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Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universität Würzburg Direktor: Professor Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Reuther Umstellungsosteotomien des Unterkiefers Eine retrospektive Analyse des Patientengutes von 1981-1995 an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universität Würzburg Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg vorgelegt von Elke Nesplak aus Hengstfeld Würzburg, Mai 2001
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Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
der Universität Würzburg
Direktor: Professor Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Reuther
Umstellungsosteotomien des Unterkiefers
Eine retrospektive Analyse des Patientengutes
von 1981-1995
an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
der Universität Würzburg
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg
vorgelegt von
Elke Nesplak
aus Hengstfeld
Würzburg, Mai 2001
Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Reuther
Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Christian Michel
Dekan: Prof. Dr. med. Volker ter Meulen
Tag der mündlichen Prüfung: 11. Dezember 2001
Die Promovendin ist Zahnärztin
Wer Liebe gab den Seinen,
wird in Ihnen für immer weiterleben.
In memoriam
meiner Mutter
Inhaltsverzeichnis
I
INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG......................................................................................................... 1
1.1 EINFÜHRUNG...................................................................................................... 1
1.2 LITERATURÜBERSICHT ....................................................................................... 3
2 MATERIAL UND METHODE............................................................................. 5
2.1 PATIENTENGUT .................................................................................................. 5
2.2 METHODE DER DATENERFASSUNG UND METHODE DER AUSWERTUNG.............. 5
2.3 PRÄOPERATIVE KIEFERORTHOPÄDISCHE BEHANDLUNG ..................................... 6
2.4 OPERATIVE METHODE........................................................................................ 7
2.4.1 Retromolare Unterkieferosteotomie.......................................................... 7
2.4.2 Subapikale anteriore Segmentosteotomie des Unterkiefers.................... 10
2.4.3 Begleitoperationen.................................................................................. 11
2.4.4 Osteosynthesematerialentfernung........................................................... 11
2.5 POSTOPERATIVER VERLAUF............................................................................. 12
2.6 NACHUNTERSUCHUNGEN................................................................................. 12
3 ERGEBNISSE....................................................................................................... 13
3.1 PATIENTENGUT ................................................................................................ 13
3.1.1 Geschlechtsverteilung ............................................................................. 13
3.1.2 Altersverteilung....................................................................................... 14
3.1.3 Berufsverteilung...................................................................................... 16
3.1.4 Entscheidungsmotiv für den operativen Eingriff .................................... 17
3.1.5 Genetische Prädisposition ...................................................................... 18
3.1.6 Art und Häufigkeit der Dysgnathie ......................................................... 19
3.2 PRÄOPERATIVE KIEFERORTHOPÄDISCHE BEHANDLUNG ................................... 20
3.3 OPERATIVER EINGRIFF ..................................................................................... 21
3.3.1 Methode der Dysgnathieoperation ......................................................... 21
3.3.2 Zentrale intraoperative Kondylenpositionierung ................................... 22
3.3.3 Verlagerungsrichtung des osteotomierten Unterkiefers ......................... 24
3.3.4 Osteoplastik und Ostektomie................................................................... 30
3.3.5 Osteosynthese.......................................................................................... 40
Inhaltsverzeichnis
II
3.3.6 Begleitoperationen.................................................................................. 41
3.3.7 Osteosynthesematerialentfernung........................................................... 46
3.3.8 Operationsdauer ..................................................................................... 47
3.4 INTRAOPERATIVE KOMPLIKATIONEN................................................................ 51
3.4.1 Nervkanaleröffnung und Nervverletzung................................................ 51
3.4.2 Blutverlust ............................................................................................... 56
3.4.3 Intraoperative Blutungen ........................................................................ 56
3.4.4 Gefäßverletzungen .................................................................................. 57
3.4.5 Fraktur des Knochens ............................................................................. 57
3.4.6 Sonstige intraoperative Komplikationen ................................................ 58
3.5 POSTOPERATIVER VERLAUF............................................................................. 59
3.5.1 Intermaxilläre Fixation und stationärer Aufenthalt ............................... 59
3.5.2 Perioperative Infektionsprophylaxe und Wundheilungsstörungen ......... 64
3.5.3 Nachblutung............................................................................................ 78
3.5.4 Fieber...................................................................................................... 78
3.5.5 Stationäre Notaufnahme, operative Revision und Wachstation ............. 79
3.5.6 Neurologische Störungen und Gelenkschmerzen.................................... 81
3.5.7 Weitere postoperativ aufgetretene Besonderheiten ................................ 83
3.6 NACHUNTERSUCHUNGEN................................................................................. 85
3.6.1 Wundheilungsstörungen.......................................................................... 86
3.6.2 Beeinträchtigung der Facialisfunktion ................................................... 88
3.6.3 Neurologische Störungen........................................................................ 89
3.6.4 Gelenkschmerzen .................................................................................... 95
3.6.5 Rezidivneigung........................................................................................ 96
Inhaltsverzeichnis
III
4 DISKUSSION........................................................................................................ 97
4.1 PATIENTENGUT, MOTIVATION.......................................................................... 97
4.2 OPERATIONSMETHODE, KONDYLENPOSITIONIERUNG..................................... 101
4.3 OSTEOSYNTHESE, INTERMAXILLÄRE FIXATION .............................................. 107
4.4 INFEKTIONSPROPHYLAXE, WUNDHEILUNGSSTÖRUNGEN................................ 111
4.5 OSTEOPLASTIK, MITTELGESICHTSAUGMENTATION ........................................ 116
4.6 NEUROLOGISCHE STÖRUNG DES NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR,
FAZIALISPARESE ............................................................................................ 119
5 ZUSAMMENFASSUNG .................................................................................... 125
6 EINGABEMASKE ............................................................................................. 127
7 LITERATURVERZEICHNIS........................................................................... 151
Abbildungsverzeichnis
IV
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abb. 1: Geschlechtsverteilung in den Jahren von 1981-1995 13
Abb. 2: Altersverteilung der Dysgnathiepatienten, die sich einer Operation am Unterkiefer
in den Jahren von 1981-1995 unterzogen hatten 14
Abb. 3: Berufsverteilung 16
Abb. 4: Entscheidungsmotiv für den operativen Eingriff 17
Abb. 5: präoperative kieferorthopädische Behandlungsapparaturen 20
Abb. 6: Operationsmethode zur Korrektur einer Unterkieferfehlentwicklung
in den Jahren von 1981-1995 21
Abb. 7: Intraoperative Nachregistrierung des Unterkiefers in den Jahren 1981-1995 22
Abb. 8: Intraoperative Kondylenpositionierung bei retromolarer Osteotomie des Unterkiefers
in den Jahren 1981-1995 23
Abb. 9: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Vorverlagerung des Unterkiefers bei
retromolaren Osteotomien im Vergleich von rechter und linker Unterkieferseite 26
Abb. 10: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Rückverlagerung des Unterkiefers bei
retromolaren Osteotomien im Vergleich von rechter und linker Unterkieferseite 27
Abb. 11: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Vorverlagerung bei anteriorer
Segmentosteotomie des Unterkiefers 29
Abb. 12: Art der angewandten Osteoplastik bei Dysgnathieoperationen in Würzburg
in den Jahren von 1981-1995 30
Abb. 13: Osteoplastik bei retromolaren Unterkieferosteotomien in den Jahren von 1981-1995 32
Abb. 14: Osteoplastik bei anterioren Segmentosteotomien in den Jahren 1981-1995 33
Abb. 15: Osteoplastik in Abhängigkeit von Dysgnathieart und Operationsmethode 33
Abb. 16: Ostektomie bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995 37
Abb. 17: Ostektomie bei Segmentosteotomien von 1981-1995 38
Abb. 18: Ostektomie in Abhängigkeit von Dysgnathieart und Operationsmethode 39
Abb. 19: Übersicht über die Osteosynthese bei retromolarer Osteotomie des Unterkiefers 40
Abbildungsverzeichnis
V
Abb. 20: Zusammenfassung über zusätzliche operative Maßnahmen während der Dysgnathieoperation
oder der Metallentfernung 41
Abb. 21: Mittelgesichtsaugmentationen als Begleitoperation bei operativer Korrektur
einer Dysgnathie im Unterkiefer 42
Abb. 22: Onlayplastik bei retromolaren Osteotomien 1981-1995 43
Abb. 23: Übersicht über den zeitlichen Abstand zwischen Dysgnathieoperation am Unterkiefer
und der nachfolgenden Metallentfernung 46
Abb. 24: Längste und kürzeste Dysgnathieoperation am Unterkiefer in den Jahren 1981-1995 47
Abb. 25: Durchschnittliche Operationsdauer bei der operativen Korrektur einer Dysgnathie am
Unterkiefer und der nachfolgenden Metallentfernung in den Jahren 1981-1995 49
Abb. 26: Nervkanaleröffnung und Nervschädigung in % bezogen auf 465 sagittale Spaltungen
des Unterkiefers in Abhängigkeit der Jahre 1981-1995 53
Abb. 27: Nervkanaleröffnungen bei 465 sagittalen Spaltungen des Unterkiefers 54
Abb. 28: Nervschädigungen bei 465 sagittalen Spaltungen des Unterkiefers 54
Abb. 29: Durchschnittliche Zeit der postoperativen intermaxillären Fixation und des stationären
Aufenthaltes in Tagen bei retromolarer Osteotomie des Unterkiefers 59
Abb. 30: Längste, durchschnittliche und kürzeste intermaxilläre Fixation in Tagen
bei retromolaren Osteotomien 61
Abb. 31: Längster, durchschnittlicher und kürzester stationärer Aufenthalt in Tagen
bei retromolaren Osteotomien 63
Abb. 32: Verwendete Antibiotika als Primärprophylaxe bei operativen Eingriffen einer
Umstellungsosteotomie in den Jahren 1981-1995 64
Abb. 33: Zusammenfassung der operativen Revisionen, stationären Wiederaufnahmen
und Reintubationen 80
Abb. 34: Anzahl der Patienten, die von 465 Patienten nach einer retromolaren Unterkieferosteotomie,
die von 35 Patienten nach einer anterioren Segmentosteotomie bzw. die von 427 Patienten
nach einer Metallentfernung nach einer retromolaren UK-Osteotomie oder einer anterioren
Segmentosteotomie zur Nachuntersuchung erschienen sind 85
Tabellenverzeichnis
VI
TABELLENVERZEICHNIS
Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung in den Jahren 1981-1995 15
Tab. 2: Übersicht über die Dysgnathieformen des ausgewerteten Patientenguts 19
Tab. 3: Übersicht über die Verlagerungsrichtung bei sagittalen Osteotomien des Unterkiefers 24
Tab. 4: Übersicht über das Ausmaß der Vor- und Rückverlagerung des Unterkiefers
bei retromolaren Osteotomien 25
Tab. 5: Übersicht über die Verlagerungsrichtung bei Segmentosteotomien 28
Tab. 6: Übersicht über das Ausmaß der Vor- und Rückverlagerung
bei anterioren Segmentosteotomien 28
Tab. 7: Übersicht über die verwendeten Osteoplastikmaterialien in den Jahren 1981-1995 31
Tab. 8: Werte der Verlagerung bei Segmentosteotomie mit Osteoplastik 34
Tab. 9: Werte der Verlagerung bei Segmentosteotomie ohne Osteoplastik 34
Tab. 10: Grenzwerte der Verlagerung des Unterkiefers bei retromolarer Osteotomie mit Osteoplastik 35
Tab. 11: Werte der Verlagerung des Unterkiefers bei retromolarer Osteotomie ohne Osteoplastik 36
Tab. 12: Anzahl der Genioplastiken während der operativen Dysgnathiekorrektur
und der Metallentfernung 43
Tab. 13: Extraktion der Dentes serotinus in Abhängigkeit des operativen Eingriffes 44
Tab. 14: Operationsdauer von retromolaren Osteotomien in Abhängigkeit von der Art der Dysgnathie 48
Tab. 15: Operationsdauer von anterioren Segmentosteotomien des Unterkiefers
in Abhängigkeit von der Art der Dysgnathie 48
Tab. 16: Übersicht über die Operationsdauer in Abhängigkeit von Operationseingriff
und Operationsjahr 50
Tab. 17: Übersicht über die Schädigung des Nervus alveolaris inferior in Abhängigkeit von
Nervkanaleröffnungen bei retromolaren Osteotomien in den Jahren 1981-1995. 52
Tab. 18: Durchtrennung des Nervus alveolaris inferior in Verbindung mit Nervnaht bei retromolaren
Unterkieferosteotomien in den Jahren 1981-1995 55
Tab. 19: Anzahl der Gefäßverletzungen bei retromolaren Unterkieferosteotomien 57
Tabellenverzeichnis
VII
Tab. 20: Dauer des stationären Aufenthaltes bei retromolaren Osteotomien in Abhängigkeit vom
Operationsjahr 60
Tab. 21: Dauer des stationären Aufenthaltes bei anterioren Segmentosteotomien
des Unterkiefers in Abhängigkeit vom Operationsjahr 60
Tab. 22: Dauer des stationären Aufenthaltes in Abhängigkeit von einer intermaxillären Fixation nach
retromolarer Unterkieferosteotomie und dem Operationsjahr 62
Tab. 23: Übersicht über die Art des verwendeten Antibiotikums in Abhängigkeit vom Operationsjahr 65
Tab. 24: Art der Wundheilungsstörung in Abhängigkeit vom operativen Eingriff 66
Tab. 25: Übersicht über die Art und Dauer der ersten perioperativen Antibiose,
den Wechsel der Antibiose und die aufgetretenen Wundheilungsstörungen bei
Umstellungsosteotomien des Unterkiefers 69
Tab. 26: Übersicht über Art, Dauer und Wechsel der verwendeten Antibiose sowie
Wundheilungsstörung bei der operativen Dysgnathiekorrektur 71
Tab. 27: Übersicht über die Art der perioperativen ersten Antibiose und die Art der aufgetretenen
Wundheilungsstörungen bei Umstellungsosteotomien des Unterkiefers 71
Tab. 28: Übersicht über die Art der perioperativen ersten Antibiose und die Art der aufgetretenen
Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials 72
Tab. 29: Übersicht über Art, Dauer und Wechsel des verwendeten Antibiotikums sowie das
Auftreten von Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung des
Osteosynthesematerials 73
Tab. 30: Übersicht über Art, Dauer und Wechsel der perioperativen Antibiose
sowie das Auftreten von Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung
des Osteosynthesematerials 74
Tab. 31: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anläßlich von
Umstellungsosteotomien des Unterkiefers aufgetreten sind, in Abhängigkeit
von der Art der 1. Antibiose und deren Dauer 76
Tab. 32: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anläßlich der Metallentfernung
unter einer perioperativen Antibiose aufgetreten sind 77
Tab. 33: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anläßlich der Metallentfernung
ohne perioperative Antibiose aufgetreten sind 77
Tab. 34: postoperativer Anstieg der Körpertemperatur über 38°C 78
Tabellenverzeichnis
VIII
Tab. 35: Übersicht über die Art und das Ausmaß der Sensibilitätsstörung während des stationären
Aufenthalts anläßlich der Metallentfernung in Abhängigkeit von der Art
der vorangegangenen Umstellungsosteotomie des Unterkiefers 81
Tab. 36: Übersicht über neurologische Störungen und Gelenkschmerzen unmittelbar vor oder nach
der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials in Abhängigkeit von der Art der
vorangegangenen Umstellungsosteotomie 82
Tab. 37: Übersicht über weitere eingetretenen Besonderheiten während des Klinikaufenthaltes
am Unterkiefer operierter Patienten 84
Tab. 38: Vergleich der Zahl der Patienten, die bei Nachuntersuchungen vor oder nach der
Metallentfernung eine Wundheilungsstörung hatten 86
Tab. 39: Anzahl der Patienten, die an den Nachuntersuchungen nach einer anterioren
Segmentosteotomie teilgenommen hatten, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen in
Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung 89
Tab. 40: Anzahl der Patienten, die nach der Metallentfernung nach vorangegangener anteriorer
Segmentosteotomie an den Nachuntersuchungen teilgenommen hatten, mit oder ohne
Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung 90
Tab. 41: Anzahl der Patienten, die an den Nachuntersuchungen nach der retromolarer Osteotomie
teilgenommen hatten, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit
von der Art der Sensibilitätsstörung 91
Tab. 42: Anzahl der Patienten, die nach der Metallentfernung nach vorangegangener retromolare
Osteotomie an den Nachuntersuchungen teilgenommen hatten, mit oder ohne
Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung 92
Tab. 43: Sensibilitätsstörungen im Vergleich zu Nervkanaleröffnungen der Patienten, bei denen es
intraoperativ zu einer Nervkanaleröffnung kam und die zur
Nachuntersuchung erschienen sind 93
Tab. 44: Vergleich der Zahl der Patienten, die bei den Nachuntersuchungen vor oder nach der
Metallentfernung Gelenkschmerzen angegeben hatten 95
Einleitung
1
1 Einleitung
1.1 Einführung
Schönheit und Harmonie sind von ihrer Auffassung her einem ständigen Wandel
unterworfen. Schon Leonardo da Vinci hat aber in seiner bekannten Dreiteilung des
Gesichts das Idealbild des geraden Profils beschrieben, das bis heute Gültigkeit besitzt.
Gerade Gesichter werden als schön empfunden. In der Realität beeinflusst die
Gesellschaft das psychische und soziale Wohlbefinden. Laut WHO ist dieses
Wohlbefinden ein wesentlicher Bestandteil der Gesundheit eines Menschen, eines jeden
einzelnen, vor allem dann, wenn jemand anders ist als die anderen, das heißt, dem
allgemeinen Schönheitsideal nicht entspricht.
Die Beseitigung der mit einer skelettalen Kieferfehlbildung im Regelfall verbundenen
Beeinträchtigungen sowohl im Hinblick auf die Funktionsabläufe als auch auf die
ästhetische Gesichtsbalance sind als zwei gleichwertige Behandlungsziele der
orthopädischen Chirurgie des Gesichtsschädels zu sehen. Sie stellt einen Grundpfeiler in
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie dar.
Dank der enormen Fortschritte in den letzten Jahrzehnten auf dem Gebiet der
Behandlung skelettaler Dysgnathien ist es heute möglich, jeden Teil des Kiefer- und
Gesichtsskeletts in jede beliebige Richtung zu verlagern, und damit auch ausgeprägte
Anomalien, unabhängig davon, ob ererbt oder erworben, zu therapieren. Man erreicht
dadurch eine ästhetische sowie funktionelle Verbesserung des orofazialen Systems. Bis
heute ist es aber nicht gelungen, eine Methode zu entwickeln, die frei von jeglichen
Risiken ist. Nicht zuletzt auf Grund der Tatsache, dass es sich hierbei um einen
operativen Eingriff in das stomatognathe System handelt, der wie jedes chirurgische
Vorgehen zwangsläufig immer Gefahren in sich birgt. Ziel dieser Arbeit war es, über
eine retrospektive Betrachtung des Krankenguts insbesondere zu ermitteln, welche
Komplikationen intra- oder postoperationem neben Nervverletzungen und
Nervleitungsstörungen des Nervus alveolaris inferior aufgetreten sind.
Einleitung
2
Es wurden ferner alle während des stationären Aufenthaltes anlässlich der
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers aufgetretenen Besonderheiten dargestellt.
Zuerst galt es aber, ein exemplarisches Datenerfassungsprogramm zu erstellen, mit dem
zunächst alle Angaben der Krankengeschichten und Ambulanzkarten der an der Klinik
und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg auf
Grund einer skelettalen Fehlbildung und Entwicklungsstörung im Zeitraum von 1981-
1995 am Unterkiefer durch retromolare Osteotomie oder anteriore Segmentosteotomie
operierten Patienten erfaßt werden konnten. Dadurch soll einerseits zu jedem Zeitpunkt
ein sofortiger und unkomplizierter Zugriff auf die Angaben in den archivierten
Krankengeschichten ermöglicht werden und andererseits soll zukünftig die klinische
Befunderhebung und Dokumentation sowie Archivierung der Daten erleichtert und
standardisiert werden, um in späteren Jahren durch einen schnelleren Zugriff auf den
Datenpool eine umfangreiche statistische Auswertung vornehmen zu können.
Einleitung
3
1.2 Literaturübersicht
Der amerikanische Chirurg HULLIHEN berichtete 1849 zum ersten Male von der
erfolgreichen operativen Behandlung eines durch Narbenzug entstandenen, frontal
offenen Bisses. Seit diesem Beginn der Dysgnathiechirurgie in der ersten Hälfte des 19.
Jahrhunderts findet man in der Literatur eine nahezu unüberschaubare Fülle von
operativen Techniken zur Therapie einer skelettal bedingten Fehlbildung des
Gesichtsschädels.
In den Anfängen beschränkte sich die Chirurige auf die Korrektur der Anomalien des
progenen Formenkreises. BERGER (1897) sowie JABOULAY und BEYARD (1898)
veröffentlichten ihre erfolgreiche Progeniekorrektur durch eine beidseitige
Kondylektomie über einen extraoralen Zugang. Die Veröffentlichungen von
DUFOURMENTEL (1921, 1930, 1932), BUREAU (1921) und JULLIARD (1938,
1945) sorgten vor allem im französischen Sprachraum für eine weite Verbreitung dieser
Therapiemethode.
BLAIR (1907) verlagerte nach horizontaler Osteotomie des aufsteigenden
Unterkieferastes zwischen der Incisura semilunaris und der Lingula mandibularis, die er
über einen extraoralen Zugang durchführte, den Unterkiefer nach ventral. Dieses
Verfahren wurde 1909 von BABCOCK zur Korrektur einer Progenie angewandt.
BRUHN (1920), KOSTECKA (1931) und LINDEMANN (1936) übernahmen diese
Technik der operativen Korrektur einer Progenie in den deutschsprachigen Raum. Sie
wurde bald in der Literatur als routinemäßige chirurgische Behandlungsmethode der
Progenie bekannt [REICHENBACH (1955), BRÜCKL (1963)].
ERNST gelang 1927 ausschließlich über einen intraoralen Zugang unter Schonung des
Nervus alveolaris inferior die horizontale Osteotomie des aufsteigenden Unterkieferasts.
Den entscheidenden Fortschritt in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie auf dem
Gebiet der Dysgnathiechirurgie brachte die von OBWEGESER (1955, 1957, 1963)
entwickelte stufenförmige Osteotomie. Es gelang auf diesem Wege, durch
Vergrößerung der Knochenanlagerungsflächen nach Verschiebung der Fragmente die
Rezidivquote beträchtlich zu reduzieren [KÖLE (1963)]. Unterhalb der horizontalen
Osteotomielinie zwischen Incisura semilunaris und Foramen mandibulae wurde der
aufsteigende Unterkieferast mit dem Meißel sagittal gespalten. In der Folgezeit wurde
Einleitung
4
diese Methode vielfach in abgewandelter Form angewandt. Die wichtigste Modifikation
geht allerdings auf DAL-PONT (1959) zurück, der mehr als eine Verdopplung der
Knochenanlagerungsflächen im Osteotomiebereich erreichte, in dem er die sagittale
Spaltung vom Unterkieferast über den Kieferwinkel bis in den Unterkieferkörper
erweiterte. Die sagittale Osteotomie nach Obwegeser/Dal-Pont hat sich in der
Dysgnathiechirurgie als Standardmethode durchgesetzt.
Bei HUNSUCK (1968) und EPKER (1977) endet die sagittale Spaltung dorsal des
Nervenkanals des Nervus alveolaris inferior und umfasst folglich nicht die gesamte
Breite des aufsteigenden Unterkieferasts bis zu dessen Hinterrand.
Die Operationstechnik zur Korrektur einer Knochenfehlstellung im Gesichtsschädel ist
eine Umstellungsosteotomie, die sich wie auch in der allgemeinen Orthopädie von der
Traumatologie ableitet. Grundvoraussetzung für das Gelingen des Eingriffs ist die
Behandlungsplanung und die Vorbehandlung. Um eine Lokalisierung der
Wachstumsstörung vornehmen zu können, ist die dreidimensionale Analyse anhand von
Fernröntgenbild, Modellen und Fotos unerlässlich. Erst danach ist eine Entscheidung
möglich, in welchem Kiefer und nach welcher Methode operiert wird.
Eine sehr intensive Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden und Kieferchirurgen,
geprägt durch gute Koordination der einzelnen Behandlungsmaßnahmen, ist bei dieser
Form der Therapie unerlässlich. Eine präoperativ durchgeführte gründliche konservative
und parodontologische Gebisssanierung sowie die Demonstration von
Mundhygienemaßnahmen ist ebenfalls erforderlich. Bei entsprechender Compliance des
Patienten kann somit ein sowohl funktionell als auch ästhetisch zufriedenstellendes und
stabiles Behandlungsresultat erreicht werden. Dennoch bringt jede Osteotomie im
Bereich des Kieferknochens zwangsläufig eine Beeinflussung des orofazialen Systems
mit sich.
Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus alveolaris inferior mit Werten
von bis zu 60% bleibender neurologischer Ausfälle laut Literatur [BEHRMANN (1972),
GRIMM und BEITLICH (1973), KOBLIN und REIL (1974), PEPERSACK und
CHAUSE (1978), RUDELT und HEYDRIAN (1981)] können den
Langzeittherapieerfolg schmälern.
Material und Methode
5
2 Material und Methode
2.1 Patientengut
An der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg wurde von Januar 1981 bis Dezember 1995 an 500 Patienten eine
Dysgnathieoperation am Unterkiefer durchgeführt. Es wurde neben Geschlecht und
Patientenalter zum Zeitpunkt der Unterkieferosteotomie der Berufsstand des Patienten,
die genetische Prädisposition und der Grund für die Operation ebenso wie die
Dysgnathieart und deren Häufigkeit ermittelt.
2.2 Methode der Datenerfassung und Methode der Auswertung
Ziel dieser Arbeit war es, alle Angaben der Krankengeschichten, der Anästhesie- und
Operationsprotokolle sowie der Ambulanzkarten der Patienten computertechnisch zu
erfassen, die sich auf Grund einer skelettalen Fehlbildung zu einer operativen Korrektur
am Unterkiefer entschlossen haben, einschließlich jener Daten, die im Rahmen dieser
Arbeit nicht für die sich anschließende Auswertung von Bedeutung waren. Es sollte
dadurch aus klinikrelevanten Gründen gewährleistet werden, zu jedem Zeitpunkt einen
sofortigen und unkomplizierten Zugriff auf die Angaben in den archivierten
Krankengeschichten zu haben.
Es galt zunächst, einen standardisierten Datenerhebungsbogen exemplarisch zu
entwerfen, der die Basis für die Erstellung einer Datenbank unter Anwendung eines
relationalen Datenbank-Managementsystems, MS-Access 2.0, bildete. Die sich
anschließende Auswertung des Datenpools wurde mit MS-Access 97 und Excel 97
vorgenommen. Statistische Berechnungen wurden mit dem χ²-Test sowie dem t-Test
mit einem Signifikanzniveau von p<0,05 durchgeführt.
Die Datenerfassungssbögen, kurz Masken genannt, sind in Kapitel 6 von Seite 127 bis
Seite 150 aufgeführt. Sie ermöglichen durch ihre Anwendung eine schnellere und
standardisierte Befunderhebung und Dokumentation des stationären Aufenthaltes der
Patienten, die sich zu einer Umstellungsosteotomie am Unterkiefer entschieden haben.
Material und Methode
6
2.3 Präoperative kieferorthopädische Behandlung
Früher wurden im Rahmen der Dysgnathiechirurgie Umstellungsosteotomien unter
Toleranz bzw. Nichterkennen von dentoalveolären Kompensationen vorgenommen.
Dies hatte zur Folge, dass Begleitoperationen aus ästhetischen Gründen eine zu hohe
Bedeutung beigemessen wurde. Heute ist es sehr wichtig, dass der Kieferorthopäde die
Grenzen seiner kieferorthopädischen Möglichkeiten erkennt. Dies ist im
Wachstumsalter nicht einfach und erfordert verantwortungsvoll die Erstellung der
Operationsindikation, was eine Behandlungsumkehr im Sinne einer perioperativen
orthodontischen „Dekompensationsbehandlung“ nach sich zieht. Durch eine
kieferorthopädische Vorbehandlung sollten dennoch präoperativ alle groben
Okklusionsmissverhältnisse beseitigt werden, damit intraoperativ eine gesicherte
Okklusion eingestellt werden kann. Postoperativ sind lediglich noch Feinkorrekturen
erforderlich. Die Korrektur von Einzelzahnfehlstellungen im Hinblick auf eine
maximale Interkuspidation erfolgt mit festsitzenden Apparaturen. Missverhältnisse, die
Zahnbogenbreite betreffend, werden durch transversale Erweiterung, also Dehnung
mittels herausnehmbarer Apparaturen, im Vorfeld behandelt.
Material und Methode
7
2.4 Operative Methode
2.4.1 Retromolare Unterkieferosteotomie
Das Prinzip einer Umstellungsosteotomie zur Korrektur einer skelettalen Fehlbildung
leitet sich von der Traumatologie ab. Es besteht aus einem operativen Zugang zum
Knochen, der Osteotomie des Knochens mit nachfolgender Stellungskorrektur und
abschließender Knochenheilung in der fixierten neuen Position.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt stellt die retromolare sagittale Osteotomie nach
Obwegeser/Dal-Pont die weltweit am häufigsten angewandte Methode zur totalen
Osteotomie des Unterkiefers dar. Die Operation erfolgt, um intraoperativ die Okklusion
einstellen zu können, in nasaler Intubationsnarkose.
Nach chirurgischer Abwaschung und steriler Abdeckung beginnt die intraorale
Präparation mit einem Schleimhautschnitt im inneren Kieferwinkel auf dem Ramus
mandibularis über das Trigonum retromolare in das Unterkiefervestibulum bis in die
Region des zweiten Prämolaren. Es folgt die Präparation des Mukoperiostlappens
bukkal bis an den Basalbogen, den Kieferwinkel und den Hinterrand des aufsteigenden
Unterkieferasts sowie der vollständigen Lösung der Pterygoid-Masseter-
Muskelschlinge. Es schließt sich die Präparation der lingualen Weichteile an. Unter
strengem Knochenkontakt und unter Zuhilfenahme zweier speziell gebogener
Raspatorien kommt es zur Abpräparation des Periostschlauchs und der Pterygoid-
Masseter-Muskelschlinge bis an die Incisura semilunaris und bis zum Hinterrand des
aufsteigenden Unterkieferasts. Auf der kontralateralen Seite wird analog vorgegangen.
Zur Reproduktion der zentralen Kondylenposition wird der Unterkiefer anschließend
über einen im Labor gefertigten Ausgangssplint aus Kunststoff fest mit dem Oberkiefer
durch intermaxilläre Drahtligaturen verschnürt. Etwa 3 cm vor dem Ansatz des
Ohrläppchens und vor dem Musculus masseter wird von extraoral eine kleine vertikale
Inzision der Haut und der Weichteile vorgenommen. Nach stumpfer Präparation, zur
Vermeidung einer Verletzung des Ramus marginalis des Nervus facialis, wird eine
T-förmige Kondylenpositionierungsplatte eingebracht und über den perfacialen Zugang
mit zwei Minischrauben, nach Vorbohrung am Vorderrand des Processus muscularis
fixiert. Anschließend wird das ventrale Ende der T-förmigen
Material und Methode
8
Kondylenpositionierungsplatte spannungsfrei mittels selbsthärtendem Kunststoff mit
den Oberkieferseitenzahnbrackets verbunden [MICHEL (1990)]. Nach analogem
Vorgehen auf der kontralateralen Seite und dem Aushärten des Kunststoffes werden die
Positionierungsplättchen wieder entfernt, die Kunststoffblöcke auf den
Oberkieferseitenzahnbrackets belassen und die intermaxilläre Fixation geöffnet.
Seit 1985 wird an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universität Würzburg in Verbindung mit einer retromolaren Osteotomie des
Unterkiefers die oben beschriebene intraoperative Kondylenpositionierung durchgeführt
[MICHEL (1990)].
Im nächsten Schritt wird die sagittale Spaltung durchgeführt. Die Durchtrennung der
lingualen und bukkalen Kompakta an der Vorderkante des aufsteigenden
Unterkieferastes wird mit der Lindemannfräse vorgenommen, mit anschließender
sagittaler Spaltung des Knochens mit dem Meißel.
Additive Maßnahmen im Sinne einer Osteoplastik, dem Im- bzw. Transplantieren von
Knochen oder Knochenersatzmaterial, werden nach einer Knochenverschiebung, durch
die große Lücken entstehen können, nötig. Subtraktive Maßnahmen im Sinne einer
Ostektomie, dem Entfernen von Knochen, sind dann erforderlich, wenn eine
Verschiebung zum Beispiel nach dorsal sonst nicht durchführbar wäre.
Nach Überprüfung der vollständigen Lösung von Musculus masseter und Musculus
pterygoideus medialis sowie nach vollständiger Mobilisation des Unterkiefers wird der
definitive Bite-Splint, ein interokklusaler Kunststoffeinbiss, der bei der
vorangegangenen Modelloperation angefertigt wurde, eingelegt und das große
zahntragende Fragment durch erneute intermaxilläre Verschnürung in der neu
vorgegebenen, endgültig gewünschten Position eingestellt und fixiert. Über den vorher
angelegten transbukkalen Zugang werden die Positionierungsplättchen beidseits wieder
eingebracht.
Die Osteosynthese mittels Drahtnaht und Zugschraube wurde 1985 durch eine
individuell adaptierte spannungsfreie Plattenosteosynthese ersetzt. Seit 1987 kam
nahezu ausschließlich die Positionsschraubenosteosynthese zur Anwendung. Sie erfolgt
mit je drei selbstschneidenden bikortikalen Titanschrauben, die in einer
Dreiecksgeometrie angebracht werden, zwei Positionsschrauben oberhalb des Nervus
Material und Methode
9
alveolaris inferior und eine Schraube am ventralen Rand des Kieferwinkels unterhalb
des Nervus alveolaris inferior.
1995 wurden an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universität Würzburg erstmalig im Rahmen einer Studie resorbierbare Osteosynthese-
schrauben, aus Polylactid eingesetzt, ein Stoff der vom menschlichen Körper vollständig
aufgelöst und ausgeschieden wird. Es handelt sich bei der REOSORP-Mandibula-
Schraube ebenfalls um eine Positionsschraube.
Abschließend wird die intermaxilläre Verschnürung erneut eröffnet, um die zwanglose
Gelenkbewegung und die Okklusion überprüfen zu können. Wenn sich keinerlei
Diskrepanzen zwischen präoperativ vorbereiteter und tatsächlich postoperativ erzielter
Okklusionsstellung ergeben, kann auf eine weitere intermaxilläre Fixation verzichtet
werden. Danach werden zwei Redon-Saugdrainagen subperiostal im Eckzahnbereich
eingebracht und der intraorale schichtweise Wundverschluß mit Adaption von Musculus
masseter und Musculus pterygoideus medialis über dem Osteotomiespalt sowie der
speicheldichte Verschluß der Schleimhaut und der extraorale Wundverschluss
vorgenommen.
Material und Methode
10
2.4.2 Subapikale anteriore Segmentosteotomie des Unterkiefers
Bei subapikalen anterioren Segmentosteotomien des Unterkiefers handelt es sich um
einen operativen Eingriff im dentoalveolären Bereich. Es wird dabei ein Kiefersegment
durch zwei vertikale und eine horizontale Osteotomielinie von den Zähnen, die nicht
bewegt werden sollen, und von der Unterkieferbasis getrennt.
Der Eingriff findet unter den wie zuvor bei der retromolaren Osteotomie beschriebenen
Bedingungen statt. Die intraorale Inzision erstreckt sich im Unterkiefervestibulum von
regio 36 bis regio 46. In die Region der zuvor geplanten Osteotomiespalten werden
distal jeweils trapezförmige Läppchen angelegt. Der Schnittverlängerung nach distal
schließt sich die Präparation des Mucoperiostlappens an. Es folgt die Darstellung der
beiden Nervi mentales und das Lösen derselben aus dem Periostmantel. Eine
Nervverlagerung nach distal ist erst nach Auffräsung des Knochenbetts möglich. Die
vertikalen Osteotomielinien werden mit einer oszillierenden Säge im kieferorthopädisch
vorbereiteten Diastema in der Prämolarenregion oder zwischen Canini und Prämolaren
angelegt. Die horizontale Osteotomielinie verläuft unterhalb der Wurzelspitzen des zu
osteotomierenden Segments. Zur entgültigen Mobilisierung des dentoalveolären
Fragments wird ein Meißel angewandt. Das so gelöste Segment wird anhand des
vorgefertigten Splintes verlagert und nach der auf diese Weise erfolgten Einstellung der
gewünschten Okklusion intermaxillär fixiert. Es schließt sich die Osteosynthese mit
Miniplatten an, wobei je zwei horizontal verlaufende Platten an den vertikalen
Osteotomielinien und je zwei L-förmig gebogene Platten kaudal der
Unterkieferfrontzähne angebracht werden. Die intermaxilläre Fixation wird danach
wieder geöffnet. Anschließend wird der Wundverschluss durchgeführt. Eine zusätzliche
Fixierung im Bereich der Zahnreihe an der kieferorthopädischen Multibandapparatur,
beispielsweise mit Kunststoff, beendet den operativen Eingriff.
