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Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur Entfernung artifiziell platzierter Dentinspäne in lateralen Wurzelkanalextensionen Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent. vorgelegt von Frank Oefler aus Rodewisch

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Effizienz vier verschiedener

Reinigungsprotokolle zur Entfernung artifiziell

platzierter Dentinspäne in lateralen

Wurzelkanalextensionen

Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie

Der Medizinischen Fakultät der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.

vorgelegt von

Frank Oefler

aus Rodewisch

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Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Tag der mündlichen Prüfung:

07.09.2015

Vorsitzender des Promotionsorgans:

Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Gutachter/in:

Prof. Dr. Anselm Petschelt PD. Dr. Michael Taschner

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Meiner Familie

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Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung ............................................................................. 1

2 Summary ............................................................................................ 3

3 Einleitung und Literaturübersicht ........................................................ 5

3.1 Pulpaerkrankungen .................................................................... 7

3.2 Wurzelkanalaufbereitung ............................................................ 9

3.3 Spüllösungen ........................................................................... 14

3.4 Spültechniken ........................................................................... 19

3.5 Aktivierungsformen von Spüllösungen ..................................... 21

3.6 Physikalische Wechselbeziehungen aktivierter Spülungen ...... 26

3.7 Aktivierte Spüllösungen – ein Ausblick ..................................... 28

4 Material und Methode....................................................................... 30

4.1 Aufbereitung der Wurzelkanäle ................................................ 30

4.2 Gefrierbruch ............................................................................. 32

4.3 Rillen und Mulden..................................................................... 33

4.4 Füllung, Reponierung und Spülung der Wurzelhälften ............. 38

4.5 Auswertung der Lichtmikroskopbilder ....................................... 42

5 Ergebnisse ....................................................................................... 44

6 Diskussion ........................................................................................ 54

7 Schlussfolgerungen .......................................................................... 62

8 Literaturverzeichnis .......................................................................... 63

9 Anhang ............................................................................................. 75

10 Danksagung ..................................................................................... 84

11 Lebenslauf ........................................................................................ 85

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Zusammenfassung - Summary

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1 Zusammenfassung

1.1 Hintergrund und Ziele

Bedingt durch morphologische Besonderheiten einer Zahnwurzel können bei

einer Wurzelkanalbehandlung seitliche Ausbuchtungen verbleiben, die nicht

durch eine Spülung alleine zu reinigen sind. Dieses Problem lässt sich

möglicherweise durch Schall- bzw. Ultraschallaktivierung verbessern. Das

Ziel dieser in-vitro-Studie war es deshalb, anhand teilbarer Zahnmodelle die

Effizienz von schall- bzw. ultraschallaktivierter Spülung bezüglich der

Entfernbarkeit artifiziell platzierter Dentinspäne zu untersuchen.

1.2 Material und Methode

Je 22 extrahierte menschliche Zähne mit geraden und 22 mit gekrümmten

Wurzelkanälen wurden dekapitiert, bis ISO 80 maschinell aufbereitet und

danach mittels Gefrierbruchtechnik entlang der Wurzellängsachse in zwei

Hälften geteilt. Anschließend wurden in der Kanalwand einer Wurzelhälfte

jedes Zahnes eine standardisierte Rille (Länge 4 mm, Breite 0,2 mm, Tiefe

0,5 mm, 2 - 6 mm vom Apex entfernt) und in der zweiten Hälfte drei Mulden

(Durchmesser 0,3 mm, Tiefe 0,5 mm, 2, 4 und 6 mm vom Apex entfernt)

angelegt, wie bei Lee et al. (2004) beschrieben. Diese Vertiefungen wurden

anschließend komplett mit Dentinspänen gefüllt. Beide Wurzelhälften wurden

reponiert, zur besseren Fixierung in Silikonmasse eingebettet und die Zähne

in vier im Folgenden aufgeführte Gruppen aufgeteilt:

Gruppe 1: Schallaktivierung, 11 Zähne, gerader Wurzelkanalverlauf

Gruppe 2: Schallaktivierung, 11 Zähne, gekrümmter Wurzelkanalverlauf

Gruppe 3: Ultraschallaktivierung, 11 Zähne, gerader Wurzelkanalverlauf

Gruppe 4: Ultraschallaktivierung, 11 Zähne, gekrümmter Wurzelkanalverlauf

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Zusammenfassung - Summary

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Als Spüllösungen wurden Zitronensäure (40%) und Natriumhypochlorit (3%)

verwendet. Spülvolumina (jeweils 2 ml), Einwirkzeit der Spüllösung und

Aktivierungsdauer (jeweils 2x 15 Sekunden) waren bei allen Gruppen gleich.

Die Aktivierungen wurden jeweils mit einem glatten Nickel-Titan-Spreader-

Rohling (VDW) durchgeführt. Die Beurteilung der Sauberkeit der lateralen

Extensionen erfolgte durch drei Untersucher anhand der Bewertungsskala

von Lee et al. (2004) mit Hilfe von Lichtmikroskopaufnahmen.

1.3 Ergebnisse

Mulden konnten im Vergleich zu den Rillen signifikant besser gereinigt

werden (p=0,002). Ausbuchtungen konnten in geraden Kanälen tendenziell

besser gereinigt werden als in krummen, bei apikalen Mulden signifikant

(p=0,046). Nach schallaktivierter Spülung resultierten meist bessere

Reinigungsergebnisse. Diese Unterschiede waren bei allen drei Mulden

signifikant (p<0,05).

1.4 Schlussfolgerungen

Insgesamt gesehen traten im Rahmen dieser Studie zwischen den unter-

suchten Gruppen kaum signifikante Unterschiede auf. Die schallaktivierte

Spülung hatte leichte Vorteile gegenüber der ultraschallaktivierten. Seitliche

Ausbuchtungen gerader Kanäle waren zudem etwas besser zu reinigen.

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Zusammenfassung - Summary

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2 Summary

2.1 Objectives

Caused by the specific morphological features of a root, lateral extensions

can remain which cannot be cleaned by irrigation alone. This problem can

possibly be improved by sonic or ultrasonic activation. The aim of this in-vitro

study was to assess the efficiency of sonically or ultrasonically activated

irrigation for the removal of artificially placed dentine chips within seperable

tooth models.

2.2 Materials and Methods

The crowns of 44 human teeth (straight n = 22, curved n = 22) were

removed, the root canals instrumented to a final size of ISO 80 and fractured

longitudinally after immersion in liquid nitrogen. Then in one half of every

tooth, a standardised groove (length 4 mm, wide 0,2 mm, depth 0,5 mm, 2 - 6

mm from the apex) was prepared, in the other half of every tooth, three

depressions (diameter 0,3 mm, depth 0,5 mm, 2, 4 and 6 mm from the apex)

were prepared, as described by Lee et al. (2004). All lateral extensions were

filled completely with dentin chips. The corresponding halves of every tooth

were reassembled, embedded in silicone for adequate positioning and

assigned to four groups:

group 1: sonic activation, 11 teeth, straight roots

group 2: sonic activation, 11 teeth, curved roots

group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots

group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots

Citric acid (40%) and sodium hypochlorite (3%) were used for irrigation.

Amount of irrigation (two times 2 ml), time of irrigation and duration of the

activation (two times 15 seconds) were equal for all groups. Activation was

carried out with a straight nickel-titanium spreader (VDW) for all groups. The

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Zusammenfassung - Summary

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4

scores according cleanliness of the lateral extensions were assessed by

means of light microscopic images evaluated by three investigators based on

an assessment pattern of Lee et al. (2004).

2.3 Results

Depressions were significantly cleaner than grooves (p=0,002). Lateral

extensions could be tendentcially better cleaned in straight than in curved

canals, with significant different for the apical depressions (p=0,046).

Sonically activated irrigation mostly revealed better cleaning results. These

differences were significant for all three depressions (p<0,05).

2.4 Conclusions

On the whole, this study revealed not much significant differences between

groups. Sonically activated irrigation worked slightly better than ultrasonically

activated irrigation. Extentions of straight canals were a little easier to clean.

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Einleitung und Literaturübersicht 5

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3 Einleitung und Literaturübersicht

Die Zahnmedizin befasst sich mit der Prävention, Identifikation und Therapie

von Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich. Dabei hat sich in den

vergangenen Jahren ein umfassender Wandel in diesem Teilbereich der

Medizin vollzogen. Ging es vor Jahrzehnten noch darum, einen adäquaten

Ersatz verloren gegangener Zähne zu erreichen, so steht heute immer mehr

der möglichst lebenslange Erhalt der eigenen Zahnsubstanz im Blickpunkt

der Behandlung. Die minimalinvasive Füllungstherapie und die regelmäßige

Teilnahme an Prophylaxeprogrammen erreichten in den zurückliegenden

Jahren eine immer größer werdende Bedeutung für Patienten und Praxis-

mitarbeiter. Ebenso stieg auch das wissenschaftliche Interesse an der

Endodontie, einem Teilgebiet der konservierenden Zahnheilkunde, das sich

mit der Anatomie, der Funktion und der Therapie von Erkrankungen der

Pulpa und der periradikulären Gewebe beschäftigt. Die gestiegene Zahl an

Veröffentlichungen, die Gründung von Fachgesellschaften und die

Möglichkeit des Erwerbes eines Tätigkeitsschwerpunktes betonen die

Aktualität dieses Bereiches in der Zahnmedizin.

Vor einer endodontischen Behandlung hat der Patient meist unschöne

Stunden, teilweise Tage hinter sich gebracht. Aus diesem Grund steht die

Beendigung dieser quälenden Schmerzen im Vordergrund der ersten

Behandlung. Früher geschah dies häufig durch Entfernen des betroffenen

Zahnes oder mittels einer medikamentösen „Schmerztherapie“. Bereits 4000

Jahre v. Chr. finden sich in chinesischen Schriften Aufzeichnungen über

Behandlungsmethoden von Pulpaerkrankungen [130]. Dabei wurde versucht,

den Schmerzen mit Arsen entgegenzuwirken. Erste Anstrengungen, die über

die Behandlung des koronalen Pulpakavums hinausgingen, unternahm

Falcucci (1357-1411). Er tauchte Wolle in narkotisierende Substanzen,

wickelte sie um dünne Nadeln und führte diese danach tief in die Wurzel-

kanäle ein.

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Einleitung und Literaturübersicht 6

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Ein nächster Schritt, bei dem die Entfernung von infiziertem Gewebe und die

gleichzeitige Verbreiterung des Wurzelkanals im Vordergrund standen, fand

1786 durch Bedmore Erwähnung. Professor Otto Walkhoff beschrieb dann

1928 in seinem Lehrbuch „Mein System der medikamentösen Behandlung

schwerer Erkrankungen der Zahnpulpa und des Periodontiums“ [121] die drei

bis zum heutigen Tage gültigen Arbeitsschritte zur Behandlung eines

infizierten Wurzelkanals:

1. gründliche mechanische Aufbereitung

2. sorgfältige und geduldige chemische Desinfektion

3. dichte Obturation

Für die Praxis bedeutet dies, dass der langfristige Erhalt des betroffenen

Zahnes nur über ein optimales antiseptisches Behandlungskonzept sicher-

gestellt werden kann. Dieser Therapieerfolg ist unter anderem durch ein

effektives Debridement, das heißt, eine maximale Reduktion von Verun-

reinigungen im Wurzelkanal, zu erreichen. Der nächste Schritt zum

bakteriendichten Verschluss ist eine orthograde Wurzelkanalfüllung und die

abschließende Wiederherstellung der Okklusalfläche des Zahnes. Bereits

1936 wies Walker zusätzlich auf die Notwendigkeit von desinfizierenden

Spülungen während einer Wurzelkanalaufbereitung hin [119]. Die Erfolgs-

aussichten bei Einhaltung dieser Arbeitsschritte konnten bei einer Langzeit-

studie mit 62 – 95 % angegeben werden [99]. Besonders diesen Spülungen

wird aufgrund der teilweise komplexen und individuellen Beschaffenheit des

Wurzelkanalsystems eine Schlüsselrolle zugeschrieben.

Mittlerweile geht es in Studien nicht mehr nur um den Einsatz einer oder

mehrerer Spüllösungen, sondern auch um deren Effektivität. Diese kann

durch den Einsatz von zum Beispiel Schall, Ultraschall oder Bürstchen sowie

durch Veränderungen bei Temperatur, Konzentration und Volumen einer

Spüllösung in gewissen Umfang gesteigert werden.

Ziel der vorliegenden Studie ist es nun, die Effizienz einer schall- oder

ultraschallaktivierten Wechselspülung in geraden und gekrümmten Wurzel-

kanälen für die Entfernung artifiziell platzierter Dentinspäne zu ermitteln.

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Einleitung und Literaturübersicht 7

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3.1 Pulpaerkrankungen

3.1.1 Ursachen von Pulpaerkrankungen

Pulpaerkrankungen sind in den meisten Fällen auf eine primäre oder

sekundäre Besiedelung des Wurzelkanalsystems mit Mikroorganismen

zurückzuführen [82, 109]. Haupteintrittspunkt von Bakterien in den Zahn ist

zu 95 % eine kariöse Läsion [102]. Je nach Defektgröße ist dabei erst der

Schmelz und danach das Dentin betroffen. Anschließend kommt es zur

weiteren Ausbreitung bis in die aus Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäßen

sowie Nervenfasern bestehende Zahnpulpa. Deren Entzündung wird als

Pulpitis bezeichnet. Die anfangs noch reversible Erkrankung kann bei fort-

währender Reizeinwirkung in eine irreversible übergehen. Der kontinuierliche

Zellzerfall setzt toxische Produkte frei, die zu einer erneuten Destruktion von

pulpalem Gewebe führen können. Eine Nekrose ist die Folge dieser lang

anhaltenden Pulpenschädigung.

Weitere Ursachen einer Pulpitis können traumatisch (z.B. durch Unfall),

thermisch (z.B. durch Präparationswärme), chemisch (z.B. durch dentale

Materialien) oder physikalisch (z.B. durch Dentinaustrocknung) bedingt sein.

Ebenso kommen iatrogene Faktoren oder Parodontalläsionen als Auslöser

für Pulpitiden in Betracht.

3.1.2 Auswirkungen von Pulpaerkrankungen

Bei bakteriell infizierten Pulpitiden stellt das vorhandene Hohlraumsystem

des Zahnes das Hauptproblem dar, denn es offeriert den eingedrungenen

Bakterien einen natürlichen ökologischen Schlupfwinkel. Gleichzeitig sind sie

in dieser Lage vor der körpereigenen Immunabwehr weitestgehend

geschützt. Im Rahmen einer Wurzelkanalaufbereitung muss deshalb davon

ausgegangen werden, dass neben Bakterien und ihrer Toxine noch

infiziertes Pulpagewebe sowie nekrotisches Gewebe in den un- oder nur

teilweise behandelten Arealen verbleiben. Deren vollständige Reinigung

steigert aber die Erfolgsaussichten einer endodontischen Therapie und wirkt

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Einleitung und Literaturübersicht 8

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sich somit positiv auf die gesamte Behandlung aus [98]. Dies ist insofern

notwendig, da jede Assoziation mit dem infizierten Wurzelkanal eine neue

potenzielle Infektionsquelle darstellt. Auf diesem Wege wäre eine Ver-

mehrung pathogener Mikroorganismen auch außerhalb des betroffenen

Wurzelkanals, insbesondere in Seitenkanälen des apikalen Drittels, möglich.

