UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE DOOR MIDDEL VAN SCINTIGRAFIE

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. E. Vandermeulen Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren het kader van de Masterproef

© 2017 Linda Simons

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

ECTOPISCH SCHILDKLIERCARCINOMA BIJ DE HOND: DIAGNOSE DOOR MIDDEL VAN SCINTIGRAFIE

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. E. Vandermeulen Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren het kader van de Masterproef

© 2017 Linda Simons

VOORWOORD

Voordat ik begon aan deze masterproef, wist ik nog niet veel over scintigrafie. Ik heb het hier en daar

wel eens gehoord in de gangen van de kliniek, maar wist niet precies wat het allemaal inhield. Dit

onderwerp leek mij dus een leuke uitdaging om er meer over te weten te komen, Na overleg met mijn

co-promotor Prof. Dr. K. Vanderperren over de verschillende mogelijkheden die scintigrafie te bieden

heeft, zijn wij overeengekomen om deze masterproef in het kader van schildkliertumoren te

bespreken. Door het schrijven van deze masterproef heb ik veel opgestoken over de scintigrafie en

ben ik de beeldvorming en scintigrafie als een interessante diagnostische tool voor schildkliertumoren

gaan zien.

Bij deze zou ik graag mijn beide promotoren Prof. Dr. K Vanderperren en Dr. E. Vandermeulen

bedanken voor de goede feedback en hulp gedurende deze masterproef casus. Het was mij een

genoegen met u beiden samen te werken.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURWERK ............................................................................................................................... 3

1. ANATOMIE VAN DE SCHILDKLIER.............................................................................................. 3

2. SCHILDKLIERTUMOREN .............................................................................................................. 3

2.1. VOORKOMEN ......................................................................................................................... 3

2.2. TYPES TUMOREN .................................................................................................................. 4

2.2.1. Folliculaire schildkliercarcinomas ............................................................................. 4

2.3. METASTASEN ........................................................................................................................ 4

2.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN CERVICALE MASSA ............................................ 4

2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN ..................................................................................................... 5

2.6. DIAGNOSE .............................................................................................................................. 5

2.6.1. Bloedonderzoek ........................................................................................................... 5

2.6.2. Radiografie ................................................................................................................... 6

2.6.3. Echografie .................................................................................................................... 6

2.6.4. Computer tomografie .................................................................................................. 7

2.6.5. Magnetic resonance imaging ..................................................................................... 7

2.6.5. Scintigrafie ................................................................................................................... 8

2.7. BEHANDELING EN PROGNOSE ......................................................................................... 11

2.7.1. Chirurgie ..................................................................................................................... 11

2.7.2. Radiatietherapie ......................................................................................................... 11

2.7.3. Radiojood (131

I) therapie ............................................................................................ 11

2.7.4. Chemotherapie .......................................................................................................... 12

CASUS VAN ECTOPISCH THYROID CARCINOMA ........................................................................... 13

1. ANAMNESE .................................................................................................................................. 13

2. KLINISCH ONDERZOEK .............................................................................................................. 13

3. BEELDVORMING ......................................................................................................................... 13

3.1. RADIOGRAFIE ...................................................................................................................... 13

3.2. ECHOGRAFIE ....................................................................................................................... 14

3.3. SCINTIGRAFIE ...................................................................................................................... 14

3.4. COMPUTER TOMOGRAFIE ................................................................................................. 15

4. FIJNE NAALD ASPIRAAT ........................................................................................................... 16

5. THYROIDECTOMIE ...................................................................................................................... 16

6. HISTOPATHOLOGISCH ONDERZOEK ...................................................................................... 17

7. RADIOJOOD (131

I) THERAPIE ..................................................................................................... 17

8. CONTROLEBEZOEK ................................................................................................................... 19

BESPREKING ....................................................................................................................................... 21

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 25

1

SAMENVATTING

Deze casus behandelde een vrouwelijk gecastreerde hond van zeven jaar met een ectopisch

schildkliercarcinoma. Schildkliercarcinomas zijn een van de meest voorkomende endocriene tumoren

bij de hond. Ectopisch schildklierweefsel kan vanaf de basis van de tong tot aan de basis van het hart

gevonden worden. Het schildkliercarcinoma wordt meestal opgemerkt door de eigenaar zelf, doordat

er een massa te voelen is in de halsregio. Dit hoeft niet gepaard te gaan met andere symptomen.

Indien er toch symptomen gezien worden gaat dit meestal gepaard met compressie op de trachea

door de massa, resulterende in dyspnee, hoesten en dysfagie. Een van de meest voorkomende

plaatsen waar metastasen van schildkliercarcinomas gevonden kunnen worden, zijn de longen.

Beeldvormingstechnieken die schildkliertumoren en zijn secundaire veranderingen in beeld kunnen

brengen zijn radiografie, echografie, CT, MRI en scintigrafie. Scintigrafie is de manier bij uitstek om

schildkliertumoren, eventuele ectopische tumoren en eventuele metastasen op te sporen. Hierbij wordt

de tracer opname van pertechnetaat in de schildklier bekeken en vergeleken met de opname door de

speekselklier. In deze casus was scintigrafie van groot belang, daar het handelde om een ectopische

schildkliertumor. Behandelingen voor een schildkliercarcinoma zijn chirurgie, radiatietherapie,

radiojood therapie en chemotherapie. In deze casus werd gekozen voor een thyroidectomie gevolgd

door radiojood therapie.

Keywords: ectopisch – pertechnetaat – radiojood therapie – schildkliercarcinoma – scintigrafie

2

INLEIDING

De schildklier is gelegen aan weerszijde van de trachea en ventraal van de larynx. Schildkliertumoren

zijn de meest voorkomende endocriene tumoren bij de hond. Ze kunnen goedaardig of kwaadaardig

zijn. Ectopisch schildklierweefsel kan voorkomen vanaf de basis van de tong tot de basis van het hart.

Hierdoor kunnen schildkliertumoren gevonden worden op veel verschillende plaatsen (Leav et al.,

1976; Hullinger, 1979; Kintzer en Peterson, 1994; Adams et al., 1997; Rijnberk et al., 2003; Liptak,

2007; Dennis et al., 2010; Rijnberk en Kooistra, 2010; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014). Een

schildkliertumor wordt meestal als eerste opgemerkt door de eigenaar, namelijk doordat er een massa

te voelen is in de halsregio (Leav et al., 1976; Barber, 2007; Newman, 2011). Een volgende stap is

meestal radiografie, maar de schildklier is hier niet op waar te nemen. Enkel secundaire

veranderingen zijn op radiografie waar te nemen, zoals verplaatsing van de trachea naar ventraal door

een ruimte-innemende massa caudaal van de farynx of de aanwezigheid van longmetastasen. Andere

beeldvormingstechnieken zijn echografie, computer tomografie en magnetic resonance imaging

(Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007; Taeymans et al., 2008a,b; Newman, 2011). De beste

diagnostische techniek voor een schildkliertumor is scintigrafie. Hierbij wordt meestal pertechnetaat

intraveneus gespoten en na 20 minuten worden er scintigrafie opnamen gemaakt. Hierbij wordt

gekeken naar een verhoogde of verlaagde tracer opname in vergelijking met de speekselklieren.

Indien het om een schildkliertumor gaat, is er meestal een verhoogde tracer opname in de

schildklieren te zien (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

De behandeling van schildkliertumoren bestaat meestal in het verwijderen van de schildklieren, wat

een thyroidectomie wordt genoemd. Meestal moet dit gevolgd worden door radiatietherapie of

radiojood therapie. De kwaadaardige schildkliertumoren hebben een slechtere prognose, daar het

meestal gaat om invasieve tumoren die lastig te verwijderen zijn (Barber, 2007; Liptak, 2007;

Newman, 2011). Na een operatie moet er geregeld controle gebeuren van TSH en T4, welke de

schildklierfunctie weerspiegelen. Er kan namelijk een iatrogene hypothyroïdie ontstaan, met

symptomen van sufheid, eetlust verlies en doffe haarvacht. Hierbij zijn TSH en T4 verlaagd (Newman,

2011).

3

LITERATUURWERK

1. ANATOMIE VAN DE SCHILDKLIER

Bij de hond bestaat de schildklier uit twee aparte lobben, welke beiderzijds van de trachea en caudaal

van de larynx gelegen zijn. De lobben zijn sferisch tot ovoïd van vorm en moeten altijd glad afgelijnd

en homogeen zijn. Voornamelijk bij brachycefalen kan er soms een isthmus tussen beide lobben

gevonden worden. Deze verbindt de twee lobben caudolateraal met elkaar, lopend ventraal van de

trachea. De rechter schildklierlob is meer craniaal gelegen dan de linker. De rechter schildklierlob is

gelegen vanaf het caudale cricoïd kraakbeen tot de vijfde tracheaal ring en de linker schildklierlob

vanaf de derde tot de achtste tracheaal ring. De grootte van de schildklier verschilt naargelang het ras,

maar heeft een gemiddelde grootte van 6x1.5x0.5 cm3. Bij immature dieren en brachycefalen is de

schildklier groter. De schildklier krijgt zijn bloedtoevoer van zowel de craniale als caudale

schildklierarteries in tegenstelling tot de kat, waarbij de bloedtoevoer enkel geregeld is via de craniale

arterie. De veneuze retour wordt geregeld door de craniale en caudale schildkliervenen bij zowel de

hond als de kat. De lymfedrainage van de craniale pool van de schildklier wordt verzorgd door de

submandibulaire lymfeknoop en de mediale retrofaryngeale lymfeknoop. De cervicale lymfeknopen

staan in voor de drainage van het caudale aspect van de schildklier. Hierdoor kunnen zowel craniaal

als caudaal van de schildklier metastasen van schildkliercarcinomas gezien worden (Hullinger, 1979;

Adams et al., 1997; Liptak, 2007; Dennis et al., 2010; Daniel en Neelis, 2014). Er is tijdens de

embryogenese een sterke relatie tussen de schildklier, de hyoïd beenderen, de nekspieren en het

primitieve hart. Hierdoor kan er ectopisch schildklierweefsel gevonden worden vanaf de basis van de

tong tot aan de basis van het hart. Ongeveer de helft van de volwassen honden heeft ectopisch

schildklierweefsel gelegen in het vet van de ventrale wand van de ascenderende aorta of in het

rechter ventrikel (struma cordis). Het is belangrijk om te weten waar het ectopische schildklierweefsel

gelegen is, aangezien een spontane neoplastische omvorming aan de basis van het hart geen

abnormale bevinding is bij honden. Ook sublinguaal schildkierweefsel kan zich neoplastisch

omvormen (Leav et al., 1976; Daniel en Neelis, 2014).

