Eine retrospektive Studie: Bewertung von operativ und ... · häufigste Fraktur des...
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Eine retrospektive Studie: Bewertung von operativ und konservativ versorgten Kollumfrakturen mit besonderem Schwerpunkt auf das Auftreten des Frey- Syndroms als Komplikation und dessen Einfluss auf die Patientenzufriedenheit Der Medizinischen Fakultät aus dem Fachbereich der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent. Vorgelegt von Julia Presler aus Bayreuth
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Eine retrospektive Studie: Bewertung von operativ und
konservativ versorgten Kollumfrakturen mit besonderem
Schwerpunkt auf das Auftreten des Frey- Syndroms als
Komplikation und dessen Einfluss auf die
Patientenzufriedenheit
Der Medizinischen Fakultät aus dem Fachbereich der Mund-,
Kiefer-, Gesichtschirurgie
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
Vorgelegt von Julia Presler aus Bayreuth
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung:
08.11.2013
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. Dr. K.A. Schlegel
Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F.W. Neukam
Meiner Familie in Liebe und Dankbarkeit gewidmet.
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung................................................................................................5 2 Einleitung ..............................................................................................................9 2.1 Inzidenz und Ätiologie......................................................................................9 2.2 Anatomie des Kiefergelenks...........................................................................10 2.3 Therapie...........................................................................................................11 2.3.1 Konservative Therapie.................................................................................11 2.3.2 Operative Therapie......................................................................................12 2.4 Komplikationen und Spätfolgen....................................................................14 2.5 Frey-Syndrom..................................................................................................16 2.5.1 Definition.......................................................................................................16 2.5.2 Verlauf und Lage der Chorda Tympani....................................................18 2.5.3 Diagnostik.....................................................................................................19 2.5.4 Erfahrungsberichte anderer Fachbereiche................................................19 2.6 Ziel der Arbeit .................................................................................................20 3 Patientengut und Methode................................................................................22 3.1 Patientengut.....................................................................................................22 3.2 Bestandteile der Untersuchung......................................................................22 3.2.1 Allgemeines Vorgehen..................................................................................22 3.2.2 Fragebogen....................................................................................................22 3.2.3 Untersuchung................................................................................................23 3.2.3.1 Zahnärztlicher Befund..............................................................................23 3.2.3.2 Nervtestung: N. Facialis, N. Trigeminus.................................................23 3.2.3.3 Statische Parameter..................................................................................24 3.2.3.4 Dynamische Parameter.............................................................................24 3.2.3.5 Kiefergelenksfunktionsanalyse................................................................25 4 Ergebnisse...........................................................................................................26 4.1 Epidemiologie..................................................................................................26 4.1.1 Geschlechts-, und altersspezifische Verteilung..........................................26 4.1.2 Frakturursache.............................................................................................28 4.1.3 Vergleich Häufigkeit einseitiger/beidseitiger Frakturen ..........................29 4.2 Auswertung der Fragebögen und des Untersuchungsprotokolls ................30 4.2.1 Patienteneinteilung in Vergleichsgruppen.................................................30 4.2.2 Schmerzempfindung und Intensitätseinschätzung...................................31 4.2.3 Korrelation der Schmerzwahrnehmung mit anderen Parametern.........36 4.2.4 Einschränkungen durch Behandlung und Schmerzsymptomatik ...........38 4.2.5 Art der Nachbehandlungen.........................................................................40 4.2.6 Häufigkeit verschiedener Komplikationen und Spätfolgen.....................42 4.3 Frey- Syndrom.................................................................................................46 4.4 Abschlussbewertung durch Patienten...........................................................50 5 Diskussion...........................................................................................................53 6 Literaturverzeichnis ...........................................................................................62 7 Abbildungsverzeichnis.......................................................................................69 8 Abkürzungsverzeichnis......................................................................................70 9 Anhang................................................................................................................71 9.1 Untersuchungsprotokoll und Patientenfragebogen. ....................................71 9.2 Patientenbrief..................................................................................................81 9.3 Fotographien humaner Präparate.................................................................82 10 Danksagung.......................................................................................................85 11 Tabellarischer Lebenslauf...............................................................................87
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1 Zusammenfassung
Ziel dieser Arbeit war es einen retrospektiven Vergleich zwischen der
konservativen und operativen Versorgung von Kollumfrakturen hinsichtlich der
Therapieergebnisse, Komplikationshäufigkeiten, Schmerzdauer und –intensität,
sowie Patientenzufriedenheit anzustellen. Besondere Aufmerksamkeit wurde auf die
Betrachtung des Frey-Syndroms als Komplikation der operativen Frakturversorgung
gelegt.
Weiterhin wurden epidemiologische und ätiologische Fakten aufgearbeitet.
Material und Methode. Es wurden Patienten für die Nachuntersuchung
herangezogen, die sich im Zeitraum von 1995 bis 2008 an der Klinik und Poliklinik
der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg wegen einer ein- bzw. beidseitigen Kollumfraktur vorgestellt
hatten. Während dieser Zeitspanne wurden insgesamt 461 Personen wegen solcher
Frakturen behandelt. Sie wurden telefonisch bzw. schriftlich benachrichtigt und
schließlich wurden 108 Personen zu einem erneuten Termin vorstellig. Es folgte die
Bearbeitung eines Fragebogens, sowie eine Nachuntersuchung.
Ergebnisse und Beobachtungen
Epidemiologisch wurden 62% männliche und 38% weibliche Patienten erfasst.
32,4% des Patientenkollektivs wurden konservativ behandelt, 67,6% operativ
versorgt. Hinsichtlich posttherapeutischer Komplikationen, wie beispielsweise
Kiefergelenkknacken, Änderungen in der Bisslage, sowie etwaiger Malokklusion
waren konservativ behandelte Patienten stets häufiger betroffen, als operativ
versorgte Personen. Weiterhin schätzten konservativ behandelte Patienten die
Schmerzintensität der Behandlung stärker ein als Operierte und gaben in 40% der
Fälle an zum aktuellen Zeitpunkt immer noch unter Beschwerden zu leiden.
Ein nicht von der Hand zu weisendes Problem der operativen Frakturversorgung
stellt allerdings nach wie vor eine potentielle Nervschädigung dar. Neben den
bekannten sensiblen bzw. motorischen Beeinträchtigungen, wurde bei 11,1% der
Patienten ein postoperativ aufgetretenes Frey-Syndrom diagnostiziert. Es ergab sich,
dass Parameter wie Operationsdauer, Ausmaß der Traumasetzung bei Erst- bzw.
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Zweiteingriff, sowie starker Dislokationsgrad der Fragmente das Auftreten des
Syndroms deutlich begünstigen.
Hinsichtlich der Zufriedenheit der Patienten bezüglich der Therapie wurde deutlich,
dass neben Faktoren, wie Dauer der Immobilisation und ästhetischer Probleme vor
allem Schmerzintensität und Dauer der Schmerzempfindung die
Patientenzufriedenheit beeinflussen, weniger das medizinisch objektive Ergebnis,
oder persistierende Einschränkungen.
Schlussfolgerung
Abschließend kann festgestellt werden, dass die operative Frakturversorgung
aufgrund geringerer Komplikationshäufigkeit und Schmerzintensität, kürzerer
Immobilisationsphase, sowie höherer Patientenzufriedenheit der Konservativen im
Erwachsenenalter meist vorzuziehen ist. Es muss jedoch weiterhin vermehrt in
Richtung Nervdetektion und Therapie von Nervschädigungen geforscht werden, um
die Inzidenz von Komplikationen, wie beispielsweise des Frey-Syndroms senken
bzw. geeignete Therapiemaßnahmen anwenden zu können.
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Summary The Aim of this investigation was a retrospective comparison of open versus closed
treatment in case of fractures of the mandible condyle with regard to the therapy
results, complication frequencies, pain duration and intensity as well as patient
contentment.
Special attention was focused on the analysis of the frey syndrome as a
complication of the operative fracture supply.
Furthermore epidemiological and aetiological facts were processed.
Material and Methods. Patients who had showed up in the period from 1995 to
2008 at the clinic for orofacial surgery of the university Erlangen/Nürnberg because
of an uni- or bilateral fracture of the mandible condyle, were consulted for another
check-up. Altogether 461 persons were treated during this period of time. They
were informed by phone or writing and finally 108 persons showed up with an
appointment. The processing as well as the check-up followed.
Results. Epidemiological 62% male and 38% female patients were documented. 32,
4 % of the patient collective were treated closed, 67, 6% in an open way.
With regards to the disorders appeared after the therapeutical treatment, like
snapping of the join, changes in the bite situation and malocclusion, conservative
treated people were always more frequently concerned than operated patients.
Furthermore closed treated persons evaluated the intensity of pain during the
therapy much more serious than open treated patients. 40% of people with a
conservative fracture supply declared to be still in pain as well.
A current problem of the operative therapy is still a potentially damaging of special
nerves. Next to the common sensible and motoric impairments, a frey syndrome
appeared with 11, 1% of the patients postoperatively. It turned out that factors like
duration of the operation, the invasiveness of the first or second intervention as well
as serious dislocation of the fragments favour the appearance of the syndrome
considerably.
Concerning the satisfaction of the patients considering the therapy it became clear,
that next to parameters like duration of immobilisation and aesthetic problems,
mainly intensity and duration of pain had an effect on the contentment of the
persons, not even the objective medical results or persisting restrictions.
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Conclusion. Finally it can be noticed that due to lower complication frequency and
painintensity, to a shorter period of immobilisation as well as to a higher patient
satisfaction the operative fracture supply usually has to be preferred to the
conservative treatment in the adulthood. But prospective there must be more
researches and developments regarding the detection of nerves, and treatments of
damages. The incidences of complications like the frey syndrome have to be
lowered respectively suitable therapy measures have to be developed.
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2 Einleitung
2.1 Inzidenz und Ätiologie
Den Frakturen des Gesichtsschädels kommen nicht nur aufgrund der exponierten
Lage des Kopfes und somit des Gehirns besondere Bedeutung zu. Auch zu beachten
ist die anthropologische Wichtigkeit der Mimik, Gestik, sowie Sprachbildung und
Ernährung, deren regelhafte Funktion nur durch ein optimales Zusammenspiel des
orofazialen Systems gewährleistet werden kann. Psychisch emotionale, sowie
kommunikativ gesellschaftliche Kontaktaufnahme haben ihren Ursprung in diesem
allzu sensiblen System. Daraus lässt sich die Bedeutung einer Verletzung, die mit
etwaiger Funktionseinschränkung in diesem System einhergeht, erkennen.
Unterkieferfrakturen werden in der Literatur mit einer Häufigkeit von 65 - 70%
bezüglich aller Frakturen des Gesichtsschädels beziffert [4] und somit als die
häufigste Fraktur des Gesichtsschädels beschrieben. Die Mandibula ist in einem
Häufigkeitsverhältnis von 2:1 verglichen mit anderen Mittelgesichtsknochen an
Frakturen beteiligt [11, 13, 49]. Der Anteil der Gelenkfortsatzfrakturen an diesem
Pool wird in den verschiedensten Arbeiten auf 17,5 - 52% [11, 14, 21, 34, 49, 50,
56], bei kindlichen Unterkieferfrakturen sogar auf bis zu 72% [53] festgelegt.
Weichen die Inzidenzen für diesen Frakturtyp teilweise stark voneinander ab, so
manifestiert sich dennoch, dass die Anzahl der Gelenkfortsatzfrakturen in den
letzten Jahren zugenommen hat und weiterhin ansteigt [29].
Dies kann unter anderem auf vermehrtes Verkehrsaufkommen, steigende
Unfallzahlen und auf Sport- und Freizeitverhalten zurückgeführt werden [56].
Es zeigt sich, dass Männer (2/3) weitaus häufiger von Gelenkfortsatzfrakturen
betroffen sind, als Frauen (1/3) [5, 14, 21, 56]. Ursachen sind bei den männlichen
Patienten hauptsächlich Rohheitsdelikte und Sportunfälle, bei den Weiblichen
dagegen Stürze jeglicher Art [5, 56].
Im Kindesalter geschehen die meisten Unfälle mit Frakturfolge während Sport-
bzw. Freizeitaktivitäten [3]. Mit steigendem Alter findet eine Umverteilung
zugunsten von Verkehrsunfällen, Rohheitsdelikten und Stürzen im Allgemeinen
statt [25, 56]. Diese erreichte in vormaligen Studien bei männlichen Patienten einen
Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und dem 30. Lebensjahr, wohingegen sich das
Maximum der weiblichen Patienten in der 4. Lebensdekade befand [13, 56].