Material und Methode
11
2.4.3 Begleitoperationen
Nicht immer ist durch die alleinige Korrektur der Malokklusion, deren Ursachen im
dentalen, alveolären und skelettalen Bereich zu sehen sind, auch ein Ausgleich der
Gesichtsdisharmonie erreichbar. Um ein besseres ästhetisches Ergebnis postoperativ zu
erzielen, wurde bei manchen Patienten während der Dysgnathieoperation oder zeitgleich
mit der Metallentfernung eine Begleitoperation in Form einer Mittelgesichts-
augmentation vorgenommen. Dabei werden über einen enoralen Zugang im Bereich der
Fossa canina beidseits entweder ein Chip aus autolysierten, antigen-extrahierten,
allogenen Knochen (AAA-Bone) oder ein cialitkonserviertes Knorpelimplantat in eine
subperiostal gebildete Tasche dem Knochen direkt aufgelagert und mit Minischrauben
fixiert. Die Schwierigkeit besteht allerdings darin, die exakte Größe und Form des Chips
für das gewünschte Ziel zu finden.
Ebenfalls zu den konturverbessernden Maßnahmen ist die Genioplastik zu zählen. Da
das Kinn keinen konstanten Bezug zu den typischen Grundformen der Dysgnathien hat,
ist dieses häufig nach ästhetischen Gesichtspunkten zu korrigieren. Es gilt aber noch
hinzuzufügen, dass bei präoperativ inkompetentem oder nur potentiell kompetentem
Lippenschluss mittels einer Genioplastik der Lippenschluss eventuell verbessert werden
kann. Im Rahmen der dieser Arbeit zu Grunde liegenden Begleitoperationen wurde die
Kinnregion entweder nach ventral oder dorsal verlagert.
Ferner wurden Rhinoplastiken, Weisheitszahnentfernungen, Narbenkorrekturen,
Wurzelspitzenresektionen und weitere einzelne chirurgische Eingriffe als
Begleitoperationen verzeichnet.
2.4.4 Osteosynthesematerialentfernung
Die Osteosynthese mit Hilfe von Osteosyntheseschrauben oder Osteosyntheseplatten
macht einen zweiten operativen Eingriff ebenfalls unter nasaler Intubationsnarkose
erforderlich, um dieses Osteosynthesematerial, sofern es nicht resorbierbar ist, wieder
entfernen zu können.
Die Daten über den Operationsverlauf wurden ebenfalls dem Anästhesie- und
Operationsprotokoll entnommen.
Material und Methode
12
2.5 Postoperativer Verlauf
In Bezug auf den postoperativen Verlauf wurde einerseits insbesondere auf Art und
Dauer einer eventuellen intermaxillären Fixation und andererseits auf den Zeitraum des
stationären Aufenthaltes, die perioperative Infektions- und Thromboseprophylaxe sowie
postoperative Besonderheiten wie Diarrhoe, pseudomembranöse Colitis, Erbrechen und
Harnwegsinfekte eingegangen. Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Fieber,
neurologische Störungen und Gelenkschmerzen wurden neben weiteren Besonderheiten
wie beispielsweise eine erneute stationäre Notaufnahme ebenso ausgewertet.
2.6 Nachuntersuchungen
Die Patienten, die sich einer Umstellungsosteotomie am Unterkiefer unterzogen hatten,
wurden routinemäßig gebeten, sich zu ambulanten Nachuntersuchungen in der Klinik
und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg
einzufinden.
Die entsprechenden Befunde wurden den Ambulanzkarten entnommen. Allerdings
bestand auf Grund der gesetzlich vorgeschriebenen Archivierungsfrist lediglich ein
Zugriff auf die Ambulanzkarten der nach 1984 operierten Patienten.
Ergebnisse
13
3 Ergebnisse
3.1 Patientengut
3.1.1 Geschlechtsverteilung
An der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg wurde von Januar 1981 bis Dezember 1995 an 500 Patienten eine
Dysgnathieoperation am Unterkiefer durchgeführt. Davon waren 355 weiblichen und
145 männlichen Geschlechts. Auffallend ist das mit 71,0% deutliche Überwiegen
weiblicher Patienten gegenüber 29,0% männlicher Patienten.
männl.: männlichweibl.: weiblich
Abb. 1: Geschlechtsverteilung in den Jahren von 1981-1995 (Patientenzahl n=500)
0
10
20
30
40
50
60
70
Anz
ahl
männl. 3 3 6 7 7 9 7 9 12 28 14 15 6 7 12
weibl. 9 15 7 14 17 16 31 32 44 35 43 27 12 27 26
gesamt 12 18 13 21 24 25 38 41 56 63 57 42 18 34 38
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
14
3.1.2 Altersverteilung
Der älteste Patient wurde mit 53 Jahren, der jüngste mit 15 Jahren operiert.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 25,8±6,4 Jahren.
Auffallend ist ein kontinuierlicher Anstieg des Durchschnittsalters von 21,3±6,9 Jahren
im Jahre 1981 auf 27,4±7,8 Jahre im Jahre 1995.
max.: Höchstaltermittel: Durchschnittsaltermin.: Mindestaltern Pat.: Patientenzahl
Abb. 2: Altersverteilung der Dysgnathiepatienten, die sich einer Operation am Unterkiefer in den Jahren von 1981-1995 unterzogen hatten(Patientenzahl n=500)
Der Altersanstieg von 1981 bis 1995 ist sowohl bei geschlechtsunabhängiger als auch
bei geschlechtsabhängiger Betrachtung des Patientengutes als signifikant zu be-
zeichnen.
Eine genaue Übersicht sowohl über das Durchschnittsalter als auch das Höchst- und
Mindestalter in Abhängigkeit vom Geschlecht und dem Operationsjahr bietet
nachfolgende Tabelle 1.
0
10
20
30
40
50
60
Alte
r in
Jahr
en
max. 41 25 42 32 42 35 41 40 41 43 42 53 37 46 47
mittel 21,3 20,8 29 23,6 24,1 25,4 26,5 26,1 26,4 26,2 24,9 26,8 27,6 27,2 27,4
min. 15 16 15 16 16 18 16 16 17 17 16 16 17 17 15
n Pat. 12 18 13 21 24 25 38 41 56 63 57 42 18 34 38
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
15
1981 1982 1983 1984 1985
w m w m w m w m w m
Höchstalter 41 20 31 28 42 35 32 30 42 39
Durchschnittsalter 22±8,7 19±0,9 20±4,4 23±3,6 25±8,5 23,8±7 23±5,2 24,4±3,7 23±6,5 25,9±6,3
Mindestalter 15 18 16 20 21 15 16 19 16 19
Patientenzahl 9 3 15 3 7 6 14 7 17 7
1986 1987 1988 1989 1990
w m w m w m w m w m
Höchstalter 35 32 41 40 40 35 41 37 43 41
Durchschnittsalter 26±5,5 24±3,1 26±6,5 28±7,9 26±5,9 27±5,4 27±5,8 25±6 25±5,8 28±5,1
Mindestalter 18 20 16 18 16 21 17 18 17 19
Patientenzahl 16 9 31 7 32 9 44 12 35 28
1991 1992 1993 1994 1995
w m w m w m w m w m
Höchstalter 36 42 50 53 37 36 46 33 47 41
Durchschnittsalter 24±5,7 26±5,9 27±7,8 27±8,9 28±7,1 28±5,4 27±7,2 26±4,7 29±8,6 25,1±6,5
Mindestalter 16 18 16 17 17 21 17 19 15 17
Patientenzahl 43 14 27 15 12 6 27 7 26 12
1981-1995 1981-1995
w m m/w
Höchstalter 50 53 53
Durchschnittsalter 25,8±2,4 26,1±2,4 25,8±6,4
Mindestalter 15 15 15
Patientenzahl 355 145 500
w: weiblichm: männlich
Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung in den Jahren 1981-1995 (n=500)
Ergebnisse
16
3.1.3 Berufsverteilung
275 von 500 Personen (55,0%), die ihre Dysgnathie durch einen operativen Eingriff
korrigieren ließen, standen in einem Angestelltenverhältnis. 84 Patienten (16,8%) hatten
noch keine abgeschlossene Berufsausbildung. 40 Hausfrauen (8,0%) entschieden sich
für den chirurgischen Eingriff. 16 Patienten (3,2%) gaben als Beruf Arbeiter an. Einen
freien Beruf übten 12 Personen (2,4%) aus. Die Minderheit bildeten 7 Angehörige
(1,4%) des Beamtenstatus. Keine Angaben zu Ihrem Beruf machten 54 Patienten
(10,8%).
weibl.: weiblichmännl.: männlich
Abb. 3: Berufsverteilung (Patientenzahl n=500)
0
50100
150200250
300
Anz
ahl
weibl. 210 54 30 38 12 4 7
männl. 65 30 36 2 4 8
gesamt 275 84 66 40 16 12 7
Angestellte in Ausbildung
ohne Angabe Hausfrau Arbeiter Freier Beruf Beamte
Ergebnisse
17
3.1.4 Entscheidungsmotiv für den operativen Eingriff
309 der 500 Patienten (61,8%) gaben an, sich auf Grund einer ausführlichen Beratung
durch ihren Hauszahnarzt zu einer Umstellungsosteotomie des Unterkiefers
entschlossen zu haben. Bei 73 (14,6%) der Dysgnathiepatienten gaben
Kiefergelenksbeschwerden den Ausschlag für die kombinierte kieferchirurgisch-
kieferorthopädische Therapie.
29 (5,8%) Patienten waren allein aus ästhetischen Gründen bereit, die
Unannehmlichkeiten der Operation und Nachbehandlung auf sich zu nehmen.
Einschränkungen in der Kaufunktion waren für 31 (6,2%) der entscheidende Faktor. Für
30 Patienten (6,0%) waren sowohl die Beeinträchtigung der Kaufunktion als auch
Kiefergelenksbeschwerden das entscheidende Motiv für den operativen Eingriff. Unter
ästhetischen sowie unter Funktionsbeeinträchtigungen des Kauorgans litten mit 4,0%
oder 20 Patienten. In 3 Fällen (0,6%) setzten sich die Beweggründe aus Ästhetik,
Funktion und Kiefergelenksproblemen zusammen.
weibl.: weiblichmännl.: männlichHZA: Überweisung durch den HauszahnarztKG: KiefergelenksbeschwerdenFkt.: Funktion
Abb. 4: Entscheidungsmotiv für den operativen Eingriff (Patientenzahl n=500)
0
50
100
150
200
Anz
ahl
weibl. 206 60 22 19 25 17 3 3
männl. 103 13 9 11 4 3 2
gesamt 309 73 31 30 29 20 5 3
HZA KG Funktion Funktion, KG Ästhetik Ästhetik,
FunktionÄsthetik,
KGÄsthetik, Fkt., KG
Ergebnisse
18
Bei der hier vorliegenden retrospektiven Betrachtung des Krankenguts von 1981-1995
stellte sich somit heraus, dass für 57 (11,4%) von 500 Patienten die Ästhetik alleiniges
oder in Kombination mit anderen Motiven das wesentliche Entscheidungskriterium für
die operative Dysgnathiekorrektur darstellte.
Für 13,5% der Frauen waren ästhetische Gründe zumindest anteilig Auslöser ihres
Behandlungswunsches. Im Gegensatz galt dieses Motiv nur für 6,2% der Männer, eine
statistische Signifikanz konnte ermittelt werden. Lässt man jedoch jene Patienten außer
Acht, die sich auf Anraten ihres Hauszahnarztes operieren ließen, wie es bei 309
(61,8%) der 500 Dysgnathiepatienten zutraf, stieg der Anteil jener Patienten mit
ästhetischen Beweggründen auf 29,8%. Die Dominanz von 48 (84,2%) Frauen
gegenüber 9 (15,8%) Männern fiel wesentlich deutlicher aus.
3.1.5 Genetische Prädisposition
Von 500 Patienten gaben 81 (16,2%) an, dass auch in ihrem familiären Umfeld eine
entsprechende Dysgnathie augenscheinlich ist. Bei 21 Patienten (25,9%) von ihnen war
bei den Eltern eine Progenie manifest und bei 22 Patienten (27,2%) lag väterlicher- oder
mütterlicherseits eine Retrogenie vor. Von den restlichen 38 Patienten (46,9%) war
zwar elterlicherseits keine Belastung auffällig, aber 10 Patienten (26,3%) von ihnen
gaben an, dass unter ihren Geschwistern eine Progenie aufgetreten war. Bei 28 Patienten
(73,7%) zeigten die Geschwister eine Retrogenie.
Ergebnisse
19
3.1.6 Art und Häufigkeit der Dysgnathie
Die kombinierte kieferchirurgisch-kieferorthopädische Therapie zur Beseitigung
skelettaler Fehlbildungen des Gesichtsschädels, insbesondere des Unterkiefers, ist bei
ausgeprägten Formen der Progenie, Laterognathie und bei der Rücklage des
Unterkiefers eine indizierte Behandlungsmethode. Auffällig ist die Dominanz der
Distalbisslagen unter den Dysgnathien. Im vorliegenden Krankengut waren 339
Patienten (67,8%) betroffen. Dabei war diese Fehlbildung in 15 Fällen (4,4%) mit einem
offenen Biss kombiniert. Eine Progenie lag in 59 Fällen (11,8%) vor, wobei diese
Dysgnathieform in 9 Fällen (15,3%) mit einem offenen Biss verbunden war. Eine
kombinierte Laterognathie mit einer Distalbisslage, wie bei 17 Patienten (3,4%) oder
wie in 52 Fällen (10,4%) mit einer Progenie und bei 9 Patienten (1,8%) mit einer
Pseudoprogenie wurde ebenfalls als Dysgnathieform verzeichnet. Eine reine
Laterognathie lag in 12 Fällen (2,4%) vor. Bei 11 Patienten (2,2%) wurde der Eingriff
auf Grund einer Pseudoprogenie vorgenommen. Ein reiner offener Biss, der nach einer
Progenieoperation vor dem Jahre 1980 entstanden ist, war bei einem Fall Grund des
erneuten operativen Eingriffes am Unterkiefer. Bei manchen nachfolgenden Ergebnissen
wird dieser Fall aus Gründen der Übersichtlichkeit außer Acht gelassen.
Dysgnathie Patientenzahln (%)
retromolareUK-Osteotomie
n (%)
anterioreSegmentosteotomie
n (%)Distalbiss 339 (67,8%) 307 (66,0%) 32 (91,4%)Progenie 59 (11,8%) 57 (12,3%) 2 (5,7%)progeneLaterognathie 52 (10,4%) 51 (11,0%) 1 (2,9%)
retrogeneLaterognathie 17 (3,4%) 17 (3,7%)
Laterognathie 12 (2,4%) 12 (2,6%)Pseudoprogenie 11 (2,2%) 11 (2,4%)pseudoprogeneLaterognathie 9 (1,8%) 9 (1,9%)
reineroffener Biss 1 (0,2%) 1 (0,2%)
Gesamt 500 (100%) 465 (93,0%) 35 (7,0%)
Tab. 2: Übersicht über die Dysgnathieformen des ausgewerteten Patientenguts
Ergebnisse
20
3.2 Präoperative kieferorthopädische Behandlung
Bei allen Patienten, die eine kieferorthopädische Vorbehandlung angegeben haben, ist
eine festsitzende Apparatur angewandt worden. Eine vorangegangene Therapie mit
einem Aufbissbehelf in Kombination mit Multiband und/oder früherer Verwendung von
Plattenapparaturen oder funktionskieferorthopädischem Gerät kann bei 15 Fällen (3,0%)
festgestellt werden. Multiband in Verbindung mit Platten und/oder Bionator wurde bei
52 Patienten (10,4%) angewandt. In 350 Fällen (70,0%) wurde die Therapie
ausschließlich mit Multiband durchgeführt. Bei 83 der 500 Patienten (16,6%) war eine
Angabe über die kieferorthopädische Vorbehandlung nicht gemacht worden.
n %
Multiband, Schienentherapie, Platten und/oder Bionator 15 3,0%Multiband, Platten und/oder Bionator 52 10,4%Multiband 350 70,0%keine KFO-Vorbehandlung angegeben 83 16,6%
gesamt 500 100%
Abb. 5: präoperative kieferorthopädische Behandlungsapparaturen (Patientenzahl n=500)
3,0% 10,4%
70,0%
16,6%
Ergebnisse
21
3.3 Operativer Eingriff
3.3.1 Methode der Dysgnathieoperation
In 461 Eingriffen (92,2%) wurde eine sagittale Spaltung nach Obwegeser/Dal-Pont
vorgenommen. Eine anteriore subapikale Segmentosteotomie kam dagegen 35 Mal
(7,0%) zur Anwendung. Nach einer Kombination aus der von Obwegeser/Dal-Pont und
der von Hunsuck/Epker entwickelten Methode wurde die Operation bei 2 Patienten
(0,4%) durchgeführt. Einmal wurde nach der retromolaren Osteotomie von
Hunsuck/Epker (0,2%) operiert. Eine sagittale Spaltung des Unterkiefers und eine
gleichzeitige Spaltung des Unterkiefers in der Medianebene wurde auch einmal (0,2%)
angewendet.
n %
sagittale Spaltung nach Obwegeser/Dal-Pont 461 92,2%anteriore Segmentosteotomie des Unterkiefers 35 7,0%sagittale Spaltung nach Obwegeser/Dal-Pontund modifizierte Osteotomie nach Hunsuck/Epker 2 0,4%
modifizierte Osteotomie nach Hunsuck/Epker 1 0,2%sagittale Spaltung nach Obwegeser/Dal-Pontund Segmentosteotomie 1 0,2%
gesamt 500 100%
Abb. 6: Operationsmethode zur Korrektur einer Unterkieferfehlentwicklung in denJahren von 1981-1995 (Patientenzahl n=500)
0 ,2 %
0 ,2 %0 ,4 %
7 ,0 %
9 2 ,2 %
Ergebnisse
22
3.3.2 Zentrale intraoperative Kondylenpositionierung
Seit 1985 wird, wie Abbildung 8 zeigt, an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg in Verbindung mit einer retromolaren
Osteotomie des Unterkiefers eine zentrale Kondylenpositionierung durchgeführt. Bis
1992 wurde der Unterkiefer zum Teil durch den Operateur mit dem Dawson-Handgriff
in die zentrale Kiefergelenksposition eingestellt. Die Kondylenpositionierung wurde
dann ohne Splint beendet. Seit 1993 erfolgte die intraoperative Kondylenpositionierung
nur noch nach erfolgter Einbindung des Ausgangssplintes (Abbildung 8).
1990 war es bei einem Patienten zum einen nicht möglich den Kunststoffklötzchen
einen ausreichenden Halt zu geben und zum anderen lockerten sich mehrere Brackets.
Der Operateur hatte sich daraufhin entschlossen, auf eine Kondylenpositionierung zu
verzichten und den Unterkiefer nach erfolgter sagittaler Spaltung manuell in der durch
den definitiven Bite-Splint vorgegebenen Position zu halten.
intraop.: intraoperativNachreg.: NachregistrierungUK: Unterkiefer
Abb. 7: Intraoperative Nachregistrierung des Unterkiefers in den Jahren 1981-1995(Patientenzahl n=296)
Abbildung 7 kann entnommen werden, dass seit 1991 die Anzahl der nötigen
Nachregistrierungen des Unterkiefers zurückgegangen ist.
0
10
20
30
40
50
60
Anz
ahl
mit intraop. Nachreg. UK 1 9 15 10 2 2 2 2
ohne intraop. Nachreg. UK 9 38 32 38 34 14 31 30
gesamt 10 47 47 48 36 16 33 32
1987 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
23
Eine intraoperative Nachregistrierung auf Grund eines nicht exakt passenden
Ausgangssplintes war bei 43 (14,5%) von 296 Patienten, bei denen eine zentrale
Kondylenpositionierung unter Verwendung eines Ausgangssplintes durchgeführt
worden war, nötig. In der Regel handelte es sich dabei um kleinere Schleifkorrekturen
am Kunststoffsplint oder an den Zähnen.
o.: ohnem.: mitKP: Kondylenpositionierung
Abb. 8: Intraoperative Kondylenpositionierung bei retromolarer Osteotomie desUnter- kiefers in den Jahren 1981-1995 (Patientenzahl n=465)
0
10
20
30
40
50
60
70
Anz
ahl
o. KP 12 18 12 16 11 1 1
KP o. Splint 4 17 22 13 3 8 4 2
KP m. Splint 4 4 10 21 47 47 48 36 14 33 32
o. Angaben 1 2 5 2 2 3 2 1 1 4
gesamt 12 18 12 16 20 24 37 36 52 59 54 38 17 34 36
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
24
3.3.3 Verlagerungsrichtung des osteotomierten Unterkiefers
Mit der heutigen Operationstechnik ist es möglich, den Unterkiefer begrenzt in jede der
drei Raumrichtungen mit unterschiedlichen Kombinationsmöglichkeiten zu verlagern.
Eine Zusammenfassung der im untersuchten Patientengut vorgenommenen
Verlagerungen sind den nachfolgenden Tabellen 3 und 5 zu entnehmen.
Sagittale Ebene TransversaleEbene
Vertikale Ebeneanterior oder posterior
Vor-verlagerung
Rück-verlagerung
Seit-verlagerung
Hoch-verlagerung
Kaudal-verlagerung
rechts links rechts links rechts links rechts links rechts links
Anzahln (%)
• • 224(50,8%)
• • 59(13,4%)
• • • 44(10,0%)
• • • 40 (9,1%)• • • 21 (4,8%)• • • 16 (3,6%)• • • • • 6 (1,4%)
• • • • • 3 (0,7%)• • • 3 (0,7%)
• • • • 3 (0,7%)• • • 2 (0,4%)• • • 2 (0,4%)
• • • • 2 (0,4%)• 2 (0,4%)
• 2 (0,4%)• • • • 1 (0,2%)• • • • • 1 (0,2%)• • • • 1 0,2%)• • • 1 (0,2%)• • • • • 1 (0,2%)• • 1 (0,2%)
• • • • 1 (0,2%)• • • • • 1 (0,2%)• • • • 1 (0,2%)
• • • • 1 (0,2%)• • 1 (0,2%)
• 1 (0,2%)
• = zutreffende Verlagerungsrichtung
Tab. 3: Übersicht über die Verlagerungsrichtung bei 441 sagittalen Osteotomien desUnterkiefers; bei 24 Patienten lagen im Operationsprotokoll keine genauenAngaben vor
Ergebnisse
25
Bei 321 von 441 Patienten (72,8%), die sich zu einer operativen Korrektur ihrer
Dysgnathie entschlossen hatten, wurde der Unterkiefer nach einer sagittalen Spaltung
nach Obwegeser/Dal-Pont auf beiden Seiten nach ventral verlagert. Eine beidseitige
Verlagerung nach posterior wurde bei gleicher Operationsmethode in 105 Fällen
(23,8%) durchgeführt. Bei 24 von 465 Patienten (5,2%), bei denen eine sagittale
Unterkieferspaltung vorgenommen wurde, fehlten Angaben über die
Verlagerungsrichtung. In 129 (29,3%) von 441 Fällen gab es keine Angaben über das
Ausmaß der Verlagerung des Unterkiefers im Operationsbericht (Tabelle 3 und 4).
Patientenzahln (%)
Ausmaß derVorverlagerung in mmUnterkiefer-
seite nohne mm-Angabe mit mm-Angabe min ∅∅∅∅ max
rechts 324 59 (18,2%) 265 (81,8%) 1 7,1±2,4 14links 324 62 (19,1%) 262 (80,9%) 1,5 7,0±2,2 13
Patientenzahln (%)
Ausmaß derRückverlagerung in mmUnterkiefer-
seite nohne mm-Angabe mit mm-Angabe min ∅∅∅∅ max
rechts 111 53 (47,7%) 58 (52,3%) 1 5,3±2,9 12links 110 55 (50,0%) 55 (50,0%) 2 5,5±2,3 12
min: minimale Verlagerung∅: durchschnittliche Verlagerungmax: maximale Verlagerung
Tab. 4: Übersicht über das Ausmaß der Vor- und Rückverlagerung des Unterkiefers beiretromolaren Osteotomien bei 438 Patienten.
Tabelle 4 ist zu entnehmen, dass es nach retromolarer Unterkieferosteotomie rechts
durchschnittlich zu einer Vorverlagerung von 7,1±2,4mm oder zu einer
Rückverlagerung von durchschnittlich 5,3±2,9mm gekommen ist. Das Ausmaß der
Verlagerung ist auf der linken Unterkieferseite im Mittel annähernd gleich.
Eine genaue Übersicht über das Ausmaß der rechts- oder linksseitigen Vor- und
Rückverlagerung und deren Häufigkeit ist nachfolgenden Abbildungen 9 und 10 zu
entnehmen.
Ergebnisse
26
Abb. 9: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Vorverlagerung desUnterkiefers bei retromolaren Osteotomien im Vergleich von rechter und linkerUnterkieferseite
Ergebnisse
27
Abb. 10: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Rückverlagerung desUnterkiefers bei retromolaren Osteotomien im Vergleich von rechter und linkerUnterkieferseite
Ergebnisse
28
Bei 5 von 35 Patienten (14,3%), die sich zu einer anterioren subapikalen
Segmentosteotomie entschlossen hatten, war die Verlagerungsrichtung des Segmentes
aus dem Operationsprotokoll nicht ersichtlich. In 12 weiteren Fällen wurden keine
Angaben über das Ausmaß der Verlagerung des Segmentes gemacht. Auffällig ist der
Prozentsatz jener Patienten, die sich von den 30 Patienten mit Angabe der
Verlagerungsrichtung einer anterioren Segmentosteotomie am Unterkiefer mit
Ventralverlagerung unterzogen hatten (24 Patienten, 80,0%). Lediglich in 3 Fällen
(10,0%) wurde eine Progenie über eine Segmentosteotomie des Unterkiefers korrigiert.
Sagittale Ebene TransversaleEbene Vertikale Ebene Anzahl
(n=30)
Vorverlagerung Rückverlagerung Seitverlagerung Hoch-verlagerung
Kaudal-verlagerung
rechts links rechts links rechts links rechts links rechts links• • 21
(70,0%)• • • • 2 (6,7%)
• • 2 (6,7%)• • 2 6,7%)
• • • • 1 (3,3%)• • • • 1(3,3%)
• 1 (3,3%)
• = zutreffende Verlagerungsrichtung
Tab. 5: Übersicht über die Verlagerungsrichtung bei 30 Segmentosteotomien.(Bei 5 Patienten lagen keine genauen Angaben vor)
Patientenzahln (%)
Ausmaß derVorverlagerung (mm)Unterkiefer-
seite nohne mm-Angabe mit mm-Angabe min ∅∅∅∅ max
rechts 24 10 (41,7%) 14 (58,3%) 1 4,5±1,3 7links 24 10 (41,7%) 14 (58,3%) 3 4,4±1,5 7
Patientenzahl nUnterkiefer-seite n ohne mm-Angabe mit mm-Angabe
Ausmaß derRückverlagerung (mm)
rechts 3 2 1 3links 3 2 1 3
min: minimale Verlagerung∅: durchschnittliche Verlagerungmax: maximale Verlagerung
Tab. 6: Übersicht über das Ausmaß der Vor- und Rückverlagerung bei anteriorenSegmentosteotomien bei 30 Patienten.
Ergebnisse
29
Nach anteriorer subapikaler Segmentosteotomie wurde das Unterkiefersegment rechts
um durchschnittlich 4,5±1,3mm und links im Mittel um 4,4±1,5mm vorverlagert. Zu
einer Rückverlagerung des Segmentes kam es bei 3 Patienten, jedoch wurde nur einmal
eine mm-Angabe dokumentiert. Sie betrug wie aus Tabelle 6 ersichtlich beiderseits
3mm.
Die nachfolgende Abbildung 11 gibt eine Übersicht über das Ausmaß der rechts- oder
linksseitigen Vorverlagerung des Unterkiefersegmentes mit entsprechender
Häufigkeitsangabe.
Abb. 11: Übersicht über die Häufigkeit und das Ausmaß der Vorverlagerung bei anteriorer Segmentosteotomie des Unterkiefers
0
2
4
6
8
10
Ausmaß der Vorverlagerung in mm
Anz
ahl
rechts 1 2 4 4 2 1
links 4 3 4 2 1
gesamt 1 6 7 8 4 2
1mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm
Ergebnisse
30
3.3.4 Osteoplastik und Ostektomie
Aus der Analyse des Gesamtkollektivs resultierte eine Gesamtosteoplastikrate nach
anteriorer Segmentosteotomie des Unterkiefers von 40,0%, die statistisch signifikant
höher war als die entsprechende Quote von 8,0% nach retromolaren
Umstellungsosteotomien des Unterkiefers (Abbildung 12).
Osteop.: Osteoplastik
Abb. 12: Art der angewandten Osteoplastik bei Dysgnathieoperationen in Würzburg inden Jahren von 1981-1995 (Patientenzahl n=500)
Prinzipiell gilt es zwischen autogenen und allogenen Transplantaten zu differenzieren.
Ist bei Segmentosteotomien das Verhältnis von autogener zu allogener Osteoplastik mit
je 42,9% noch ausgeglichen, zeigt sich bei den sagittalen Spaltungen des Unterkiefers
mit 73,0% zu 16,2% die deutliche Dominanz der Verwendung autogener
Osteoplastikmaterialien.
Die Auswertung der Operationsprotokolle der am Unterkiefer operierten Patienten
ergab, wie Tabelle 7 entnommen werden kann, bei retromolaren Osteotomien in 8 von
37 Fällen (21,6%) die Verwendung eines Beckenkammtransplantats und bei 18
Patienten (48,6%) das Auffüllen des Defekts mit ortsständigem Knochen. Bei einem
Patienten (2,7%) wurde Trochanterspongiosa für die Osteoplastik verwendet. Bei 8
Eingriffen (21,6%) kam autolysierter, antigen-extrahierter, allogener Knochen
(AAA-Bone) zur Anwendung.
0
100
200
300
400
500
Anz
ahl
UK-Osteotomie 4 6 27 428
Segmentosteotomie 2 6 6 21
gesamt 6 12 33 449
autogene und allogene Osteop. allogene Osteop. autogene
Osteop. ohne Osteop.
Ergebnisse
31
Tabelle 7 zeigt ferner, dass dagegen bei anterioren Segmentosteotomien des
Unterkiefers ausschließlich ortsständiger Knochen als autogenes Osteoplastikmaterial
angewandt wurde, und gibt eine Übersicht über die zeitliche Verwendung und die Art
des eingesetzten Osteoplastikmaterials.
1983 1985 1986 1987 1988 1989Osteoplastik
O. S. O. S. O. S. O. S. O. S. O. S.
ortsständiger Knochen1 1 1 2 1 1 1
Beckenkamm1 1 2 1autogene
OsteoplastikTrochanterspongiosa
1
AAA-BoneallogeneOsteoplastik Hydroxylapatit
1 1 2
AAA-Bone;ortsständiger Knochen
2
Kombi-nationen andere allogene
Materialien,ortsständiger Knochen
1
1990 1991 1992 1993 1994 1995Osteoplastik
O. S. O. S. O. S. O. S. O. S. O. S.
ortsständiger Knochen1 4 1 2 2 2 3 1
Beckenkamm2 1autogene
OsteoplastikTrochanterspongiosa
AAA-Bone1 1 1 1 3 1
allogeneOsteoplastik Hydroxylapatit
Kombi-nationen
AAA-Bone;ortsständiger Knochen
2 1
O.: retromolare Osteotomie des UnterkiefersS.: anteriore Segemntosteotomie des UnterkiefersAAA-Bone: autolysierter, antigen-extrahierter, allogener Knochen
Tab. 7: Übersicht über die verwendeten Osteoplastikmaterialien bei 51 von 500Patienten in den Jahren von 1981-1995
Ergebnisse
32
Bei 465 retromolaren Osteotomien des Unterkiefers, die in den Jahren von 1981-1995 in
Würzburg durchgeführt wurden, war bei 37 Patienten (8,0%) eine Osteoplastik
erforderlich. Ein deutliches Überwiegen der Osteoplastiken ist bei der Korrektur
pseudoprogener Laterognathien bei 7 von 9 Patienten (77,7%) und Pseudoprogenien in
6 von 11 Eingriffen (54,5%) in Verbindung mit einer sagittalen Spaltung des
Unterkiefers zu erkennen, wie die Abbildungen 13 und 15 zeigen.
Distal.: Distalbissprog. Latero.: progene Laterognathieretro. Latero.: retrogene LaterognathieLatero.: LaterognathiePseudo.: Pseudoprogeniepseudo. Latero.: pseudoprogene LaterognathieOsteop.: Osteoplastik
Abb. 13: Osteoplastik bei retromolaren Unterkieferosteotomien in den Jahren von 1981-1995 (Patientenzahl n=464)
Die Osteoplastikrate bei pseudoprogener Laterognathie ist mit 77,7% zwar höher aber
statistisch nicht signifikanter als die entsprechende Quote bei einer alleinigen
Pseudoprogenie. Zusätzlich zeigte sich die entsprechende Quote jedoch signifikant
höher als bei einer reinen Latero-, einer retrogenen oder progenen Laterognahtie, einer
reinen Progenie oder einem Distalbiss.
050
100150200250300
Anz
ahl
mit Osteop. 3 6 10 1 4 6 7
ohne Osteop. 304 51 41 16 8 5 2
gesamt 307 57 51 17 12 11 9
Distal. Progenie prog. Latero.
retro. Latero.
Latero. Pseudo. pseudo. Latero.
Ergebnisse
33
Bei anterioren Segmentosteotomien im Unterkiefer wurde in 14 Fällen (40,0%) eine
Osteoplastik vorgenommen. Wenn über diese Operationsmethode, wie in 32 Fällen, ein
Distalbiss therapiert wurde, kam es davon bei 11 Patienten (34,4%) zu einer
Osteoplastik (Abbildungen 14 und 15), wobei kein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den einzelnen Dysgnathieformen besteht.
Abb. 14: Osteoplastik bei anterioren Segmentosteotomien in den Jahren 1981-1995(Patientenzahl n=35)
Abb. 15: Osteoplastik in Abhängigkeit von Dysgnathieart und Operationsmethode
77,8%
54,5%
33,3%
1,0% 5,9%
100,0% 100,0%
34,4%
19,6%10,7%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
pseu
dopr
ogen
eLa
tero
gnat
hie
Pseu
dopr
ogen
ie
Late
rogn
athi
e
prog
ene
Late
rogn
athi
e
Prog
enie
Dis
talb
iss
retro
gene
Late
rogn
athi
e
Osteoplastik bei retromolaren Osteotomien Osteoplastik bei Segmentosteotomien
0
10
20
30
40
Anz
ahl
mit Osteoplastik 11 2 1
ohne Osteoplastik 21 0 0
gesamt 32 2 1
Distalbiss Progenie progene Laterognathie
Ergebnisse
34
Wie man den sich anschließenden Tabellen 8, 9, 10 und 11 entnehmen kann, ist es nicht
möglich, einen Grenzwert für das Ausmaß der Verlagerung zu erkennen, der als
Entscheidungskriterium für die Notwendigkeit einer Osteoplastik anzusehen ist.
Zusätzlich sollen die folgenden Tabellen eine Übersicht über die Richtungen und das
Ausmaß der Verlagerungen geben.
Vorverlagerung Rückverlagerung
rechts links rechts linksmitOsteoplastik
n (%) ohnemm-Angabe
n (%) mitmm-Angabe
max ∅∅∅∅ min max ∅∅∅∅ min max max
Distalbiss 3 (27,3%) 8 (72,7%) 6 4,8±1,0 4 6 4,7±1,3 4
Progenie 1 (50,0%) 1 (50,0%) 3 3
max: maximaler Wert derVerlagerungØ: durchschnittlicher Wert der Verlagerungmin: niedrigster Wert der für die Osteoplastik ausschlaggebend warAngaben in mm
Tab. 8: Werte der Verlagerung bei Segmentosteotomie mit Osteoplastik (n=13)
Vorverlagerung
rechts linksohne Osteoplastikn (%) ohne
mm-Angaben(%) mit
mm-Angabemax ∅∅∅∅ min max ∅∅∅∅ min
Distalbiss 15 (71,4%) 6 (28,6%) 7 4,2±1,4 3 7 3,8±1,3 1
max: Maximalwert der VerlagerungØ: durchschnittlicher Wert der Verlagerungmin: Minimalwert der VerlagerungAngaben in mm
Tab. 9: Werte der Verlagerung bei Segmentosteotomie ohne Osteoplastik (n=21)
Ergebnisse
35
Tab. 10: Grenzwerte der Verlagerung des Unterkiefers bei retromolarer Osteotomiemit Osteoplastik
Ergebnisse
36
Tab. 11: Werte der Verlagerung des Unterkiefers bei retromolarer Osteotomie ohneOsteoplastik
Ergebnisse
37
In 26,2% aller retromolaren Osteotomien, also in 122 von 465 Fällen, war eine
Ostektomie nötig, um die Verlagerung durchführen zu können. Lässt man die Eingriffe
außer Acht, bei denen durch Vorverlagerung des Unterkiefers Distallagen korrigiert
wurden, wurde sogar bei 112 von 157 Patienten (71,3%) eine Ostektomie
vorgenommen, wie aus Abbildung 16 erkennbar ist.