2. SCHILDKLIERTUMOREN

2.1. VOORKOMEN

Van alle tumoren die voorkomen bij de hond, gaat het in ongeveer 2% van de gevallen om

schildkliertumoren en ze vertegenwoordigen 10-15% van alle primaire hoofd- en nektumoren. De

meeste van deze schildkliertumoren die gedetecteerd worden zijn grote (> drie cm in diameter),

kwaadaardige vaste massa’s, namelijk in 85% van de gevallen. In 10-15% van de gevallen bij (kleine)

schildkliertumoren, wordt er een hypothyroïdie vastgesteld (Kintzer en Peterson, 1994; Rijnberk et al.,

2003; Liptak, 2007; Rijnberk en Kooistra, 2010; Newman, 2011). Sommige rassen zijn

gepredisponeerd, zoals de Boxer, de Golden Retriever en de Beagle, maar schildkliertumoren kunnen

voorkomen bij elk ras. De meeste schildkliertumoren worden gevonden in oudere honden, met een

gemiddelde leeftijd van negen tot elf jaar, maar de leeftijd kan variëren van vier tot achttien jaar. Er is

bij schildkliertumoren geen geslachtspredispositie vastgesteld (Newman, 2011).

4

2.2. TYPES TUMOREN

Schildkliertumoren kunnen zowel benigne als maligne zijn. Maligne tumoren, zoals het

schildkliercarcinoma, komen meer voor dan benigne tumoren, zoals het schildklieradenoma. De

maligne schildkliertumoren vertegenwoordigen tot 88% van alle schildkliertumoren (Liptak, 2007).

Schildkliercarcinomas kunnen bestaan uit twee soorten cellen, ofwel folliculaire, ofwel parafolliculaire

cellen. Het folliculaire type is het meest voorkomende soort schildkliercarcinoma. Deze wordt

histologisch geclassificeerd als folliculair, compact of gemengd. De parafolliculaire schildkliertumoren,

ook wel medullaire of C-cel carcinomas genoemd, vertegenwoordigen 36% van alle

schildkliercarcinomas. Benigne adenomas zijn meestal toevallige bevindingen op necropsie (Leav et

al., 1976; Liptak, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

2.2.1. Folliculaire schildkliercarcinomas

Zoals hierboven vermeld, worden de folliculaire schildkliercarcinomas histologisch geclassificeerd als

folliculair, gemengd en compact. De histologisch geclassificeerde folliculaire schildkliercarcinomas zijn

vast aanvoelende tumoren met een nodulair oppervlak. Op dit oppervlak zijn er focaal zachtere

gebieden te palperen. Indien deze tumoren doorgesneden worden, wordt er een zacht, donker rood

materiaal waargenomen, wat duidt op hemorrhagische foci, welke omgeven wordt door een vast,

crèmekleurig weefsel. De histologisch geclassificeerde compacte schildkliercarcinomas zijn ook vast

aanvoelend, maar hebben een glad oppervlak. Dit type schildkliertumor is uniform crèmekleurig en

heeft in tegenstelling tot de histologisch geclassificeerde folliculaire schildkliercarcinomas geen

hemorrhagische foci. De histologisch geclassificeerde gemengde schildkliercarcinomas zijn een

mengvorm van folliculaire en compacte schildkliercarcinomas. Dit type schildkiertumor is ook vast

aanvoelend en is qua oppervlak en snijvlak gelijkend aan de histologisch geclassificeerde pure

folliculaire schildkliercarcinomas (Leav et al., 1976; Liptak, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

2.3. METASTASEN

De grootte van de tumor lijkt gecorreleerd te zijn met de aanwezigheid van metastasen. Zoals in het

kopje anatomie al vermeld is, wordt de lymfedrainage van de craniale pool van de schildklier verzorgd

door de submandibulaire lymfeknoop en verder ook door de mediale retrofaryngeale lymfeknoop. De

cervicale lymfeknopen staan in voor de drainage van het caudale aspect van de schildklier. Hierdoor

kunnen zowel craniaal als caudaal van de schildklier metastasen van schildkliercarcinomas gezien

worden. De meest aangetroffen plaatsen van metastasen zijn dan ook de regionale lymfeknopen en

de longen (Leav et al., 1976; Daniel en Neelis, 2014).

2.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN CERVICALE MASSA

Een cervicale massa bij honden hoeft niet noodzakelijk een schildkliercarcinoma te zijn. Andere

differentiaal diagnosen van een cervicale massa zijn te zien in tabel 1.

5

Tabel 1: Differentiaal diagnose van een cervicale massa (Naar: Barber, 2007; Daniel en Neelis,

2014; Newman, 2011)

Andere primaire tumoren Secundaire tumoren Inflammatoir Andere

- Lymfoma

- Metastatisch oraal

squameus cel carcinoma

- Abces

- Speekselklier

mucocoele

- Sarcoma uitgaande van

het zachte weefsel

- Oraal melanoma - Granuloma - Vreemd voorwerp

-Speekselklier

adenocarcinoma

- Parathyroïd carcinoma

- Carotis tumoren

2.5. KLINISCHE SYMPTOMEN

De meeste honden met een schildkliercarcinoma worden aangeboden wegens de vaststelling van een

massa ter hoogte van de cervicale regio. Deze massa’s zijn vaak stevig, niet indrukbaar, en niet

pijnlijk. Ze kunnen ofwel goed afgelijnd en vrij beweegbaar zijn, ofwel diffuus geïnfiltreerd, met een

invasie in de omliggende structuren, en gefixeerd zijn. Deze beweeglijkheid is gecorreleerd aan de

grootte van de tumor. Indien de tumor groot genoeg is, kan deze een compressie van de trachea

veroorzaken en zo ademhalingsproblemen zoals dyspnee veroorzaken. Dyspnee zou ook verklaard

kunnen worden door eventuele aanwezige metastasen in de longen. Klinische symptomen die ook

gezien worden bij schildkliercarcinomas zijn hoesten, dysfagie en dysfonie. Benigne neoplasieën zijn

vaak klein en focaal, waardoor ze niet vaak gedetecteerd worden (Leav et al., 1976; Barber, 2007;

Newman, 2011). Indien er sprake is van een functionele schildkliertumor kunnen er algemene

symptomen gezien worden van polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, diarree en

rusteloosheid. Indien er sprake is van hypothyroïdie veroorzaakt door de schildkliertumor, dan kan er

een slechte vacht, gewichtstoename en lethargie waargenomen worden (Newman, 2011).

2.6. DIAGNOSE

2.6.1. Bloedonderzoek

De meeste honden hebben geen tekenen van een abnormale schildklierfunctie. Het testen van de

functie van de schildklier door T3, T4 of TSH bepalingen worden niet veel genoemd in studies, en

indien ze gedaan worden zijn de meeste honden euthyroïd, wat wil zeggen dat de waarden binnen het

referentie-interval gelegen zijn (Barber, 2007; Newman, 2011). Indien er een laag T4 en een hoog

TSH gehalte in het bloed worden aangetroffen, kan dit duiden op een verminderde functie van de

schildklier. Dit kan komen doordat het normale schildklierweefsel vervangen is door een bilateraal

schildkliercarcinoma of een thyroïditis, welke een ontsteking van de schildklier betreft. Indien het gaat

om hyperfunctionele schildkliertumoren wordt er een hoog T4 en een laag TSH gehalte in het bloed

aangetroffen (Rijnberk en Kooistra, 2010).

6

2.6.2. Radiografie

De schildklier zelf is moeilijk te beoordelen op radiografie. Wel kan er met een radiografische opname

veranderingen gezien worden die secundair zijn aan processen uitgaande van de schildklier. Zo kan

er op een radiografie van de nek bij schildkliertumoren een ruimte-innemende massa caudaal van de

farynx gezien worden, zoals te zien in figuur 1. Wel moet er hierbij de kanttekening gemaakt worden,

dat radiografie geen onderscheid maakt tussen een schildkliertumor en andere weke delen massa’s.

Indien de massa groot genoeg is kan er een compressie of verplaatsing van de trachea naar ventraal

gezien worden op de radiografische opname. Ook kunnen er longmetastasen worden opgespoord

worden met radiografie. Deze is gevoeliger dan scintigrafie en daarom moet altijd een radiografie

uitgevoerd worden als het gaat om een schildkliercarcinoma. Indien een craniale mediastinale massa

gedetecteerd wordt op een radiografische opname, moet een neoplastische verandering van

ectopisch schildklierweefsel opgenomen worden in de differentiaal diagnose (Taeymans, 2001;

Taeymans et al., 2007; Newman, 2011).

Figuur 1: Laterale radiografie van de cervicale regio. Hierop is ventraal van C3 en C4 een slecht afgelijnde, homogene massa te zien (pijl). Dit kan resulteren in een focale ventrale verplaatsing van de trachea (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.3. Echografie

Echografie heeft als voordelen dat het een redelijk goedkope diagnostiek is, waarbij de patiënt niet

blootgesteld wordt aan straling, het onderzoek maar van korte duur is en er meestal geen sedatie of

algemene anesthesie noodzakelijk is voor de uitvoering van de echografie. Ook kan er met echografie

gekeken worden naar de relatie tussen de schildklier en de omgevende structuren. Het nadeel is

echter dat de beeldkwaliteit en interpretatie sterk afhankelijk zijn van de persoon die de echografie

uitvoert. De normale schildklier ziet er op echografie uit als een homogene, goed afgelijnde structuur

met een hyperechogeen kapsel. Het homogene parenchym is iets hyperechogener in vergelijking met

de omgevende spieren. De vorm is afhankelijk van de positionering van de transducer. Op een

dwarsdoorsnede hebben de lobben een triangulaire tot polygonale vorm en op een longitudinale

doorsnede zijn de lobben eerder fusiform van vorm, met een ronde craniale pool en een puntige

caudale pool. Op echografie kunnen schildklieradenomas en -carcinomas er hetzelfde uitzien en zijn

op echografie dus niet van elkaar te onderscheiden. Schildkliertumoren zien eruit als grote niet-

homogene massa’s, welke soms meerdere cysten kunnen bevatten. Een voorbeeld is te zien in figuur

2. Ook zijn ze vaak gevasculariseerd, hypoechogeen en kunnen ze de contouren van de lobben

7

aantasten. Kenmerken van snelgroeiende carcinomas zijn onder andere lokale invasiviteit in de

omgevende weefsels, onderbreking van het kapsel en dystrofische mineralisatie. Indien er op

radiografie een craniale mediastinale massa vermoed wordt, is echografie van de thorax aanbevolen.