Zusätzlich können sich Bakterien noch in den Dentintubuli befinden. Zudem

konnten beim Vorliegen einer Pulpanekrose Bakterien in einer Tiefe von 1,2

mm bis hin zur Dentin-Zement-Grenze nachgewiesen werden [82]. Hier

würden sie ein persistierendes Risiko für eine Exazerbation der Entzündung

darstellen, da sie sich fernab der mechanischen und chemischen Reinigung

ungestört vermehren können [82].

Ein weiteres Problem ist die Ausbreitungsfähigkeit dieser Bakterien ins

periapikale Gewebe über das Foramen apicale. Mikroorganismen und ihre

Endotoxine können dort eine entzündliche Veränderung, die sogenannte

Parodontitis apicalis, hervorrufen [72]. Sie kann einen akuten oder

chronischen Verlauf nehmen.

Eine wichtige Rolle spielen in diesem Zusammenhang auch die vom Körper

lokal ausgeschütteten Prostaglandine. Da sie über die Aktivierung von

Osteoklasten zur beschleunigten Destruktion des Knochens führen [8, 66], ist

eine frühzeitige Behandlung angezeigt.

Pulpaerkrankungen bleiben demzufolge nicht immer nur lokal auf den

betroffenen Zahn beschränkt, sondern können sich auch unbehandelt

kontinuierlich in umgebende Regionen ausbreiten. Zur Vermeidung der oben

genannten Folgen ist deshalb eine möglichst vollständige und zeitnahe

Keimeliminierung unabdingbar.

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Einleitung und Literaturübersicht 9

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3.2 Wurzelkanalaufbereitung

3.2.1 Indikationen und Ziele der Wurzelkanalaufbereitung

Die Hauptindikationen für eine Wurzelkanalaufbereitung sind Pulpitiden.

Auslöser dieser Entzündungen des Markorgans können Bakterien,

physikalische oder chemische Noxen sein. Primäre Behandlungsziele sind

die Schmerzbefreiung bei akuten Pulpitiden und akuten apikalen Prozessen,

die Verhinderung der Bakterienausbreitung in das gesunde periapikale

Gewebe sowie der langfristige Erhalt des betroffenen Zahnes als funktions-

fähige Kaueinheit. Dabei hängt der Erfolg einer endodontischen Behandlung

entscheidend von der gründlichen Reinigung des Wurzelkanalsystems ab

[98].

Die Qualitätsrichtlinien der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems werden im

Konsenspapier der European Society of Endodontology wie folgt zusammen-

gefasst [35]:

1. Ziele der Wurzelkanalaufbereitung:

• Entfernen des verbliebenen Pulpagewebes

• Eliminieren der Mikroorganismen

• Entfernen von Debris

• Formgebung des Wurzelkanals, die eine adäquate Wurzelkanalfüllung

ermöglicht

2. Anforderungen an eine Wurzelkanalaufbereitung:

• Umschließen des präparierten durch den ursprünglichen Wurzelkanal

• Erhalt der apikalen Konstriktion

• Verengung des Wurzelkanals nach apikal

• konischer Verlauf des Wurzelkanals von koronal nach apikal

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Einleitung und Literaturübersicht 10

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Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, erfolgt eine chemo-

mechanische Aufbereitung des Wurzelkanals.

Allerdings findet man bei Zähnen sehr komplexe und individuelle Wurzel-

kanalsysteme vor [70]. Sie sind gekennzeichnet von großen Unterschieden in

Anzahl, Form und Ausdehnung. Das Vorhandensein von Krümmungen,

Seitenkanälen, Ausbuchtungen und Anastomosen wurde schon mit Beginn

des 20. Jahrhunderts präzise beschrieben [70]. Zu dieser Zeit bestand die

Therapie einer Wurzelkanalerkrankung lediglich aus der Entfernung des

infizierten Pulpagewebes [88]. In mehreren Studien konnte jedoch gezeigt

werden, dass Mikroorganismen und Endotoxine bis in eine Tiefe von 1,2 mm

das pulpanahe Dentin infizieren können [6, 47, 77, 81]. Die Abtragung von

infiziertem Dentin erfolgt meist auf mechanischem Wege. Dabei können

manuelle sowie maschinelle Instrumente zum Einsatz kommen.

Die Reinigung ist zudem durch die komplexe Wurzelmorphologie der Zähne

erschwert. Selbst nach manueller oder auch maschineller Aufbereitung

finden sich in Ausbuchtungen immer noch Pulparestgewebe, Bakterien und

Dentinspäne [71, 74, 124]. Ihre Entfernung ist Aufgabe eingesetzter

Spülflüssigkeiten, die damit die chemische Komponente bei der Aufbereitung

darstellen und in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung erlangen

konnten.

3.2.2 Wurzelkanalaufbereitung – ein Überblick

Zur Wurzelkanalaufbereitung kommen aktuell hauptsächlich folgende unter-

schiedliche Methoden zur Anwendung:

1. klassische manuelle Aufbereitung mit Stahlinstrumenten, Feilen und

Reamern aus Chrom-Nickel-Stahl

2. manuelle Aufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten

3. maschinelle Aufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten

4. Aufbereitung mit Schall-, Ultraschall- und Lasersystemen

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Einleitung und Literaturübersicht 11

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Das Ziel einer endodontischen Behandlung Entfernung von nekrotischem

und vitalem Gewebe unter Beibehaltung des ursprünglichen Kanalverlaufs ist

bei allen Methoden gleich. Die zur klassischen manuellen Aufbereitung

verwendeten Handinstrumente aus Chrom-Nickel-Stahl kommen schon seit

Jahrzehnten zum Einsatz. Bei manuellen Aufbereitungstechniken kommen

routinemäßig Feilen vom Typ K (Kerr) und vom Typ H (Hedström) sowie

Bohrer vom Typ K-Reamer zum Einsatz.

Von den Herstellern wird der wechselweise Gebrauch von Reamern und

Hedström-Feilen derselben Größe unter geringem Druck empfohlen. Die

Arbeitsweise der Reamer kann als eine stoßende und drehende, die der

Feilen als ziehende Bewegung beschrieben werden. Aus dem Zusammen-

spiel beider resultiert ein effizienter Dentinabtrag bei gleichzeitiger Glättung

der Kanalwand. Allerdings ist beim Vergleich zweier Handaufbereitungs-

techniken festgestellt worden, dass die Instrumente nicht mit mehr als 40

Prozent der Kanalwände in Kontakt kamen, und somit eine vollständige

Bearbeitung nicht gewährleistet war [131].

Die kontinuierliche Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Instrumentierung in

der Endodontie brachte schon 1962 erste Erfolge. William J. Buehler stellte

in diesem Jahr die Nickel-Titan-Legierung Nitinol vor, die von ihm in den

Naval Ordnance Laboratorien in White Oak, im US-Bundesstaat Maryland,

entwickelt wurde. Diese besitzt ein um ein Fünftel geringeres Elastizitäts-

modul [118] und ein deutlich geringeres Biegemoment [93, 102]. Daraus

ergeben sich stark verbesserte physikalische Eigenschaften gegenüber

Chrom-Nickel-Stahl-Instrumenten. Sowohl Coleman et al. (1996) als auch

Zmener et al. (1995) konnten in ihren Studien zeigen, dass die Nickel-Titan-

Feilen den Chrom-Nickel-Stahl-Instrumenten deswegen auch in Bezug auf

Erhalt des ursprünglichen Kanalverlaufs überlegen sind [25, 135].

Nachteilig wirkt sich die teilweise sehr spontane Instrumentenfraktur aus.

Während Stahlinstrumente ihre baldige Fraktur durch Entdrillung ankündigen,

frakturieren NiTi-Instrumente aufgrund von Ermüdungserscheinungen ohne

Vorwarnung. Außerdem tragen sie bei einem Arbeitsgang weniger Dentin ab

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Einleitung und Literaturübersicht 12

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[102]. Sie werden deshalb vorwiegend in gekrümmten Kanälen und zur

maschinellen Wurzelkanalaufbereitung mit vollrotierend angetriebenen

Aufbereitungshilfen eingesetzt. 1892 wird erstmals durch Oltmare die

Verwendung maschinell betriebener Hilfsmittel zur Wurzelkanalbehandlung

erwähnt [32]. Bereits sieben Jahre später stellte William Rolins das erste

Endodontie-Winkelstück öffentlich vor. Die Einführung des Racer-Feilkopfes

1958 durch Binder und die sechs Jahre später folgende Vorstellung des

Giromatic-Winkelstückes waren weitere entscheidende Etappen bei dieser

Entwicklung. Die Arbeitsweise der bis dahin benutzten Endodontie-Winkel-

stücke bestand in starren Dreh- und/oder Hubbewegungen [51]. 1957 führte

Richman erste Untersuchungen zur Aufbereitung von Wurzelkanälen mittels

Ultraschallsystemen durch. Marktreife konnten sie allerdings erst einige

Jahre später erreichen (1983). Cavi-Endo, Enac OE 3 JD und Piezon Master

können hier als Vertreter exemplarisch genannt werden. Schallbetriebene

Systeme, wie Sonic Air 3000 und Endostar 5 folgten fast zeitgleich.

Ab 1984 folgten Entwicklungen mit modifizierten Bewegungsabläufen, zum

Beispiel Canal Finder System nach Levy sowie weiteren Systemen. Eine

vollständige Bearbeitung der Kanalwände konnte ebenso wie bei den

Handinstrumenten auch hier nicht erzielt werden. Untersuchungen von

Peters et al. (2001) ergaben, dass bis zu 40-50 Prozent der Wandanteile

unberührt blieben [84].

Zusätzlich zu den Forschungen an Schall- und Ultraschallsystemen finden

seit den 60er-Jahren Experimente mit unterschiedlichen Lasersystemen statt.

Dabei werden u.a. Excimer-, Nd:YAG-, Ar+-, HeNe-, Er:YAG- und CO₂-Laser

hinsichtlich ihrer Eignung zur Wurzelkanalaufbereitung untersucht.

Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass unabhängig von der

Wahl der Instrumente und des Systems ein erheblicher Teil der Kanalwand

unbearbeitet und damit in seinem ursprünglichen Zustand verbleibt [84]. Eine

vollständige Debriseliminierung durch alleinige mechanische Aufbereitung

wäre aufgrund des dann erfolgten Substanzverlustes und der daraus

resultierenden Zahninstabilität in den meisten Fällen nicht möglich [48].

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Einleitung und Literaturübersicht 13

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Zur effizienten Dekontamination des Wurzelkanals ist deshalb eine

Kombination aus mechanisch-abtragendem Vorgehen und chemisch-

desinfizierendem Verfahren notwendig [19].

3.2.3 Chemische Wurzelkanalaufbereitung

Der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung ist entscheidend von der erreichten

Keimfreiheit im Kanal abhängig [98]. In Studien konnte gezeigt werden, dass

von Bakterien befreite Zähne eine signifikant bessere Prognose besitzen als

Zähne, die vor der definitiven Wurzelkanalfüllung noch Bakterien im

Endodont aufwiesen [98, 99]. So kann als erste Säule der Desinfektion des

Kanalsystems die mechanische und als zweite die chemische Aufbereitung

gesehen werden. Man spricht deshalb auch von einer chemo-mechanischen

Aufbereitung des Wurzelkanals.

Wie eingangs beschrieben, wird ein erheblicher Anteil an infiziertem Dentin

und Pulparestgewebe durch die mechanische Aufbereitung bereits entfernt.

Jedoch kann nicht das gesamte Hohlraumsystem instrumentell erfasst

werden [28]. In diesen Bereichen der Wurzel und in den Dentintubuli

verbleiben stets noch pathogene Mikroorganismen [6, 28, 95], deren

Entfernung ist unter anderem das Ziel verschiedener Spüllösungen.

Die DGZMK und die DGZ beschrieben 2006 in einer gemeinsamen

Stellungnahme Ziele und Anforderungen an eine Wurzelkanalspülung [30]

wie folgt:

Ziele der Wurzelkanalspülung:

1. Reduktion der Keime und bakteriellen Toxine im Wurzelkanalsystem

2. Auflösung und Entfernung von Resten des Pulpagewebes

3. Unterstützung der mechanischen Aufbereitung und Abtransport von

Dentinspänen

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Einleitung und Literaturübersicht 14

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Anforderungen an die Spüllösungen:

1. Desinfektionswirkung

2. biologische Verträglichkeit

3. gewebeauflösende Wirkung

4. einfache Applizierbarkeit

Zum Spülvorgang sollten Spritzen mit entsprechend dünner Kanüle

(Durchmesser 0,3 – 0,4 mm) verwendet werden [30]. Dabei ist zu berück-

sichtigen, dass die Applikation mit mäßigem Druck vorgenommen wird und

während dieses Vorgangs ein ungehinderter Abfluss der Spülflüssigkeit nach

koronal gewährleistet ist und somit ein apikales Überpressen vermieden

werden kann.

Zur chemischen Aufbereitung der Wurzelkanäle stehen eine Vielzahl unter-

schiedlicher Spül- und Desinfektionslösungen zur Verfügung. Deren

Wirkungsweise soll das nachfolgende Kapitel näher erläutern.

3.3 Spüllösungen

3.3.1 Spüllösungen zur Desinfektion des Wurzelkanals

3.3.1.1 Natriumhypochlorit

Als Spüllösung der ersten Wahl gilt das seit bereits sechs Jahrzehnten in der

Endodontie verwandte Natriumhypochlorit [75, 119, 120]. Dies ist auf seine

sehr gute antimikrobielle Wirkung [97] auf eine Vielzahl von endodontisch

relevanten Keimen und seine guten gewebeauflösenden Effekte [1, 26] bei

gleichzeitig geringer toxischer Eigenwirkung [30] zurückzuführen. Das

Natriumsalz der hypochlorigen Säure wird hergestellt durch das Einleiten von

Chlor in verdünnte Natronlauge oder mittels Elektrolyse einer Kochsalz-

lösung. Aktuell stellen 0,5 bis 5-prozentige Spüllösungen das Mittel der Wahl

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Einleitung und Literaturübersicht 15

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dar [30, 42]. Die Werte beziehen sich dabei auf die enthaltene Menge des

wirksamen Chlors. Bei der Anwendung im Wurzelkanal spielt die

Anwesenheit von freien Chlorionen eine entscheidende Rolle, da

nekrotisches sowie vitales Gewebe nur solange einem Auflösungsprozess

unterzogen wird, wie freies Chlor in Lösung vorliegt [40]. Die Wirkung von

NaOCl steigt in Abhängigkeit der Konzentration und der Temperatur der

verwendeten Lösung [26, 45]. Es sollte ein ständiger Wechsel der

Spüllösung erfolgen, da das im Kanal wirksame Chlor in der ersten Phase

der Gewebeauflösung innerhalb von 2 Minuten verbraucht sein kann [75].

Die denaturierende Wirkung auf Bakterienwandbestandteile, Lipopoly-

saccharide und Endotoxine zeichnet NaOCl ebenso aus [12] wie die heraus-

ragende Fähigkeit, nekrotische Gewebereste [76] und organische Bestand-

teile der Schmierschicht aufzulösen [44]. NaOCl verfügt außerdem über die

Eigenschaft, in Dentintubuli vorgedrungene Bakterien zu eliminieren [18]. Zur

Desinfektionswirkung von NaOCl lässt sich feststellen, dass sie im Wurzel-

kanal von koronal nach apikal und von zentral nach peripher abnimmt [18].

Aufgrund seiner positiven Eigenschaften gilt Natriumhypochlorit als die am

häufigsten verwendete Spüllösung bei der endodontischen Behandlung

[117].

