Die Rektusdiastase, ein Auseinan-derweichen der geraden Bauchmus-kulatur, zählt zu den unechten Her-nien. Ihre Prävalenz wird mit 30 bis100 Prozent angegeben, da diesesich je nach Schwangerschaftswoche(SSW) oder Entfernung vom Zeit-punkt der Geburt verändert.

In SSW 35 beispielsweise beträgtdie Prävalenz der Rektusdiastaseetwa 100 %, sechs Wochen nach derGeburt ca. 60 %, sechs Monate postpartum (p. p.) 35-45 % und zwölfMonate p. p. 30 %. Wie diese Zahlenzeigen, wird die natürliche Schlie-ßungsrate immer geringer, je mehrZeit vergeht.

Zahlreiche RisikofaktorenAls Risikofaktoren für das dauerhafteBestehen einer Rektusdiastase wer-den ein geringer Abstand zwischenden Schwangerschaften, mehr als ei-ne Sectio und möglicherweise dasHeben schwerer Gewichte mehr-mals wöchentlich (älteres Geschwis-terkind) genannt.

Keinen Einfluss dürften hingegenFaktoren wie das Alter und Gewichtder Mutter, eine Gewichtszunahme inder Schwangerschaft, das Gewichtder Mutter vor der Schwangerschaft,der Geburtsmodus, das Geburtsge-wicht, eine leichte Hypermobilität derMutter, das Ausmaß des Rumpf- undBeckenbodentrainings sowie ein ge-nerelles Training zwölf Monate nachder Geburt haben.

Bei Harninkontinenz (HIK) han-delt es sich um einen ungewolltenHarnverlust, der nach der Schwan-gerschaft meist als Belastungsinkon-tinenz oder Stressinkontinenz auf-tritt. Aus skandinavischen Studien,die mehr als 10.000 Frauen ein-schließen, sind mittlerweile verläss-liche Zahlen zur Prävalenz vonHarninkontinenz nach einerSchwangerschaft sowie die Risiko-faktoren bekannt: Die Prävalenzrateliegt sechs Monate p. p. bei 32 %. Zuden Risikofaktoren zählen eineHarninkontinenz schon in derSchwangerschaft, das Alter der Mut-ter bei der Geburt, ein hoher Body-Mass-Index (BMI) der Mutter, eineForcepsentbindung und eine vagina-le Geburt (verglichen mit Sectio).

Trainingserfolg zweifelhaftBis zum Jahr 2014 haben trainings-therapeutische Studien Interventio-nen miteinander verglichen. Meistwerden konzentrisches versus iso-metrisches Training gegeneinander-gestellt und je nach Ergebnis das ei-

ne oder andere als Trainingsmetho-de bei Rektusdiastase empfohlen.Als Kriterium dient, in Analogie zuStudien, welche sich Fragen zur ope-rativen Schließung der Rektusdiasta-se widmen, die Weite der Rektus-diastase. Die Ergebnisse dieser Stu-dien sind jedoch nicht kongruentund führen in der Zusammenschauzu keinen befriedigenden Vorschlä-gen für ein Rumpftraining bei Frau-en mit Rektusdiastase.

Korrelation widerlegtSeit 2007 wurde von einer Korrelati-on zwischen Rektusdiastase undHarninkontinenz nach Schwanger-schaft ausgegangen. Neueste Stu-dien belegen jedoch, dass eine sol-che Korrelation zwischen Rektus-diastase und Beckenbodendysfunk-tion nicht besteht.

Durch die hohe Prävalenz (30 %HIK sechs Monate p. p. und 45 %Rektusdiastase sechs Monate p. p.)treten beide Probleme jedoch häufiggemeinsam auf. Frauen mit Rektus-diastase haben zwar nicht mehrHarninkontinenz als Frauen ohne,jedoch auch nicht weniger.