Pleuraal of mediastinaal vocht en opstapeling van mediastinaal vet kan zich namelijk ook voordoen als

een slecht afgelijnde massa, die dan verward wordt met een craniale mediastinale massa die

vermoedt wordt op radiografie. Ook is echografie aanbevolen indien er door klinisch onderzoek en

bloedonderzoek een vermoeden is van intra-abdominale metastasen (Taeymans, 2001; Taeymans et

al., 2007).

Figuur 2: Longitudinale en transversale opname van de schildklierlobben van een primaire hypothyroïde Border Collie. Beide lobben zijn hypoechogeen in vergelijking met de omgevende structuren en bestaan uit een niet-homogeen parenchym. C staat voor gemeenschappelijke carotis arterie; E staat voor oesofagus; St staat voor sternothyroïdeus spier; T staat voor trachea (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.4. Computer tomografie

Computer Tomografie (CT) is een minder beschikbare beeldvormingstechniek, daar de schildklier

hyperdens van structuur is. Wel heeft ze als voordeel een gedetailleerde evaluatie te kunnen geven

over de grenzen van de schildkliertumoren. Ook zou CT kunnen helpen in de differentiatie tussen een

cervicale massa afkomstig van de schildklier of afkomstig van een ongekende origine. CT zou ook

mogelijkheid kunnen bieden in de stagering van schildkliercarcinomas. Het detecteren van

longmetastasen is sensitiever bij CT in vergelijking met de conventionele radiografie, maar niet zo

gevoelig als echografie voor het opsporen van intraparenchymale nodules in de schildklier. Op CT is

de schildklier dorsolateraal van de trachea gelegen in de regio van de eerste tot de achtste tracheale

ring. De schildklierlobben te zien op CT zijn ovoïd tot triangulair van vorm (Taeymans, 2001;

Taeymans et al., 2007; Taeymans et al., 2008a).

2.6.5. Magnetic resonance imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) is net zoals CT een minder beschikbare beeldvormingstechniek,

maar heeft wel als voordeel een gedetailleerde evaluatie te kunnen geven over de grenzen van de

schildkliertumoren. Ook kan MRI helpen in het graderen van maligniteit van een schildkliertumor. Ten

opzichte van CT, heeft MRI een aantal voordelen. MRI heeft een superioriteit in zacht weefsel

contrast, er komt geen geïoniseerde radiatie aan te pas en er is een mogelijkheid om vasculaire

structuren weer te geven zonder de noodzaak om intraveneuze contrastmiddelen te moeten

toedienen. Maar door de hoge kosten wordt MRI toch minder uitgevoerd dan de andere

8

beeldvormingstechnieken. Ook is MRI minder gevoelig in het detecteren van intraparenchymale

nodules in de schildklier ten opzichte van bijvoorbeeld echografie. Op MRI is de schildklier

dorsolateraal gelegen van de trachea in de regio ventraal van C2/C3 of C3. De vorm van de schildklier

is voornamelijk ovoïd in transverse beelden. Op MRI komt de diameter van de schildklierlob overeen

met twee keer de diameter van de gemeenschappelijk carotis arterie (Taeymans, 2001; Taeymans et

al., 2007; Taeymans et al., 2008b).

Figuur 3: Transversaal T2* gewogen beeld van de craniale pool van de schildklierlob in een euthyroïde Staffordshire Bull Terriër. Beide schildklierlobben zijn dorsolateraal van de trachea te identificeren en ze zijn hyperintens in vergelijking met de omgevende structuren. T staat voor rechter schildklierlob; C staat voor gemeenschappelijke carotis arterie; E staat voor oesofagus; St staat voor sternothyroïd spier; Sc staat voor sternocephalicus spier; Sh staat voor sternohyoïdspier; Lco staat voor longus colli spier; Lca staat voor longus capitis spier; J staat voor externe jugularis vene; Tr staat voor trachea; C2 staat voor het caudale aspect van de tweede cervicale wervel (Naar: Taeymans et al., 2007)

2.6.6. Scintigrafie

Scintigrafie is een makkelijke, niet-invasieve en niet te dure procedure, welke functioneel

schildklierweefsel in beeld brengt. Er wordt belangrijke informatie over de anatomie en functie van de

schildklier in beeld gebracht, welke belangrijk is voor de diagnose en behandeling van

schildklieraandoeningen. Scintigrafie is aanbevolen in meerdere situaties, weergegeven in tabel 2.

Scintigrafie wordt voornamelijk gebruikt in de diagnostiek en behandeling van feliene hyperthyroïdie,

maar het kan ook gebruikt worden voor de evaluatie van hypothyroïdie en schildkliercarcinomas in de

hond. Bij honden wordt scintigrafie dus voornamelijk gebruikt voor de diagnostische work-up en van

cervicale massa’s en is het een belangrijke meerwaarde voor het detecteren van ectopisch

schildklierweefsel (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014).

Scintigrafie is het een belangrijk diagnostiek voor de bevestiging van de diagnose van een

schildkliertumor, voordat enige therapie wordt ingesteld (Broome, 2006).

9

Tabel 2: Indicaties van schildklier scintigrafie (Naar: Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014)

Indicaties van schildklier scintigrafie

- Evaluatie van de functionele status van schildklieren (neoplastisch en niet-neoplastisch)

- Bepaling of één of beide lobben zijn aangetast

- Detectie en lokalisatie van ectopisch schildklierweefsel

- Differentiatie tussen benigne en maligne schildklieraandoeningen

- Bepalen van de origine van een cervicale massa

- Detectie van functionele en verre metastasen

- Opvolging van de therapie

- Evaluatie van overblijvend weefsel na thyroidectomie

In de scintigrafie wordt voornamelijk het radio-isotoop technetium-99m als pertechnetaat (99m

TcO4-

)

gebruikt om een beeld te vormen van de schildklieren. Een belangrijk voordeel van 99m

TcO4-

is zijn

korte half-leven, waardoor de patiënt niet te lang radioactief blijft en de omgevingscontaminatie

beperkt blijft. Ook is het goed beschikbaar en niet al te duur. Een ander belangrijk aspect is dat de

opname van 99m

TcO4-

door de schildklier niet wordt beïnvloed door medicijnen zoals methimazole.

Andere radio-isotopen die gebruikt kunnen worden voor scintigrafie zijn jood-123 (123

I) en jood-131

(131

I). 131

I heeft echter een langer half-leven en is minder geschikt voor de apparatuur welke nodig is

voor scintigrafie, waardoor er met dit radio-isotoop minder goede beelden worden verkregen in

vergelijking met pertechnetaat. 123

I heeft een korter half-leven en is beter geschikt voor de apparatuur

welke nodig is voor scintigrafie, maar het is echter minder beschikbaar en duurder dan pertechnetaat.

Ook is er voor de jood tracers een hogere dosis nodig, welke dus ook resulteert in een hogere

stralingsbelasting. Als laatste worden de jood tracers ook beïnvloed door medicijnen zoals

methimazole (Kintzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007). Scintigrafie wordt uitgevoerd

met een scintillatie camera en een convergerende collimator. Ongeveer 20 minuten na intraveneuze

toediening van één tot twee mCi pertechnetaat kan er een beeld bekomen worden. Indien er gewerkt

wordt met radiojood tracers wordt er een dosis van 50-100 µCi intraveneus toegediend en kan er pas

vier tot soms 24 uur later een beeld bekomen worden. Bij een normale scintigrafie opname van een

gezonde hond wordt de pertechnetaat tracer door beide schildklierlobben symmetrisch opgenomen.

De opname moet homogeen gebeuren en de randen van de schildklierlobben moeten er glad en

regelmatig uitzien. De schildklierlobben hebben een sferisch tot ovoïde vorm. De intensiteit van de

traceropname door de schildklier kan vergeleken worden met de opname door de speekselklier, welke

ook pertechnetaat tracer zal opnemen (Kintzer en Peterson, 1994; Daniel en Neelis, 2014). Een

voorbeeld van een normale scintigrafie scan bij de hond wordt weergegeven door figuur 4.

10

Figuur 4: Normale scintigrafie scan van een hond 20 minuten na injectie van Tc-99m-pertechnetaat (Naar: Daniel en Neelis, 2014) waarbij de schildklier aangeduid is met nummer 1 en de speekselklier met nummer 2.

Indien de cervicale massa een schildkliertumor is, zal er op de scintigrafie opname een verhoogde

opname van de tracer door de schildklierlobben gezien worden. Indien het geen schildkliertumor

betreft zullen beide schildklierlobben een normale grootte hebben en zal er geen verhoogde tracer

opname door de schildklierlobben worden gezien. Indien het gaat om schildkliercarcinomas kunnen er

over het algemeen drie veel voorkomende patronen gezien worden: (1) een diffuus verhoogde

opname door de schildkliermassa, (2) een verminderde opname van de tracer of (3) onregelmatige,

multifocale gebieden waar de tracer wordt opgestapeld, met zowel gebieden van verhoogde als

verminderde opname door de schildklier. Indien patroon 1 gezien wordt, gaat het vaak om folliculaire

cel tumoren of adenomas. Indien patroon 2 gezien wordt gaat het vaak over stromale tumoren en

indien patroon 3 gezien wordt, gaat het vaak om gemengde cel tumoren. Een andere indeling kan

gemaakt worden op basis van de aflijning van de tumoren. Ofwel zijn de randen goed afgegrensd met

een homogene opname van de tracer, ofwel zijn de randen slecht afgegrensd met een heterogene

opname van de tracer. Bij dit laatste patroon wordt vaak het kapsel van de schildklier geïnvadeerd en

neigt dit eerder naar een invasief schildkliercarcinoma. De schildkliercarcinomas die goed afgegrensd

zijn, hebben vaak een betere prognose, daar ze vaak volledig chirurgisch verwijderd kunnen worden.

