Echokardiographie - staff.uni- gi1919/Echo-   Sektor- bzw. Mikrokonvexschallk¶pfe besitzen

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  • Echokardiographie

    N. Hildebrandt; N. Wiedemann; M. Schneider

    Einleitung:

    Die Echokardiographie stellt heutzutage die wichtigste nicht-invasive Technik dar, um die Anatomie und Funktion des Herzens, sowohl beim gesunden als auch beim erkrankten Patienten, in der Kleintiermedizin darzustellen. Neben den drei Standardverfahren (der 2- dimensionalen (2D), der 1-dimensionalen oder M-mode und der Doppler Technik) sind äquivalent zur Humanmedizin auch in der Tiermedizin zahlreiche Sonderverfahren (Gewebedoppler, Kontrastechokardiographie, transösophageale Darstellung, 3- dimensionaler Ultraschall) verfügbar, die die diagnostischen Möglichkeiten und Sicherheit dieser Methode immer weiter erhöht haben. Das folgende Kapitel zielt insbesondere auf die praktische Durchführung der Echokardiographie ab. Es soll die 2-dimensionale Echokardiographie und die M-mode Technik ausführlich besprochen werden und ein kurzer Ausblick auf die Spezialverfahren geben werden. Ein Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen findet sich im Anhang.

    Praktische Durchführung und Geräteausstattung:

    Für eine qualitativ hochwertige Untersuchung sind insbesondere eine gute Vorbereitung des Patienten, als auch eine technische Grundausstattung, zwingend erforderlich.

    Die Vorbereitung des Tieres umfasst gewöhnlich eine Rasur des Haarkleides in den erforderlichen Bereichen des Brustkorbes (rechts und links lateral, sowie kaudal des Xiphoids; siehe auch Abschnitt 2-D Darstellung: Standard Anschallungen). In manchen Fällen ist eine Rasur durch Besitzer nicht erwünscht, insbesondere bei Zucht- bzw. Ausstellungstieren. Hierbei kann unter Zuhilfenahme von Alkohol und Kontaktgel das Haarkleid entsprechend präpariert und gescheitelt werden, um eine möglichst gute Anschallung zu gewährleisten.

    Die Untersuchung wird i.d.R. von unten unter Verwendung eines speziellen Ultraschalltisches in Seitenlage (Abbildung 1) vorgenommen. In Seitenlage verdrängt das Herz die Lungenflügel und nimmt einen erhöhten Kontakt mit der Brustwand auf, was das Schallfenster vergrößert und die Bildqualität optimiert. Eine Untersuchung am stehenden oder sitzenden Patienten ist ebenfalls möglich und sollte insbesondere bei Patienten mit Atemnot in Betracht gezogen werden. Nachteilig wirken sich hierbei die erhöhten Bewegungsmöglichkeiten und die erhöhten Lungeninterferenzen aus. Die echokardiographische Untersuchung sollte wenn möglich am wachen nicht sedierten oder anästhesierten Patienten vorgenommen werden, da Sedativa bzw. Anästheika Auswirkungen auf die Kammergröße, Herzfrequenz oder Kontraktilität haben können. Auch bei Heimtieren wie Kaninchen oder Frettchen ist eine echokardiographische Untersuchung in Seitenlage möglich, jedoch ist hierbei das Zeitfenster der Untersuchung, insbesondere beim Frettchen kürzer und kann z.B. durch den Nackengriff bzw. die Fütterung einer Heimtierpaste verlängert werden (Abbildung 2). Da insbesondere Kaninchen sehr stressanfällig sind ist die Brustlage bei dieser Tierart, insbesondere bei gestressten Patienten zu bevorzugen.

  • Abbildung 1: Ultraschalluntersuchung eines Hundes in rechter Seitenlage unter Verwendung eines „Lochtisches“:

    Abbildung 2: Fixation eines Frettchens zur Echokardiographie unter Verwendung des Nackengriffes.

    Technische Grundlagen für eine vollständige Echokardiographie umfassen in der Kleintiermedizin gleichermaßen wie in der Humanmedizin:

    - Sektor- bzw Mikrokonvexschallköpfe (unterschiedlicher Schallkopffrequenzen) - M-mode Karte inklusive Mess-Software - EKG-Modul - Archivierungsmöglichkeiten (Video und Standbilder)

  • Sektor- bzw. Mikrokonvexschallköpfe besitzen eine kleine Ankopplungsfläche bieten aber durch die weite Streuung des Schallstrahls die Möglichkeit große Anteile des Herzens und der Gefäße innerhalb des Thorax zu erfassen. Dieser Umstand ermöglicht die vollständige Untersuchung des Herzens, da zwischen den Rippen der Tiere häufig nur kleine Anschallungsfenster bestehen. In der Kleintierkardiologie sind Sonden mit unterschiedlicher Schallkopffrequenz erforderlich, da für kleine Tiere wie z.B. Katzen eine niedrige Eindringtiefe mit hohem Auflösungsvermögen benötigt wird, wie es höher frequente Schallköpfe z.B. 7,5 MHz bieten. Ein Hund mit tiefem Brustkorb benötigt dagegen niederfrequentere Sonden, die eine höhere Eindringtiefe der Ultraschallwellen ermöglichen. Aus diesem Grund sind i.d.R. mehrere Sonden mit einem Frequenzbereich zwischen 2,5 bis 7,5, MHz, bei Heimtieren wie Meerscheinchen oder Frettchen auch 10 MHz, erforderlich.