Statistisch gesehen ist somit jededritte Frau, die sich mit einer Rek-tusdiastase in Physiotherapie begibt,auch harninkontinent. Um zu klären,wie die physiotherapeutischeBehandlung von Harninkontinenzund Rektusdiastase aussehen könn-te, muss man zuvor die Frage nachden mechanischen Auswirkungeneiner solchen stellen.

Messung der KraftwerteAb 2011 wurden erstmals Kraftwertebei Rektusdiastase gemessen. Her-nienforscher fanden eine Korrelati-on zwischen Weite der Diastase un-terhalb des Nabels und der Rumpf-kraft in Flexion und isometrischerRumpfkraft. Weiters zeigte sich beimVergleich der Kraftwerte prä- undpostoperativ, dass das Vorhanden-sein einer Rektusdiastase sowohl dieisometrische Rumpfkraft signifikantsenkt als auch die konzentrischeflexorische Rumpfkraft und überra-schenderweise auch die konzentri-sche extensorische Rumpfkraft signi-

fikant vermindert. Darüber hinauskamen Studien aus der plastischenChirurgie zu dem Schluss, dassdurch eine Operation der Rektusdia-stase der intraabdominale Druck er-höht (um 1-4 mm HG) wird und sichdie Ventilation verschlechtert. ImUmkehrschluss sinkt der intraabdo-

minale Druck durch eine Rektusdia-stase, sie verbessert die Ventilation.

Die mechanischen Folgen einerRektusdiastase sind:

Verlust von isometrischer Rumpf-kraft,

Von Rita Hochwimmer

Expertenbericht. Währendder Schwangerschaftentwickeln fast alle Fraueneine Rektusdiastase, diesich bei jeder dritten nurschwer wieder schließt.Lange Zeit vermutete maneine Korrelation zwischenMuskelanomalie undHarninkontinenz. Das giltneueren Studien zufolgezwar als widerlegt, Traininghilft jedoch gegen beides.

Druck auf Bauch und Blase● ●

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CNS/

SDZ/

2016

/4/4

31. Jahrgang

Medizin.InkontinenzÄrzte Woche Nr. 16, Donnerstag, 20. April 2017 13

Fachkurzinformation siehe Seite 34

Persönlich erstellt für: R

aoul Mazhar

PS. Der Malariaerreger Plasmodiumfalciparum ist schon seit gut 100 Jah-ren bekannt, dennoch ist die Funktionvon mehr als der Hälfte seiner rund5.500 Gene ungeklärt. Mit einer neuengentechnischen Methode könnenWissenschaftler des Hamburger Bern-hard-Nocht-Instituts für Tropenmedi-zin (BNITM) nun gezielt feststellen,welche Gene für das Überleben desParasiten notwendig sind und wo de-ren Proteine lokalisiert sind.

„Unsere Methode nennt sichSelection Linked Integration (SLI)“,erklärt Dr. Tobias Spielmann vomBNITM. „Damit konnten wir unteranderem zum ersten Mal die beson-dere Bedeutung des Parasiten-Prote-ins Kelch 13 aufzeigen, das verant-wortlich gemacht wird für die Resis-tenz gegen Artemisinin, dem wich-tigsten Malariamedikament.“

Das SLI-System ermöglicht es, aneiner bestimmten Stelle im Genom

der Parasiten neue Genabschnitteeinzubringen, um so Gene auszu-schalten, andere Gene einzubringenoder die entsprechenden Proteine miteinem Marker zu versehen. Neu dabeiist, dass die Parasiten mit verändertenGenomen gezielt selektioniert werdenund das System mit vielen anderenMethoden kombinierbar ist. Traditio-nell wurden Veränderungen im Ge-nom passiv selektioniert, was oft vieleMonate in Anspruch nahm oder gar

nicht zum Erfolg führte. Damit erweistsich die neue Methode als Alternativedes CRISPR/ Cas-Systems.

