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Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 513—515

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Editorial

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PD Dr. med. habil. MariaEberlein-Gonskaentralbereich Qualitäts-

und MedizinischesRisikomanagementUniversitätsklinikum CarlGustav CarusFetscherstr. 74D-01307 DresdenE-Mail:maria.eberlein-gonska@uniklinikum-dresden.de

Dr. med. ReginaKlakow-FranckUnparteiisches MitgliedGemeinsamerBundesausschussWegelystrasse 8D-10623 BerlinE-Mail:regina.klakow-franck@g-ba.de

Die externe, einrichtungsübergreifende Qualitätssiche-rung (QS) in Deutschland geht auf freiwillige Initiativenseitens der Landesebene zurück. Besonders hervorzuhe-ben sind die Einführung der Perinatalerhebung durch dieBayerische Landesärztekammer und die Einführung einervergleichenden Qualitätssicherung in der Chirurgie durchden Krefelder Chirurgen Wolfang Schega in den 1970erJahren. Nicht zuletzt aufgrund dieser frühzeitigen Wegbe-reitung ist die externe Qualitätssicherung in der stationärenVersorgung in Deutschland bis heute das ,,Flaggschiff‘‘ unterden verschiedenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Seit

dem GKV-Reformgesetz 2000 sind diese bundesweit ver-pflichtend und werden seit 2004 durch Richtlinien undBeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt.

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1865-9217/$ – see front matterhttp://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.10.013

An der Bundesauswertung der externen stationären Qua-itätssicherung gemäß § 137 SGB V haben für das Erfassungs-ahr 2012 insgesamt 1.658 Krankenhäuser teilgenommen.abei wurden zu den insgesamt 464 Qualitätsindikatorener 30 verschiedenen QS-Leistungsbereiche rund 4 Mil-ionen Datensätze erhoben. Ab dem Erfassungsjahr 2012erden 292 Qualitätsindikatoren verpflichtend in den kran-enhausindividuellen strukturierten Qualitätsberichten zueröffentlichen sein, im Erfassungsjahr zuvor waren es noch82, im Jahr 2008 lediglich 26.

Valide Informationen über die vorhandenen Leistungs-ualitäten und Behandlungsalternativen stellen den Dreh-nd Angelpunkt für einen funktionierenden Qualitätswett-ewerb dar, wie er von politischer Seite, aber auchon zahlreichen Krankenhäusern und zunehmend von denatientinnen und Patienten erwünscht ist. Trotz der ein-rucksvollen Anzahl von Qualitätsindikatoren und derunehmenden Veröffentlichung über die den einzelnenrankenhäusern auf dieser Basis zuzuordnende Versorgungs-ualität wird von verschiedener Seite bezweifelt, dass dieerzeitige gesetzlich verbindliche externe stationäre Quali-ätssicherung eine hinreichende Transparenz gewährleistet.o konstatiert zum Beispiel der Sachverständigenrat zuregutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Defi-ite im Bereich des Qualitätswettbewerbs und vermisstnsbesondere ein ,,valides System von Qualitätsindikato-en‘‘ [1]. Dieser Feststellung ist insoweit zuzustimmen,ls dass das Indikatoren-Set der gesetzlich verbindlichenxternen stationären Qualitätssicherung nicht unbedingtie prioritären Gesundheits- und Versorgungsprobleme ineutschland abbildet. Diese Qualitätsindikatoren wurdenrsprünglich zu dem Zweck entwickelt, das interne Quali-ätsmanagement zu unterstützen. Es wurden dabei Tracer-iagnosen für bestimmte Fachabteilungen ausgesucht undicht um Public Reporting über das komplette Leistungs-pektrum eines Krankenhauses zu betreiben oder gar einenertragswettbewerb zu ermöglichen. Der ursprüngliche vonchega entwickelte Ansatz ist deshalb kein Fehler, wird aber

en heutigen Erwartungen an die externe Qualitätssicherungicht mehr gerecht. Viele Fragen zu aktuell im Brenn-unkt des Interesses stehenden Leistungen wie zum Beispiel

