Dr. med. Christoph Alber Psychiatrie und Psychotherapie, spez. Alterspsychiatrie und...
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Dr. med. Christoph AlberPsychiatrie und Psychotherapie, spez. Alterspsychiatrie und –psychotherapie FMH
Schmerz in derGeriatrie
Spezifika bezüglich Schmerz und Schmerztherapie im Alter? - Psychosozial- Biologisch inkl. Pharmakokinetik/-dynamik mit Auswirkungen auf Therapie mit Analgetika und Ko-Analgetika
Konsequenzen daraus für die Schmerztherapie
Der alte Mensch sieht sich oft konfrontiert mit
* einem Verlust von Partner, Freunden, Arbeit, Fähigkeiten
* Einsamkeit* Gedanken an den Tod * schlechtem Stellenwert in der
Gesellschaft («nur noch ein Bürde sein, wirtschaftlich, persönlich»)
Wohlbefinden im hohen Lebensalter: Vorhersagen aufgrund objektiver Lebensbedingungen und subjektiver BewertungSmith J et al. 1999
Entwicklungsaufgaben des alten Menschen
* Sich nach innen orientieren* Bedenken und reflektieren* Loslassen... mit den Zielen die Vergangen-heit zu bewältigen, mit sich selbst in Frieden zu leben und Weisheit weiterzugeben Junkers G 2009
Psychodynamische Konzeption von Bewältigungsprozessen: Die „reifen“ dominieren die „unreifen“ Abwehrmehcanismen mit zunehmendem Lebensalter
Compliance des alten MenschenNon-Compliance steigt mit der Anzahl der gleichzeitig verordneten Medikamente. (Spagnoli 1989)
Aufgrund der höheren Inzidenz von Polypharmazie und Komorbiditäten könnte angenommen werden, dass ältere Patienten häufiger von Non-Compliance betroffen sind. Dies konnte in einem Review diesbezüglicher Untersuchungen aber NICHT bestätigt werden. (Fincham 1998)
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Wir sind nicht die einzigen Behandler…
Patient
Alternativ-medizin
ApothekeDrogerie
Angehörige
Andere ÄrztInnen
Patient
BZD, Schmerzmittel x2 oder x3
„Das hat mir auch geholfen“
GrapefruitRauchenAlkohol
„Aut idem“Tees
OTC-Analgetika
TCM HomöopathiePhytotherapi
e
Schmerzprävalenz > 65 J
Bei zu Hause Lebenden besteht bei
50 – 70 % ein mehr oder weniger ausgeprägtes
Schmerzproblem,
bei über 65-jährigen in Institutionen sind es bis
83 %. Bei 88 % dieser beiden Populationen
betrifft das Schmerzproblem den
Bewegungsapparat.
Pazeller S 2008
Chronische Schmerzen und DepressionÜber 76-Jährige:
- 90% sind von Gelenk-, Glieder- oder Rückenschmerzen betroffen- gut ein Drittel davon leidet unter erheblichen/starken Schmerzen
- 40-75% aller depressiven Patienten leiden unter Schmerzsymptomen. - 40-50% der Schmerzpatienten sind von depressiven Störungen betroffen.
Gunzelmann T et al 2002
Lepine Jp 2004, Ohayon MM 2003 , Manchikanti L 2002
Schmerzreaktion bei Demenzkranken
Rainero I 2000, Kressig R 2012
MMS 13 ± 2.8
Schmerzreaktion bei Demenzkranken
Cole L J, 2006
Die Schmerzreizverarbeitung von Demenzkranken unter-scheidet sich leicht gegenüberjener von Gesunden, sie ist aberGrundsätzlich gegeben undein weiteres Indiz dafür, dassSchmerz auch beim dementenMenschen behandelt werdenmuss.
Pharmakodynamik
Erhöhte Sensitivität älterer Personen
gegenüber
• zentral wirksamen Substanzen (Opiate) (Albernethy 2001)
• medikament. orthostatischer Hypotension
(Neuroleptika, TCA, Antiepileptica,
Diuretika) (u.a. Aronow 2003/Bonow 1992)
• Hyponatriämien (bspw. SSRI, aber auch bei
dualen AD wie z. B. Duloxetin) (Rosholm 2002)
Pharmakokinetik: Absorption
Oral: Schluckbeschwerden bei 45% der 75-Jährigen; GIT-Pathologien erschweren oft die Absorption (Effekt eher gering Holbeach and Yates 2010)
Rektal: Individuelle Streubreite der Resorptionsmenge
Haut: Cave Durchblutungskonstanz, (Areal, Feuchtigkeit der Haut)
Pharmakokinetik: Distribution
Verhältnis Muskelmasse zu Körperfett
ändert:
- Erhöhung der Eliminations-HWZ
lipophiler
Substanzen (viele Psychopharmaka)
- hydrophile Substanzen erreichen schnell
hohe Konzentrationen (Morphin)
Proteinmangel:
Zunahme der ungebundenen
Konzentration (Phenytoin)
Pharmakokinetik: Metabolismus
Analgeticum
Metabolismus
kombiniert mit
führt zu
Tramadol 3A4/2D6 HaloperidolAmiodaron
Haloperidol Tramadol
Oxycodon 2D6/3A4 Carbamazepin Oxycodon
Methadon 3A4/2D6 Duloxetin Methadon und
Duloxetin
Pharmakokinetik: Elimination
Leberfunktion im Alter:
Reduzierte Durchblutung und Abnahme
der Lebermasse schränken die
Elimination moderat ein.
Bei Gesundheit unerheblich, in
Krankheitszuständen relevant!
(insbesondere auch bei
Niereninsuffizienz)
Pharmakokinetik: Elimination
Nierenfunktion im Alter:
Reduzierte Durchblutung,
GFR und tubuläre Exkretion führen bei
Medikamenten mit kleiner extrarenaler
Dosisfraktion ohne Dosisanpassung zu
verlängerter Eliminations-HWZ, resp.
verringerter Clearance des Pharmakons.
Opioide bei NiereninsuffizienzKressig 2012
Opioid Einsatz bei Niereninsuffizienz
Hydromorphon ja
Buprenorphin ja
Methadon ja
Oxycodon/Targin ja(vorsichtig)
Fentanyl vorsichtig
Tramadol vorsichtig
Morphin eher nein/vorsichtig
Codein nein
Pethidin nein
Ko-Analgetika
Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Trimipramin, Duloxetin, (Mirtazapin, Venlafaxin)
Antikonvulsiva: Pregabalin, Gabapentin, Topiramat, Carbamazepin, Phenytoin
Kortikosteroide
Bisphosphonate
Sedation+Interaktion! critical dose
drugs alsGenerika mitΔAUC bis 45%Krämer G, Honegger U
2010
Nicht medikamentöse Therapien
* Biologische TherapienWärme/Kälte, Kneipp, Klimatherapie, etc.
* Alternative: TCM, Akupunktur, Akupressur, Homöopathie, Anthroposophie
* Manipulative, körperbezogene Therapie: Physikalische Therapie, Osteopathie, Manualtherapie
* Mind-body-Therapie: Qigong, Yoga, Meditation, Musiktherapie, psychologischer Methoden wie Hypnose, Entspannungs-verfahren, KVT, Achtsamkeit
Bernatzky G, Likar R 2012
Fazit
* Biopsychosoziales Verständnis ermöglicht Handeln auch bei „ausgeloteter Schmerztherapie“
* Schmerzen ernst nehmen(Dissimulation, bei Demenz)
* Favorisierung von Paracetamol und Opioiden, nach Möglichkeit keine NSAR aufgrund renaler, gastraler und cardialer UAW