Dr. med. J. Herden Urothelkarzinom der Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung.

Dr. med. J. Herden

Urothelkarzinomder Harnblase und Möglichkeiten der Harnableitung

Dr. med. J. Herden; Y. UralSeite 2

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2. häufigster urologischer Tumor

„life time risk“ Männer: 3,7% Frauen: 1,2%

Mortalität 4000/Jahr in Deutschland

Steigende Inzidenz 0,9%/Jahr

Epidemiologie I


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Epidemiologie II

ca. 70 % bei Erstdiagnose „oberflächlicher Tumor“

ca. 30 % bei Erstdiagnose Infiltration in Muskulatur

ca. 15 % bei Erstdiagnose Metastasiert


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Durchschnittliches Alter bei Erstdiagnose: 65 J.

Erkrankungsalter

untypisch typisch


Zigarettenkonsum (2-10fach erhöhtes Risiko, dosisabhängig) ehemalige Raucher reduzieren das Risiko um 30- 60% in den ersten 2-4 Jahrenr

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Ätiologie I

25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst

Bei Männer etwa die Hälfte der Blasentumoren auf Rauchen zurückzuführen


aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition, Latenzzeit 15-40J.)

Phenacetin/ NSAR-Abusus

Bestrahlung, Cyclophosphamid (MESNA)

Ernährung? -> neinEr6-40

Ätiologie II

25 % werden durch Umweltfaktoren ausgelöst


• Flüssigkeitseinnahme (> 2,5

Liter/d) wirkt protektiv

• Kaffee und Alkohol keine

Risikofaktoren

• Bei Raucher erhöhte

Flüssigkeitsaufnahme besonders

protektiv6-40

Ätiologie III


häufigstes Erstsymptom:

schmerzlose Makrohämaturie (80%)

asymptomatisch (10-15%)

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Symptomatik


Diagnostik

Urinstatus

Spülzytologie

Sonographie (volle Blase)

Zystoskopie

Ausscheidungsurogramm

retrograde Uretero-Pyelografie

ggf. CT Thorax/Abdomen,

ggf. Knochenszintigramm8-40


normale Urothelien

Hochdifferenzierte Tumorzellen

G1

Entdifferenzierte Tumorzellen

G3 10-40

Urinzytologie

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Sonographie

Diagnostik


Urethrozystoskopie


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Ausscheidungsurogramm und CT


Epitheliale Tumore (90-95% aller Blasentumoren)

Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%)

Mesenchymale Tumore benigne: Fibrom, Myom, Leiomyom, Hämangiom usw. maligne: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom usw.

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Einteilung der primären Blasentumoren Einteilung der primären Blasentumoren

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Merke: Merke: DieDie Lamina propria Lamina propria ist ist

die „Schallmauerdie „Schallmauer““ des Harnblasenkarzinoms des Harnblasenkarzinoms..

TNM-Klassifikation

Tis T4a

T4b

T3bT3aT2

T1Ta


2 2 GruppenGruppen

pTa – pT1pTa – pT1

ca. 70 %ca. 70 %

niedriges niedriges ProgressionsrisikoProgressionsrisiko

hohes Rezidivrisiko hohes Rezidivrisiko

>> pT2 pT2

ca. 30 %ca. 30 %

hohes hohes ProgressionsrisikoProgressionsrisiko

oberflächliche Tumoreoberflächliche Tumore muskelinvasive Tumoremuskelinvasive Tumore


TUR-Bevtl. Nachresektion nach ca. 6 Wochenevtl. Rezidivprophylaxe intravesikal

- Mitomycin - BCG

BESONDERHEIT: Cis und pT1 G3nicht infiltrierend, aber hoher Malignitätsgradfrühe Progression, hohe Rezidivrate

Zystektomie19-40

TherapieTherapieoberflächlicher Tumore (pTa - pT1)oberflächlicher Tumore (pTa - pT1)


TUR Blase


Radikale ZystektomieMann: Blase, Prostata, Samenblasen

Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand

kurativ:

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TherapieTherapiemuskelinvasiver Tumore (muskelinvasiver Tumore (>> pT2) pT2)


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Zystektomie-PräparatZystektomie-Präparat (mit papillärem Urothel-Ca)(mit papillärem Urothel-Ca)