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2.2 Anatomie des Kiefergelenks
Durch das Articulatio Temporomandibularis wird die Mandibula gelenkig mit dem
Os Temporale verbunden. Es handelt sich hierbei um ein echtes Gelenk, welches
sich aus Gelenkkopf, Gelenkpfanne, Kapsel und Bandapparat, sowie einem Discus
zusammensetzt. Der Gelenkkopf wird von dem Caput Mandibulae gebildet. Er
greift in die Gelenkpfanne, der Fossa Articularis des Os Temporalis, welche nach
anterior in das Tuberculum Articulare, einem walzenförmigen Höcker übergeht. Die
etwa zwei bis dreifache Größendifferenz zwischen Kopf und Pfanne [31] wird durch
den Discus Articularis ausgeglichen, der bei Bewegungen des Gelenkkopfes
Selbigem folgt und somit ein reibungsfreies Gleiten ermöglicht [32].
Tuberculumarticulare
Discus articularisFossa mandibularis
Caput mandibulae
Processus condylarismandibulae
Abb. 1: Knöchernes Kiefergelenk von lateral; Eigenfotografie; Modell aus der
Sammlung der Anatomie 1 der Universität Erlangen
Kapsel- und Bandapparat sind vergleichsweise schlaff und bieten dem Gelenk somit
einen breiten Bewegungsspielraum. Zusätzlich zur Capsula Articularis und dem
Lig. Laterale sichern das Lig. Stylomandibulare und Lig. Sphenomandibulare die
Lage und die Bewegungen des Unterkiefers [31].
Die sensible Innervation der Gelenkkapsel wird durch zahlreiche Äste der N.
Mandibularis (N. Auriculotemporalis, N. Massetericus, N. Pterygoideus lat.)
gewährleistet, wodurch eine hohe Schmerzempfindlichkeit resultiert [32].
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Muskulär wird das Kiefergelenk von Folgenden unterstützt:
Abb. 2: Muskulatur des Kiefergelenks von lateral; der weiße Pfeil zeigt die
Verlaufsrichtung des M. Pterygoideus med.; Eigenfotografie; Präparat aus der
Sammlung der Anatomie1 der Universität Erlangen; Präparat-Empty-50
Die gesamte Muskulatur wirkt bei der Mastikation im Zusammenspiel auf das
Articulatio Temporomandibulare ein und darf bei der anatomischen Übersicht über
Selbiges nicht fehlen.
2.3 Therapie
2.3.1 Konservative Therapie
Diese Behandlungsvariante hat sich seit den Anfängen der medizinischen
Behandlung von Gelenkfortsatzfrakturen nur wenig verändert [37]. Grundlage
dieses Konzepts ist die Immobilisation des Gelenks für 10 - 14 Tagen bei
geringgradiger Dislokation bzw. für einen Zeitraum von 3 - 4 Wochen bei stärkerer
Dislokation [18]. Gleiches gilt im Falle einer beidseitigen Fraktur [16].
Ziel der intermaxillären Fixation ist die korrekte Einstellung und Ruhigstellung der
Bruchfragmente zueinander, bei der die habituelle Interkuspidation als Richtlinie
M. Temporalis
M. Masseter
M. Pterygoideus lat..
12
gilt, so dass nach Knochenheilung die Ausgangssituation hinsichtlich Okklusion
und Artikulation erreicht werden kann [11, 24].
Die intermaxilläre Ruhigstellung wird durch dentale bzw. kombiniert dental –
maxilläre /-mandibuläre Schienenverbände erreicht. Möglichkeiten hierbei sind das
Einbringen von Brackets (dental) und die Kombination Selbiger mit spinomentalen
Haken (maxillär/mandibulär). Als Beispiel einer notfallmäßig eingebrachten
Verschnürung soll die Arch-bar Schienung angeführt werden.
Bei zahnlosen Patienten kann mittels einer Kopf-Kinn-Kappe und eingesetzten
Prothesen eine solche Ruhigstellung ermöglicht werden [11].
Hinzu tritt allerdings die Ergänzung dieses Grundtypus durch funktionelle
Nachbehandlungen [24]. Dabei kann es sich entweder um an den
Schienenverbänden angebrachte Gummizüge, um selbst bzw. vom
Physiotherapeuten beigebrachte Mobilisationsübungen, oder um die Eingliederung
von funktionskieferorthopädischen Geräten [1] handeln. Hierbei kann auf
Aktivatoren, Bionatoren sowie Fränkelapperaturen in den verschiedensten
Modifikationen zurückgegriffen werden [24]. Allgemein scheint der Einsatz eines
distal gelegenen Hypomochlions sinnvoll, um bei Aufbiss eine posteriore Rotation
und somit durch Extension des Capitulums aus der Fossa sowohl eine Entlastung
des Kiefergelenks, als auch eine physiologische Dehnung der Kapsel und des
Bandapparats zu erreichen [24]. Ziel der funktionellen Nachbehandlung ist es, der
Problematik der einerseits notwendigen Immobilisation und der andererseits
möglichen Gefahr von Ankylosen und intrakapsulärer Narbenbildung gerecht zu
werden [9].
Das aktuelle Behandlungsprinzip der geschlossenen Frakturversorgung kann somit
durch die Kombination einer möglichst kurzen Fixationsphase, sowie einer
frühzeitigen Mobilisation des Gelenks mit einer funktionellen Nachbehandlung
zusammengefasst werden.
2.3.2 Operative Therapie
Bei der chirurgischen Frakturversorgung steht vor allem die exakte Reposition und
Osteosynthese der Bruchfragmente mit einem funktionssstabilen
Osteosynthesematerial im Vordergrund [11, 16, 41]. So soll bei direkt postoperativ
möglicher Mobilisation des Gelenks eine möglichst schnelle knöcherne
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Konsolidierung der Kontinuitätsunterbrechung, sowie eine zeitnahe physiologisch
funktionelle Rehabilitation erreicht werden.
Die Wahl des Zugangswegs hängt von der Frakturhöhe, Fraktur- bzw.
Fragmentanzahl, Vorliegen zusätzlicher Frakturen, Dislokationsgrad der
Bruchfragmente und nicht zuletzt von den individuellen Vorlieben des Operateurs
ab. Grundlegend kann derzeit zwischen submandibulärem, präaurikulärem,
enoralem, retroaurikulärem und retromandibulärem Zugang unterschieden werden.
Zum Teil haben die Genannten verschiedenste Modifikationen erfahren, auf die in
dieser Arbeit allerdings nicht eingegangen werden soll.
Submandibulärer Zugang
Dieser Zugang wird vor allem bei Frakturen der Basis und des Gelenkhalses des
Proc. Condylaris gewählt [2]. Problem dieses Incisionsortes ist die relativ große
Distanz zu der Frakturlokalisation. Quetschung von Weichgewebe und temporäre
Beeinträchtigung von Nerven kann die Folge sein [9].
Präaurikulärer Zugang
Dieser Inzisionsort wird vornehmlich zur Darstellung der oberen Anteile des
Kollums, sowie des Discus Articularis verwendet [9]. Bei dieser Schnittführung ist
vor allem auf die Schonung des N. Facialis zu achten.
Enoraler Zugang
Mittels dieser Schnittführung wird vor allem bei tiefen bis mittleren Frakturen,
sowie bei eventueller Dislokation der Fragmente nach lateral vorgegangen [42].
Besonders gefährdet sind dabei die Nn. Buccalis, Lingualis und Alveolaris inf.. Bei
Schädigung dieser Nerven kommt es zumindest temporär zu Sensibilitätsausfällen
bzw. -einschränkungen in den Innervationsgebieten [46].
Im Vergleich zu einer extraoralen Incision bleibt bei diesem Zugangsweg keine
sichtbare Narbe zurück. Allerdings stellt die mangelnde Übersicht über
Operationsfeld und Nachbarstrukturen einen entscheidenden Nachteil dar. Eine
erhebliche Verbesserung wird in der Literatur durch einen endoskopisch assistierten
Eingriff konstatiert [27].
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2.4 Komplikationen und Spätfolgen
Das Kiefergelenk stellt eine höchst sensible Funktionseinheit hinsichtlich des
Zusammenspiels knöcherner Strukturen, Muskulatur, nervaler Innervation sowie
Kapsel-, und Bandapparat dar. Ist auch nur einer dieser Teile in seiner vollständig
intakten Funktionstüchtigkeit eingeschränkt, kann sich dieses auf die Eufunktion der
gesamten Einheit auswirken. So kann leicht verstanden werden, dass sowohl das
Trauma das zur Fraktur führte an sich, etwaige Begleitverletzungen bzw.
zusätzliche Frakturen, als auch das medizinische Eingreifen mittels beider
vorgestellten Therapiekonzepte, temporäre und zum Teil auch persistierende
Beeinträchtigungen des temporoartikulären Systems auslösen können. Hinzu
kommen Komplikationen, die mit unterschiedlich bezifferter Wahrscheinlichkeit
während beider Therapieformen auftreten können und die Gefahr einer dauerhaften
Funktionseinschränkung verstärken.
Intra-/ postoperative Komplikationen
Bei chirurgischer Frakturversorgung müssen Patienten über allgemeine
Operationsrisiken, wie intra- und postoperative Blutungen, sowie Narbenbildung
und daraus entstehende ästhetische Beeinträchtigungen aufgeklärt werden [24].
Weiterhin kann es durch Infektionen des Knochens zur Osteomyelitis kommen oder
aber eine Fraktur des Osteosynthesematerials einen Zweiteinriff nötig machen.
Beeinträchtigungen hinsichtlich Okklusion und Artikulation
Hierunter sind Einschränkungen bezüglich des Bewegungsumfangs bei
Laterotrusion, Retrusion, Protrusion, maximaler Mundöffnung und Translation zu
verstehen, sowie Malokklusion und auch Deviationen des Unterkiefers bei
Mundöffnung. In der Fachliteratur wird die Häufigkeit des Auftretens dieser
Komplikationen kontrovers diskutiert. Prozentuale Angaben bezüglich des
Auftretens von Malokklusionen nach konservativem Therapiekonzept variieren
zwischen 0,8% und 28,6% [7, 14, 58]. Ein weiterer nennenswerter Aspekt ist
hierbei, dass die Häufigkeit und Intensität diesgearteter Dysfunktionen über einen
längeren Betrachtungszeitraum für ein bestimmtes Patientengut anzusteigen
scheinen [14].
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Funktionelle Störungen
Unter diesem Überbegriff werden Komplikationen, wie Kiefergelenkknacken,
myofaciale Schmerzen, craniomandibuläre Dysfunktion und
Mobilitätseinschränkungen der behandelten Seite zusammengefasst. Bei Letzerem
kommt es durch verminderte Translationsfähigkeit des frakturierten Gelenks zu
einer Überkompensation hinsichtlich der Mobilität des kontralateralen Gelenks [42].
Somit erfährt der Bewegungsumfang an sich zwar keine Limitation, es kommt aber
dauerhaft zu einer unphysiologischen Überbelastung der vormalig gesunden Seite.
Erkennbar wird eine solche Fehlbelastung an der Deviation des Unterkiefers bei
Mundöffnung zur behandelten Seite. Komplikationen dieser Art werden häufig
durch Konsolidierung der Fragmente in Luxationsstellung verursacht.
Spätfolgen und schwerwiegende Komplikationen
Solche sind beispielsweise Ankylosen des Kiefergelenks. Hierunter versteht man
die knöcherne Vereinigung des Gelenkfortsatzes mit der Schädelbasis [38]. Darüber
hinaus ist das Ausbleiben der Knochenheilung und damit Ausbildung einer
Pseudoarthrose zu nennen [8]. Kommt es während der Heilungsphase zu einer
Vaskularisationsstörung im Bereich des Gelenks, besteht vor allem bei der
kindlichen Fraktur die Gefahr einer Wachstumsbehinderung, im schlimmsten Fall
einer Resorption des Kiefergelenkköpfchens [14]. Auch Verkürzungen des Ramus
Ascendens müssen in dieser Kategorie erfasst werden. Diese können unter anderem
durch Resorptionen und bei extraartikulären Frakturen mit starker Dislokation der
Bruchfragmente ausgelöst werden [57].
Bei Patienten, die unter Komplikationen dieser Art leiden, kommt es zu starken
funktionellen und auch zu ästhetischen Beeinträchtigungen, beispielsweise durch
auffällige Gesichtsasymmetrien. Eine Zweitoperation kann nötig werden.
Bei Kindern steigt durch Ramusverkürzungen das Risiko für die Ausbildung einer
Dysgnathieform [14].
Neurologische Störungen
Solche können sowohl von temporärer, als auch von persistierender Art sein. Sie
können sich durch Hyperästhesie, sowie Taubheitsgefühl bis hin zur Anästhesie im
Innervationsgebiet genauso äußern, wie durch das Auftreten von Paresen
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hinsichtlich der motorischen Funktion und sensomotorischer bzw.
parasymphatischer Störungen. Zu nennen ist hier das Frey-Syndrom.
