Wundsymposium 2018

Dr. med. Ulf Benecke

Klinikleiter, Klinik für Angiologie

Leiter Wound-Care KSSG

Dr. med. Anita Habersaat

Oberärztin Klinik für

Gefässchirurgie

Leiterin Gefässchirurgische

Wundsprechstunde IWZ

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26.04.2018 Dr. med Ulf Benecke / Diana Lutz-Hutter WEX

Wundsymposium 2018

Vom Sumpf und der Wüste in der

Wundversorgung

Arterielle und venöse bedingte chronische Wunden und ihre

Mischformen

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Sumpf

Ulcus cruris venosum

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Der Sumpf

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Der Sumpf das venös bedingte Ulcus

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Illustration aus der Cyrurgia

13. Jhd.

Bibliothek der Rijksuniversiteit, Leiden

„ … ein von Serenissimo (Großherzog Carl August) höchst

selbst verordneter Schnürstrumpf [hat] Wunder getan und

wenn sich das Übel so fort und fort vermindert, so werde

ich‘s gar bald los.“

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Ätiologie venöse Insuffizienz

∙ Schlussunfähigkeit der Venenklappen

∙ 95% primär

∙ Alter

∙ Genetik

∙ Schwangerschaft

∙ Sitzender / Stehender Lebensstil

∙ 5% sekundär

∙ Postthrombotisch

∙ (AV-Fistel)

∙ (Ehlers-Danlos-Syndrom)

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Ulcus cruris venosum

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65%

10%

10%

5%

10%

Venöse

Arteriell-venöse

Arterielle

Neuropathische

SelteneAbb1: Genese Ulcera cruris, J. Hafner, Therapeutische Umschau 55, 632-642; 1998

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Symptome der venösen Stauung

∙ Schwellungsgefühl

∙ „schwere Beine“

∙ Juckreiz

∙ Schmerzen

∙ nächtliche Krämpfe

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Befunde Ulcus cruris venosum

∙ Lokalisation häufig perimalleolär (medial),

zirkuläre Ausprägung („Gamaschenulcera“)

möglich

∙ eher wenig schmerzhaft

∙ Eher feucht bis starke Exsudation

∙ Wundumgebung häufig mazeriert, gerötet

(Stauungsdermatitis schmerzhaft)

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Stadieneinteilung

Nach Widmer (alt, klinisch)

CEAP (studiengeprägt, Versicherung)

∙ C = Clinic (C1-6)

∙ E = Etiologie

∙ A = Anatomie

∙ P = Pathologie

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Stadien der chronisch venösen Insuffizienz

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Bilder Stadium I-III nach Widmer, Copyright Sigvaris

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Wüste

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Klar

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?

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Ätiologie

∙ Atherosklerose (paVK)

∙ Embolisation

Aneurysma (v.a. popliteal)

Vorhofflimmern

Vorherige Intervention

∙ Vaskulitis

∙ Thrombangiitis obliterans (M. Buerger)

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Anamnese

∙ Bekannte arterielle Verschlusskrankheit

∙ Schaufensterkrankheit

∙ Beginn der Wunde meist Bagatell-Trauma

Einfacher Anprall

Nägel schneiden

Barfussgehen

Blase durch Schuhe

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Symptome

∙ Fehlende Pulse

∙ Abblassen des angehobenen Fusses

∙ Veränderung der „gesunden“ Umgebungshaut

∙ Veränderte Zehennägel / -wachstum

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Wunde

Wüste : arteriell

∙ Trocken

∙ Schmerzhaft (Cave Polyneuropathie)

∙ Ganzer Fuss und Zehen

∙ Wenn Depedencyödem

∙ Wenig blutend

∙ Meist Nekrosen

∙ Klare Grenze (wie ausgestanzt)

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Lokalisation

∙ Außenseite des Unterschenkels

∙ Fussrücken

∙ Zehen

∙ Bereich von Druck (Schuhe!)

