Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts- Störungen

(ADHS)

Dr. F.W. Paulus Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und

Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes

Homburg

Hyperkinetische Störungen

• Leitsymptome:

– Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)

– Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)

– Impulsivität

Definitionen

• Hyperkinetische Störungen (HKS):

• Diagnose nach ICD-10

• Symptome aus allen drei Bereichen erforderlich

• Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS):

• Diagnose nach DSM-5

• Symptome aus allen drei Bereichen nicht erforderlich

Definition ICD-10

• Früher Beginn: vor 6.LJ

• abnormes Ausmaß, bezogen auf Entwicklungsstand

• situationsübergreifend

• andauernd

• nicht durch andere Ursachen bedingt

Klassifikation ICD-10 (F90)

• Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

• Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1)

• Sonstige/NNB hyperkinetische Störung (F90.8/F90.9)

• Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

(F98.8)

• Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität, Impulsivität

• Hyperkinetische Störung plus Störung des Sozialverhaltens

• Restkategorien

• Keine Hyperaktivität

ICD-10: Unaufmerksamkeit

• Mind. 6 Symptome (mind. 6 Monate):

– unaufmerksam bei Details, Schularbeiten

– Aufmerksamkeit wird nicht aufrechterhalten

– hören scheinbar nicht bei Ansprache

– folgen nicht, erfüllen nicht Aufgaben

– können Abläufe nicht organisieren

– vermeiden ungeliebte Arbeiten

– ablenkbar von externen Stimuli

– häufig vergesslich

ICD-10: Überaktivität

• Mind. 3 Symptome (mind. 6 Monate):

– fuchteln mit Extremitäten, winden auf Sitz

– verlassen ihren Platz

– laufen häufig herum, klettern exzessiv

– häufig unnötig laut

– anhaltende exzessive motorische Aktivitäten

ICD-10: Impulsivität • Mind. 1 Symptom (mind. 6 Monate):

– platzen mit Antwort heraus

– können nicht in Reihe (ab)warten

– unterbrechen und stören andere

– reden exzessiv ohne Rücksicht

• Diagnose HKS:

– Symptome AUS ALLEN DREI BEREICHEN (Unaufmerksamkeit, Überaktivität, Impulsivität)

Klassifikation DSM-5

•Drei Subtypen (Präsentationen):

– Vorwiegend unaufmerksam

– Vorwiegend hyperaktiv-impulsiv

– Mischtyp

•Beginn vor Alter von 12 Jahren

•Diagnose weiter gefasst als HKS (ICD):

•Items NICHT aus allen drei Bereichen

Prävalenz

• Fragebögen: 10-20% • DSM: 5-10% • ICD-10: 1-2%

• HKS (ICD) = auffälligstes Fünftel ADHD (DSM) • USA: 3% (1,5 Millionen) Kinder/Jugendliche 5-18 Jahre

werden medikamentös behandelt

• Weltweite Prävalenz: ca. 5%

Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.942

Verlauf • Säuglinge:

– irritierbar, Regulationsprobleme

• Kleinkinder:

– umtriebig, impulsiv, Regelprobleme, Wutanfälle

• Schulkinder:

– Vollbild (mit Störung des Sozialverhaltens) deutlich bei kognitiven Anforderungen, klinische Vorstellung

• Jugendliche:

– Zurückbilden der Hyperaktivität, Persistenz der Aufmerksamkeitsdefizite, Impulsivität, Leistungsprobleme

• Erwachsene:

– Substanzmissbrauch, dissoziale Störungen

ADHS und Schule

Verlauf

• Geschlechtsverhältnis:

– Jungen : Mädchen = 3 : 1

• Chronisch-persistierend vom Kindesalter:

– bei 2/3 ins Jugendalter

– bei Jugendlichen: 5-fach höheres Risiko für Substanzmissbrauch, dissoziale, delinquente, andere psych. Störungen

– niedrigere Schulbildung

– Bei 1/3 ins Erwachsenenalter (Vollbild)

Komorbidität

• Oppositionelle Verhaltensstörungen 50%

• Störung des Sozialverhaltens 30-50%

• Depressive Störungen 10-40%

• Angststörungen 20-25%

• Lern-/Teilleistungsstörungen 10-25%

• Ticstörungen/Tourette-Syndrom bis 30%

Diagnose des HKS

• Klinische Diagnose:

• psychopathologisch definiertes Syndrom, basierend auf:

– Anamnese, Beobachtung, Exploration, psychopathologischen Befund

– Fragebögen (Eltern, Jugendliche, Lehrer)

– Testpsychologie

– körperlichem Befund, EEG

– kein Labortest möglich

Differenzialdiagnose

• Entwicklungsbedingte Hyperaktivität

• Störungen des Sozialverhaltens

• Angststörungen

• Affektstörungen

• reaktive Hyperaktivität: Spannung/Konflikte

• Deprivations-/Bindungsstörungen

• Organische Psychosyndrome

• geistige Behinderung

• Autismus, Psychosen

Ätiologie

• Neurotransmitter: Unterfunktion des dopaminergen Systems; frontale Hirnregion

• Neurobiologie: hirnorganische Risiken, z.B. bei Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht

• Teratogene Effekte: Nikotin, (Alkohol)

• psychosoziale Umweltfaktoren

• Nahrungsallergien: Subgruppen

• Toxine: Pb, etc.