Neurologische Störungen können einerseits durch das Trauma, das zur Fraktur
führte, andererseits durch intraoperative Irritation, Durchtrennung oder Quetschung
motorischer bzw. sensibler Nerven ausgelöst werden. Gefährdete Nervenäste sind
hierbei der N. Auriculotemporalis, N. Facialis, N. Buccalis und die Chorda
Tympani.
Psychische Symptome
Bei Patienten, die stark von Spätfolgen, welche sich auf die Symmetrie und
motorische Beweglichkeit des Gesichts oder die Sprache auswirken, betroffen sind,
kann es in seltenen Fällen zur Ausbildung einer Depression kommen.
2.5 Frey-Syndrom
2.5.1 Definition
Synonym verwendet werden die Begriffe des gustatorischen Schwitzens und des
aurikulotemporalen Syndroms [33].
Bei Patienten, die von diesem Syndrom betroffen sind, kommt es ausgelöst durch
einen Geschmacks-, oder Kaureiz zu Schweißaustritt, Hautrötung, Schwellung,
Parästhesie und Hautbrennen im Innervationsgebiet des N. Auriculotemporalis,
oder des N. Auricularis magnus [33]. Die Symptome müssen nicht zwingend
gemeinsam auftreten.
Meist wird das Frey-Syndrom nach Neck Dissection, nach extraoraler
Abszessinzision im Ausbreitungsgebiet der obengenannten Nerven und vor allem
nach Verletzungen bzw. Operationen im Bereich der Gl. Parotis diagnostiziert [33].
Als selten wird es als Folge operativ versorgter Kollumfrakturen dargestellt [49].
Die Pathogenese des Syndroms besteht in der fehlgeleiteten Wiederaussprossung
verletzter parasympathisch - sekretorischer Nervfasern der Chorda Tympani und
Reinnervation des falschen Erfolgsorgans [41]. Im regelhaften Fall werden die
Azinuszellen der Gl. Submandibularis und der Gl. Sublingualis von der Chorda
Tympani auf Geschmacks- und Kaureize hin zur Speichelsekretion angeregt.
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Abb. 3: Profil eines Patienten mit Frey-Syndrom vor und nach Reizung durch eine
saure Speise; Schweißsekretion und Rötung im markierten Bereich sichtbar
Wird dieser Nervast durch Trauma oder Operation verletzt, kommt es zwar zur
Regeneration der Fasern, sie verbinden sich jedoch mit den Schweißdrüsen der Haut
im Wangenbereich. Da der auslösende Reiz gleich bleibt, kommt es nun im Zuge
der Mastikation zur Schweiß- anstatt zur Speichelsekretion. Dies ist möglich, da bei
beiden Zelltypen Acetylcholin als Transmitter vorliegt [41].
Die beobachtete Latenzzeit des Syndroms von 1 – 6 Monaten [17] kann durch die
benötigte Zeit zur Wiederaussprossung der Nervenfasern erklärt werden.
Verschiedenste therapeutische Vorgehen werden in der Literatur vorgeschlagen. Es
wird von strahlentherapeutischen und chirurgischen Verfahren, beispielsweise der
Unterfütterung der Haut mit autogener oder synthetischer Fascia lata, sowie von
medikamentösem Einsatz von Anticholinergika berichtet [5, 19]. Aktuell dagegen
ist der Einsatz von Botulinumtoxin mittels Injektion im betroffenen Gebiet [2].
Durch das als Nervengift bekannte Botox wird die Transmitterausschüttung in den
synaptischen Spalt auf einen Reiz hin verhindert. Somit bleibt die Reaktion, hier das
Schwitzen, aus. Jedoch ist eine Injektion keine dauerhaft Lösung, da das
Botulinumtoxin durch enzymatische Spaltung und anschließende Resorption aus
dem synaptischen Spalt entfernt wird. Eine Auffrischung wird somit rund alle 6
Monate nötig.
Die Genese der Symptome kann bei Betrachtung der Qualitäten und der Herkunft
der Nervfasern verstanden werden.
18
2.5.2 Verlauf und Lage der Chorda Tympani
Dieser Nervast entsteht aus der Vereinigung präganglionärer parasymphatischer
Fasern des N. Intermedius (N. Facialis) mit sensiblen Fasern des Ganglion
Geniculis. Er besteht also aus parasympathischen Anteilen, welche die sekretorische
Innervation der Gl. Submandibularis und Gl. Sublingualis übernehmen und aus
sensorischen Fasern, die die Geschmacksempfindungen aus den vorderen 2/3 der
Zunge weiterleiten [32].
Die Chorda Tympani trennt sich von dem N. Intermedius kurz vor dem Foramen
Stylomastoideum, verläuft durch die Paukenhöhle und verlässt schließlich den
Schädel durch die Fissura Petrotympanica. Sie schließt sich dem N. Lingualis an
und zieht mit ihm durch die Fossa Infratemporalis zum Ganglion Submandibulare
[32].
Fossa und TuberculumArticulare
Austritt der ChordaTympani aus der FissuraPetrotympanica
N. Lingualis
Abb.4: Verlauf der Chorda Tympani am Humanpräparat; Ramus, Collum und
Capitulum wurden entfernt; Eigenfotografie; Präparat aus der Sammlung der
Anatomie 1 der Universität Erlangen; Präparat-Empty-32
19
Durch die enge Nachbarschaft zum Ramus Ascendens der Mandibula, dem N.
Lingualis und ihre Lage in der Fossa Infratemporalis ist ersichtlich, dass im Zuge
eines chirurgischen Zugangs zum Kiefergelenk eine Verletzung Selbiger nicht
unwahrscheinlich ist. Weiterhin ist dieser Nerv durch seine geringe Größe, und der
Unmöglichkeit der Detektion mittels des Nervtesters besonders gefährdet.
2.5.3 Diagnostik
Das Frey-Syndrom und seine typischen Symptome können mittels des Jod-Stärke
Tests nach Minor [2] nachgewiesen werden. Hierbei sollen bei Reizung
schweißproduzierende Hautareale sichtbar gemacht werden.
Nach Reinigung des Gebiets, in dem das Auftreten der Symtpomatik vermutet wird,
wird Lugollösung (15,00g Jod, 100,00g Rizinusöl, 900,00g Alkohol) auf die
trockene Haut aufgetragen. Danach wird das Areal mit Weizenmehl für
medizinische Zwecke bepudert.
Die Patienten werden nun gebeten eine säurehaltige Reizmahlzeit zu sich zu
nehmen. Der Schweiß vermittelt die Aufnahme des Jods in die Stärkemoleküle, eine
schwarz - violette Färbung wird in dem betroffenen Gebiet sichtbar [33].
Es muss zwischen einem objektiv diagnostizierbarem und einem subjektiv
empfundenem Auftreten des Syndroms unterschieden werden. Da einige Patienten
die Symptome nicht als krankhaft oder überhaupt nicht wahrnehmen, ist die Anzahl
der Betroffenen, die das Frey-Syndrom subjektiv als Komplikation bemerken meist
geringer, als bei objektiver Detektion eines Patientenguts [33, 44].
Weiterhin muss eine gewisse Dunkelziffer beachtet werden, da das Wissen um
Symptome und Therapiemöglichkeiten des Frey-Syndroms weitläufig begrenzt ist.
2.5.4 Erfahrungsberichte anderer Fachbereiche
Wird das Frey-Syndrom im Zuge der Diskussion möglicher Komplikationen bei
operativ versorgten Kiefergelenksfrakturen nur am Rande [49] erwähnt, kommen
andere medizinische Fachgebiete, so die HNO, täglich mit diesem Syndrom in
Kontakt. Hier stellt es ein bekanntes Risiko bei Operationen im Gebiet der Gl.
Parotis dar, beispielsweise bei partiellen bzw. vollständigen Parotidektomien [2, 33,
44] aufgrund benigner Neoplasien, oder maligner Tumore [5, 17, 59].
20
In der Fachliteratur wird zwischen einem klinisch mit starken Symptomen
behafteten (subjektiven) und einem asymptomatisch verlaufenden (objektiven), aber
mittels Minor-Test nachweisbarem Auftreten des Frey-Syndroms unterschieden [33,
59]. Während die Inzidenz des subjektiven Frey-Syndroms nach partiellen bzw.
vollständigen Parotidektomien zwischen 2 - 43% angegeben wird, liegt die
Häufigkeit des objektiven Syndroms in den verschiedenen Publikationen bei 6 -
96% [2, 5, 17, 33, 44, 59]. Diese Diskrepanz unterstützend zeigt sich die Tatsache,
dass in verschiedensten Untersuchungen nur 1 - 4% der betroffenen Patienten eine
Behandlung für nötig erachteten [33, 44].
Hinsichtlich Ausprägung und Dauer des postoperativen Syndroms werden in der
Fachwelt weitere Differenzierungen getroffen. So sind die klinischen
Krankheitsbilder verschiedener Patienten bezüglich betroffener Fläche, Anzahl und
Intensität der Symptome variabel [2, 33, 59]. Berichten einzelne Autoren von einem
temporär auftretenden Frey-Syndrom mit einer durchschnittlichen Dauer von 6 - 12
Monaten [1], spricht die Mehrzahl von einer persistierenden Erkrankung [17, 33,
44, 59].
Operationszeiten länger als 260 min, fortgeschrittenes Patientenalter,
Folgeoperationen, sowie Defektvolumina steigender Größe, werden als
Risikofaktoren für das Auftreten des Frey-Syndroms gesehen [17].
Als Präventivmaßnahmen werden verschiedene Zugangswege zum
Operationsgebiet [59], variable Richtungen der Nervdetektion [2], sowie aktuell das
Einbringen einer Fascie als autogenes [28] oder synthetisches Transplantat nach
Parotidektomien diskutiert [2, 33, 44]. Nach wie vor gilt hier jedoch der Einsatz des
Botulinumtoxins Typ A als gebräuchlichste und adäquate Therapieform [41, 33].
2.6 Ziel der Arbeit
In dieser Dissertation soll eine retrospektive, vergleichende Bewertung der
Therapieergebnisse, Patientenzufriedenheit, sowie etwaig entstandene
Einschränkungen betroffener Personen bei operativ bzw. konservativ versorgten
Patienten mit Kollumfraktur vorgenommen werden.
Hierbei soll vor allem der persönlichen Einschätzung und Zufriedenheit der
Patienten hinsichtlich des Behandlungsergebnisses Rechnung getragen werden,
unabhängig vom medizinisch objektiven Ergebnis. Interessant wird dabei die
21
Korrelation zwischen eventuell während der Behandlung aufgetretener
Komplikationen und der Abschlussbewertung sein.
Ein weiterer Schwerpunkt wird die Inzidenz von Komplikationen, insbesondere das
Auftreten des Frey-Syndroms darstellen. Grundsätzlich soll durch diese Arbeit
besser verstanden werden, welche Parameter die Patientenzufriedenheit in die eine,
oder andere Richtung beeinflussen.
22
3 Patientengut und Methode
3.1 Patientengut
Im Rahmen dieser Studie sollten möglichst viele Patienten, die mit einem passenden
Krankheitsbild, innerhalb des Zeitraums von 1995 bis 2008 in der Klinik und
Poliklinik der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg vorstellig wurden zu einem erneuten Termin, der die
Beantwortung eines Fragebogens, eine Nachuntersuchung, sowie die Durchführung
eines Sensibilitätstests umfasste, eingeladen werden.
Zur Erhebung des Patientenkontingents wurden die Verzeichnisse der OP-Berichte,
der stationären Aufnahmen, sowie der Notfälle und Konsilpatienten der Klinik und
Poliklinik der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg im Zeitraum von 1995 bis 2008 auf Patienten mit
Kollumfrakturen überprüft. Dabei wurden ebenfalls Patienten mit beidseitiger, oder
multiplen Frakturen berücksichtigt.
Es wurden 461 Betroffene gezählt. Selbige wurden telefonisch über die Studie
informiert und an die Klinik eingeladen. War die telefonische Kontaktaufnahme
nicht möglich, wurde ein Schreiben verschickt, das wiederum informierte und eine
Rückrufnummer bei Interesse beinhaltete.
Letztlich wurden 108 Patienten zu einer erneuten Untersuchung vorstellig.
3.2 Bestandteile der Untersuchung
3.2.1 Allgemeines Vorgehen
Erschienen Patienten zu dem vereinbarten Termin, wurde mit ihnen beiliegender
Fragebogen besprochen, sowie eine Untersuchung nach angeheftetem Protokoll
vorgenommen. Die Untersuchungsergebnisse wurden bei jedem Patienten von
einem diensthabenden Arzt kontrolliert, der auch bei offenen Fragen hinsichtlich
weiterer Therapiemöglichkeiten bzw. Besserungsaussichten zur Verfügung stand.