„Die größten Vorteile unseresSLI-Systems sind die Zeitersparnisund die Einfachheit, genetische Ver-änderung zu erhalten, sowie dieMöglichkeit, damit überlebensnot-wendige Gene bzw. Proteine auf vie-lerlei Weise zu untersuchen“, betontSpielmann. Dass die SLI-Technik ro-bust funktioniert, konnten der For-scher und seine Kollegen durch dieUntersuchungen von einer ganzenReihe von Proteinen demonstrieren.

Obwohl die Artemisinin-Resis-tenz des Malariaerregers P. falcipa-rum schon seit längerem auf eineMutation im Gen Kelch 13 zurückge-führt wird, war nicht bekannt, wel-che Rolle das Genprodukt Kelch 13in den Parasiten spielt. Um seineFunktion zu untersuchen, konnte dieHamburger Forscher mithilfe derSLI-Technik Kelch 13 mit einem fluo-reszierenden Markerprotein ver-knüpfen und zum ersten Mal seinenAufenthaltsort in der Parasitenzellesichtbar machen. Durch die Kombi-nation von SLI mit weiteren Verfah-ren ließ sich zudem erstmals zeigen,dass Kelch 13 benötigt wird, damitsich die Parasiten in den roten Blut-zellen vermehren können.

„Unsere Technik wird die Mala-ria-Forschung beschleunigen“, soSpielmann. „Wir können damit dieunbekannte Biologie des Erregersanalysieren. Wir erwarten, dass inkurzer Zeit neue Erkenntnisse zumMechanismus der Artemisinin-Re-sistenz und zur Funktion anderer Pa-rasiten-Proteinen möglich sind. Sol-che Erkenntnisse werden benötigt,um die Entwicklung neuer Malaria-medikamente voranzutreiben.“

Die Studie ist unter dem Titel „A genetic sys-tem to study Plasmodium falciparum proteinfunction“ in der Zeitschrift „Nature Methods“,DOI:10.1038/ nmeth.4223, erschienen.

Neue Methode beschleunigt Malaria-ForschungMalaria. „Selection LinkedIntegration“ heißt einevon Hamburger Forschernentwickelte Methode, mitder die für das Überlebendes Malariaerregers not-wendigen Gene aufgespürtwerden können.

Verlust von konzentrischer flexori-scher Rumpfkraft,Verlust von konzentrischer exten-sorischer Rumpfkraft,intraabdominaler Druck sinkt,Ventilation verbessert sich.

Die genannten Ergebnisse legen na-he, dass die Frage nach isometri-schen versus konzentrischen Trai-ningsformen obsolet ist, da beideKraftwerte geschwächt und damit zutrainieren sind. Aus der annäherndgleichen Rumpfkraftzunahme beider Trainings-Kontrollgruppe gegen-über jener der operierten Patientin-nen lässt sich schließen, dassRumpfmuskeltraining eine adäquateAlternative zur Operation darstellt.

Therapie verhindert BulgingDarüber hinaus ist 2016 eine trai-ningstherapeutische Möglichkeitvorgestellt worden, die das Bulging(charakteristische Vorwölbung derBauchorgane) bei flexorischerRumpfmuskelaktivität über eine Vor-aktivierung des Muskulus transversusabdominis verhindert. Damit wirdein flexorisches, konzentrischesTraining ohne Bulging möglich, beigleichzeitig verbesserter Kraftüber-tragung. Durch diese Art von Trai-ning wird es für Patientinnen mitRektusdiastase möglich, ohne

Bulging und ohne die Gefahr einerweiteren Ausdünnung und eventuel-len Verbreiterung der Linea alba(sehnige Schicht zwischen den Mus-kelbäuchen der geraden Bauchmus-kulatur) zu trainieren.

