DVO Leitlinie Osteoporose 2014 DMB-DEU-AMG-122-2015-January-NP.

DVO Leitlinie Osteoporose 2014

DMB-DEU-AMG-122-2015-January-NP

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Die Buchstaben (A-D) geben den jeweiligen Empfehlungsgrad in Bezug auf den Evidenzgrad an, wobei (A) Empfehlungen mit der besten Evidenzgrundlage, (D) Empfehlungen auf niedrigstem Evidenzniveau darstellen.

Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Definition Evidenzgrad

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DVO Leitlinie Osteoporose 2014 –Was ist neu? (Highlights)Primärprophylaxe: Calciumzufuhr: maximal 1000 mg/Tag (früher 1500 mg/Tag), mit Ausnahmen wie etwa

bei primärem Hyperparathyreoidismus, Nierensteinen und aktiven granulomatösen Erkrankungen wie Sarkoidose.

Sonnenlichtexposition: optimale Dauer "unklar" (früher: mind. 30 min täglich). Vitamin D: bei hohem Sturz-/Frakturrisiko tägl. orale 800-1000 IE.

Indikation zur Basisdiagnostik: Weiterhin ein 10-Jahres-Frakturrisiko über 20 Prozent für Wk- und Hüftfrakturen. Zusätzlich weitere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz,

Zöliakie, Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz und Spondylosis ankylosans.

Indikation für medikamentöse Therapie: Weiterhin abhängig von Alter, Geschlecht, BMD T-Score und klinischen

Frakturrisikofaktoren. Neu: bei oraler höherdosierter Glukokortikoidtherapie länger als 3 Monate, individuell auch bei T-Score > -1.5.

Spezifische Therapie der postmenopausalen Osteoporose: neu: Denosumab und Bazedoxifen

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1. Körperliche Aktivität, Stürze Muskelkraft und Koordination fördern (B-D) Immobilisation vermeiden (C) Jährliche Sturzanamnese ab dem 70. Lebensjahr (D) Bei hohem Sturzrisiko:

- Ursachen- und Risikoabklärung- Therapie vermeidbarer Sturzursachen (A-C)

Generelle Empfehlungen für eine Osteoporose- und Frakturprophylaxe


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2. Ernährung, Lebensstil Ausreichende Kalorienzufuhr, Body Mass Index >20, Abklärung eines

Untergewichts (A-D) 1000 mg Calcium Gesamtzufuhr täglich (D) Ca-Supplemente nur bei zu geringer Ca-Zufuhr durch Nahrung (D) 800-1000 IE Vitamin D3 täglich oral bei hohem Sturz- und/oder

Frakturrisiko und geringer Sonnenlichtexposition (B)Cave: Ausnahmen gelten u. a. für primären Hyperparathyreoidismus, Nierensteine, Hyperkalziurie und aktive granulomatöse Erkrankungen

Ausreichende Vitamin B12- und Folsäure-Zufuhr über Nahrung (B) Kein Nikotinkonsum (A)



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3. Medikamenten-Überprüfung Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen

und Risiken Fraktur-begünstigender Medikamente: Antidepressiva (B) Antiepileptika (B) Glitazone (A) Orale und inhalative Glukokortikoide (A) Neuroleptika (B) Orthostase auslösende Medikamente (C) Protonenpumpeninhibitoren, v.a. bei Langzeiteinnahme (B) Sedierende Medikamente (C) Bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH >0,3 mU/l bis auf spezifische

Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (B)



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Basisdiagnostik

Postmenopausale Frauen

Männer ≥60 JahreFrauen ≥60 JahreMänner ≥70 Jahre

Frauen ≥70 JahreMänner ≥80 Jahre

Geschätztes 10-Jahres-Risiko für radiographische WK-Frakturen und proximale Femurfrakturen >20%

oder bei unmittelbaren therapeutischen oder diagnostischen

Konsequenzen, sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet

generell

Risikofaktoren

WK-FrakturNichtvertebrale Fraktur

oder

Risikofaktoren

WK: Wirbelkörper

Empfehlung für Basisdiagnostik (Übersicht)


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Niedrigtraumatische WK-Frakturen ≥2. Grades singulär oder ≥1.Grades multipel (sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind)

Klinisch manifeste, niedrigtraumatische, singuläre WK-Fraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression (sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind; ohne Klinik: Einzelfallentscheidung)

Niedrigtraumatische, nichtvertebrale Frakturen (Ausnahmen: Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)

Bestehende/geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥2,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für >3 Monate im Jahr*

Epilepsie/Antiepileptika*

*sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet

Basisdiagnostik bei postmenopausalen Frauen und Männern ≥60 Jahre


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B-II Resektion oder Gastrektomie Cushing Syndrom oder subklinischer Hyperkortisolismus* Primärer Hyperparathyreoidismus* Diabetes mellitus Typ 1 Wachstumshormonmangel* Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann als