3.3.1.2 Chlorhexidindigluconat

Chlorhexidindigluconat (CHX) gehört ebenfalls zu den etablierten Spül-

lösungen, da es ähnlich wie Natriumhypochlorit ein breites antimikrobielles

Wirkungsspektrum besitzt [61]. Es wurde bereits Ende der 40er Jahre in den

Laboratorien von Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, England)

entwickelt [133]. In der Literatur wird heute zweiprozentige Chlorhexidin-

diglukonatlösung zur Wurzelkanalspülung empfohlen [132]. Gründe sind

seine hohe Substantivität am Dentin [57] sowie die besonders gute Wirkung

gegen grampositive Keime [34]. Nachteilig wirken sich Reste von NaOCl im

Wurzelkanal aus. Bei der anschließenden Spülung mit CHX kann es durch

Reaktion beider Lösungen zum Ausfallen eines Präzipitats, des giftigen

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Einleitung und Literaturübersicht 16

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Parachloranilins, und damit zu einer bräunlichen Verfärbung des Dentins in

diesem Bereich kommen [9].

3.3.1.3 Wasserstoffperoxid

Wasserstoffperoxid (H2O2) hat in Konzentrationen von 3 - 5 Prozent nur eine

geringe antimikrobielle Wirkung [101]. Auch die Anwendung als Wechsel-

spülung mit Natriumhypochlorit ist laut DGZMK aufgrund der dann stark

reduzierten antimikrobiellen und gewebeauflösenden Wirkung des NaOCl

nicht zu empfehlen [30]. Dies ist auf gegenseitige Neutralisation (H2O2 +

NaOCl -> H2O + NaCl + O2) zurückzuführen [30]. Bei dieser Interaktion

entstehende Gasblasen im Wurzelkanal verhindern zudem das Vordringen

frischer Spüllösung in Richtung der Apikalregion.

3.3.1.4 Phenol- und formaldehydhaltige Substanzen und

Jod-Jod-Kali-Lösung

Phenol- und formaldehydhaltige Substanzen werden als unspezifisch toxisch

bezeichnet [100] und finden deshalb keine Verwendung mehr als Spüllösung

bei Wurzelkanalaufbereitungen [30]. Jod-Jod-Kali-Lösungen können als

Zusatzspülungen in Revisionsfällen empfohlen werden, da sie über gute

antimikrobielle Eigenschaften verfügen [98].

3.3.2 Spüllösungen zur Entfernung der Schmierschicht

3.3.2.1 Schmierschicht (Smear layer)

Die Schmierschicht entsteht bei der Präparation des Wurzelkanals [64, 67].

Laut Mader et al. (1984) besteht sie aus einer oberflächlichen etwa 1 bis 2

µm dicken und einer tieferen bis zu 40 µm in die Dentintubuli ragenden

Schicht [64], die sowohl anorganische als auch organische Bestandteile

enthält [38, 67]. Dabei können Mikroorganismen und deren Produkte

genauso vorhanden sein wie Anteile von Dentin, Prädentin, Odonto-

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Einleitung und Literaturübersicht 17

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blastenfortsätzen, nekrotischem Gewebe und Reste eingesetzter Spül-

lösungen [79, 104].

In der Literatur wird die Frage Entfernen oder Belassen der Schmierschicht,

wie nachfolgend beschrieben, kontrovers diskutiert. Einige Autoren vertreten

die Auffassung, dass sie eine physikalische Barriere für Bakterien und deren

Produkte darstellt und somit eine positive Wirkung auf die endodontische

Behandlung hat [83, 96]. Demgegenüber steht die Tatsache, dass die in

akzessorischen Kanälen und Dentinkanälchen befindlichen Bakterien durch

die vorhandene Schmierschicht vor desinfizierenden Spüllösungen geschützt

sind [82] und somit deren vollständige Eliminierung verhindert wird.

Für eine komplette Entfernung der Schmierschicht plädieren Autoren, deren

Meinung nach diese Schicht hauptverantwortlich für die Widerstandsfähigkeit

des Dentins gegen eingesetzte Spüllösungen ist [80]. Außerdem wird das

Eindringen von Medikamenten, Spüllösungen und Sealermaterial bei einer

Wurzelkanalbehandlung in die Dentintubuli gehemmt [86, 125].

White et al. beschrieben 1984 die Schmierschicht als eine poröse und

schwach haftende Schicht zwischen Füllungsmaterial und Dentinwand [127].

Vertreter dieser Lehrmeinung sehen in ihr eine durchlässige Barriere, die

höchstens zur Verlangsamung der Bakterienpenetration beiträgt [33, 129].

Offene Dentinkanälchen wiederum, wie sie nach Entfernen der Schmier-

schicht vorliegen, würden eine optimale Verbindungsmöglichkeit zwischen

Wurzelfüllmaterial oder Sealer und der Kanalwand entstehen lassen.

Gleichzeitig könnten auch eingebrachte Medikamente ihre antimikrobioelle

Wirkung effektiver entfalten [96]. Das wäre bei mit Gewebs- oder Schmier-

schichtresten verbolzten Dentinkanälchen nur stark vermindert oder nicht

möglich und hätte unter Umständen eine unnötige Verlängerung der

Behandlung zur Folge.

Reinfektionen sind auch nach abgeschlossener Wurzelkanalbehandlung und

Verschluss des Zahnes nicht ausgeschlossen. Insuffiziente apikale und

koronale Obturationen sowie eine unvollständige Desinfektion während der

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Einleitung und Literaturübersicht 18

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Wurzelkanalbehandlung können dafür verantwortlich sein und eine erneute

Infektion des Wurzelkanalsystems auslösen [103]. In bestimmten Fällen ist

sogar eine Sekundärbesiedlung des periapikalen Gewebes möglich.

Entsprechend schreiben mehrere Autoren von einer offensichtlich höheren

Dichtigkeit der späteren Wurzelkanalfüllung, wenn die Schmierschicht vorher

beseitigt wurde [31, 78, 87, 126]. Dies ist unter anderem auf eine bessere

Penetration des Sealers in die Tubuli zurückzuführen [78]. Aktuell wird die

Entfernung der Schmierschicht bei einer endodontischen Behandlung

mehrheitlich empfohlen [49].

3.3.2.2 Ethylendiamintetraacetat (EDTA)

EDTA wird in der Regel in Konzentrationen bis 15 Prozent zur Entfernung

der Schmierschicht eingesetzt, wobei ihre antimikrobielle Wirkung als gering

einzuschätzen ist [30]. Laut Hülsmann et al. (2003) ist ein Nachspülen nach

erfolgter EDTA-Applikation mit NaOCl empfehlenswert [49]. Eine verbesserte

Reinigungswirkung kann erzielt werden, wenn 17- prozentiges EDTA mittels

Ultraschall aktiviert wird [41, 62].

3.3.2.3 Zitronensäure

Haznedaroglu et al. (2003) untersuchten den Effekt, durch unterschiedlich

konzentrierte Zitronensäure bei verschiedenen pH-Werten die oberflächliche

Schmierschicht im Wurzelkanal zu lösen [46]. Dabei erzielte man mit niedrig

konzentrierter Säure bei ursprünglichem pH-Wert die besten Ergebnisse.

Allgemein war eine höhere Schmierschichtentfernung sowohl mit

ursprünglichem als auch mit gepuffertem pH-Wert bei höher konzentrierter

Zitronensäure (25- und 50-prozentig) zu beobachten. Im Ergebnis zeigte die

Zitronensäure mit dem ursprünglichen pH-Wert eine wesentlich stärkere

destruierende Wirkung auf das peritubuläre Dentin. Somit bewirkte die 50-

prozentige Zitronensäure (ursprünglicher pH-Wert 1,1) nicht nur die

Entfernung der Schmierschicht, sondern auch eine enorme Deminera-

lisierung, weitete die Eingänge der Dentintubuli und entfernte nahezu das

komplette peritubuläre Dentin.

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Einleitung und Literaturübersicht 19

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Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine effektive Schmierschicht-

entfernung mit nicht gepufferter und niedrig konzentrierter Zitronensäure

besser zu erreichen ist als mit höher konzentrierter [46]. Die Kombination mit

einer anderen Spüllösung, zum Beispiel NaOCl, steigert die Reinigungs-

wirkung und ist empfehlenswert [11].

3.3.3 Spüllösung zur Trocknung des Wurzelkanals

3.3.3.1 Alkohol

Alkohol ist ein mildes, fettlösendes Reinigungsmittel, das in 70 bis 95-

prozentiger Konzentration verwendet wird. Es verfügt nur über ungenügende

antimikrobielle Eigenschaften und wird deshalb als letzte Spülung vor der

Wurzelkanalfüllung zur Trocknung eingesetzt [30]. Hierbei konnte bei

Verwendung von 95-prozentigem Alkohol eine verbesserte Adhäsion des

Wurzelkanalfüllmaterials an der Kanalwand nachgewiesen werden [36].

3.4 Spültechniken

Die effektive Wirkung jeder verwendeten chemischen oder mikrobiologischen

Spüllösung hängt von der kompletten Anfeuchtung des zu behandelnden

Objektes ab [23]. Deshalb sollte sie in der Lage sein, in einen möglichst

großen Teil des Wurzelkanalsystems vorzudringen und dieses zu benetzen.

Bei der konventionellen Kanülenspülung wird die Lösung mit einer

Einwegspritze über eine dünne Injektionskanüle (Durchmesser 0,3–0,4mm)

in den Wurzelkanal eingebracht. Diese sollte ohne Friktion bis ungefähr 4-5

mm vor dem apikalen Aufbereitungsendpunkt eingebracht werden können

[30]. Hierbei wird zwischen einer aktiven und einer passiven Applikationsform

unterschieden. Während bei der passiven die Kanüle in einer Position

verbleibt, ist der Behandler bei der aktiven Applikation angewiesen, eine

ständige Vertikalbewegung durchzuführen. Auf diese Weise soll eine

großflächigere Befeuchtung der Wurzelkanalwand gewährleistet sein.

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Einleitung und Literaturübersicht 20

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Experimentelle Untersuchungen zeigten, dass Kanülen mit seitlichen

Öffnungen zu einer Verschlechterung des Strömungsfeldes innerhalb des

Wurzelkanals führen und deshalb nicht empfohlen werden können [16].

Verschiedene Modifikationen der Kanüle, an der Spitze abgerundet oder mit

seitlicher Austrittsöffnung, sind verfügbar. Untersuchungen von Goldman et

al. (1976) zeigten, dass eine Spülung mit perforierter Kanüle und

verschlossener Spitze eine bessere Reinigungsleistung erzielt als die

Verwendung einer konventionellen Kanüle [39]. Boutsioukis et al. (2010)

untersuchten in einer Studie die Auswirkungen von drei Kanülen-

modifikationen auf die Flüssigkeitsverteilung in aufbereiteten Wurzelkanälen.

Dabei schnitten nach oben offene Kanülen am besten ab [15].

Ebenso von Bedeutung ist der Durchmesser der Kanüle [24]. Je kleiner

dieser gewählt wird, desto weiter nach apikal kann in den Kanal vorge-

drungen werden. Gleichzeitig sinkt das Risiko des Verklemmens bei aller-

dings steigender Frakturgefahr. In nicht weit aufbereiteten Kanälen und bei

Anwendung der passiven Methode wird außerdem ein effektiveres Umspülen

der eingebrachten Kanüle möglich. In der Praxis wird die Verwendung einer

konventionellen Injektionsnadel mit einem Durchmesser von 0,4 mm

empfohlen [48]. Ein Vorbiegen, um zum Beispiel in gekrümmten Wurzeln

eine tiefere Applikation zu erreichen, ist aufgrund des dann erhöhten Drucks

der Spüllösung im Kanal und auf das apikale Gewebe kontraindiziert [13].

Auch die Eindringtiefe der Spülnadel in den Wurzelkanal ist von

entscheidender Bedeutung, da eine effektive Spülung laut Chow et al. (1983)

nur einige Millimeter über die Kanülenspitze hinaus zu erreichen ist [24]. Eine

gute Wirkung wird zudem beschrieben, wenn die Lösung über die Kanüle so

nahe wie möglich am zu entfernenden Material platziert wird [2].

Untersuchungen von Sedgley et al. (2005) belegen, dass die mechanische

Effektivität der Spüllösung bei einer Eindringtiefe der Nadel von 1 mm vor

Arbeitslänge besser ist als bei einer Tiefe von 5 mm vor Arbeitslänge [94].

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Einleitung und Literaturübersicht 21

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Augenmerk ist weiterhin auf die mittels mechanischer Aufbereitung herzu-

stellende Wurzelkanalgröße zu richten. Dabei beruht die Aussage, so klein

wie möglich aber so groß wie nötig, nicht auf wissenschaftlichen

Erkenntnissen, sondern gibt eher die allgemeine klinische Philosophie der

Behandler wieder [10]. Die Aufbereitungsgröße sollte mindestens ISO 25

betragen [2], da eine wirksame Desinfektion der Apikalregion erst bei dieser

Erweiterung zu erwarten ist. Die Kanalaufbereitungsgröße hat sogar mehr

Einfluss auf die Entfernung von Debris als die Wahl der verwendeten

Spüllösung [89]. In einer Studie von Boutsioukis et al. (2010) konnte der

beste Strömungsfluss bei Aufbereitungsgrößen von 35, 45 und 55 (Taper

.06) dokumentiert werden [14]. Da bei Vorhandensein eines Biofilms und bei

sehr komplexen anatomischen Verhältnissen des Wurzelkanalsystems nur

geringe Kontaktflächen zwischen Kanalwand und Spüllösung zu erwarten

sind, spielen auch die Applikationsdauer [133] und das Volumen [7] sowie die

Kombination verschiedener Lösungen und deren Möglichkeiten zur

Aktivierung eine Rolle. Es wird empfohlen, jeden Kanal mit einem

Flüssigkeitsvolumen von 2 bis 5 ml zu spülen [85]. Dadurch sollte eine im

Verhältnis zur verwendeten Spülmenge gesehene möglichst großflächige

Befeuchtung der Kanalwände gewährleistet sein.

3.5 Aktivierungsformen von Spüllösungen

Ziel aller Aktivierungsformen ist es, die Effektivität der eingesetzten

Spüllösungen zu steigern und somit zur besseren Reinigung des

Wurzelkanals beizutragen.

Die Erwärmung einer Spüllösung vor der Applikation in den Wurzelkanal

stellt eine der Aktivierungsvarianten dar [5]. Dies ist zum Beispiel durch

Verwendung eines Wasserbades oder spezieller Spritzenwärmer möglich. So

löst eine 60°C warme NaOCl-Lösung im Vergleich zu einer entsprechenden

NaOCl-Lösung bei Zimmertemperatur vitales Gewebe viermal und

nekrotisches Gewebe zehnmal schneller [1].

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Einleitung und Literaturübersicht 22

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Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von Schall- und Ultraschall-

vibrationssystemen. In einigen mikrobiologischen Studien zeigte die

ultraschallaktivierte Spülung gegenüber der konventionellen manuellen

Spültechnik signifikant bessere Ergebnisse [58]. Die hohe Effizienz lässt sich

u.a. laut Ahmad et al. (1987) und van der Sluis et al. (2007) durch die

entstehenden Strömungsphänomene erklären [3, 109], die im Kapitel 3.5.1.2

(Seite 23) gesondert beschrieben sind.