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Typische Wunden im Vergleich

Sumpf: venös

∙ Stark sezerniert

∙ Wenig Schmerzen

∙ Innenknöchel

∙ Umgebungsödem

∙ Eher kräftig blutend

∙ Keine Nekrose

Wüste : arteriell

∙ Trocken

∙ Viel Schmerzen (Cave Polyneuropathie)

∙ Ganzer Fuss und Zehen

∙ Wenn Depedencyödem

∙ Wenig blutend

∙ Meist Nekrosen

∙ Klare Grenze (wie ausgestanzt)

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Diagnostik venöses Ulcus

In 75% klinische Kriterien zur Diagnosestellung ausreichend

(Valencia I, J Am Acad Dermatol 2001; 4. 401-21)

Immer arterielle Mitbeteiligung ausschliessen

Duplexsonographie durch den Gefässspezialisten

∙ Weitere fachspezifische Diagnostik:

∙ Lichtreflexionsrheographie (LLR), Venenverschlussplethysmographie (VVP)

∙ Phlebographie antegrad/retrograd, Schnittbildverfahren (CT/MRI)

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V. saphena

magna: Reflux

Valsalvamanöver

Normalatmung

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Diagnostik arterielles Ulcus

∙ Anamnese

∙ Klinische Untersuchung

(Pulsstatus, Hautcolorit und Temperatur,

Haar-/ Nagelwachstum)

∙ Bestimmung Ancle-Brachial-Index (ABI)

∙ Weiterführende angiologische Abklärung bei Vd. a. PAVK

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Kompensationsgrad Blutdruck*

gut > 100 mmHg

ausreichend 80 - 100 mmHg

mäßig 50 - 80 mmHg

unzureichend < 50 mmHg

* gilt nur bei normotensiven Patienten

Messung des Knöcheldrucks

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Ankle-Brachial Index (ABI)

130 mmHg 140 mmHg

ATA 80 mmHg

ATP 80 mmHg

ABI links

= ------ = 1,1 150

140

ABI rechts

= ------ = 0,6 80

140

ATA 150 mmHg

ATP 150 mmHg

ABI = systolischer Blutdruck Knöchel

höchster systolischer Blutdruck Arm

pathologisch < 0,9

> 1,4 V.a. Mediasklerose

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38: S/75, 2009

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Segmentoszillographie

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tcpO2-Messung

• Lokalisation kritische Ischämie

• Festlegung Amputationsniveau

Im Liegen:

< 20 mm Hg: Failure rate > 40%

> 20 mm Hg: Failure rate < 4%

Kram HB et al., J Vasc Surg, 1989 Jun;9 (6):796-800

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Duplexsonographie (Ultraschall)

• Bei Bestätigung einer

behandlungsbedürftigen

Arteriopathie!

• Duplexsonographie

Untersuchung der Wahl

• Genaue Lokalisation der

Stenose/Verschluss

• Ausdehnung

• Eingriffsplanung

• Vorteil: keine Nebenwirkung

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Weiterführende bildgebende Diagnostik I

Angiographie

• Vorteil: gute Bildauflösung, direkt Eingriff möglich

• Nachteil: Kontrastmittel, Strahlenbelastung

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Weiterführende bildgebende Diagnostik II

Computertomographie (CT)

• Vorteil: gute Darstellung der Anatomie, 3D

• Nachteil: Kontrastmittel,

Strahlenbelastung

Magnetresonanztomographie (MRI)

• Vorteil: keine Strahlenbelastung

• Nachteil: Überschätzen von Verengungen,

nicht möglich bei Metall (z.B.

Schrittmacher)

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Therapie

Primär Wunde

Primär Revaskularisation

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Therapie: venös

∙ Primär Wundbehandlung

Débridement

∙ Kompression !!! (Bandage oder Strumpf)

Reduktion hoher Gewebe-Druck

Unterstützung venöser Rückfluss und Lymphtransport

Bis Wundheilung

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Therapie: venös

∙ Behandlung Varikosis

Rezidiv-Prophylaxe

∙ Sklerotherapie

∙ Endoluminale Therapie (Laser, Radiowellen)

∙ Operation

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Therapie: arteriell

∙ Verbesserung Perfusion

Revaskularisation

o Endovaksulär (PTA, Stenting)

o Chirurgie (TEA, Bypass)

∙ KEIN Débridement bis verbesserte Perfusion

∙ Was trocken ist, trocken halten!

KEINE Fussbäder

∙ Kompression ???

∙ Ja ABER nur für Ödem-Reduktion (Verbesserung Mikro-Perfusion)

∙ Und unter fachärztlicher Kontrolle

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Prophylaxe

∙ Tägliche Fusskontrolle

∙ Gute Fusspflege (Fetten!)

∙ Verbot von Barfussgehen

∙ Gute Schuhversorgung (gut passende nicht drückende Schuhe mit breiter „Spitze“)

∙ Kontrolle auf Fremdkörper vor Gebrauch

∙ Keine offenen Sandalen

∙ Tägliches Gehtraining

∙ Einstellung arterielle Risikofaktoren

∙ Rauchstopp, Blutdruck- Diabetes-Einstellung

∙ Tc-Aggregationshemmer, Statin