Distal.: Distalbissprog. Latero.: progene Laterognathieretro. Latero.: retrogene LaterognathieLatero.: LaterognathiePseudo.: Pseudoprogeniepseudo. Latero.: pseudoprogene LaterognathieOstekt.: Ostektomie
Abb. 16: Ostektomie bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995(Patientenzahl n=464)
Die Ostektomierate ist bei einer reinen Laterognathie mit 100% zwar höher aber
statistisch nicht signifikanter als die entsprechende Quote bei einer progenen
Laterognathie. Ebenfalls zeigte sich bei dem Vorliegen einer Pseudoprogenie bzw.
Progenie eine statistisch nicht signifikant höhere Ostektomiequote von 81,8% bzw.
78,6% als die entsprechenden Werte von 66,7% bzw. 76,5%, wenn diese
Dysgnathieform in Kombination mit einer Laterodysgnathie aufgetreten ist. Der
Ostektomiewert einer reinen Laterognathie war jedoch signifikant höher als die
zugehörige Quote einer pseudoprogenen oder retrogenen Laterognathie.
050
100150200250300
Anz
ahl
mit Ostekt. 10 45 39 1 12 9 6
ohne Ostekt. 297 12 12 16 0 2 3
gesamt 307 57 51 17 12 11 9
Distal. Progenie prog. Latero.
retro. Latero. Latero. Pseudo. pseudo.
Latero.
Ergebnisse
38
Bei 25 (71,4%) von 35 Patienten, die sich an der Klinik und Poliklinik für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg von 1981-1995 zu einer
Umstellungsosteotomie in Form einer anterioren Segmentosteotomie des Unterkiefers
entschlossen hatten, wurde auf eine Ostektomie verzichtet, wie Abbildung 17 zeigt.
Abb. 17: Ostektomie bei Segmentosteotomien von 1981-1995 (Patientenzahl n=35)
Wenn aber über eine anteriore Segmentosteotomie des Unterkiefers, wie bei 32
Patienten, ein Distalbiss therapiert wurde, kam es bei 8 Patienten (25,0%) zu einer
Ostektomie (Abbildungen 17 und 18), wobei kein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den einzelnen Dysgnathieformen festgestellt werden konnte.
0
10
20
30
40
Anz
ahl
mit Ostektomie 8 1 1
ohne Ostektomie 24 1 0
gesamt 32 2 1
Distalbiss Progenie progene Laterognathie
Ergebnisse
39
Die nachfolgende Abbildung 18 lässt erkennen, dass vor allem bei besonders schwer
ausgeprägten Dysgnathien, wie zum Beispiel Laterognathien und Pseudoprogenien
intraoperativ eine Ostektomie erforderlich war.
Abb. 18: Ostektomie in Abhängigkeit von Dysgnathieart und Operationsmethode
Aus der Analyse des Gesamtkollektivs resultierte eine Gesamtostektomierate nach
anteriorer Segmentosteotomie des Unterkiefers von 71,4%, die zwar höher, aber
statistisch nicht signifikanter als die entsprechende Quote von 26,2% nach retromolaren
Umstellungsosteotomien des Unterkiefers ist. Ebenso zeigte sich die Ostektomiequote
bei anteriorer Segmentosteotomie bei einer progenen Laterognathie zwar höher aber
nicht signifikant im Vergleich zu retromolaren Osteotomien bei progener
Laterognathien. Im Gegensatz dazu wurde eine signifikant höhere Ostektomierate bei
anteriorer Segmentosteotomie eines Distalbisses als bei retromolarer Osteotomie des
Unterkiefers bei einem Distalbiss errechnet.
100,0%81,8% 78,6% 76,5%
66,7%
5,9% 3,3%
25,0%
100,0%
50,0%
0%20%40%60%80%
100%
Late
rogn
athi
e
Pseu
dopr
ogen
ie
Prog
enie
prog
ene
Late
rogn
athi
e
pseu
dopr
ogen
eLa
tero
gnat
hie
retro
gene
Late
rogn
athi
e
Dis
talb
iss
Ostektomie bei retromolaren Osteotomien Ostektomie bei Segmentosteotomien
Ergebnisse
40
3.3.5 Osteosynthese
Bis 1985 wurde in 40 Fällen (51,3%) die Stabilisierung der durch die Osteotomie
entstandenen Fragmente mit Hilfe einer Drahtnahtosteosynthese vorgenommen. Bei 29
operativen Eingriffen (37,2%) wurde die Osteosynthese mittels Zugschraube durch-
geführt. Seit 1987 kam nahezu ausschließlich die Positionsschraubenosteosynthese zur
Anwendung. Wegen geringer Knochenanlagerungsfläche oder nach einer Fraktur der
bukkalen Knochenlamelle wurde nach 1986 die Stabilisierung der einzelnen Fragmente
auch durch die Verwendung von 8-Loch-Titanminiplatten oder einer 4-Loch-Steg-
Miniplatte erzielt. 1995 wurden erstmalig im Rahmen einer Studie bei 6 Patienten
resorbierbare Osteosyntheseschrauben angewendet (Abbildung 19).
Drahtnahtresorbierbare PositionsschraubenMiniplatteZugschraubenPositionsschrauben
Abb. 19: Übersicht über die Osteosynthese bei retromolarer Osteotomie des Unterkiefers (Patientenzahl n=465)
0
10
20
30
40
50
60
70
Anz
ahl
6 11 9 7 76
5 9 1 1 1 16 7 3 9 4
4 15 37 36 51 59 53 37 17 34 29
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
41
3.3.6 Begleitoperationen
Die nachfolgende Abbildung 20 gibt eine Übersicht über die zusätzlichen operativen
Maßnahmen während der Umstellungsosteotomie oder der Entfernung des
Osteosynthesematerials.
ME: MetallentfernungOP: Dysgnathieoperation
Abb. 20: Zusammenfassung über zusätzliche operative Maßnahmen während derDysgnathieoperation oder der Metallentfernung (Patientenzahl n=80)
Um postoperativ ein besseres ästhetisches Ergebnis zu erzielen, wurde bei 26 Patienten
(5,2%) während der Dysgnathieoperation und bei 2 Patienten (0,5%) zeitgleich mit der
Metallentfernung, also nur in 3,0% aller 927 operativen Eingriffe am Unterkiefer zum
Zwecke einer Fehlstellungskorrektur oder der Entfernung des Osteosynthesemateriales,
eine Mittelgesichtsaugmentation vorgenommen. Dabei wurde bei 16 Patienten (57,1%)
ein Chip aus autolysiertem, antigen-extrahierten, allogenen Knochen (AAA-Bone) oder
ein cialitkonserviertes Knorpelimplantat, wie in 11 Fällen (39,3%), verwendet. Bei
einem Patienten wurde Knochen aus dem Unterkiefer zur Auflagerung in der Fossa
canina eingesetzt.
0
5
10
15
20
25
30
Anz
ahl
ME 2 9 13 8 7OP 26 7 8gesamt 28 16 21 8 7
Onlayplastik GenioplastikEntfernung
Dentes serotinus
Narben-korrektur
Rhino-/ Septoplastik
Ergebnisse
42
In einem Fall musste dieser Eingriff 1994 auf Grund eines unbefriedigenden
ästhetischen Ergebnisses nach einer Osteoplastik, die beiderseits im Bereich der Fossa
canina während des operativen Eingriffes der sagittalen Spaltung im Unterkiefer
vorgenommen wurde, zum Zeitpunkt der Metallentfernung durch erneute Auflagerung
eines Triple-A-Bone-Chips auf die linke faciale Kieferhöhlenwand korrigiert werden.
Wie aus den sich anschließenden Abbildungen 21 und 22 ersichtlich wird, wurde eine
Mittelgesichtsaugmentation bei jeder operativen Korrektur einer pseudoprogenen
Laterognathie durchgeführt. Mit 54,5% wurde bei gut jeder zweiten Pseudoprogenie
ebenfalls die Mittelgesichtshypoplasie über das Einsetzen von Onlays in der Fossa
canina ausgeglichen, um so eine Verbesserung der Ästhetik zu erreichen.
Distal.: Distalbissprog. Latero.: progene Laterognathieretro. Latero.: retrogene LaterognathieLatero.: LaterognathiePseudo.: Pseudoprogeniepseudo. Latero.: pseudoprogene LaterognathieOnlayp.: Onlayplastik
Abb. 21: Mittelgesichtsaugmentationen als Begleitoperation bei operativer Korrektur einer Dysgnathie im Unterkiefer (Patientenzahl n=464)
Bei keinem Patienten wurde eine Mittelgesichtsaugmentation und gleichzeitig eine
anteriore Segmentosteotomie zur Korrektur der skelettalen Fehlbildung des Unterkiefers
vorgenommen.
050
100150200250300350
Anz
ahl
mit Onlayp. 3 2 3 0 1 6 9
ohne Onlayp. 304 55 48 17 11 5 0
gesamt 307 57 51 17 12 11 9
Distal. Progenie prog. Latero.
retro. Latero. Latero. Pseudo. pseudo.
Latero.
Ergebnisse
43
Aus der Analyse des Gesamtkollektivs, bestehend aus 464 retromolaren
Umstellungsosteotomien und 427 Metallentfernungsoperationen, resultierte eine Quote
von Mittelgesichtsaugmentationen von 3,1%, wobei sich die entsprechende Rate bei den
eigentlichen Umstellungsosteotomien mit 5,6% signifikant höher zeigte als bei den
operativen Eingriffen zum Zwecke der Entfernung des Osteosynthesemateriales mit
0,4%.
Abb. 22: Onlayplastik bei retromolaren Osteotomien 1981-1995
Eine konturverbessernde Maßnahme in Form einer Genioplastik wurde nur bei 16
Patienten (1,7%) angewandt, wie Abbildung 20 zeigt. 11 Mal (2,6%) wurde die
Genioplastik im Rahmen der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials
vorgenommen. Dagegen waren es lediglich 5 Patienten (1,0%), bei denen gleichzeitig
mit der operativen Dysgnathiekorrektur auch eine Änderung der Kinnregion
vorgenommen wurde.
Genioplastikreduzierend verstärkendGenioplastik während Patientenzahl
n (%)n (%) n (%)
retromolarer UK-Osteotomie 7 (1,5%) 6 (85,7%) 1(14,3%)Metallentfernung 9 (2,1%) 5 (55,6%) 4 (44,4%)
Tab. 12: Anzahl der Genioplastiken während der operativen Dysgnathiekorrektur undder Metallentfernung
100,0%
54,5%
8,3% 5,9% 3,6% 0,0% 1,0%0%
20%40%60%80%
100%
pseu
dopr
ogen
eLa
tero
dysg
nath
ie
Pseu
dopr
ogen
ie
Late
rody
sgna
thie
prog
ene
Late
rody
sgna
thie
Prog
enie
retro
gene
Late
rody
sgna
thie
Dis
talb
ißOnlayplastik im Mittelgesicht bei retromolaren Osteotomien
Ergebnisse
44
Wie Tabelle 12 entnommen werden kann, wurde die Genioplastik in 68,8% der Fälle
mit der Metallentfernung vorgenommen.
Bei allen 16 Patienten (100,0%) wurde die Genioplastik ausschließlich während oder
nach der Vorverlagerung des Unterkiefers vorgenommen. Unter einer reduzierenden
Genioplastik ist die Verlagerung des Kinns nach distal und unter einer verstärkenden
Genioplastik ist die Ventralverlagerung des Kinns zu verstehen.
8 Patienten (1,6%) ließen sich zeitgleich mit dem operativen Eingriff für die Korrektur
der Dysgnathie Weisheitszähne entfernen. Parallel mit der Entfernung des
Osteosynthesematerials wurde in 13 Fällen (3,0%) eine Entfernung der Weisheitszähne
vorgenommen. Der Anteil des hier ausgewerteten Patientenguts, bei dem dieser Eingriff
vorgenommen wurde, liegt also lediglich bei 2,3%.
Tabelle 13 gibt eine Übersicht darüber, welcher Weisheitszahn bei welchem operativen
Eingriff extrahiert worden ist.
Extraktion der Dentes serotinusOP 18 28 38 48
Patientenzahln
• • 4
• • 2retromolareUK-Osteotomie
• 2
• • 4
• 3
• • 3
• 1
• • 1
Metallentfernung
• • • • 1
•: zutreffendOP: Operationsmethode
Tab. 13: Extraktion der Dentes serotinus in Abhängigkeit des operativen Eingriffes
Ergebnisse
45
Bei einem Patient wurde an beiden Wurzelspitzen des Zahnes 46 und in einem anderen
Fall wurde an der Wurzelspitze des Zahnes 22 während der Metallentfernung eine
Resektion vorgenommen. Bei beiden Patienten sind die Wurzelspitzenresektionen nicht
mit der vorangegangenen retromolaren Osteotomie nach Obwegeser/Dal-Pont in
Verbindung zu bringen.
Einmal wurde eine transdentale Fixation des Zahnes 34 zeitgleich mit der
Metallentfernung durchgeführt. Ob dies im Zusammenhang mit der zuvor
durchgeführten anterioren Segmentosteotomie des Unterkiefers zu sehen ist, konnte dem
Krankenblatt nicht entnommen werden.
Während der Metallentfernung wurde zwei Mal eine Exzision eines Naevus und zwei
Mal einer Verruca vulgaris vorgenommen. Ebenfalls zwei Mal wurde eine
Oberlippenplastik durchgeführt.
Bei einem Patienten wurde die Vollnarkose genützt, um sowohl links als auch rechts
eine Unterlidplastik durchführen zu können.
Bei 8 operativen Eingriffen zur Entfernung des Osteosynthesematerials wurde
gleichzeitig eine Narbenkorrektur durchgeführt, wobei es sich in drei Fällen um die
Korrektur einer extraoralen Narbe handelte, die also nicht mit dem operativen Eingriff
der Umstellungsosteotomie in Verbindung steht.
Eine Korrektur des Nasenseptums wurde bei 8 Patienten durchgeführt.
Ergebnisse
46
3.3.7 Osteosynthesematerialentfernung
Die Zeitspanne vom Tag der Dysgnathieoperation bis zum Tag der Metallentfernung lag
zwischen 48 Tagen und 5 ½ Jahren.
Bei 426 Patienten wurde nach durchschnittlich 298,9±255,6 Tagen, also nach knapp 10
Monaten, das Osteosynthesematerial entfernt.
Bei einem Patienten musste schon nach 48 Tagen der Eingriff der Metallentfernung auf
Grund postoperativ aufgetretener Komplikationen vorgenommen werden.
Abb. 23: Übersicht über den zeitlichen Abstand zwischen Dysgnathieoperation (OP)am Unterkiefer und der nachfolgenden Metallentfernung (ME), in Klammernist die durchschnittliche Anzahl der Tage in diesem Zeitraum angegeben (Patientenzahl n=427)
1 3
72
154
87
4228
10 3 4 6 7 3 60
20406080
100120140160180
<50
(48)
>100
u.<
=150
(125
)
>150
u.<=
200
(185
)
>200
u.<
=250
(224
)
>250
u. <
=300
(271
)
>300
u. <
=350
(324
)
>350
u.<
=400
(380
)
>400
u. <
=450
(418
)
>450
u.<
=500
(470
)
>500
u.<
=600
(536
)
>600
u.<
=700
(663
)
>700
u.<
=800
(742
)
>800
u.<
=100
0 (8
76)
>100
0 (1
966)
Tage zwischen OP und ME
Anz
ahl
Ergebnisse
47
3.3.8 Operationsdauer
25 Operateure mit unterschiedlicher Erfahrung wiesen eine Operationsdauer bei einer
sagittalen Spaltung am Unterkiefer von minimal 65 Minuten und maximal 6 Stunden
und 45 Minuten auf. 9 Operateure nahmen eine anteriore Segmentosteotomie innerhalb
von 1 Stunde 20 Minuten und 4 Stunden 50 Minuten vor, wie Abbildung 24 entnommen
werden kann.
längste retromolare Osteotomiekürzeste retromolare Osteotomielängste Segmentosteotomiekürzeste Segmentosteotomie
Abb. 24: Längste und kürzeste Dysgnathieoperation am Unterkiefer in den Jahren 1981-1995 (Dauer der OP in Stunden und Minuten)
Der Anstieg der Operationsdauer bei retromolaren Osteotomien ab 1985 ist mit der
Einführung der intraoperativen Kondylenpositionierung zu erklären. Die längste
Operation, im betrachteten Zeitraum von 1981 bis 1995, dauerte 6 Stunden und 45
Minuten. Dies ist auf die erstmalige Anwendung einer Osteoplastik zur Überbrückung
des Osteotomiespalts durch Knochenmaterial aus dem Beckenkamm und eine
gleichzeitige Durchführung einer Genioplastik zurückzuführen.
0:00
1:12
2:24
3:36
4:48
6:00
7:12
2:40 4:50 3:30 3:37 5:15 6:45 6:00 4:45 4:45 6:15 6:00 6:10 4:55 5:20 4:001:05 1:40 2:10 2:00 2:00 1:45 2:10 2:05 2:20 1:55 2:05 2:10 2:05 1:40 1:30
1:47 3:35 3:35 3:07 4:50 4:00 3:15 3:45 3:50 2:45 2:10 1:302:10 2:45 4:10 2:10 1:35 2:10 1:55 2:05 1:20
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
48
Eine genaue Aufstellung der Daten kann den Abbildungen 24 und 25 sowie den
Tabellen 14 und 15 entnommen werden.
Lag die durchschnittliche Operationszeit einer retromolaren Osteotomie in den
einzelnen Jahren noch zwischen 01:56±00:23 [h] und 04:24±00:59 [h], zeigt sich in
Abbildung 25 und Tabelle 16 bei der Metallentfernung, die von 35 verschiedenen
Ärzten durchgeführt wurde, die Spanne von 00:20±00:10 [h] bis 00:54±00:21 [h].
OP-Dauer [h] PatientenzahlDysgnathieart minimal durchschnittlich maximal n %Distalbiss 01:30 03:07±00:52 06:45 307 66,2Progenie 01:05 03:07±01:06 06:10 57 12,3progene Laterognathie 01:40 03:47±01:08 06:15 51 11retrogene Laterognathie 02:10 03:12±00:44 04:40 17 3,6Laterognathie 01:45 03:16±01:22 06:00 12 2,6Pseudoprogenie 02:55 04:32±00:56 05:50 11 2,4pseudoprogeneLaterognathie 02:15 03:38±01:00 05:50 9 1,9
Tab. 14: Operationsdauer von retromolaren Osteotomien in Abhängigkeit von der Art der Dysgnathie (Patientenzahl n=464)
Tabelle 14 gibt eine Übersicht über die Dauer des operativen Eingriffes der retromolaren
Osteotomie in Abhängigkeit von der Dysgnathieart.
Die nachfolgende Tabelle 15 fasst entsprechendes für anteriore Segmentosteotomien des
Unterkiefers zusammen.
OP-Dauer [h] PatientenzahlDysgnathieart minimal durchschnittlich maximal n %Distalbiss 01:20 02:52±00:49 04:50 32 91,4Progenie 01:45 02:07±00:22 02:30 2 5,7progene Laterognathie 02:05 1 2,9
Tab. 15: Operationsdauer von anterioren Segmentosteotomien des Unterkiefers in Abhängigkeit von der Art der Dysgnathie (Patientenzahl n=35)
Ergebnisse
49
Die Analyse des Patientenguts der Jahre 1981-1995 ergab eine durchschnittliche
Operationsdauer für eine retromolare Osteotomie von 03:17±01:01 (hh:mm) für eine
Segmentosteotomie von 02:44±00:46 (hh:mm) und für die Metallentfernung von
00:46±00:21 (hh:mm). Die durchschnittliche Operationsdauer einer anterioren
Segmentosteotomie war signifikant niedriger als die entsprechende Operationszeit einer
retromolaren Umstellungsosteotomie (Tabelle 16).
retromolare OsteotomieSegmentosteotomie im UKME ohne Begleit-OP
Abb. 25: Durchschnittliche Operationsdauer bei der operativen Korrektur einer Dysgnathie am Unterkiefer und der nachfolgenden Metallentfernung in den Jahren 1981-1995 (Dauer der OP in Stunden und Minuten)
Die vorangehende Abbildung 25 gibt einen Überblick über die durchschnittliche
Operationsdauer in Abhängigkeit vom Operationsjahr.
Nachfolgende Tabelle 16 gibt eine genaue Übersicht über die kürzeste, durchschnittliche
und längste Dauer des operativen Eingriffes in Abhängigkeit von der Operationsart und
dem Operationsjahr. Anzumerken ist, dass 15 Patienten, bei denen die Metallentfernung
erst im Jahre 1996 vorgenommen wurde, nicht berücksichtigt worden sind.
0:000:280:571:261:552:242:523:213:504:194:48
1:56 2:34 2:45 2:52 3:07 4:24 3:28 3:20 3:21 3:19 3:39 3:56 3:31 2:30 2:371:47 2:53 3:06 3:07 4:30 3:06 2:28 3:03 2:33 2:22 2:10 1:25
0:46 0:36 0:20 0:41 0:48 0:53 0:40 0:40 0:54 0:54 0:53 0:46 0:41 0:39
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
50
1981 1982 1983 1984 1985max 2:40 4:50 3:30 3:37 5:15
∅∅∅∅ 01:56±00:23 02:34±00:42 02:45±00:53 02:52±00:39 03:07±01:03min 1:05 1:40 2:10 2:00 2:00
retromolareOsteotomie
n 12 18 12 16 20max 3:35 3:35
∅∅∅∅ 1:47 02:53±00:35 03:06±00:18min 2:10 2:45
anterioreSegment-
osteotomie n 1 5 4∅∅∅∅ 00:46±00:23 00:36±00:06 00:20±00:10 00:41±00:17ME ohne
Begleit-OP n4 5 4 10
1986 1987 1988 1989 1990
max 6:45 6:00 4:45 4:45 6:15
∅∅∅∅ 04:24±00:59 03:28±00:54 03:20±00:45 03:21±00:36 03:19±00:51
min 1:45 2:10 2:05 2:20 1:55retromolareOsteotomie
n 24 37 36 52 59
max 4:00 3:15 3:45
∅∅∅∅ 3:07 4:30 03:06±00:39 02:28±00:36 03:03±00:35
min 2:10 1:35 2:10
anterioreSegment-
osteotomie
n 1 1 5 4 4
∅∅∅∅ 00:48±00:20 00:53±00:19 00:40±00:21 00:40±00:13 00:54±00:20ME ohneBegleit-OP n 10 28 42 36 59
1991 1992 1993 1994 1995 1981-1995
max 6:00 6:10 4:55 5:20 6:45
∅∅∅∅ 03:39±00:58 03:56±01:05 03:31±00:45 02:30±00:44 02:37±01:08 03:17±01:01
min 2:05 2:10 2:05 1:40 1:30retromolareOsteotomie
n 54 38 17 34 36 465
max 3:50 2:45 1:30
∅∅∅∅ 02:33±00:54 02:22±00:18 2:10 01:25±00:05 02:44±00;46
min 1:55 2:05 1:20
anterioreSegment-
osteotomie
n 3 4 1 2 35
∅∅∅∅ 00:54±00:21 00:53±00:28 00:46±00:17 00:41±00:17 00:39±00:18 00:46±00:21ME ohneBegleit-OP n 49 49 30 10 37 373
max: längste Operationsdauer ∅ : durchschnittliche Operationsdauer min: kürzeste Operationsdauer ME: Metallentfernung Angabe der Operationsdauer in [h]
Tab. 16: Übersicht über die Operationsdauer in Abhängigkeit von Operationseingriff und Operationsjahr
Ergebnisse
51
3.4 Intraoperative Komplikationen
3.4.1 Nervkanaleröffnung und Nervverletzung
Der sich anschließenden Tabelle 17 kann entnommen werden, dass eine Eröffnung des
Kanals, in welchem der Nervus alveolaris inferior verläuft, nicht gleichzeitig mit einer
Schädigung desselben einhergeht.
Ergebnisse
52
Tab. 17: Übersicht über die Schädigung des N. alveolaris inferior in Abhängigkeit vonNervkanaleröffnungen bei retromolaren Osteotomien in den Jahren 1981-1995.
Ergebnisse
53
Aus der Abbildung 26 ist eine Zunahme der Nervkanaleröffnungen ab 1988 ersichtlich,
die bei gleichbleibender Operationstechnik nicht logisch erklärt werden kann; denn die
einzige Modifikationen im Verlauf der retromolaren Osteotomien von 1981-1995 waren
1985 an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in
Würzburg die Einführung der intraoperativen Kondylenpositionierung und der
Positionsschraubenosteosynthese. Beide Änderungen haben keine Auswirkung auf die
eigentliche sagittale Spaltung des Unterkiefers und kommen somit nicht als Ursache für
die Zunahme der Nervkanaleröffnungen ab 1988 in Betracht.
mit Nervkanaleröffnung des Nervus alveolaris inferiormit Schädigung des Nervus alveolaris inferior
Abb. 26: Nervkanaleröffnung und Nervschädigung in % bezogen auf 465 sagittale Spaltungen des Unterkiefers in Abhängigkeit der Jahre 1981–1995
Die Angabe der Nervschädigung und Nervkanaleröffnung für die obige Abbildung 26
wurde dem jeweiligen Operationsbericht entnommen.
0%
20%
40%
60%
33% 23% 8% 19% 0% 13% 19% 38% 32% 46% 37% 37% 41% 56% 53%16% 5% 0% 12% 0% 0% 3% 3% 0% 7% 4% 0% 5% 0% 0%
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
54
Bei 465 sagittalen Spaltungen des Unterkiefers in den Jahren 1981-1995 kam es bei 157
(33,8%) operativen Eingriffen zu einer Eröffnung eines oder beider Nervkanäle des
Nervus alveolaris inferior und davon in 14 Fällen (8,9%), was 3,0% aller retromolaren
Osteotomien entspricht, zu einer direkten Schädigung des Nervus alveolaris inferior.
n %
Nervkanaleröffnung bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995 157 33,8%ohne Nervkanaleröffnung bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995 308 66,2%
gesamt 465 100%
Abb. 27: Nervkanaleröffnungen bei 465 sagittalen Spaltungen des Unterkiefers
n %
Nervschädigungen bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995 14 3,0ohne Nervschädigungen bei retromolaren Osteotomien von 1981-1995 451 97,0%
gesamt 465 100%
Abb. 28: Nervschädigungen bei 465 sagittalen Spaltungen des Unterkiefers
33,8%
66,2%
3,0%
97,0%
Ergebnisse
55
In 7 Fällen kam es zu einer ein- oder beiderseitigen Durchtrennung des Nervus
alveolaris inferior, d.h. bei 1,5% aller operativer Eingriffe zum Zwecke einer kompletten
Unterkieferverlagerung von 1981-1995 wurde die Kontinuität eines Nerven
unterbrochen (Tabelle 18).
Durchtrennung desN. alveolaris inferior Nervnaht 1981 1984 1990 1991
beiderseits beiderseits 1ja 1 1
rechtsnein 1ja 1
linksnein 1 1
Tab. 18: Durchtrennung des Nervus alveolaris inferior in Verbindung mit Nervnaht bei retromolaren Unterkieferosteotomien in den Jahren 1981-1995 (Patientenzahl n=7)
In 2 Fällen wurde die Nervnaht mit Seralon durchgeführt. Ebenfalls zwei Mal wurde
eine Verbindung der getrennten Nerven durch eine mikrochirurgische Naht mit Vicryl
vorgenommen. Mit Seide wurde nur einmal die teilweise Zerreißung des Nervus
alveolaris inferior genäht.
Bei 35 anterioren Segmentosteotomien wurde 1984 in einem Fall nach Verletzung des
Perineuriums des rechten Nervus mentalis eine Nervnaht durchgeführt. Bei einem
anderen Patienten wurde nach Verletzung des linken Nervus mentalis das Axon
mikrochirurgisch mit Dura eingescheidet.
Das Risiko einer Nervverletzung ist im Rahmen einer Segmentosteotomie somit bei 2
von 35 Fällen (5,7%) fast als doppelt so hoch als bei retromolaren Osteotomien mit 14
von 465 Fällen (3,0%), aber nicht statistisch signifikant zu werten.
Ergebnisse
56
3.4.2 Blutverlust
Der durchschnittliche Blutverlust während der retromolaren Unterkieferosteotomie
beträgt 563,1±368,5 ml. Fremdblut wurde nur bei einem einzigen (0,2%) operativen
Eingriff im Jahre 1989 verabreicht. Es kam hierbei intraoperativ zur Verletzung der
rechten Vena facialis was einen Blutverlust von insgesamt 2500 ml zur Folge hatte.
Bei einer anterioren Segmentosteotomie des Unterkiefers ist mit einem
durchschnittlichen Blutverlust von 520,2±297,8 zu rechnen. Bei allen 35 operativen
Eingriffen dieser Art war eine Fremdbluttransfusion nicht erforderlich.
3.4.3 Intraoperative Blutungen
Bei 29 von 465 retromolaren Osteotomien am Unterkiefer (6,2%) kam es zu größeren
Blutungen.
7 Mal wurde eine diffuse Blutung genannt. Eine Blutung aus einem Muskel wurde bei 6
Patienten als Blutungsursache angegeben. Eine venöse Blutung wurde 4 Mal erwähnt.
Bei Segmentosteotomien am Unterkiefer wurden keine größeren Blutungen angegeben.
Bei der Entfernung des Osteosynthesematerials ist in 5 von 427 Fällen (1,2%) eine
größere Blutung aufgetreten.
Ergebnisse
57
3.4.4 Gefäßverletzungen
Eine Verletzung einer Vene oder Arterie war in je 6 Fällen angegeben worden. Es kam
somit bei 2,6% aller sagittalen Unterkieferspaltungen zu einer Gefäßverletzung. Eine
genaue Übersicht über die Gefäßverletzungen bietet die nachfolgende Tabelle 19. Die
Blutung wurde in jeweils 6 Fällen durch eine Tamponade oder Kompression, in je 5
Fällen durch Elektrokoagulation, Kautern oder die Einbringung eines Kollagenflieses
und in einem Fall durch eine Gefäßunterbindung mit einer Seidenligatur zum Stillstand
gebracht.
Sowohl Gingivanekrosen als auch Knochennekrosen in Folge der Gefäßverletzung sind
im retrospektiv betrachteten Patientengut nicht beobachtet worden.
Bei der Entfernung des Osteosynthesematerials ist in einem Fall ein Seitenast der Vena
facialis verletzt worden.
Verletzung des GefäßesA. facialis 3 V. facialis 5
A. alveolaris Inferior 3 V. alveolaris inferior 1
Tab. 19: Anzahl der Gefäßverletzungen bei retromolaren Unterkieferosteotomien
3.4.5 Fraktur des Knochens
Bei 465 retromolaren Osteotomien kam es in 13 Fällen (2,8%) zu einer ungewollten
Kontinuitätsunterbrechung des Unterkieferknochens. Dabei wurde in 3 Fällen die
bukkale Corticalis des Ramus mandibularis perforiert. In den anderen 10 Fällen kam es
zu einer ungewollten Fraktur der buccalen Lamelle des aufsteigenden Unterkieferasts.
Eine intraoperative Collumfraktur wurde in dem dieser Arbeit zu Grunde liegenden
Patientengut von 1981-1995 nicht verzeichnet.
Ergebnisse
58
3.4.6 Sonstige intraoperative Komplikationen
Direkte Wurzelverletzungen der Zähne entstehen vor allem im Rahmen von
Segmentosteotomien. In 2 Fällen (5,7%) kam es bei anterioren Segmentosteotomien
intraoperativ zur Feststellung von einer bzw. zweier Wurzelverletzungen.
Bei der operativen Metallentfernung konnte der Operateur in 7 Fällen (1,6%) erst durch
Ostektomie die Entfernung des Osteosynthesematerials vornehmen. Davon waren in 4
Fällen zwischen der Dysgnathieoperation und der Metallentfernung zwischen 7 und 12
Monate vergangen. Ein Patient hat sich erst nach einem Jahr und 8 Monaten zur
Metallentfernung vorgestellt. Einmal waren seit der retromolaren Osteotomie 4 Jahre
und 3 Monate vergangen, bis sich der Patient zur Entfernung des
Osteosynthesematerials wiedervorstellte. Ein Freiosteotomieren der Schrauben war bei
diesem operativen Eingriff unumgänglich.
Die Fraktur einer Schraube wurde in einem Fall verzeichnet, wobei ein Fragment in situ
belassen wurde.
Ergebnisse
59
3.5 Postoperativer Verlauf
3.5.1 Intermaxilläre Fixation und stationärer Aufenthalt
Der stationäre Aufenthalt der Patienten, die sich einer Dysgnathieoperation am
Unterkiefer unterzogen hatten, betrug 1981 durchschnittlich noch 22,2±7,6 Tage. Die
damals angewandte Drahtosteosynthese machte eine intermaxilläre Fixation bis zu 5
Wochen erforderlich.
IMF in d: intermaxilläre Fixation in Tagen
Abb. 29: Durchschnittliche Zeit der postoperativen intermaxillären Fixation und des stationären Aufenthaltes in Tagen bei retromolarer Osteotomie des Unterkiefers
Mit der Einführung der übungsstabilen Positionsschraubenosteosynthese 1985 konnte
die Dauer des Krankenhausaufenthaltes signifikant reduziert werden. Sie betrug im
Jahre 1995 durchschnittlich nur noch 10,8±2,4 Tage. Ebenfalls signifikant war auch der
Rückgang der Dauer der intermaxillären Verschnürung bis 1991 auf 15,3±4,2. Durch
den völligen Verzicht auf eine starre intermaxilläre Fixation seit 1992 ist ferner die
Möglichkeit einer frühzeitigen neuromuskulären Umstellung durch intraorale
Gummizüge und funktionskieferorthopädische Geräte gegeben. Eine detaillierte
Übersicht bieten die Abbildungen 29, 30 und 31 sowie die Tabellen 20, 21 und 22.
05
10152025303540
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Tage
durchschnittliche IMF in d durchschnittlicher stationärer Aufenthalt in d
Ergebnisse
60
1981 1982 1983 1984 1985max 35 32 36 38 26
∅∅∅∅ 22,2±7,6 19,2±5,9 22,9±8,3 17,4±7,8 16,8±4,3stationärerAufenthaltin Tagen min 13 8 8 5 10Patientenzahl n 12 18 12 16 20
1986 1987 1988 1989 1990max 23 23 26 24 24
∅∅∅∅ 15,6±3,6 14,6±2,8 16,6±3,6 14,7±7,4 13,1±3,6stationärerAufenthaltin Tagen min 9 10 10 9 6Patientenzahl n 24 37 36 52 59
1991 1992 1993 1994 1995 1981-1995max 20 18 20 13 24 38
∅∅∅∅ 11,8±2,6 11,6±1,9 11,7±3,1 10,2±0,9 10,8±2,4 14,2±5,4stationärerAufenthaltin Tagen min 7 9 8 8 9 5Patientenzahl n 54 38 17 34 36 465
max: maximale Dauer∅: durchschnittliche Dauermin: minimale Dauer
Tab. 20: Dauer des stationären Aufenthaltes bei retromolarer Osteotomie in Abhängigkeit vom Operationsjahr (Patientenzahl n=465)
Lag der stationäre Aufenthalt anläßlich einer retromolaren Umstellungsosteotomie des
Unterkiefers mindestens bei 5, durchschnittlich bei 14,2±5,4 und längstens bei 38
Tagen, so betrug der Klinikaufenthalt nach einer anterioren Segmentosteotomie im
Unterkiefer im Mittel 13,0±4,1 und zwischen 9 und 24 Tagen (Tabelle 20 und 21,
Abbildung 31).
1983 1984 1985 1986 1987 1988max 13 22 24
∅∅∅∅ 17 12,8±4,3 15,3±4,7 14 13 16,6±1,6stationärerAufenthalt
in Tage min 9 10 10Patientenzahl n 1 5 4 1 1 5
1989 1990 1991 1992 1993 1995 1983-1995max 9 12 12 15 11 24
∅∅∅∅ 12,3±1,9 11,0±0,7 11,0±0,8 11,3±2,2 10 9,0±2,0 13,0±4,1stationärerAufenthalt
in Tage min 9 10 10 10 11 9Patientenzahl n 4 4 3 4 1 2 35
max: maximale Dauer∅: durchschnittliche Dauermin: minimale Dauer
Tab. 21: Dauer des stationären Aufenthaltes bei anterioren Segmentosteotomien des Unterkiefers (n=35) in Abhängigkeit vom Operationsjahr
Ergebnisse
61
Im Rahmen einer anterioren Segmentosteotomie des Unterkiefers war der
durchschnittliche stationäre Aufenthalt also mit 13,0±4,1 Tagen niedriger als der
mittlere stationäre Aufenthalt von 14,2±5,4 Tagen anläßlich einer retromolaren
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers. Dieser Unterschied zeigte sich als statistisch
signifikant (Tabelle 20 und 21).