Teil der Kontrolluntersuchung war ebenfalls ein reproduzierbarer Sensibilitätstest
des N. Alveolaris inf. (Pathtest).
3.2.2 Fragebogen
Um Missverständnisse zu vermeiden, sowie Vollständigkeit zu garantieren, wurde
der Fragebogen immer im Rahmen eines Patienten - Behandlergesprächs bearbeitet.
23
Die Fragen umfassten sowohl objektive Gegebenheiten, als auch subjektiv
einzuschätzende Parameter, bezüglich der Schmerzwahrnehmung, der Ästhetik, des
gesellschaftlichen Umgangs und der Selbstwahrnehmung. Diese Gesichtspunkte
wurden von den Patienten mithilfe der graded chronic pain scales (GCS), bzw.
durch die Vergabe von Noten (1 = sehr gut bis 6 = mangelhaft) klassifiziert.
Mithilfe dieses Notenschlüssels drückten die Betroffenen ihre Zufriedenheit mit
dem Behandlungsergebnis aus. Am Ende des Fragebogens boten wir den Patienten
die Möglichkeit uns bis dahin nicht erfasste Zustände, wie etwa gustatorisches
Schwitzen auf der Wange, Wettersensitivität der Operationsnarben oder auch
postoperativ aufgetretene temporäre Facialisfunktionseinschränkungen mitzuteilen.
3.2.3 Untersuchung
3.2.3.1 Zahnärztlicher Befund
Anfänglich wurde ein Zahnstatus erhoben. Auffällige Abweichungen des aktuellen
Befunds vom letzten vorliegenden Röntgenbild, soweit nicht aktenkundig, wurden
hinterfragt, um die Fraktur als mögliche Ursache auszuschließen. Angaben der
Patienten wurden beim zuständigen Zahnarzt überprüft.
3.2.3.2 Nervtestung : N. Facialis, N. Trigeminus
N. Facialis
Die Stämme des N. Facialis wurden mittels motorischer Gesichtsübungen überprüft.
Die Patienten wurden angewiesen die Stirn kraus zu ziehen, die Augen zu schließen
(Rr. Temporales), die Nase zu rümpfen (Rr. Zygomatici), den Mund zu spitzen und
zu lächeln (Rr. Marginales Mandibulae).
N. Trigeminus
Die sensible Reaktivität der Äste des N. Trigeminus wurde durch gleichmäßiges,
manuelles Entlangstreichen auf beiden Gesichtshälften getestet. Die Patienten
wurden gebeten die Intensität der Empfindung auf beiden Seiten zu vergleichen.
Ergab sich eine seitenungleiche Wahrnehmung, wurde die Qualität der
Missempfindungen mithilfe der Patienten klassifiziert.
Lagen Hypästhesien vor, wurden bei guter Patientencompliance mittels spitz/stumpf
Testung und Bestimmung der Zwei-Punktdiskrimination weiterführend untersucht,
um Art und Ausprägung Selbiger diagnostizieren zu können.
24
Im weiteren Verlauf der Nachuntersuchung wurden sowohl statische, als auch
dynamische Parameter des Musculoarticulären Systems vermessen.
3.2.3.3 Statische Parameter
Hierunter werden die Beurteilung der Okklusion und der Bisslage, sowie die
Vermessung der Abweichung des Unterkiefers von der Mittellinie in der habituellen
Schlussbisslage verstanden.
Abweichung des Unterkiefers von der Mittellinie in habitueller Schlussbisslage
Die Patienten wurden aufgefordert die habituelle Interkuspidationsposition
einzunehmen. Die Verschiebung des Inzisalpunkts in die eine, oder andere Richtung
konnte somit bestimmt werden. Die Messstrecke ergab sich hierbei aus dem
Abstand des Kontaktpunktes der oberen mittleren Incisiven von dem Inzisalpunkt.
Bisslage
Hierbei wurden sowohl allgemeine Bissfehlstellungen beispielsweise Kreuzbisse
und offene Bisse berücksichtigt, als auch die habituelle Interkuspidation hinsichtlich
der Angle-Klassen bewertet. Die Mesial- bzw. Distalverschiebung wurde dabei in
Prämolarenbreiten angegeben.
Okklusion
Bei diesen Untersuchungen sollte sich zeigen, ob die Mastikation der Patienten
durch eventuell vorhandene Primärkontakte gestört wurde bzw. ob sich durch
Kieferfehlstellungen eine bilateral abweichende Stärke des Zahnreihenkontakts
ergeben hatte.
Die Untersuchung wurde durch manuelle Palpation, sowie Okklusionsfolie mit
Shimstockprotokoll durchgeführt.
3.2.3.4 Dynamische Parameter
Es wurden Protrusion, Retrusion und Laterotrusion, sowie die maximale
Mundöffnung und die Abweichung des Unterkiefers von der Mittellinie bei eben
dieser vermessen. Alle Bewegungen wurden auf Anweisungen als maximale
Grenzbewegungen ausgeführt, so dass die gemessenen Werte den Rahmen des
nutzbaren Bewegungsspektrums eingrenzen.
25
Als wichtige Referenzlinie diente bei den Messungen die Verbindung zwischen dem
Subnasalpunkt und dem Gnathion. Beide Hautpunkte wurden mit einem Feinliner
markiert und stellten die Endpunkte einer gedachten Verbindungslinie dar.
3.2.3.5 Kiefergelenksfunktionsanalyse
Dieser Teilbereich der Untersuchung befasste sich mit Vorgängen im Kiefergelenk
bei dynamischen Bewegungsabläufen bzw. -kombinationen des Unterkiefers. Auch
hier wurden die Patienten angewiesen stets maximale Grenzbewegungen
auszuführen. Es wurden Laterotrusion bei maximaler Mundöffnung (metrische
Analyse), Bewegungsbahn des Unterkiefers und der Kondylen (palpatorische
Analyse), sowie Gelenkgeräusche (auskultatorische Analyse) während der
maximalen Mundöffnung untersucht.
Metrische Analyse
Die Patienten wurden angewiesen den Mund maximal zu öffnen und aus dieser
Position den Unterkiefer maximal nach rechts und nach links zu führen. Diese
Grenzbewegungen wurden vermessen und mit der Abweichung des Unterkiefers
von der Mittellinie verrechnet.
Palpatorische Analyse
Während manueller Palpation wurden Öffnungs- und Schließbewegung ausgeführt.
Somit war eine Beurteilung hinsichtlich Gleichmäßigkeit der Rotations- und
Translationsbewegung im bilateralen Vergleich, sowie das Feststellen etwaiger
Abweichungen nach lateral möglich.
Auskultatorische Analyse
Hierbei wurden die Kiefergelenke ebenfalls während einer Öffnungs- und
Schließbewegung auf knackende bzw. reibende Geräusche untersucht. Es erfolgte
sowohl eine akkustische, als auch eine palpatorische Beurteilung.
26
4 Ergebnisse
4.1 Epidemiologie
4.1.1 Geschlechts-, und altersspezifische Verteilung
Im Zeitraum von 1995 bis 2008 ließen sich 461 Patienten aufgrund einer
Kiefergelenkfortsatzfraktur in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Klinik
Erlangen behandeln. Die Betroffenen waren zu 33% weiblich (153 Patienten) und
zu 67% männlich (308 Patienten).
Prozentuale Geschlechterverteilung (n=461): 1995 - 2008
männlich67%
weiblich33%
Abb. 5: Geschlechtsspezifische Verteilung, n = 461
Auch in der Aufschlüsselung der Geschlechterverteilung innerhalb einzelner Jahre
zeigte sich, dass Männer deutlich häufiger als Frauen betroffen waren.
27
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Anz
ahl d
er K
ollu
mfr
aktu
ren
a
bso
lut
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Jahr
Patientenanzahl und Geschlechterverteilung/Jahr (n=461)
männlich weiblich
Abb. 6: Aufschlüsselung der Geschlechterverteilung nach Jahren, n = 461
Nur in den Jahren 1995, 2000, 2002 und 2008 war eine nahezu Gleichverteilung
bzw. eine geringe Mehrheit weiblicher Patienten zu verzeichnen.
Zu einer Nachuntersuchung waren 108 Patienten aus diesem Zeitraum bereit. Alle
Untersuchungen wurden zwischen Nov. 2010 bis Okt. 2011 vorgenommen. 62%
(67 Patienten) dieses Kollektivs waren männlich und 38% (41 Patienten) weiblich.
Prozentuale Geschlechterverteilung (n=108)
männlich 62%
weiblich 38%
männlich
weiblich
Abb. 7: Prozentuale Geschlechterverteilung nachuntersuchter Patienten, n = 108
28
Innerhalb dieses Patientenkollektivs ergab sich folgende Altersverteilung:
Altersspezifische Frakturverteilung (n=108)
0
5
10
15
20
25
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 über 50
Alter
Pat
ient
enan
zehl
abs
olut
männlich
weiblich
Abb. 8: Altersspezifische Frakturverteilung, absolut; n = 108
57% der männlichen Patienten erlitten die Fraktur zwischen dem 11. und dem 30.
Lebensjahr. Am häufigsten kam es in der 3. Lebensdekade zu der Verletzung. Bei
weiblichen Patienten hingegen kann ein Häufigkeitsgipfel in der 2. Lebensdekade
und ein zweites Maximum bei Patientinnen über 50 Jahren beobachtet werden.
Weiterhin fällt auf, dass bei den 21 - 30 jährigen Patienten die Anzahl der
männlichen Patienten, die der Weiblichen, um mehr als das Fünffache übersteigt.
4.1.2 Frakturursache
34,3% der männlichen und 29,3% der weiblichen Patienten erlitten die
Kiefergelenksfraktur aufgrund eines Verkehrsunfalls. Bei 28,4% der Männer und
bei 24,4% der Frauen kam es im Rahmen sportlicher Aktivitäten zu der Fraktur. Bei
17,9% der männlichen und 4,9% der weiblichen Patienten konnte die Verletzung
auf Rohheitsdelikte zurückgeführt werden. Stürze waren zu 11,9% bei Männern und
zu 41,5% bei Frauen Ursache der Fraktur, während 7,5% der männlichen Patienten
sonstige Frakturursachen angaben. Zu diesen wurden Hubschrauberabstürze,
Pferdetritte, sowie Arbeitunfälle gerechnet.
29
Abb. 9: Verteilung der Frakturursachen zwischen männlichen und weiblichen
Patienten, absolut; n = 108
Der Anteil der durch Verkehrsunfälle verursachten Kollumfrakturen am
Gesamtkollektiv betrug 32,4%. Sportverletzungen konnten mit einer Häufigkeit von
26,7% und ursächliche Rohheitsdelikte mit 13% beziffert werden. Stürze lagen in
23,1% zugrunde, während sonstige Ursachen zu 4,6% vorkamen.
Stürze traten zu 12% bei epileptischen Anfällen auf, 28% fanden ihre Ursache im
Haushalt, während 56% durch vasovagale Synkopen bzw. durch Sonstiges ausgelöst
wurden. Bei einem Patienten lag ein Suizidversuch vor.
4.1.3 Vergleich der Häufigkeit einseitiger/beidseitiger Frakturen
Der Anteil der Patienten mit beidseitiger Fraktur betrug 25% (27/108). Bei 75%
(81/108) der Betroffenen wurde eine einseitige Fraktur diagnostiziert.
Wird die Gesamtanzahl der Frakturen und deren Behandlung dargestellt, müssen
133 Frakturen verteilt auf 108 Patienten diskutiert werden. Von 133 Frakturen
wurden 48 (36,1%) konservativ, 85 (63,9%) operativ therapiert. Bei operativer
Frakturversorgung wurde bei 42 Frakturen (31,6%) von submandibulär, in 30 Fällen
(22,6%) von enoral und bei 13 Brüchen (9,8%) von präaurikulär eingegriffen.
Frakturursache (n = 108)
0
5
10
1520
25
30
35
40
Verkehr Sport Gewalt Sturz Sonstiges
weiblich
männlich
gesamt
30
Prozentuale Häufigkeit der verschiedenen Behandlungsmethoden (n=133)
35%
32%
23%
10%
konservativ
submandibulär
enoral
präaurikulär
Abb. 9: Häufigkeitsverteilung verschiedener Behandlungsformen und
Zugangswege, n=133
Bezogen auf das Gesamtpatientengut wurden 32,4% (35/108) der Patienten
konservativ therapiert, 67,6% (73/108) operativ versorgt.
