E ht B h dl iEsssucht – Behandlung im tagesklinischen Konzeptg p

29.6.2011

Prof. Dr. Bettina HamannKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik undy , y

Psychotherapie der Universität Würzburg

PsychosomatischeTagesklinik

Josef Schneiderstr. 2

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)

N D t <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% ≥30%No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Übergewicht in DeutschlandNationale Verzehrsstudie (NVS II) (2005 2007):Nationale Verzehrsstudie (NVS II) (2005-2007):

Körpermessungen und Befragung zum Lebensmittelverzehrbei 580 Jungen und 544 Mädchen im Alter von 14 bis 17 Jahren

bei 6 117 Männern und 7 090 Frauen im Alter von 18 bis 80 Jahrenbei 6.117 Männern und 7.090 Frauen im Alter von 18 bis 80 Jahren über das gesamte Bundesgebiet verstreut

• Jeder 2. gilt als übergewichtig (BMI>25), jeder 5. – 6. als adipös (BMI>30)( )

• Kinder und Jugendliche: 10 – 20 % sind übergewichtig

• Niedriger sozioökonomischer Status geht mit hohem BMI einher

Übergewicht in Deutschlandg

Einteilung der Adipositas nach BMInach BMI

BMI = Körpergewicht kg /Körperoberfläche m2

Kategorie BMI (kg / m2) Risiko fürKategorie BMI (kg / m ) Risiko für Begleiterkrankungen

Untergewicht < 18,5 Niedrig

Normalgewicht 18,5 – 24,9 Durchschnittlich

Übergewicht > 25,0ÜbergewichtPräadipositasAdipositas Grad I

> 25,025 – 29,930 – 34,9

gering erhöhterhöht

Adipositas Grad IIAdipositas Grad III

35 – 39,9> 40,0

hochsehr hoch

WHO 1998

Kritik am BMIFettverteilung: Taille/Hüft Umfang:

Gynoidale Fettverteilung: Abdominale Fettverteilung:

Stammbetont

Höheres Risiko für

y g

hüftbetont

Höheres Risiko für Folgeerkrankungen

Adipositas assoziierte BegleiterkrankungenAdipositas assoziierte Begleiterkrankungen- Häufigkeit bei morbider Adipositas -

Co Morbidität %Co-Morbidität %

Hypertonie 41.0%

Diabetes mellitus 22.3%

Schlafapnoe 25,4% Hyper-h l t i ä i 27.5%Schlafapnoe 25,4% cholesterinämie 27.5%

Gelenk-beschwerden 41.1% Hyper-

triglyceridämie 24.5%

Analyse nach definierten

Dyslipidemie 35.7% Kardiovaskuläre Erkrankungen 10.4%

Buchwald H, JAMA 2009Analyse nach definierten Endpunkten

Buchwald H, JAMA 2009

Adipositas assoziierte „psychische“ BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen

20% Frauen 3 b i Adi ö12% Männer

x 3 bei AdipösenDepression in Deutschland:

• Depression bei Jugendlichen erhöht das Risiko für Adipositas (Goodwin & Whitaker 2002, Pine et al. 2001)

• Binge-Eating Störung: 5-10 % Eßattacken bei fehlender GegenregulationBinge Eating Störung: 5 10 %, Eßattacken bei fehlender Gegenregulation

• „Krankhaft“ hoher Leidensdruck durch: Einschränkungen im Alltag, Scham, Schuldgefühle, sozialer Rückzug,Schuldgefühle, sozialer Rückzug, Stigmatisierung und Diskriminierungen

Ätiologie der Adipositast o og e de d pos tas

Adipositas: Gene oder Umwelt ?

• Thrifty genotype“ = Hypothese der sparsamen Gene (Neel 1999)• „Thrifty genotype = Hypothese der sparsamen Gene (Neel 1999)

• 30-70% der Varianz im BMI können durch genetische

Einflussfaktoren aufgeklärt werden

The Economist 2003

Ätiologie der Adipositas

Gene Umwelt ?

Polygene AdipositasHäufigste Form

Schwangerschaft u. SäuglingsalterGestationsdiabetesFetale Mangelernährung

Monogene AdipositasLeptin- u. Leptinrezeptordefizienz (1994)MC4R Mutationen 1 4%

Nicht gestillte Kinder

Inaktiver LebensstilTV K C t i lMC4R Mutationen 1-4%

Syndromale AdipositasPrader - Willi - Syndrom ( 1 : 5000 )

TV-Konsum, Computerspiele,Großstadtleben

ErnährungBardet - Biedel - Syndrom (1 : 20.000) u.a.