Ätiologie

• Genetik

• Familienuntersuchungen: Geschwister 2-3x höher

• Zwillingsstudien: Konkordanzraten 81% (MZ) zu 29% (DZ)

• Heritabilität 70-80%

• Adoptionsstudien: Erhöhte Raten von HKS bei biologischen Eltern

• Molekulargenetik: – Kandidatengene: Dopamin-4 Rezeptor Gen, Dopamin Transporter

Gen (DAT 1)

Therapie des HKS

• Deutsche Leitlinien:

– Aufklärung und Beratung

– Elterntraining

– Intervention in Kindergarten/Schule

– Kognitive Therapie

– Pharmakotherapie

– Diät (selten)

– Behandlung von komorbiden Störungen

Therapie des HKS

• Aufklärung und Beratung

– der Eltern wird immer durchgeführt

– des Kindes kann etwa ab dem Schulalter in altersadäquater Form vorgenommen werden

– der Erzieher und Lehrer wird mit Einverständnis der Eltern immer dann durchgeführt, wenn im Kindergarten/in der Schule behandlungsbedürftige Symptome auftreten

Therapie des HKS

• Aufklärung und Beratung der Eltern, Lehrer, Bezugspersonen:

– Informationen hinsichtlich der Symptomatik, der vermuteten Ätiologie und des vermutlichen Verlaufes sowie der Behandlungsmöglichkeiten

– Beratung hinsichtlich pädagogischer Interventionen zur Bewältigung konkreter Problemsituationen

Therapie des HKS

• Aufklärung und Beratung der Eltern, Lehrer, Bezugspersonen – positive Zuwendung bei angemessenem Verhalten

– angemessene Aufforderungen und Grenzsetzungen in einer eindeutigen Weise

– angemessene negative Konsequenzen bei auffälligem/unerwünschtem Verhalten

– Bei Beratung der Eltern müssen die konkreten familiären Bedingungen und Belastungen berücksichtigt werden

Elternratgeber/training

Therapie des HKS

• Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen: – zur Verminderung von impulsivem und unorganisierten

Aufgabenlösungen und/oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens

– Ist bei Kindern ab dem Schulalter durchführbar

– Eine ausschließliche Behandlung mit Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement ist im Allgemeinen nicht hinreichend erfolgsversprechend

Bisherige S1 Leitlinien abgelaufen

S3 Leitlinien in Bearbeitung

• Amerikanische Leitlinien

Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics

Woidrach, 2011

• Amerikanische Leitlinien:

• Diagnostik für alle Kinder im Alter mit 4-18 Jahren mit typischer Symptomatik empfohlen

• Diagnostik komorbider Störungen

• Kinder und Jugendliche mit ADHS: chronische Störung mit besonderen Bedürfnissen

Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics

Woidrach, 2011

• Therapie bei Vorschulkindern (4-5 Jahre): • Evidenz-basierte Elterntrainings: Mittel der ersten Wahl

• Medikation: bei Persistenz der Symptome (trotz Training) und

mittlere bis schwere Beeinträchtigung – Methylphenidat: off-label, aber mittlere Evidenz für

Wirksamkeit und Sicherheit – (D-Amphetamin: off-label (USA: label), aber Evidenz nicht

ausreichend für Empfehlung bei Vorschulkindern) – Keine andere Medikation empfohlen

Soziale Folgen der ADHS im Vorschulalter

Belastende Elternbeziehung

Elterlicher Stress

Funktionales elterliches Coping

Probleme mit Gleichaltrigen

Probleme mit Lehrern/Erziehern

Suspendierung vom Kindergarten

Leistungsprobleme

Verletzungen

Dreyer, 2006; Lahey et al., 1998; Greenhill et al., 2006; Harpin, 2005

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) McNeil u. Hembree-Kiggin, 2010; Thomas 2007

• Strukturierte Kurzzeittherapie (10-16 Sitzungen)

• Fokus auf die Eltern-Kind-Interaktion im Vorschulalter von 2 bis 7 Jahren

• Integration von operanten verhaltenstherapeutischen und spieltherapeutischen Zugängen

• Zwei Ziele:

• 1. Beziehungsaufbau

• 2. Management des Verhaltens (VT)

• Hauptindikationen:

• externalisierendes, oppositionelles, verweigerndes, aggressives Verhalten, ADHS

• Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärken von 0.61 bis 1.45

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics

Woidrach, 2011

• Therapie bei Schulkindern (6-11 Jahre): • Verhaltenstherapie (durch Eltern und/oder Lehrer) • Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin

• Therapie bei Jugendlichen (12-18 Jahre): • Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin • Verhaltenstherapie

Pharmakotherapie des HKS • Stimulanzien: • Mittel der ersten Wahl • Effektstärken: bei Vorschulkindern 0,4-0,8, bei Schulkindern

0,6-1,2 – Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta) – D-Amphetamin (Attentin) – Lys-Dexamphetamin (Elvanse)

• Keine absoluten Kontraindikationen • Relative Kontraindikationen:

– Anfallsleiden, reduzierte Hirnkrampfschwelle – Tics oder Familienanamese von Tics – Medikamenten/Drogenmissbrauch im unmittelbaren Umfeld des

Jugendlichen oder durch den Jugendlichen selbst

Stimulanzien

• Positive Effekte bei 70% unter MPH • (90% bei MPH und D-Amphetamin) • Primäre Effekte:

– Reduktion der Hypermotorik – Verlängerung der Aufmerksamkeitsspanne – Andere kognitive Effekte: bei Kurzzeitgedächtnis, usw.

• Sekundäre Effekte:

– Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion – Verbesserung der sozialen Beziehungen mit Gleichaltrigen – Verringerung des aggressiven und impulsiven Verhaltens

Stimulanzien

• Wirkung von Stimulanzien:

• Zentrale Wirkung nicht eindeutig geklärt

• Präfrontaler Kortex: exekutive Funktionen

• Neurotransmitter: Dopamin/Noradrenalin

• Bindung an Dopamintransporter: Erhöhung der Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt

Stimulanzien

• Standardpräparate MPH:

– Rasche Resorption: Wirkung nach 30 Minuten

– Gipfel: nach 1-3 Stunden, zwei Dosen (morgens und mittags)

• Retardpräparate MPH:

– Ähnliche Wirkung

– Wirkung später: nach 90 Minuten, hält ca. 8 Stunden

– Gipfel später: nach 3 Stunden, eine Dosis morgens

– Bessere Compliance

Stimulanzien

• Dosierung von Standard MPH: – Anfangsdosis: 5mg morgens – Steigerung in 5mg Schritten über 2-4 Wochen: – Übliche Dosen: 2x5mg, 2x10mg, max. 40-60 mg – Maximal 0,8 mg/kg KG/d – Erhaltungsdosis festlegen – Wirkung beurteilen – Nebenwirkungen erfassen: Puls, RR, Länge, Gewicht

• Dosierung von Retard MPH: – Eine Dosis morgens – Langsame Steigerung von 5-10mg bis max. 0,8mg/kg KG/d

Stimulanzien

• Keine Abhängigkeit

• MPH-Behandlung reduziert Suchtgefahr um die Hälfte

• Kein sicherer Hinweis auf Verminderung der Krampfschwelle, aber: EEG zur Routine, Epilepsie mit Antiepileptika einstellen

• Psychotische Symptome bei Überdosierung

Stimulanzien

• Nebenwirkungen:

– Leichte NW: Bei 4-10% der Kinder, bilden sich meistens zurück

– Ernste NW: bei 1: 10.000

Stimulanzien

• Nebenwirkungen: – Schlafstörungen – Verminderter Appetit – Unspezifische gastrointestinale Beschwerden – Reizbarkeit – Erhöhte Herzfrequenz – Erhöhter Blutdruck – Sozialer Rückzug – Depressive Verstimmung – Auslösung von Tics – Schwindel – Übelkeit, Obstipation – Subgruppen: Reduktion von Gewicht und Länge

Pharmakotherapie des HKS

• Weitere Medikamente: • Präsynaptische-Noradrenalin-Wiederaufnahme Hemmer:

Atomoxetin

• Guanfacin (Antisympathotonika)

• Neuroleptika:

• Bei komorbiden Tics: Tiaprid (auch in Kombination mit Stimulanzien)

• Bei impulsiv-ungesteurtem Verhalten: Neuroleptika

Weitere Therapieoptionen

• Neurofeedback

– Erste Studien zeigen Effekte

– Viel Aufwand

• Omega-3-Fettsäuren

– Kleine Effekte, nicht so stark wie MPH

Zusammenfassung

• HKS und ADHS: unterschiedliche Diagnosen

• Häufige Störungen

• Ungünstige Langzeitprognose

• Frühe Diagnose erforderlich

• Effektive Hilfen für Kinder und Jugendliche mit HKS/ADHS vorhanden

• Vorraussetzung: exakte Diagnose, spezifische Therapie

• Beratung und Verhaltenstherapie allein oft nicht ausreichend

• Pharmakotherapie wichtiger, hocheffektiver Baustein