In Abbildung 30 ist die längste, durchschnittliche und kürzeste Dauer einer
intermaxillären Fixation in Abhängigkeit vom Operationsjahr dargestellt. Der
Maximalwert der intermaxillären Fixation von 70 Tagen ist auf eine Wundinfektion im
linken Kieferwinkelbereich mit einer erforderlichen Metallentfernung schon nach 48
Tagen zurückzuführen.
max.: maximale Dauer der intermaxillären Fixationmittel: durchschnittliche Dauer der intermaxillären Fixationmin.: minimale Dauer der intermaxillären FixationDauer der IMF in d: Dauer der intermaxillären Fixation in Tagenn Pat.: Zahl der Patienten mit Angabe der Dauer der intermaxillären Fixation
Abb. 30: Längste, durchschnittliche und kürzeste intermaxilläre Fixation in Tagen bei retromolaren Osteotomien
Die Dauer des stationären Aufenthaltes lag bei den Patienten, die in den Jahren 1981-
1991 nach einer sagittalen Spaltung des Unterkiefers mit einer intermaxillären Fixation
versorgt worden sind, mit 17,0±6,0 Tagen signifikant höher als die Dauer des
Klinikaufenthaltes von 12,8±3,7 Tagen der Patienten, die intermaxillär nicht verschnürt
worden sind. Dieser signifikante Unterschied konnte auch für die einzelnen
Operationsjahre ermittelt werden. Ferner resultierte aus der Datenanalyse eine
01020304050607080
Dau
er d
er IM
F in
d
m ax. 21 42 42 33 3 2 2 8 2 9 21 70 21 21
m itte l 21 36 28 18 2 0 1 8 1 9 15 16 13 15
m in . 21 22 12 10 1 4 1 0 1 0 10 9 3 8
n P a t. 4 5 4 8 7 1 2 2 9 32 32 4 4
1981 198 2 198 3 198 4 19 85 19 86 19 87 1 988 1 989 1 990 1991
Ergebnisse
62
signifikante Abnahme der Dauer der intermaxillären Fixation von 1981 bis 1991
(Tabelle 22, Abbildung 30).
1981 1982 1983 1984max 21 42 42 33
∅∅∅∅ 21±0 36,4±7,8 27,5±10,6 17,7±8,5IMF in Tagenmin 21 22 12 10
∅∅∅∅
stat. Aufenthalt mit IMF 26,5±8,4 20,0±3,9 33,0±8,9 19,9±9,4n mit Angabe der IMF-Dauer 4 5 4 8n ohne Angabe der IMF-Dauer 6 12 5 4∅∅∅∅
stat. Aufenthalt ohne IMF 13 14 18,0±2,0 17,0±4,5n (%) ohne IMF 2 (16,7%) 1 (5,6%) 3 (25%) 4 (25%)
1985 1986 1987 1988max 32 28 29 21
∅∅∅∅ 20,3±6,0 18,1±5,6 18,7±5,3 15,2±3,6IMF in Tagenmin 14 10 10 10
∅∅∅∅
stat. Aufenthalt mit IMF 18,6±3,3 16,6±3,0 14,2±2,1 17,3±3,8n mit Angabe der IMF-Dauer 7 12 29 32n ohne Angabe der IMF-Dauer 9 12 5 2∅∅∅∅
stat. Aufenthalt ohne IMF 18,0±5,7 0 15,8±4,7 15,3±0,9n (%) ohne IMF 4 (20%) 0 (0%) 3 (8,1%) 2 (5,6%)
1989 1990 1991 1981-1991max 70 21 21
∅∅∅∅ 16,2±11,8 12,8±6,9 15,3±4,15 18,0±8,7IMF in Tagenmin 9 3 8
∅∅∅∅
stat. Aufenthalt mit IMF 14,6±4,5 16,0±2,5 14,5±1,5 17,0±6,0n mit Angabe der IMF-Dauer 32 4 4 141n ohne Angabe der IMF-Dauer 0 1 56
∅∅∅∅
stat. Aufenthalt ohne IMF 12,6±3,1 13,0±3,8 11,3±2,6 12,8±3,7
n (%) ohne IMF 20 (38,5%) 54 (91,6%) 50 (92,6%) 143 (42,1%)
IMF: intermaxilläre Fixationmax: maximale Dauer∅: durchschnittliche Dauermin: minimale Dauerstat. : stationär
Tab. 22: Dauer des stationären Aufenthaltes in Abhängigkeit von einer intermaxillären Fixation nach retromolaren Unterkieferosteotomien und dem Operationsjahr (Patientenzahl n=340)
Ergebnisse
63
Abbildung 31 zeigt den längsten, durchschnittlichen und kürzesten stationären
Aufenthalt in Tagen bei retromolaren Osteotomien in Abhängigkeit vom Operationsjahr.
Dauer stat. Aufenthalt in d: Dauer stationärer Aufenthalt in Tagenmax.: maximaler stationärer Aufenthaltmittel: durchschnittlicher stationärer Aufenthaltmin.: minimaler stationärer Aufenthaltn Pat.: Patientenzahl
Abb. 31: Längster, durchschnittlicher und kürzester stationärer Aufenthalt in Tagen beiretromolaren Osteotomien
Sieben Patienten wurden nach ihrer stationären Aufnahme zunächst für wenige Tage
beurlaubt, um dann erneut für die operative Durchführung der Dysgnathiekorrektur
stationär aufgenommen zu werden. Der Grund dieser Beurlaubung ist in den
Stationsberichten nicht genannt worden. Eine Erkältung gab in einem Fall den
Ausschlag für die stationäre Entlassung und die Verlegung des geplanten operativen
Eingriffes auf einen späteren Zeitpunkt. Nach Durchführung der für die Operation
unerlässlichen Modelloperation wurde in einem Fall der geplante Eingriff der sagittalen
Spaltung nochmals überdacht. Die Patientin wies klinisch einen frontalen Kopfbiss auf.
05
10152025303540
Dau
er s
tat.
Auf
enth
alt i
n d
max. 35 32 36 38 26 23 23 26 24 24 20 18 20 13 24
mittel 22 19 23 17 17 16 15 17 15 13 12 12 12 10 11
min. 13 8 8 5 10 9 10 10 9 6 7 9 8 8 9
n Pat. 12 18 12 16 20 24 37 36 52 59 54 38 17 34 36
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Ergebnisse
64
Die alleinige Operation im Unterkiefer wäre nur durch eine Kranialrotation des
Unterkiefers zu bewerkstelligen gewesen, was die Gefahr eines Rezidivs im Sinne eines
offenen Bisses erhöht hätte. Die Patientin wurde von der stationären Behandlung
entlassen um sich später nach abgeschlossener kieferorthopädischer Vorbehandlung zu
einer kombinierten Oberkiefer- und Unterkieferosteotomie erneut vorzustellen.
3.5.2 Perioperative Infektionsprophylaxe und Wundheilungsstörungen
Wie der sich anschließenden Abbildung 32 entnommen werden kann, resultierte aus der
Analyse des zugrundeliegenden Patientengutes, dass zur perioperativen
Infektionsprophylaxe vor allem Cefotaxim, Ceftriaxon und Cefamandol eingesetzt
wurden. Es handelt sich dabei um knochengängige Antibiotika, die der Gruppe der
Cephalosporine zuzuordnen sind.
n: Patientenzahl
Abb. 32: Verwendete Antibiotika als Primärprophylaxe bei operativen Eingriffen einer Umstellungsosteotomie in den Jahren 1981-1995 (Patientenzahl n=500)
Einen genauen Überblick sowohl über die Art und Häufigkeit des verwendeten
Antibiotikums als auch über die zeitliche Verteilung gibt nachfolgende Tabelle 23.
Es wird dargestellt, dass Cefotaxim kontinuierlich in den Jahren 1981-1995,
Cefamandol dagegen ausschließlich von 1983-1989 verabreicht wurde. Eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Ceftriaxon wurde zunächst 1991 in 27 Fällen
(47,4%) eingeführt. Jedoch war bis zum Jahre 1995 ein deutlicher Rückgang auf eine
einzige Anwendung (2,6%) zu verzeichnen.
0
100
200
300
400
Antibiotikum
n 382 50 32 14 8 5 4 2 2 1
Cefo-taxim
Ceft-riaxon
Cefa-mandol
Cefo-tiam
Pipera-cillin
Clinda-mycin
Ampi-toxacillin
Cefmen-oxim
Cipro-floxacin
Doxy-cyclin
Ergebnisse
65
Antibiotikum 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987Cefotaxim 7 18 11 19 11 20 25Ceftriaxon
Cefamandol 2 2 4 12Cefotiam 3
Piperacillin 7 1Clindamycin 1
Ampitoxacillin 4Cefmenoxim 2Ciprofloxacin 1
Doxycyclin 1Anzahl n 12 18 13 21 24 25 38
Antibiotikum 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1981-1995Cefotaxim 38 45 52 30 28 11 32 35 382 (76,4%)Ceftriaxon 27 13 7 2 1 50 (10,0%)
Cefamandol 3 9 32 (6,4%)Cefotiam 11 14 (2,8%)
Piperacillin 8 (1,6%)Clindamycin 2 2 5 (1,0%)
Ampitoxacillin 4 (0,8%)Cefmenoxim 2 (0,4%)Ciprofloxacin 1 2 (0,4%)
Doxycyclin 1 (0,2%)Anzahl n 41 56 63 57 42 18 34 38 500 (100%)
Tab. 23: Übersicht über die Art des verwendeten Antibiotikums in Abhängigkeit vom Operationsjahr (Patientenzahl n=500)
Unter Wundheilung versteht man alle physiologischen Vorgänge, die der
Wiederherstellung der Kontinuität von durchtrenntem Gewebe dienen. Wenn dieser
Prozess beeinträchtigt ist, spricht man von einer Wundheilungsstörung. Bei der Analyse
des Datenpools wurde das Auftreten von Hämatom, Dehiszenz, Infektion und Abszess
differenziert betrachtet. Tabelle 24 ist die Art der aufgetretenen Wundheilungsstörung
und deren evtl. Kombinationen in Abhängigkeit vom operativen Eingriff zu entnehmen.
Es wird dargestellt, dass es bei 11 Patienten (2,2%) nach einer Umstellungsosteotomie
des Unterkiefers, trotz prä- und postoperativ parenteral verabreichter Infektions-
prophylaxe, zu einer Wundinfektion gekommen ist. Durch systemische Antibiotikagabe
kam es zum Abklingen der Infektion. In einem Fall war allerdings ein erneuter
operativer Eingriff unvermeidbar.
Ergebnisse
66
Nach operativer Entfernung des Osteosynthesematerials kam es bei 6 (1,7%) von 354
Patienten ohne perioperative Infektionsprophylaxe zu einer infektiösen
Wundheilungsstörung. Im Gegensatz dazu war bei vorangegangener Antibiosegabe im
Rahmen des operativen Eingriffes der Metallentfernung eine Infektion kein einziges Mal
aufgetreten. Bei der genaueren Analyse der betreffenden Wundinfektionsraten in
Abhängigkeit vom operativen Eingriff, also Umstellungsosteotomie des Unterkiefers
(2,2%) oder operative Metallentfernung mit oder ohne perioperative
Infektionsprophylaxe (0,0% bzw. 1,7%), zeigte sich kein statistisch signifikanter
Unterschied. Die Infektionsrate nach der Metallentfernung mit perioperativer Antibiose
ist zwar höher als die entsprechende Quote ohne Infektionsprophylaxe, aber nicht als
signifikant zu werten (Tabelle 24).
Eine reine Dehiszenz zeigte sich nach klinischer Untersuchung nach
Umstellungsosteotomie im Unterkiefer bei 14 Patienten (2,8%). In der gleichen
Größenordnung liegt das Auftreten einer Dehiszenz bei der Metallentfernung in 13
Fällen (3,0%).
nach MetallentfernungHämatom Dehiszenz Infektion Abszess
nachUmstellungsosteotomie
des Unterkiefers mit oderohne AB mit AB ohne AB
• 6 (1,2%) 4 (0,9%) 4 (1,1%)
• • 2 (0,4 %) 2 (0,6%)
• 14 (2,8%) 13 (3,0%) 2 (2,7%) 11(3,1%)
• • 2 (0,4%) 1 (0,2%) 1 (0,3%)
• 7 (1,4%) 2 (0,5%) 2 (0,6%)
• • 1 (0,2%) 1 (0,3%)
• 2 (0,4%) 2 (0,5%) 2 (0,6%)
WH inf.+ 11 (2,2%) 6 (1,4%) 6 (1,7%)
WH inf.- 22 (4,4%) 17 (4,0%) 2 (2,7%) 15 (4,2%)
WH: Wundheilungsstörunginf.+: infektiösinf.-: nicht infektiösAB: Antibiotikum
Tab. 24: Art der Wundheilungsstörung in Abhängigkeit von dem operativen Eingriff
Ergebnisse
67
Im retrospektiv betrachteten Patientengut ist eine postoperative Kieferosteomyelitis nur
ein einziges Mal aufgetreten (0,2%).
Bei 500 Patienten, die sich zu einer Umstellungsosteotomie im Unterkiefer entschlossen
hatten, wurde mit der chemischen Infektionsprophylaxe unmittelbar vor dem operativen
Eingriff begonnen. Die erste Antibiose wurde unabhängig von einer weiteren Antibiose
durchschnittlich für 3,1±2,0 Tage aufrechterhalten. Sie variierte zwischen 24 Stunden
und maximal 14 Tagen. Eine Wundheilungsstörung war bei 33 Patienten (6,6%)
augenscheinlich, wobei das Verhältnis von infektiösen zu nicht infektiösen
Wundheilungsstörungen mit 11 Patienten zu 22 Patienten zu nennen ist. Wurde, wie 411
Mal (82,2%), nur ein einziges Antibiotikum eingesetzt, betrug die Antibiosedauer von
24 Stunden bis höchstens 14 Tage, durchschnittlich somit 2,9±1,9 Tage. Nachfolgender
Tabelle 25 kann die Antibioseart und -dauer in Abhängigkeit von einem evtl.
verwendeten zweiten Antibiotikum und einer evtl. aufgetretenen infizierten oder
infektionslosen Wundheilungsstörung entnommen werden. Bei der Analyse des
Gesamtkollektivs resultierte eine Gesamtwundinfektionsrate von 2,2%, wobei die
entsprechende Quote unter Cefotaximgabe von 2,9% im Vergleich zur Gabe eines
anderen Antibiotikums von 0,0% statistisch nicht signifikant höher ist. Es kristallisierte
sich jedoch bei einer Cefotaximgabe mit anschließendem Wechsel der Antibiose eine
signifikant höhere Wundinfektionsrate von 6,9% als der Wundinfektionsrate von 1,9%
bei ausschließlicher Cefotaximgabe heraus. Der gleiche signifikante Unterschied konnte
auch bei der Gabe von Ceftriaxon oder Cefamandol festgestellt werden.
Bei 89 Patienten (17,8%) wurde ein zweites Antibiotikum mindestens für 24 Stunden,
aber nicht länger als für 15 Tage und durchschnittlich für 5,5±2,8 Tage verabreicht. Bei
5 (5,6%) von ihnen manifestierte sich eine infektiöse Wundheilungsstörung. 14 (15,7%)
Patienten zeigten klinisch eine nicht infektiöse Dehiszenz oder ein infektionsloses
Hämatom. In den verbleibenden 70 Fällen (78,7%) konnte dem zur Auswertung zu
Grunde liegenden Patientengut der Anlass für den Wechsel auf ein zweites
Antibiotikum nicht entnommen werden. Die perioperative Infektionsprophylaxe in
Kombination von erster und zweiter Antibiose ergab eine durchschnittliche Dauer von
10,3±9,7 Tagen, mindestens aber von 48 Stunden und längstens von 20 Tagen.
Ergebnisse
68
Bei der genaueren Analyse der Daten fiel auf, dass bei 72 (23,2%) von 382 Patienten
(76,4%), die Cefotaxim als erstes Antibiotikum erhalten hatten, in 29 Fällen (40,3%) auf
Cefaclor und bei 13 Patienten (18,1%) auf Cefalexin gewechselt wurde.
Eine Übersicht über den Wirkstoff der ersten oder zweiten Antibiose und deren
kürzeste, durchschnittliche und längste Anwendungsdauer in Abhängigkeit vom
Vorkommen einer Wundheilungsstörung bietet Tabelle 26.
Die möglichen Kombinationen der aufgetretenen Wundheilungsstörungen, Hämatom,
Dehiszenz, Infektion und Abszess in Abhängigkeit von der Primärprophylaxe können
Tabelle 27 entnommen werden.
Ergebnisse
69
Tab. 25: Übersicht über die Art und Dauer der ersten perioperativen Antibiose, denWechsel der Antibiose und die aufgetretenen Wundheilungsstörungen beiUmstellungsosteotomien des Unterkiefers (n=500).
Ergebnisse
70
WH Dauer der AB1 in d AB2
ja Dauer der AB2 in d
Art der AB1
AB2 ja
n (%)inf+ inf-
nein min ∅∅∅∅ max Art n(%)∅∅∅∅ min ∅∅∅∅ max
n
9 2 4,3±1,9 7 1 5,0±2,2 8 9
3 2 4,3±3,3 9 7 7,3±0,5 8 3
1 2
Cefalexin 13(18,1%) 5,9±2,7
11 1
4 1 3,8±2,2 7 Trimetho-prim 4 (5,6%) 5,0±2,5 1 5,0±2,5 7 4
28 2 5,5±2,1 11 1 4,4±2,2 11 28
1 7Cefaclor 29
(40,3%) 4,3±2,22 1
5 2 2,2±0,4 3 1 5,0±3,3 11 5
1 2 3 1
2 2
Ceftriaxon 8(11,1%) 4,8±3,1
2 5,0±3,0 8 2
2 2 4±2 6 6 2
1 5Cefotiam 3 (4,2%) 7,3±1,9
10 1
9 2 2,8±1,3 5 4 6,7±1,9 10 9
2 2Cefotaxim 11
(15,3%) 4,5±2,75 2
1 2 15 1
1 5
Clinda-
mycin2 (2,8%) 11±4,0
7 1
1 1 Cefaman-dol 1 (1,4%) 11 11 1
Cefotaxim
72
(23,2%)
1 1 Piperacillin 1 (1,4%) 6 6 1
1 6 2 1
1 7Cefalexin 2
(50,0%) 2,5±0,53 1
1 2 Trimetho-prim
1(25,0%) 3 3 1
Ceftriaxon
4
(8,0%)1 7 Ofloxacin 1
(25,0%) 2 2 1
2 1 1,5±0,5 2 Cefaclor 2(40,0%) 6,5±2,5 4 6,5±2,5 9 2
2 2 3,5±1,5 5 Cefotaxim 1(20,0%) 4,0±1,0 3 4,0±1,0 5 2
Cefamandol
5(15,6%)
1 4 Cefalexin 1(20,0%) 4 4 1
1 2 Cefotaxim 1(25,0%) 3 3 1
1 2 Cefotiam 1(25,0%) 3 3 1
1 8 6 1
Cefotiam
4
(28,6%)
1 2Cefalexin 2
(50,0%) 4,0±2,02 1
Ergebnisse
71
WH Dauer der AB1 in d AB2
ja nein Dauer der AB2 in d n
AB1
AB2 ja
n (%)inf+ inf-
min ∅∅∅∅ max Art n (%)∅∅∅∅ min ∅∅∅∅ max
Ampicillin,Toxacillin
1(25,0%)
1 8 Doxycyclin 1 (100%) 2 2 1
Cipro-floxacin
1(50,0%)
1 2 Ofloxacin 1 (100%) 10 10 1
Cefmenoxim2
(100%)2 2 3,0±1,0 4 Cefaclor 2 (100%) 8,0±2,0 6 8,0±2,0 10 2
AB: Antibiotikum WH: Wundheilungsstörunginf+: infektiös inf-: nicht infektiösmin: kürzeste Antibiosedauer ∅: durchschnittliche Antibosedauermax: längste Antibiosedauer
Tab. 26: Übersicht über die Art, Dauer und Wechsel der verwendeten Antibiose sowie Wundheilungsstörung bei der operativen Dysgnathiekorrektur (n=89).
Wundheilungsstörung
ja
inf+ inf-AB1 n (%)
n (%)n (%) n (%)
HämatomDehis-zenz
Infektion Abszeß n (%)
• 3 (0,8%)
• • 1 (0,3%)14
(3,7%)• 10 (2,6%)
• • 2 (0,5%)
• 7 (1,8%)
Cefotaxim382
(76,4%)
25
(6,5%)11
(2,9%)• 2 (0,5%)
• 1 (2,0%)Ceftriaxon
50
(10,0%)3 (6,0%) 3 (6,0%)
• 2 (4,0%)
• 2 (6,3%)Cefamandol
32
(6,4%)
3
(9,4%)
3
(9,4%) • • 1 (3,1%)
Cefotiam14
(2,8%)
2
(14,3%)
2
(14,3%)• 2 (14,3%)
AB: Antibiotikum inf+: infektiösWH:Wundheilungsstörung inf-: nicht infektiös
Tab. 27: Übersicht über die Art der perioperativen ersten Antibiose und die Art der aufgetretenen Wundheilungsstörungen bei Umstellungsosteotomien des Unterkiefers (n=500)
Ergebnisse
72
Antibiose WH
nein ja ja
inf+ inf-n (%) n (%)
AB1 n (%)
n (%)n (%) n (%)
Häma-tom
Dehis-zenz
Infek-tion
Abs-zess
n (%)
Cefo-taxim
39
(53,4%)
1
(2,6%)• 1 (2,6%)
73
(17,1%) Cef-triaxon
14
(19,2%)
2
(2,7%) 1
(7,1%)• 1 (7,1%)
• 11 (3,1%)15
(4,2%) • 4 (1,1%)
• 2 (0,6%)
• 2 (0,6%)
• • 1 (0,3%)
354
(82,9%)
21
(5,9%) 6
(1,8%)
• • 1 (0,3%)
AB: AntibiotikumWH: Wundheilungsstörunginf+: infektiösinf-: nicht infektiös
Tab. 28: Übersicht über die Art der perioperativen ersten Antibiose und die Art der aufgetretenen Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials (n=427)
Von 427 Patienten, die zu einer operativen Entfernung des Osteosynthesematerials
erschienen sind, wurde lediglich bei 73 Patienten (17,1%) eine perioperative
Antibiotikaprophylaxe durchgeführt. Wenn man eine Antibiose verabreicht hatte, wurde
damit ebenfalls unmittelbar präoperativ begonnen. Die erste Antibiose dauerte
unabhängig von einer evtl. zweiten Antibiose mindestens 24 Stunden, durchschnittlich
2,1±1,8 Tage und längstens 13 Tage (Tabelle 28 und 29). Die Dauer der
Primärprophylaxe (2,1±1,8 Tage) war bei der Metallentfernung signifikant kürzer als bei
einer Umstellungsosteotomie des Unterkiefers (3,1±2,0 Tage). Es zeigte sich ebenfalls
eine kürzere Gabe eines zweiten Antibiotikums bzw. Dauer der Gesamtantibiose
(5,3±4,7 bzw. 9,4±4,5 Tage) im Rahmen der Metallentfernung als bei einer
Umstellungsosteotomie (5,5±2,8 bzw. 10,3±9,7 Tage), wobei dieser Unterschied
statistisch nicht als signifikant zu werten ist.
Ergebnisse
73
AB2 Dauer AB1 in d Wundheilungsstörung
ja nein ja
nicht infektiösnein
AB1n
(%)Dauer
AB1 in dn
(%)n
( %)
min ∅∅∅∅ maxn
(%)
DauerAB1in d
n(%)
Dauer AB1in d
6(15,4%) 2 2,8±1,9 7
6
(100,0%)2,8±1,9
Cefotaxim39
(53,4%) 1,9±1,233
(84,6%) 1 1,7±0,8 51
(3,0%)1
32
(97,0%)1,8±0,8
1 (5,9%) 6
1
(100,0%)6
Cefaman-dol
17 (23,3%) 1,8±1,6
16(91,1%) 1 1,2±1,3 6 16
(100,0%) 1,2±1,3
1
(7,1%)6
1
(100%)6
Ceftriaxon14
(19,2%)2,4±1,6
13(92,9%) 1 2,2±1,3 5 13
(100,0%) 2,2±1,3
Cefotiam2
(2,7%) 1,5±0,5 2(100%) 1 1,5±0,5 2
2
(100,0%)1,5±0,5
Cefalexin1
(1,4%) 3 1(100%) 3 3
AB: Antibiosemin: kürzeste Antibiosedauer∅ : durchschnittliche Antibosedauermax: längste Antibiosedauer
Tab. 29: Übersicht über Art, Dauer und Wechsel des verwendeten Antibiotikums sowie das Auftreten von Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials (n=73)
Wenn, wie bei 65 Patienten (89,0%), lediglich ein Antibiotikum gegeben wurde, lag die
Antibiosedauer zwischen einem und 6 Tagen, bei einem Mittel von 1,8±1,1 Tage. Bei 2
(2,7%) dieser 73 Patienten ist lediglich eine nicht infizierte Wundheilungsstörung
aufgetreten (Tabelle 29).
Ergebnisse
74
Tabelle 28 zeigt, dass bei 5,9% der 354 Patienten, bei denen die Metallentfernung ohne
chemische Infektionsprophylaxe durchgeführt worden ist, eine Wundheilungsstörung
aufgetreten ist. Der Anteil der infektiösen Wundheilungsstörungen lag mit 6 Fällen bei
1,9% im Vergleich zum Auftreten nicht infektiöser Wundheilungsstörungen von 15
Patienten (4,2%).
Eine übersichtliche Zusammenfassung von Antibioseart, -dauer und
Wundheilungsstörungen im Rahmen des stationären Aufenthaltes anläßlich einer
Metallentfernung bieten die Tabellen 28 und 29.
Tabelle 30 kann entnommen werden, dass in 8 (11,0%) von 73 Fällen nach
Osteosynthesematerialentfernung zusätzlich ein zweites Antibiotikum für mindestens 24
Stunden und längstens 15 Tage, somit im Durchschnitt für 5,3±4,7 Tage verabreicht
wurde. Davon wurde bei einem Patienten (12,5%) eine Wundheilungsstörung
diagnostiziert. Sie stellt ferner auch dar, auf welches Antibiotikum für wieviele Tage
gewechselt wurde. Wenn ein zweites Antibiotikum verabreicht wurde, dauerte die
gesamte Antibiose durchschnittlich 9,4±4,5 Tage, mindestens zwei Tage und längstens
17 Tage.
AB2 WH AB2
ja jaDauer der AB1
in dAB 1
n (%) inf-nein
min ∅∅∅∅ max
Art n(%)Dauer der AB2
in d
2 2,3±0,4 3 Cefalexin 4 (66,7%) 5,8±5,4
1 Ceftriaxon 1 (16,7%) 9Cefotaxim 6 (15,4%) 6
7 Cefaclor 1 (16,7%) 1Cefamandol 1 (5,9%) 1 6 Cefaclor 1 (100,0%) 6Ceftriaxon 1 (7,1%) 1 6 Ceftriaxon 1 (100,0%) 8
AB: AntibioseWH: Wundheilungsstörunginf-: nicht infektiösmin: kürzeste Antibiosedauer∅ : durchschnittliche Antibosedauer
max: längste Antibiosedauer
Tab. 30: Übersicht über Art, Dauer und Wechsel der perioperativen Antibiose sowie das Auftreten von Wundheilungsstörungen bei der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials (n=8)
Ergebnisse
75
Die nachfolgende Tabelle 31 gibt eine genaue Übersicht über das Auftreten von
Besonderheiten während des stationären Aufenthaltes im Rahmen einer
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers in Form von postoperativer Diarrhoe,
pseudomembranöser Colitis, Erbrechen, Harnwegsinfekt oder in Form von
Kombinationen. Unabhängig von der Antibiose kam es bei 35 Patienten (7,0%) zu einer
postoperativen Diarrhoe, einmal (0,2%) zu einem Auftreten einer pseudomembranösen
Colitis und 3 Patienten (0,6%) beklagten einen postoperativen Harnwegsinfekt. 124 Mal
(24,8%) wurde postoperatives Erbrechen im Stationsbericht dokumentiert.
Aus Tabelle 31 ist aber auch die Häufigkeit des Auftretens von Diarrhoe,
Harnwegsinfekt, Erbrechen oder einer pseudomembranösen Colitis in Abhängigkeit von
der Art der perioperativen Infektionsprophylaxe und deren Dauer ersichtlich. Es zeigt
sich, dass bei 82 Patienten (21,5%) nach einer Cefotaximgabe postoperatives Erbrechen
und in 21 Fällen (5,5%) eine reine Diarrhoe aufgetreten ist. 2 Mal (0,5%) ist ein
Harnwegsinfekt während einer Cefotaximgabe vorgekommen. Beim Vergleich des
Patientenkollektivs, das Cefotaxim als perioperative Antibiose erhalten hat mit der
Gruppe, denen im Rahmen der Infektionsprophylaxe anlässlich der Umstellungs-
osteotomie oder Metallentfernung ein anderes Antibiotikum verabreicht wurde, konnte
kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Auftretens von postoperativen
Besonderheiten in Form von Diarrhoe, pseudomembranöser Colitis, Erbrechen oder
Harnwegsinfekten ermittelt werden.
Bei einer Patientin war im Jahre 1990 nach perioperativer Infektionsprophylaxe mit
Cefotiam im Rahmen der Umstellungsosteotomie am Unterkiefer eine
antibiotikainduzierte pseudomembranöse Colitis diagnostiziert worden. Am vierten
postoperativen Tag kam es zum Auftreten heftigster kolikartiger abdomineller
Schmerzen verbunden mit Schüttelfrost, Fieber bis 39,5°C axillar und Erbrechen. Die
Patientin wurde zur weiteren Abklärung und Therapie mit Vancomycin und parenteralen
Ernährung für drei Tage in die Medizinische Universitätsklinik Würzburg verlegt.
1995 ist es bei einer weiteren Patientin allerdings unter einer Infektionsprophylaxe mit
Cefotaxim im Rahmen der Metallentfernung zur Ausbildung einer pseudomembranösen
Colitis gekommen. Die Patientin wurde ebenfalls stationär verlegt.
Ergebnisse
76
Besonderheiten
AB1 n (%) ja nein n (%) Diarrhoe
pseudo-mem-
branöseColitis
ErbrechenHarn-wegs-infekt
Dauer derAB
in d
6 (1,6%) • • 2,7±1,8
1 (0,3%) • • 5
22 (5,8%) • 2,6±1,1
82 (21,5%) • 2,9±1,8
112
(29,3%)
1 (0,3%) • 3
Cefotaxim 382(76,4%)
270(70,7%)
270(70,6%) 3±1,9
1 (2,0%) • • • 2
1 (2,0%) • • 2
1 (2,0%) • 315
(30,0%)
12 (24,0%) • 3,4±2,0
Ceftriaxon 50(10,0%)
35 (70,0%) 35 (70,0%) 3,5±4,1
1 (3,1%) • 214(43,8%) 13 (40,6%) • 2,9±1,7Cefamandol 32
(6,4%)18 (56,2%) 18 (56,2%) 3,2±2,9
1 (7,1%) • • • 2
2 (14,3%) • • 2,5±0,55(35,7%)
2 (14,3%) • 2Cefotiam 14
(2,8%)
9 (64,3%) 9 (64,3%) 2,3±2,2
1(12,5%) 1 (12,5%) • 2
Piperacillin 8 (1,6%)7 (87,5%) 7 (87,5%) 2,7±1,4
2(40,0%) 2 (40,0%) • 2
Clindamycin 5 (1,0%)3 (60,0%) 3 (60,0%) 2,3±1,5
Ampicillin,Toxacillin 4 (0,8%) 4 (100,0%) 4 (100,0%) 9,75±1,8
Ciprofloxacin 2 (0,4%) 2 (100,0%) 2 (100,0%) 3,5±1,5
Cefmenoxim 2 (0,4%) 2 (100,0%) 2 (100,0%) 3±1,0
Doxycyclin 1 (0,2%) 1 (100,0%) 1 (100,0%) 14
AB1: erste Antibiose •: zutreffend
Tab. 31: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anlässlich von Umstellungsosteotomien des Unterkiefers (n=500) aufgetreten sind, in Abhängigkeit von der Art der 1. Antibiose und deren Dauer
Ergebnisse
77
Bei 6 (8,2%) von 73 Patienten, die im Rahmen des operativen Eingriffes zur Entfernung
des Osteosynthesematerials eine Antibiose erhalten hatten, kam es, wie aus Tabelle 32
ersichtlich, postoperativ zum Auftreten von Erbrechen. Bei einem Patienten (1,4%) ist
es zur Ausbildung einer pseudomembranösen Colitis gekommen.
BesonderheitenAB1 n (%)
ja nein
pseudo-membranöse
ColitisErbrechen
4 (10,2%) 1 3Cefotaxim 39 (53,4%) 35 (89,7%)1 (5,9%) •Cefamandol 17 (23,7%)
16 (94,1%)2 (14,3%) •Ceftriaxon 14 (19,2%)
12(85,7%)AB1: erste Antibiose •: zutreffend
Tab. 32: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anlässlich der Metallentfernung unter einer perioperativen Antibiose aufgetreten sind (n=70)
Allerdings stellte sich bei der Auswertung der Patientengruppe, bei der die
Metallentfernung ohne Antibiose erfogte, heraus, dass postoperativ ebenfalls 8,2% der
354 Patienten erbrochen hatten. Bei 5 (1,4%) Patienten war außerdem eine Diarrhoe
aufgetreten wie nachfolgende Tabelle 33 zeigt.
BesonderheitenPatientenzahln (%) ja nein n (%) Diarrhoe Erbrechen Harnwegs-
infekt5(1,4%) •
29 (8,2%) •35(9,9%)
1 (0,3%) •354
(82,9%)319
(90,1%)•: zutreffend
Tab. 33: Besonderheiten, die während des stationären Aufenthaltes anlässlich der Metallentfernung ohne perioperative Antibiose aufgetreten sind (n=354)
Aus der Analyse des Patientengutes mit operativer Metallentfernung resultierte eine
Besonderheitenquote in Form von Diarrhoe, Erbrechen, pseudomembranöser Colitis
oder Harnwegsinfekten von 9,8%, wobei sich kein statistisch signifikanter Unterschied
im Vergleich der 354 Patienten ohne perioperative Antibiose zu den 73 Patienten mit
Infektionsprophylaxe ermitteln ließ.
Ergebnisse
78
3.5.3 Nachblutung
Postoperativ kam es bei 14 von 465 Patienten (3%), die einer Verlagerung des
Unterkiefers zugestimmt hatten, zu einer Nachblutung. Bei 2 Patienten wurde die
Nachblutung über einen Kompressionsverband mit Eis gestillt. Auf welche Art und
Weise die Nachblutung in den anderen 12 Fällen behandelt wurde, war aus den
Stationsberichten nicht ersichtlich. Die Umstellung der Thromboseprophylaxe 1989 von
Heparin auf Fraxiparin hatte dabei keine erkennbare Auswirkung hinsichtlich des
Eintretens von Nachblutungen.
3.5.4 Fieber
Bei 69 von 500 Patienten (14%) war postoperativ ein Anstieg der Körpertemperatur auf
über 38°C zu verzeichnen. Wie aus unten stehender Tabelle 32 ersichtlich wird, lässt
sich allerdings kein direkter Zusammenhang in Verbindung mit Wundheilungsstörungen
oder Nachblutungen erkennen.
postoperativer Tagmit Fieberanstieg
Anzahl derPatienten
(n=69)
mitWundheilungsstörung
mitNachblutung
1. 14 1 11. und 2. 13 12. 13 13. 7 14. 61. und 3. 41., 2. und 3. 31., 2. und 4. 21., 2., 3. und 4. 11., 3. und 4. 11. und 4. 12. und 3. 12., 3. und 4. 12. und 4. 13. und 4. 1
Tab. 34: postoperativer Anstieg der Körpertemperatur über 38°C
Ergebnisse
79
3.5.5 Stationäre Notaufnahme, operative Revision und Wachstation
Bei 10 Patienten (2,0%), die sich wegen einer Dysgnathie am Unterkiefer operieren
ließen, war eine stationäre Wiederaufnahme dringend erforderlich, wie Abbildung 33
zeigt. Bei 6 von ihnen kam es zu einer postoperativen Infektion, die mit einer Antibiose
behandelt wurde. Eine große Dehiszenz im rechten Unterkieferbereich war am 24.
postoperativen Tag in einem Fall die Ursache der stationären Wiederaufnahme.
Nach der Metallentfernung mussten 1988 und 1993 je ein Patient am 8. bzw. 15.
postoperativen Tag nach einer Abszessbildung stationär wiederaufgenommen werden.
Nach knapp einem Jahr, das seit der Metallentfernung vergangen war, wurde 1992 ein
Patient zum Zwecke der modellierenden Osteotomie und Exostosenabtragung am
rechten Kieferwinkel erneut stationär aufgenommen.
1995 zeigte sich in einem Fall am 4. postoperativen Tag eine Abweichung der
ursprünglich geplanten Okklusion. Die eingehende radiologische und klinische
Untersuchung ergab eine Fraktur der drei REOSORP-Mandibula-Schrauben im Bereich
des rechten Kieferwinkels und machte eine operative Revision der Osteosynthese rechts
notwendig. Die Polylactidschrauben wurden gegen Titanschrauben ersetzt.
Bei einem weiteren Patienten wurde ebenfalls 1995 am 3. postoperativen Tag eine kurze
Revision vorgenommen, bei der in erneuter Vollnarkose ein metallischer Fremdkörper,
der zuvor bei postoperativ angefertigten Röntgenaufnahmen ersichtlich war, entfernt
wurde.