Innerhalb der operativen Therapie fand sich folgende Häufigkeitsverteilung auf die
verschiedenen Zugangswege:
Enoral 28,8%
Submandibulär 57,5%
Präaurikulär 13,7%
Tabelle 1: prozentuale Häufigkeit einzelner Zugangswege innerhalb der operativen
Therapie, n = 73
4.2 Auswertung der Fragebögen und des
Untersuchungsprotokolls
4.2.1 Patienteneinteilung in Vergleichsgruppen
Nachdem in Kapitel 4.1.1 bereits die objektivierbaren epidemiologischen
Ergebnisse des Gesamtpatientenguts dargestellt wurden, soll im Folgenden auf das
subjektive Empfinden der Patienten eingegangen werden. Um die Fragebögen
aussagekräftig auswerten zu können und die Ergebnisse vergleichbar zu machen,
muss an verschiedenen Stellen eine Einteilung in Gruppen vorgenommen werden.
Dazu sollen einerseits konservative und operative Therapieansätze an sich
31
verglichen werden und andererseits innerhalb der operativen Therapie untersucht
werden, ob sich zwischen den einzelnen Zugangswegen Unterschiede ergeben.
4.2.2 Schmerzempfindung und Intensitätseinschätzung
Ein Schwerpunkt im Rahmen der Patientenbefragung bestand in der Erhebung der
Schmerzanamnese. Die Patienten wurden gebeten sowohl den Zeitraum in dem sie
unter Schmerzen litten, deren Intensität, als auch Tätigkeiten, bei denen diese vor
allem auftraten zu beschreiben. Diese Parameter sollten bezüglich postoperativ
aufgetretener, sowie persistierender Schmerzen eingeschätzt werden.
Einschätzung der postoperativ aufgetretenen Schmerzen:
Die Intervalle für den Zeitraum der Schmerzempfindung wurden hierbei wie folgt
festgelegt:
1. Kürzer als 2 Wochen
2. 2 - 4 Wochen
3. 1 - 2 Monate
4. 2 - 6 Monate
5. Länger als 6 Monate
In unten aufgeführter Tabelle werden der Übersichtlichkeit wegen die Zeitintervalle
mit Gruppe 1 - 5 bezeichnet.
Die Bestimmung der Intensität erfolgte mittels der graded chronic pain scale.
Vergleich operativ/konservativ:
1 2 3 4 5 N
Konservativ 57,1% 22,9% 2,9% 8,6% 8,6% 35
Operativ 47,9% 35,6% 6,8% 4,1% 4,1% 73
Tabelle 2: Vergleich der Schmerzdauer innerhalb der Therapieformen, n = 108
Innerhalb der operativen Therapie:
1 2 3 4 5 N
Submandibulär 47,6% 35,7% 7,1% 4,8% 2,4% 42
Enoral 42,9% 42,9% 9,5% 0,0% 4,7% 21
Präaurikulär 60% 20% 10% 10% 0,0% 10
Tabelle 3: Vergleich der Schmerzdauer hinsichtlich Therapieformen, n = 73
32
Da sich ein Patient mit einer von submandibulär versorgten Fraktur während und
nach der Behandlung im künstlichen Koma befand, konnte er keine Angaben
hinsichtlich der Schmerzdauer machen. Somit ist die Summe der Prozentangaben
von 98,5% bzw. 97,6% innerhalb dieser Gruppen zu erklären.
Patienten bewerteten die Intensität der postoperativen Schmerzen bei konservativer
Behandlung im Mittel mit 4,4. Operativ versorgte Patienten gaben einen
Durchschnittswert von 3,6 an.
Durchschnittliche Schmerzintensität; Vgl. operativ/ konservativ
4,43,6
10 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Konservativ Operativ
Sch
mer
zint
ensi
tät
Mittelwert
Möglich
Abb. 10 : Durchschnittliche Schmerzintensität Vergleich: Operativ/Konservativ (10
= maximale Schmerzintensität; 0 = minimale Schmerzintensität)
Innerhalb der operativen Therapie ergab sich folgende Aufteilung:
Patienten, die über einen enoralen Zugangsweg versorgt wurden, bewerteten die
Schmerzintensität durchschnittlich mit 3,6, bei submandibulärer Schnittführung mit
3,7, bei präaurikulärem Zugang mit 3,3.
33
Durchschnittliche Schmerzintensität (postoperativ)
3,6 3,73,3
10 10 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
enoral submandibulär präaurikulär
Sch
mer
zint
ensi
tät
Schmerzintensität Mittelwert
Schmerzintensität Möglich
Abb. 11: Subjektive Einschätzung der Schmerzintensität (postoperativ),
Aufschlüsselung nach Zugangswegen
Bei der Hinterfragung des Schmerzauslösers konnte festgestellt werden, dass bei
38% der Patienten Probleme während des Kauens auftraten, bei 34,3% traten
Schmerzen im Zuge der maximalen Mundöffnung (z.B. Gähnen) auf, 13,9% klagten
über ständig präsente Schmerzen und bei 45,4% der Patienten wurden die
Schmerzen durch „Sonstiges“ ausgelöst. Hierunter wurden beispielsweise
Wundschmerzen nach der Operation bzw. nach Einbringen der Schienenverbände,
Schmerzen beim Sprechen, spontan auftretende und durch Schwellungen
verursachte Schmerzen, Druckempfindlichkeit, sowie Wettersensitivität verstanden.
Abbildung 12 stellt eine Zusammenfassung der von den Patienten als „Sonstiges“
eingestuften Schmerzauslöser dar.
Bei 30,6% der Patienten traten Schmerzen bei mehr als einem der angebotenen
Auslöser auf.
34
"Sonstige" Schmerzuslöser
16%
6%
18%
42%
8%
10%
Sprechen
körperliche Anstrengung
Spontanschmerz
Wundschmerz
Bewegungen des Uk
Andere
Abb. 12: Zusammenfassung persönlich wahrgenommener Schmerzauslöser
Unter dem Bereich “Andere” wurden weniger repräsentative Gruppen
zusammengefasst. Es handelt sich hierbei um Druckdolenz, Wettersensitivität,
sowie Schmerzen in Ruhe, bei Aufnahme saurer Nahrungsmittel oder Abbeißen.
Persistierende Schmerzen zum Zeitpunkt der Untersuchung
42 Patienten (38,9% bei n = 108) gaben an, immer noch unter Schmerzen im
Bereich des Kiefergelenks zu leiden. Dabei lag die Behandlung bei 4,8% ein Jahr,
bei 14,3% 2 Jahre, bei 23,8% 3 - 5 Jahre, bei 30,9% 6 - 10 Jahre und bei 26,2%
über 10 Jahre zurück (n = 42).
Im Vergleich zwischen konservativem und operativem Behandlungsvorgehen zeigt
sich, dass innerhalb der Gruppe konservativ behandelter Patienten zu 37,1%
(13/35) persistierende Schmerzen auftraten, bei operativ versorgten Patienten zu
39,7% (29/73). Die Intensitäten wurden dabei von den operierten Personen
durchschnittlich bei 3,9 festgelegt. Konservativ Therapierte bewerteten sie im Mittel
mit 3,5.
35
Schmerzen zum Zeitpunkt der Untersuchung; Vergleich: operativ/konservativ
37,10% 40%30,90%
69,10%
12%
26,90%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
konservativ operativ
Häufigkeit innerhalb der Gruppe
Anteil am Kollektiv aktuellerSchmerzpatienten
Anteil am Gesamtkollektiv
Abb. 13: Verteilung aktueller Schmerzpatienten auf Therapieformen
Wird innerhalb der operativen Therapie zwischen den einzelnen Zugangswegen
unterschieden, ergibt sich Folgendes:
Schmerzen zum Zeitpunkt der Untersuchung
42,80%
38,10% 40,00%
21,40%23,80%
7,10%8,30% 9,30%
2,80%
0,00%
5,00%10,00%
15,00%20,00%
25,00%30,00%
35,00%40,00%
45,00%
enoral submandibulär präaurikulär
Häufigkeit innerhalb der Gruppe
Anteil am Kollektiv aktuellerSchmerzpatienten
Anteil am Gesamtkollektiv
Abb. 14: Verteilung aktueller Schmerzpatienten auf operative Zugangswege
9 über einen enoralen Zugang behandelte Patienten gaben an, zum Zeitpunkt der
Untersuchung an Schmerzen zu leiden und bewerteten Diese mit einer
durchschnittlichen Intensität von 3,3. Das entspricht einem Anteil am
Gesamtkollektiv von 8,3%, wohingegen die prozentuale Häufigkeit innerhalb der
Gruppe auf 45% ansteigt.
36
16 der Patienten, bei denen von submandibulär eingegriffen wurde, gaben ebenfalls
an, persistierende Schmerzen zu verspüren. Die Häufigkeit innerhalb der Gruppe
beträgt somit 38,1%, während sich der Anteil am Gesamtkollektiv auf 14,8%
beläuft. Die Schmerzintensität wurde im Mittel mit 4,3 bewertet.
Von Patienten, die über einen präaurikulären Zugang versorgt wurden, gaben 4
Personen bestehende Schmerzsymptomatik an, was dem Anteil am gesamten
Patientengut von 3,7% und 40% innerhalb der Gruppe entspricht. Sie stuften die
Intensität mit durchschnittlich 3,7 ein.
Bezüglich des Gesamtkollektivs ergab sich, dass 37% der Patienten länger als ein
Jahr postoperativ unter Schmerzen litten. 31,5% waren länger als 2 Jahre von
derartigen Problemen betroffen. 22,2% der Patienten gaben an schon seit mehr als 5
Jahren unter Schmerzen zu leiden und bei 10,2% persistieren Selbige seit über zehn
Jahren.
4.2.3 Korrelation der Schmerzwahrnehmung mit anderen
Parametern
a) Zusätzliche Verletzungen
Begleitverletzungen und -frakturen, die sich nicht im Bereich des Kollums
befanden, traten in 67,6% (73/108) der Fälle auf. Davon kam es bei 66 Patienten
(61,1%) zu Einfach- bzw. Mehrfachfrakturen im Gesichtsbereich, während bei 7
Patienten (6,5%) die Verletzungen ausschließlich im Bereich der Zähne lagen. Hier
sind Zahnfrakturen, sowie Teil- und Vollluxationen zu nennen. Lediglich 35
Patienten erlitten keine zusätzlichen Verletzungen.
Postoperative Schmerzdauer bei Patienten ohne zusätzliche Verletzungen:
Gruppe 1 2 3 4 5 N
57,1% 31,4% 2,9% 5,7% 2,9% 35
Tabelle 4: Prozentuale Darstellung der Schmerzdauer ohne Begleitverletzung, n= 35
Die Patienten bewerteten die Schmerzintensität im Mittel mit 3,9 von 10 möglichen
Punkten.
37
Postoperative Schmerzdauer bei Patienten mit zusätzlichen Frakturen im
Gesichtsbereich:
Gruppe 1 2 3 4 5 N
50% 27,3% 7,6% 6,1% 7,6% 72
Tabelle 5: Prozentuale Darstellung der Schmerzdauer bei Begleitfrakturen, n = 72
In dieser Gruppe wurde die Intensität im Mittel bei 4 von maximal möglichen 10
Punkten festgelegt.
Postoperative Schmerzdauer bei Patienten mit dentalen Zusatzverletzungen:
Gruppe 1 2 3 4 5 N
42,9% 57,1% 0 0 0 7
Tabelle 6: Prozentuale Darstellung der Schmerzdauer bei dentalen
Zusatzverletzungen, n = 7
Personen dieser Gruppe schätzten die Intensität der Schmerzen durchschnittlich mit
4 von 10 möglichen Punkten ein.
b) Nachbehandlungshäufigkeit
Bei 43 Personen war eine Nachbehandlung notwendig. Hinsichtlich der
postoperativen Schmerzdauer ergaben sich in dieser Gruppe folgende Ergebnisse:
Gruppe 1 2 3 4 5 N
46,5% 27,9% 9,3% 7% 7% 43
Tabelle 7: Prozentuale Darstellung der Schmerzdauer bei Nachbehandlungen, n =43
Die Betroffenen bewerteten die Schmerzintensität im Mittel mit 4,2 von 10
möglichen Punkten.
In der Gruppe der Personen, bei denen keine Nachbehandlung nötig war, ergaben
sich folgende Ergebnisse:
Gruppe 1 2 3 4 5 N
53,8% 33,8% 3,1% 4,6% 4,6% 65
Tabelle 8: Prozentuale Darstellung der Schmerzdauer ohne Nachbehandlungen,
n=65
38
Diese Personen entschieden sich im Mittel für eine Intensität von 3,5 von 10
möglichen Punkten.
4.2.4 Einschränkungen durch Behandlung und
Schmerzsymptomatik
Die Frage inwieweit sich Patienten durch aufgetretene Schmerzen innerhalb ihres
alltäglichen Lebens beeinträchtigt fühlten, wurde sowohl hinsichtlich der
postoperativen, als auch bezüglich aktueller Schmerzen gestellt.