Endokrinolog. ErkrankungenGH Mangel Cushing Syndrom Hypothyreose

ErnährungHoher Fettkonsum, Snacks (Süßigkeiten),ballaststoffarme Nahrungsmittel

GH-Mangel, Cushing-Syndrom, HypothyreoseHypothalamische Tumoren, Medikamente Andere Faktoren

Mütterliche Adipositas u. Essstörungen,frühe Menarche Vernachlässigungfrühe Menarche, Vernachlässigung,sexueller Missbrauch,

nach Dr. T. Kauth 2009

Möglichkeiten der Adipositastherapie

E äh t llErnährungsumstellung

Basisprogramme Sportp g

Verhaltenstherapie

Adjustierte medikamentöse TherapieSibutraminSibutramin OrlistatRimonabant

Chirurgische VerfahrenMagenballon, Adjustiertes Magenband, Sleeve - Gastrektomie MagenbypassSleeve - Gastrektomie, Magenbypass

Deutsche Gesellschaft für Adipositas, 2007

Wirkung der BasisprogrammeWirkung der BasisprogrammeErnährungsumstellung, Sport, Verhaltenstherapie

Nach 12 MonatenNach 12 Monaten, erneuter Gewichtsanstieg von 30 , erneuter Gewichtsanstieg von 30 -- 35% der bereits 35% der bereits erreichten Gewichtsabnahme (Shaw et al., 2007)erreichten Gewichtsabnahme (Shaw et al., 2007)( , )( , )

Nach 2 Nach 2 -- 4 Jahren4 Jahren beträgt Gewichtsverlust weniger als 5% des beträgt Gewichtsverlust weniger als 5% des Ausgangsgewichtes (Doukatis et al., 2006)Ausgangsgewichtes (Doukatis et al., 2006)g g g ( )g g g ( )

Nach 5 JahrenNach 5 Jahren GewichtsverlustGewichtsverlust von 3,4 kg3,4 kg nach 4 Jahren bzw.5,9 kg nach 4 Jahren bzw.5,9 kg (Wadden et al., 1999)(Wadden et al., 1999)

Verhaltenstherapie: 150 weibliche Patienten nahmen durchschnittlich Verhaltenstherapie: 150 weibliche Patienten nahmen durchschnittlich 10% ihres Ausgangsgewichtes ab 10% ihres Ausgangsgewichtes ab nach 3 Jahrennach 3 Jahren mehr als 5% wieder mehr als 5% wieder

( & C )( & C )zu (Fairburn & Cooper et al., 2010)zu (Fairburn & Cooper et al., 2010)

F it M bid di ö P ti t kö d h VT d CBT i htF it M bid di ö P ti t kö d h VT d CBT i htFazit: Morbid adipöse Patienten können durch VT oder CBT nicht Fazit: Morbid adipöse Patienten können durch VT oder CBT nicht erfolgreich behandelt werdenerfolgreich behandelt werden

AdipositaschirurgieAdipositaschirurgie

Restriktive OP- Verfahren: Magenvolumen

1 Magenballon 2 Magenband 3 Magenschlauch 4 Magenbypass1. Magenballon 2. Magenband 3. Magenschlauch 4. Magenbypass

Einschlusskriterien für die OP

• BMI > 40• krankhaftes Übergewicht seit mehr als 5 Jahren

Alt 18 d 60 J h• Alter: 18 und 60 Jahren• Indikationsstellung interdisziplinär• mind. 6-12 monatiges multimodales Behandlungskonzept:

Ernährung, Bewegung, Verhalten, evtl. medikam.Therapie

Ausschlusskriterien für die OP

• Kinder und Jugendliche• Abhängigkeitserkrankungen

Konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen• Konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen• Schwere Psychosen/ Intelligenzminderung• Prüfung im Einzelfall nach Erkrankung des Magen-Darm-Traktes

Deutsche Gesellschaft für Adipositas, 2007

Gewichtsverlauf über 15 Jahre in der Swedish Obese Subjects (SOS) Studiej ( )

Sjöström et al. N Engl J Med 2007

Mortalität

Sjöström et al. N Engl J Med 2007

20 30% Therapieversager nach OP20-30% Therapieversager nach OP

Zahl der Non-responder (20 30% fiti i ht)(20-30% profitieren nicht)

Mögliche Erklärungsmodelle:

Mangelnde Compliance1 Esssucht ??2,3

Hochkalorische flüssige Nahrung

korreliert mit geringer Gewichtsabnahme- Stressessen

- Sweet-eating (Lager, et at 2007)

Emotionsregulation1Poole et al., 2005; Obes-Surg. 2Burgmer et al., 2005; Obes-Surg.3 Ardelt et al., 2003; Verhaltenstherapie u. Psychosoz. Praxis