Eine Patientin litt postoperativ an Parästhesien im Bereich der linken Zunge. Da die
Wahrscheinlichkeit einer mechanischen Irritation des linken Nervus lingualis durch eine
Positionsschraube sehr hoch war, entschloss man sich am 9. postoperativen Tag zu einer
operativen Revision der linken Kieferwinkelregion und ersetzte die drei vormals
eingebrachten Positionsschrauben durch kürzere. Es kam zur vollständigen Rückbildung
der Parästhesie.
Eine starke Einblutung und Schwellung der Wangen und des Gaumens machten 1995 in
einem Fall die Reintubation und Überwachung auf der Intensivstation des
anästhesiologischen Instituts der Universität Würzburg erforderlich.
Ergebnisse
80
Auf Grund einer nach 24 Stunden postoperationem aufgetretenen Schwellung im Oro-
und Hypopharyngs musste 1990 ein Patient reintubiert und auf die Wachstation verlegt
werden. Eine Harnwegsinfektion verbunden mit starken Nierenschmerzen und hohem
Fieber, ab dem 5. postoperativen Tag 39°C, veranlassten 1995 zur Verlegung eines
Patienten auf die Wachstation.
ME: Metallentfernungop. Revision: operative Revisionstat. Wiederaufn.: stationäre Wiederaufnahme infolge postoperativer KomplikationenWachstat., Reintub.: Wachstation infolge größerer Komplikationen, Reintubation
Abb. 33: Zusammenfassung der operativen Revisionen, stationären Wiederaufnahmen und Reintubationen
Am 49. postoperativen Tag wurde selbiger Patient erneut stationär aufgenommen.
Ursache war eine Infektion des Osteotomiespaltes im rechten Kieferwinkel, die eine
Metallentfernung erforderte. Am 139. Tag nach der eigentlichen Dysgnathieoperation
wurde er mit der Diagnose Osteomyelitis im rechten Kieferwinkel wieder als Patient der
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg stationär aufgenommen. Dies ist der einzige Fall an Osteomyelitis, der bei der
retrospektiven Betrachtung der auf Grund einer Dysgnathie in den Jahren 1981-1995 am
Unterkiefer operierten 500 Patienten eingetreten ist.
0
1
2
Anz
ahl
ME 1
op. Revision 2
stat.Wiederaufn. 1 1 1 1 1 1 1
Wachstat., Reintub. 2 1
1981-1985 1986 1987 1989 1990 1991 1992 1994 1995
Ergebnisse
81
In einem Fall musste 1989 nach dem Eintreten einer linksseitigen Wundinfektion schon
nach 48 Tagen links die Entfernung des Osteosynthesematerials vorgenommen werden.
Intraoperativ zeigte sich reichlich Granulationsgewebe, welches entfernt wurde. Auf
eine erneute Osteosynthese wurde verzichtet. Der Patient wurde für 70 Tage
intermaxillär verschnürt.
3.5.6 Neurologische Störungen und Gelenkschmerzen
Von 427 Patienten, die sich in den Jahren 1981-1995 zur operativen Entfernung des
Osteosynthesematerials eingefunden hatten, gaben bei der Befundaufnahme während
ihres zweiten stationären Aufenthalts noch 179 Patienten (41,9%) eine
Sensibilitätsstörung an, 99 (55,3%) von ihnen beklagten eine reine Hypästhesie, 40
(22,3%) eine reine Parästhesie und 11 Patienten (6,1%) eine reine Anästhesie.
Da manche Patienten eine Kombination der neurologischen Störungen angegeben
hatten, ist die Qualität und Quantität der Gefühlsstörung der besseren Übersicht wegen
in nachfolgender Tabelle 35 zusammengefasst.
Patientenzahl(n=427)
Hyp-ästhesie
Par-ästhesie
An-ästhesie
Gefühls-störung ohne
Qualitäts-angabe
Hyper-ästhesie
ohneneuro-
logischeStörung
Z.n.retromolarerOsteotomie
n= 397
Z.n. anteriorerSegment-
osteotomien=30
• 224 (56,4%) 24 (80,0%)• 96 (24,2%) 3 (10,0%)
• 39 (9,8%) 1 (3,3%)• • 10 (2,5%) 1 (3,3%)
• 11 (2,8%)• 8 (2,0%) 1 (3,3%)
• 5 (1,3%)• • • 1 (0,3%)• • 1 (0,3%)
• • • 1 (0,3%)• • 1 (0,3%)
Z.n.: Zustand nach
Tab. 35: Übersicht über die Art und das Ausmaß der Sensibilitätsstörung während des stationären Aufenthalts anlässlich der Metallentfernung in Abhängigkeit von der Art der vorangegangenen Umstellungsosteotomie des Unterkiefers
Die Gesamtquote der neurologischen Störung während des stationären Aufenthaltes zur
operativen Metallentfernung lag bei der Betrachtung des Gesamtkollektivs von 427
Patienten bei 41,7%. Es konnte jedoch bei 173 von 397 Patienten nach einer
Ergebnisse
82
vorangegangenen retromolaren Osteotomie mit 43,6% eine signifikant höhere Rate der
Sensibilitätsstörung im Vergleich zur entsprechenden Quote von 20,0% bei 6 von 30
Patienten nach vorangegangener anteriorer Segmentosteotomie ermittelt werden
(Tabelle 35).
Von 7 Patienten, bei welchen intraoperativ eine Nervnaht vorgenommen werden musste,
gaben 6 Patienten (85,7%) während ihres zweiten stationären Aufenthalts keine
Beeinträchtigung ihrer Gefühlswahrnehmung an. Ein Patient beklagte eine Hypästhesie.
In den anderen 7 Fällen, bei welchen es intraoperativ ebenfalls zu einer direkten
Nervschädigung gekommen war, lag in 2 Fällen (28,6%) eine Anästhesie vor. Über eine
Hypästhesie wurde ebenfalls in 2 Fällen berichtet. Drei Patienten (43%) gaben keine
neurologische Störung vor der Metallentfernung an.
Zeitpunkt der Befunderhebungvor ME nach ME
.beschwerde-
freieingeschränkte
SensibilitätGelenk-
schmerzeneingeschränkte
Facialis-funktion
Z.n. retrom.Ost.
n=262 (%)
Z.n.Segm.ost.n=20 (%)
Z.n.retrom.
Ost.n=135 (%)
Z.n.Segm.ost.n=10 (%)
• 156 (59,5%) 18 (90,0%) 68 (50,4%) 6 (60,0%)• 95 (36,3%) 2 (10,0%) 64 (47,4%) 3 (30,0%)• • 7 (2,7%) 1 (10,0%)
• 4 (1,5%) 1 (0,7%)• • 2 (1,5%)
ME: MetallentfernungZ.n. retrom. Ost.: Zustand nach retromolarer OsteotomieZ.n. Segm.ost.: Zustand nach anteriorer Segmentosteotomie
Tab. 36: Übersicht über neurologische Störungen und Gelenkschmerzen unmittelbar vor oder nach der operativen Entfernung des Osteosynthesematerials (Patientenzahl n=427) in Abhängigkeit von der Art der vorangegangenen Umstellungsosteotomie
Von 427 Patienten wurde, wie aus Tabelle 36 ersichtlich ist, in 282 Fällen (66,0%)
unmittelbar präoperativ und in 145 Fällen (34,0%) erst nach der operativen Entfernung
des Osteosynthesematerials, aber noch während des stationären Aufenthaltes, eine
Befundaufnahme durchgeführt.
Aus einer genaueren Analyse des Gesamtkollektives resultierte eine Gesamt-
sensibilitätsstörungsrate von 41,9% (179 von 427 Patienten), wobei die entsprechende
Quote mit 36,8% der Patienten, bei denen unmittelbar vor der Metallentfernung ein
Ergebnisse
83
Befund aufgenommen worden ist, im Vergleich zur entsprechenden Rate von 51,0%
(74 von 145 Patienten), die erst nach der Entfernung des Osteosynthesemateriales
untersucht worden sind, signifikant niedriger ist. Ein entsprechend signifikanter
Unterschied konnte auch bei der getrennten Betrachtung von anterioren
Segmentosteotomien und sagittalen Spaltungen des Unterkiefers ermittelt werden.
3.5.7 Weitere postoperativ aufgetretene Besonderheiten
Bei 4 Patienten trat eine Überempfindlichkeitsreaktion gegen das verwendete
Antibiotikum, je zweimal Cefotaxim und ein Kombination aus Ampicillin und
Toxacillin, ein. Eine Allergie gegen den Kunststoff der Redondrainage trat in einem Fall
auf. Alle 5 Patienten hatten in der präoperativ aufgenommenen Anamnese keine
Allergien angegeben.
Ein Patient, der während seines stationären Aufenthalts unter einer Pyelonephritis litt,
hatte bereits in seiner Krankengeschichte eine Hydronephrose Grad I angegeben.
Ein unternommener Suizidversuch eines Patienten, der laut Anamnese unter Verdacht
stand, an einer latenten manisch depressiven Erkrankung zu leiden, veranlasste den
Stationsarzt, die Überweisung in die Nervenklinik vorzunehmen.
In einem Fall trat ein rezidivierender Schwindel mit leichter Benommenheit auf. Die
Überprüfung an Hand einer Elektroenzephalogie konnte den Verdacht einer
idiopathischen Epilepsie, wie in der Anamnese notiert war, nicht bestätigen.
Ergebnisse
84
Nachfolgender Tabelle 37 können weitere Besonderheiten, die während des
postoperativen Klinikaufenthalts der Dysgnathiepatienten aufgetreten sind, entnommen
werden.
während des stationären Aufenthalteseingetretene Besonderheiten
Patientenzahln=64
Ohrenschmerzen 12kurzzeitige Bewusstlosigkeit 11starke Schwellung 9ab dem 5. postoperativen Tag Fieber 7Schwellung verbunden mit Schluckschmerz 5allergische Reaktion 5Herzschmerzen/Herzrasen 3starke Kiefergelenksschmerzen 3Herpesinfektion 2Nierenschmerzen 1Darminfektion 1therapieresistente Diarrhoe 1Psychose/Suizidversuch 1rezidivierender Schwindel 1Osteomyelitis 1intraorale Candidose 1
Tab. 37: Übersicht über weitere eingetretene Besonderheiten während des Klinikaufenthaltes am Unterkiefer operierten Patienten
Ergebnisse
85
3.6 Nachuntersuchungen
Die Anzahl der Patienten, die sich nach der operativen Korrektur ihrer Dysgnathie in der
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg zur Nachuntersuchung vorstellte, sank kontinuierlich von 228 (45,6%) beim
ersten Wiedervorführungstermin über 174 (34,8%) bei der dritten Nachuntersuchung auf
51 (10,2%) Patienten, die sich zu einer siebten Nachuntersuchung eingefunden hatten.
Nachfolgende Abbildung 34 gibt einen Überblick über die Compliance hinsichtlich der
Nachuntersuchungen in Abhängigkeit von der Art des vorangegangenen operativen
Eingriffs.
n. retrom. Ost.: nach retromolarer Osteotomien. Segm.ost.: nach anteriorer Segmentosteotomien. ME n. retrom. Ost.: nach Metallentfernung nach retromolarer Osteotomien. ME n. Segm.ost.: nach Metallentfernung nach anteriorer SegmentosteotomieNU: Nachuntersuchung
Abb. 34: Anzahl der Patienten, die von 465 Patienten nach einer retromolarenUnterkieferosteotomie, von 35 Patienten nach einer anterioren Segment-osteotomie bzw. 427 Patienten nach einer Metallentfernung nach einerretromolaren UK-Osteotomie oder einer anterioren Segment-osteotomie zurNachuntersuchung erschienen sind
Mit 36 Mal wies ein Patient die häufigsten ambulanten Nachuntersuchungen auf.
Allerdings ist dies auf eine Osteomyelitis zurückzuführen, die letztendlich zu einer
erneuten stationären Aufnahme führte.
0
50
100
150
200
250
Anz
ahl
n. retrom. Ost. 217 177 165 141 98 68 51
n. Segm.ost. 11 10 9 8 3 2 1
n. ME n. retrom. Ost. 148 93 41 23 13 6 5
n. ME n. Segm.ost. 9 4 2 1
NU1 NU2 NU3 NU4 NU5 NU6 >NU6
Ergebnisse
86
Nach der Metallentfernung ist ein deutlicher Rückgang der Compliance bezüglich der
Nachuntersuchungen zu verzeichnen. Bei der ersten Nachuntersuchung waren es noch
157 Patienten (36,8%), die die Klinik aufsuchten. Zum dritten Nachsorgetermin
erschienen lediglich ein Viertel der Patienten (10,1%). 5 Patienten (1,2%) nahmen auch
nach der Metallentfernung mindestens 7 Nachuntersuchungen in Anspruch.
3.6.1 Wundheilungsstörungen
Als Störung der Wundheilung wurde das Auftreten einer Dehiszenz, einer
Hämatombildung, einer Infektion oder einer Abszessbildung bei der Auswertung der
Daten erfasst.
bei 1. NU bei 2.NU bei 3. NU bei 5. NU
WH+ 7(3,2%)
5(4,3%)
1(0,6%)
1(1,0%)NU nach
retromolarer Osteotomie WH- 210(96,8%)
172(95,7%)
164(99,4%)
97(99,0%)
WH+ 1(9,1%)NU nach
Segmentosteotomie WH- 10(90,8%)
10(100%)
9(100%)
3(100%)
WH+ 40 (27,0%)
5(5,4%)NU nach ME nach
retromolarer Osteotomie WH- 108(73,0%)
88(94,6%)
41(100%)
13(100%)
NU nach ME nachSegmentosteotomie WH- 9
(100%)4
(100%)2
(100%)
WH+: mit WundheilungsstörungWH-: ohne WundheilungsstörungNU: NachuntersuchungME: Metallentfernung
Tab. 38: Vergleich der Zahl der Patienten, die bei den Nachuntersuchungen vor oder nach der Metallentfernung eine Wundheilungsstörung hatten
Ergebnisse
87
Tabelle 38 zeigt, dass bei 15 von 228 Patienten (6,6%) die zu einer Nachuntersuchung
nach der Umstellungsosteotomie erschienen sind, eine Wundheilungsstörung vorlag.
Dagegen kamen nach der Metallentfernung 45 von 157 Patienten (28,7%) mit einer
beeinträchtigten Wundheilung zur Nachuntersuchung.
Bei 4 Patienten wurde schon während des stationären Aufenthaltes und zum Zeitpunkt
der ersten Nachuntersuchung eine Dehiszenz diagnostiziert. In 3 weiteren Fällen wurde
eine Dehiszenz bei der ersten Wiedervorstellung des Patienten nach der
Umstellungsosteotomie festgestellt.
In 2 Fällen zeigte sich bei der postoperativen Nachuntersuchung in der Klinik ein
Hämatom.
In 4 Fällen lag eine Wundinfektion mit Pusentleerung zum Teil in Verbindung mit einer
Dehiszenz vor, die mit einer Antibiose behandelt wurde.
Bei einem Patienten war eine stationäre Wiederaufnahme unumgänglich, da sich bei der
zweiten Nachuntersuchung klinisch ein masseterico-mandibulärer Abszess zeigte.
Bei 32 von 157 Patienten (20,4%) wurde bei der ersten Nachuntersuchung nach der
Entfernung des Osteosynthesematerials eine Dehiszenz erkannt, wobei 10 (31,3%) von
ihnen bereits mit einer Dehiszenz die Klinik verlassen hatten. In 2 Fällen war auf Grund
einer Abszessbildung eine Wiederaufnahme indiziert. 4 Patienten (2,6%) stellten sich
mit einem Hämatom zur ersten Nachuntersuchung vor. 3 Mal war eine Wundinfektion,
die sich bei der ersten Nachuntersuchung nach der Metallentfernung darstellte, die
Ursache einer erneuten Antibiotikagabe.
Ergebnisse
88
3.6.2 Beeinträchtigung der Facialisfunktion
1989 trat 3 Tage nach einer operativen retromolaren Umstellungsosteotomie mit
Vorverlagerung des Unterkiefers eine zunehmende rechtsseitige Facialisparese auf, die
mit einer Cortisongabe therapiert wurde. Über den Genesungsverlauf dieses Patienten
konnten dem Krankenblatt keine Angaben entnommen werden.
Ein weiterer Patient zeigte 1993 ab dem zweiten postoperativen Tag nach der
Durchführung einer sagittalen Unterkieferspaltung zur Korrektur einer Progenie die
Symptome einer inkompletten rechtsseitigen Facialisparese, wie inkompletter
Lidschluss rechts, verstrichene rechte Nasolabialfalte und die Unmöglichkeit zu Pfeifen.
Er stellte sich zunächst in der neurophysiologischen Abteilung der Nervenklinik
Würzburg und später bei einem niedergelassenen Neurologen vor. Bei der letzten
Nachuntersuchung nach der Metallentfernung hatte sich die Facialisparese deutlich
gebessert.
Ergebnisse
89
3.6.3 Neurologische Störungen
Bei der Wahrnehmung von Sinnesreizen muss man zwei Formen der Veränderung
unterscheiden. Zum einen gibt es die quantitativen Sensibilitätsstörungen, zu denen das
völlige Fehlen (Anästhesie), die Herabsetzung (Hypästhesie) oder die Steigerung
(Hyperästhesie) der Sensibilität gehören. Zum anderen gibt es die qualitativen
Sensibilitätsstörungen mit andersartigen Wahrnehmungen von Reizen wie Berührung
als Schmerz (Dysästhesien) oder subjektiven Missempfindungen wie Kribbeln oder
taubes Gefühl (Parästhesien).
Sensibilitätsstörung
mit ohne
Art derSensibilitätsstörung
des N. alv. inf.n
bei der 1. postop. NU(n=11)
5(45,5%)
6(54,5%) Hypästhesie 5
bei der 2. postop. NU(n=10)
2(20,0%)
8(80,0%) Hypästhesie 2
bei der 3. postop. NU(n=9)
2(22,2%)
7(77,8%) Hypästhesie 2
bei der 4. postop. NU(n=8)
8(100,0%)
bei der 5. postop. NU(n=3)
3(100,0%)
bei der 6. postop. NU(n=2)
2(100,0%)
postop. NU: postoperative NachuntersuchungN. alv. inf.: Nervus alveolaris inferiorn: Patientenzahl
Tab. 39: Anzahl der Patienten, die an den Nachuntersuchungen nach einer anterioren Segmentosteotomie teilgenommen hatten, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung
Obige Tabelle 39 zeigt, dass 6 (54,5%) von 11 Patienten, die nach einer anterioren
Segmentosteotomie zu einer Nachuntersuchung erschienen sind, frei von
Sensibilitätsstörungen waren.
Tabelle 33 kann entnommen werden, dass während des stationären Aufenthaltes auf
Grund der operativen Metallentfernung nach vorangegangener anteriorer Segment-
Ergebnisse
90
osteotomie des Unterkiefers 24 (80,0%) von 20 Patienten keine Sensibilitätsstörungen
angaben.
Dieses Ergebnis spiegelt sich aber auch in nachfolgender Tabelle 40 wieder. Bei der
ersten Nachuntersuchung nach der Metallentfernung gab noch 1 von 9 Patienten eine
Sensibilitätsstörung an. Bei der zweiten klinischen Nachkontrolle waren alle 9 Patienten
beschwerdefrei.
Sensibilitätsstörungmit ohne
Art derSensibilitätsstörung
des N. alv. inf.n
bei der 1. postop. NU nach der ME(n=9)
1(11,1%)
8(88,9%) Hypästhesie 1
bei der 2. postop. NU nach der ME(n=9)
4(100,0%)
bei der 3. postop. NU nach der ME(n=9)
2(100,0%)
postop. NU nach der ME: postoperative Nachuntersuchung nach der MetallentfernungN. alv. inf.: Nervus alveolaris inferiorn: Patientenzahl
Tab. 40: Anzahl der Patienten, die nach der Metallentfernung nach vorangegangener anteriorer Segmentosteotomie an den Nachuntersuchungen teilgenommen hatten, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung
Die vorangehenden Tabellen 39 und 40 zeigen zusätzlich die Art der aufgetretenen
Sensibilitätsstörung. Nach einer anterioren Segmentosteotomie ist dem zu Folge aus-
schließlich eine Hypästhesie als Gefühlsbeeinträchtigung diagnostiziert worden.
Im Gegensatz dazu sind bei Nachuntersuchungen nach retromolaren Osteotomien des
Unterkiefers vor oder nach der Osteosynthesematerialentfernung sowohl andere
quantitative Sensibilitätsstörungen, wie Hyperästhesie und Anästhesie, als auch
qualitative Sensibilitätsstörungen in Form von Parästhesien festgestellt worden.
Auffallend ist aber, dass 67 (68,0%) von 128 Patienten, die bei der ersten
Nachuntersuchung eine Sensibilitätsstörung angegeben hatten, eine Hypästhesie
beklagten. Die Art der Sensibilitätsstörung sowie die Häufigkeit ihres Vorkommens ist
den nachfolgenden Tabellen 41 und 42 zu entnehmen.
Ergebnisse
91
Anzumerken ist, dass zum Teil Kombinationen aus Quantitäts- und Qualitätsstörungen
der Empfindungen angegeben waren, so dass die Summe der Art der Sensibilitäts-
störungen nicht immer der Gesamtzahl der Patienten mit Sensibilitätsstörungen
entspricht. Beide Tabellen zeigen aber auch einen deutlichen Rückgang der Zahl der
Patienten, die eine Sensibilitätsstörung bemerkten, mit zunehmender Anzahl der
Nachutersuchungen. Waren bei der ersten Nachuntersuchung nach einer retromolaren
Osteotomie mit 89 (41,0%) von 217 Patienten nicht einmal die Hälfte der
nachuntersuchten Patienten frei von Sensibilitätsstörungen, stieg deren Anteil bis auf
97,1% (66 von 68 Patienten) bei der sechsten postoperativen Nachsorge.
Sensibilitätsstörung Art der Sensibilitätsstörung des N. alv. inf.
mit ohne insgesamt davon mit intraop.Nervkanaleröffnung
Parästhesie 36 12Hyperästhesie 2 1Hypästhesie 87 30
bei der1. postop.NU (n=217)
128(56,1%)
89(41,0%)
Anästhesie 20 7Parästhesie 32 9
Hyperästhesie 4Hypästhesie 68 24
bei der2. postop.NU (n=177)
112(63,3%)
73(36,7%)
Anästhesie 10 2Parästhesie 15 3Hypästhesie 39 11
bei der3. postop.NU (n=165)
52(31,5%)
113(68,5%)
Anästhesie 5 1Parästhesie 5 4
Hyperästhesie 1Hypästhesie 18 8
bei der4. postop.NU (n=141)
21(14,9%)
120(85,1%)
Anästhesie 1Hypästhesie 8 2bei der
5. postop.NU (n=98)
8(8,,2%)
90(91,8%) Anästhesie 1
Hypästhesie 2bei der6. postop.NU (n=68)
2(2,9%)
66(97,1%) Anästhesie 1
postop. N: postoperative Nachuntersuchung n: PatientenzahlN. alv. inf.: Nervus alveolaris inferior intraop.: intraoperativ
Tab. 41: Anzahl der Patienten, die an den Nachuntersuchungen nach einerretromolaren Osteotomie teilgenommen hatten, mit oder ohneSensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art der Sensibilitätsstörung
Ergebnisse
92
Zum Zeitpunkt einer Überprüfung der Sensibilität anlässlich des stationären
Aufenthaltes zur operativen Metallentfernung waren allerdings von 397 Patienten nur
224 (56,4%) beschwerdefrei, wie aus Tabelle 33 ersichtlich ist. Zur ersten
postoperativen Nachuntersuchung nach der Metallentfernung nach vorangegangener
retromolarer Osteotomie waren lediglich 148 (37,3%) von 397 Patienten erschienen.
Davon waren 125 (84,5%) Patienten frei von jeglichen Sensibilitätsbeeinträchtigungen.
Auch hier ist eine steigende Tendenz bis zur dritten Nachuntersuchung erkennbar.
Sensibilitätsstörungmit ohne
Art der Sensibilitätsstörung des N. alv. inf.
Parästhesie 8Hyperästhesie 1Hypästhesie 16
bei der 1. postop.NU nach der ME
(n=148)23
(15,5%)125
(84,5%)
Anästhesie 1Parästhesie 3bei der 2. postop.
NU nach der ME(n=93)
8(8,6%)
85(91,4%) Hypästhesie 4
Parästhesie 1bei der 3. postop.NU nach der ME
(n=41)
3(7,3%)
38(92,6%) Hypästhesie 2
postop. NU nach der ME: postoperative Nachuntersuchung nach der MetallentfernungN. alv. inf.: Nervus alveolaris inferiorn: Patientenzahl
Tab. 42: Anzahl der Patienten, die nach der Metallentfernung nach vorangegangener retromolarer Osteotomie an den Nachuntersuchungen teilgenommen hatten, mit oder ohne Sensibilitätsstörungen in Abhängigkeit von der Art derSensibilitätsstörung
Wie schon Abbildung 27 zeigt, war es bei 157 (33,8%) der 465 Patienten, die sich in
den Jahren 1981-1995 zu einer sagittalen Spaltung des Unterkiefers entschlossen hatten,
während des operativen Eingriffs der Umstellungsosteotomie zur Eröffnung von
mindestens einem Kanal des Nervus alveolaris inferior gekommen. Die sich
anschließende Tabelle 43 zeigt, dass mit 78 jeder zweite dieser betroffenen 157
Patienten zu einer postoperativen Nachuntersuchung vor der Entfernung des
Osteosynthesematerials erschienen ist. Mit 50 (64,1%) von ihnen gaben mehr als die
Hälfte der Patienten eine Sensibilitätsstörung an. Vergleicht man diese Quote mit der
entsprechenden Rate von 56,1% der 78 von 139 Patienten, bei denen es intraoperativ
Ergebnisse
93
nicht zu einer Eröffnung des Nervkanales gekommen ist, konnte allerdings kein
statistisch signifikanter Zusammenhang ermittelt werden (Tabelle 41 und 43).
Aus Tabelle 41 ist ersichtlich, dass lediglich bei 50 (39,1%) von 128 Patienten mit
Sensibilitätsstörungen der ersten postoperativen Nachuntersuchung eine intraoperative
Eröffnung mindestens eines Kanals des Nervus alveolaris inferior vorangegangen war.
Anzahl der NU-Patienten mit intraoperativ eröffnetemNervkanal des N. alv. inf.
mit Sensibilitäts-störung desN. alv. inf.
re li bds. re li bds.
bds. 14 12 12re. 2 3 1
bei der1. postop. NU
(n=78)li. 2 3 1
13 6 9
bds. 8 6 7re. 4 4 2
bei der2. postop. NU
(n=55)li. 1 2 1
10 10
bds. 2 3 4re. 2 1
bei der3. postop. NU
(n=38)li. 1 1 1
9 7 7
bds. 1 3 2re. 1
bei der4. postop. NU
(n=25)li. 2 1 2
4 1 8
bei der5. postop. NU
(n=6)bds. 2
ohne
Sen
sibi
lität
sstö
rung
2 1 1
postop. NU: postoperative NachuntersuchungN. alv. inf.: Nervus alveolaris inferiorre/li/bds.: rechts/links/beidseitsn: Patientenzahl
Tab. 43: Sensibilitätsstörungen im Vergleich zu Nervkanaleröffnungen der Patienten,bei denen es intraoperativ zu einer Nervkanaleröffnung kam und die zurNachuntersuchung erschienen sind
Bei 308 (66,2%) Patienten kam es dagegen nicht zu einer intraoperativen Eröffnung des
Nervkanales des Nervus alveolaris inferior. Es erschienen mit 139 Patienten 45,1% von
ihnen zur Nachuntersuchung. Obwohl der Nervus alveolaris inferior bei der
Umstellungsosteotomie nicht in seinem Verlauf freigelegt worden war, lag jedoch bei
der ersten postoperativen Nachuntersuchung 78 Mal (56,1%) eine Gefühls-
beeinträchtigung vor.
Ergebnisse
94
Bis zur zweiten und dritten Nachuntersuchung war sogar ein Anstieg auf 68,8% bzw.
69,2% der Sensibilitätsstörungen ohne intraoperative Eröffnung des Nervkanales zu
verzeichnen.
Tabelle 43 macht aber auch deutlich, dass es unabhängig von einer Eröffnung des
Kanales des Nervus alveolaris inferior zu einer Sensibilitätsstörung kommen kann. So
ist es zum Beispiel bei 14 Patienten zu einer beidseitigen Sensibilitätsstörung
gekommen, obwohl intraoperativ im Rahmen der Umstellungsosteotomie des
Unterkiefers nur der rechte Nervus alveolaris inferior freigelegt worden war.
3 (42,9%) der 7 Patienten, bei denen es intraoperativ während der Umstellungs-
osteotomie zu einer Durchtrennung des Nervus alveolaris inferior kam, waren zu einer
regelmäßigen postoperativen Nachsorge erschienen und gaben unmittelbar vor der
Metallentfernung eine persistierende neurologische Störung im Bereich des
Innervationsgebiets des nach Durchtrennung wieder vereinigten Nerves an. Allerdings
waren sie nach der Metallentfernung nicht zu einer weiteren Nachuntersuchung
erschienen, so dass bezüglich des Verlaufs der Sensibilitätsstörung keine weiteren
Angaben gemacht werden können.
Ergebnisse
95
3.6.4 Gelenkschmerzen
Nachfolgender Tabelle 44 ist das Auftreten von Gelenkschmerzen während des
Nachsorgeprogramms anlässlich der Dysgnathieoperation zu entnehmen.
Es fällt auf, dass 14 (6,5%) von 217 Patienten bei der ersten postoperativen Nachunter-
suchung nach retromolarer Umstellungsosteotomie Gelenkschmerzen angaben. 13 Mal
(92,9%) wurde dabei eine Unterkiefervorverlagerung durchgeführt. 3 (21,4%) Patienten
gaben bereits bei der präoperativen Anamneseaufnahme Kiefergelenksbeschwerden an.
Bei der dritten postoperativen Nachuntersuchung waren diese Beschwerden nicht mehr
aufgetreten.
Ein Patient gab allerdings bei der dritten Nachuntersuchung nach der Entfernung des
Osteosynthesematerials erneut Gelenkschmerzen an.
Dysgnathie KG postoperativ bei
NU retromolareOsteotomie
Segment-osteotomie Distal-
bisslage ProgenieKG
präop. NU1 NU2 NU3NU
nachME
1 34 (1,8%) 4 1 14 (1,8%) 4 2 3
1 (9,1%) 1 15 (2,3%) 4 1 5
nach OP(n=228bei NU1)
1 (0,5%) 1nach ME(n=156bei NU1)
4 (2,7%) 4 1 2 1 4
NU: NachuntersuchungOP: OperationME: MetallentfernungKG: Kiefergelenkschmerzenpräop.:präoperativ
Tab. 44: Vergleich der Zahl der Patienten, die bei den Nachuntersuchungen vor undrnach der Metallentfernung Gelenkschmerzen angegeben hatten
4 (2,7%) von 148 Patienten hatten erst bei einer Nachuntersuchung nach der
Metallentfernung Gelenkschmerzen angegeben, obwohl sie bis zum Zeitpunkt der
Entfernung des Osteosynthesematerials symptomfrei waren.
Ergebnisse
96
3.6.5 Rezidivneigung
Von 500 Patienten, die sich wegen einer skelettalen Fehlentwicklung des Unterkiefers
zu einer operativen Dysgnathiekorrektur entschlossen hatten, kam es in einem Falle zu
einer Entwicklung eines Rezidives. Der Patient unterzog sich auf Grund einer Progenie
und eines zirkulär offenen Bisses 1982 einer sagittalen Spaltung des Unterkiefers mit
Rückverlagerung. Drei Jahre nach diesem operativen Eingriff hatte sich das Rezidiv in
Form eines erneut offenen Bisses so stark ausgebildet, dass sich der Patient für einen
zweiten operativen Eingriff, in Form einer Le-Fort-I-Osteotomie entschieden hatte, die
im Jahre 1985 durchgeführt wurde.
Ein Patient unterzog sich nach einer früheren Progenieoperation vor 1981 nach
Entstehung eines offenen Bisses einer erneuten Unterkieferosteotomie im Jahre 1982.
Bei 3 (1,3%) der 228 Patienten, die zur Nachsorge nach der Umstellungsosteotomie die
die Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg erneut aufsuchten, war die tendenzielle Entwicklung eines Rezidivs
dokumentiert worden. Bei einem Patienten wurde der Unterkiefer 1991 nach
retromolarer Osteotomie links um 14 mm und rechts um 12 mm nach vorne verlagert.
Ebenfalls eine Vorverlagerung des Unterkiefers, links um 9 mm und rechts um 7 mm,
nach retromolarer Osteotomie 1988 wurde beim zweiten Patienten vorgenommen. Der
dritte Patient, bei welchem im Rahmen einer Nachuntersuchung eine Rezidivtendenz
diagnostiziert worden war, hatte sich 1987 zu einer anterioren Segmentosteotomie des
Unterkiefers mit Vorverlagerung entschlossen.
Diese Rezidivtendenz wurde allerdings in allen 3 Fällen im Zuge einer erneuten
Nachuntersuchung nach der Metallentfernung nicht mehr bestätigt.
Bei 157 Patienten (36,8%), die nach der Entfernung des Osteosynthesematerials zu
mindestens einer Nachuntersuchung erschienen sind, war in keinem einzigen Fall eine
Rezidivtendenz erkennbar.
Diskussion
97
4 Diskussion
4.1 Patientengut, Motivation
Die kieferorthopädische Chirurgie therapiert Fehlstellungen von Ober- und Unterkiefer
zueinander, aber auch Fehlstellungen der Kiefer zum übrigen Gesichtsschädel. Es
handelt sich dabei um skelettale Fehlbildungen, deren ganzes Ausmaß erst am Ende der
Wachstumsphase erkennbar ist. Aus diesem Grunde sollte eine Umstellungsosteotomie
bei Dysgnathien mit überschießendem Wachstum wie bei einer Progenie erst nach
Abschluss des Wachstums vorgenommen werden. Ein persistierendes Wachstum würde
bei diesen Patienten postoperativ zu einer nachteiligen Veränderung führen. Allerdings
hielt HOGEMANN (1955) eine Progenie-Operation bereits zwischen dem 12. und 14.
Lebensjahr für sinnvoll, dem Patienten bliebe dadurch in der Pubertät die psychische
Belastung erspart, die ein entstelltes Aussehen mit sich bringen würde. Operative
Korrekturen von Wachstumsdefiziten können auch nach WOLFORD et al. (1979)
durchaus vor Ende des Wachstums vorgenommen werden. Nach STEINHARDT (1955)
ist für das Längenwachstum des Unterkiefers das Gelenkwachstum verantwortlich,
welches nach seiner Meinung erst mit dem 22. bis 24. Lebensjahr abgeschlossen ist. Für
SCHWENZER und EHRENFELD (1990) ist der Abschluss der Wachstumszeit
Vorbedingung für ein operatives Vorgehen. PUELACHER und WALDHART
berichteten 1987 in ihrer Veröffentlichung über Ergebnisse nach operativen
Progeniekorrekturen von einem Lebensalter zwischen 20 und 30 Jahren zum Zeitpunkt
der Progenieoperation. Ebenfalls 1987 gaben FISCHER-BRANDIES et al. ein
Durchschnittsalter von 29,6 Jahren an. REUTHER (2000) sieht den optimalen Zeitpunkt
für einen chirurgischen Eingriff am Gesichtsschädel gegeben, wenn die
Wachstumsphase abgeschlossen ist. Für ihn ist jedoch das skelettale und nicht das
numerische Patientenalter entscheidend. Den günstigsten Zeitpunkt für den operativen
Eingriff sahen auch weitere Autoren nach Abschluss des Knochenwachstums, nach dem
20. Lebensjahr [AXHAUSEN (1952), TORNES und LYBERG (1987),
STEINHÄUSER und JANSON (1988)].
Diskussion
98
Das Durchschnittsalter der in Würzburg zum Zwecke einer Lageveränderung des
Unterkiefers operierten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Operation im untersuchten
Zeitraum von 1981-1995 bei 25,8±6,4 Jahren. Es stimmt somit mit den Angaben
anderer Autoren überein.
GRIMM und BEITLICH gaben 1973 die Prävalenz der Frauen bei Umstellungs-
osteotomien mit 60% an. Bei BIERMANN et al. (1974) überwiegt bis zum 20.
Lebensjahr ebenfalls das weibliche Geschlecht mit 67%. 1981 veröffentlichte
MAC INTOSH eine Studie über 236 Patienten, die sich zu einer sagittalen Spaltung des
Unterkiefers entschlossen hatten, mit einem Verhältnis weiblich zu männlich gleich 4:1,
das Durchschnittsalter lag bei 23 Jahren. GÖZ et al. gaben 1982 ein Verhältnis von
weiblichen zu männlichen Patienten mit 79% zu 21% an. Es zeigte sich, dass eine
ausgeprägte Dysgnathie Frauen psychisch stärker beeinträchtigt als Männer. PROFFIT
et al. (1990) bewerteten das Verhältnis weiblich zu männlich ebenfalls mit 2:1. Ein
deutliches Überwiegen weiblicher Patienten fand sich auch bei WHITE et al. (1969)
sowie WANG und WAITE (1975).