Insgesamt berichteten 66 Patienten (61,1%, n = 108) von postoperativer
Beeinträchtigung durch Schmerzen, während zum Zeitpunkt der Untersuchung nur
noch 16 Patienten (14,8%, n = 108) von persistierenden Einschränkungen betroffen
waren.
60% der konservativ behandelten Patienten (21/35) gaben an, durch die
postoperative Schmerzsymptomatik beeinträchtigt worden zu sein und schätzten
Selbige im Durchschnitt bei 5,0 ein.
Dies war bei operativ versorgten Patienten zu 61,6% (45/73) der Fall. Die mittlere
Intensität lag hier bei 4,2.
Zum Zeitpunkt der Untersuchung traten persistierende Einschränkungen zu 14,3%
innerhalb der Gruppe konservativ therapierter Personen, zu 15,1% innerhalb der
Gruppe operierter Patienten auf. Der Intensitätsmittelwert lag bei 3,2 und 3,5.
Innerhalb des chirurgisch versorgten Patientenkollektivs ergab sich bei den
verschiedenen Zugangswegen Folgendes:
Patienten, bei denen von enoral operiert wurde, gaben zu 57,1% (12/21) eine
postoperative Beeinflussung ihres Alltags an und stuften die damit verbundenen
Einschränkungen im Mittel bei 4,8 ein. Bei 19% (4/21) persistierten die Probleme
bis zu dem Zeitpunkt der Untersuchung und wurden durchschnittlich mit einer
Intensität von 3,8 beziffert.
Bei von submandibulär operierten Patienten wurde eine postoperative
Beeinflussung in 69% (29/42) der Fälle mit einem durchschnittlichen Schweregrad
von 4,1 verzeichnet. Anhaltende Beeinträchtigungen traten innerhalb dieser Gruppe
zu 11,9% (5/42) auf. Deren Ausprägungen wurde durchschnittlich bei 3,6
eingestuft.
Patienten, bei denen ein präaurikulärer Zugang gewählt wurde, berichteten zu 40%
(4/10) von Beeinträchtigungen des täglichen Lebens. Sie ordneten Diesen im Mittel
39
einen Schweregrad von 4,3 zu. Aktuell fühlten sich 20% (2/10) der Patienten dieser
Gruppe in ihrer Lebensführung mit einem Durchschnittswert von 2,5 negativ
beeinträchtigt.
Die verschiedenen Bereiche, die von den Einschränkungen betroffen waren, sowie
die Häufigkeit, mit der es zu ebendieser Beeinträchtigung kam, sind in folgenden
Diagrammen dargestellt.
Art und Häufigkeit postoperativer Beeinträchtigungen
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Essen
Spreche
n
Lachen
Gähnen
Selbs
tbewußt
sein
Gesells
chaft
l ich
Sport
Sonsti
ges
prozentualer Anteil an n=66
prozentualer Anteil an n=108
Abb. 15: Art und Häufigkeit postoperativer Beeinträchtigungen
Art und Häufigkeit der Beeinträchtigungen zum Zeitpunkt der Untersuchung
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Essen
Sprech
en
Lachen
Gähnen
Selbstbe
wußtsein
Gesells
chaft
lich
Sport
Sonstig
es
prozentualer Anteil an n=16
prozentualer Anteil an n=108
Abb. 16: Art und Häufigkeit aktueller Beeinträchtigungen
40
4.2.5 Art der Nachbehandlungen
Insgesamt war bei 43 Patienten (39,8%) eine Nachbehandlung im Sinne von
Physiotherapie und Massagen, kieferorthopädischer bzw. chirurgischer Behandlung
und „Sonstigen“ Maßnahmen nötig. Da häufig Kombinationen Dieser notwendig
waren, verteilten sich 60 therapeutische Maßnahmen auf 43 Patienten.
Bei 33,3% der nachbehandelten Patienten war eine kieferorthopädische Therapie
nötig, 33,3% mussten sich einer chirurgischen Folgetherapie unterziehen. Bei
52,8% der Patienten wurden konservierende Maßnahmen notwendig, während sich
8,3% einer Schienentherapie unterzogen. Bei 38,8% der nachversorgten Patienten
waren zusätzlich Therapiemaßnahmen, die unter dem Begriff „Sonstige“
zusammengefasst sind, notwendig.
Prozentuale Verteilung der Nachbehandlungen; n=60
20%
20%
32%
5%
23%
KFO
Chirurg.
Konservierend
Schiene
Sonstiges
Abb. 17: Art und Häufigkeit verschiedener Nachbehandlungen, n = 60
Die chirurgischen Nachbehandlungen bestanden aus Narbenkorrekturen, sowie
größeren Eingriffen, beispielsweise Condylektomien und Condylar Shaving.
Die Sparte der „Sonstigen“ Nachbehandlungen setzte sich aus Abszessinzision nach
Infektion, Reizstromtherapie, Elektroakkupunktur und Behandlung postoperativ
aufgetretener Nachblutungen zusammen.
Innerhalb der Gruppe der konservativ versorgten Patienten war zu 40% (14/35) eine
Nachbehandlung notwendig, bei operierten Patienten in 39,7% (29/73) der Fälle.
Da unter Umständen mehrere Behandlungen in Kombination notwendig waren, lässt
sich verstehen, dass innerhalb der Patientengruppen die Anzahl der Therapien von
der Patientenanzahl abweicht.
41
Nachbehandlungen bei konservativer Therapie
29%
7%64%
KFO
Sonstiges
Physiotherapie/Massage
Abb.18: Art und Häufigkeit von Nachbehandlungen bei konservativer Therapie
Nachbehandlungen bei operativer Therapie
25%
43%
13%
19%KFO
Physiotherapie/Massage
Chirurgisch
Sonstiges
Abb. 19: Art und Häufigkeit von Nachbehandlungen bei operativer Therapie
Innerhalb der chirurgischen Primärtherapie ergab sich bei den verschiedenen
Zugangswegen folgende Nachbehandlungshäufigkeit:
Zugang Prozent innerhalb
der Gruppe
N= 29
Enoral 33,3% 24,1%
Submandibulär 47,6% 69%
Präaurikulär 20% 6,9%
Tabelle 7: Nachbehandlungshäufigkeit verteilt auf chirurgische Zugangswege, n=29
42
4.2.6 Häufigkeit verschiedener Komplikationen und Spätfolgen
Kiefergelenkknacken trat nach der Therapie bei 67 Patienten, also zu 62% auf.
Diese Häufigkeit lässt sich wie folgt auf die einzelnen Auswertungsgruppen
verteilen:
Therapieform Patientenanzahl Prozentual innerhalb
der Gruppe
Prozentual
bezogen auf n= 67
Konservativ 24 (n= 35) 68,6% 35,8%
Operativ 43 (n = 73) 58,9% 64,2%
Tabelle 8: Häufigkeit KG-Knacken innerhalb der Therapieformen, n = 67
Verteilung innerhalb der operativen Therapie auf verschiedene Zugangswege:
Zugangsweg Patientenanzahl Prozentual
innerhalb der
Gruppe
Prozentual bezogen auf n=
43
Enoral 13 (n = 21) 61,9% 30,2%
Submandibulär 23 (n = 42) 54,8% 53,5%
Präaurikulär 7 (n = 10) 70% 16,3%
Tabelle 9: Häufigkeit KG-Knacken innerhalb operativer Zugangswege, n = 43
Änderungen bezüglich der Bisslage wurden in 35 Fällen angegeben, was eine
Häufigkeit von 32,4% (35/108) beschreibt. Diese verteilt sich wie folgt auf die
Untersuchungsgruppen:
Tabelle 10:Häufigkeit der Bisslagenänderungen innerhalb der Therapieformen,
n=35
Therapieform Patientenanzahl Prozentual innerhalb der
Gruppe
Prozentual
bezogen auf
n= 35
Konservativ 13 (n= 35) 37,1% 37,1%
Operativ 22 (n= 73) 30,1% 62,9%
43
Therapieform Patientenanzahl Prozentual
innerhalb der
Gruppe
Prozentual bezogen
auf n= 22
Enoral 7 (n = 35) 20% 31,8%
Submandibulär 13 (n = 42) 31% 59,1%
Präaurikulär 2 (n = 10) 20% 9,1%
Tabelle 11: Häufigkeit Bisslagenänderungen innerhalb operativer Zugangswege,
n=22
Störungen in der Okklusion und Artikulation , die sich auch in funktionellen
Störungen manifestierten, traten bei 17 Patienten (15,7%) auf. Sie verteilten sich
wie folgt auf die beiden unterschiedlichen Therapiekonzepte:
Therapieform Patientenanzahl Prozentual
innerhalb der
Gruppe
Prozentual bezogen auf n=
17
Konservativ 8 (n= 35) 22,6% 47,1 %
Operativ 9 (n= 73) 12,3% 52,9%
Tabelle 12: Störungen der Okklusion und Artikulation innerhalb der
Therapieformen, n = 17
Intra-/ Postoperative Komplikationen bei chirurgischen Primäreingriffen traten in
1,9% der Fälle (bei 2 Patienten) auf.
Zu schwerwiegenden, zum Teil persistierenden Komplikationen kam es in 5,6%
(6/108) aller Fälle. Bei 3 dieser Patienten kam es aufgrund einer unphysiologischen
seitenungleicher Belastung zu Gesichtsasymmetrien. Therapiert wurde in diesen
Fällen mittels Condylektomie, Condylar Shaving, sowie Gesichtsrekonstruktion
durch Weichgewebstransplantate.
Komplikationen dieser Art waren nur innerhalb der Gruppe der chirurgischen
Therapie zu finden und teilten sich mit jeweils 50% auf den enoralen und
submandibulären Zugangsweg auf.
44
Bei 45,3% (49/108) des Patientenkollektivs stellte sich nach Abschluss der Therapie
keine seitengleiche Mastikation ein. 18 Patienten gehörten dabei zur Gruppe der
konservativ Behandelten, 31 wurden vormalig chirurgisch behandelt.
Therapieform Patientenanzahl Prozentual
innerhalb der
Gruppe
Prozentual bezogen auf n=
49
Konservativ 18 (n= 35) 51,4% 36,7%
Operativ 31 (n= 73) 42,6% 63,3%
Tabelle 13: Häufigkeit seitenungleicher Mastikation innerhalb der Therapieformen,
n=49
Innerhalb der operativen Therapie verteilt auf unterschiedliche Zugangswege ergab
sich Folgendes:
Therapieform Patientenanzahl Prozentual innerhalb
der Gruppe
Prozentual bezogen
auf n= 31
Enoral 6 (n = 21) 28,6% 19,4%
Submandibulär 21 (n = 42) 50% 67,7%
Präaurikulär 4 (n= 10) 40% 12,9%
Tabelle 14: Häufigkeit seitenungleicher Mastikation bei verschiedenen operativen
Zugangswegen, n = 31
Häufigkeit von Komplikationen und Spätfolgen
6
49
4
108 108 108 108 108 108 108
217
35
67
0
20
4060
80
100
120
Kn
ack
en
Bis
slag
enä
nd
eru
ng
Fkt
.E
insc
hrä
nku
ng
en
intr
a-/
po
sto
pe
rati
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Sch
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rwie
gen
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Ko
mp
l.
Se
iten
un
gle
ich
eM
ast
ikat
ion
An
gle
ich
en
de
s Z
EPa
tient
ena
nza
hl a
bso
lut
Betroffene Pat.
Gesamtzahl
Abb. 20: Häufigkeit von Komplikationen bezüglich der absoluten Patientenanzahl
45
Bezüglich der Schädigung gefährdeter Nerven muss zwischen sensiblen und
motorischen Ausfällen unterschieden werden. Diese Komplikation trat nur
innerhalb des chirurgisch versorgten Patientenkollektivs auf.
Der N. Facialis zeigte postoperativ in 7 Fällen (6,5%) diverse Einschränkungen,
wobei es sich bei 2 Patienten um temporäre Ausfälle handelte, die sich zum
Zeitpunkt der Untersuchung nicht mehr manifestierten. Bleibende Schäden waren in
5 Fällen (4,6%) feststellbar, wobei sich nur bei einem Patienten eine starke, die
gesamte Gesichtshälfte betreffende Ausprägung zeigte.
Bei der Betrachtung des N. Mandibularis wurde zwischen objektiv messbaren und
subjektiv empfundenen Einschränkungen unterschieden. 42,5% der Patienten
(31/73) gaben eine Hypästhesie in einem, oder mehreren Innervationsgebieten des
Nervens an. Objektiv nachweisbar war eine Funktionsbeeinträchtigung bei 30
(41,1%) Patienten.