In der Literatur wird zwischen der aktiven und der passiven Spülung

unterschieden [109]. Während bei der aktiven Spülung das Instrument die

ganze Zeit Kanalinnenwandkontakt haben soll, ist dies bei der passiven Form

nicht erwünscht [3, 91, 109]. Im Gegenteil, die Feile sollte möglichst frei im

Kanal zum Schwingen kommen, weshalb diese Aktivierungsform immer im

Anschluss an die Kanalaufbereitung durchgeführt werden sollte [91, 107].

Von einer aktiven Spülung mit Feilen wird heutzutage abgeraten, da es

hierbei insbesondere bei gekrümmten Kanälen zu Kanalbegradigungen und

Stufenbildungen kommen kann. Ein Einsatz von glatten Instrumenten ist

jedoch möglich und erzielt gute Ergebnisse [114].

Aktuell gibt es noch wenig detaillierte Informationen, welchen Einfluss die

Verweildauer und das Volumen der Spüllösung sowie die Penetrationstiefe,

die Gestalt und die Materialeigenschaften des Instrumentes bei einer

Ultraschallaktivierung haben [107, 109].

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die passive schall- und

ultraschallgestützte Spülung und die Verwendung von erwärmten Spül-

lösungen die Reinigungs- und Desinfektionswirkung verbessern und unter-

stützend zur vollständigeren Säuberung nicht instrumentierbarer Wurzel-

kanalareale beitragen. Auf die in diesem Versuch angewandte Schall- und

Ultraschallaktivierung wird im nächsten Kapitel näher eingegangen.

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Einleitung und Literaturübersicht 23

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3.5.1 Schall- und ultraschallaktivierte Spülung

Bei diesen Aktivierungsformen kommt ein spezielles Handstück zum Einsatz,

an das eine K-Feile, ein Draht oder ein glattes Instrument angebracht ist.

Nach Einbringen der Spüllösung in den Wurzelkanal wird das Instrument

ebenfalls in den Kanal eingeführt und aktiviert. Die Schallaktivierung findet

bei Frequenzen zwischen 1000 und 6000 Hz und die Ultraschallaktivierung

bei Frequenzen zwischen 20 und 40 kHz statt.

3.5.1.1 Schallaktivierung einer Spüllösung

Erste Versuche, bei denen eine Spüllösung durch Schall aktiviert wurde,

führten Tronstad et al. (1985) durch. Das verwendete Instrument hatte eine

Frequenz von 6500 Hz und wurde mit Luftdruck betrieben [106].

Schallsysteme arbeiten immer mit einer hohen Amplitude und einer hin- und

herschwingenden Instrumentenspitze. Die frei oszillierende Spitze ist für das

Debridement von größter Wichtigkeit [3], da jeglicher Kontakt mit der

Kanalwand zu Beeinträchtigungen im Schwingungsmuster [123] und

reduzierter Reinigungsleistung führt. Ähnliches wird in schmalen oder

gekrümmten Kanälen beobachtet [122], in denen eine gerade Feile nicht auf

maximale Tiefe eingebracht werden kann. In diesem Fall sorgt ein Vorbiegen

der Feile für signifikant bessere Ergebnisse [63]. Vergleicht man

ausschließlich die Sauberkeit eines Kanals nach manueller Kanülenspülung

und schallaktivierter Spülung, so lassen sich signifikante Unterschiede zu

Gunsten der schallaktivierten Spülung finden [91].

3.5.1.2 Ultraschallaktivierung einer Spüllösung

Im Jahr 1957 wurde durch Richmann die Reinigung und Aufbereitung von

Wurzelkanälen mittels Ultraschall in der Endodontie eingeführt. Vorher kam

der Ultraschall bereits in einem weiteren Teilgebiet der Zahnmedizin, der

Parodontologie, zum Einsatz.

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Einleitung und Literaturübersicht 24

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Die passive ultraschallaktivierte Wurzelkanalspülung gilt als die effektivste

Variante [3]. Sie wird auch als "passive ultrasonic irrigation" (PUI) bezeichnet

[109]. Dabei sollte die Feile ohne Wandkontakt frei zur Oszillation kommen

können.

Anwendung von Ultraschallsystemen hatten positive Auswirkungen auf die

Effizienz von Wurzelkanalspüllösungen [66, 111]. Die alleinige Anwendung

von Ultraschall führt schon zu einer Reduktion der Bakterienzahl. Bei

gleichzeitigem Einsatz einer chemisch wirksamen Spülflüssigkeit kommt es

zu einer nochmaligen Verbesserung [65]. In der Literatur wird dies

übereinstimmend als eine synergistische Beziehung zwischen dem

Ultraschall und einer NaOCl-Spülung sowie einem dadurch gesteigerten

antibakteriellen Effekt beschrieben [4, 20, 22, 50].

Bei der Ultraschallanwendung kommt es zum Auftreten von Strömungs-

phänomenen wie der akustischen Mikroströmung und der Kavitation [3, 65].

Hierbei werden chemische Reaktionen in den Spülflüssigkeiten beschleunigt.

In Addition mit den Kavitationseffekten wird in der Summe eine höhere

Reinigungsleistung erzielt [90]. Dieser Effekt kann durch den Einsatz

gepulster Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit und damit verbundener

Erhöhung der akustischen Mikroströmung und Kavitation noch gesteigert

werden [55].

Ein hoher Flüssigkeitsumsatz und der somit effektivere Transport der

Spülflüssigkeit bis in die apikalen Wurzelkanalregionen durch Steigerung der

Ultraschallintensität wirken sich zudem positiv aus [53]. Vergleichende

Untersuchungen zwischen der konventionellen und der ultraschallaktivierten

Spülung mit NaOCl in Bezug auf die Entfernung von Debris aus der Kanal-

wand von Molaren zeigten die signifikante Überlegenheit der ultraschall-

aktivierten Wurzelkanalspülung [91, 111].

Den Einfluss von Durchmesser und Konus auf die Effektivität der

Wurzelkanalspülung haben Lee et al. (2004) und van der Sluis et al. (2005)

untersucht [59, 110]. Lee et al. (2004) verwendeten standardisierte

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Einleitung und Literaturübersicht 25

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Kunststoffwurzeln für ihre Versuche, während van der Sluis et al. (2005) die

Studie an extrahierten menschlichen Zähnen durchführten. Es wurden

standardisierte Rillen und Mulden angelegt. Diese sollten laterale Aus-

buchtungen sowie nicht aufbereitete Kanalbereiche simulieren. Sie wurden

mit Dentinspänen verfüllt und die entfernte Menge nach erfolgter Ultraschall-

spülung beurteilt. Beide Studien zeigten vergleichbare Ergebnisse. Eine

größere Aufbereitung erhöht den Effekt der Ultraschallspülung im Vergleich

zu schmaleren Wurzelkanaldurchmessern [59, 110].

Über den Einfluss der Spüldauer auf die Effizienz einer ultraschallaktivierten

Spülung gibt es noch keine eindeutige Aussage. In einer Studie von

Cameron et al. (1983) wird gezeigt, dass die effektive Entfernung eines

Smear layers nach fünf Minuten höher ist als nach drei Minuten [21], jedoch

war kein signifikanter Unterschied in einer anderen Studie zwischen einer 30

und 60 Sekunden langen ultraschallaktivierten Spülung bei der Entfernung

von Debris erkennbar [91].

Die Verwendung von Wasser als weitere Spüllösung wurde ebenfalls

untersucht. Dabei gab es signifikant schlechtere Ergebnisse gegenüber

NaOCl [20]. Ahmad et al. (1987) stellten in einer Studie zudem fest, dass die

Reinigungswirkung einer Ultraschallspülung nach komplett erfolgter Kanal-

aufbereitung am effizientesten ist [3]. Ebenso ist die passive ultraschall-

aktivierte Spülung der konventionellen Spülung in Bezug auf die Entfernung

von Sealer und Kalziumhydroxidrückständen aus Wurzelkanälen deutlich

überlegen [112, 115].

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Einleitung und Literaturübersicht 26

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3.6 Physikalische Wechselbeziehungen aktivierter Spülungen

Schall- und Ultraschallgeräte bestehen aus einem Handstück mit einer

metallischen Arbeitsspitze, die durch verschiedene Verfahren in

Schwingungen in einem Frequenzbereich zwischen 1.000 und 40.000 Hz

versetzt wird. Schwingungsform und Amplitude variieren je nach ver-

wendetem System, nach Form der Arbeitsspitze und Leistungsintensität des

Gerätes. Schwingungen werden dabei elektromechanisch (piezoelektrisch)

oder durch Druckluft (pneumatisch) generiert.

Das piezoelektrische Ultraschallgerät wird durch Längen- und Breiten-

änderung eines Quarzkristalls beim Anlegen einer Wechselspannung

betrieben. Der Kristall führt dann Deformationsschwingungen in der

Frequenz der Wechselspannung aus und gibt diese an die Umgebung ab.

Schallgeräte werden meist über eine Turbinenkupplung betrieben. Deren

Schwingungsfrequenz beträgt maximal 7000 Hz. Sie erzeugen eine schnelle

Bewegung von Flüssigkeit in einer kreisförmigen oder wirbelartigen

Zirkulation um ein vibrierendes Objekt [122].

Bei beiden Betriebsarten entstehenden Strömungsfelder. Diese erzeugen

große hydrodynamische Scherspannungen am oszillierenden Instrument.

Dadurch können Bakterien und im Kanal verbliebene Zellen gelöst [128] und

folglich leichter nach koronal abtransportiert werden. Ist kein freies

Schwingen des Instrumentes im Kanal möglich, so verringert sich die durch

Schallenergie verursachte Mikroströmung, erlischt dabei jedoch nicht

vollständig [90].

Die Strömungsgeschwindigkeit wird mittels v = ωε² / a beschrieben, wobei

v für die Strömungsgeschwindigkeit der Spülflüssigkeit,

ω für die mit 2π multiplizierte Umdrehungsfrequenz (f) des Instrumentes,

ε² für die Auslenkung der Amplitude und

a für den Radius des Instrumentes stehen.

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Einleitung und Literaturübersicht 27

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Demzufolge sind für die Effizienz einer ultraschallaktivierten Spüllösung

folgende Faktoren verantwortlich:

1. die Schwingungsfrequenz des Instrumentes (f)

2. die Amplitude der Auslenkung (ε) und

3. der Radius der Feile (a).

Die Schwingungsfrequenz des Instrumentes und die Amplitude der

Auslenkung haben Einfluss auf die Temperatur der umgebenen Spüllösung.

Die eingebrachte mechanische Energie führt zur Temperaturzunahme und im

Fall von Natriumhypochlorit zum Beispiel zu einer verbesserten Reinigungs-

wirkung [27]. Die Frequenz bestimmt darüber hinaus noch die

Geschwindigkeit des Flüssigkeitsstromes. Höhere Frequenzen ergeben

einen Geschwindigkeitszuwachs, einen gleichbleibenden Instrumentenradius

vorausgesetzt. Der Radius der Feile sollte allerdings schmal gewählt sein,

um eine ausreichende Bewegung auch in engen und gekrümmten Kanälen

garantieren zu können.

Neben der Entstehung von akustischen Strömungen zeichnet sich bei der

ultraschallaktivierten Spülung noch ein zweites Phänomen für die Effizienz

verantwortlich, die Kavitation [56]. Dabei handelt es sich um die impulsive

Bildung von kleinen Vakuumbläschen in Flüssigkeiten, ausgelöst durch

Ultraschallwellen. Diese sind in der Lage, kleinere Verschmutzungspartikel

an der Wurzelkanalwand regelrecht abzusprengen, wobei die festen und

härteren Bestandteile davon unberührt bleiben.

Zusammenfassend stellt eine Kombination aus schmaler Feile, großer

Amplitude und hoher Frequenz die beste physikalische Grundlage für eine

effiziente Aktivierung von Spüllösungen während der Wurzelkanalreinigung

dar.

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Einleitung und Literaturübersicht 28

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3.7 Aktivierte Spüllösungen – ein Ausblick

Da alle bisher verwendeten Materialien und Methoden keine absolute

Sauberkeit der Wurzelkanaloberfläche erreichen konnten, wird weiter an

deren Verbesserung geforscht. Nachfolgend soll exemplarisch auf eine

neuartige Spüllösung, einen neuen Ultraschallansatz und eine neue

Aktivierungsmethode eingegangen werden.

3.7.1 MTAD

Bei MTAD handelt es sich um eine von Mahmoud Torabinejad entwickelte

und 2003 vorgestellte Spüllösung.

Dabei stehen die Buchstaben für folgende Abkürzungen:

M ischung (mixture)

T etracyclin

A cid (Zitronensäure)

D etergenz

Tetracyclin als Breitbandantibiotikum soll bakteriostatisch auf den Bakterien-

film im Wurzelkanal wirken, Zitronensäure anorganische Schmierschicht-

bestandteile auflösen und das Detergenz die Oberflächenspannung

reduzieren. Resultate von Studien belegen für MTAD eine gute

Biokompatibilität [134] bei guter antibakterieller Wirksamkeit [88] und

effektiver Auflösung der Schmierschicht [105]. Da bisher nur diese wenigen,

wenn auch vielversprechenden Ergebnisse vorliegen, findet noch keine

routinemäßige Anwendung in der Praxis statt.

3.7.2 IrriSafe™

IrriSafe™ ist ein neuartiger Ultraschallansatz, welcher durch eine Dentalfirma

in Kooperation mit dem niederländischen Akademischen Zentrum für

Zahnheilkunde der Universität Amsterdam (ACTA) speziell für die universelle

Wurzelkanalreinigung entwickelt wurde.

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Einleitung und Literaturübersicht 29

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Eine gemeinsame Verwendung dieses Ultraschallansatzes mit NaOCl soll

eine vollständige Entfernung von Debris und „smear layer“ ermöglichen [107,

108]. IrriSafe™ kann laut Herstellerangaben bei passiver Ultraschallspülung

eingesetzt werden, bei der Natriumhypochlorit als Spüllösung verwendet

wird. Das Arbeitsteil verfügt über einen geringen Durchmesser, parallel

verlaufende, nichtschneidende Seiten und eine stumpfe Spitze.

3.7.3 Laseraktivierte Spülung

Neben Erwärmung, Schall und Ultraschall stellt Laserlicht eine weitere

Möglichkeit dar, Spülflüssigkeiten zu aktivieren.

Laserlicht kann im biologischen Gewebe entweder absorbiert, reflektiert oder

transmittiert werden. Der Effekt der Laserstrahlung basiert immer auf einer

Interaktion mit den Molekülen oder Molekülverbänden im Zielgewebe. Das

Hauptziel ist die photothermische Wechselwirkung. Diese kann über die

Erwärmung bis zum schlagartigen Schmelzen und Verdampfen des

Gewebes führen, wodurch ein Abtrag des Gewebes stattfindet.

Um nach der Aufbereitung im Kanal verbliebene Pulpareste und infiziertes

Gewebe zu entfernen, können gepulste Nd:YAG- und Diodenlaser [60] in

Kombination mit Spüllösungen wie NaOCl oder EDTA genutzt werden.

Damit die Spüllösung und das Laserlicht bis ins apikale Drittel des Kanals

vordringen können, wird eine Wurzelkanalaufbereitung bis zur ISO-Größe 30

vorausgesetzt [37].

De Groot et. al verglichen 2009 die laseraktivierte mit der passiven

ultraschallaktivierten und der konventionellen Wurzelkanalspülung und

konnten bei einer zwanzigsekündigen Laseraktivierung signifikant bessere

Ergebnisse dokumentieren [29]. Allerdings zeigte diese Studie ebenso, dass

eine restlose Eliminierung sämtlicher Gewebetrümmer aus allen Wurzel-

kanälen auch mit laseraktivierter Spüllösung nicht erreicht werden konnte

[29].