De invasieve schildkliercarcinomas daarentegen hebben door hun lokale invasie en hoge kans op

metastasen een slechte prognose. Indien er in het mediastinum een opname wordt gezien van het

radionuclide, kan dit duiden op een neoplastische verandering van ectopisch schildklierweefsel

(Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Een andere mogelijke indicatie voor scintigrafie

11

is de opvolging van de therapie. Indien er een chirurgische verwijdering van de tumor is gebeurd, zou

er nadien geen tracer opname van overgebleven schildklierweefsel te zien mogen zijn. Ook is 131

I

scintigrafie noodzakelijk na een hoge dosis radiojood therapie, om metastasen te zien welke op de

pertechnetaat scintigrafie voorafgaand aan de therapie niet te zien waren (Feeney en Anderson,

2007).

2.7. BEHANDELING EN PROGNOSE

De behandeling van een schildkliertumor zal sterk afhangen van de tumor stagering, zoals de grootte

van de tumor, de invasiviteit van de tumor in de omliggende weefsels, ook wel de mobiliteit genoemd,

en de aanwezigheid van metastasen op het moment van diagnose (Barber, 2007; Newman, 2011).

2.7.1. Chirurgie

Indien het gaat over vrij beweegbare schildkliertumoren, welke in de meeste gevallen adenomas

betreffen, kan er vaak een volledige verwijdering van de schildkliertumor gebeuren. Deze hebben dan

ook de beste prognose, daar de gemiddelde overlevingsduur (MST) bij vrij beweegbare tumoren na

chirurgische verwijdering meer dan 36 maanden betreft. Echter bij grote tumoren, waarbij de

schildkliertumor vaak een enorme invasie vertoont in de omliggende weefsels, is het volledig

verwijderen van de schildkliertumor vaak ontoereikend met chirurgie alleen. Bij dit soort

schildkliertumoren wordt vaak aangeraden om bijkomende radiatietherapie of radiojood therapie uit te

voeren (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

2.7.2. Radiatietherapie

Radiatietherapie kan aangeraden worden indien het gaat om grote, gefixeerde en invasieve

schildkliertumoren. Hierbij wordt de grootte van de tumor verkleind, waarna er een grotere kans is op

een volledige verwijdering van de schildkliertumor met een chirurgische aanpak. De MST indien beide

behandelingen worden uitgevoerd bedraagt ongeveer 24.5 maanden. Het is ook mogelijk

radiatietherapie toe te passen als palliatieve therapie en dus niet op te volgen met een chirurgische

aanpak. Echter zal er in dit geval een minder lange overlevingsduur zijn, ongeveer een MST van 24

maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

2.7.3. Radiojood (131

I) therapie

Indien de faciliteit aanwezig is, is radiojood (131

I) therapie een goede behandelingsoptie. Deze kan

zowel na chirurgische verwijdering van de tumor als additieve therapie worden aangeboden of als solo

therapie worden uitgevoerd. Hierbij is er natuurlijk weer een verschil in overlevingsduur. Indien

radiojood (131

I) therapie na een chirurgische verwijdering van de schildkliertumor wordt uitgevoerd, is

de MST 34 maanden. Bij een solo therapie met radiojood (131

I) is de MST minder, namelijk 30

maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011). Echter het nadeel van radiojood (131

I) therapie

is de noodzaak van meerdere dosissen om een therapeutische dosis te onderhouden en ook de

verlengde hospitalisatieperiode is een nadeel ten opzichte van de andere therapeutische opties

(Liptak, 2007).

12

2.7.4. Chemotherapie

Ook chemotherapie kan een behandelingsoptie zijn voor schildkliertumoren, maar er zijn nog maar

een paar studies gedaan over de behandeling met chemotherapie voor schildkiertumoren in honden.

Een beschreven chemotherapeuticum is doxorubicine, eventueel in combinatie met cyclofosfamide of

vincristine. Echter is de beschreven overlevingsduur met chemotherapie een stuk lager dan

beschreven bij de andere behandelingsopties, namelijk een MST van 8.25 maanden. Zeker indien het

gaat om gefixeerde tumoren met invasie in de omliggende structuren, is chemotherapie zeker niet

curatief voor schildkliertumoren (Barber, 2007; Liptak, 2007; Newman, 2011).

13

CASUS VAN ECTOPISCH THYROID CARCINOMA

1. ANAMNESE

Een vrouwelijke, gecastreerde kruising van zeven jaar oud werd aangeboden op de Dienst

Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, wegens verdere evaluatie van een

schildkliercarcinoma. Het was de eigenaar opgevallen dat er sinds één maand een massa ter hoogte

van de cervicale regio palpeerbaar was. Een fijne naald aspiratie (FNA), welke uitgevoerd was door de

eigen dierarts, toonde aan dat het ging om een schildkliercarcinoma. Verder was er geen sprake van

klinische klachten, zoals slikproblemen, hoesten of pijnlijkheid ter hoogte van de cervicale massa. Er

werd hiervoor geen medicatie voorgeschreven en er was verder ook geen verleden van andere

aandoeningen. Wel kwam uit de anamnese naar voren dat de hond afkomstig was uit Spanje en was

er een buitenlandbezoek naar Duitsland eerder dat jaar. De vaccinatie en ontworming waren in orde.

2. KLINISCH ONDERZOEK

Tijdens het lichamelijk onderzoek vertoonde de hond een alerte indruk. Er werden geen

afwijkingen gevonden op het algemeen klinisch onderzoek. Bij het specifiek klinisch onderzoek ter

hoogte van de cervicale regio werd een abnormaliteit gevonden. Ter hoogte van de farynx regio/

ventrale nek, kon een zachte massa worden gepalpeerd welke gefixeerd leek en ongeveer vier à vijf

centimeter in diameter groot was.

3. BEELDVORMING

3.1. RADIOGRAFIE

Er werd een radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd (figuur 5-7) waarbij rechts-laterale,

links-laterale en ventro-dorsale opnamen werden gemaakt. Hierop was er een milde lymfadenopathie

te zien ter hoogte van de sternale lymfeknoop. Ook was de oesofagus licht gedilateerd en met gas

gevuld. Waarschijnlijk was deze bevinding secundair aan dyspnee, maar een megaoesofagus was

niet geheel uit te sluiten. Er waren op dit moment geen tekenen van metastasen te zien.

Figuur 5-7: RX thorax links laterale (figuur 5), rechts laterale (figuur 6), ventro-dorsale (figuur 6) opnamen. Hierbij is de milde sternale lymfadenopathie aangeduid met nummer 1. De gedilateerde oesofagus is aangeduid met nummer 2 (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

14

3.2. ECHOGRAFIE

Diezelfde dag werd er nog een echo abdomen uitgevoerd (figuur 8). Hierop werd een milde

splenomegalie gezien, waarbij de milt ook lichtjes heterogeen was. Dit was echter een niet specifieke

bevinding, daar het waarschijnlijk reactief was door extramedullaire hematopoëtische proliferatie

(EMHP), maar een neoplastische infiltratie was niet geheel uit te sluiten.

Figuur 8: Dwars echo abdomen beeld van de milt. Hierbij is de milt licht heterogeen en mild vergroot (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

3.3. SCINTIGRAFIE

De volgende dag werd een scintigrafie van de schildklier uitgevoerd door middel van een statische

opname (figuur 9). Hiervoor werd de hond gesedeerd met dexmedetomidine (Dexdomitor; 0.5 mg/ml)

en butorfanol (Dolorex; 10 mg/ml) intraveneus. Na afloop van het onderzoek werd atipamezole

(Antisedan; 5 mg/ml) intramusculair toegediend om de sedatie op te heffen. Op de scintigrafie opname

konden beide schildklieren gezien worden op de normale plaats en met een normale opname van de

tracer. Wel was er in de keelstreek een grote massa zichtbaar met een verhoogde opname van de

tracer, welke waarschijnlijk uitging van ectopisch schildklierweefsel. De speekselklieren waren beide

zichtbaar en niet betrokken bij het proces. Dorsocaudaal van de hartschaduw in het linker thorax

gedeelte werd één kleine verdachte focus gezien op de tomografische opname van de thorax. Dit kon

wellicht een metastatisch letsel zijn.

Figuur 9: Scintigrafie van de schildklier. Hierbij is nummer 1 de normale schildklier, nummer 2 de normale speekselklier en nummer 3 de grote massa in de keelstreek uitgaande van ectopisch schildklierweefsel (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

15

Op basis van anamnese, klinisch onderzoek en medische beeldvorming kon de diagnose van

een ectopisch schildkliercarcinoma worden gemaakt met een verdachte focus in de longen welke een

metastatisch letsel zou kunnen zijn. De stagering op dit moment classificeerde zich als T2, N?, M0,

waarbij T staat voor grootte en invasiviteit van de tumor gaande van 0 tot 3, N staat voor metastasen

in de lymfeknopen gaande van 0 tot 2 en M staat voor verre metastasen gaande van 0 tot 1. Om een

betere stagering en uiteindelijk dus therapie te bekomen werd aangeraden een computer tomografie

(CT) scan van de thorax te maken en FNA van de drainerende lymfeknopen, namelijk de mandibulaire

en oppervlakkige cervicale lymfeknopen, uit te voeren. Ook werd aangeraden een CT scan van de nek

te maken om een betere chirurgische voorbereiding te kunnen bekomen.