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ur Wirbelsäulenchirurgie können auf Basis der derzeiti-en gesetzlich verbindlichen externen Qualitätssicherungicht beantwortet werden. Kein Wunder also, dass sichiele Krankenhäuser an freiwilligen nationalen und interna-ionalen externen QS-Maßnahmen beteiligen wie z.B. demrankenhaus-Infektions-Surveillance-System zur systemati-chen Erfassung, Analyse und Bewertung von Infektionsdatenwww.nrz-hygiene.de) oder dem International Quality Indi-ator Programm als Instrument für die Erarbeitung vonöglichkeiten zur Verbesserung der klinischen und pflege-

ischen Versorgungsleistung (www.internationalqip.com).Unter anderem aus diesem Grund muss sich die künf-

ige gesetzlich verbindliche externe Qualitätssicherung ineutschland stärker auf häufige und schwerwiegende Ver-orgungsprobleme sowie auf Kernleistungen der jeweiligennstitution und auf besonders risikobehaftete Interventio-en konzentrieren. Der Patientennutzen von QS-Maßnahmenuss im Mittelpunkt stehen! Diese auf den Patienten

usgerichtete Weiterentwicklung anzustoßen, ist eine Kern-ufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses, der diese,Neu‘‘ausrichtung zum frühest möglichen Zeitpunkt veran-ern sollte, nämlich zum Zeitpunkt der Themenauswahl undpriorisierung.

Einen entscheidenden Beitrag zu einer stärker anersorgungsgesichtspunkten ausgerichteten Auswahl vonS-Leistungsbereichen und zur Weiterentwicklung des der-eitigen Indikatoren-Sets zu einem ,,validen System vonndikatoren‘‘ könnte die von SCHMITT et al. angeregteultiprofessionelle, evidenzgeleitete Konsensusbildung zureiterentwicklung der Qualitätsmessung in Deutschlandarstellen. Die größte deutsche Datenbank von Qualitätsin-ikatoren, QUINTH, umfasst zwar 1.667 Qualitätsindikato-en, jedoch von fraglicher Validität. Die Autoren fordern,ass Qualitätsindikatoren mindestens den hohen Ansprü-hen genügen müssen, die an Endpunkte in klinischentudien gestellt werden. Auch in diesem Feld besteht zwarine unklare oder mangelhafte Güte der Mehrzahl derenutzten Messinstrumente, so dass Studien häufig nichtiteinander verglichen werden können und somit keine Aus-

age zum Patientennutzen erlauben. Diese Erfahrung machterzeit leider auch der Gemeinsame Bundesausschuss imusammenhang mit der frühen Nutzenbewertung von Arz-eimitteln. Allerdings haben sich im Zusammenhang mitlinischen Studien bereits mehrere internationale Initiativenur Validierung und Standardisierung von Messinstrumentenm Rahmen der Outcome-Forschung gegründet, während iner Qualitätssicherung die Validierungsarbeit derzeit aus-chließlich durch das AQUA-Institut geleistet wird.

Da valide Aussagen über die Ergebnisqualität letztlich nurnter Berücksichtigung eines adäquaten Follow up’ möglichind, ist die sektorenübergreifende Weiterentwicklung deresetzlich verbindlichen externen Qualitätssicherung unver-ichtbar im Sinne einer conditio sine qua non. Dies betrifftuch die zunehmende Konvergenz des Leistungsgeschehensn der Schnittstelle ambulant - stationär; immer mehr Leis-ungen werden in gleicher Weise von Krankenhäusern undertragsärzten erbracht. Das AQUA-Institut hat im Jahr 2009ie Aufgabe des Instituts nach § 137a SGB V übernommen,

u dessen Schwerpunkten die Entwicklung und Umsetzungon sektorenübergreifenden QS-Maßnahmen im Auftrag desemeinsamen Bundesausschusses zählen. In seinem eige-em Beitrag zu diesem Schwerpunktheft analysiert das

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ZEFQ-Schwerpunktheft: Externe Qualitätssicherung