Normalisierung der RumpfkraftOb diese Art von Training auch da-bei hilft, die Diastase langfristig zuschließen oder aushärten zu lassen,ist bisher ungeklärt. Allerdings stelltdieses Training mit Sicherheit einewirkungsvolle Möglichkeit dar, dieflexorisches Rumpfkraft bei Patien-tinnen mit Rektusdiastase zu norma-lisieren. Die zentrale Therapie beiHarninkontinenz nach Schwanger-schaft ist Beckenbodentraining. Zueinem solchen Training lassen sichaus den bisherigen Erörterungenfolgende Thesen ableiten:

These 1: Es gibt Trainingsmetho-den, bei denen die Beckenboden-muskulatur mittels Synergistenakti-vierung trainiert wird. Dazu zählt derMuskulus transversus abdominis, derjedoch durch Schwangerschaft undRektusdiastase geschwächt wird.Möglicherweise wird deshalbBeckenbodentraining, das mit syner-gistischer Hilfe des Muskulus trans-verus abdominis arbeitet, bei Frauenmit Rektusdiastase nicht das Mittelder Wahl sein.

These 2: Auch Methoden, dieüber schnellen Hebungen des

Zwerchfells eine reaktive Hebungund damit Kontraktion des Becken-bodens auszulösen versuchen,könnten aufgrund des veränderten(gesenkten) intraabdominalenDrucks nicht den gewünschtenEffekt bringen. Denn klinische Beob-achtungen legen nahe, dass dieRektusdiastase nicht nur zu einemBulging nach außen, sondern auchzu einer Einziehung nach innenführt, welche einem effektivenHochschnellen des Beckenbodensentgegenstehen könnte.

Druckspitzen auf den BeckenbodenThese 3 bezieht sich auf die Behand-lung von Rektusdiastase generell.Frauen mit Rektusdiastase habenmutmaßlich seit SSW 35 gesenktemaximale intraabdominale Druck-werte. Durch das Bulging werdenDruckspitzen auf den Beckenbodenausgeglichen. Wird nun jedoch deroben erklärte Kompensationsme-chanismus erlernt, kommt es damitneuerlich zu Druckspitzen auf denBeckenboden, welche, je nach zeitli-cher Distanz zur Entbindung, langeZeit nicht auf den betreffenden Be-ckenboden gewirkt haben. Darausscheint ableitbar, dass, unerheblichob eine HIK vorliegt oder nicht, derBeckenboden auf seine Ansteue-rungsfähigkeit, Kraft und Ausdauer-leistung hin untersucht werden soll-te, bevor ein solcher Kompensati-

onsmechanismus für ein effektivesflexorisches Rumpfmuskeltrainingangestrebt wird.

Viele offene FragenIn den vergangenen zwei bis dreiJahren sind viele Studien erschienen,die unser Wissen über die Rektus-diastase erweitert haben. Trotzdemsind viele Fragen weiter offen. Stu-dien aus der Hernienforschung ha-ben die Frage, wer in welchem Maßevon einer Rektusdiastasenoperationprofitiert, bisher nicht gänzlich zuklären vermocht. Möglicherweisewerden in den nächsten Jahren Kor-relationen von zu erreichenden ab-soluten Kraftwerten und Patientin-nenzufriedenheit gefunden.

Was die physiotherapeutischeBehandlung betrifft, ist ungeklärt, obdem Rumpfmuskeltraining durchdas Vorhandensein einer Rektus-diastase ein „natürlicher“ Endpunktgesetzt ist und ob demnach gewisseabsolute oder prozentuelle Kraftwer-te nicht zu überschreiten sind durchdas Vorhandensein einer Rektus-diastase. All das wäre Gegenstandzukünftiger Forschung.

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27. JAHRESTAGUNG DER MKÖ20. - 21. Oktober 2017, Linzwww.inkontinenz.at

Kongress

Fortsetzung von Seite 13

Dr. Rita Hochwimmerist Physiotherapeutinmit Schwerpunkt Uro-,Prokto- und Gynäkologiein Wien.© privat

31. Jahrgang

Medizin.Inkontinenz14 Ärzte Woche Nr. 16, Donnerstag, 20. April 2017

Persönlich erstellt für: R

aoul Mazhar