3.4. COMPUTER TOMOGRAFIE

Eén week later werd de hond aangeboden voor een CT scan van de nek en thorax, alsook FNA van

de drainerende lymfeknopen. Naast de palpeerbare massa in de cervicale regio, waren er nog steeds

geen verdere klachten. Wel was er tijdens het algemeen klinisch onderzoek naar voren gekomen dat

de prescapulaire lymfeknoop rechts was opgezet en de hond sinds het vorige bezoek, één week

geleden, 200 gram was afgevallen. De massa werd opgemeten en had nu een grootte van 4.1

centimeter x 4.7 centimeter. De hond werd in anesthesie gebracht met als premedicatie butorfanol

(Dolorex; 10 mg/ml) en acepromazine (ACP), als inductie propofol (PropoVet Multidose; 10 mg/ml) en

de anesthesie werd onderhouden met isofluraan.

Op de CT van de nek (figuur 10-12) werd ventraal van de larynx een vijf centimeter grote

massa gezien beginnend ter hoogte van het temporomandibulaire gewricht en eindigend ter hoogte

van het niveau van de atlasvleugels. Er werd lyse gezien ter hoogte van het ventrale aspect van de

basi- en thyroïdbeenderen, alsook mineralisatie binnenin de massa. De massa leek zich uit te breiden

naar de caudale basis van de tong, waardoor het de nasofaryngeale ruimte vernauwde. Ter hoogte

van de dorsale zijde van de massa bleek het kapsel onderbroken te zijn. De massa bleek in nauw

contact te staan met de sternohyoïdeus en sternothyroïdeus spieren, alsook de rechter en linker

linguofaciale venen. Na contrast vertoonde de massa een verhoogde heterogeniteit, alsook een

centrale aanwezigheid waar het contrast niet verhoogd was. Ook was er een verhoogd heterogeen

contrast te zien en mogelijke betrokkenheid van de linker retrofaryngeale lymfeknoop, welke vergroot

leek. De schildklierlobben waren te zien als symmetrische, dunne structuren in de proximale cervicale

regio, welke de normale plaats is voor de schildklierlobben.

Figuur 10-12: CT scan van de nek. Ventraal van de larynx (nummer 1) is de ectopische schildklier massa zichtbaar, waarbij centraal er geen verhoogde opname is van het contrast. Met de pijl aangeduid op figuur 12 is de linker retrofaryngeale lymfeknoop (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

16

De CT scan van de thorax werd diezelfde dag uitgevoerd (figuur 13). Hier werden geen

metastasen gevonden. Wel werd in de rechter caudale longlob en de linker craniale longlob een

smalle, ronde nodule gezien, welke erg dicht bij de pleura lagen en zeer dens van structuur waren. Dit

waren waarschijnlijk osteoma’s en geen longmetastasen.

Figuur 13: CT scan van de thorax. Hierop zijn geen longmetastasen zichtbaar. De smalle, ronde nodules in de rechter caudale longlob en linker craniale longlob zijn waarschijnlijk osteoma’s en geen longmetastasen (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

4. FIJNE NAALD ASPIRAAT (FNA)

Er was die dag ook een FNA van de mandibulaire en prescapulaire lymfeknopen uitgevoerd,

maar deze waren niet diagnostisch. Na deze verdere diagnostiek werd de stagering bijgesteld naar

T3b, N1, M0, waarbij de b staat voor de aanwezigheid van klinische symptomen.

Na deze verdere diagnostiek werden er een aantal therapeutische opties voorgelegd aan de

eigenaar. Zo kon er gekozen worden voor een marginale excisie van de schildkliertumor met een

gedeeltelijke resectie van de hyoidbeenderen en het mee verwijderen van de retrofaryngeale

lymfeknopen beiderzijds, welke waarschijnlijk gevolgd zou worden door radiatietherapie of radiojood-

therapie. Wel moest hierbij vermeld worden dat chirurgische verwijdering lastig zou kunnen worden,

omwille van de lokalisatie en grootte van de tumor. Een andere therapie was eerst het uitvoeren van

radiatietherapie, waardoor de tumor in grootte zou afnemen, en daarna chirurgische verwijdering van

de tumor en/of I131-therapie. Een derde optie was enkel radiatietherapie en de laatste optie enkel

I131-therapie. De eigenaren verkozen een chirurgische ingreep boven radiatietherapie, waarbij

bijkomende therapie met I131 hoogstwaarschijnlijk noodzakelijk was.

5. THYROIDCETOMIE

Eén week later werd de hond aangeboden voor een thyroidectomie. Sinds het vorige bezoek

was het de eigenaar opgevallen dat de hond moest hoesten tijdens excitatie. Ook is de hond sinds het

vorige bezoek, één week geleden, weer 300 gram afgevallen. De hond werd in anesthesie gebracht,

met als premedicatie dexmedetomidine (Dexdomitor; 0.5 mg/ml) en methadon, als inductie propofol en

als onderhoud isofluraan. Ook werd er een constant-rate-infusion (CRI) met fentanyl toegediend. Er

werd een unilaterale thyroidectomie uitgevoerd. Hierbij werd er een incisie gemaakt in de ventrale

middenlijn van intermandibulair tot net voorbij de larynx. De subcutis werd scherp geopend tot op de

17

onderliggende spierfascie. Hemostase werd bekomen door middel van elektrocoagulatie (BEC) en

een apparaat dat de bloedvaten afdicht (LigaSure). De tumor was net voor de larynx gelegen. De

hyoidspier werd craniaal doorgesneden, de sternohyoideus en sternothyroideus werden caudaal

doorgesneden en het tongbeenskelet (halverwege door het thyrohyoid en in het gewricht epi- en

ceratohyoid) werd lateraal doorgesneden. Onderaan werd er een marginale resectie uitgevoerd met

het scheiden van de schildklier van het carcinoma en op andere plaatsen werd de resectie ruim

uitgevoerd (vijf millimeter). De regionale lymfeknopen, waarvan de linker vergroot was, werden beiden

vrijgeprepareerd en verwijderd. Met PDSII 3/0 werd het thyrohyoid aan het epihyoid vastgemaakt, de

sternohyoideus en de sternothyroideus aan de larynx vastgemaakt en het hyoid aan de onderzijde van

de mandibulairspier vastgemaakt. De subcutis werd doorlopend gehecht met monocryl 3/0 en de huid

werd intradermaal gehecht met monocryl 3/0. De massa en de regionale lymfeknopen werden

opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.

De hond is na de operatie drie dagen gehospitaliseerd. In de avond vertoonde de hond

dyspnee, waarvoor ze zuurstof toegediend kreeg. De volgende nacht vertoonde ze een eenmalige

aanval van dyspnee, maar hiervoor was er geen zuurstoftoediening nodig, daar de aanval weer zeer

snel voorbij was. De volgende dagen vertoonde de hond geen dyspnee meer en mocht ze zonder

problemen naar huis, met aangepaste medicatie, waaronder carprofen (Rimadyl), en dieet.

Na twee weken kwam de hond voor een controlebezoek na chirurgische verwijdering van de

ectopische schildkliermassa. Volgens de eigenaar was de hond de eerste dagen na thuiskomst suf,

anorectisch en heeft ze moeten braken. Hiervoor zijn ze naar de eigen dierenarts geweest, waarbij de

carprofen (Rimadyl) is stopgezet. Hierna ging het weer goed met de hond. Er waren op het moment

van het controlebezoek geen verdere klachten. De incisiewonde zag er goed uit met minimale

zwelling. Wel viel op dat de hond sinds het vorige bezoek twee weken geleden, weer 750 gram is

afgevallen.

6. HISTOPATHOLOGISCH ONDERZOEK

Histopathologisch onderzoek van het schildkliercarcinoma wees uit dat er geen tumorale

cellen aanwezig waren in de randen van de weggenomen massa. Ook waren er geen metastasen

aanwezig in de verwijderde mandibulaire lymfeknopen. In de bloedvaten afkomstig van de verwijderde

massa werden ook geen tumorale cellen gevonden. Er werden geen verre metastasen gevonden op

het moment van chirurgie, maar toch werd een I131-therapie aangeraden. Op basis van deze

bevindingen werd de stagering bijgesteld naar T2b, N0, M0, daar er geen regionale of verre

metastasen gevonden waren.

7. RADIO-JOOD (131

I) THERAPIE

Twee maanden later kwam de hond voor de aanbevolen I131-therapie na verwijdering van het

ectopische schildkliercarcinoma. Als eerste werd er een scintigrafie uitgevoerd om het beeld na

excisie te evalueren (figuur 14). Er werd een IV injectie van pertechnetaat gegeven waarna de scan in

ventrale statische acquisitie na 30 minuten werd uitgevoerd. De beide schildklieren waren gelegen in

18

de normale lokalisatie met een normale grootte en vorm. Ook was er een normale tracer opname. Wel

was er een vaag verhoogde opname van de tracer te zien tussen de beide speekselklieren.

Differentiaal diagnostisch kon gedacht worden aan speeksel in het bovenste gedeelte van de

slokdarm / larynx regio, maar ook aan een overblijvend restant van de ectopische schildkliermassa.

Figuur 14: Scintigrafie opname van de schildklier postoperatief. Hierbij is geen verhoogde pertechnetaat opname meer te zien waar eerst het ectopische schildkliercarcinoma aanwezig was. Wel is er nog een vaag verhoogde tracer opname te zien tussen beide speekselklieren (pijl). Dit zou een overblijvend restant kunnen zijn van de ectopische schildkliermassa (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

Na deze scintigrafie scan werd er intraveneus een hoge dosis I131 gegeven. Omwille van de

straling werd de hond vijf dagen gehospitaliseerd, waarna het stralingsniveau gedaald was tot 12.5

Sv/u op één meter (de limiet is 20 Sv/u). Tijdens deze hospitalisatie werden er geen bijzonderheden

opgemerkt.

Anderhalve maand later werd de hond aangeboden voor een controle bezoek. De eigenaar

vond dat de hond minder actief was, trager en suffer dan voorheen en een doffere vacht vertoonde.

Op algemeen lichamelijk onderzoek maakte de hond een kalme indruk met een hartfrequentie van

52/minuut (bradycardie). Sinds het bezoek van drie-en-een-halve maand geleden, is de hond bijna

drie kilogram bijgekomen.

Bij dit controlebezoek is de schildklierfunctie gecontroleerd, wat standaard is na I131-therapie.