Das Frey-Syndrom, trat zu 11,1% innerhalb des Gesamtpatientenkollektivs
(12/108) und zu 16,4% (12/73) bezüglich der Gruppe der operativ versorgten
Personen auf. Im weiteren Verlauf dieser Arbeit soll auf diesen Teil des
Patientenkollektivs näher eingegangen werden.
Häufigkeit von Nervschädigungen
108 108 108 108 108
7 5
31 3012
0204060
80100120
Fac
ialis
pa
rese
po
sto
p.
Fac
ialis
pa
rese
per
sist
.
sub
j.S
en
sib
ilitä
tsei
nsc
hr.
ob
j.S
en
sib
ilitä
tsei
nsc
hr.
Fre
y-S
ynd
rom
Pa
tient
enza
hl a
bso
lut
Gesamtzahl
Betroffene Patienten (absolut)
Abb. 21: Häufigkeit von Nervirritationen und -schädigungen bezogen n = 108
(absolut)
46
4.3 Frey-Syndrom
Im Rahmen der Nachuntersuchung konnte das Syndrom bei 12 Patienten festgestellt
werden. Es trat ausschließlich bei operativ versorgten Patienten auf.
Frakturanzahl und Lokalisation
Bei 2 Patienten wurde eine beidseitige Fraktur festgestellt. Es ergaben sich somit 14
Frakturen, die sich auf 12 Patienten verteilten. Folgende Abbildung gibt
Lokalisation und Häufigkeit der Selbigen wieder.
Frakturlokalisation (n=14)
7%
29%
7%7%
50%
intrakapsulär
extraartikulär tief
extraartikulär hoch
subkapitulär
keine Angaben
Abb. 22: Prozentuale Häufigkeit von verschiedenen Frakturlokalisationen bei
Patienten mit Frey-Syndrom, n = 14
In Anlehnung an die Ergebnisse anderer Fachbereiche, welche sich mit
verursachenden Faktoren und möglichen begünstigenden Umständen für das
Auftreten des Syndroms ausführlich beschäftigt haben, soll nachfolgend auf
Operationszeit, Patientenalter, Komplikationen während des Eingriffs,
Zweiteingriffe, sowie Ausmaß des nötigerweise zu setztenden Traumas
eingegangen werden.
47
Osteosynthesematerialentfernung als notwendiger Zweiteingriff
Da die Entfernung des Osteosynthesematerials als Zweiteingriff im Rahmen einer
frakturversorgenden Operation ein Teil des normalen Behandlungsablaufs ist, stellt
sich nicht die Frage nach deren Notwendigkeit. Vielmehr ist zu prüfen, ob die
Kausalität der Nervirritation bzw. -schädigung in der primären Operation, oder in
dem Zweiteingriff zu suchen ist.
Innerhalb des betroffenen Patientenkollektivs wurde bei 11 Patienten in einem
Zweiteingriff das Osteosynthesematerial entfernt, nur bei einem Patienten befindet
es sich noch in situ. Bei 8 Patienten trat dabei das Frey-Syndrom nach der zweiten
Operation, bei 4 Personen nach der primären Frakturversorgung auf.
Auftreten des Frey-Syndroms nach Ersteingriff bzw. ME (n=12)
33%
67%
Auftreten nach Primäroperation
Auftreten nach ME
Abb. 23: Häufigkeit des Frey-Syndroms nach Erst- bzw. Zweiteingriff, n = 12
In 4 Fällen wurde bei der ME ein anderer Zugangsweg gewählt, als während der
primären Frakturversorgung. Hierbei handelte es sich in jedem Fall um eine enorale
Schnittführung. Bei allen Personen dieser Gruppe trat das Syndrom erst nach dem
Zweiteingriff auf. Somit kann folgende Aufteilung auf die ursächlichen
Zugangswege vorgenommen werden.
48
Zugangswege der ursächlichen Operation (n=12)
32%
17%17%
17%
17%
Submandibulär
Enoral+Präaurikulär
Enoral
Submandibulär+Enoral
Enoral+Transbukkal
Abb. 24: Häufigkeitsverteilung auf ursächliche Zugangswege, n = 12
Komplikationen
Bei 2 Patienten stellte sich bei der Metallentfernung das OSM frakturiert und
teilweise osseointegriert dar. In einem Fall kam es zur Kallusbildung im vormaligen
Frakturspalt und bei einem weiteren Patienten konnte an selbiger Stelle eine
Exostose festgestellt werden.
Zugangswege und Ausmaß der Traumasetzung
In 4 Fällen stellten sich die Bruchfragmente stark disloziert dar, was wiederum in
allen Fällen zu einer Ausweitung des Zugangs führte bzw. eine ergänzende
Schnittführung notwendig machte. Bei 75% (3/4) dieser Patienten trat das Frey-
Syndrom nach der Erstoperation auf.
Insgesamt musste in 6 Fällen eine Erweiterung des Zugangs vorgenommen werden,
teils aus Gründen der Übersichtlichkeit bzw. Lokalisation des Bruchspalts, teils
wegen starker Dislokation. Kombinationsformen waren hierbei:
49
Erweiterungen und Kombinationsformen operativer Zugangswege (n=6)
34%
33%
33%
enoral + präaurikulär
enoral + transbuccal
enoral + submandibulär
Abb. 25: Häufigkeit und Art notwendiger Erweiterung des operativen Zugangs, n=6
In 83,3% (5/6) der Fälle war eine solche Operation mit erweiterter Traumasetzung
der ursächliche Eingriff.
Begleitverletzungen
Bei 66,6% der Frey-Patienten traten zusätzliche Verletzungen auf, die sowohl
dentalen (25%), als auch knöchernen Ursprungs (75%) waren.
Operationszeit
Betrachtet wurde hierbei der auslösende Eingriff.
Dauer der auslösenden Operation (n=12)
8%
17%
42%
33%
unter 30 min
30-60 min
über 60 min
keine Angaben
Abb. 26: Dauer der auslösenden Operation, n = 12
50
Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation
Das Durchschnittsalter der Patienten betrug zum Zeitpunkt des auslösenden
Eingriffs 35,75 Jahre. Die Verteilung auf einzelne bzw. zusammengefasste
Lebensdekaden zeigte sich wie folgt:
Altersverteilung zum Zeitpunkt der auslösenden Operation (n=12)
25%
17%41%
17%
bis 20 Jahre
20-30 Jahre
30-50 Jahre
über 50 Jahre
Abb. 27: Altersverteilung zum Zeitpunkt der auslösenden Operation, n = 12
4.4 Abschlussbewertung durch Patienten
Gesamtpatientenkollektiv
Die Patienten bewerteten abschließend das Behandlungsergebnis bzw. den -verlauf
mit einer Gesamtnote. Der Mittelwert für alle Teilnehmer an der vorliegenden
Studie lag bei 1,85.
Vergleich: Operativ/konservativ
Operativ 1,9
Konservativ 1,8
Tabelle 15: Durchschnittsnote bezüglich Therapieform
Für die einzelnen Zugangswege ergab sich:
Enoral 2
Submandibulär 1,9
Präaurikulär 1,5
Tabelle 16: Durchschnittsnote bezüglich einzelner operativen Zugangswege
51
Vergleich: Einseitige/beidseitige Fraktur
Patienten, die aufgrund einer einseitigen Fraktur behandelt wurden, legten die
Gesamtnote durchschnittlich bei 1,8 fest, während sie bei Personen mit beidseitiger
Fraktur im Durchschnitt bei 1,9 lag.
Intergeschlechtlicher Vergleich
Die weiblichen Patienten stuften das Ergebnis im Mittel bei 1,7, die männlichen bei
1,9 ein.
Änderung der Bisslage
Patienten, bei denen sich die Bisslage dem persönlichen Empfinden folgend nach
der Behandlung negativ veränderte, bewerteten das Behandlungsergebnis im Mittel
mit 1,9. Personen, bei denen sich keine Veränderung ergab, durchschnittlich mit
1,8.
Sichtbarkeit von Narben
War eine Narbe von extraoral sichtbar, so wurde durchschnittlich die Note 1,8
vergeben. War dies nicht der Fall lag der Mittewert bei 1,9.
Seitenungleiche Mastikation
Bei Patienten mit Einschränkungen hinsichtlich der Mastikation wurde im
Durchschnitt die Note 2,2 vergeben. Traten Probleme dieser Art nicht auf, lagen die
Einschätzungen der Personen im Durchschnitt bei 1,7.
Frey-Syndrom und andere nervale Beeinträchtigungen
Patienten, bei denen das Frey-Syndrom auftrat bewerteten das Behandlungsergebnis
durchschnittlich mit 2,3.
Traten Nervenschädigungen anderer Art auf, wurde eine durchschnittliche Note von
1,8 errechnet. Dieser Wert ist identisch mit dem Mittelwert für einschränkungsfreie
Nervfunktion.
Nachbehandlungen
Patienten, bei denen eine Nachbehandlung nötig war, vergaben durchschnittlich die
Note 2. War Selbige nicht nötig, fiel die Bewertung im Mittel mit 1,8 aus.
52
Begleitverletzungen
Fälle, in denen zusätzliche Verletzungen vorlagen, wurden im Durchschnitt mit 1,8
bewertet, wohingegen die Benotung bei alleinigen Kollumfrakturen mit 1,9 ausfiel.
Schmerzsymptomatik
Abhängig vom Schmerzempfinden fiel die Bewertung wie folgt aus:
Kürzer als 2 Wochen 1,6
2-4 Wochen 1,8
1-2 Monate 2,2
2-6 Monate 3
Über 6 Monate 1,8
Tabelle 17: Durchschnittsnote bezüglich Schmerzdauer
Patienten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter persistierenden Schmerzen
litten, benoteten das Behandlungsergebnis durchschnittlich mit 2,2. Wohingegen
schmerzfreie Personen eine mittlere Note von 1,6 angaben.
53
5 Diskussion Im Zeitraum zwischen 1995 und 2008 wurden 461 Patienten aufgrund von
Kollumfrakturen an der mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Universitätsklinik
Erlangen behandelt. Vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Autoren [49],
ergaben unsere Untersuchungen ein Verhältnis männlicher zu weiblichen Patienten
von 2/3 zu 1/3. In der Aufschlüsselung der Geschlechterverteilung nach Jahren,
zeigte sich, dass die Anzahl männlicher Patienten in nahezu jedem Jahr die der
weiblichen Betroffenen überstieg. Insgesamt war jedoch über die Jahre hinweg eine
Zunahme weiblicher Patienten zu verzeichnen. Dies kann auf vermehrtes sportliches
Engagement von Frauen der 2. Lebensdekade, sowie vermehrte Partizipation an
Fun- und Extremsportarten zurückgeführt werden [56].
108 Patienten stellten sich zur Nachuntersuchung vor. Wiederum überstieg der
Anteil männlicher Patienten mit 62% die Anzahl weiblicher Personen (38%) um
nahezu das Doppelte. Dieses Verhältnis geht mit Angaben anderer Autoren [25, 26]
konform.
Betrachtet man die Häufigkeit der Frakturen bei männlichen Patienten auf der
Altersskala, fällt ein deutliches Maximum in der 2. und 3. Lebensdekade auf. Es
stellt sich ein parabelförmiges An- und Absteigen der Frakturhäufigkeit dar, wobei
das Maximum während der 2. und 3. Lebensdekade anzusetzen ist. Ähnliche
Ergebnisse sind in der Publikation von Günther et al. [19] nachzulesen.
Frauen erlitten die Frakturen vor allem in der 2. Lebensdekade. Ein weiteres
Häufigkeitsmaximum ist bei Patientinnen über 50 Jahren zu finden. Der weibliche
Kurvenverlauf lässt sich somit als sinusförmig mit Maximas während der 2. und 6.
Lebensdekade beschreiben. Ein deutliches Minimum ist zwischen dem 21. und 30.
Lebensjahr erkennbar. Hier übersteigt der Anteil männlicher Patienten den
weiblicher Personen um mehr als das Fünffache.
Geschlechterverteilung, Altersaufschlüsselung, sowie Häufigkeit verschiedener
Frakturursachen, lassen Rückschlüsse auf sozioökonomische Faktoren,
Verkehrsdichte, soziale Strukturierung, sowie internationale und interregionale
Unterschiede zu. Wurden bei Silennoinen et al. [43] in Finnland Gewalttaten in
43,7%, Stürze in 28,8% und Verkehrsunfälle in 21,4% der Fälle konstatiert, so
gehen die Ergebnisse unserer Untersuchung eher mit Publikationen aus Hamburg
[26] konform, in denen drei Hauptursachen: Sportunfälle, Rohheitsdelikte und
Stürze mit jeweils 35%, 31% und 21% beziffert wurden. In Erlangen und
54
Umgebung zeichneten sich klar vier Hauptursachen ab. Bezogen auf das gesamte
Patientengut kam es am häufigsten bei Verkehrsunfällen (32,4%) zu besagter
Fraktur. Weiterhin sind Sportunfälle (26,7%), Rohheitsdelikte (13%) und Stürze
(23,1%) zu nennen. Es fällt auf, dass im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums
Erlangen im Vergleich zu oben genannten Beispielen deutlich weniger Frakturen
auf Rohheitsdelikte zurückzuführen sind. Der Häufigkeitsgipfel verschiebt sich eher
Richtung der Verkehrs-, Sport-, und Freizeitunfälle.