QUA-Institut die Ursachen für die derzeitigen Umsetzungs-arrieren und zeigt Lösungsansätze auf, die zum Beispiel iner bevorzugten Nutzung der bei den Krankenkassen lie-enden Sozialdaten liegen können. Mit der Nutzung derozialdaten wird allgemein auch die immer wieder gefor-erte Entlastung von Dokumentationsaufgaben verbunden.llerdings werden nicht alle relevanten Fragestellungen aufieser Basis dargestellt bzw. beantwortet werden können.o ist es häufig zum Beispiel nicht möglich, die Indikations-tellung aus den vorhandenen Sozialdaten zu ermitteln. Undies ist ein ganz entscheidender, übrigens bereits sehr alterndikator für die Güte ärztlicher Leistung. Darüber hinausückt die Qualität der Indikationsstellung aus Patientensi-herheitsgründen sowie auch angesichts der Mengendynamikunehmend in den Fokus. So wird es auch zukünftig — nichtur im Zusammenhang mit Fragen zur Indikationsqualitäterforderlich sein, zusätzliche medizinische Informationenu erheben. An dieser Stelle können auch die Daten ande-er Instrumente wie zum Beispiel aus Patientenbefragungenilfreich sein. Auch die allseits erhobene Forderung nachiner Risikoadjustierung der Qualitätsindikatoren — unver-ichtbar für einen fairen Qualitätswettbewerb - ist mitermehrtem Dokumentationsaufwand verbunden.

ALBRECHT et al. beleuchten die Probleme der sekto-enübergreifenden Qualitätssicherung aus der Perspektiveer vertragsärztlichen Versorgung. Hier stellt die Auslösunger Dokumentationspflicht eine der größten Herausforde-ungen dar. Da die ICD- und OPS-Kodierung in Ermangelunginer ambulanten Kodierrichtlinie uneinheitlich erfolgt,acht dies zusätzliche Filterfragen für die Identifikation

ines QS-Falls, also zusätzlichen Aufwand für den Ver-ragsarzt erforderlich. Der Gemeinsame Bundesausschussat sich in den vergangenen Monaten intensiv dieser Prob-ematik gewidmet und als Unterstützungsinstrument zurmsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.a. die Aufbringung eines ,,QS-Markers‘‘ auf die elektro-ische Gesundheitskarte vorgeschlagen, ist damit jedocholitisch auf wenig Gegenliebe gestoßen. Bis auf weite-es zieht der Gemeinsame Bundesausschuss die Konsequenz,ich zunächst auf sektorgleiche QS-Verfahren, zum Bei-piel zur Arthroskopie am Kniegelenk oder zur Percutanenoronararterien Intervention (PCI) zu konzentrieren, bevoromplexere sektorenüberschreitende QS-Verfahren, zumeispiel zur Diagnostik und Therapie des kolorektalen Karzi-oms, in Angriff genommen werden. Positiver Nebeneffekter Umsetzungsprobleme bei der sektorenübergreifendenxternen Qualitätssicherung ist, dass hierdurch andereethoden und Instrumente des Qualitätsmanagements wie-er mehr Bedeutung erlangt haben, zum Beispiel dientwicklung von sektorenübergreifenden Strukturqualitäts-ichtlinien oder die Einführung von internen bzw. externenudits, wie es im sektorenübergreifenden QS-Verfahren zurrthroskopie am Kniegelenk geplant ist. Im Ergebnis kann diexterne Qualitätssicherung für sich alleine keine nachhaltigeualitätsentwicklung erzeugen, sondern muss eingebettetein in einen alle Phasen des Qualitätsverbesserungszyklusmfassenden Ablauf und damit in ein übergreifendes Quali-ätsmanagementsystem.

Der Beitrag von VEIT et al. komplettiert die Darstellunger externen Qualitätssicherung um die Projekte und Initia-iven, die jenseits der verpflichtenden Maßnahmen nachem SGB V unverändert auf freiwilliger Initiative durch

Nationale VersorgungsLeitlinie ,,Therapie des Typ-2-Diabetes‘‘ veröffentlicht 515

Fachgesellschaften, Ärztekammern u.a. ins Leben gerufenwerden und einen Ideenpool für die Zukunft mit wichtigenImpulsen für die Weiterentwicklung der gesetzlich verbind-lichen externen QS bilden.