De uitslag hiervan is weergegeven in tabel 3. Uit dit bloedonderzoek kwam naar voren dat T4 gedaald

en TSH gestegen was en bevestigde de aanwezigheid van iatrogene hypothyroïdie. Hiervoor werd

een therapie met levothyroxine 200 µg tweemaal dagelijks geadviseerd. Deze therapie behandelt

enerzijds de hypothyroïdie en anderzijds doet het dienst als een TSH-suppressieve therapie. Dit

laatste is in de humane geneeskunde bewezen een herval van schildkliertumoren te onderdrukken.

Tabel 3: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: Vakgroep Kleine Huisdieren)

Hormonen Resultaat Referentiewaarden

T4

- µg/dl

- nmol/L

< 0.5

< 6.45

0.5 – 3.4

6.45 – 43.86

TSH (ng/ml) 3.62 < 0.5

19

8. CONTROLEBEZOEK

Tien weken na controle van de T4 en TSH waarden in het bloed, werden deze waarden

nogmaals gecontroleerd bij de eigen dierenarts. De uitslag hiervan is te zien in tabel 4. Hieruit bleek

dat T4 binnen het referentie-interval was komen te liggen, maar de TSH waarde nog steeds te hoog

was. Om de TSH waarde te verlagen, werd de dosis levothyroxine verhoogd naar 300 µg twee keer

per dag.

Tabel 4: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: eigen dierenarts)

Hormonen Resultaat Referentiewaarden

T4 (µg/dl) 3.1 0.9 – 3.3

TSH (ng/ml) 1.25 < 0.5

Na vier maanden werd de hond aangeboden op de Dienst Kleine Huisdieren, Faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke. Het ging de hond goed na zijn laatste medicament verhoging. Hij

stond op het moment van het controlebezoek op levothyroxine 300 µg twee keer per dag. Bij het

bezoek werden nieuwe radiografie opnames van de thorax gemaakt voor de controle van metastasen.

Er werden rechts-laterale, links-laterale en ventro-dorsale opnamen gemaakt (figuur 15-17). Er werden

op dit moment geen longmetastasen gevonden. De milde sternale lymfadenopathie, welke acht

maanden geleden al op de radiografie opnames te zien waren, was nog altijd zichtbaar, maar wel

stabiel ten opzichte van de vorige radiografische opnamen. Bij dit bezoek werd ook het

bloedonderzoek herhaald voor controle van TSH en T4 waarden (tabel 5).

Figuur 15-17: RX thorax links-laterale (15), rechts-laterale (16) en ventro-dorsale (17) opnamen. Hierbij is met nummer 1 de nog steeds aanwezige milde sternale lymfadenopathie te zien. Er zijn op deze radiografische opnamen geen longemetastasen zichtbaar (Bron: Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren)

Tabel 5: Hormonologie - Bloed: Schildklierfunctie (Bron: Vakgroep Kleine Huisdieren)

Hormonen Resultaat Referentiewaarden

T4

- µg/dl

- nmol/L

4.6

59.34

0.5 – 3.4

6.45 – 43.86

TSH (ng/ml) < 0.03 < 0.5

20

T4 moest in de bovenste helft van het referentie-interval komen te liggen, samen met een laag TSH.

Uit het bloedonderzoek is gebleken dat T4 iets boven het referentie-interval is komen te liggen, maar

TSH wel voldoende gedaald is. De conclusie was dus ook dat TSH voldoende onderdrukking

vertoonde als gevolg van de opgezette therapie.

Er werd aanbevolen verder te gaan met de levothyroxine 300 µg twee keer per dag. Ook werd

er een nieuwe controle afgesproken over vier maanden voor nieuwe radiografische opnamen van de

thorax en herhaling van het bloedonderzoek voor de controle van T4 en TSH waarden.

21

BESPREKING

In deze casus werd een ectopisch schildkliercarcinoma bij de hond besproken. Dit kwam aan het licht

doordat de eigenaar sinds één maand een massa in de halsregio had opgemerkt. Met deze bevinding

worden de meeste honden aangeboden (Leav et al., 1976). In deze casus vertoonde de hond verder

geen klinische symptomen, zoals wel vaker het geval kan zijn. Symptomen die zich kunnen

ontwikkelen door compressie van de trachea, zijn ademhalingsproblemen, zoals dyspnee. Ook kan

hoesten, dysfagie en dysfonie gezien worden (Leav et al., 1976; Barber, 2007; Newman, 2011).

Voorafgaand aan de chirurgische verwijdering van het ectopisch schildkliercarcinoma werden er wel

symptomen van hoesten tijdens excitatie opgemerkt. In minder voorkomende gevallen kunnen

algemene symptomen gezien worden, zoals polyurie, polydipsie, polyfagie, gewichtsverlies, diarree en

rusteloosheid. Indien deze symptomen gezien worden, gaat het om een functionele schildkliertumor

welke met hyperthyroïdie gepaard gaat. Bij hypothyroïdie wordt een slechte vacht, gewichtstoename

en lethargie waargenomen (Newman, 2011). De hond in deze casus had geen last van deze

algemene symptomen. Op klinisch onderzoek zijn er vaak geen algemene abnormaliteiten te vinden

als het gaat om een ectopisch schildkliercarcinoma. Zo ook het geval was bij de hond in deze casus.

Wel werd er bij het klinisch onderzoek een massa gepalpeerd van vier á vijf centimeter in diameter,

welke gefixeerd leek. Deze massa was te palperen ter hoogte van de farynx regio/ventrale nek. Dit is

de regio waar de schildklieren gelegen zijn. De schildklier bestaat namelijk uit twee aparte lobben,

welke beiderzijds van de trachea en caudaal van de larynx gelegen zijn. Ectopisch schildklierweefsel

kan dan nog gevonden worden vanaf de basis van de tong tot aan de basis van het hart, door de

sterke relatie tijdens de embryogenese tussen de schildklier, de hyoïdbeenderen, de nekspieren en

het primitieve hart (Leav et al., 1976; Hullinger, 1979; Adams et al., 1997; Liptak, 2007; Dennis et al.,

2010; Daniel en Neelis, 2014). Hierdoor was het goed mogelijk dat de palpeerbare massa in deze

regio als origine een schildkliertumor had, primair of als ectopisch schildklierweefsel. Indien het een

schildkliertumor betreft, kan het gaan om een benigne of maligne schildkliertumor. Bij honden komen

maligne schildkliertumoren, ook wel schildkliercarcinomas genoemd, verreweg het meeste voor,

namelijk in 88% van de gevallen (Liptak, 2007). Maar een cervicale massa hoeft niet noodzakelijk een

schildkliertumor te zijn. Andere mogelijkheden zijn bijvoorbeeld lymfoma, speekselkliercarcinoma,

abces, granuloma of vreemd voorwerp (Barber, 2007; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014). Om de

diagnose van een cervicale massa te stellen kunnen er verschillende beeldvormingstechnieken

worden uitgevoerd. In de eerste plaats is het eenvoudig om een radiografie te maken van de hals. Dit

is echter geen goede optie om een schildkliercarcinoma te identificeren, daar de schildklier moeilijk te

beoordelen is op radiografie. Wel kan er op een radiografische opname secundaire veranderingen

worden gezien uitgaande van processen in de schildklier. Zo kan er bijvoorbeeld een ruimte-

innemende massa caudaal van de farynx gezien worden op een radiografische opname, maar hierbij

kan niet gezegd worden of het een schildkliertumor is of een andere weke delen massa (Taeymans,

2001; Taeymans et al., 2007; Newman, 2011). Bij de hond in de casus is als eerste stap ook een

radiografisch onderzoek van de thorax uitgevoerd. Hierop was er een milde sternale lymfadenopathie

te zien en een met gas gevulde oesofagus. Deze met gas gevulde oesofagus was wellicht te wijten

aan dyspnee, maar een megaoesofagus was niet geheel uit te sluiten. Radiografie is wel een goede

22

techniek om longmetastasen op te sporen. Deze techniek is gevoeliger dan scintigrafie, waardoor er

dus wel altijd een radiografische opname gemaakt moet worden als het gaat om een schildkliertumor.

De grootte van de tumor is waarschijnlijk gecorreleerd met de aanwezigheid van metastasen. De

meeste plaatsen waar metastasen aangetroffen kunnen worden zijn de longen en de regionale

lymfeknopen die de lymfedrainage van de schildklier verzorgen. Deze regionale lymfeknopen zijn de

submandibulaire lymfeknoop, de mediale retrofaryngeale lymfeknoop en de cervicale lymfeknopen

(Leav et al., 1976; Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007; Newman, 2011; Daniel en Neelis, 2014).

Op het moment van diagnose werden er bij deze hond geen longmetastasen aangetroffen op de

radiografische opnamen. Als tweede stap is er bij de hond in de casus een echografie uitgevoerd van

het abdomen. Hierop werd een milde splenomegalie gevonden, waarbij de milt ook lichtjes heterogeen

was. Dit was echter een niet specifieke bevinding. Er werden hierbij dus geen intra-abdominale

metastasen gevonden. Echografie van de schildklier kan ook uitgevoerd worden als

beeldvormingstechniek. Het heeft vele voordelen, namelijk dat het dier niet blootgesteld wordt aan

straling, er geen sedatie of algemene anesthesie noodzakelijk is en de relatie tussen de schildklieren

en de omgevende structuren onderzocht kunnen worden. Het nadeel is echter dat de beeldkwaliteit en

interpretatie sterk afhankelijk is van de persoon die de echografie uitvoert. Ook kan er met een

echografie geen onderscheid gemaakt worden tussen benigne en maligne schildkliertumoren

(Taeymans, 2001; Taeymans et al., 2007). Bij de hond in deze casus is er geen echografie van de

schildklier uitgevoerd. Wel is als volgende stap een scintigrafie van de schildklier uitgevoerd.