- Emotionsregulation

- Belohnung

Psychosomatische Tagesklinik

InterdisziplinärePsychosomatische

TagesklinikJosef Schneider Str.2, Geb. C2

Medizinische Klinik und Poliklinik II

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie,

P h ik dund Poliklinik II Psychosomatik und Psychotherapie

Psychosomatische Tagesklinik

IntegrativesBehandlungskonzept

KognitiveTiefenpsychologie Kognitive Verhaltenstherapie

• 18 Plätze für erwachsene Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen

• Behandlungsmodule laufen über 6 – 8 Wochen

Indikationen

St S dKrankheitsverarbeitung schwerer auch chron. Somatoforme

Stress-Syndrome

organischer Erkrankungen

Störungen

Adipositas Anpassungs-/Belastungsreaktionen

„stressassoziierte“ Erkrankungen

p Belastungsreaktionen

Angststörungen Depressive Störungen

Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasAusgangspunkt

• Essen dient nicht nur der Nahrungsaufnahme“• Essen dient nicht nur der „Nahrungsaufnahme

• Günstiges und ungünstiges Essverhalten wird erlernt (Familie!)

• Essen befriedigt versch. Bedürfnisse, nicht nur Hunger:Langeweile– Langeweile

– Trost– Zuwendung– Belohnung

nach Dr. Ulrike Lüken, 2011

Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasKrankengeschichte (Anamnese)

Lern- und Entwicklungsgeschichte:Ernährungsgewohnheiten in der Herkunftsfamilie? Essen dient als Verstärker? Genetische Vorbelastung?

Wann tritt Problemverhalten auf? AuslöserWas sind kurz- und langfristig Konsequenzen?g g q

Vermittlung eines Krankheitsmodells: Verhältnisbestimmung zwischen genetischer Disposition, familiären Einflüssen und Eigenverantwortungg p , g g

Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasB i i l i E tt kBeispiel einer Essattacke

• Frau M. kommt nach einem stressigen Arbeitstag nach Hause, ihreKollegen haben sich über Ihre Figur lustig gemacht: extreme Adipositas (BMI: 46)

• Lerngeschichte: in der Schule immer gehänselt worden; Mehrfache erfolglose Diätversuche, Hilflosigkeit, zunehmende soziale Isolation und Vereinsamung

Vor dem Essen Ich bin so ieso dick hässlich nd nattrakti da• Vor dem Essen: „Ich bin sowieso dick, hässlich und unattraktiv, dakommt es auf ein paar Kilo mehr oder weniger nicht mehr an“Nach dem Essen: „Ich bin ein Versager, habe mich nicht unter Kontrolle

• Vor dem Essen: traurig, einsam, angespanntWährend des Essens: zufrieden, entspanntNach dem essen: Scham, Ekel, Kontrollverlust

• Kurzfristiger Effekt: Zunahme angenehmer Gefühle, Abnahme unangenehmer Gefühle• Langfristiger Effekt: Kontrollverlust, Selbstabwertung, Gewichtszunahme, Rückzug soz.

Isolation, keine neue Lernerfahrung möglich

nach Dr. Ulrike Lüken, 2011

Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasTherapiemodule

• Identifikation von Auslösern (emotional, interpersonell)

A fb lt ti V h lt i d Mö li hk it it• Aufbau alternativer Verhaltensweisen: andere Möglichkeiten, mit neg. Gefühlen umzugehen, Bedürfnisse adäquat befriedigen

• Stimuluskontrolle: feste Mahlzeiten, keine Süßigkeiten im Haus, kein Essen vor dem Fernseher, Computer etc.

• Genuss- und Diskriminationstraining: Hunger/Sättigung

• Essanfälle: Essen genussvoll zu sich nehmen, kleine Portionen, alles genau h hwahrnehmen

nach Dr. Ulrike Lüken, 2011

Kognitive Verhaltenstherapie bei AdipositasTherapiemodule

• Identifikation und Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen: „Ich bin ein Versager“, „Ich kann mich nicht kontrollieren“

• Training sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit • Stressbewältigung

E t t i i• Entspannungstraining• Rückfallprophylaxe

Adipositas ist eine chronische Erkrankung:

Anerkennung des chronischen Zustandes

Realistische Therapieziele formulierenAufbau einer langfristigen Änderungsmotivation

Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum H i ffi i ( H h ä h )Herzinsuffizienz (= Herzschwäche):

Würzburger Adipositas StudieWürzburger Adipositas Studie

untersucht Effekte von

Magenbypass-Operation Lebensstilinterventionversus

Herzinsuffizienz

Vielen Dank für ihre AufmerksamkeitVielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

Interdisziplinäre Psychosomatische TagesklinikInterdisziplinäre Psychosomatische TagesklinikGebäude C2

Josef- Schneider Str. 2Josef Schneider Str. 2Würzburg