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Material und Methode

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30

4 Material und Methode

4.1 Aufbereitung der Wurzelkanäle

In dieser Studie wurden 22 extrahierte menschliche Zähne mit geraden und

22 extrahierte menschliche Zähne mit gekrümmten Wurzelkanälen ver-

wendet.

Es handelte sich um Front- und Seitenzähne der zweiten Dentition, welche

alle auf eine einheitliche Länge von 16 mm mithilfe von im roten Winkelstück

(NSK Ti-Max Ti95L, NSK, Nakanishi, Inc., Tochigi-ken, Japan) einge-

spannten grobkörnigen Diamantschleifern (Meisinger, Neuss, Deutschland)

dekapitiert wurden. Die Trepanation erfolgte ebenfalls mit einem Diamanten

unter Wasserkühlung. Anschließend wurden die Wurzelkanäle bis ISO 20

aufbereitet und Röntgenbilder mit eingebrachtem 08er Silberstift (VDW,

München, Deutschland) angefertigt. Dabei konnten für den mit Klebewachs

(Dental Labor Oppermann-Schwedler, Bonn, Deutschland) auf dem digitalen

Röntgenbild (Digora Optime, Soredex, Tuusula, Finnland) fixierten Zahn der

Krümmungsgrad festgestellt und dokumentiert werden (Abb. 1).

Abb. 1: Ausschnitt eines Röntgenbildes mit eingebrachten 08er Silberstift

zur Ausmessung des Krümmungswinkels (210,6°-149,4° = 61,2°),

entspricht Gruppe 3 in der Einteilung der Krümmungsgrade nach

Schneider

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Material und Methode

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31

Diese Auswertung sowie die Längenbestimmung wurden mit der Software

Digora (Digora 2.1, Soredex, Helsinki, Finnland) vorgenommen. Die

Einteilung der Wurzeln in drei Gruppen erfolgte nach den Krümmungsgraden

von Schneider (1971), wobei ausschließlich Zähne verwendet wurden, die

sich der Gruppen 1 und 3 zuordnen ließen (s.u.).

Gruppenübersicht der Krümmungsgrade nach Schneider (1971):

Gruppe 1: gerade Wurzelkanäle, Krümmungswinkel < 5°

Gruppe 2: geringe Krümmung, Winkel 10-20°

Gruppe 3: starke Krümmung, Winkel 25-70°

Die exakte Arbeitslänge wurde anschließend auf Zahnlänge minus 1 mm

festgelegt und betrug somit 15 mm. Die Wurzelkanäle wurden weiter

maschinell bis ISO 80 unter Verwendung von Nickel-Titan-Feilen des Flex-

Master-Systems (VDW) und Mity-Roto Files (JS Dental Manufacturing,

Ridgefield, Connecticut, USA) aufbereitet. Entsprechend den Hersteller-

angaben erfolgte die Wurzelkanalaufbereitung mit einer gleichbleibenden

Umdrehungszahl von 250 U/min nach der Crown-down-Technik.

Die nachstehende Übersicht zeigt die angewendete Reihenfolge der

FlexMaster Nickel-Titan-Feilen:

.06/30 .06/25 .06/20 .04/30 .04/25 .04/20 .02/20 .02/25

.02/30 .02/35 .02/40 .02/45 .02/50 .02/60 .02/70

Die Aufbereitung bis ISO-Größe 70 erfolgte mit FlexMaster-Instrumenten. Die

weitere Bearbeitung musste mit einer Mity-Roto-File Größe .02/80

vorgenommen werden, da zurzeit auf dem Markt keine größeren FlexMaster-

Instrumente zur Verfügung stehen. Nach jedem Instrumentenwechsel wurde

der Wurzelkanal aus einer Einmalspritze (Braun, Melsungen, Deutschland)

mit aufgesetzter Endokanüle (Transcoject, Neumünster, Deutschland) mit 2

ml 3-prozentiger Natriumhypochloritlösung (Hedinger, Stuttgart, Deutschland)

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Material und Methode

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32

und 2 ml 40-prozentiger Zitronensäure (Apotheke Universitätsklinikum

Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Deutschland) gespült. Anschließend erfolgte

die Anfertigung einer weiteren Röntgenaufnahme, um den Krümmungswinkel

der vorab bestimmten Zähne mit gebogenem Wurzelkanalverlauf erneut

ermitteln und dokumentieren zu können. Diese Vorgehensweise stellte

sicher, dass der Krümmungsgrad in etwa dem vor der Aufbereitung

entsprach.

Die zwischenzeitliche Aufbewahrung der Zähne fand in einzel nummerierten

und mit Chloramin T (0,5%) (Werkstoffwissenschaftliches Labor der Zahn-

klinik 1, Erlangen, Deutschland) gefüllten Plastikgefäßen statt.

4.2 Gefrierbruch

An den Außenseiten der Wurzeln wurden mittels einer diamantierten

Trennscheibe (Horico, Berlin, Deutschland) mit einem Durchmesser von 8

mm und einer Stärke von 0,2 mm zwei kontralaterale Längsrillen als

Sollbruchstellen angelegt. Dabei fand stets Beachtung, dass diese Rillen

nicht bis in den Wurzelkanal vordrangen. Eine Beschädigung der Kanalwand

hätte die spätere exakte Reponierung unmöglich gemacht.

Es folgte ein einminütiges Eintauchen jedes Zahnes in flüssigen Stickstoff

dessen Temperatur minus 195,79°C betrug, mit einer Pinzette (Aesculap,

Tuttlingen, Deutschland). Danach wurde der betreffende Zahn mit einem

Skalpell (Aesculap) entlang der angelegten Sollbruchstelle halbiert. Dadurch

lagen im Idealfall zwei Wurzelhälften vor. Bei den gekrümmten Wurzeln

resultierten vereinzelt mehrere Fragmente. Der entsprechende Zahn wurde

verworfen und ersetzt.

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Material und Methode

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33

4.3 Rillen und Mulden

Die Simulation von Kanalwandausbuchtungen erfolgte durch Anlegen von

standardisierten Vertiefungen: Rillen im apikalen Anteil der Kanalwand der

einen Wurzelhälfte und dreier Mulden in der Kanalwand der zweiten

Wurzelhälfte. Die Dimensionierung und Positionierung der Rillen und Mulden

erfolgte gemäß einer Studie von Lee et al. (2004) [59]. So war es später

möglich, die Reinigungsleistung der verschiedenen Wurzelkanalspül-

methoden zu bewerten und deren Effektivität mit den Ergebnissen dieser

vorangegangenen Studie zu vergleichen.

Rille

Das Anlegen der Rille erfolgte ohne Wasserkühlung bei 500 U/min mit einer

Trennscheibe (Durchmesser 8 mm, Stärke 0,2 mm). Die Rille sollte eine

Länge von 4 mm, eine Breite von 0,2 mm und eine zentrale Tiefe von 0,5 mm

aufweisen (Abb. 3a + 3b, Seite 34). Deshalb wurde unter dem Mikroskop

eine Markierung 2 mm und eine 6 mm vom physiologischem Apex entfernt

(Carl Zeiss AG, Oberkochen, Deutschland) an jedem Zahn angelegt. Durch

farbliches zirkuläres Markieren der Trennscheibe konnte die zentrale Tiefe

von 0,5 mm erreicht werden, eine geringe Neigung der Trennscheibe zu

beiden Seiten führte zu einer leicht konischen Gestaltung der Rille (Abb. 3b,

Seite 34). Abbildung 2 zeigt eine auf diese Weise angelegte Rille.

Abb. 2: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:

2-fache Vergrößerung, angelegte Rille

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Material und Methode

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34

Abb. 2a: Schematische Darstellung der Dimension und der Lokalisation

der 4 mm langen Rille im Wurzelkanal nach Lee et al. (2004)

Abb. 2b: Schematische Darstellung der Dimension

eines Längsquerschnitt der Rille

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Material und Methode

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35

Ein anschließendes Röntgenbild vom Probezahn mit fixierter Trennscheibe in

der angelegten Rille stellte sicher, dass eine Tiefe von 0,5 mm und eine

Länge von 4 mm nicht überschritten wurden.

Mulden

Die Größe einer Mulde war mit einem Durchmesser von 0,3 mm und einer

zentralen Tiefe von 0,5 mm ebenfalls festgelegt. Es wurden drei Mulden im

Abstand von 2, 4 und 6 mm vom physiologischem Apex entfernt in der Mitte

der Kanalwand angelegt (Abb. 5, 6a + 6b, Seite 36, 37). Der Abstand von 2

mm zwischen den drei vertikal übereinander liegenden Mulden wurde mit

Hilfe von farbigen Markierungen an der Zahnwand zuerst gekennzeichnet.

Danach erfolgte das Anlegen der Mulden mit einem Fissurenbohrer

(Meisinger), dessen Durchmesser 0,3 mm an der Spitze war. Die Tiefe von

0,5 mm konnte durch Fixieren eines horizontal halbierten Silikonstoppers

(Höhe 0,5 mm, Dentsply, Ballaiguess, Schweiz) an der Spitze des Fissuren-

bohrers, Anfließen von lichthärtendem Grandio Flow (Voco, Cuxhafen,

Deutschland) und abschließender Entfernung des Silikonstoppers beibe-

halten werden. Es resultierte eine Instrumentenspitze, die nur 0,5 mm aus

der Kunststoffmarkierung herausragte (Abb. 4, Seite 36).

Die Verwendung des Instrumentes ohne mechanischen Widerstand in den

Wurzelkanälen wurde durch die anschließende Reduzierung des

Kunststoffüberzugs mittels Schleifpapier (M+W Dental GmbH, Wien,

Österreich) erzielt (Abb. 4, Seite 36). Die Sicherstellung der Dimensionen

dieser Konstruktion erfolgte durch regelmäßige Kontrolle und Erneuerung mit

Grandio Flow.

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Material und Methode

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36

Abb. 4: modifizierter Fissurenbohrer für das Anlegen der Mulden

Abb. 5: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:

2-fache Vergrößerung, angelegte Mulden

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Material und Methode

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37

Abb. 6a: Schematische Darstellung der Lokalisation und Dimension der 3

0,3 mm breiten Mulden in der Wurzelkanalwand nach Lee et al. (2004)

0,5 mm

0,3 mm

Abb. 6b: Schematische Darstellung der Dimension

des Querschnitts einer Mulde

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Material und Methode

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38

4.4 Füllung, Reposition und Spülung der Wurzelhälften

Die zeitweise Aufbewahrung der Wurzelhälften bis zur Verfüllung mit

Dentinspänen erfolgte abermals in einzeln nummerierten und mit Chloramin

T (0,5%) gefüllten Plastikgefäßen. Der nächste Vorbereitungsschritt sah die

Gewinnung und anschließende Applikation von Dentinspänen in Rille und

Mulden vor. Diese Späne wurden durch Zerspanen von Dentin mit einem

Rosenbohrer (Meisinger) ohne Wasserkühlung bei 500 U/min aus dem

Wurzelbereich anderer extrahierter Zähne gewonnen. Kurz vor Gebrauch

dieser Späne erfolgte die Vermischung mit 3-prozentigem Natriumhypochlorit

zu einem zähen Brei. Mittels Microbrush (Omnident, Rodgau, Deutschland)

und Sonde (Aesculap) wurde die Applikation dieser Mischung in die Rille und

die Mulden vorgenommen. Anschließend konnte die vollständige Füllung der

Vertiefungen unter dem Lichtmikroskop (Zeiss Microlmaging GmbH,

München, Deutschland) kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert werden

(Abb. 7). Wichtig in diesem Zusammenhang war, dass die Kanalwände vor

der Reposition frei von Dentinspänen waren, um Ergebnisverfälschungen zu

vermeiden (Abb. 7).

Abb. 7: Lichtmikroskopaufnahme, gerader Wurzelkanal, linke Seite apikal:

2-fache Vergrößerung, mit Debris gefüllte Mulden

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Material und Methode

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39

Die Wurzelhälften wurden danach wieder reponiert und zur besseren

Stabilität und zum dichten Verschluss mit Klebewachs fixiert (Abb. 8).

Abb. 8: Darstellung der mit Klebewachs reponierten Wurzelhälften

Anschließend wurden sie gruppenweise in Silikonknetmasse (Omnident) zu

je 5 Zähnen so eingebettet, dass nur noch die Zahnkrone sichtbar heraus-

ragte. Die stabile Fixierung der Wurzeln im Silikonblock in Vorbereitung für

die aktivierte Spülung war nach dem Abbinden des Materials gewährleistet.

Die vorbereiteten Zahnblöcke wurden nachfolgend für sieben Tage bei 100%

Luftfeuchtigkeit und Raumtemperatur aufbewahrt.

Nach dieser einwöchigen Lagerung fand die Spülung und Aktivierung gemäß

den vier verschiedenen Reinigungsprotokollen statt. Die Reihenfolge der

Spülungen und Aktivierungen war bei allen vier Versuchsgruppen gleich. Als

Spüllösungen kamen 40-prozentige Zitronensäure und 3-prozentiges

Natriumhypochlorit zum Einsatz. Beide Spüllösungen hatten dabei eine

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Material und Methode

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40

konstante Temperatur von 20°C. Die Einwirkzeit nach jedem Spülvorgang

betrug 15 Sekunden. Die anschließende Ultraschallaktivierung wurde mittels

Piezon® Master 600 (EMS, Nyon, Schweiz) durchgeführt, während die

Schallaktivierung mit dem Endo Sonic Air 1500 (Micro Méga GmbH, Kehl,

Deutschland) erfolgte. Der Aufsatz, jeweils ein glatter Nickel-Titan-Spreader-

Rohling (Roeko, Lanenau, Deutschland) der ISO-Größe 20, war in allen

Gruppen gleich.

Da jede Spülung und Aktivierung pro Zahn zweifach durchgeführt wurde,

ergab sich eine Gesamtspülmenge von 2 ml Zitronensäure und 2 ml

Natriumhypochlorit sowie eine Aktivierungsdauer von 2 x 15 s nach einer

Einwirkzeit von 2 x 15 s. Spülkanüle und Nickel-Titan-Spreader-Rohling

wurden mit einem Stopper jeweils bis auf Arbeitslänge in die Wurzelkanäle

eingeführt. Diese betrug bei allen Zähnen 15 mm. Die abschließende

Trocknung der Wurzelkanäle fand nach Spülung mit 2 ml 70-prozentigem

Alkohol (A. Pflügler GmbH, Rheba-Wiedenbrück, Deutschland) und mit

Papierspitzen (Roeko) statt. Die nachfolgende Übersicht auf Seite 41

verdeutlicht die Reihenfolge der Spülungen und Aktivierungen für jede

Untersuchungsgruppe (Tab. 1).

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Material und Methode

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41

Tab. 1: Übersicht über die experimentellen Gruppenabläufe

Gruppe 1

gerade Wurzelkanäle

Gruppe 2

gekrümmte Wurzelkanäle

Gruppe 3

gerade Wurzelkanäle

Gruppe 4

gekrümmte Wurzelkanäle

1.

Spülung

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

2.

Spülung

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

1. Einwirkzeit 15 s 15 s

15 s 15 s

1. Aktivierung Schall

15 s

Schall

15 s

Ultraschall

15 s

Ultraschall

15 s

3.

Spülung

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

Zitronensäure

1 ml

4.