Einzelfallentscheidung* Aromatasehemmertherapie als Einzelfallentscheidung* Rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans als Einzelfallentscheidung Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz


Basisdiagnostik bei postmenopausalen Frauen und Männern ≥60 Jahre (Fortsetzung)


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Bei Vorliegen multipler Risikofaktoren und damit einem mutmaßlich höherem Frakturrisiko individuell auch bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ≥60 Jahre: Proximale Femurfraktur bei Vater und/oder Mutter Untergewicht* Rauchen und/oder COPD* Multiple intrinsische Stürze oder erhöhte Sturzneigung* Immobilität* Herzinsuffizienz* Chronische Hyponatriämie*


Basisdiagnostik bei Frauen ≥60 Jahre und Männern ≥70 Jahre


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Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme* Glukokortikoide hochdosiert inhalativ* Zöliakie Glitazone* Diabetes mellitus Typ 2 Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern

persistierend* Aromatasehemmer* Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann* Spondylitis ankylosans Depression/Antidepressiva*


Basisdiagnostik bei Frauen ≥60 Jahre und Männern ≥70 Jahre (Fortsetzung)


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Anamnese, klinischer Befund

WK-Frakturen? Lokalisation und Intensität Fraktur-bedingter

Schmerzen/funktioneller Einschränkungen Sekundäre Osteoporose oder Malignom? Beurteilung von Muskelkraft/ Koordination bei

Patienten ≥70 Jahre bzw. mit Anhaltspunkten für Einschränkung, ggf. geriatrisches Assessment

Osteodensitometrie Optimierung der Frakturrisikobeurteilung/ Prüfung der Indikation für medikamentöse Therapie

Standardverfahren DXA (LWS, Gesamtfemur, Femurhals)

Ggf. Röntgen/andere Bildgebung

WK-Frakturen (bei klinischen Hinweisen)? Cave: Frische WK-Einbrüche in Frühphase oft

röntgenologisch nicht eindeutig nachweisbar (B).Labor Risikofaktoren/ sekundärer Osteoporosen?

differentialdiagnostisch in Frage kommende andere Osteopathien?

Kontraindikationen für medikamentöse Therapie?LWS: Lendenwirbelsäule, DXA: Dual-Röntgen-Absorptiometrie

Basisdiagnostik


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Serumkalzium, Serumphosphat (Serumnatrium fakultativ) Kreatinin-Clearance Alkalische Phosphatase, GGT Blutbild, BSG/CRP, Serumeiweißelektrophorese TSH 25-Hydroxyvitamin D3 als Einzelfallentscheidung,

Testosteron bei Männern fakultativ, Knochenumbau-Marker als Einzelfallentscheidung

GGT: γ-Glutamyltransferase, BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP: C-reaktives Protein, TSH: Thyreotropin

Basisdiagnostik Labor


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*Mittlerer T-Score der messbaren Wirbel L1-L4**Verwendung geschlechtsspezifischer T-Scores

DXA T-Score <-2,0 an LWS* oder Schenkelhals oder Gesamtfemur

(individuell auch bei T-Score >-2,0**)

Niedrigtraumatische WK-Fraktur 2. oder 3. Grades singulär oder

1. bis 3. Grades multipel (wenn andere Ursachen nicht

wahrscheinlicher sind)

Niedrigtraumatische proximale

Femurfraktur

Indikationen für eine medikamentöse Osteoporosetherapie


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Bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für >3 Monate, wenn

T-Score ≤-1,5 an LWS* oder Schenkelhals oder Gesamtfemur

(individuell auch wenn T-Score >-1,5**)

Niedrigtraumatische WK-Frakturen oder multiple periphere Frakturen

(T-Score unabhängig)

Endogenes Cushing-Syndrom ist äquivalent zu bewerten.

Bei typischen osteoporotischen radiologischen und/oder klinischen Aspekten von WK-Frakturen bzw. proximalen Femurfrakturen:

ggf. Verzicht auf Knochendichtemessung (in Abhängigkeit von klinischer Gesamtsituation)

*Mittlerer T-Score der messbaren Wirbel L1-L4**Verwendung geschlechtsspezifischer T-Scores

Indikationen für eine medikamentöse Osteoporosetherapie


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Abhängig von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren*:Lebensalter [Jahre]

T-Score (nur auf DXA-Werte anwendbar; Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie für periphere Frakturen bei T-Score >-2,0 nicht sicher belegt)

Frau Mann** -2,0 bis -2,5

-2,5 bis-3,0

-3,0 bis -3,5

-3,5 bis -4,0

<-4,0

50-60 60-70 Nein Nein Nein Nein Ja60-65 70-75 Nein Nein Nein Ja Ja65-70 75-80 Nein Nein Ja Ja Ja70-75 80-85 Nein Ja Ja Ja Ja>75 >85 Ja Ja Ja Ja Ja