Die 1990 von MICHEL angegebene Relation von weiblichen zu männlichen Patienten
ist mit 2:1 auch über einen Zeitraum von 15 Jahren unverändert, wie die Auswertung
des hier vorliegenden Datenpools ergeben hatte.
Die ärztliche Führung und Aufklärung spielten laut EHMER und AUSTERMANN
(1987) eine entscheidende Rolle in Hinblick auf die Compliance des Patienten. Auf
Anraten des Hauszahnarztes suchten bei MICHEL (1990) lediglich 23% die
kieferorthopädische Beratung auf. In der hier vorliegenden Auswertung zeigte sich, dass
der Anteil der überwiesenen Patienten auf 61,8% angestiegen ist. Als Ursache kommt
zum einen die in der Vergangenheit immer besser gewordene Beratung durch die
Hauszahnärzte und zum anderen das in der Öffentlichkeit in den letzten Jahren
gewachsene Interesse an Gesundheit in Betracht. Aber auch die zunehmende Dichte der
niedergelassenen Kieferorthopäden führt zu einer besseren Beratung und Versorgung
der Patienten, so dass auch ältere Patienten sich zu einer Dysgnathiekorrektur
entscheiden. Dies kann als Begründung für den geschlechtsunabhägigen signifikanten
Anstieg des Durchschnittsalters von 21,3±6,9 Jahren im Jahre 1981 auf 27,4±7,8 Jahre
im Jahre 1995 gegeben werden.
Diskussion
99
Dass der Wunsch nach einer Verbesserung der Ästhetik bei erwachsenen Patienten zu
einem hohen Prozentsatz eine bedeutende Rolle bei der Entscheidung für eine
kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung darstellt, vermutete
PICARD schon 1964. Er wird in den darauffolgenden Jahren bis heute immer wieder
aufgegriffen. Im Jahre 1966 gab SCHÜLE an, dass bei 72% seiner Patienten ästhetische
Gründe das Hauptmotiv für die Entscheidung zu einer Progenieoperation waren. 17%
der Dysgnathiepatienten erwarteten bei OLSON und LASKIN (1980) eine Verbesserung
der Ästhetik, 44% sowohl eine funktionelle als auch ästhetische Korrektur. GÖZ et al.
gaben 1982 bekannt, dass sich 49% der weiblichen Patienten in erster Linie eine
ästhetische Verbesserung erhofften. JACOBSON gab 1984 an, dass ein Großteil der
Patienten glaubte, durch eine ästhetische Veränderung ein zufriedeneres Leben führen
zu können. In der von HUGO 1989 veröffentlichten Untersuchung gaben Patienten bei
einer retrospektiven Befragung postoperativ ästhetische Motive in stärkerem Maße an
als präoperativ. Im Gegensatz dazu wurden funktionelle Beeinträchtigungen
postoperativ zu einem wesentlich geringeren Prozentsatz als präoperativ als
Behandlungsmotiv angegeben. Ferner kristallisierte sich heraus, dass sich Frauen durch
eine ästhetische Verbesserung plötzliche Erfolge im Beruf oder in der Partnerschaft
erhofften. Die Hälfte der Patienten nannten bei FABINGER et al. (1997) auf die Frage,
was den Ausschlag für die Entscheidung gegeben hatte, die Operation durchführen zu
lassen, ästhetische Gründe. 38,1% der Patienten gaben an, nach dem Wahleingriff zum
einen mehr Selbstbewußtsein entwickelt zu haben und zum anderen sozial kompetenter
mit ihren Mitmenschen umzugehen. Weitere Autoren berichteten gleichermaßen über
die nicht zu unterschätzende Bedeutung der Ästhetik als Entscheidungsgrund für eine
operative Umstellungsosteotomie [SHAW et al. (1975), LAUFER et al. (1976),
PRAHL-ANDERSEN (1978), GOSNEY (1986), WHITE und VANARSDALL (1986),
STEINHÄUSER und JANSON (1988)].
GARVILL et al. forderten schon 1992, dass bei Eingriffen, die die Ästhetik verändern,
aber nicht überlebensnotwendig seien, psychologischen Faktoren vermehrt
Aufmerksamkeit zu schenken sei. Für KIYAK war 1995 klar, dass der Wunsch eines
Patienten nach einer operativen Verbesserung der Gesichtsästhetik eng mit
psychologischen Faktoren wie Selbstwertproblemen verbunden ist. FABINGER et al.
Diskussion
100
befürworteten 1997 zumindest ein psychologisches Kurzscreening in der
Vorbereitungsphase der Operation. Sie schlossen sich zusätzlich der Auffassung von
HOLMAN et al. aus dem Jahre 1995 an und verlangten den Einbezug relevanter
Bezugspersonen.
Bei der hier vorliegenden retrospektiven Betrachtung des Krankenguts von 1981-1995
stellte sich heraus, dass für 57 (11,4%) von 500 Patienten die Ästhetik alleiniges oder in
Kombination mit anderen Motiven das wesentliche Entscheidungskriterium für die
operative Dysgnathiekorrektur darstellte. Für 13,5% der Frauen waren ästhetische
Faktoren zumindest anteiliger Auslöser ihres Behandlungswunsches. Im Gegensatz galt
dieses Motiv nur für 6,2% der Männer, eine statistische Signifikanz konnte ermittelt
werden. Lässt man jedoch jene Patienten außer Acht, die sich auf Anraten ihres
Hauszahnarztes operieren ließen, wie es bei 309 (61,8%) der 500 Dysgnathiepatienten
zutraf, steigt der Prozentanteil jener Patienten mit ästhetischen Beweggründen auf
29,8%. Die Dominanz mit 48 (84,2%) Frauen gegenüber 9 (15,8%) Männern fällt nun
jedoch noch stärker aus. Dies dürfte darauf zurückzuführen sein, dass Frauen auch heute
noch die Befürchtung haben, den Rollenerwartungen hinsichtlich einer attraktiven
äußeren Erscheinung nicht entsprechen zu können.
Diskussion
101
4.2 Operationsmethode, Kondylenpositionierung
Um eine operative Korrektur von Unterkieferfehlbildungen vornehmen zu können, muss
es zunächst zum Lösen eines Knochensegmentes, Osteotomie, dann zu einer
Verlagerung dieses Kieferteils in die gewünschte und vorweg geplante Position und
abschließend zu einer Fixierung der Knochenanteile, Osteosynthese, bis zur erneuten
Ossifikation kommen.
Im Jahre 1974 veröffentlichte SPIESSL eine Positionierung des gelenktragenden
Fragmentes in orthograder Stellung mittels einer an einer Oberkieferschiene
verschiebbaren Gabel, welche vor Durchtrennung des Ramus mandibulare auf Höhe der
freigelegten Linea temporalis eingestellt wird, was als eine der ersten
Kiefergelenkpositionierungsmethoden zu betrachten ist. FREIHOFER veröffentlichte
1977 nach einem Modellversuch, dass die Zugschraubenosteosynthese zu einer
unerwünschten Verlagerung des Kondylus führt. Er wurde im daraufolgenden Jahr unter
anderem von TUINZING und SWART (1978) bestätigt.
Wird keine intraoperative Kondylenpositionierung mit Positionierungsplatten
vorgenommen, kann es intraoperativ unter dem Einfluß einer narkosebedingten
Muskelrelaxation bei manueller Kiefergelenkspositionierung zu einer dorsalen
Fehlpositionierung des gelenktragenden Unterkiefersegmentes kommen [REUTHER et
al (1981)]. Im Jahre 1985 betonte LUHR die Relevanz einer möglichst exakten
Positionierung des gelenktragenden Fragmentes unter Ausschluss einer unkontrollierten
Gelenkverlagerung. LUHR et al. publizierten 1991, dass die korrekte Einstellung des
Kondylus bzw. der Erhalt der zentrischen Relation nach sagittaler Unterkieferspaltung
eine spezielle Positionierungstechnik vor und während der Osteosynthese erfordert, da
unter Narkose und Muskelrelaxation das den Kondylus tragende Teil des Unterkiefers in
allen drei Raumrichtungen frei beweglich ist. Da rigide Osteosynthesemethoden nach
Umstellungsosteotomien postoperativ nur sehr schwierig oder gar nicht mehr zu
korrigieren sind, sollte nach LUHR (1991) die exakte Übertragung der präoperativen
Kondylusposition auf die postoperative Situation gewährleistet werden, um eine
Schädigung der Gelenkstrukturen als Folge der Unterkieferumstellungsosteotomie
möglichst gering zu halten. 1980 nannten EWERS et al. als unmittelbare Folge sagittaler
Unterkieferspaltungen Positionsveränderungen des Kondylus und stellten dar, dass die
Diskussion
102
sagittale Spaltung nach Obwegeser/Dal-Pont mit Drahtcerclagen und intermaxillärer
Immobilisation die geringsten röntgenologisch zu beobachtenden Kiefergelenks-
veränderungen und auch am seltensten postoperative Beschwerden zeigten. Sie
forderten eine möglichst geringe Kiefergelenksveränderung bei Progenieoperationen.
Nach FREIHOFER (1977) sowie KUNDERT und HADJIANGHELOU (1980) ist bei
rigiden Fixationen eine Dislokation des Gelenkkopfes unumgänglich, was aber nach
REUTHER et al. (1981) auch bei der Drahtnahtosteosynthese und anschließender
vierwöchiger intermaxillärer Fixation ein unvermeidbares Problem ist. LINDORF gab
1981 bekannt, die Dislokation des Kondylus sei zum einen nach subkondylärer
vertikaler Osteotomie nicht größer als nach einer sagittalen Unterkieferspaltung, zum
anderen würde die Dislokationsgefahr jedoch mit zunehmender Starrheit der
Verbindung zwischen zahntragendem und gelenktragendem Fragment größer werden.
PAULUS und STEINHÄUSER konnten 1982 bei einer Nachuntersuchung von 121
Patienten in Form einer Gegenüberstellung von Draht- und Zugschraubenosteosynthese
keine signifikanten Unterschiede der klinischen Ergebisse, Dysfunktionssymptome der
Kiefergelenke betreffend, nach Draht- und Schraubenosteosynthese feststellen. Im
Rahmen seiner tierexperimentellen Studie gab EWERS im Jahre 1984 bekannt, dass
eine Osteosynthese ohne vorherige zentrale Kiefergelenkspositionierung zwangsläufig
zu einer postoperativen Okklusionsstörung führt und pathologische Veränderungen des
Kiefergelenkes nach sich ziehen kann. In einem Modellversuch bestätigten UMSTADT
et al. im Jahre 1994 eine Dislokation des gelenktragenden Fragmentes nach
vorangegangener Stellschraubenosteosynthese. Im Gegensatz dazu fanden HACKNEY
et al. (1989) nach einer Überprüfung der Interkondylarabstände keine signifikanten
Unterschiede nach sagittaler Unterkieferspaltung mit rigider Osteosynthese. Die
Verlagerung des Gelenkkopfes kann nach ECKERDAL et al. (1986), ROSENQUIST et
al. (1988) sowie PETERSSON und WILLMAR-HOGEMANN (1989) durch eine
röntgenologisch nachweisbare skelettale Remodellation und Reposition in gewissem
Umfang ausgeglichen werden. Sie bestätigten damit die bereits 1964 von
BRACHMANN sowie 1974 von AESTRAND und ERICSON festgestellte
beschwerdefreie Adaptation an die nach einer Unterkieferosteotomie entstandene
geänderte Gelenkposition.
Diskussion
103
Nach Auffassung von ZIMMER et al. (1991) hat eine intraoperative Positionskontrolle
der proximalen Segmente bei stabiler Plattenosteosynthese und der gleichzeitige
Verzicht auf eine intermaxilläre Fixation eine günstige Wirkung auf die postoperative
Verminderung der Öffnungsmobilität.
Genauere Untersuchungen von Patienten mit einer skelettalen Fehlbildung des Kiefers
haben ergeben, dass ein Großteil von ihnen eine Myoarthropathie aufwies. So sprachen
BECKERS und HAUTZ 1982 von einer 74%igen präoperativen Myoarthropathie-Quote
bei Dysgnathiepatienten. Laut HEISER und SLAVICEK (1986) sowie DAHLBERG et
al. (1995) kam es präoperativ bei 70% bzw. 53% der Dysgnathiepatienten zu einem
Auftreten von Myoarthropathien und Diskusdislokationen. MICHEL berichtete 1990
von einer 20%igen Quote der Dysgnathiepatienten, die präoperative Kiefergelenk-
schmerzen angeben. Krepitations- oder Knackgeräusche des Kiefergelenkes waren bei
60% der Patienten auffällig. Diese Funktionsstörungen des Kauorganes deuten
daraufhin, dass die präoperative Stellung des Kiefergelenkes vielfach nicht
physiologisch ist. ARNETT forderte 1993 vor der eigentlichen Dysgnathieoperation die
Myoarthropathie zu therapieren. ELLIS stellte 1994 in Frage, ob eine identische
Übernahme der präoperativen Gelenkposition in funktioneller Hinsicht dem Patienten
hilfreich ist. UMSTADT et al. veröffentlichten 1998 eine randomisierte prospektive
Studie. Sie verglichen die Ergebnisse nach 12 Unterkieferumstellungsosteotomien mit
Kiefergelenkspositionierung und einer Kontrollgruppe ohne Kiefergelenks-
positionierung, ebenfalls 12 Patienten. Bei beiden Gruppen war postoperativ eine
Verschlechterung der Gelenkmobilität augenscheinlich, MRT-Untersuchungen zeigten
ebenso keine signifikanten Unterschiede. Nach UMSTADT (1998) lässt die Anwendung
von Positionierungsplatten somit weder morphologische noch funktionelle Vorteile für
das Kiefergelenk erwarten.
1985 wurde in der Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität
Würzburg die zentrale Kondylenpositionierung eingeführt, was einen signifikanten
Anstieg der Operationszeit mit sich brachte. Seit 1993 erfolgte die intraoperative
Kondylenpositionierung nur noch unter Verwendung eines Ausgangssplintes wodurch
die unveränderte Übernahme der präoperativen Stellung des Kondylus auch unter dem
Einfluss der Narkose und Muskelrelaxation gewährleistet war.
Diskussion
104
Die retromolare sagittale Osteotomie des Unterkiefers nach Obwegeser/Dal-Pont stellt
nach AUSTERMANN (1990) die weltweit verbreitetste Methode zur totalen
Osteotomie des Unterkiefers dar. HUNSUCK beschrieb 1968 zunächst eine inkomplette
Form dieser sagittalen Spaltung des Unterkiefers, bei der die Osteotomie nur bis zur
konkaven Einziehung der Innenfläche des Ramus mandibulare unmittelbar dorsal des
Nervenkanales reichte. Im Jahre 1977 publizierte EPKER dies als Routinemethode, die
vor allem bei Vorverlagerungen des Unterkiefers anzuwenden sei, da hierbei das distale
Fragment ohne Behinderung durch Kaumuskelansätze nach vorne verschoben werden
kann. Im Gegensatz zur Originalmethode nach Obwegeser/Dal-Pont müssen weder der
Musculus pterygoideus medialis noch die suprahyoidale Muskulatur abgelöst werden,
was zur Minderung des operativen Traumas und zur postoperativen Stabilität beiträgt
[AUSTERMANN (1990)]. Wird diese Art der retromolaren Osteotomie des
Unterkiefers allerdings zur Rückverlagerung eingesetzt, geht der entscheidende Vorteil
verloren, da dann ein Ablösen der Muskelschlinge unerlässlich ist.
Zur Rückverlagerung des Unterkiefers um bis zu 1 cm ist eine subkondyläre Ramus-
osteotomie, wie die vertikale Ramusosteotomie nach CALDWELL und LETTER-
MANN (1954) vor allem bei extrem dünnen Unterkieferästen, die eine retromolare
sagittale Osteotomie nicht zulassen würden, indiziert. Die Notwendigkeit des
vollständigen Lösens der Masseter-Pterygoideus-Schlinge vom Unterkiefer sowie die
Unmöglichkeit der Einstellung des gelenktragenden Segmentes in die präoperative
Position sind als entscheidende Nachteile zu nennen.
MAC INTOSH gab im Jahre 1974 die Empfehlung, mit Hilfe eines horizontalen
subapikalen Knochenschnittes den ganzen Alveolarfortsatz vom Unterkiefer
abzutrennen. Tierexperimentelle Untersuchungen von ZISSER und GATTINGER
(1977) haben gezeigt, dass es in hohem Maße zur Schädigung des Pulpagewebes der
Fragmentzähne kommt. FITZPATRICK (1977) und FROST et al. (1986) modifizierten
die von MAC INTOSH angegebene Operationsmethode, indem sie vor der eigentlichen
Osteotomie den Mandibularkanalinhalt freipräparierten, um dann die horizontale
Osteotomielinie weiter nach kaudal verlegen zu können. Dadurch gelang ihnen
einerseits die Vermeidung der Schädigung der Wurzelspitzen der Zähne im
osteotomierten Segment, andererseits traten dadurch aber pathologische Frakturen des
Diskussion
105
Unterkieferkörpers oder Schädigungen des Gefäßnervenbündels in den Vordergrund.
OBWEGESER stellte 1987 eine weitere Modifikation zur Osteotomie des gesamten
Unterkieferalveolarfortsatzes vor. Die Hauptindikation dieser totalen Segment-
osteotomie des Unterkiefes, die eine Kombination aus anteriorer und posteriorer
subapikaler Segmentosteotomie sowie sagittaler Spaltung des Unterkiefers distal des
Foramen mentale darstellt, ist zur Korrektur von dentoalveolären Fehlstellungen wie
alveolärer Distalbiss und alveoläre Progenie gegeben. OBWEGESER gab 1988 bekannt,
dass bei 8 Patienten, die nach dieser Methode operiert worden sind, in keinem Fall
irgendwelche Komplikationen in Form von Zahnschädigungen, Frakturen oder anderer
Art aufgetreten sind.
99,2% der 465 Patienten, die sich zwischen 1981 und 1995 an der Klinik und Poliklinik
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Würzburg zu einer retromolaren
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers entschlossen hatten, wurden nach der Methode
von Obwegeser/Dal-Pont operiert. Im Jahre 1995 wurde ein Patient (0,2%), als sich
intraoperativ sehr dünne Rami mandibulae zeigten, beidseits nach der von Hunsuck und
Epker vorgegebenen Art und Weise mit gleichzeitiger Unterkiefervorverlagerung
operiert. In weiteren 2 Fällen (0,4%) wurde 1994 auf der linken Operationsseite
ebenfalls diese Methode angewandt. Bei der retrospektiven Betrachtung des dieser
Arbeit zu Grunde liegenden Patientengutes stellte sich heraus, dass weder eine totale
Segmentosteotomie des Unterkiefers noch eine subkondyläre vertikale
Ramusosteotomie zum Zwecke einer operativen Dysgnathiekorrektur des Unterkiefers
angewandt wurde.
In den letzten Jahren hat sich die Distraktionsosteogenese weltweit als neue
Behandlungsmethode zur Korrektur eines hypoplastischen Unterkiefers entwickelt
[KESSLER et al. (2000), WANGERIN (2000)]. Mit der mandibulären Distraktions-
osteogenese kann man eine Verlängerung des Unterkiefers sowohl mit extraoral als auch
mit intraoral ansetzenden ossär verankerten Distraktoren erreichen [ALTUNA et al.
(1995), CHIN und TOTH (1996), KLEIN und HOWALDT (1995, 1996), SAWAKI et
al. (1996)]. Dental gestützte Distraktionsapparate werden bei der
Unterkieferverbreiterung bereits klinisch erprobt [GUERRERO und BELL (1997),
WEIL et al. (1997)]. 1996 zeigten NIEDERHAGEN et al. und 1997 BRAUMANN et al.
Diskussion
106
im Tierversuch, dass eine Unterkieferverlängerung auch ohne ossäre Verankerung mit
ausschließlich dental fixierten Distraktionsapparaten möglich ist. Ebenfalls im
Tierversuch zeigten 1993 BLOCK et al., dass es mit ossär verankerten mandibulären
Distraktoren keine signifikanten neurosensorischen Veränderungen des Nervus
alveolaris inferior der distrahierten Seite im Vergleich zur nicht distrahierten
Unterkieferhälfte gab. BRAUMANN et al. bewiesen 1999 im Tierversuch, dass auch
nach 9 mm Distraktion mit dental gestützten Apparaturen die histologische Struktur des
Nervus alveolaris inferior unauffällig blieb. Im selben Versuch wurden keine
schwerwiegenden destruktiven Veränderungen an den Zahnwurzeln und Parodontien
festgestellt. Die Verwendung dental fixierter Distraktionsapparate macht einen
zusätzlichen Operationstermin zur Entfernung der Distraktoren überflüssig. Nach
BRAUMANN et al. (1999) rechtfertigen die Befunde der Tierversuche eine
Übertragung des Verfahrens auf den Menschen. Sie sehen in der Unterkiefer-
verlängerung durch Distraktionsosteogenese eine anerkannte Behandlungsmethode für
die Korrektur ausgeprägter mandibulär bedingter distal-basaler Diskrepanzen.
Laut Literatur scheint diese neue Methode der Dysgnathiekorrektur erfolgversprechend
und komplikationsarm zu sein. Einerseits sollte in Erwägung gezogen werden, im
Rahmen einer Studie diese neuartige Form der Therapie, welche die eigentliche sagittale
Spaltung des Unterkiefers allerdings ebenso zur Grundlage hat, durchzuführen, um
einen direkten Vergleich zur bisherigen Vorgehensweise zu erhalten. Andererseits wäre
es auch sinnvoll, die weitere Entwicklung der Distraktionsosteogenese zu beobachten,
und erst, nachdem eine Langzeiterfahrung mit entsprechenden Erfolgen vorzuweisen ist,
die Therapiemethode zu erproben.
Diskussion
107
4.3 Osteosynthese, intermaxilläre Fixation
Eine Stabilisierung der bei der Osteotomie des Unterkiefers entstandenen Fragmente
durch Osteosynthese ist Voraussetzung, um eine Knochenheilung zu erreichen. Eine
Osteosynthese wird dann als funktionsstabil bezeichnet, wenn sie der gleichzeitigen
Retention und Fixation dient.
OBWEGESER gab 1963 zur Retention der bei einer Unterkieferosteotomie
entstandenen Segmente eine Drahtnaht am inneren Kieferwinkel oder eine
zirkummandibuläre Cerclage an. BOOTH (1981) sowie GINGRASS und MESSER
(1986) verlegten die Drahtnaht an den äußeren Kieferwinkel bzw. an den
Unterkieferrand. MARTIS berichtete 1984 in diesem Zusammenhang von einer
Rezidivrate von 14%. Um eine funktionsstabile Osteosynthese zu erreichen, führte
SPIESSL die Zugschraubenosteosynthese ein, die er 1974 veröffentlichte, und erreichte
dadurch eine signifikante Reduktion der Rezidivhäufigkeit, wie PAULUS 1983
feststellte. Nach sagittaler Unterkieferspaltung mit Drahtosteosynthese verzeichnete
Paulus eine Rezidivquote von 15%, dem gegenüber standen 9% nach einer
Zugschraubenosteosynthese. Dieses Verfahren wurde jedoch, nachdem FREIHOFER
(1977) sowie TUINZING und SWART (1978) schon von der Gefahr der unerwünschten
Verlagerung des Kondylus nach einer Zugschraubenosteosynthese berichteten, durch
eine Neutralverschraubung ersetzt. So kam es 1984 zur Einführung der distanz- und
winkelerhaltenden Tandem- oder Positionsschraubenosteosynthese [LINDORF (1981,
1984, 1986), RAVEH et al. (1983, 1988), NIEDERDELLMANN et al. (1984), EPKER
und WYLIE (1986), VUILLEMIN et al. (1987)].
Nach TULASNE und SCHENDEL (1989) ist die Gefahr einer Nervläsion bei
Verwendung der Miniplattenosteosynthese reduziert, da die Schrauben nur
monokortikal versenkt werden müssen. Als Nachteile sind nach AUSTERMANN
(1990) der größere operative Aufwand bei der Osteosynthese und der Metallentfernung
zu nennen. Nach einer Vergleichsstudie von 32 Patienten zogen FUJIOKA et al. (2000)
die Schlussfolgerung, dass eine bikortikale Schraubenosteosynthese den übermäßigen
mechanischen Scherkräften nach Unterkieferosteotomien besser stand hält als eine
monokortikale Osteosynthese. Im Jahre 2000 gaben DOLCE et al. ihre Ergebnisse einer
Vergleichsstudie von Draht- und Schraubenosteosynthese bekannt. Es zeigte sich, dass
Diskussion
108
eine Positionsschraubenosteosynthese als die stabilere Osteosynthesemethode im
Vergleich zu einer Drahtnahtosteosynthese mit anschließender intermaxillären
Immobilisation von 6 Wochen nach Unterkiefervorverlagerung ist. Bestätigt wurde dies
auch von KEELING et al. (2000).
Nach MICHEL (1990) löste die Einführung der Positionierung der Kiefergelenke in der
zentrischen Kondylenposition bei sagittaler Unterkieferspaltung 1985 in Würzburg die
Osteosynthese mittels Drahtnaht oder Zugschraube durch eine individuell angepasste,
spannungsfreie Plattenosteosynthese ab. Seit 1987 kommt an der Klinik und Poliklinik
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Würzburg bei sagittalen Spaltungen des
Unterkiefers aus Stabilitätsgründen ausschließlich die Positionsschraubenosteosynthese
zum Einsatz.
NIEDERDELLMANN und BÜHRMANN machten bereits 1983 auf die
zukunftsweisende Behandlungsmöglichkeit mit resorbierbaren Osteosyntheseschrauben
aufmerksam. 1984 führte DUMBACH erfolgreich die Osteosynthese nach sagittaler
Spaltung mit resorbierbaren Zugschrauben durch. Nach OBWEGESER (1998) muss ein
resorbierbares Osteosynthesematerial im Rahmen der orthognathen Chirurgie im
Hinblick auf das Langzeitstabilitätsverhalten von osteotomierten Segmenten zumindest
den metallischen Osteosynthesesystemen entsprechen. Nach Abschluss der Osteogenese
muss eine vollständige Resorption des verwendeten Materials erfolgen, welches
biologisch inert und praktikabel sein muss. PISTNER et al. veröffentlichten 1997 die
Ergebnisse ihres Tierversuchs, mit dem sie zeigten, dass auf Grund postoperativ nur
gering ausgeübter Kaukräfte sowohl die Osteosynthese mit Metallschrauben oder
resorbierbaren Polymer-Schrauben aus einem Polylaktid-Kopolymer-Gemisch als auch
die Miniplattenosteosynthese den klinischen Anforderungen an Festigkeit genügen.
EDWARDS et al. bestätigten dies 1999 mit ihrer Aussage, dass nach sagittaler
Unterkieferspaltung eine resorbierbare Schraubenosteosynthese aus Poly-L-Lactic-
Polyglycolic klinisch vergleichbare Ergebnisse mit der herkömmlichen
Metallschraubenosteosynthese zeigt. 1995 wurden an der Klinik und Poliklinik der
Universität Würzburg erstmals resorbierbare Kunststoffschrauben, die einen zweiten
operativen Eingriff unter Vollnarkose zur Metallentfernung überflüssig machen,
angewendet.
Diskussion
109
Bei Segmentosteotomien hat sich die funktionsstabile Osteosynthese in Form einer
Miniplattenanwendung bewährt [STEINHÄUSER (1982, 1984), RUBENS et al. (1988),
LINDORF (1988)]. An der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Universität Würzburg wurde bis 1985 zur Stabilisierung der
knöchernen Fragmente bei anterioren Segmentosteotomien im Unterkiefer Miniplatten
nach CHAMPY et al. (1978) verwendet. Diese wurden dann aber durch ein spezielles in
Würzburg entwickeltes Plattensystem abgelöst.
Die Art der Osteosynthese hat entscheidenden Einfluss auf die Zeitdauer der
Immobilisation der Kiefer durch intermaxilläre Fixation. Die dadurch entstehende
enorme psychische Belastung, die erschwerte Mundhygiene, die Behinderung von
Atmung und Sprache, erschwerte Nahrungsaufnahme sowie die Gefährdung des
Patienten bei unkontrolliertem Erbrechen, wie es postoperativ Vorkommen kann, darf
nicht vernachlässigt werden. HAUENSTEIN et al. stimmten bereits 1981 für einen
Verzicht auf eine starre intermaxilläre Fixation nach der Anwendung einer
funktionsstabilen Osteosynthese bei einer Dysgnathieoperation. LINDORF teilte seit
1984 diese Meinung. Die durchschnittliche Ruhigstellung über eine intermaxilläre
Verschnürung betrug im hier vorliegenden Patientengut in den Jahren 1981-1985 nach
einer Osteosynthese mit Drahtnähten 32 Tage und liegt damit in dem von
SCHWENZER und EHRENFELD (1990) angegebenen Rahmen von unerlässlichen 4-5
Wochen. Andere Autoren forderten dagegen bei einer funktionsinstabilen
Osteosynthese, wie es die Drahtnaht darstellt, eine starre intermaxilläre Fixation von 6-8
Wochen [WHITE et al. (1969), GUERNSEY und DE CHAMPLAIN (1971), GRIMM
und BEITLICH (1973), BIERMANN et al. (1974), SIMPSON (1974),
VIJARAGHAVAN et al. (1974), AUSTERMANN (1990)]. Eine sofortige Mobilisation
nach dem operativen Eingriff ist nach SCHWENZER und EHRENFELD (1990) bei
übungs- oder funktionsstabilen Osteosynthesemethoden durchführbar. Für MICHEL
(1990) zeigte sich durch den Verzicht auf eine absolute Ruhigstellung nach der
Umstellungsosteotomie der entscheidende Vorteil in der Möglichkeit einer frühzeitigen
neuromuskulären Umstellung durch intraorale Gummizüge. AUSTERMANN (1990)
sah unter anderem in einer verbesserten Behandlungsakzeptanz, schnelleren
Knochenheilung, verkürzten Behandlungsdauer und einem stabileren Operationsresultat
Diskussion
110
die Vorteile, die eine funktionsstabile Osteosynthese durch den Wegfall der starren
intermaxillären Ruhigstellung mit sich bringt. Im Jahre 1991 bestätigten LUHR et al.,
dass durch eine stabile Osteosynthese auf eine starre intermaxilläre Fixation verzichtet
werden kann und damit eine signifikante Verringerung des stationären Aufenthaltes und
eine Abkürzung des gesamten Krankheitsverlaufes erreicht wird.
Aus der Analyse des dieser Arbeit zu Grunde liegenden Patientengutes resultierte, dass
bei einer funktionsstabilen Osteosynthese bis 1991 die Fragmente für eine Zeitspanne
von durchschnittlich 18,0±8,7 Tagen intermaxillär ruhig gestellt wurden. Der
durchschnittliche Klinikaufenthalt betrug für Patienten mit einer intermaxillären
Fixation 17,0±6,0 Tage und war damit deutlich länger als bei Patienten ohne
intermaxilläre Fixation, 12,8±3,7 Tage, eine statistische Signifikanz konnte ermittelt
werden. Seit 1992 wird an der Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschierurgie der Universität Würzburg auf eine starre mandibulomaxilläre
Fixation verzichtet. Der stationäre Aufenthalt ging vom Jahre 1981 von 22,2±7,6 Tagen
bis zum Jahre 1995 auf 10,8±2,4 Tage signifikant zurück und bestätigt somit die
Angaben in der Literatur.
Diskussion
111
4.4 Infektionsprophylaxe, Wundheilungsstörungen
„Definitionsgemäß versteht man unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe die
präventive Gabe einer antiinfektiösen Substanz, um in der vulnerablen Phase einer
Operation durch eine ausreichend hohe Serumgewebekonzentration einer Infektion
vorbeugen zu können“ [MÜHLING et al. (1984)]. Generell kann man die Dauer einer
chemischen Infektionprophylaxe in 4 Gruppen einteilen. Man differenziert in eine „One-
shot-Prophylaxe“, eine Ultrakurzzeit-, 24 Stunden, Kurzzeit-, 48 Stunden, sowie
Langzeitprophylaxe, mehrere Tage.
Wenn auf Grund der Ansiedlung endogener Keime mit einer erhöhten postoperativen
Infektionsrate zu rechnen ist, ist für HERFARTH et al. (1981) sowie KAUFHOLD und
GROSSER (1985) die Indikation einer perioperativen Chemoprophylaxe gegeben. Laut
STONE et al. (1979) und MEIER (1984) schneidet die postoperativ einsetzende Lang-
zeitprophylaxe am schlechtesten ab. Nach MÜHLING et al. (1984) ist bei mund-,
kiefer- und gesichtschirurgischen Eingriffen auf Grund eines hohen Kontaminations-
risikos eine Indikation für eine perioperative Antibiotikaprohylaxe gegeben. Ein
rechtzeitiger Therapiebeginn, ca. 2 Stunden präoperativ, hohe und breite Dosierung und
kurzfristige Anwendung, normalerweise für weniger als 48 Stunden, sollte für die
Applikation des Antibiotikums beachtet werden. Von einer 2,5%igen
Wundinfektionsrate bei einer Ultakurzzeitprophylaxe gegenüber einer 8,4%igen Rate
bei einer 5-tägigen Antibiose berichteten DIETRICH et al. im Jahre 1984 bei 151
kieferchirurgischen Operationen mit sauber-kontaminierten Wunden. Nach DIETRICH
et al. (1984), MEIER (1984) und LIEBERMANN et al. (1990) können durch eine
perioperative Kurzzeitprophylaxe postoperative Wundheilungsstörungen bei der
sagittalen retromolaren Unterkieferosteotomie besser vermieden werden. REINHART et
al. veröffentlichten 1998 ihre Ergebnisse einer genauen Untersuchung von 545
Patienten, die sich einer Umstellungsosteotomie unterzogen hatten. Sie zeigten, dass
durch eine Verlängerung der perioperativen Antibiotikagabe einerseits keine
Verringerung der postoperativen Infektionsrate erzielt werden konnte, daraus
andererseits aber eine Zunahme der Nebenwirkungsrate resultierte. In der Literatur
finden sich mehrere Autoren, die ebenfalls eine perioperative Kurzzeitprophylaxe
Diskussion
112
bevorzugen [ADERHOLD und FRENKEL (1982), BECKERS et al. (1984), MEIER
(1984, 1985), NEUMANN et al. (1986), SCHUBERT und SCHÄFER (1990)].
Aus der Analyse des hier vorliegenden Gesamtkollektivs resultierte eine
Gesamtwundinfektionsrate von 2,2%. Es zeigte sich jedoch bei einer Cefotaximgabe mit
anschließendem Wechsel der Antibiose eine signifikant höhere Wundinfektionsrate von
6,9% als der Wundinfektionsrate von 1,9% bei ausschließlicher Cefotaximgabe.
Derselbe signifikante Unterschied konnte auch bei der Gabe von Ceftriaxon oder
Cefamandol und einem weiteren Antibiotikum festgestellt werden. Eine mögliche
Ursache kann in der kürzeren Antibiosedauer bei einfacher, d.h. nicht kombinierter
Antibiose gesehen werden.
Bei ausgedehnten Osteotomien mit enoralem Zugang ist für viele Autoren ebenfalls eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe gerechtfertigt [MARTIS (1984), BALAN (1984),
GUERNSEY und DE CHAMPLAIN (1971), DUMBACH (1984) sowie SCHWENZER
und EHRENFELD (1990)].
Eine Dysgnathieoperation wird über einen enoralen Zugang durchgeführt. Es kommt zu
einer breitflächigen Operationswunde, deren Besiedlung durch die fakultativ pathogene
Mischflora der Mundhöhle nicht zu vermeiden ist [SCHMELZLE et al. (1978),
SCHULTE (1976)]. Die Operationswunde ist nach der Standardklassifizierung vom AD
HOC COMMITTEE von 1964 als „sauber-kontaminiert“ anzusehen. Nach
chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle treten gelegentlich Wundheilungsstörungen
auf [KRÜGER (1989), SCHAFFER und NANNEY (1996)]. Nach GÖCKE et al. (1999)
ist eine Wundinfektion als häufigster Auslöser dieser Störungen im normalen Ablauf der
Wundheilung anzusehen. Im Jahre 1974 gab BIERMANN et al. in einer retrospektiven
Analyse von 35 Progenieoperationen nach Obwegeser/Dal-Pont ohne perioperative
Infektionsprophylaxe in 23% der Fälle eine postoperative Infektion an. Nach Angaben
in der Literatur schwankte die postoperative Infektionsrate bei sauber-kontaminierten
Operationswunden ohne chemische Infektionsprophylaxe zwischen 20 und 31%
[ADERHOLD et al. (1983), DUMBACH (1985), GERLACH und PAPE (1988)].
RUGGELS und HANN veröffentlichten 1984 das Ergebnis einer prospektiven
Untersuchung von zwei Gruppen zu je 20 Patienten. Im Rahmen eines
kieferorthopädisch-kieferchirurgischen operativen Eingriffes erhielt Gruppe 1 eine
Diskussion
113
perioperative Infektionsprophylaxe mit Penicillin G. Gruppe zwei erhielt ein Placebo.