Scintigrafie is een makkelijk, niet-invasieve procedure, welke functioneel schildklierweefsel in beeld

brengt. Ook is scintigrafie een belangrijke meerwaarde voor het detecteren van ectopisch

schildklierweefsel (Kinzer en Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Bij

de hond in deze casus was scintigrafie zeker een grote meerwaarde, daar het een ectopisch

schildkliercarcinoma betrof. Om de schildklieren in beeld te brengen wordt de tracer technetium-99m

als pertechnetaat (99m

TcO4-

) intraveneus gespoten. Na 20 minuten kan er een beeld bekomen worden

via de scintillatie camera en convergerende collimator. Bij een normale opname van een gezonde

hond wordt 99m

TcO4-

in beide schildklierlobben symmetrisch opgenomen. Ook wordt de intensiteit van

de tracer opname in de schildklieren vergeleken met de opname in de speekselklieren, welke ook

pertechnetaat tracer opnemen. Andere tracers die gebruikt kunnen worden om de schildklieren in

beeld te brengen zijn jood-123 (123

I) en jood-131 (131

I). Deze zijn echter minder geschikt dan

pertechnetaat, daar er een hogere dosis jood nodig is, wat resulteert in een hogere stralingsdosis,

deze joodtracers worden beïnvloedt door medicijnen, zoals methimazole, en het langer duurt voordat

er een beeld wordt bekomen na intraveneuze toediening van de tracer. Indien er pertechnetaat

toegediend wordt kan er na 20 minuten al een beeld bekomen worden, daarentegen als er een

joodtracer wordt toegediend kan het vier tot 24 uur duren tot er een beeld bekomen wordt (Kintzer en

Peterson, 1994; Feeney en Anderson, 2007; Daniel en Neelis, 2014). Bij de hond in de casus is ook

geopteerd om pertechnetaat intraveneus toe te dienen onder sedatie. Op de scintigrafie opname

waren beide schildklierlobben gelegen op de normale plaats, met een normale opname van de tracer.

Ook waren beide speekselkieren zichtbaar en niet betrokken in het proces. Wel was er op de

scintigrafie opname te zien dat er een grote massa zichtbaar was in de keelstreek met een verhoogde

23

opname van de tracer. Deze massa ging waarschijnlijk uit van ectopisch schildklierweefsel, welke dus

met een scintigrafie opname te detecteren is. Ook werd caudodorsaal van de hartschaduw in het

linker thorax gedeelte één kleine verdachte focus gezien op de tomografische opname van de thorax,

welke wellicht een metastatisch letsel kon zijn. Hiervoor werd een computer tomografie van de thorax

aangeraden, evenals een computer tomografie van de nek voor verdere diagnostiek en stagering van

de tumor en een fijne naald aspiratie. Computer tomografie is een minder beschikbare

beeldvormingstechniek, daar de schildklier hyperdens van structuur is. Wel zou computer tomografie

een gedetailleerde evaluatie kunnen geven over de aflijning van de schildkliertumoren en een

mogelijkheid bieden in de stagering van schildkliercarcinomas (Taeymans, 2001; Taeymans et al.,

2007; Taeymans et al., 2008a). De hond in de casus werd in anesthesie gebracht voor de uitvoering

van de computer tomografie. Er werd een computer tomografie van de nek en thorax gemaakt. Op de

computer tomografie van de nek waren de schildklierlobben te zien als symmetrische structuren in de

proximale regio, welke normaal is. Er werd een vijf centimeter grote massa ventraal van de larynx

gezien beginnend van het temporomandibulaire gewricht en eindigend ter hoogte van het niveau van

de atlasvleugels. De massa leek zich uit te breiden naar de caudale basis van de tong, waardoor het

de nasofaryngeale ruimte vernauwde. Ook bleek de massa in nauw contact te staan met de

sternohyoïdeus en sternothyroïdeus spieren, alsook de rechter en linker linguofaciale venen. Na

contrast werd er een verhoogde heterogeniteit gezien in de massa, met centraal een niet verhoogde

opname van het contrast. Ook bleek de linker retrofaryngeale lymfeknoop een verhoogd heterogeen

contrast te bezitten, wat een mogelijke betrokkenheid van deze lymfeknoop aanduidde. Op de

computer tomografie van de thorax werden geen metastasen gevonden. Er werd ook nog een fijne

naald aspiratie uitgevoerd van de mandibulaire en prescapulaire lymfeknopen, welke niet diagnostisch

was. De volgende stap is het overgaan tot behandeling van het ectopische schildkliercarcinoma. Er

zijn meerdere behandelingsopties welke sterk afhangen van de grootte en mobiliteit van de tumor,

evenals de aanwezigheid van metastasen op het moment van de diagnose (Barber, 2007; Newman,

2011). Een aantal opties zijn chirurgie, radiatietherapie, radiojood (131

I) therapie en chemotherapie.

Indien het gaat om vrij beweegbare schildkliertumoren, welke vaak benigne zijn, kan er vaak een

volledige verwijdering van de schildkliertumor gebeuren. Echter als het gaat om grote tumoren, waar

er een invasie is in de omgevende weefsels, zal verwijderen van de schildkliertumor vaak

ontoereikend zijn met chirurgie alleen. Vaak kan er dan nog een bijkomende therapie ingezet worden

zoals radiatietherapie of radiojood therapie. Bij radiatietherapie wordt de grootte van de tumor eerst

verkleind, waardoor er daarna een betere chirurgische verwijdering kan gebeuren. Echter kan de

langste overlevingstijd bekomen worden door een chirurgische verwijdering gevolgd door radiojood

therapie. Radiojood therapie is echter niet overal uit te voeren, maar als het aanwezig is op de

behandelingsplaats, is het een zeer goede behandelingsoptie. De overlevingsduur van chirurgie alleen

is 36 maanden indien het gaat om benigne schildkliertumoren. Indien het gaat om maligne

schildkliertumoren wordt geopperd voor een combinatietherapie. Hierbij is de overlevingsduur van

chirurgische verwijdering met radiatietherapie 24.5 maanden en met radiojood therapie 34 maanden.

Ook chemotherapie is beschreven als behandelingsoptie bij schildkliertumoren, maar de

overlevingsduur is echter een stuk lager, namelijk 8.25 maanden (Barber, 2007; Liptak, 2007;

24

Newman, 2011). De eigenaren van de hond in de casus verkozen een chirurgische ingreep boven

radiatietherapie, waarbij er een bijkomende radiojood therapie werd aanbevolen. Deze radiojood

therapie werd aangeraden, omdat het bij deze hond ging om een schildkliercarcinoma dat zich op een

lastig te verwijderde plaats bevond. Om een betere overlevingsduur te bekomen werd er dus ook

bijkomend een radiojood therapie uitgevoerd. Op het moment van de chirurgische ingreep werd

vastgesteld dat de hond al symptomen begon te krijgen, namelijk hoesten tijdens excitatie. Het

ectopische schildkliercarcinoma was net voor de larynx gelegen. Deze werd verwijderd, evenals de

regionale lymfeknopen. De schildkliertumor en de regionale lymfeknopen werden opgestuurd voor

histopathologisch onderzoek. Uit het histopathologisch onderzoek kwam naar voren dat er geen

metastasen aanwezig waren in de regionale lymfeknopen. Er werden tijdens de chirurgie geen verre

metastasen gevonden, maar toch werd verdere therapie met radiojood aanbevolen. Voor de

toediening van het radiojood werd er een scintigrafie opname gemaakt om het beeld na excisie te

evalueren. Scintigrafie heeft namelijk ook als indicatie het opvolgen van de therapie. Er zou geen

tracer opname gezien mogen worden waar het verwijderde ectopische schildkliercarcinoma zich

bevond (Feeney en Anderson, 2007). Hierbij werd er weer pertechnetaat intraveneus gespoten en na

30 minuten werd er een scan gemaakt. De beide schildklierlobben en speekselklieren waren gelegen

om de normale plaats, met een normale tracer opname. Wel werd er een vaag verhoogde opname

van tracer gezien tussen beide speekselklieren, welke wellicht een overblijvend restant kon zijn van

het ectopische schildkliercarcinoma. Na de scintigrafie opname kreeg de hond een hoge dosis

radiojood intraveneus waarna de hond omwille van de straling vijf dagen is gehospitaliseerd. De hond

is na anderhalve maand aangeboden voor een controlebezoek, waarbij uit de anamnese naar voren

kwam dat de hond minder actief was, trager en suffer dan voorheen en een doffere vacht vertoonde.

Ook werd er gewichtstoename geconstateerd. Deze symptomen werden al eerder besproken als

indicatie van hypothyroïdie (Newman, 2011). Dit kan aangetoond worden door in het bloed de TSH en

T4 waarden van de schildklierfunctie te testen. Uit dit bloedonderzoek kwam naar voren dat T4

gedaald was en TSH gestegen was bij de hond, wat de aanwezigheid van iatrogene hypothyroïdie

bevestigde. Er werd een behandeling met levothyroxine 300 µg tweemaal daags geadviseerd, welke

de hypothyroïdie behandelt en een TSH-suppressieve therapie is. Dit laatste is in de humane

geneeskunde bewezen een herval van schildkliertumoren te onderdrukken. Na vier maanden kwam

de hond terug voor controle van TSH en T4, evenals nieuwe thorax radiografieën ter controle van

metastasen. Uit het bloedonderzoek kwam hierbij naar voren dat T4 boven het referentie-interval was

komen te liggen en TSH voldoende gedaald was. Uit de radiografie opnamen kwamen geen

longmetastasen naar voren. Wel was er nog altijd de milde sternale lymfadenopathie aanwezig, welke

stabiel was gebleven ten opzichte van de vorige radiografische opnamen acht maanden geleden. Er

werd aanbevolen verder te gaan met de levothyroxine 300 µg tweemaal per dag en er werd een

nieuwe afspraak gemaakt voor opvolging van de eventuele longmetastasen middels nieuwe thorax

radiografieën en bloedonderzoek ter controle van de T4 en TSH waarden.

25

REFERENTIES

Adams W.H., Daniel G.B., Petersen M.G. (1997). Quantitative 99mTc-pertechnetate thyroid

scintigraphy in normal beagles. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, p. 323-328.

Barber L.G. (2007). Thyroid Tumors in Dogs and Cats. Veterinary Clinics Small Animal

Practice 37, p. 755-773.

Broome M.R. (2006). Thyroid Scintigraphy in Hyperthyroidism. Clinical Techniques in Small

Animal Practice 21, p. 10-16.