*bei Bedarf alternative Risikomodellierungen vergleichend zu Rate ziehen**bei Verwendung eines männlichen Referenzkollektivs für die T-Scores

Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie


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*pro Risikofaktor (RF); i.d.R. nicht mehr als zwei RF additiv bei Anhebung berücksichtigen; Anhebung (allein oder in Kombination) sollte nur bis max. T-Score von -2,0 erfolgen

Anhebung der Therapiegrenze um +1,0*

Glukokortikoide oral ≥2,5 mg und <7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. (außer bei rheumatoider Arthritis: +0,5)

Diabetes mellitus Typ 1

≥3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen, Schädel- und Knöchelfrakturen)

Einfluss weiterer Risikofaktoren auf die Therapieindikation


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*pro Risikofaktor (RF); i.d.R. nicht mehr als zwei RF additiv bei Anhebung berücksichtigen; Anhebung (allein oder in Kombination) sollte nur bis max. T-Score von -2,0 erfolgen** sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet

Anhebung der Therapiegrenze um +0,5*- Singuläre Wirbelkörperfraktur 1.Grades - Rheumatoide Arthritis- Nichtvertebrale Frakturen > 50. LJ** (Ausnahmen: Finger-, Zehen, Schädel-, und Knöchelfrakturen)

- Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann**

- Proximale Femurfraktur bei Vater o. Mutter - Primärer Hyperparathyreoidismus**- Multiple intrinsische Stürze** - Spondylitis ankylosans- Immobilität** - Aromatasehemmer**- Rauchen, COPD, und/oder hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide**

- Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern persistent**

- Herzinsuffizienz** - Wachstumshormonmangel**- Chronische Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren**

- Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung**

- Epilepsie/Antiepileptika** - Glitazone**- Depression/Antidepressiva** - hsCRP Erhöhung**- Zöliakie - Subklinischer Hyperkortisolismus**

Optional Trabecular Bone Score: Anhebung um +0,5 pro 1,75 SD Z-Score

Einfluss weiterer Risikofaktoren auf die Therapieindikation


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Substanz Weniger WK-Frakturen

Weniger periphere Frakturen

Weniger proximale Femur-frakturen

Alendronat A A ABazedoxifen A B -Denosumab A A AIbandronat A B -Raloxifen A - -Risedronat A A AZoledronat A A ATeriparatid* A B -Östrogene* A A AStrontiumranelat* A A B*Zulassungsbeschränkungen: Teriparatid: maximal 24 Monate; Östrogene: nur bei Therapie wegen Menopausenbeschwerden oder bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen gegenüber anderen Osteoporosetherapeutika; Strontiumranelat: nur Patienten mit hohem Frakturrisiko, für die eine Therapie mit anderen Osteoporosetherapeutika nicht möglich ist

Therapieeffizienz bei postmenopausalen Frauen


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Präparat Indikation bei männlicher OsteoporoseAlendronat 10 mg SID Therapie der Osteoporose bei Männern

Risedronat 35 mg QW Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko

Zoledronat 5 mg p.a.

Behandlung der Osteoporose bei Männern mit einem erhöhten Risiko für Frakturen, einschl. bei Patienten mit einer kürzlich erlittenen niedrigtraumatischen Hüftfraktur. Behandlung der Osteoporose in Zusammenhang mit einer system. Langzeit-Glukokortikoid-Therapie bei Männern mit einem erhöhten Frakturrisiko

Denosumab 60 mg Q6MBehandlung der Osteoporose bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko. Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko

Teriparatid 20 μg SIDBehandlung der Osteoporose bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko. Behandlung der mit einer system. Langzeit-Glukokortikoidtherapie assoziierten Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko

Strontiumranelat 2 g SIDBehandlung der schweren Osteoporose bei erwachsenen Männern mit erhöhtem Frakturrisiko. Berücksichtigung des individuellen Patientenrisikos bei Verschreibung von Strontiumranelat

Fachinformationen: Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure, Denosumab, Teriparatid, Strontiumranelat

Osteoporose des Mannes – von der EMA zugelassene Wirkstoffe

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Postmenopausale Frauen

Alendronat 10 mg SIDRisedronat 5 mg SIDTeriparatid 20µg SIDZoledronat 5 mg p.a.

Männer

Alendronat 10 mg SIDTeriparatid 20µg SIDZoledronat 5 mg p.a.