Fazit: Auf der externen Qualitätssicherung in Deutsch-land, insbesondere der gesetzlich verbindlichen, ,,ruhen‘‘große Erwartungen. Anders als in den Anfangszeiten istsie nicht mehr ausschließlich Datenlieferant für die Fach-diskussion im geschützten Raum, sondern wird zunehmendals zentrales Instrument der Versorgungssteuerung betrach-tet. Von der externen Qualitätssicherung wird die Schaffungeiner hinreichenden Markttransparenz als Voraussetzung füreinen funktionsfähigen Qualitätswettbewerb, für die Ein-führung einer qualitätsorientierten Vergütung und für dieFortentwicklung der Krankenhausplanung unter Qualitäts-gesichtspunkten erwartet. Damit hat sich die ursprünglicheZielsetzung der gesetzlich verbindlichen externen Qualitäts-sicherung gravierend geändert. Um die hiermit verbundenen

Erwartungen und komplexen Aufgaben erfüllen zu können,bedarf es deshalb einer zwingenden und dringenden Weiter-entwicklung, und zwar sowohl inhaltlich, was die Auswahlder QS-Leistungsbereiche, als auch methodisch, was dieValidität der Indikatoren anbelangt sowie sektorenübergrei-fend. Dies veranschaulicht der Beitrag von PETZOLD et al.auf der Grundlage konkreter Erfahrungen mit der gesetzlichverbindlichen externen Qualitätssicherung im Zeitraum 2003bis 2011 in einem Universitätsklinikum.

Literatur

[1] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung imGesundheitswesen. Wettbewerb an der Schnittstelle zwi-schen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung. Son-dergutachten 2012. http://www.svr-gesundheit.de/fileadmin/user upload/Gutachten/2012/GA2012 Kurzfassung.pdf Abgeru-fen am 05. September 2013.

MAGAZINNationale VersorgungsLeitlinie ,,Therapie desTyp-2-Diabetes‘‘ veröffentlicht

Die Finalversion der sechsten NVLrund um den Diabetes und seine Fol-geerkrankungen steht nun online zurVerfügung.Die Nationale VersorgungsLeitli-nie ,,Therapie des Typ-2-Diabetes‘‘beschreibt neben Empfehlungen zurDiagnostik und nichtmedikamentösenBehandlung insbesondere die Phar-makotherapie des Typ-2-Diabetes.Ziel der NVL ist die Verbreitung evi-denzbasierter Empfehlungen, um dieQualität von Diagnostik und Thera-pie und damit die Versorgung vonMenschen mit Typ-2-Diabetes zu ver-bessern.

Modulares Konzept

Die NVL ,,Therapie des Typ-2-Diabetes‘‘ ist Bestandteil eines

bisher veröffentlichten Modulezu Fuß-, Netzhaut-, Nieren- undNervenkomplikationen sowie zurSchulung bei Diabetes ergänzen.Auf www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2 finden Inter-essierte eine Übersicht überalle Diabetesleitlinien des NVL-Programms.

Das Programm fürNationaleVersorgungsLeitlinien

Das Programm für Nationale Ver-sorgungsLeitlinien steht unterder Trägerschaft von Bundes-ärztekammer, KassenärztlicherBundesvereinigung und der Arbeits-gemeinschaft der WissenschaftlichenMedizinischen Fachgesellschaften.

der Medizin beauftragt. Zu ausge-wählten Krankheitsbildern arbeitenExpertengruppen verschiedenerOrganisationen zusammen, um imRahmen der strukturierten Versor-gung chronisch kranker Menschen dieangemessene und evidenzbasierteärztliche Versorgung darzustellen.

Weitere Informationen:

• PDF-Dokument der NVL,,Therapie des Typ-2-Diabetes‘‘:http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2therapie/pdf/NVL-DM2-Ther-lang130820.pdf

Übersichtsseite der NVL Typ-2-Diabetes:http://www.versorgungsleitlinien.de/

umfangreichen NVL-Konzepts zumThema Diabetes. Sie wird die

Mit der DurchführungÄrztliche Zentrum für

wurde dasQualität in

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