Spülung

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

Natrium-

hypochlorit

1 ml

2. Einwirkzeit 15 s 15 s 15 s 15 s

2. Aktivierung Schall

15 s

Schall

15 s

Ultraschall

15 s

Ultraschall

15 s

Abschluss-

spülung

Alkohol

2 ml

Alkohol

2 ml

Alkohol

2 ml

Alkohol

2 ml

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Material und Methode

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42

4.5 Auswertung der Lichtmikroskopbilder

Zur abschließenden Bewertung wurden die Zähne aus der Silikonmasse

entnommen, randomisiert und nach Entfernung des Klebewachses wieder in

ihre beiden Hälften geteilt. Danach konnten die separierten Wurzelhälften

mittels Knetmasse auf dem Objektträger des Lichtmikroskopes so fixiert

werden, dass eine optimale Betrachtung der Rille und Mulden möglich war

(Abb. 9).

Abb. 9: Darstellung einer separierten Wurzelkanalhälfte auf farblichem

Untergrund

Anschließend erfolgten Aufnahmen in drei unterschiedlichen Vergrößerungs-

stufen. Für die spätere Auswertung wurde eine Übersichtsaufnahme der

Vergrößerung 0,6 fach sowie Detailaufnahmen von der Rille und den Mulden

der Vergrößerung 2,0 fach und 4,0 fach angefertigt.

Drei voneinander unabhängige Untersucher (Untersucher 1, 2 und 3)

benoteten diese Aufnahmen anhand des Bewertungsschemas nach Lee et

al. (2004) bezüglich Sauberkeit jeder einzelnen Mulde und Rille pro

Wurzelkanal [58]. Das nachfolgend aufgeführte Schema stellt die vier

Bewertungsstufen und deren Definition gegenüber.

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Material und Methode

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43

Grad 0

Die komplette Rille oder alle Mulden sind frei von

Dentinspänen.

Grad 1

Weniger als die Hälfte der Rille oder der Mulden ist mit

Dentinspänen gefüllt.

Grad 2

Die Hälfte oder mehr der Rille oder der Mulden ist mit

Dentinspänen gefüllt.

Grad 3

Die komplette Rille oder die Mulden sind mit Dentinspänen

gefüllt.

Die Randomisierung der Zähne vor der Beurteilung garantierte, dass keine

Zuordnung der Wurzeln zur angewandten Reinigungsmethode für die

Untersucher mehr möglich war. Für jede Mulde und Rille wurde immer nur

ein Bewertungsgrad festgelegt und für die statistische Auswertung genutzt.

Dieser entsprach dem gerundeten Mittelwert der drei vergebenen

Reinigungsgrade durch die Untersucher.

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Ergebnisse

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44

5 Ergebnisse

Die Bewertungen aller drei Untersucher für jede Rille und die drei Mulden

eines Zahnes sind im Anhang aufgelistet.

Die Auswertung der gewonnenen Versuchsergebnisse erfolgte mit dem

Statistikprogramm SPSS 17.0 (SPSS Corp., Chicago, USA). Dabei wurden

die statistischen Signifikanzen mit folgenden Tests ermittelt:

- univariate Varianzanalyse

- Friedman-Test

- Mann-Whitney-Test

Univariate Varianzanalyse

Dieser Test ist bei Rangskalen eigentlich nicht zulässig, wurde aber

durchgeführt, um den Einfluss der beiden untersuchten Faktoren (gerader

und gekrümmter Kanalverlauf) differenzieren zu können. Zudem stand ein

entsprechender nichtparametrischer Test nicht zur Verfügung.

Es konnten tendenziell signifikante Unterschiede zwischen geraden und

gekrümmten Kanalverläufen (p=0,064) festgestellt werden. Ein signifikanter

Unterschied konnte zwischen der Anwendung von Schall- bzw. Ultraschall-

aktivierung ermittelt werden (p=0,049). Das Ergebnis war nicht von dem

Krümmungsgrad der Zahnwurzeln und Aktivierungsart abhängig (p=0,503).

Wertelabel N

Krümmung 1 gerade 22

2 gekrümmt 22

Art der

Aktivierung

1 Schall 22

2 Ultraschall 22

Tab. 2a: univariate Varianzanalyse – Parameter

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Ergebnisse

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Quelle

Quadratsumme

vom Typ III Df

Mittel der

Quadrate F Sig.

Korrigiertes Modell 3,084 3 1,028 2,731 ,056

Konstanter Term 38,672 1 38,672 102,736 ,000

Kanal 1,365 1 1,365 3,626 ,064

Waktiv 1,547 1 1,547 4,109 ,049

Kanal * Waktiv ,172 1 ,172 ,457 ,503

Fehler 15,057 40 ,376

Gesamt 56,813 44

Korrigierte

Gesamtvariation

18,141 43

Tab. 2b: univariate Varianzanalyse – Statistik für Parameter

Friedman-Test

Im Vergleich der Reinigungsergebnisse aller drei Mulden eines jeden Zahnes

unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit konnte kein signifikanter Unter-

schied zwischen deren unterschiedlichen Lokalisationen in der Wurzelkanal-

wand festgestellt (p=0,516) werden (Tab. 3a/b).

Art und Lokalisation der

lateralen

Wurzelextension

Mittlerer

Rang

N

44

Mulde apikal 1,94 Chi-Quadrat 1,322

Mulde mittig 1,98 Df 2

Mulde koronal 2,08 Asymptotische

Signifikanz

,516

Tab. 3a: Parameter und mittlere Tab. 3b: Statistik für Parameter

Ränge

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Ergebnisse

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46

Ein signifikanter Unterschied wurde beim Vergleich zwischen Rillen und

Mulden ermittelt (p=0,002). Bei allen untersuchten Zähnen in dieser Studie

verblieben signifikant weniger Reste von Dentinspänen in den Mulden (Tab.

3c/d).

Art und Lokalisation der

lateralen

Wurzelextension

Mittlerer

Rang

N

44

Mulde apikal 2,28 Chi-Quadrat 15,123

Mulde mittig 2,31 Df 3

Mulde koronal 2,43 Asymptotische

Signifikanz

0,002

Rille 2,98

Tab. 3c: Parameter und mittlere Tab. 3d: Statistik für Parameter

Ränge

Mann-Whitney-Test

Bei diesem Test wurden alle vier Versuchsgruppen gegenübergestellt und

bewertet.

Außerdem konnten die zwei unterschiedlichen Krümmungsgrade und die

zwei verschiedenen Aktivierungsarten miteinander verglichen werden.

Gegenüberstellung Gruppe 1 mit Gruppe 2

Beim Vergleich der mittleren Ränge zeigten die Rillen in Gruppe 2

(gekrümmter Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) gegenüber denen in Gruppe 1

(gerader Kanalverlauf; schallaktiviert) einen höheren Reinigungsgrad. Bei

den Mulden verhielt es sich umgekehrt (Tab. 4a, Seite 47). Zwischen beide

Gruppen konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede für Rille oder

Mulden dokumentiert werden (Tab. 4b, Seite 47).

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Ergebnisse

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47

Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme

Rille 1 11 12,95 142,50

2 11 10,05 110,50

Mulde apikal 1 11 9,73 107,00

2 11 13,27 146,00

Mulde mittig 1 11 9,95 109,50

2 11 13,05 143,50

Mulde koronal 1 11 10,82 119,00

2 11 12,18 134,00

Gesamt 1 11 10,73 118,00

2 11 12,27 135,00

Tab. 4a: Mann-Whitney-Test Gruppen 1 und 2

Tab. 4b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 1 und 2

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 44,500 41,000 43,500 53,000

Wilcoxon-W 110,500 107,000 109,500 119,000

Z -1,100 -1,558 -1,269 -,598

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,272

,119

,205

,550

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Ergebnisse

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48

Gegenüberstellung von Gruppe 3 mit Gruppe 4

Für die lateralen Ausbuchtungen in Gruppe 3 (gerader Kanalverlauf;

ultraschallaktiviert) konnten gegenüber denen in Gruppe 4 (gekrümmter

Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) stets eine geringere Ansammlung von

Restdentinspänen dokumentiert werden (Tab. 5a). Signifikanzen wurden

jedoch keine ermittelt (Tab. 5b)

Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme

Rille 3 11 9,68 106,50

4 11 13,32 146,50

Mulde apikal 3 11 9,77 107,50

4 11 13,23 145,50

Mulde mittig 3 11 9,86 108,50

4 11 13,14 144,50

Mulde koronal 3 11 9,77 107,50

4 11 13,23 145,50

Gesamt 3 11 9,09 100,00

4 11 13,91 153,00

Tab. 5a: Mann-Whitney-Test Gruppen 3 und 4

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 40,500 41,500 42,500 41,500

Wilcoxon-W 106,500 107,500 108,500 107,500

Z -1,368 -1,454 -1,382 -1,455

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,171

,146

,167

,146

Tab. 5b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 3 und 4

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Ergebnisse

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49

Gegenüberstellung Gruppe 1 mit Gruppe 3

Der Vergleich der mittleren Ränge der Gruppen 1 (gerader Kanalverlauf;

schallaktiviert) und 3 (gerader Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) ergab, dass

in Gruppe 1 die Mulden und in Gruppe 3 die Rillen besser gereinigt wurden

(Tab. 6a).

Die apikale (p=0,011) und die koronale (p=0,029) Mulde der Zähne der

Gruppe 1 konnten gegenüber der in Gruppe 3 signifikant besser gereinigt

werden (Tab. 6b).

Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme

Rille 1 11 13,50 148,50

3 11 9,50 104,50

Mulde apikal 1 11 8,41 92,50

3 11 14,59 160,50

Mulde mittig 1 11 9,64 106,00

3 11 13,36 147,00

Mulde koronal 1 11 8,77 96,50

3 11 14,23 156,50

Gesamt 1 11 9,64 106,00

3 11 13,36 147,00

Tab. 6a: Mann-Whitney-Test Gruppen 1 und 3

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 38,500 26,500 40,000 30,500

Wilcoxon-W 104,500 92,500 106,000 96,500

Z -1,497 -2,543 -1,513 -2,185

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,134

,011

,130

,029

Tab. 6b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 1 und 3

Page 54: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Ergebnisse

_____________________________________________________________________

50

Gegenüberstellung Gruppe 2 mit Gruppe 4

Gruppe 2 (gekrümmter Kanalverlauf, schallaktiviert) zeigte sowohl bei der

Rille als auch den Mulden stets bessere Ergebnisse in Bezug auf die

mittleren Ränge (Tab. 7a) als Gruppe 4 (gekrümmter Kanalverlauf; ultra-

schallaktiviert). Für die koronalen Mulden der Gruppe 2 konnte ein

tendenzieller Unterschied (p=0,053) ermittelt werden (Tab. 7b).

Gruppe N mittlerer Rang Rangsumme

Rille 2 11 10,36 114,00

4 11 12,64 139,00

Mulde apikal 2 11 9,41 103,50

4 11 13,59 149,50

Mulde mittig 2 11 9,86 108,50

4 11 13,14 144,50

Mulde koronal 2 11 8,95 98,50

4 11 14,05 154,50

Gesamt 2 11 9,27 102,00

4 11 13,73 151,00

Tab. 7a: Mann-Whitney-Test Gruppen 2 und 4

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 48,000 37,500 42,500 32,500

Wilcoxon-W 114,000 103,500 108,500 98,500

Z -,863 -1,597 -1,307 -1,937

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,388

,110

,191

,053

Tab. 7b: Statistik für Mann-Whitney-Test der Gruppen 2 und 4

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Ergebnisse

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51

Gegenüberstellung gerader mit gekrümmtem Wurzelkanalverlauf

Im Vergleich der mittleren Ränge von geraden und gekrümmten Wurzel-

kanalverläufen miteinander konnte generell eine bessere Reinigungsleistung

für die geraden dokumentiert werden (Tab. 8a). Bei den apikalen Mulden

konnte ein signifikanter (p=0,046) und bei den mittleren Mulden ein

tendenzieller (p=0,073) Unterschied ermittelt werden (Tab. 8b).

Krümmung N mittlerer Rang Rangsumme

Rille gerade 22 22,11 486,50

gekrümmt 22 22,89 503,50

Mulde apikal gerade 22 18,93 416,50

gekrümmt 22 26,07 573,50

Mulde mittig gerade 22 19,32 425,00

gekrümmt 22 25,68 565,00

Mulde koronal gerade 22 20,36 448,00

gekrümmt 22 24,64 542,00

Gesamt gerade 22 19,30 424,50

gekrümmt 22 25,70 565,50

Tab. 8a: Mann-Whitney-Test; gerade und gekrümmte Kanäle

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 233,500 163,500 172,000 195,000

Wilcoxon-W 486,500 416,500 425,000 448,000

Z -,208 -1,999 -1,796 -1,188

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,835

,046

,073

,235

Tab. 8b: Statistik für Mann-Whitney-Test der geraden und gekrümmten Kanäle

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Ergebnisse

_____________________________________________________________________

52

Gegenüberstellung Schall- mit Ultraschallaktivierung Die Gegenüberstellung von schall- und ultraschallaktiviert gereinigten

Wurzelkanälen ergab, dass alle Mulden besser nach Schallaktivierung und

Rillen besser durch Ultraschallaktivierung einer Spüllösung gereinigt wurden

(Tab. 9a). Diese Unterschiede waren in Bezug auf alle drei Lokalisationen

der Mulden signifikant besser (Tab. 9b).

Art der

Aktivierung N mittlerer Rang Rangsumme

Rille Schall 22 23,50 517,00

Ultraschall 22 21,50 473,00

Mulde apikal Schall 22 17,45 384,00

Ultraschall 22 27,55 606,00

Mulde mittig Schall 22 18,98 417,50

Ultraschall 22 26,02 572,50

Mulde koronal Schall 22 17,16 377,50

Ultraschall 22 27,84 612,50

Gesamt Schall 22 18,16 399,50

Ultraschall 22 26,84 590,50

Tab. 9a: Mann-Whitney-Test Schall- und Ultraschallaktivierung

Rille Mulde apikal Mulde mittig Mulde koronal

Mann-Whitney-U 220,000 131,000 164,500 124,500

Wilcoxon-W 473,000 384,000 417,500 377,500

Z -,538 -2,826 -1,988 -2,971

Asymptotische

Signifikanz (2-seitig)

,591

,005

,047

,003

Tab. 9b: Statistik für Mann-Whitney-Test Schall- und Ultraschallaktivierung

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Ergebnisse

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53

Zusammenfassend konnte die höchste Reinigungseffizienz für Mulden in

Gruppe 1 (gerader Kanalverlauf; schallaktiviert) und für Rillen in Gruppe 3

(gerader Kanalverlauf; ultraschallaktiviert) dokumentiert werden. Im direkten

Vergleich aller vier Untersuchungsgruppen zeigten sich in Gruppe 1 die

wenigsten Rückstände artifiziell platzierter Dentinspäne. Zudem lagen bei

geraden Kanalverläufen durchgehend bessere Ergebnisse als bei ge-

krümmten vor.

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Diskussion

_____________________________________________________________________

54

6 Diskussion

6.1 Ziel der Studie

Das Ziel dieser In-vitro-Studie war es, die Effizienz von vier verschiedenen

Reinigungsmethoden für die Entfernung artifiziell platzierter Dentinspäne in

lateralen Wurzelextensionen extrahierter Zähne zu ermitteln. In-vivo- und

Langzeitstudien würden natürlich zu einer besseren abschließenden

Bewertung des klinischen Erfolges führen. Schwierig hierbei wäre allerdings,

die genaue Beurteilung jedes einzelnen Arbeitsschrittes am Gesamterfolg

einer Wurzelkanalbehandlung. Somit bleiben meist „nur“ Modellversuche, um

Aussagen und Empfehlungen über Einfluss und Effektivität dieser

Einzelschritte treffen zu können.