Glukokortikoidinduzierte Osteoporose

Knochenschwund aufgrund von Hormonablation

Männer mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko

Denosumab 60 mg Q6M

Sekundäre Osteoporose – weitere Zulassungen

Fachinformationen: Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure, Denosumab, Teriparatid, Strontiumranelat

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Klinische Kontrolle ohne medikamentöse Therapie

Intervalle abhängig v. Beschwerden, Risiken, Komorbiditäten, Ergebnis früherer Untersuchungen

U.a. Erfassung v. Frakturen, Stürzen, klinischen Hinweisen f. WK-Frakturen, Umsetzung d. Basistherapie, modifizierbaren Frakturrisiken, Gewicht, Größe

DXA-Verlaufs-messungen ohne medikamentöse Therapie

Zeitabstand von Messungen davon abhängig, welche Änderung d. T-Scores therapierelevant wäre

Änderung von 0,5 SD therapierelevant: erneute Messung nach 12 Monaten

Änderung von 1,0 SD therapierelevant: erneute Messung nicht vor 2 Jahren, Adaptierung an d. individuelle Risikoprofil

Bei T-Score > -1,0: i.d.R. Messintervalle > 5 Jahre Bei Erwartung v. rapidem Knochendichteverlust dem

Risikoprofil entsprechend Kontrollen vornehmenAuffälligkeiten Basislabor/Verdacht auf Änderungen

Laborkontrollen u. ggf. weitere Abklärung.

Verlaufskontrollen


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Medikamentöse Osteoporose-therapie

Anfänglich: 3-6 monatliche Überprüfung v. Verträglichkeit/ Adhärenz

Regelmäßige Überprüfung v. KontraindikationenKlinische Hinweise f. Erkrankungs-progression unter medikamentöser Therapie

Sofortige Reevaluation durch geeignete Methoden (z.B. DXA, Labor, Röntgen), Überprüfung d. Therapie-adhärenz

Bei neuen frakturverdächtigen Schmerzen in d. WS bzw. Körpergrößenabnahme um >2 cm seit Eingangsuntersuchung: ggf. bildgebende Untersuchung zur möglichen Wirbelfraktur-Identifikation

DXA-Verlaufs-messungen unter medikamentöser Therapie

Zusatznutzen v. routinemäßiger Knochendichtekontrolle nicht belegt (D)

Nichtanstieg d. Knochendichte unter antiresorptiver Medikation v.a. für orale Bisphosphonate u. Raloxifen kein Hinweis auf verminderte fraktursenkende Wirkung (B)

Verlaufskontrollen (Fortsetzung)


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Therapie-versagen

Keine evaluierten Kriterien f. med. Therapieversagen Therapieversagen – mit Prüfung der Gründe und ggf. Umstellung auf

andere Medikation zu erwägen bei: deutlichem Abfall d. DXA-Knochendichte (≥5%) unter Therapie

mit Bazedoxifen, Bisphosphonaten, Denosumab, Raloxifen oder Strontiumranelat (D)

Auftreten v. zwei oder mehr osteoporotischen Frakturen innerhalb von 3 Jahren unter Therapie (D).

Therapie-wechsel

Nutzen v. Therapiewechsel ohne Hinweis auf Therapieversagen nicht belegt

Dauer der Basistherapie

Für Dauer des hohen Frakturrisikos (D)

Dauer der medikamen-tösen Therapie

Durch Wegfall v. Risikofaktoren vermutlich entsprechende Senkung des Frakturrisikos: Erneute Evaluation d. Frakturrisikos nach 12-24 Monaten

Bei Mehrzahl der Osteoporose-Patienten: Vorliegen einer chronischen Erkrankung mit dauerhaft erhöhtem Frakturrisiko

Mehrzahl d. Wirkstoffgruppen: rascher Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen

Aber: Bisphosphonate z.T. lange Verweildauer im Knochen Nutzen/Risiko, Art des Bisphosphonats, Höhe d. Frakturisikos u.

Therapieverlauf bei Entscheidung v. Langzeittherapie mit Bisphosphonaten einbeziehen (D)

Therapiedauer


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Backup

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*p-Wert für Interaktion vs. niedriges Risiko: p = 0,03Vert. Fx: vertebrale Fraktur; SQ1/SQ2: Grad 1 nach Genant; SH: Schenkelhals

Placebo

Denosumab

Ges

amtm

orta

lität

(%)

p = 0,08

p = 0,02

p = 0,01*

≥ 2 vert. Fx SQ1 oder≥1 vert. Fx ≥ SQ2

≥ 2 vert. Fx SQ1 oder≥1 vert. Fx ≥ SQ2

plus SH-T-Wert ≤ -2,5

Gesamtpopulation

Boonen S et al., J Clin Endocrinol Metab 2011, 96(6):1727–1736

Mortalität unter Placebo vs. DenosumabAnalyse der 3-jährigen FREEDOM-Studie

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Fachinformationen

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