Es zeigte sich bezüglich der Infektionshäufigkeit kein signifikanter Unterschied.
BYSTEDT et al. gaben 1984 bei 18 Patienten nach Umstellungsosteotomien mit
perioperativer Penicillingabe eine Wundinfektionsrate von 5,6% an. MARTIS und
KARABOUTA gaben 1984 bei 389 Patienten nach kieferorthopädisch-
kieferchirurgischen Eingiffen mit perioperativer Infektionsprophylaxe eine
Wundinfektionsrate von 3,3% bekannt. Nach sagittaler Spaltung des Unterkiefers unter
chemischer Infektionsprophylaxe gab MARTIS 1984 eine Wundinfektionsrate von 1,3%
an. BALAN hatte 1984 in einer retrospektiven Untersuchung über entzündliche
Komplikationen nach sagittaler retromolarer Osteotomie von 120 Patienten eine
postoperative Infektionsrate von 17,5% festgestellt. Bei 15 Patienten (12,5%) kam es zu
einer Frühinfektion, wovon 12 Patienten (80%) keine perioperative Antibiotikagabe
erhalten hatten. Somit kam es lediglich in 2% der Fälle, bei denen die Patienten ein
Antibiotikum erhalten hatten, zu einer Wundinfektion. 1985 veröffentlichten
TUINZING und GREEBE ebenfalls eine 1,3%ige Wundinfektionsrate nach
vorangegangener Umstellungsosteotomie des Unterkiefers. GERLACH und PAPE
stellten im Jahre 1988 fest, dass bei einer 24-stündigen perioperativen
Infektionsprophylaxe bei einer operativen Unterkieferfrakturversorgung die
Wundinfektionsrate mit 2% signifikant niedriger war als bei der antibiosefreien
Kontrollgruppe. Hier wurde die Infektionsrate mit 22,4% angegeben.
Die retrospektive Betrachtung des Patientenguts ergab, dass bei 500 operativen
Eingriffen am Unterkiefer zur Korrektur einer Dysgnathie immer eine perioperative
Kurzzeitprophylaxe von 3,1± 2,0 Tage durchgeführt wurde. In 11 Fällen kam es zu einer
operationsbedingten infektiösen Wundheilungsstörung. Die Angaben in der Literatur
liegen damit nur unwesentlich unter der im Rahmen dieser Arbeit ermittelten
Wundinfektionsrate von 2,2% nach Umstellungsosteotomie des Unterkiefers bei 500
Patienten. Bei der genaueren Analyse der Wundinfektionsraten in Abhängigkeit vom
operativen Eingriff, also Umstellungsosteotomie des Unterkiefers (2,2%) oder operative
Metallentfernung mit oder ohne perioperative Infektionsprophylaxe (0,0% bzw. 1,7%),
zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied. Dank der Übernahme der
perioperativen Infektionsprophylaxe in die orthopädische Kieferchirurgie ist es also
Diskussion
114
gelungen, die ehemals nicht zu unterschätzende Gefahr entzündlicher Komplikationen
auf ein Zehntel (2,2%) zu reduzieren.
Der Wert einer Infektionsprophylaxe mit Antibiotika ist allerdings nicht unumstritten.
Laut DASCHNER (1982) gibt es aber kein Antibiotikum, das gegen alle in Frage
kommenden Erreger schützen würde. Der Einsatz eines Antibiotikums unter
prophylaktischen Gesichtspunkten muss auch nach LIEBERMANN et al. (1990) immer
kritisch beurteilt werden. Die Gefahr der Resistenzentwicklung, mögliche
Antibiotikanebenwirkungen und ökonomische Gesichtspunkte geben sie als Begründung
ihrer Aussage an.
Die Auswertung des Datenpools von 1981-1995 ergab allerdings keinen Anhalt, die
angewendete Kurzzeitprophylaxe in Würzburg zu ändern, und bestätigt die Meinung der
zu Beginn aufgeführten Autoren. Mit einer deutlichen Verringerung der entzündlichen
Komplikationsrate scheint der Einsatz der Infektionsprophylaxe auch heute noch
gerechtfertigt zu sein.
Gastrointestinale Störungen in Form von Diarrhoe oder Erbrechen sind in 29,8% in dem
dieser Arbeit zu Grunde liegenden Patientengut aufgetreten. Da zum einen aus den
Stationsberichten nicht immer ersichtlich war, ob es sich beim Erbrechen um galliges
Sekret oder altes Blut handelte und zum anderen als Ursache dieser Störungen auch
Stress, der operative Eingriff an sich oder die im vorliegenden Krankengut postoperativ
nötige Ernährungsumstellung auf klarflüssige Kost in Betracht gezogen werden müssen,
ist diese Angabe als zu hoch anzusehen. Letztendlich hatten mit 112 von 500
Dysgnathiepatienten 22,4% postoperatives Erbrechen als „Nebenwirkung“ angegeben.
Bei 35 (7,0%) von 500 Patienten kam es zum Auftreten einer Diarrhoe. Allerdings
stellte sich bei der Auswertung der Patientengruppe, bei denen die Metallentfernung
ohne Antibiose vorgenommen wurde, heraus, dass dennoch ein postoperatives
Erbrechen bei 29 (8,2%) von 354 Patienten und eine Diarrhoe bei 5 (1,4%) Patienten
aufgetreten war. Dieses Ergebnis spricht für die oben angeführten zusätzlichen
möglichen Auslösefaktoren einer gastrointestinellen Störung.
Von 500 Patienten, die am Unterkiefer auf Grund einer Dysgnathie operiert worden
sind, wurden 96,0% zum Zwecke der perioperativen Infektionsprophylaxe Antibiotika,
die der Gruppe der Cephalosporine zuzuordnen sind, verabreicht. 76,4% der Patienten
Diskussion
115
hatten Cefotaxim unmittelbar präoperativ für 3,0±1,8d erhalten. Der Patientenanteil, bei
welchem postoperativ nach einer Umstellungsosteotomie unter Cefotaximgabe eine
Diarrhoe aufgetreten ist, liegt bei 5,5%. Bei einem Patienten kam es zur Ausbildung
einer antibiotikainduzierten pseudomembranösen Colitis. Eine allergische Überreaktion
auf das zunächst im Rahmen der perioperativen Antibiose verwendete Cefotaxim ist bei
2 (0,5%) Patienten aufgetreten. Das Erscheinungsbild einer intraoralen Mykose, einer
Candidainfektion, ist bei lediglich einem Patienten (0,3%) während der Cefotaximgabe
bzw. aller Dysgnathiepatienten diagnostiziert worden. Eine Pneumonie ist im hier
vorliegenden Patientenkollektiv nach Umstellungsosteotomien des Unterkiefers nicht
aufgetreten. Beim Vergleich des Patientenkollektivs, das Cefotaxim als perioperative
Antibiose erhalten hat, mit jener Patientengruppe, der im Rahmen der
Infektionsprophylaxe anlässlich der Umstellungsosteotomie oder Metallentfernung ein
anderes Antibiotikum verabreicht wurde, konnte kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich des Auftretens von postoperativen Besonderheiten in Form von Diarrhoe,
pseudomembranöser Colitis, Erbrechen oder Harnwegsinfekten ermittelt werden. Auf
Grund seiner Verträglichkeit und weitgehender Risikofreiheit hat sich der Einsatz von
Cefotaxim als kurzfristige perioperative Prophylaxe im Rahmen einer
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers gerechtfertigt. Dies wurde auch von
REINHART et al. im Jahre 1998 publiziert.
Diskussion
116
4.5 Osteoplastik, Mittelgesichtsaugmentation
Eine Osteoplastik ist mit einer Knochentransplantation gleichzusetzen. Unter einer
Transplantation versteht man definitionsgemäß eine Übertragung von Zellen, Geweben
oder Organen auf ein anderes Individuum oder an eine andere Körperstelle. Nach
REUTHER (1991) lassen sich freie Transplantate für einen Gewebeersatz in 5 Gruppen
unterscheiden. Ein autogenes oder autologes Transplantat bezeichnet man auch als
Autotransplantat. Es handelt sich dabei um ein Individuum, allerdings sind Spender-
und Empfängerregion unterschiedlich lokalisiert. Isotransplantate sind sogenannte
isogenische oder syngene Transplantate und werden unter genetisch identischen
Individuen, wie zum Beispiel eineiigen Zwillingen, entnommen und eingesetzt.
Homologe oder allogene Transplantate stellen ein Synonym für Allotransplantate dar.
Dabei handelt es sich um genetisch differente Individuen, die jedoch derselben Spezies
angehören, zum Beispiel von Mensch auf Mensch. Unter sogenannten heterologen oder
xenogenen Transplantate, auch Xenotransplantate genannt, versteht man Transplantate,
bei denen Spender und Empfänger Angehörige verschiedener Spezies sind, zum
Beispiel von Tier auf Mensch. Beim Ersatz von körpereigenem Gewebe durch
Fremdmaterial bezeichnet REUTHER (1991) den verwendeten Werkstoff wie
Kunststoff oder Metalle als Implantate. Darunter fallen nach ihm alloplastische
Materialien, die zum Teil noch alloplastische Transplantate genannt werden.
Zur Überbrückung des bei der Umstellungsosteotomie entstandenen Osteotomiespalts
kamen in dem dieser Arbeit zu Grunde liegendem Patientenkollektiv ausschließlich
autogene, allogene oder eine Kombination beider Osteoplastikmaterialien zur
Anwendung. Bei 8 (15,6%) von 51 Patienten wurde der entstandene Osteotomiespalt
durch ein Beckenkammtransplantat, überbrückt. Die in der Literatur von DUNCAN et
al. (1985) und MEIER et al. (1994) genannten Komplikationen an der Entnahmestelle
des Knochentransplantates wie die Schädigung des Nervus cutaneus femoralis lateralis
oder Nervus femuralis, Entwicklung eines postoperativen Hämatoms oder Entstehung
von Hernien sind nicht aufgetreten. Ein weiterer Operationssitus am Beckenkamm
bedeutet für die Patienten aber eine mögliche zusätzliche Belastung. Auf Grund der
einerseits guten klinischen Erfolge der Verwendung von AAA-Bone oder ortsständigem
Knochens als Osteoplastikmaterialien und andererseits der Komplikations-
Diskussion
117
möglichkeiten, die ein Beckenkammtransplantat mit sich bringt, sollte auch weiterhin
auf ein solches autologes Transplantat zum Auffüllen des Osteotomiespaltes verzichtet
werden.
1983 berichtete SAILER über die Verwendung von lyophilisiertem oder
cialitkonserviertem Knorpelgewebe als allogenes Material bei profilverbessernden
Eingriffen. Allerdings kann es nach SCHMELZLE (1978) neben der Verknöcherung zur
unerwünschten bindegewebigen Einscheidung, Fibrosierung oder Resorption des
Transplantats kommen. Im Jahre 1992 publizierte BERGHAUS noch die Verwendung
von Silikon, Polyethylen und Polymethylmethacrylat als alloplastische
Implantatmaterialien für konturverbessernde Eingriffe.
Zwei Jahre später veröffentlichten KRÜGER et al. (1994) den Knochenersatz von
Konturdefekten mittels Hydroxylapatit, welches rein osteokonduktive Eigenschaften
besitzt. KÜBLER et al. publizierten 1995 in einem Artikel, dass die Verwendung von
osteoinduktiven allogenen Knochenimplantaten, wie autolysierten, antigen-extrahierten,
allogenen Knochen (AAA-Bone), als eine sinnvolle Alternative zur Verwendung von
autologem Knochengewebe anzusehen ist. Es zeigte sich, dass AAA-Knochen-
implantate im spannungsfreien Implantatlager im Vergleich zu autogener Spongiosa
eine geringere Resorptionsrate aufweist [KÜBLER et al. (1993)].
KÜBLER et al. zeigten 1997, dass die häufigste Indikation für die Implantation von
AAA-Bone-Knochenchips im Rahmen profilverbessernder Operationen
Mittelgesichtshypoplasien darstellen. Durch eine Auflagerung der Chips im Bereich der
Fossa Canina oder des Jochbeinmassivs konnte so insbesondere bei weiblichen
Patienten ein ästhetisch harmonischer Profilverlauf erzielt werden. Innerhalb weniger
Monate werden die AAA-Knochenimplantate im Rahmen der enchondralen Ossifikation
in patienteneigenes Knochengewebe umgewandelt Im Jahre 2000 veröffentlichten
WÜRZLER et al. die Ergebnisse ihrer Versuchsreihe an Kaninchen. Sie stellten fest,
dass bei der Anwendung von osteoinduktiven Substanzen, wie AAA-Bone, im Sinne
einer Auflagerungsplastik eine Abschirmung des Periosts, wie z.B. durch eine PTFE-
Membran geschehen, zu einer signifikant geringeren Knochenneubildung führt. Es
zeigte sich, dass die Knochenhaut, auf Grund ihrer guten Vaskularisation und
zahlreichen induzierbaren Vorläuferzellen, für die Knochenneubildung verantwortlich
Diskussion
118
ist und deren Schonung bei Augmentationsplatiken unter allen Umständen anzustreben
ist.
In Würzburg wurde in den Jahren 1981-1995 lediglich bei 5% der 500 Patienten ein
konturverbessernder Eingriff am Mittelgesicht vorgenommen. Bei einem einzigen
Patienten wurde im Rahmen der Umstellungsosteotomie am Unterkiefer eine
Mittelgesichtsaugmentation mit einem autologenen Knochentransplantat vorgenommen.
Das Knochenmaterial wurde dabei dem Unterkiefer entnommen. In der Mehrheit der
Fälle (57,1%) wurde AAA-Bone dem cialitkonserviertem Knorpelimplantat (39,3%)
vorgezogen. Aus der Analyse des Gesamtkollektivs, bestehend aus 465 retromolaren
Umstellungsosteotomien und 427 Metallentfernungsoperationen resultierte eine Quote
von Mittelgesichtsaugmentationen von 3,1%, wobei sich die entsprechende Rate bei den
eigentlichen Umstellungsosteotomien mit 5,6% signifikant höher zeigte als bei den
operativen Eingriffen zum Zwecke der Entfernung des Osteosynthesemateriales mit
0,4%. Die Auswertung des vorhandenen Datenpools ergab, dass jeder Patient, der unter
einer pseudoprogenen Laterognathie litt, und gut jeder zweite pseudoprogene Patient
sich neben einer operativen Korrektur der Dysgnathie auch für eine Verbesserung der
Ästhetik durch eine Auflagerungsplastik im Mittelgesicht entschlossen hatte.
Diskussion
119
4.6 Neurologische Störung des Nervus alveolaris inferior, Fazialisparese
Sowohl direkte als auch indirekte Verletzungen des Nervus alveolaris inferior gehören
bei sagittalen Spaltungen des aufsteigenden Unterkieferasts zu den häufigsten
Komplikationen und ziehen Funktionsbeeinträchtigungen nach sich. Heute noch hat die
von SEDON (1943) vorgenommene Klassifizierung des Nervtraumas Gültigkeit, die
1951 von SUNDERLAND nochmals in Grad 1 und Grad 2 unterteilt wurde. Die
traumatischen Nervläsionen lassen sich danach in folgende 3 Gruppen unterteilen:
Neuroapraxie bezeichnet die leichteste Form einer Nervenschädigung, eine
vorübergehende Blockierung der Impulsleitung ohne Durchtrennung anatomischer
Strukturen, wobei es innerhalb von Stunden bis Wochen zu einer vollständigen
Regeneration des Nerven kommt.
Unter der Axonotmesis versteht man eine schwere Schädigung eines Nerven mit
Kontinuitätsunterbrechung endoneuraler Strukturen und der Axone bei erhaltener
Nervenhülle. Distal der Schädigung unterliegen die Nervenfasern einer Waller-
Degeneration. Die Bedingungen für eine restitutio ad integrum sind aufgrund der
erhaltenen Hüllstrukturen günstig.
Die schlimmste Form der Nervverletzung stellt die Neurotmesis mit kompletter
Durchtrennung der Nervenfasern und der Nervenhülle mit anhaltender Aufhebung
seiner Leitfähigkeit dar. Sie führt zu vollständigen motorischen und sensiblen Ausfällen.
Eine spontane Reinnervation ist wegen der Zerstörung der Hüllstrukturen nicht möglich.
Die mikrochirurgische Therapie in Form einer Nervnaht, die immer unter dem
Operationsmikroskop durchgeführt wird, ist die einzige Möglichkeit, um Kontinuität
und Funktion wiederherstellen zu können, wenn eine spannungsfreie Anastomosierung
noch möglich ist. SCHMELZLE und SCHWENZER (1990) forderten bei
intraoperativer Feststellung der Nervdurchtrennung eine umgehende mikrochirurgische
Wiedervereinigung des Nervs. Allerdings geben sie an, dass eine End-zu-End-
Anastomose günstigere Ergebnisse vorzuweisen scheint, als ein Nervinterponat. In
Würzburg wurde bei 500 operativen Eingriffen in 7 Fällen, was 1,4% entspricht, eine
Nervnaht durchgeführt. Die retrospektive Betrachtung des Patientenguts ergab aber
auch, dass eine direkte Nervverletzung in Form einer Nervdurchtrennung zunächst zu
einer neurologischen Störung im Bereich des Innervationsgebiets des jeweiligen Nervs
Diskussion
120
führt, die dann aber wie in 86% der Fälle geschehen, bei denen eine Nervnaht
vorgenommen wurde, zu einer restitutio ad integrum ausheilen kann.
In der Literatur findet man eine Diskrepanz zwischen subjektiven Angaben über
postoperative Sensibilitätsstörungen und dem objektiv erhobenen Untersuchungsbefund.
1996 beobachteten CUNNINGHAM et al. 101 Patienten über einen Zeitraum von 6
Monaten. 70% ihrer Patienten gaben nach sagittaler Unterkieferosteotomie subjektiv
eine Sensibilitätsstörung an. Bei 60% der Patienten lag allerdings nach objektiver
Überprüfung eine Gefühlsstörung des Nervus alveolaris inferior vor. Im Gegensatz zu
den nachfolgenden Autoren ist hier also von einer größeren subjektiven Gefühlsstörung
die Rede. PEPERSACK und CHAUSSE stellten im Jahre 1978 fest, dass in einem
Zeitraum bis zu 5 Jahren nach einer sagittalen Unterkieferspaltung einerseits 60% der 67
untersuchten Patienten unter einer objektiven Sensibilitätsstörung litten und andererseits
aber nur 40% von einer subjektiven Sensibilitätsstörung berichteten. RUDELT und
HEYDRIAN fanden 1981 nach sagittaler Unterkieferspaltung von 104 Patienten bei
lediglich 15% der Patienten eine subjektiv angegebene und bei 36% der untersuchten
Patienten eine objektiv diagnostizierte Sensibilitätsstörung. Von 72 nachuntersuchten
Patienten fand GRIMM im Jahre 1995 bei 48% eine objektive Sensibilitätsstörung und
stellte fest, dass nur 10% der Patienten selbst eine Empfindungsstörung bemerkten.
Ebenfalls von einer geringeren subjektiven Angabe im Vergleich zum objektiven
Ergebnis berichteten PULLACHER und WALDHART (1987) sowie MICHEL (1990).
Im Jahre 2000 veröffentlichten YILKONTIOLA et al. die Resultate ihrer Studie von 30
Patienten, die sich einer sagittalen Unterkieferspaltung unterzogen hatten. 31% der
Patienten berichteten von einer normalen Gefühlswahrnehmung trotz geringfügiger
Sensibilitätsstörung. Postoperativ auftretende Änderungen in der Gefühlswahrnehmung
werden, wie mehrere Veröffentlichungen bestätigten, demzufolge nicht immer in vollem
Ausmaße vom Patienten bemerkt bzw. angegeben. Die Sensibilitätsstörung ist somit
nicht in jedem Falle als nachteilige Veränderung anzusehen, die eine psychische
Belastung des Patienten darstellen würde. Es sollte dennoch versucht werden, eine
weitere Reduzierung dieser Komplikationsrate durch eine sorgfältige operative
Vorgehensweise mit weitmöglichster Schonung des Nervus alveolaris inferior zu
erreichen.
Diskussion
121
EWERS et al. gaben 1981 bei 62% der Patienten nach einer Progenieoperation eine
Sensibilitätsstörung und bei 19% sogar eine Anästhesie an. Dem gegenüber stehen die
von HADJIANGEHELOU ebenfalls im Jahre 1981 veröffentlichten Ergebnisse. Er
nannte eine Störung der Empfindungswahrnehmung in 12% der Fälle nach einer
sagittalen Spaltung des Unterkiefers. MAC INTOSH gab 1981 ebenfalls nach einer
retromolaren Unterkieferosteotomie bei 85% der Patienten unmittelbar postoperationem
eine Störung der Gefühlswahrnehmung an. Ein Jahr nach dem operativen Eingriff am
Unterkiefer zur Korrektur einer Dysgnathie beklagten sich noch 9% der Patienten über
eine neurologische Störung. BRUSATI et al. sprachen 1981 dagegen nur bei 5% der
Patienten nach einer sagittalen Spaltung des Unterkiefers von einer nachteiligen
Veränderung der Sensibilität. PAULUS gab 1983 nach einer Ramusosteotomie bei bis
zu 60% der Patienten eine Veränderung der Sensibilität im Vergleich zur präoperativen
Situation an. 1984 nannte MARTIS lediglich in 4% der Fälle eine Sensibilitätsstörung.
ZAYTOUN et al. gaben 1986 eine Sensibilitätsstörung in 28,8% von 26 Patienten nach
einer Unterkieferumstellungsosteotomie an. Eine Dysästhesierate von 36% findet man
ebenfalls nach sagittaler Spaltung des Unterkiefers in einer Veröffentlichung von 1986
durch LINDORF. NISHIOKA et al. gaben 1987 an, dass nach subjektiver und objektiver
Betrachtungweise bei 71% ihrer 21 nachuntersuchten Patienten, die sich einer sagittalen
Spaltung des Unterkiefers unterzogen hatten, in einem Zeitraum bis zu 21 Monaten eine
gestörte Empfindungswahrnehmung vorlag. Bei einem Patientengut von 355 Patienten
berichtete LINDORF 1988 bei 26% der Patienten von einer Sensibilitätsstörung.
Während postoperativ nach SCHMELZLE und SCHWENZER (1990) bei fast 50% der
Patienten, die sich zu einer operativen Korrektur ihrer Dysgnathie am Unterkiefer
entschlossen hatten, Sensibilitätsstörungen vorhanden waren, reduzierten sich diese
nach einem Jahr auf etwa 6-12%. Im Jahre 1990 wies MICHEL einen von der Art der
Osteosynthese unabhängigen Anteil permanenter Nervbeeinträchtigungen von
annähernd 37% nach. Er hatte im Rahmen seiner Untersuchung auch punktuelle
Störungen, die dem Patienten subjektiv nicht bewusst waren, erfasst. Eine Anästhesie
war bei keinem einzigen Patienten aufgetreten. Laut AUSTERMANN (1991) klagten
80-90% der Patienten unmittelbar nach einer retromolaren Unterkieferosteotomie über
neurologische Störungen im Unterlippen- und Kinnbereich, die sich in den ersten Tagen
Diskussion
122
und Wochen nach dem operativen Eingriff wieder zurückbildeten. In einer 1998 von
JACKS et al. dargelegten retrospektiven Studie gaben 96% der Patienten nach der
Umstellungsosteotomie im Unterkiefer an, eine Änderung der Sensibilität im
Versorgungsgebiet des Nervus alveolaris inferior wahrgenommen zu haben, wobei 27%
der Patienten von einer restitutio ad integrum innerhalb des ersten Jahres nach der
Operation berichteten.
Aus einer genaueren Analyse des zugrundeliegenden Gesamtkollektives resultierte eine
Gesamtsensibilitätsstörungsrate von 41,6% (178 von 427 Patienten). Bei einer
klinischen Untersuchung unmittelbar vor der Entfernung des Osteosynthesematerials
beklagten 36,8% der Patienten eine Sensibilitätsstörung nach vorangegangener sagittaler
Spaltung des Unterkiefers; im Vergleich dazu steht die entsprechende Quote von 51,0%
bei 74 von 145 Patienten, die erst nach der Entfernung des Osteosynthesemateriales
untersucht worden sind. Der Anstieg des Patientenanteils mit neurologischen Störungen,
bei denen der Befund unmittelbar nach der Entfernung des Osteosynthesematerials
aufgenommen wurde, ist statistisch als signifikant zu werten und macht deutlich, dass
auch ohne unmittelbare Nervverletzung oder Nervfreilegung eine neurologische Störung
entstehen kann. Die Auswertung des hier vorhandenen Patientenguts ergab aber auch,
dass von 217 Patienten, die zu einer Nachuntersuchung nach einer sagittalen Spaltung
des Unterkiefers erschienen sind, mit 56,1% gut jeder zweite eine Sensibilitätsstörung
bei der ersten ambulanten Nachuntersuchung beklagte. Es zeigte sich jedoch ein
deutlicher Rückgang der Sensibilitätsstörungen auf 2,4% bei der fünften
Nachuntersuchung. Aus den Dokumentationen der Ambulanzkarten war allerdings nicht
ersichtlich, ob es sich bei dieser Störung um eine subjektiv wahrgenommene oder nach
objektiver Untersuchung diagnostizierte Gefühlsveränderung handelte. Ein weiterer
Kritikpunkt zeigt sich in dem doch sehr unterschiedlichen Zeitintervall, das zwischen
Operationstermin und erster Nachuntersuchung vergangen ist. Man sollte aber auch
berücksichtigen, dass lediglich ein Zugriff auf die Ambulanzkarten der nach 1984
operierten Patienten bestand. Als Ursache ist die gesetzlich vorgegebene
Archivierungsfrist der Akten von 10 Jahren zu nennen. Die Analyse der
Nachuntersuchungen ergab weiterhin, dass mit 50 (64,1%) von 78 Patienten, bei denen
es intraoperativ zur Eröffnung mindestens eines Kanales des Nervus alveolaris inferior
Diskussion
123
gekommen ist, mehr als die Hälfte der Patienten eine Sensibilitätsstörung angegeben
hatten. Vergleicht man diese Quote mit der entsprechenden Rate von 56,1% der 78 von
139 Patienten, bei denen es intraoperativ nicht zu einer Eröffnung des Nervkanales
gekommen ist, konnte allerdings kein statistisch signifikanter Zusammenhang ermittelt
werden. Es kristallisierte sich heraus, dass eine intraoperative Eröffnung des
Nervkanales des Nervus alveolaris inferior während einer sagittalen Spaltung des
Unterkiefers, wie bei 33,8% der Patienten eingetreten, nicht zwangsläufig zu einer
postoperativen Sensibilitätsstörung führen muss und umgekehrt auch eine
Beeinträchtigung in der Gefühlswahrnehmung nach der Umstellungsosteotomie ohne
Freilegung des Nervus alveolaris inferior auftreten kann. Dies bestätigt die schon im
Jahre 1945 von MOOSE angegeben möglichen Ursachen der Sensibilitäts-
beeinträchtigungen. Er sah in Zerrungen, Dehnungen und Quetschungen des Nervs
ebenso wie in der Ausbildung eines postoperativen Ödems die Gründe für die
veränderte Sensibilität. KOBLIN und REIL waren 1974 bereits der Auffassung, dass die
Nervschädigung bei retromolaren Unterkieferosteotomien auch durch Zerrung und
Quetschung durch das Hilfsinstrumentarium während der Osteotomie verursacht wird.
Sie forderten deshalb besondere Sorgfalt.
Es konnte bei 172 von 397 Patienten nach einer vorangegangenen retromolaren
Osteotomie an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Würzburg mit 43,3% eine signifikant höhere Rate der Sensibilitätsstörung als im
Vergleich zur entsprechenden Quote von 20,0% bei 6 von 30 Patienten nach
vorangegangener anteriorer Segmentosteotomie ermittelt werden. Das Risiko einer
Nervverletzung ist allerdings im Rahmen einer Segmentosteotomie bei 2 von 35 Fällen
(5,7%) fast doppelt so hoch als bei retromolaren Osteotomien mit 14 von 465 Fällen
(3,0%), aber nicht als statistisch signifikant zu werten. Hatten 2 (10,0%) von 20
Patienten nach anteriorer Segmentosteotomie des Unterkiefers vor dem operativen
Eingriff der Metallentfernung eine neurologische Störung angegeben, so waren es 4
(40,0%) von 10 Patienten die nach der Metallentfernung eine Sensibilitätsstörung
beklagten. Da über neurosensorische Ausfälle nach anterioren Segmentosteotomien
bisher nicht berichtet wurde, kann jedoch kein Vergleich mit anderen Autoren
vorgenommen werden.
Diskussion
124
Ein seltener Ausnahmefall ist die Schädigung des Nervus facialis durch die chirurgische
Korrektur einer Unterkieferfehlbildung. Nach AUSTERMANN (1991) kann es nach
extremer Rückverlagerung des Unterkiefers zu einer kompletten, peripheren
Fazialisparese kommen. Mögliche Ursache ist dabei eine Druckläsion des Fazialis-
Stammes durch eine dorsokraniale Knochenspitze des zurückverlagerten
Unterkieferfragmentes. TAHER sah 1988 aber auch in einem postoperativen Hämatom,
das eine Drucknekrose der Nervenzellen auslösen kann, einen weiteren möglichen
Grund einer Fazialisparese.
Bei einer Betrachtung von annähernd 600 Fällen berichtete BEHRMANN 1972 von
einer Lähmungserscheinung des Nervus facialis nach einer sagittalen Spaltung des
Unterkiefers bei 0,7% der Patienten. Eine Fallbeschreibung von zwei Patienten, die nach
einer sagittalen Unterkieferspaltung das klinische Erscheinungsbild einer Fazialisparese
zeigten, wurde von KARABOUTA-VOULGAROPOULOU und MARTIS im Juni 1984
veröffentlicht. Im Jahre 1992 publizierten CONSOLO und SALGARELLI, dass von
2400 Patienten nach einer Umstellungsosteotomie im Unterkiefer lediglich bei einem
einzigen Patienten eine Fazialisparese aufgetreten war. SAKASHITA et al. berichteten
im Jahre 1996 über einen 21-jährigen Patienten, der zwei Tage nach einer sagittalen
Spaltung des Unterkiefers eine Fazialisparese zeigt. In einem Kollektiv von 1747
Patienten konnten DE VRIES et al. 1993 bei 9 Patienten (0,5%) eine Fazialisparese
verzeichnen. Die Quote von 0,0% der 465 Patienten, die sich an der Klinik und
Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg zwischen
1981 und 1995 einer sagittalen Unterkieferspaltung unterzogen hatten, liegt somit
unterhalb der in der Literatur angegebenen Werte. Das Auftreten einer zeitweiligen
Fazialisparese nach einer Umstellungsosteotomie ist also eine seltene, aber dennoch
ernst zu nehmende Komplikation, die normalerweise einige Wochen bis Monate nach
dem operativen Eingriff wieder abgeklungen ist.
Zusammenfassung
125
5 Zusammenfassung
Die retrospektive Betrachtung des Krankenguts von 1981-1995 bezüglich der
Diagnostik, Therapie und Verläufe von Patienten mit Fehlbildungen und
Entwicklungsstörungen des Unterkiefers ergab, dass sich an der Klinik und Poliklinik
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg 465 Patienten einer
sagittalen Spaltung des Unterkiefers und 35 weitere Patienten einer anterioren
subapikalen Segmentosteotomie des Unterkiefers unterzogen hatten. Auffallend war ein
geschlechts-unabhägiger signifikanter Anstieg des Durchschnittsalters von 21,3±6,9 auf
27,4±7,8 Jahre, sowie das mit 71,0% deutliche Überwiegen weiblicher Patienten
gegenüber 29,0% männlicher Patienten.
13,5% der Frauen gaben ästhetische Gründe zumindest anteilig als Behandlungsmotiv
im Gegensatz zur signifikant niedrigeren Quote von 6,2% bei den Männern an.
Die Auswertung der Daten ergab in 67,8% der Fälle eine Distalbiss- und bei 11,8% der
Patienten eine Progeniekorrektur.
Es konnte eine Gesamtosteoplastikrate nach anteriorer Segmentosteotomie des
Unterkiefers von 40,0% festgestellt werden, die statistisch signifikant höher war als die
entsprechende Quote von 8,0% nach retromolaren Umstellungsosteotomien des
Unterkiefers. Auffällig war, dass in 77,7% der pseudoprogenen Laterognathien und in
54,5% der Pseudoprogenien in Verbindung mit einer sagittalen Spaltung des
Unterkiefers eine Osteoplastik durchgeführt wurde. Ein Richtwert des Ausmaßes der
Verlagerung für die Entscheidung pro oder contra Osteoplastik konnte allerdings nicht
ermittelt werden. Bei 26,2% der 465 retromolaren Osteotomien konnte die Verlagerung
des Unterkiefers erst nach einer Ostektomie durchgeführt werden.
1985 wurde die zentrale Kondylenpositionierung und eine rigide Osteosynthese mit
übungsstabilen Positionsschrauben eingeführt. Der geringe, aber signifikante zeitliche
und operative Mehraufwand wurde durch die signifikante Verkürzung des stationären
Aufenthalts von 22,2±7,6 auf 10,8±2,4 Tage und die zunächst zeitlich deutlich
verringerte und seit 1991 weitestgehend nicht mehr angewendete postoperative starre
mandibulomaxilläre Fixation gerechtfertigt.
Zusammenfassung
126
Es wurden alle Komplikationen und Besonderheiten ermittelt, die während oder nach
dem operativen Eingriff zur Dysgnathiekorrektur oder zur Entfernung des
Osteosynthesematerials im oben genannten Zeitraum eintraten.
Das Risiko einer Nervverletzung ist im Rahmen einer Segmentosteotomie mit 5,7%
höher als bei retromolaren Osteotomien (3,0%), aber nicht als signifikant zu werten.
64,1% der Patienten hatten nach intraoperativer Eröffnung mindestens eines Kanales des
Nervus alveolaris inferior eine Sensibilitätsstörung angegeben, im Gegensatz zu 56,1%
der Patienten, bei denen es nicht zu einer Eröffnung des Nervkanales gekommen ist. Ein
signifikanter Unterschied konnte nicht ermittelt werden. Es kristallisierte sich heraus,
dass eine Eröffnung des Nervkanales des Nervus alveolaris inferior, wie bei 33,8% der
Dysgnathiepatienten eingetreten, nicht zwangsläufig zu einer postoperativen
Sensibilitätsstörung führen muss und diese umgekehrt auch ohne Freilegung des Nervus
alveolaris inferior auftreten kann. Bei 2 Patienten (0,0%) wurde postoperativ eine
zeitweilige Fazialisparese dokumentiert.
Die Wundinfektionsraten zeigten in Abhängigkeit vom operativen Eingriff,
Umstellungsosteotomie des Unterkiefers (2,2%) oder Metallentfernung mit oder ohne
perioperative Infektionsprophylaxe (0,0% bzw. 1,7%) keine statistisch signifikanten
Unterschiede. Es ist also gelungen die entzündliche Komplikationsrate sehr gering zu
halten.
Es konnte eine signifikant niedrigere Quote von Mittelgesichtsaugmentationen während
der Metallenfernung von 0,4% im Vergleich zu 5,6% bei den Umstellungsosteotomien
ermittelt werden. Es hatten sich vor allem Patienten mit Dysgnathien, die besonders
schwer ausgeprägt sind und mit einer starken Beeinträchtigung der fazialen Ästhetik
einhergehen, zu einem hohen Prozentsatz neben der funktionellen Verbesserung des
orofazialen Systemes zu einer Begleitoperation in Form einer Mittelgesichts-
augmentation oder Genioplastik entschlossen.
Die von Seite 127 bis Seite 150 aufgeführten Masken sollten bald für die zukünftige
digitale Anamnese- und Befunderhebungen in den Klinikalltag integriert werden, um
zum einen eine Verbesserung in der Logistik der Archivierung erreichen zu können und
zum anderen in späteren Jahren eine noch detailliertere statistische Auswertung
basierend auf einer standardisierten Datenerfassung vornehmen zu können.
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Literaturverzeichnis
151
7 Literaturverzeichnis
1. AD HOC COMMITTEE OF THE COMMITTEE ON TRAUMA
Division of Medical Sciences, National Sciences-National Research Consil
Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation of the
operating room and of various other factors.
Amer Surg Suppl 160 (1964) 1-192
2. Aderhold L, Frenkel G:
Richtlinien für eine rationelle Antibiotikatherapie in der zahnärztlichen Praxis.
Quintessenz 33 (1982) 1587-1595
3. Aderhold L, Jung H, Frenkel G:
Untersuchungen über den Wert einer Antibiotikaprophylaxe bei Kiefer-
Gesichtsverletzten – Eine prospektive Studie.
Dtsch Zahnärztl Z 38 (1983) 402-406
4. Aestrand P, Ericson E:
Relation between fragments after oblique sliding osteotomie of the mandibular
rami and its influence on postoperative Conditions.
Int J oral Surg 3 (1974) 48-54
5. Arnett GW:
A redefinition of bilateral sagittal osteotomy (BSO) advancement relapse.
Am J Orthod Dentofac Ortop 104 (1993) 506-514
Literaturverzeichnis
152
6. Austermann KH:
Chirurgische Behandlungen der Dysgnathien.