6.2 Diskussion von Material und Methode

Bei der Auswahl und der Aufbereitung der in dieser Studie verwendeten

Zähne wurde sich an den vorliegenden Studien von Lee et al. (2004) und

Weise et al. (2007) orientiert [58, 125]. Somit konnten die gewonnenen

Ergebnisse miteinander verglichen und bewertet werden.

Um die Praxisnähe der Studie zu gewährleisten, fanden ausschließlich

gerade und gekrümmte Wurzelkanäle von bleibenden menschlichen Zähnen

Verwendung. Diese extrahierten Zähne konnten vorab schon selektiert

werden. Diejenigen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum oder

Wurzelresorptionen konnten somit bereits ausgeschlossen werden.

Es kamen Zähne sowohl aus dem Frontzahnbereich, wo sich hauptsächlich

gerade Kanalverläufe finden lassen, und dem Seitzahnbereich, wo häufig

gekrümmte Kanäle vorkommen, zur Untersuchung. Folglich war ein

Vergleich der Reinigungseffizienz in geraden und gekrümmten Wurzel-

kanalverläufen innerhalb einer Studie möglich.

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Diskussion

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55

Die anfängliche Aufbereitung bis ISO 20 erfolgte mit Handinstrumenten. Die

anschließende Aufbereitung wurde mit FlexMaster Nickel-Titan-Feilen vorge-

nommen, da in Studien gezeigt werden konnte, dass eine fortwährende

Handaufbereitung eine stärkere Begradigung des Kanalverlaufes zur Folge

hat [69]. Hingegen ist bei Verwendung von FlexMaster-Instrumenten nur eine

geringe Kanalbegradigung zu erwarten. Gründe hierfür sind die bessere

Zentrierung der Instrumente im Kanal sowie die Nickel-Titan-Legierung, aus

der diese Instrumente bestehen.

Die maschinelle Methode der Kanalbearbeitung orientierte sich an der

Vorgehensweise von Lee et al. (2004) und Weise et al. (2007) [58, 125].

Aufbereitungsgrößen bis ISO 80 stellen zwar mit Sicherheit nicht die übliche

Vorgehensweise in der Praxis dar, vereinfachten aber das spätere exakte

Anlegen von Rillen und Mulden sowie deren Füllen mit Dentinspänen.

Diese gleichbleibende Vorgehensweise erleichterte zudem die finale

Beurteilung, da bei sämtlichen Wurzelkanälen ähnlich homogene Konfi-

gurationen vorlagen. Außerdem konnte bereits beschrieben werden, dass

Dentinspäne aus nachgeahmten Vertiefungen bei Verwendung einer

ultraschallaktivierten Spülung effektiver aus geweiteten Kanälen entfernt

werden können als aus schmalen [110].

Die Überprüfung und endgültige Einteilung in gerade und gekrümmte

Wurzelkanäle erfolgte nach Aufbereitung bis ISO 80, Einbringen eines

Silberstiftes oder einer Nickel-Titan-Feile und abschließender Anfertigung

eines Röntgenbildes von jedem Zahn. Somit konnte sichergestellt werden,

dass es sich auch nach der Aufbereitung noch um gekrümmte Kanäle

handelte und nicht um mittlerweile stark begradigte.

Insgesamt gab es vier Untersuchungsgruppen bestehend aus elf Zähnen.

Diese Größe der Gruppen wird allgemein als ausreichend betrachtet, eine

statistische Signifikanz ermitteln zu können.

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Diskussion

_____________________________________________________________________

56

Bevor die standardisierten Rillen und Mulden angelegt werden konnten,

musste erst eine Teilung in zwei Hälften ohne Konfigurationsänderung der

Zahnwurzeln erfolgen. Dazu wurde bei allen Zähnen eine Sollbruchstelle mit

Hilfe einer Trennscheibe (Durchmesser 8 mm, Stärke 0,2 mm) angelegt. Um

bei der Spaltung möglichst nur zwei kongruente Bruchstücke zu erhalten,

wurden in Anlehnung an die Studie von Weise et al. (2007) alle Zähne vor

deren Teilung rund eine Minute in flüssigen Stickstoff (-195,79°C)

eingetaucht [125].

Aufgrund der Tatsache, dass lediglich eine Sollbruchstelle angelegt und nicht

die gesamte Teilung mit der Trennscheibe vollzogen wurde, konnte ein zu

breiter Sägespalt sowie eine lädierte und damit unbrauchbare Wurzelkanal-

wand verhindert werden. Dies hätte nur eine ungewollte, fehlerhafte

Reponierung der Zahnhälften zur Folge gehabt.

Die Rillen und Mulden wurden zuerst an Probezähnen im Rahmen eines

Vorversuches angelegt, um dieses Verfahren insbesondere für die Eignung

bei gekrümmten Wurzeln zu testen. Rillen stellten hierbei längliche

Vertiefungen, eine sogenannte „Fin“ [43] dar, während die Mulden

Seitenkanaleingänge simulierten [116]. Denn genau diese morphologischen

Nischen bieten Bakterien die Möglichkeit, sich der instrumentellen

Aufbereitung zu entziehen [6, 28, 95]. Deshalb kommen in der Praxis

aktivierte Spüllösungen zum Einsatz, die die Reinigung dieser

Wurzelkanalbereiche übernehmen sollen.

Die Vorgehensweise zum Anlegen von Rillen und Mulden erfolgte analog der

vorliegenden Studie von Weise et al. (2007), während die Dimensionierung

und Lokalisation auf der Grundlage von Lee et al. (2004) basierte [58, 125].

Rillen und Mulden wurden im Anschluss mit einem Gemisch aus

Dentinspänen und dreiprozentigem Natriumhypochlorit gefüllt. Dieser Brei

kommt dem Materialgemisch sehr nahe, das sich bei der chemo-

mechanischen Aufbereitung im Wurzelkanal bildet und schlussendlich der

Schmierschicht entspricht [96]. Mögliche Undichtigkeiten nach der

Page 61: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Diskussion

_____________________________________________________________________

57

Reponierung verhinderte die Verwendung von Klebewachs. Somit konnte ein

unerwünschtes, klinisch nicht vorkommendes seitliches Abfließen der

Spülflüssigkeit ausgeschlossen werden.

Während des Versuches wurden die Wurzelkanäle mit Natriumhypochlorit

(3%) und Zitronensäure (40%) bei konstanter Temperatur von 20°C gespült.

Natriumhypochlorit gilt als die am häufigsten verwendete Spüllösung bei

einer endodontischen Behandlung [117] und verfügt zusätzlich noch über die

herausragende Fähigkeit nekrotische Gewebereste [76] und die organischen

Bestandteile der Schmierschicht aufzulösen [44]. Zitronensäure wiederum ist

in der Lage, die anorganischen Anteile der Schmierschicht aufzulösen [11,

67, 95]. Zudem steigert die in diesem Versuch verwendete Kombination aus

beiden deren Reinigungswirkung [11].

Da in der Praxis Spüllösungen meist nicht vor ihrer Anwendung erwärmt

werden, sondern bei Raumtemperatur zum Einsatz kommen, wurden bei

dieser Studie 20°C gewählt. Mit je 2 ml Natriumhypochlorit- und 2 ml

Zitronensäurespülung je Zahn wurden praxisübliche Volumina gewählt. Im

Anschluss an eine 15 Sekunden dauernde Einwirkzeit erfolgte die 15-

sekündige Schall- bzw. Ultraschallaktivierung. Analog zur Verwendung

praxisüblicher Spülvolumina wurden in dieser Studie auch Einwirk- und

Aktivierungszeiten praxisnah gewählt. Im Vordergrund dieser Studie stand

zudem der Vergleich zweier Aktivierungsformen, weshalb diese in der Praxis

weitverbreiteten und keine neuartigen Verwendung fanden. Dieser Vorgang

wurde jeweils zweimal pro Zahn wiederholt, wodurch eine gute Vergleichs-

basis der zwei Aktivierungsformen in den unterschiedlichen Kanalverläufen

erreicht werden konnte. Mit der Standardisierung der Parameter

Spülflüssigkeit, Spüldauer und Einwirkzeit wurde bewirkt, dass diese als

Einflussfaktoren bei dieser Studie ausschieden. Ebenso fanden bei diesem

Versuchsaufbau auch sonst übliche erschwerte Arbeitsbedingungen für den

Behandler im Patientenmund (komplizierte Darstellung der Kanaleingänge

oder aufwändiges Einbringen der Instrumentenspitze zur Spülung und

Aktivierung) keine Berücksichtigung.

Page 62: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Diskussion

_____________________________________________________________________

58

Nachdem bei allen Zähnen der jeweiligen Gruppen die Spülungen samt

Aktivierungen abgeschlossen waren, begann die Auswertung mit dem

Lichtmikroskop. Erst sollte diese Beurteilung der Reinigungsgrade ent-

sprechend der Studie von Weise et al. (2007) mit Hilfe des Elektronen-

rastermikroskops stattfinden [125]. Dies wurde verworfen, nachdem die

Auflösung der Bilder, die mit dem Lichtmikroskop gewonnen werden konnten,

als ausreichend eingestuft wurden. Bei Lee et al. (2004) erfolgte die

Auswertung ebenfalls mittels Lichtmikroskopaufnahmen [58]. Alle Zähne

wurden wieder in ihre beiden Ausgangshälften geteilt, auf dem Objektträger

unter dem Lichtmikroskop fixiert und in unterschiedlichen Vergrößerungs-

stufen betrachtet und abfotografiert. Die nachfolgende Codierung dieser

Aufnahmen erlaubte keinen Rückschluss auf die Gruppenzugehörigkeit der

Proben für die Betrachter. Die abschließende Beurteilung anhand des

vierstufigen Reinigungsschemas von Lee et al. (2004) führten drei

Untersucher durch [58]. Diese Verfahrensweise stellte eine objektive und

unabhängige Bewertung sicher.

6.3 Diskussion der Ergebnisse

Die besten Resultate konnten für die Rille in Gruppe 3 (gerader Kanalverlauf,

Ultraschallaktivierung), für die apikale Mulde in Gruppe 2 (gekrümmte

Kanalverlauf, Schallaktivierung) und für die mittige und koronale Mulde in

Gruppe 1 (gerader Kanalverlauf, Schallaktivierung) erzielt werden. Der

gerade Wurzelkanalverlauf wirkt sich positiv auf die Reinigungseffizienz einer

aktivierten Spülung aus. Dies war so zu erwarten, da analog zur Aufbereitung

solcher Kanäle auch das Einbringen der Spülkanüle sowie der Feile zur

Aktivierung in Apexnähe kaum eine Schwierigkeit darstellt. Somit lagen sehr

gute Voraussetzungen für die Verteilung der Spülflüssigkeit bei der

anfänglichen Kanülenspülung [24] und deren gleichmäßigen und störungs-

freien Aktivierung [123] im gesamten Wurzelkanal vor. Dies wirkt sich

nachweislich positiv auf die Reinigungseffektivität aus [50, 89].

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Diskussion

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59

Dass gerade die apikale Mulde in gekrümmten Wurzelkanälen nach

Schallaktivierung die besten Resultate zeigte, entsprach ebenso den

Erwartungen. Der Grund für diese Annahme liegt darin begründet, dass die

größte Amplitude der Schwingung bei einem schallaktivierten Instrument

ebenfalls apikal ist.

Aufgrund bisher veröffentlichter Studien war nicht zu erwarten, dass die

schallgestützte Wurzelkanalspülung gegenüber der ultraschallaktivierten

bessere Reinigungsergebnisse bei den Mulden zeigte. Sabins et al.

beschrieben 2003, wie die Mehrheit der Autoren, die ultraschallaktivierte der

schallaktivierten Spülung in Bezug auf die Eliminierung intrakanalärem

Debris als signifikant überlegen [91]. Nur wenige, wie zum Beispiel Jensen et

al. (1999), stellten bei einer vergleichbaren Versuchsanordnung keine

signifikanten Unterschiede fest [52].

Gründe für diese Unterschiede könnten sich in den abweichenden

Versuchsaufbauten zwischen diesen und der vorliegenden Studie finden

lassen. Sabins et al. (2003) aktivierten die Spüllösungen 1 Minute [91],

Jensen et al. (1999) 3 Minuten [52] und damit teils erheblich länger. Zudem

war die Anzahl der untersuchten Zähne je Gruppe (n=20) etwa doppelt so

hoch.

Bei der Analyse der beiden Einflussfaktoren (Kanalkrümmung und

Aktivierungsart) ergaben sich knappe nicht signifikante Unterschiede

zwischen geradem und gekrümmtem Kanalverlauf sowie ein signifikanter

Unterschied zwischen der Anwendung von Schall- bzw. Ultraschall-

aktivierung. Die schlechtere Reinigungseffizienz bei gekrümmten Wurzel-

kanalverläufen könnten das Resultat einer nicht frei zur Oszillation

gekommenen Instrumentenspitze oder Beeinträchtigungen im Schwingungs-

muster durch ungewollten Kanalwandkontakt sein [3, 123]. Außerdem

wurden für diese Studie bei der initialen Einteilung der Zähne in gekrümmt

und gerade möglichst große Unterschiede gewählt. Diese haben

entsprechend größeren Einfluss auf die Ergebnisse.

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Diskussion

_____________________________________________________________________

60

Der signifikante Einfluss von Schall- beziehungsweise Ultraschallaktivierung

einer Spüllösung bei der Wurzelkanalreinigung ist in Studien unbestritten und

entsprach den Erwartungen [4, 20, 53, 59, 91].

Beim direkten Vergleich der Reinigungsergebnisse der unterschiedlichen

Kanalausbuchtungen konnten signifikante Unterschiede zugunsten der

Mulden dokumentiert werden. Dies könnte mit dem verbesserten

Zusammenhalt einer größeren Menge von Spänen in einer Rille im Vergleich

zu einer einzelnen Mulde begründet werden. Bei der Studie von Lee et al.

(2004) waren Mulden und Rillen fast gleich gut gereinigt [58]. Allerdings

wurden hier auch nur Zähne mit geradem Kanalverlauf untersucht und jeder

Zahn mit insgesamt 200 ml gespült. Daraus ließe sich schließen, dass ein

größeres Spülvolumen benötigt wird, um Verunreinigungen aus länglichen

Vertiefungen effizient zu entfernen. Dagegen war es das Ziel dieser Studie,

die Effizienz der aktivierten Spülung bei deutlich geringerem Spülvolumen zu

untersuchen. Dies ist insbesondere deshalb interessant, weil in der Praxis

größere Spülvolumina nur selten eingesetzt werden dürften.

Bei der Gegenüberstellung der geraden mit den gekrümmten Wurzel-

kanalverläufen resultierte eine bessere Reinigungsleistung bei den geraden.

Die Gründe hierfür können vielseitig sein. Zum einen beschrieb Ram 1977

bereits die Tatsache, dass Spüllösungen mit herkömmlichen Methoden nicht

weiter als einen Millimeter über die Kanülenspitze hinaus in den Wurzelkanal

gelangen [89]. Somit wäre unter Umständen keine gleichmäßige Benetzung

aller Zähne bei der anfänglichen Kanülenspülung im gekrümmten Kanal

möglich gewesen. Zum anderen ist grundsätzlich nur mit einer reduzierten

Wirkung der aktivierten Spülung in Apexnähe bei stark gekrümmten

Wurzelkanälen zu rechnen. Dies resultiert aus der nicht optimalen Erreich-

barkeit beim Einsatz von schall- oder ultraschallbetriebenen Instrumenten-

spitzen [122]. Ein weiterer Grund ist, dass besonders aus dem in apikalen

und gekrümmten Wurzelkanalabschnitten nur schwer zu vermeidendem

Kontakt der schwingenden Spitze mit der Kanalwand eine Leistungsreduktion

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Diskussion

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61

resultiert, die sich negativ auf die Reinigungseffektivität in diesen Bereichen

auswirkt [123].