Daniel G.B., Neelis D.A. (2014). Thyroid Scintigraphy in Veterinary Medicine. Seminars in

Nuclear Medicine 44, p. 24-34.

Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (2010). Ultrasonography of the thyroid and

parathyroid glands. In: Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (Editors). Handbook of Small

Animal Radiology and Ultrasound, Techniques and Differential Diagnoses, 2nd edition, Churchill

Livingstone, Edinburgh, p. 110.

Feeney D.A., Anderson K.L. (2007). Nuclear Imaging and Radiation Therapy in Canine and

Feline Thyroid Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice 37, p. 799-821.

Hullinger R.L. (1979). The endocrine system. In: Evans H.E., Christensen G.C. (Editors).

Miller’s Anatomy of the Dog, 2nd edition, Philadelphia, PA, Saunders, p. 602-631.

Kintzer P.P., Peterson M.E. (1994). Nuclear Medicine of the Thyroid Gland. Veterinary Clinics

of North America: Small Animal Practice 3, p. 587-605.

Leav I., Schiller A.L., Rijnberk A., Legg M.A., der Kinderen P.J. (1976). Adenomas and

Carcinomas of the Canine and Feline Thyroid. American Journal of Pathology 83, p. 61-94

Liptak J.M. (2007). Canine Thyroid Carcinoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice

22, p. 75-81.

Newman R.G. (2011). Adenocarcinoma, Thyroid. In: Tilley L.P., Smith, Jr. W.K. (Editors).

Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5th edition, Hoboken, p. 33-34.

Rijnberk A., Kooistra H.S., Mol J.A. (2003). Endocrine diseases in dogs and cats: similarities

and differences with endocrine diseases in humans. Growth Hormone & IGF Research 13, p. 158-164.

Rijnberk A., Kooistra H.S. (2010). Thyroid tumors and hyperthyroidism in dogs. In: Rijnberk A.,

Kooistra H.S. (Editors). Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, 2nd edition, Hannover, p. 79-87.

Taeymans O. (2001). Thyroïd and parathyroid glands. In: Barr F., Gaschen L. (Editors).

BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography, Hoboken, p. 193-197.

Taeymans O., Peremans K., Saunders J.H. (2007). Thyroid Imagining in the Dog: Current

Status and Future Directions. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, p. 673-684.

Taeymans O. Schwarz T., Ducatheau L., Barberet V., Gielen I., Haskins M., Van Bree H.,

Saunders J.H. (2008a). Computed Tomographic features of the normal canine thyroid gland.

Veterinary Radiology & Ultrasound 49, p. 13-19.

Taeymans O., Dennis R., Saunders J.H. (2008b). Magnetic Resonance Imaging of the normal

canine thyroid gland. Veterinary Radiology & Ultrasound 49, p. 238-242.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

STRUCTURELE EPILEPSIE BIJ EEN FRANSE BULLDOG

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. S. Bhatti Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. L. van Ham het kader van de Masterproef

© 2017 Linda Simons

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2016 - 2017

STRUCTURELE EPILEPSIE BIJ EEN FRANSE BULLDOG

door

Linda SIMONS Promotor: Dr. S. Bhatti Klinische casusbespreking in Co-promotor: Prof. Dr. L. van Ham het kader van de Masterproef

© 2017 Linda Simons

VOORWOORD

Het vak neurologie heeft mij altijd al aangesproken. Vandaar dat een casus over een neurologie geval

mij wel aansprak. In mijn neurologie week zijn er meerdere gevallen voorbij gekomen, welke

interessant leken als casus. Uiteindelijk heb ik gekozen voor epilepsie, daar dit de meest

voorkomende neurologische aandoening is bij kleine huisdieren. Het leek mij dus wel interessant hier

meer over te weten te komen, ook naar de toekomst toe. Aan literatuur informatie over epilepsie was

er geen gebrek. Echter is er veel onderzoek gedaan naar de idiopathische of genetische vorm.

Structurele epilepsie informatie was iets lastiger te vinden. Dit is echter goed gekomen en ik ben zeer

blij met het eindresultaat.

Bij dezen wil ik tevens mijn promotor Dr. S. Bhatti bedanken voor de begeleiding. Van het kiezen van

het onderwerp tot de uiteindelijke versie heeft zij mij hier zeer goed in begeleid. Haar waardevolle

opmerkingen hebben mede deze casus tot een mooi geheel gemaakt.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURDEEL ................................................................................................................................. 3

1. SOORTEN EPILEPSIE ................................................................................................................... 3

1.1. IDIOPATHISCHE OF GENETISCHE EPILEPSIE ................................................................... 3

1.2. STRUCTURELE EPILEPSIE ................................................................................................... 3

1.3. CRYPTOGENE EPILEPSIE .................................................................................................... 4

1.4. REACTIEVE AANVALLEN ...................................................................................................... 4

2. OORZAKEN VAN STRUCTURELE EPILEPSIE ............................................................................ 4

2.1. NEOPLASIE ............................................................................................................................ 5

2.2. INFLAMMATOIRE OF INFECTIEUZE ZIEKTEN .................................................................... 6

3. CLUSTER EPILEPSIE EN STATUS EPILEPTICUS ...................................................................... 6

4. DIAGNOSE VAN EPILEPSIE ......................................................................................................... 6

4.1. ANAMNESE ............................................................................................................................. 7

4.2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK .................................................................... 7

4.3. BLOEDONDERZOEK .............................................................................................................. 7

4.4. MEDISCHE BEELDVORMING ................................................................................................ 8

4.5. CEREBROSPINAAL VOCHT .................................................................................................. 9

4.6. HISTOPATHOLOGIE ............................................................................................................ 10

5. BEHANDELING VAN EPILEPSIE ................................................................................................ 10

5.1. MEDICATIE ........................................................................................................................... 10

5.2. BEHANDELING VAN INTRACRANIALE TUMOREN ........................................................... 11

5.3. BEHANDELING VAN GRANULOMATEUZE MENINGOENCEFALITIS (GME) ................... 12

6. PROGNOSE .................................................................................................................................. 12

CASUSDEEL ......................................................................................................................................... 13

1. ANAMNESE .................................................................................................................................. 13

2. KLINISCH EN NEUROLOGISCH ONDERZOEK ......................................................................... 13

3. BLOEDONDERZOEK ................................................................................................................... 13

4. MEDISCHE BEELDVORMING ..................................................................................................... 13

5. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 15

6. THERAPIE ..................................................................................................................................... 15

BESPREKING ....................................................................................................................................... 16

REFERENTIES...................................................................................................................................... 20

1

SAMENVATTING

Deze casus betreft een vrouwelijk gecastreerde Franse Bulldog van achtjarige leeftijd met een verhaal

van aanvallen van epilepsie voor vijf dagen. Er is in deze casus ook sprake van cluster epilepsie, daar

er twee aanvallen binnen 24 uur hebben plaatsgevonden. Aanvallen van epilepsie kunnen intra- of

extra-craniale oorzaken als onderliggend probleem hebben. Indien het extra-craniale oorzaken betreft,

spreekt men over reactieve aanvallen, dewelke geen onderdeel is van het syndroom epilepsie.

Epilepsie is namelijk een syndroom waarbij de oorzaak van de aanvallen van epilepsie gelegen is in

de thalamocortex. Epilepsie kan onderverdeeld worden in drie types, namelijk idiopathische of

genetische epilepsie, structurele epilepsie en cryptogene epilepsie. Om de verschillende types

epilepsie te diagnosticeren is het van belang een grondige anamnese, klinisch en neurologisch

onderzoek uit te voeren. Het signalement, de leeftijd van ontstaan en eventuele verdere onderzoeken

kunnen bijdragen aan de diagnose van het type epilepsie. Deze casus betrof een structurele epilepsie.

Oorzaken voor een structurele epilepsie zijn vasculaire, inflammatoire/infectieuze of traumatische

aandoeningen, anomalieën/ontwikkelingsstoornissen, neoplasieën of degeneratieve stoornissen. Om

een structurele epilepsie te diagnosticeren is het van belang verdere beeldvorming uit te voeren en

dan hoofdzakelijk een magnetic resonance imaging. Daarnaast kan het nemen van cerebrospinaal

vocht ook bijdragen tot een diagnose van structurele epilepsie. De behandeling zal afhangen van de

onderliggende oorzaak van de structurele epilepsie. Echter is deze vaak lastig, daar hersenchirurgie in

de diergeneeskunde nauwelijks uitgevoerd wordt en enkel kan gebeuren voor bepaalde typen

hersentumoren. Er kan eventueel gekozen worden voor radiatietherapie of chemotherapie als

behandeling van hersentumoren. Indien een inflammatoire/infectieuze ziekte de onderliggende

oorzaak is van de structurele epilepsie, wordt er vaak behandeld met prednisolone aan

immunosuppressieve dosis, waarbij eventueel bijkomend gekozen kan worden voor radiatietherapie

indien het effect met prednisolone niet afdoende is.

Key words: chemotherapie – gliomen – granulomateuze meningoencefalitis – magnetic

resonance imaging – structurele epilepsie

2

INLEIDING

Epilepsie is een syndroom waarbij een abnormaliteit in de voorhersenen, oftewel de thalamocortex,

gekenmerkt wordt door herhaalde aanvallen van epilepsie. Een epileptische aanval is een uiting van

te veel epileptische activiteit van neuronen in de hersenen, welke resulteren in een voorbijgaande

korte periode van convulsies (indien de aanval gegeneraliseerd is) of focale motorische, autonome of

gedragsveranderingen (indien de aanval focaal of partieel is). Epilepsie wordt ook wel beschreven als

minimaal twee niet uitgelokte aanvallen van epilepsie minimaal 24 uur uit elkaar. Deze aanvallen van

epilepsie zijn meestal kortdurend en duren gemiddeld één tot drie minuten. Indien een epileptische

aanval langer dan vijf minuten voortduurt of er tussen de twee aanvallen van epilepsie geen compleet

normaal bewustzijn is, spreekt men van een status epilepticus. Als er zich twee of meer aanvallen van

epilepsie voordoen binnen 24 uur, spreekt men van een cluster epilepsie. Diagnose van epilepsie is