TherapieTherapiefortgeschrittener Tumore fortgeschrittener Tumore

palliativ: TUR-B

metastasiert: Systemische Chemotherapie mit

Gemcitabine und Cisplatin


30-80% der Patienten erleiden ein Rezidiv

Im Rezidivfall > 60% in einem kurativen Stadium

somit engmaschige urinzytologische, sonographische und

zystoskopische Kontrollen

im 1. und 2. Jahr alle 3 Monate

im 3. bis 5. Jahr alle 6 Monate

ab 5. Jahr jährlich

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NachsorgeNachsorge


• pTa-pT1 80% 5-Jahresüberleben• Tis 60% 5-Jahresüberleben

Aber:• pTis: bei 75% Tumorprogress• pT1: in 40 % nach TUR-B Tumorpersistenz

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oberflächlicher Blasentumore oberflächlicher Blasentumore Prognose Prognose


• pT2-T2b 40-60 % 5-Jahresüberleben • pT3 20-31 % 5-Jahresüberleben • pT4 18 % 5-Jahresüberleben • N1-3 M1 0 % 5-Jahresüberleben

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muskelinvasiver Blasentumore muskelinvasiver Blasentumore

Prognose Prognose


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Zystektomie und dannZystektomie und dann

...Harnableitung...Harnableitung


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Ileum Conduit

Colon Conduit

Harnleiterhautfistel

inkontinent

kontinent Neoblase

Pouch

Harnableitung – ein ÜberblickHarnableitung – ein Überblick


wenig invasiv

palliative Situation

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UreterokutaneostomieUreterokutaneostomie- inkontinent -- inkontinent -


Häufigste Form der definitiven Harnableitung

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IleumconduitIleumconduit- inkontinent -- inkontinent -

Alternative:Colon-Conduit


Harnleiter-Darm-Implantation Sigma-Rektum-Pouch


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IleumneoblaseIleumneoblase- kontinent - - kontinent -

Dr. med. J. Herden; Y. UralSeite 3234-40

Katheterisierbarer PouchKatheterisierbarer Pouch- Kontinent -- Kontinent -


Zusammenfassung

• Cave: Schmerzlose Makrohämaturie• Transurethrale Resektion zur

Diagnosesicherung und Therapie• Engemaschige Nachsorge aufgrund von

hohen Rezidivraten• Bei invasivem Blasen-Ca individuelle

Harnableitung planen:

Kontinent oder Inkontinent


Fall

oNotfallmäßige Vorstellungo 40-jähriger Manno Makrohämaturie und Unterbauchschmerzen,

Allgemeinzustandsverschlechterungo Vorerkrankung: Spina bifida mit kompletter Inkontinenz und

hypertrophierter Blase, eine einliegende DJ-Schiene wurde vor

2 Wochen, ein DJ-Katheter vor einer Woche entfernt.o Bislang keine vollständige urologische Abklärung erfolgt.


Basisdiagnostik

oSchmerzanamnese: Stärker werdende suprapubische Schmerzen o Körperliche Untersuchung: Palpabler tumoröser Prozess im Unterbaucho Urindiagnostik: Deutliche Makrohämaturie, Urin-Streifentest nicht möglicho Sonographie:o Niere bds.: Ektasie II-III°, Blase: inhomogene Masse, Blase nicht klar abgrenzbaro Labor: Hb: 6,9g/dl, Kreatinin: 12mg/dl, K: 7,1mmol/l, Na: 112mmol/l


Zystoskopie-Befund

o Ausgeprägte Auflagerungen der deutlich

trabekulierten Blasenschleimhaut, teils fibrinartig, teils

hämorrhagisch belegt.o Kleidet ganze Blase aus, Ostien nicht auffindbar.

Es folgt:

1) Die Blasenspülung

2) Mehrere Biopsien

3) Zystogramm

4) PC-Anlage bds.


Zystogramm: „Christbaumblase“


Verlauf

Die weitere Abklärung ergab ein pulmonal metastasiertes entdiffenrenziertes spindelzelliges Urothel-Ca.

Aufgrund der zunehmenden abdominellen Beschwerden fiel die Entscheidung zur radikalen OP.


Intraoperativ


Der Tumor


Postoperativ

• Leider kam es innerhalb von ca. 2 Wochen zu einem deutlichen Tumorprogress, sodass der Patient seiner schweren Erkrankung erlag.

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