Die alleinige Gegenüberstellung von schall- und ultraschallaktiviert

gereinigten Wurzelkanälen ergab bei Rillen weniger Rückstände von Dentin-

spänen nach ultraschallaktivierter Spülung sowie signifikant bessere

Ergebnisse bei den Mulden nach schallaktivierter Spülung. Bedeutung für

dieses Ergebnis könnte die Ausbreitungsrichtung der Schall – und Ultra-

schallwellen haben. So konnten bessere Reinigungsergebnisse beobachtet

werden, wenn sie direkt auf die Rille gerichtet sind und nicht senkrecht dazu

schwingen [54]. Dies konnte anhand des Versuchaufbaus in dieser Studie

allerdings nicht durchgeführt werden.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass schall- und ultraschall-

aktivierte Spüllösungen zu einer effektiven Reinigung gerader sowie

gekrümmter Wurzelkanäle beitragen. Eine Erhöhung der Spülvolumina oder

eine Verlängerung der Aktivierungsdauer könnten dazu führen, die

Ausbuchtungen noch effizienter von Dentinspänen zu befreien.

Der Einsatz von zuvor erwärmten Spüllösungen mit anschließender

Aktivierung im Wurzelkanal wäre eine weitere Option. Ebenso könnte die

Kombination von Schall mit Ultraschall, etwa alternierend, zum verbesserten

Herauslösen von Verunreinigungen aus länglichen und muldenartigen

Vertiefungen führen. Diese Alternativen müssten jedoch erst in Studien mit

entsprechenden Versuchsanordnungen auf ihre Effizienz hin geprüft werden.

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Schlussfolgerungen

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62

7 Schlussfolgerungen

Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie kann für eine effiziente

Wurzelkanalreinigung die Anwendung von Schall und Ultraschall zur

Aktivierung von Spüllösungen empfohlen werden. Mulden zeigten nach

Schallaktiverung signifikant bessere Ergebnisse. Bei Rillen konnten nach

Ultraschallaktivierung weniger Reste von Dentinspänen dokumentiert

werden. Zudem wurde aus geraden Kanalverläufen stets ein größerer Anteil

der artifiziell platzierten Dentinspäne entfernt als aus gekrümmten.

Da aber bei geraden und gekrümmten Zahnwurzeln gleichermaßen mulden-

und rillenartige Vertiefungen vorkommen, lässt sich hierfür keine generelle

Empfehlung für die alleinige Verwendung von Schall oder Ultraschall zur

Aktivierung der Spüllösung ableiten.

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Anhang

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75

9 Anhang

9.1 Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Ar+

bzw.

Argon-Ion

Beziehungsweise

DGZ Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung

DGZMK Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

°C

CO2

ER:YAG

HeNe

Hz

H2O

Grad Celsius

Kohlenstoffdioxid

Erbium Yttrium-Aluminium-Granat

Helium- Neon

Hertz

Wasser

H2O2 Wasserstoffperoxid

ISO International Organization of Standardization

kHz

min

Kilohertz

Minute

NaCl Natriumchlorid

Nd:YAG

NiTi

Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat

Nickel-Titan-Legierung

O2 Sauerstoff

P Signifikanzwert

Tab. Tabelle

U

u.a.

Umdrehung

unter anderem

µm Micrometer

9.2 Bewertungen aller Rillen und Mulden

Nachfolgend sind alle Bewertungen der drei Betrachter für die vier

Untersuchungsgruppen aufgelistet, jeweils getrennt nach Rille und Mulden.

Page 80: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

76

9.2.1 Gruppe 1 – Rille

Zahn Rille Rille Rille Rille

U1 U2 U3 ∑

1 1 1 1 1,0

2 2 3 3 2,7

3 0 1 1 0,7

4 1 2 2 1,7

5 0 0 0 0,0

6 2 2 2 2,0

7 1 1 1 1,0

8 2 2 2 2,0

9 3 3 3 3,0

10 2 2 2 2,0

11 1 1 1 1,0

Tab. 10a: Gruppe 1; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

9.2.2 Gruppe 1 – Mulden

Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)

U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑

1 2 2 2 2,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

2 0 1 0 0,3 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7

3 0 0 0 0,0 0 1 1 0,7 1 1 1 1,0

4 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

5 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

6 0 1 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

7 0 1 0 0,3 2 1 2 1,7 0 1 0 0,3

8 0 1 1 0,7 0 1 0 0,3 0 1 0 0,3

9 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

10 0 1 1 0,7 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

11 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

Tab. 10b: Gruppe 1; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

Page 81: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

77

9.3.1 Gruppe 2 – Rille

Zahn Rille Rille Rille Rille

U1 U2 U3 ∑

1 0 1 1 0,7

2 2 2 2 2,0

3 0 0 0 0,0

4 2 3 3 2,7

5 0 1 1 0,7

6 0 0 0 0,0

7 0 2 2 1,7

8 1 1 1 1,0

9 2 2 2 2,0

10 1 1 1 1,0

11 0 0 0 0,0

Tab. 11a: Gruppe 2; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

9.3.2 Gruppe 2 – Mulden

Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)

U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑

1 1 0 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

2 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 2 2 2 2,0

3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

4 2 3 3 2,7 3 3 3 3,0 1 2 2 1,7

5 0 1 0 0,3 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

6 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

7 2 3 3 2,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7

8 0 1 0 0,3 1 0 1 0,7 1 2 2 1,7

9 1 1 1 1,0 0 1 1 0,7 0 1 0 0,3

10 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7

11 0 1 0 0,3 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7

Tab. 11b: Gruppe 2; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

Page 82: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

78

9.4.1 Gruppe 3 - Rille

Zahn Rille Rille Rille Rille

U1 U2 U3 ∑

1 0 0 0 0,0

2 3 3 3 3,0

3 0 0 0 0,0

4 0 0 0 0,0

5 1 1 1 1,0

6 0 0 0 0,0

7 3 3 3 3,0

8 2 2 2 2,0

9 1 1 1 1,0

10 1 1 1 1,0

11 0 0 0 0,0

Tab. 12a: Gruppe 3; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

9.4.2 Gruppe 3 – Mulden

Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)

U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑

1 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

2 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

3 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 0 0,7

4 2 2 2 2,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

5 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7 0 1 1 0,7

6 1 1 1 1,0 0 0 0 0,0 2 2 2 2,0

7 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

8 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 1 0,3

9 1 1 1 1,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

10 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0 0 0 0 0,0

11 1 1 1 1,0 3 3 3 3,0 1 1 1 1,0

Tab. 12b: Gruppe 3; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

Page 83: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

79

9.5.1 Gruppe 4 - Rille

Zahn Rille Rille Rille Rille

U1 U2 U3 ∑

1 2 1 2 1,7

2 2 1 2 1,7

3 1 1 1 1,0

4 1 1 1 1,0

5 1 1 1 1,0

6 1 3 3 2,3

7 1 1 1 1,0

8 0 0 0 0,0

9 3 3 3 3,0

10 1 1 1 1,0

11 2 2 2 2,0

Tab. 13a: Gruppe 4; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

9.5.2 Gruppe 4 – Mulden

Zahn Mulde 1 (koronal) Mulde 2 (mittig) Mulde 3 (apikal)

U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑ U1 U2 U3 ∑

1 2 1 2 1,7 2 1 2 1,0 2 1 2 1,7

2 2 1 2 1,7 2 1 1 1,3 2 1 1 1,3

3 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

4 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

5 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

6 3 3 3 3,0 3 3 3 3,0 3 3 3 3,0

7 0 1 0 0,3 0 1 0 0,3 0 1 1 0,3

8 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

9 2 2 2 2,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

10 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0 1 1 1 1,0

11 2 1 1 1,3 2 1 1 1,3 3 3 3 3,0

Tab. 13b: Gruppe 4; U: Untersucher, ∑: Mittelwert der 3 Reinigungsgrade

Page 84: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

80

9.3 Geräte und Materialien

9.3.1 Für die Aufbereitung

Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)

Winkelstück (rot) Ti-Max Ti95L

Nakanishi, Inc.

Tochigiken, Japan

C-Feile .10

VDW GmbH München, Deutschland

0902310632

Silberstift .08

VDW GmbH München, Deutschland

0906000564

Endostepper Easy-Line

S.E.T. Olching, Deutschland

FlexMaster .06/30

VDW GmbH München, Deutschland

0709310505

FlexMaster .06/25

VDW GmbH München, Deutschland

0802310547

FlexMaster .06/20

VDW GmbH München, Deutschland

0806310580

FlexMaster .04/30

VDW GmbH München, Deutschland

0711310516

FlexMaster .04/25

VDW GmbH München, Deutschland

0806310580

FlexMaster .04/20

VDW GmbH München, Deutschland

0804310566

FlexMaster .02/20

VDW GmbH München, Deutschland

0709310503

FlexMaster .02/25

VDW GmbH München, Deutschland

0705310477

FlexMaster .02/30

VDW GmbH München, Deutschland

0901310629

FlexMaster .02/35

VDW GmbH München, Deutschland

0902310632

FlexMaster .02/40

VDW GmbH München, Deutschland

0706310486

FlexMaster .02/45

VDW GmbH München, Deutschland

0803310556

FlexMaster .02/50

VDW GmbH München, Deutschland

0703521637

FlexMaster .02/60

VDW GmbH München, Deutschland

0913412062

FlexMaster .02/70

VDW GmbH München, Deutschland

0812678023

Mity-Roto .02/80 JS Dental Manufactoring

Ridgefield, Connecticut,

USA

111904507

Page 85: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

81

9.3.2 Für die Spülung

Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)

Zitronensäure

(40%)

Apotheke des Universitäts-

klinikums Erlangen/ Nürnberg

Erlangen,

Deutschland

Natriumhypo-chlorit (3%)

Hedinger Stuttgart, Deutschland

Ethanol (70%)

A. Pflügler GmbH

Rheda- Wiedenbrück, Deutschland

Kanülen Transcoject Neumünster, Deutschland

081207

Einmalspritzen 2 ml

Braun Melsungen, Deutschland

9F22048

Papierspitzen Roeko Langenau, Deutschland

172820

Ultraschall-Handstück

EMS Nyon, Schweiz

Schall-Handstück

Micro Mega GmbH

Kehl, Deutschland

NiTi-Spreader-Rohling ISO 20

Roeko Langenau, Deutschland

Chloramin-T-Lösung 0,5%

Werkstoff-wissen-

schaftliches Labor der

Zahnklinik 1

Erlangen,

Deutschland

Page 86: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

82

9.3.3 Für das Anlegen von Rillen und Mulden

Artikel Firma Firmensitz LOT-Nummer (falls vorhanden)

Trennscheibe (Breite 0,2 mm, Durchmesser 8 mm)

Horico Berlin, Deutschland

Fissurenbohrer (Durchmesser 0,3 mm)

Meisinger Neuss, Deutschland

531297

Diamant (grobkörniger Bohrer)

Meisinger Neuss, Deutschland

Rosenbohrer Meisinger Neuss, Deutschland

Pinzette Aesculap Tuttlingen, Deutschland

Sonde Aesculap Tuttlingen, Deutschland

Skalpell Aesculap Tuttlingen, Deutschland

Silikonstopper Dentsply Ballaiguess, Schweiz

5084430

Grandio Flow Voco Cuxhaven, Deutschland

0912221

Microbrush

Omnident Rodgau, Deutschland

Klebewachs Dental Labor Oppermann- Schwedler

Bonn, Deutschland

Silikon Knetmasse

Omnident Rodgau, Deutschland

Schleifpapier M+W Dental GmbH

Wien, Österreich

Page 87: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Anhang

_____________________________________________________________________

83

9.3.4 Für die Auswertung

Artikel Firma Firmensitz Röntgengerät Heliodent DS

Sirona Dental Systems GmbH

München, Deutschland

Digitales Röntgenbild

Soredex Tuusula, Finnland

OP-Mikroskop OPMI pico

Carl Zeiss AG Oberkochen, Deutschland

Lichtmikroskop Stemi SV 11

Zeiss MicroImaging GmbH

München, Deutschland

Computer Aspire 9400

Acer Ahrensburg, Deutschland

Software Firma Firmensitz Digora 2.1 (Röntgenprogramm)

Soredex Helsinki, Finnland

Win TV 2000 (Lichtmikroskop)

Haupauge Mönchengladbach, Deutschland

Statistikprogramm SPSS 17.0 für Windows

SPSS Corp. Chicago, USA

Windows XP (Betriebssystem)

Microsoft Company

Unterschleißheim, Deutschland

Page 88: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Danksagung

_____________________________________________________________________

84

10 Danksagung

Bei Herrn Professor Dr. A. Petschelt möchte ich mich an dieser Stelle für die

Möglichkeit, die vorliegende Dissertationsarbeit an der Zahnklinik 1 der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg anfertigen zu dürfen,

sowie für seine sofortige Bereitschaft, diese Dissertation in Erlangen

abgeben zu dürfen recht herzlich bedanken.

Für die freundliche Überlassung des Themas dieser Dissertation möchte ich

mich sehr herzlich bei meinem Doktorvater, Herrn Professor Dr. R.

Frankenberger, bedanken.

Herrn OA Dr. J. Ebert möchte ich für die Begutachtung und die statistische

Auswertung der Lichtmikroskopbilder sowie der Durchsicht des Manuskriptes

Dank sagen.

Zudem gilt mein besonderer Dank Herrn OA Dr. M. Roggendorf für seine

hervorragende und zeitintensive Unterstützung während der Bearbeitung des

Themas, insbesondere im experimentellen Teil, für seine konzeptionelle

Unterstützung im Theorieteil sowie für die Durchsicht des Manuskriptes.

Des Weiteren möchte ich mich bei meinen Eltern ganz herzlich für Ihre

großartige Unterstützung, nicht nur in den letzten Jahren, bedanken ohne

diese ein Studium und eine anschließende Doktorarbeit niemals möglich

gewesen wären.

Page 89: Effizienz vier verschiedener Reinigungsprotokolle zur ...group 3: ultrasonic activation, 11 teeth, straight roots group 4: ultrasonic activation, 11 teeth, curved roots Citric acid

Danksagung

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85

11 Lebenslauf

Name:

Frank Oefler

Geburtsdatum: 11.02.1984

Geburtsort:

Rodewisch

Nationalität:

deutsch

Eltern:

Friedhold Oefler, Funkmechaniker

Christine Oefler, geb. Rahm, Zahnärztin

Geschwister: Annett Oefler, Konditormeisterin

Schulbildung:

September 1990 bis Juli 1994

Juri-Gagarin-Grundschule

August 1994 bis Juli 1995

Kuntzehöhe-Mittelschule

August 1995 bis Juni 2002

Albert-Einstein-Gymnasium

Zivildienst: August 2002 bis Mai 2003

Zivildienst im Vogtlandklinikum Plauen

Studium: August 2003 bis Juli 2009 Zahnmedizinstudium

an der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen

Assistenzzeit/

Angestellter Zahnarzt:

seit Januar 2010 in der Gemeinschaftspraxis

Dr. Schmehling/ZÄ Motzke in Hof/Saale