    Die parallele Aufzeichnung eines EKG’s während der Ultraschalluntersuchung ist unverzichtbar, da standardisierte Messungen zu genau definierten Zeitpunkten nur dann erfolgen können.

    Die Archivierung jeder Ultraschalluntersuchung ist ebenso unverzichtbar wie die parallele EKG Aufzeichnung. Es empfiehlt sich neben Standbildern auch Videoloops aufzuzeichnen.

    In Anlehnung an die Humanmedizin wurden auch in der Tiermedizin verschiedene Standardanschallungspunkte bzw. –fenster entwickelt (Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252: Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in the dog and cat.) an denen dann die Untersuchung vorgenommen wird.

    Hierbei werden unterschieden (Abbildung 3a, b):

    - Rechts parasternales Fenster (4-5 Interkostalraum, zwischen Sternum und Rippenknorpelgrenze)

    - Links parasternales kaudales Fenster (5-7 Interkostalraum, sternumnah) - Links parasternales kraniales Fenster (3-4 Interkostalraum, zwischen Sternum und

    Rippenknorpelgrenze) - Subkostale Anschallung (kaudal es Xiphoids)

    Abbildung 3a, b: Links parasternales Fenster (kraniales und kaudales Fenster; linke Abbildung) und rechts parasternales Fenster (rechte Abbildung)

    (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)

  • Ultraschallverfahren:

    Im Folgenden sollen die verschiedenen Ultraschallverfahren beschrieben und die entsprechenden Vor- und Nachteile erläutert werden. Folgende Techniken werden unterschieden:

    1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung

    2.) 1-Dimensionale Darstellung (M-mode)

    3.) Dopplerechokardiographie

    4.) Kontrastechokardiographie

    5.) Transösophageale Echokardiographie

    6.) Gewebedoppler

    7.) 3-Dimensionale (3D) Darstellung

    Den beiden ersten Techniken (2D- und M-mode Darstellung) liegt der Brightness- oder B- mode zugrunde. Hierunter wird die Helligkeit verstanden, mit der die reflektierte Schallwelle dargestellt werden und ist dominierend von den unterschiedlichen Gewebeeigenschaften abhängig. Als Folge werden die unterschiedlichen Gewebe des Herzens und der umliegenden Strukturen (z.B. Myokard (grau), Blut (schwarz) oder Endokard und Klappen (weiß)) unterschiedlich dargestellt. Die primäre Zielstellung beider Verfahren ist die morphologische Darstellung des Herzens, sowie die Einschätzung der Bewegung des Herzmuskels.

    In den folgenden Abschnitten sollen neben den Normalbefunden auch Ultraschallbeispiele typischer Veränderungen bei Herzerkrankungen von Hund und Katze erläutert werden

    1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung

    Diese Ultraschalltechnik stellt die Basis der gesamten Echokardiographie dar und dient entsprechend als Ausgangspunkt für alle weiteren Verfahren wie die eindimensionale M- mode Messung oder die verschiedenen Dopplerverfahren.Die 2D Darstellung wird auch als „real-time echocardiography“, „sector-scanning“ oder „cross-sectional echocardiography“ bezeichnet. Im Folgenden sollen die verschiedenen Anschallungen erläutert und praktische Hinweise für die Auswertung gegeben werden.

    Jede Schnittebene wird durch drei Kennzeichen beschrieben:

    - 2D-Anschallungsfenster: Ansatzpunkt des Schallkopfes am Patienten, z.B. rechts parasternales Fenster (s.o.).

    - Achse: Ausrichtung der Schallebene in Bezug auf die Längsachse des Herzens (Basis-Spitze), z.B. Längsachse.

    - Blick: Ausrichtung in Bezug auf spezielle Strukturen innerhalb des Herzens, z.B. 4- Kammerblick.

  • Beschrieben sind nach Thomas und Mitarbeitern, 1993:

    a.) Rechts-parasternales Schallfenster - Längsachse: 4-Kammerblick - Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt - Kurzachsenblick: Höhe Herzspitze - Kurzachsenblick: Höhe Papillarmuskeln - Kurzachsenblick: Höhe Sehnenfäden - Kurzachsenblick: Höhe Mitralklappe - Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe - Kurzachsenblick: Höhe Pulmonalarterie b.) Links-parasternal kaudales Schallfenster - Längsachse: 4-Kammerblick - Längsachse: 5-Kammerblick (Linksventrikulärer Ausflusstrakt) - Längsachse: 2-Kammerblick - Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt c.) Links-parasternal kraniales Schallfenster - Längsachse: Blick 1: Linksventrikulärer Ausflusstrakt - Längsachse: Blick 2: Linker Ventrikel, rechter Vorhof und rechter Ventrikel - Längsachse: Blick 3: Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt - Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe inklusive rechtsventrikulärem Ein- und

    Ausflusstrakt

    Rechts-parasternale Längsachse: 4-Kammerblick (Abbildung 4 bis 7)

    Diese 2D-Anschallung stellt die wichtigste Anschallung der Echokardiographie dar, denn sie ermöglicht bereits zu Beginn der Untersuchung eine grobe Einschätzung welche Herzhälfte(n) betroffen ist/sind und ob es sich eher um eine volumenbelastende Erkrankung (volumeoverload) z.B. Mitralklappeninsuffizienz oder um eine druckbelastende Erkrankung (pressureoverload) z.B. Pulmonalstenose handelt. Erstes ist durch eine exzentrische Hype