In Horch H.-H. (Hrsg.) Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie II
Praxis der Zahnheilkunde 10/II Urban & Schwarzenberg (1990) 105-195
7. Axhausen G:
Aufgaben und Leistungen der operativen Kieferorthopädie.
Fortschr Kieferorthop 13 (1952) 24-36
8. Babcock WW:
The surgical treatment of certain deformities of the jaw associated with
malocclusion of the teeth.
JAMA 53 (1909) 833-840
9. Balan E-H:
Entzündliche Komplikationen bei der chirurgischen Dysgnathiebehandlung nach
sagittaler, retromolarer Osteotomie im aufsteigenden Unterkieferast.
Fortschr Kiefer Gesichtschir 29 (1984) 63-65
10. Beckers H, Hautz R:
Myoarthropathie als Indikation zu korrektiver Chirurgie bei Dysgnathie.
Fortschr Kieferorthop 16 (1982)16-18
11. Beckers H, Kühnle T, Dietrich HG:
Einfluß prophylaktischer Antibiose auf infektiöse Komplikationen nach
Dysgnathieoperationen.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 29 (1984) 118
Literaturverzeichnis
153
12. Behrmann SJ:
Complications of sagittal osteotomy of the mandibular ramus.
J Oral Surg 30(1972) 554-561
13. Bell W, Condit C:
Surgical-orthodontic correction of adult bimaxillary protrusion.
J Oral Surg 28 (1970) 578 - 582
14. Berger P:
Du Traitment chirurgical du Prognathisme.
Thése Lyon (1897)
15. Berghaus A:
Alloplastische Implantate in der Kopf- und Halschirurgie.
Eur Arch Otorhinolaryngol 1 (1992) 53-95
16. Biermann B, Schettler D, Koberg W:
Ergebnisse der Progenieoperation in der Westdeutschen Kieferklinik
(Differentialtherapeutische Analyse von 98 Fällen).
Fortschr Kiefer GesichtsChirurgie 18 (1974) 159 -162
17. Blair VP:
Operations on the jaw bone and face.
Surg Gynecol & Obst 4 (1907) 67-71
18. Block MS, Daire J, Stover J, Matthews M:
Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the
dog using distraction osteogenesis.
J Oral Maxillofac Surg 51 (1993) 652-660
Literaturverzeichnis
154
19. Booth DF:
Control of the proximal fragment by lower border wiring in the sagittal split
osteotomy.
J Maxillofac Surg 9 (1981) 126-128
20. Brachmann F:
Das Verhalten des Kiefergelenkes nach Progenieoperationen.
Dtsch zahnärztl Z 19 (1964) 845 – 850
21. Braumann B, Niederhagen B, Schmolke C:
Mandibular distraction osteogenesis – Preliminary results of an animal study with
a dentally fixed distraction device.
J Orofac Orthop 58 (1997) 298-305
22. Bruhn C:
Über die Beseitigung der Progenie durch Chirurgische und Zahnärztlich –
orthopädische Maßnahmen.
Dtsch Zahnheilk Forsch u Praxis, Sonderheft, Berlin (1920) 20-35
23. Brusati R, Fiamminghi L, Sesenna E, Gazzotti A:
Functional disturbances of the inferior alveolar nerve after sagittal osteotomy of
the mandibular ramus: operative technique for prevention.
J MaxilloFac Surg 9 (1981) 123-125
24. Bureau A:
Le traitment Chirurgical du Prognathisme par la resection de Condyles.
Thése, Paris (1921)
25. Bystedt H, Josefsson K, Nord CE:
Ecological effects of penicillin prophylaxis in orthognathic surgery.
Int J Oral Maxillofac Surg 16 (1984) 559-565
Literaturverzeichnis
155
26. Chin M, Toth BA:
Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices; review of
five cases.
JOral Maxillofac Surg 54 (1996) 45-53
27. Consolo U, Salgarelli A:
Transient facial nerve palsy following orthognathic surgery; a case report.
J Oral Maxillofac Surg 50(1992) 77-79
28. Cunningham LL, Tiner BD, Clark GM, Bays RA, Keeling SD, Rugh ID:
A comparison of questionnaire versus monofilament assesment of neurosensory
deficit. J Oral Maxillofac Surg 54 (1996) 454-460
29. Dahlberg G, Petersson A, Westesson P-L, Eriksson L:
Disk displacement and temporomandibular joint symptoms in orthognathic
surgery patients.
Oral Surg Oral Med Oral Patho 79 (1995) 273-277
30. Dal-Pont G:
L`osteotomia retromolare per la correzione della progenia Minerva.
Chir 18 (1959) 1138-1145
31. Daschner F:
Antibiotische „Abdeckung“ oder wie sinnvoll ist Antibiotikaprophylaxe?
Münch Med Wschr 124 (1982) 901-903
32. de Vries K, Devriese PP, Hovinga J, van den Akker HP:
Facial palsy after sagittal split osteotomies. A survey of 1747 sagittal split
osteotomies.
J Craniomaxillofac Surg 21 (1993) 50-53
Literaturverzeichnis
156
33. Dietrich HG, Beckers H, Beyer M:
Vergleichende prospektive Untersuchung zur Antibiotikaprophylaxe bei
sauberkontaminierten Wunden in der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 29 (1984) 120-122
34. Dolce C, Bays RA, Rugh JD:
Skelettal stability after mandibular advancement with rigid versus wire fixation.
J Oral Maxillofac Surg 58 (2000) 1219-1228
35. Duformentel L:
Le traitment chirurgical du prognathisme par la resection du condyle.
L`Ondontologie 7 (1932) 435-438
36. Duformentel L:
Le traitment chirurgical du prognathisme par resection orthopedique des condyles.
Rev Stomat 32 (1930) 519-524
37. Duformentel L:
Le traitment chirurgical du prognathisme.
Presse Med 29 (1921) 235-240
38. Dumbach J:
Kurzzeitprophylaxe mit Mezlocillin und Oxacillin in der Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgie.
In Wiedemann B, Hengstmann J, Adam D: Securopen, Baypen. Simultane
Anwendungen mit anderen Wirkstoffen.
Schattauer, Stuttgart 1984, 181-220
Literaturverzeichnis
157
39. Dumbach J:
Zugschraubenosteosynthese nach Ramusosteotomie mit resorbierbaren
Osteosyntheseschrauben aus Polydioxanon (PDS) - Erste Ergebnisse.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 8 (1984) 145-148
40. Dumbach J:
Zur Indikation einer Antibiotikakurzzeitprophylaxe bei Wahleingriffen im Kiefer-
Gesichts-Bereich.
Klinikarzt 35 (1985) 763-768
41. Duncan MJ, Manktelow RT, Zuker RM, Rosen IB:
Mandibular reconstruction in the radiated patient: the role of osteocutaneous free
tissue transfers.
Plast Reconstr Surg 76 (1985) 829-840
42. Eckerdal O, Sund G, Astrand P:
Skeletal remodelling in the temporomandibular joint after oblique sliding
osteotomy of the mandibular joint.
Int J Oral Maxillofac Surg 15 (1986) 23-23
43. Edwards RC, Kiely KD, Eppley BL:
Resorbable PLLA-PGA screw fixation of mandibular sagittal split osteotomies.
J Craniofac Surg May 10 (3) (1999) 230-236
44. Ehmer U; Austermann KH:
Die Rolle der Kieferorthopäden für die Motivation zu chirurgisch-
kieferorthopädischen Therapiemaßnahmen.
Fortschr Kieferorthop 48 (1987) 246-253
Literaturverzeichnis
158
45. Ellis E:
Condylar positioning devices for orthognathic surgery: Are they necessary?
J Oral Maxillofac Surg 52 (1994) 536-552
46. Epker BM, Wylie A:
Control of the condylar – proximal mandibular segments after sagittal split
osteotomies to advance the mandible.
J Oral Surg 62 (1986) 613-617
47. Epker BN:
Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible.
J Oral Surg (United States) 35 (1977) 157-159
48. Ernst F:
Progenie.
Die Chirurgie IV (1927) 802
49. Ewers R, Gernet W, Klaiber B, Jonas I:
Progenieoperation im okklusalen Konzept – Vergleich von vier Methoden.
Fortschr Kiefer GesichtChir 16(1980) 36 -38
50. Ewers R:
Die temporomandibulären Strukturen Erwachsener und die Reaktion auf operative
Verlagerungen. Eine tierexperimentelle Studie an ausgewachsenen
Cercophithecus-aethiops-Affen.
Z Stomatol 81 (1984) 73-80
51. Fabinger A, Otten J-E, Kuri S:
Persönlichkeit und profilverändernde Operationen: Positive und negative
Merkmale.
Mund Kiefer GesichtsChir 1 Supp 1 (1997) 90-93
Literaturverzeichnis
159
52. Fischer-Brandies E, Dielert E, Fischer-Brandies H:
Progenieoperation Ergebnisse einer Nachuntersuchung.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 11 (1987) 123-130
53. Fitzpatrick B:
Total osteotomy of the mandibular alveolus in reconstruction of the occlusion.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 44 (1977) 336-340
54. Freihofer HP:
Modellversuch zur Lageveränderung des Kiefergelenkköpfchens nach sagittaler
Spaltung des Unterkiefers.
Schweiz Mschr Zahnheilk 87 (1977) 12-22
55. Freihofer HPM, Petresevic D:
Late Results after Advancing the Mandible by Sagittal Splitting of the Rami.
J Maxillofac Surg 3 (1975) 250 -257
56. Frost DE, Fonseca RJ, Koutnik AW:
Total subapical osteotomy – a modification of the surgical technique.
Int J Adult Orthod Orthogn Surg 2 (1986) 2-14
57. Fujioka M, Fujii T, Hirano A:
Comparative Study of mandibular stability after sagittal split osteotomies:
bicortical versus monocortical osteosynthesis.
Cleft Palate Craniofac 37 (2000) 551-555
58. Garvill J, Garvill H, Kahnberg K-E, Lundgren S:
Psychological factors in orthognathic surgery.
J Craniomaxillofac Surg 20 (1992) 28-33
Literaturverzeichnis
160
59. Gerlach KL, Pape H-D:
Untersuchungen zur Antibiotikaprophylaxe bei der operativen Behandlung von
Unterkieferfrakturen.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 12 (1988) 497-500
60. Gingrass DJ, Messer EJ:
Rigid Noncompressive Pin Fixation of the Mandibular Sagital Split Osteotomy.
J Oral Maxillofac Surg 44 (1986) 413-416
61. Göcke R, Rafalzyk B, Seyfarth M, Sonnenburg I, Gundlach KKH:
Komponenten der antibakteriellen und der fibrinolytischen Aktivität des
menschlichen Gesamtspeichels bei normaler und ungestörter Wundheilung.
Mund Kiefer GesichtsChir 3 (1999) 38-42
62. Gosney MBE:
Investigation into some of the factors influencing the desire for orthodontic
treatment.
Brit J Orthodont 13 (1986) 87-94
63. Goz G, Joos U, Schilli W:
Die Patientenmotivation bei kieferorthopädischen Operationen.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 6 (1982) 137 –142
64. Grimm G, Beitlich E:
Kritische Bewertung der Operationsergebnisse von 101 Progeniefällen unter
besonderer Berücksichtigung des Verfahrens nach Obwegeser/Dal-Pont.
Dtsch Zahn Mund Kieferheilk 61 (1973) 295-313
Literaturverzeichnis
161
65. Grimm R:
Ergebnisse nach skelettverlagernden Operationen des Kiefer-Gesichtsschädels mit
Gelenkpositionierung und funktionsstabiler Osteosynthese.
Med Diss Würzburg (1995)
66. Guernsey LH, De Champlain RW:
Sequelae and complications of the intraorale sagittale Osteotomy in the
mandibular rami.
Oral Surg 32 (1971) 176-192
67. Guerrero CA, Bell WH, Contasti GI, Rodriguez AM:
Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis.
Br J Oral Maxillofac Surg 35 (1997) 383-392
68. Hachney FL, Van Sickels JE, Nummikoski PV:
Condylar displacement and temporomandibular joint disfunction following
sagittal splitt osteotomy and rigid fixation.
J Oral Maxillofac Surg 47 (1989) 223-227
69. Hadjianghelou O:
Zürcher Erfahrungen mit der Zugschraubenosteosynthese bei der sagittalen
Spaltung des Ramus.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 16 (1981) 94-96
70. Hauenstein H, Pape H-D, Piel HE:
Miniplattenosteosynthese als übungsstabile Fixation bei kieferorthopädischen
Eingiffen. Fortschritt Kiefer GesichtsChir 16 (1981) 138-142
Literaturverzeichnis
162
71. Heiser W, Slavicek R:
Grundlagenuntersuchung über den Funktionszustand dysgnather Patienten vor
Beginn orthopädischer Therapie.
Inf aus Orthodontie und Kieferorthopädie 18 (1986) 7-23
72. Herfarth C, Horn J, Daschner F:
Antibiotikaprophylaxe in der allgemeinen Chirurgie.
In: Aktuelle Probleme in der Chirurgie und Orthopädie Bd. 19. Huber, Bern 1981
73. Holman AR, Brunner S, Ward WH, Pasta DJ:
The impact of interpersonal support on patient satisfaction with orthognathic
surgery.
J Oral Maxillofac Surg 53 (1995) 1289-1297
74. Hugo B:
Untersuchungen zum psychischen Befinden und Sozialverhalten von Patienten vor
und nach kieferorthopädisch-chirurgischer Operationen.
Med Diss Würzburg (1989)
75. Hullihen SP:
Case of elongation of the under jaw and distortion of the face and the neck,
casused by a burn successfully treated.
Am J Dent Scand 9 ( 1849 ) 157-163
76. Hunsuck EE:
A modified intraoral sagittal splitting technique for correction of mandibular
prognathism.
J Oral Surg 26 (1968) 250-253
Literaturverzeichnis
163
77. Jaboulay M, Beyard D:
Traitment chirurgical du prognathisme inferieur.
Prèsse Med 6 (1898) 173
78. Jacks SC, Zuniga JR, Turvey TA, Schallit C:
A retrospective analysis of lingual nerve sensory changes after mandibular
bilateral sagittal split osteotomy.
J Oral Maxillofac Surg 56 (1998) 700-704
79. Jacobson A:
Psychological aspects of dentofacial esthetics and orthognathic surgery.
Angle Orthodont 54 (1984) 18-35
80. Jullard C:
Nouvelle voic d`access pour l`operation du prognathisme.
Helvet Chir Acta 12 (1945) 107
81. Jullard C:
Traitment du prognathisme inferieur.
Schweiz Med Wschr 19 (1938) 609-611
82. Karabouta-Voulgaropoulu I, Martis C:
Facial paresis following sagittal split osteotomy. Report of two cases.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 57 (1984) 600-603
83. Kaufhold W, Großer J:
Antibakterielle Chemotherapie bei Wundinfektion.
Z Klin Med 40 (1985) 983
Literaturverzeichnis
164
84. Keeling SD, Dolce C, Van Sickels JE, Bays RA, Clark GM, Rugh JD:
A Comparative study of skeletal and dental stability between rigid and wire
fixation for mandibular advancement.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 117 (2000) 638-649
85. Keßler P, Wiltfang J, Merten H-A, Neukam FW:
Distraktionsosteogenese der Mandibula bei kraniofazialen Fehlbildungen
Mund Kiefer GesichtsChir 4 (2000) 178-182
86. Kiyak HA:
Discussion to Holman AR et al. The impact of interpersonal support on patient
satisfaction with orthognatic surgery.
J Oral Maxillofac Surg 53 (1995) 1297-1299
87. Klein C, Howaldt HP:
Die mandibuläre Distraktionsosteogenese als Voraussetzung für eine frühzeitige
Behandlung schwerer Dysgnathien im Kindesalter.
Fortschr Kieferorthop 57 (1996) 46-54
88. Klein, C.:, Howaldt, H.P.:
Lengthening of the hypoplastic mandible by gradual distraction - A preliminary
report.
J Craniomaxillofac Surg 23 (1995) 68
89. Koblin I, Reil B:
Die Sensibilität der Unterlippe nach Schonung bzw. Durchtrennung des Nervus
alveolaris inferior bei Progenieoperationen.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 18 (1974) 151-154
Literaturverzeichnis
165
90. Köle H:
Ergebnisse, Erfahrungen und Probleme zur operativen Behandlung der Progenie.
Dtsch Zahn Mund Kieferheilk 40 (1963) 177 -216
91. Kostecka F:
Die chirurgische Therapie der Progenie.
Zahnärztl Rdsch 40 (1931) 669-672
92. Krüger E, Krumholz K, Niederhagen B:
Knochenersatz bei Konturdefekten und Asymetrien des Gesichtsschädels durch
Hydroxylapatit-Keramik.
Fortschritte KieferGesichtsChir 29 (1994) 181-183
93. Krüger E:
Operationslehre für Zahnärzte.
Quintessenz Berlin (1989)
94. Kübler N, Michel C, Zöller J, Bill J, Mühling J, Reuther J:
Repair of human skull defects using osteoinductive bone alloimplants.
J Craniomaxillofac Surg 23 (1995) 337-346
95. Kübler N, Steveling J, Reuther J, Bialas M, Urist MR:
Auffüllung von Kieferzysten mit autolysiertem, Antigen-extrahiertem, allogenem
Knochen (AAA-Bone).
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 17 (1993) 95-97
96. Kübler NR, Bill J, Pistner H, Reuther JF:
Profilverbessernde Eingriffe mit osteoinduktiven Knochenimplantaten.
Mund Kiefer GesichtsChir 1 (1997) 108-112
Literaturverzeichnis
166
97. Kundert M, Hadjianghelou O:
Condylar displacement after sagittal splitting of the mandibular rami.
J Max Fac Surg 8 (1980) 278-287
98. Laufer D, Glick D, Gutman D, Sharon A:
Patient motivation and response to surgical correction of prognathism.
Oral Surg 41 (1976) 309-313
99. Liebermann B, Röthig W, Kaufhold W:
Perioperative antimikrobielle Chemoprophylaxe bei Progenieoperationen nach
Obwegeser/Dal-Pont.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 14 (1990) 418-423
100. Lindemann A:
Die Wehrchirurgie des Gesichtsschädels – Nachbehandlung und Nachoperation.
Dtsch Z Zahn Mund Kieferheilk 3 (1936) 105-110
101. Lindorf HH:
Die Verschraubung der subkondylären vertikalen Osteotomie.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 5 (1981) 52-59
102. Lindorf HH:
Funktionsstabile Tandem-Verschraubung der sagittalen Ramusosteotomie.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 8 (1984) 367-373
103. Lindorf HH:
Osteosynthese durch Schrauben und Miniplatten bei kieferorthopädischen
Operationen.
Informationen 3 (1988) 329-350
Literaturverzeichnis
167
104. Lindorf HH:
Sagittal ramus osteotomy with tandem screw fixation – technique and results.
J Maxillofac Surg 14 (1986) 311-316
105. Luhr HG, Kubein-Meesenburg D, Schwestka-Polly R:
Bedeutung und Technik der Kiefergelenkpositionierung bei der sagittalen
Spaltung des Unterkiefers.
Fortschr Kieferorthop 52 (1991) 66-72
106. Luhr HG:
Skelettverlagernde Operationen zur Harmonisierung des Gesichtsprofils –
Probleme der stabilen Fixation von Osteotomiesegmenten. In: Pfeifer G. (Hrsg.)
Die Ästhetik von Form und Funktion in der plastischen
Wiederherstellungschirurgie
Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York (1985) 87-92
107. Mac Intosh RB:
Total mandibular osteotomy.
J Max fac Surg 2 (1974) 210-218
108. MacIntosh RB:
Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus, a 13-year review.
J Maxillofac Surg 9 (1981) 151-156
109. Martis CH, Karabouta I:
Infection after orthognathic surgery with and without preventive antibiotics.
Int J Oral Surg 13 (1984) 490-494
110. Martis CS:
Complications after mandibular sagittal split osteotomy.
J Oral Maxillofac Surg 42 (1984) 101 –107
Literaturverzeichnis
168
111. Meier J, Reuther J, Michel C, Bill J, Kübler N:
Auswahlkriterien verschiedener Spenderareale für den mikrovaskulären
Gewebetransfer zur Rekonstruktion des Gesichtsschädels.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 39 (1994) 118-122
112. Meier J:
Erfahrungen mit einer fixen Antibiotikakombination von Mezlocillin und
Oxacillin (Optocillin) in der Kieferchirurgie.
ZWR 94 (1985) 374-380
113. Meier J:
Perioperative Kurzzeitprophylaxe in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 8 (1984) 141-144
114. Michel C:
Zur Problematik der Gelenkposition in der orthopädischen Chirurgie des Kiefer-
Gesichtsschädels.
Habilitationsschrift, Würzburg, (1990)
115. Moose SM:
Correction of abnormal mandibular protusion by intraoral operation.
J Oral Surg 3 (1945) 304-308
116. Mühling J, Heinl T, Müller T:
Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei ausgedehnten plastisch chirurgischen
Eingriffen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 29 (1984) 125
117. Neumann H-J, Bienengräber V, Rutsatz K, Jakubik E:
Zur Prävention in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Zahn Mund Kieferheilk 74 (1986) 355-360
Literaturverzeichnis
169
118. Niederdellmann H, Bührmann K:
Resorbierbare Osteosyntheseschrauben aus Polydioxanon (PDS).
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 7 (1983) 399-400
119. Niederdellmann H, Bührmann K, Collins FJV:
Stellschraube. Adjuvans in der kieferorthopädischen Chirurgie.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 8 (1984) 62-63
120. Niederhagen B, Braumann B, Schmolke C:
Distraction osteogenesis of the mandible by a dental expansion device.
J Craniomaxillofac Surg 24 (1996) 147-150
121. Nishioka GJ, Zysset MK, Van Sickels JE:
Neurosensory disturbance with rigid fixation of the bilateral sagittal split
osteotomy.
J Oral Maxillofac Surg 45 (1987) 20-26
122. Nordenram A, Waller A:
Oral – Surgical Correction of Mandibular Protrusion.
Br J Oral Surg 15 (1977) 55-63
123. Obwegeser H, Trauner R:
Zur Operationstechnik bei der Progenie und anderen Unterkieferanomalien.
Dtsch Zahn Mund Kieferheilk 23 (1955) 1 u. 2
124. Obwegeser H:
The indications for surgical correction of mandibular deformity by sagittal
splitting technique.
Br J Oral Surg 1 (1963) 157
Literaturverzeichnis
170
125. Obwegeser H:
The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathism and
retrognathia with consideration of genioplasty.
J Oral Surg 10 (1957) 687-690
126. Obwegeser J:
Eine neue Operationsmethode zur Osteotomie des gesamten
Unterkieferalveolarfortsatzes.
Dtsch Z Mund-, Kiefer-, GesichtsChir 11 (1987) 276 -277
127. Obwegeser J:
Eine neue Operationsmethode zur Osteotomie des gesamten
Unterkieferalveolarfortsatzes.
Z Stomatol 85 (1988) 35-46
128. Obwegeser JA:
Resorbier- und umbaubare Osteosynthesematerialien in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie.
Mund Kiefer GesichtsChir 2 (1998) 288-308
129. Olson RE, Laskin DM:
Expectations of patients from orthodontic surgery.
J Oral Surg 38 (1980) 283-285
130. Paulus GW, Steinhäuser EW:
A comparative study of wire osteosynthesis versus bone screws in the treatment of
mandibular prognathism.
J Oral Surg 54 (1982) 2-11
131. Paulus GW:
Rezidivverhalten nach Ramusosteotomien mit unterschiedlichen
Literaturverzeichnis
171
Osteosyntheseformen.
Dtsch Zahnärztl Z 38 (1983) 51-55
132. Pepersack WJ, Chausse JM:
Long term following-up of the sagittal splitting technique for correction of
mandibular prognathism.
J Oral Maxillofac Surg 6 (1978) 117 – 140
133. Petersson A, Willmar-Hogemann K:
Radiographic changes of the temporomandibular joint after oblique sliding
osteotomy of the mandibular rami.
Int J Oral Maxillofac Surg 18 (1989) 27-31
134. Picard C:
Surgical correction of mandibular prognathism.
Dent Survey 40 (1964) 35-39
135. Pistner H, Reuther JF, Ordung R, Bill J, Voges I:
Osteosynthese nach sagittaler Spaltung des Unterkiefers. Biomechanische
Festigkeiten verschiedener Verfahren in einem Schweinekiefermodell.
Mund Kiefer GesichtsChir 1 (1997) 199-204
136. Prahl-Andersen B:
The need of orthodontic treatment.
Angle Orthodont 48 (1978) 1-9
137. Proffit W, Phillips C, Dann C:
Who seeks surgical orthodontic treatment?
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 3 (1990) 153-160
Literaturverzeichnis
172
138. Puelacher W, Waldhart E:
Ergebnisse nach operativen Korrekturen von Progenien.
Z Stomatol 84 (1987) 383-389
139. Raveh J, Roux M, Sutter F:
Resultate nach sagittaler Spaltung am Unterkiefer und gleichzeitiger
Oberkieferosteotomie unter Anwendung eigener Methoden.
Schweiz Monatsschr Zahnheilk 93 (1983) 743-746
140. Raveh J, Vuillemin T, Lädrach K, Sutter F:
New Techniques for Reproduction of the Condyle Relation and Reduction of
Complications after Sagittal Ramus Split Osteotomy of the Mandible.
J Oral Maxillofac Surg 46 (1988) 751-757
141. Reichenbach E:
Zur Problematik der Progenieoperation.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 1 (1955) 187-190
142. Reinhart E, Reuther J, Michel C, Kübler N, Ordung R, Bösebeck H:
Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei skelettverlagernden Operationen des
Gesichtsschädels.
Mund Kiefer GesichtsChir 2 (1998) 194-201
143. Reuter J:
Orthognathe Chirurgie: Skelettverlagernde Operationen
Mund Kiefer GesichtsChir 4 Suppl 1(2000) 237-248
144. Reuther J, Breuer B, Spitz P, Frenkel G:
Veränderung der Gelenkfunktion durch Osteotomien im aufsteigenden
Unterkieferast
Fortschr Kiefer GesichtsChir 26 (1981)108-111
Literaturverzeichnis
173
145. Reuther J:
Plastische und wiederherstellende Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie.
in Horch H.H. (Hrsg.) Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie II,
Praxis der Zahnheilkunde 10/II Urban & Schwarzenberg (1991) 401-450
146. Rosenquist B, Rune B, Petersson A, Selvik G:
Condylar displacement after oblique sliding osteotomy of the mandibular rami. A
Stereometric and plain radiographic study.
J Craniomaxillofac Surg 16 (1988) 301-307
147. Rubens BC, Stoelinga PJW, Blijdorp PA, Schoenaers JHA, Politis C:
Skeletal stability following sagittal split osteotomy using monocortical miniplate
internal fixation.
Int J Oral Maxillofac Surg 17 (1988) 371-376
148. Rudelt H-G, Heydrian F:
Sensibilität nach sagittaler Spaltung.
Fortschr Kiefer Gesichtschir 26 (1981) 87-89
149. Ruggels JE, Hahn JR:
Antibiotic prophylaxis in Intraoral Orthognathic Surgery.
J Oral Maxillofac Surg 42 (1984) 797-801
150. Sailer HF:
Transplantation of lyophilized cartilage in maxilo-facial surgery - experimental
foundations and clinical success.
Karger, Basel (1983)
Literaturverzeichnis
174
151. Sakashita H, Miyata M, Miyamoto H, Miyaji Y:
Peripheral facial palsy after sagittal split ramus osteotomy for setback of the
mandible. A case report.
Int J Oral Maxillofac Surg 25 (1996) 182-183
152. Sawaki Y, Ohkubo H, Hibi H, Ueda M:
Mandibular lengthening by distraction osteogenesis using osseointegrated
implants and an intraoral device: a preliminary report.
J Oral Maxillofac Surg 54 (1996) 594-600
153. Schaffer CJ, Nanney LB:
Cell biology of wound healing.
In Jeon K.W. (ed) International review of cytology-A survey of cell biology.
Academic Press, San Diego 169 (1996) 151-181
154. Schmelzle R, Schwenzer N, Ullmann U, Mautsch W:
Die Kontamination von Operationswunden im Mund-, Kiefer- und
Gesichtsbereich mit Mikroorganismen.
Dtsch Zahnärztl Z 33 (1978) 33-35
155. Schmelzle R, Schwenzer N:
Schädigungen des Nervus mandibularis
In Schwenzer und Grimm (Hrsg.) Zahn-Mund-Kieferheilkunde,
Spezielle Chirurgie Band II Thieme Stuttgart New-York (1990) 245-252
156. Schmelzle R:
Konservierte Tranplantate in der Kiefer- u. Gesichtschirurgie.
Hanser, München (1978)
Literaturverzeichnis
175
157. Schubert J, Schäfer R:
Erfahrungen mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe bei Dysgnathieoperationen.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 14 (1990) 96-98
158. Schüle H:
Ästhetische Gesichtspunkte bei der Planung von Progenieoperationen.
Dtsch Z Mund Kieferheilkunde 46 (1966) 219-244
159. Schulte W:
Die intraoperative Kontamination mit Bakterien.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 21 (1976) 92-95
160. Schwenzer N, Ehrenfeld M:
Chirurgische Kieferorthopädie. In Schwenzer und Grimm (Hrsg.)
Spezielle Chirurgie Band II Thieme Stuttgart-New York(1990) 463-518
161. Sedon H:
Three types of nerve injury.
Brain 66 (1943) 237
162. Shaw WC, Lewis HG, Robertson NRE:
Perception of malocclusion.
Brit Dent J 138 (1975) 211-216
163. Simpson W:
The results of surgery for mandibular prognathism.
Brit J Oral Surg 12 (1974) 166-176
164. Spiessl B:
Osteosynthese bei sagittaler Osteotomie nach Obwegeser/Dal-Pont.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 18 (1974) 145-148
Literaturverzeichnis
176
165. Steinhardt G:
Erfahrungen in der operativen Progniebehandlung.
Fortschr Kiefer GesichtsChir 1 (1955) 191-196
166. Steinhäuser E, Janson L:
Kieferorthopädische Chirurgie.
Quintessenz (1988) 41-48
167. Steinhäuser EW, Paulus GW, Hardt N:
Miniplattenosteosynthese bei subapikalen Osteotomien im Unterkiefer.
Dtsch Zahnärztl Z 40 (1985) 130-136
168. Steinhäuser EW:
Bone Screws and plates in orthognatic surgery.
Int J Oral Surg 11 (1982) 209-216
169. Steinhäuser EW:
Operative Korrektur des tiefen Bisses zur Vermeidung von Schäden des
Parodontiums.
Dtsch Zahnärztl Z 32 (1972) 682-686
170. Stone HH, Haney BB, Kolb LD:
Prophylactic and preventive antibiotic therapy-timing, duration and economics.
Am Surg 189 (1979) 691-699
171. Sunderland S:
A classification of periphal Nerv injuries producing loss of function.
Brain 74 (1951) 491-495
Literaturverzeichnis
177
172. Taher AAY:
Facial palsy : a complication of sagittal ramus osteotomy (Obwegeser-Dal Pont
technique); report of a case.
Quintessence Int 19 (1988) 229-231
173. Tornes K, Lyberg T:
Surgical correction of mandibular prognathism in Norway, 1975-1984 a national
survey.
Acta odentol Scand 45 (1987) 87-94
174. Tuinzing DB, Greebe RB:
Complications related to the intraoral vertical ramus osteotomy.
Int J Oral Surg 14 (1985) 319-324
175. Tuinzing DB, Swart JGN:
Lageveränderungen des Caput mandibulare bei Verwendung von Zugschrauben
nach sagittaler Osteotomie des Unterkiefers.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 2 (1978) 651-653
176. Tulasne J-F, Schendel SA:
Transoral placement of rigid fixation following sagittal ramus split osteotomy.
J Oral Maxillofac Surg 47 (1989) 651-652
177. Umstadt HE, HochbanW, Austermann KH, Künnecke M:
Resorbable dowels for osteosynthesis of non-congruent bone fragments.
Int J Oral Maxillofac Surg 23 (1994) 446-449
Literaturverzeichnis
178
178. Umstadt HE, Lalyko G, HochbanW, Austermann KH:
Kiefergelenkfunktion und –morphologie nach Unterkieferumstellungsosteotomien
mit und ohne Positionierungsplatten.
Mund Kiefer GesichtsChir 2 (1998) 177-182
179. Vijayarghayn KJ, Richardson A, Whitlock RH:
Postoperative relapse following sagittal split osteotomy.
Brit J Oral Surg 12 (1974) 63-69
180. Voy ED, Schwenzer N:
Das Rezidivproblem nach Progenieoperationen
Informationen 1 (1979) 9-20
181. Vuillemin H, Lädrach K, Raveh J:
Sagittale Spaltung: Resultatsauswertung nach Anwendung eigener Methoden in
103 Fällen.
Schweiz Monatsschr Zahnmed 10 (1987) 35-38
182. Wang JH, Waite DE:
Vertical osteotomy versus sagittal split osteotomy of the mandibular ramus:
comparison of operative and postoperative factors.
J Oral Surg 33 (1975) 596-600
183. Wangerin K:
Distraktion in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Mund Kiefer GesichtsChir 4 (2000) 226-236
Literaturverzeichnis
179
184. Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ:
Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: a
preliminary report.
J Oral Maxillofac Surg 55 (1997) 953-960
185. White RP:
Evaluation os fagittal split ramus osteotomy in 17 patients.
J Oral Surg 27 (1969) 85-88
186. White R, Vanarsdall R:
Quality of life: a social goal for dental health.
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 3 (1986) 167-168
187. Wolford LM, Schendel SA, Epker BN:
Surgical-orthodontic correction of mandibular deficiency in growing children.
J Maxillofac Surg 7 (1979) 61-64
188. Würzler KK, Kübler NR, Reuther JF:
Einfluss des Periosts auf die induzierte Knochenneubildung durch autolysierten,
antigenextrahierten, allogenen Knochen.
Mund Kiefer GesichtsChir 4 (2000) 459-464
189. Ylikontiola L, Kinnunen J, Oikarinen K:
Factors affecting neurosensory disturbance after mandibular bilateral sagittal split
osteotomy.
J Oral Maxillofac 58 (2000) 1234-1240
Literaturverzeichnis
180
190. Zaytoun HS, Philipps C, Terry B:
Long-Term neurosensory deficits following transoral vertical ramus ans sagittal
split osteotomies for mandibular prognathism.
J Oral Maxillofac Surg 44 (1986) 193-196
191. Zimmer B, Engelke D, Radlanski RJ, Kubein-Meesenburg D:
Veränderungen der Öffnungsmobilität durch die chirurgiche
Unterkieferverlagerung
Fortschr Kieferorthop 52 (1991) 78-83
192. Zisser G, Gattinger B:
Histologische Pulpenuntersuchungen an den maxillären und mandibulären
Alveolarfortsätzen beim Hund.
Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 1 (1977) 36 -42
Danksagung
Herrn Professor Dr. med. Dr. med. dent. J. Reuther danke ich für die Überlassung des
Themas.
Herrn Professor Dr. med. Dr. med. dent. C. Michel danke ich für die Übernahme des
Koreferats.
Frau Privatdozentin Dr. med. Dr. med. dent. E. Reinhart danke ich für das von Ihr
entgegengebrachte Vertrauen, das mir ein selbstständiges und eigenständiges Arbeiten
ermöglicht hatte.
Mein tiefster Dank gilt meinem Vater, der mir auch nach dem plötzlichen Tode meiner
Mutter beistand und mir ermöglichte mein Studium erfolgreich zu beenden.
Mein innigster Dank gilt meinem Freund Thomas Michl, dessen Geduld und
aufmunternde Worte sowie seine Unterstützung bei der graphischen Gestaltung die
Vollendung dieser Arbeit ermöglicht haben.
Ein letzter Dank gebührt allen hier namentlich nicht aufgeführten Personen und
Institutionen, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.
Lebenslauf
Elke Nesplak
geboren: 29.September 1971 in Crailsheim
wohnhaft: Ostlandstr. 1, 74572 Blaufelden
Eltern: Roswitha Nesplak, geb. Schimmele,
verstorben am 22. März 1995 und Karl Nesplak
Werdegang:
1978 – 1982 Besuch der Grundschule Wallhausen
1982 – 1991 Besuch des Albert-Schweitzer-Gymnasiums in Crailsheim
25. Juni 1991 Erhalt des Zeugnisses der Allgemeinen Hochschulreife
1991 – 1997 Studium der Zahnheilkunde an der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg
21. März 1994 Erhalt des Zeugnisses der bestandenen
naturwissenschaftlichen Vorprüfung
11. April 1995 Erhalt des Zeugnisses der bestandenen zahnärztlichen
Vorprüfung
20. November 1997 Erhalt des Examenszeugnisses
01. Dezember 1997 Erhalt der Approbationsurkunde als Zahnärztin
12. Dezember 1997 Erhalt des Adolf-und Inka-Lübeck-Preises
April 1998 –April 2000 Vorbereitungsassistentin
bei Dr. Wolfram Zolk in Blaufelden
Mai 2000 – Juli 2000 Entlastungsassistentin
bei Dr. Wolfram Zolk in Blaufelden
seit August 2000 Angestellte Zahnärztin
bei Dr. Wolfram Zolk in Blaufelden
Blaufelden, 05. Mai 2001