Anhand der Ergebnisse der eigenen Untersuchung kann festgestellt werden, dass die
Häufigkeit der Ursachen intergeschlechtliche Unterschiede aufweist, wie auch
Boole et al. [5] berichteten. Stellten bei weiblichen Patienten Stürze zu 41,5%,
gefolgt von Verkehrs-, (29,3%) und Sportunfällen (24,4%) die häufigsten
Frakturursachen dar, waren es bei Männern zu 34,3% Verkehrs-, zu 28,4%
Sportunfälle und zu 17,9% Rohheitsdelikte. Selbige waren bei Frauen immerhin zu
4,9% zu verzeichnen.
Die Therapieverfahren überblickend kann festgestellt werden, dass in 67,6% der
Fälle eine operative Therapievariante angewandt wurde, die konservative Methode
dagegen überwiegend bei Frakturen im Kindesalter bzw. bei älteren Patienten,
insgesamt bei 32,4% der Patienten, gewählt wurde. Somit folgt Erlangen dem Trend
zur schwerpunkthaft operativen Frakturversorgung von Kiefergelenksfrakturen, der
sich in der Fachwelt durch Weiterentwicklung der stabilen Osteosyntheseverfahren
[36], sowie durch Verfeinerung operativer Techniken etablieren konnte. Es wird der
These aktueller Studien von Eckelt et al. [11], die operative Frakturversorgung sei
der konservativen Therapie vorzuziehen, Rechnung getragen.
Aktuelle Studien anderer Universitätskliniken Deutschlands ergaben sowohl
ähnliche Verteilungen, (Homburg/Saar; Heiler et al. 2007: 75,9% operativ; 24,1%
konservativ) [21], als auch abweichende Ergebnisse (Münster; Stolzer et al. 2007:
44,3% operativ; 55,7% konservativ) [49].
Innerhalb der operativen Frakturversorgungen wurde zumeist der submandibuläre
Zugangsweg (57,5%) gewählt. Weiterhin wurde zu 28,8% von enoral und zu 13,7%
von präaurikulär operiert.
Bei der Bewertung der Intensität postoperativ aufgetretener Schmerzen wurde im
Vergleich der Therapieformen das operative Vorgehen als weniger schmerzhaft
55
(3,6) als die konservative Versorgung (4,4) beschrieben. Hinsichtlich der
Schmerzdauer ergaben sich bei beiden Behandlungsmethoden gute Ergebnisse. 80%
(konservativ) bzw. 83,4% (operativ) der Patienten waren spätestens vier Wochen
nach dem Eingriff schmerzfrei. Es fällt jedoch auf, dass Patienten, die konservativ
behandelt wurden, häufiger bis zu 6 Monaten und länger postoperativ an
Schmerzen, die auf die Behandlung zurückzuführen waren, litten.
Innerhalb der operativen Therapie waren hinsichtlich der Schmerzdauer keine
wesentlichen Unterschiede zwischen den einzelnen Zugangswegen feststellbar.
Auch bei der Einschätzung der durchschnittlichen Intensität kamen Patienten der
einzelnen Gruppen zu ähnlichen Ergebnissen (enoral 3,6; submandibulär 3,7). Am
besten schnitt hier die präaurikuläre Schnittführung mit einem Mittelwert von 3,3
ab.
Bemerkenswert ist, dass auch die subjektiv als schmerzintensivst beschriebene
Behandlungsmethode auf der Skala von 0 - 10 die, als mittelmäßig angegebene
Schmerzintensität von 5, nicht überstieg, was als ausnehmend gutes Ergebnis
gewertet werden kann.
Dagegen konstatierten Klatt et al. [26], dass alle über einen transparotidalen
operativen Zugangsweg versorgten Patienten bezüglich verschiedener
Schmerzqualitäten mindestens eine mittlere Schmerzintensität angaben (entspricht
5 auf der hier verwendeten Skala).
Schmerzauslöser waren vor allem dynamische Parameter, wie Kauen (38%) und
der Versuch der maximalen Mundöffnung, beispielsweise beim Gähnen (13,9%).
Nur 13,9% der Patienten gaben an, unter ständigem Schmerz gelitten zu haben.
45,5% der Befragten fassten unter dem Punkt „Sonstiges“ Schmerzerfahrungen
beim Sprechen, körperlicher Anstrengung, Unterkieferbewegungen und
Wundschmerz zusammen. 10% der Patienten berichteten von einer gewissen
Wettersensitivität, welche mit ziehenden Schmerzen verbunden war. Stolzer et al.
[49] berichtete von Selbiger bei 32,5% der nachuntersuchten Patienten.
Zwar traten bei 30,6% der Untersuchten bei mehr als einem angebotenen Auslöser
Schmerzen auf, dies muss jedoch in Relation zu der kurzen und niedrig intensiven
Schmerzwahrnehmung gesehen werden.
56
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung gaben 42 Patienten (38,9%, n = 108) an,
unter persistierenden Schmerzen zu leiden. Erscheint die Anzahl der dabei
konservativ Behandelten (13/42) anfänglich im Vergleich zu operativ Versorgten
(29/42) gering, so muss die absolute Zahl in Relation zur Gruppengröße betrachtet
werden. So kommen nahezu identische Ergebnisse (37,1%: konservativ; 39,7%:
operativ) zustande. Auch hinsichtlich der Schmerzintensität ergaben sich nur
geringe Abweichungen: Konservativ 3,5; Operativ: 3,9. Innerhalb der operativen
Therapie wird deutlich, dass absolut gesehen die meisten Patienten (16) zur Gruppe
der von submandibulär versorgten Patienten gerechnet werden können. Prozentual
allerdings trat persistierende Schmerzsymptomatik am häufigsten bei enoralem
Zugangsweg auf. Am schmerzintensivsten beschrieben Patienten der
submandibulären Gruppe ihren aktuellen Zustand (4,3).
60% der konservativ therapierten und 61,6% der operierten Patienten fühlten sich in
ihrem alltäglichen Leben durch postoperativ aufgetretene Schmerzensymptomatik
beeinträchtigt. Ist die prozentuale Häufigkeit innerhalb beider Therapieformen
durchaus ähnlich, wird das Ausmaß bei den konservativ Behandelten doch im Mittel
stärker eingeschätzt (5) als bei den Operierten (4). Sowohl die Häufigkeit, als auch
die Intensität der Einschränkungen näherten sich bis zu dem Zeitpunkt der
Untersuchung einander an und schwächten sich gleichzeitig ab. Es ergaben sich
zum aktuellen Zeitpunkt für die beiden Therapieformen keine nennenswerten
Unterschiede.
Ähnliches kann ebenfalls innerhalb der operativen Zugangswege beobachtet
werden. Beklagten mit 69% am häufigsten von submandibulär operierte Patienten
postoperative Beeinträchtigungen und wurden Selbige von Patienten mit enoralem
Zugriff als am schwerwiegendsten beschrieben (3,8), so relativierten sich die
Ergebnisse zum aktuellen Zeitpunkt, so dass wiederum keine signifikanten
Unterschiede feststellbar waren.
Hinsichtlich der Nachbehandlungshäufigkeit unterscheiden sich beide
Behandlungsmethoden nur gering. Von 43 nachbehandelten Patienten verteilen sich
14 auf die konservative und 29 auf die operative Therapieform. Hieraus lässt sich
die Häufigkeit innerhalb der Gruppen von 40% (konservativ) und 39,7% (operativ)
errechnen.
57
Innerhalb der operativen Therapie war der submandibuläre Zugangsweg sowohl
absolut, als auch prozentual gesehen am häufigsten mit der Notwendigkeit einer
Nachbehandlung behaftet.
Hinsichtlich posttherapeutischer Komplikationen können folgende Ergebnisse
zusammengefasst werden:
Kiefergelenkknacken konnte bei 68,6% der konservativ versorgten und bei 58,9%
der operativ therapierten Patienten festgestellt werden. Die relativ große Diskrepanz
zu Ergebnissen anderer aktuellen Studien (Heiler et al.: 6,3% nach konservativer,
6,8% nach operativer Frakturversorgung; Eulert et al.: 39,2% nach konservativer,
11,5% nach operativer Frakturversorgung) [14, 21] kann durch das Fehlen eines
Befunds der betroffenen Gelenke vor Frakturversorgung erklärt werden.
Innerhalb der Gruppe der operativen Therapieform trat Kiefergelenkknacken am
häufigsten bei präaurikulärem Zugang (70%) auf, was eventuell auf den, für diese
Schnittführung typischen hohen Bruchspaltverlauf, die direkte Beteiligung des
Gelenkköpfchens und des Diskus, sowie der Kapsel, zurückzuführen ist.
Auch bezüglich Änderungen in der Bisslage übertraf das konservativ versorgte
Patientenkollektiv, das der operativ Versorgten im prozentualen Vergleich.
(Konservativ: 37,1%; operativ: 30%).
Innerhalb der einzelnen Zugangswege konnte kein signifikanter Unterschied
festgestellt werden (20-25%).
Störungen in der Okklusion und Artikulation waren bei 17 Patienten feststellbar.
Auch hinsichtlich dieses Parameters übertraf die Häufigkeit innerhalb der
konservativen Gruppe (22,6%; 8/35), die innerhalb des operativen Kollektivs
(12,3%; 9/73).
Ähnliches gilt für Einschränkungen hinsichtlich der Mastikation. 51,4% der
konservativ versorgten Patienten stehen 42,6% der operierten Patienten gegenüber.
In anderen Publikationen werden oben aufgeschlüsselt betrachtete funktionelle
Komplikationen zum Teil unter dem Bergriff „Dysfunktion“ bzw. „Malokklusion“
zusammengefasst. Worsaae und Thorn [58] berichteten von in 4,0% der Fälle
aufgetretener Malokklusion nach operativer und in 29,0% nach konservativer
Therapie, wohingegen Scharf und Reuter [39] von einer nahezu gleichen
Verteilung (operativ: 16%; konservativ: 17%) sprachen. Stoll et al. [48]
konstatierten einen prozentualen Anteil von Dysfunktion betroffener Patienten nach
58
konservativer Frakturversorgung von 90%. Aktuellere Studien [14] stellen
Ergebnisse vor, nach denen die Komplikation der Malokklusion progressives
Verhalten zeigt. Steigt sie bei konservativer Behandlung von 28,6% (nach 3 Jahren)
auf 64% (nach 10 Jahren und länger), so lässt sich innerhalb des operativ versorgten
Kollektivs ein geringerer Anstieg von 8,3% (nach 3Jahren) auf 12,5% (nach 10
Jahren und länger) beobachten.
Persistierende Nervschädigungen traten bezüglich des N. Facialis in 4,6% der
Fälle auf, persistierende Sensibilitätseinschränkungen zu 41,1%. Heiler et al. [21]
stellten Schädigungen des N. Mandibularis zu 4,7% fest, Schultze-Mosgau [41]
berichtete von 7,7%, während Stolzer [49] eine Facialiseinschränkung in 15% der
Fälle beobachtete.
Auffällig häufig ist eine bis dato im Zusammenhang mit Kollumfrakturen selten
beschriebene Nervenläsion (Stolzer et al. [49] berichtet von 2/40 betroffenen
Patienten) zu verzeichnen. Das Frey-Syndrom trat bei 11,1% (12/108) der
untersuchten Patienten auf.
Überblickend kann festgestellt werden, dass bezüglich aller Komplikationen, die
nicht direkt mit dem chirurgischen Eingriff zu tun hatten, die prozentuale Häufigkeit
innerhalb der konservativ versorgten Patientengruppe überwog. Vor allem
funktionelle Beeinträchtigungen scheinen nach wie vor innerhalb dieser
Therapieform ein ernstzunehmendes Problem darzustellen. Diese Ergebnisse gehen
mit anderen Publikationen konform, die ebenfalls auf wesentlich bessere
Behandlungsergebnisse bei operativer Therapie verweisen [47, 54] und falls doch
eine nahezu Gleichverteilung festgestellt wurde [11], trotzdem die Empfehlung hin
zur operativen Therapie geben.
Ergaben sich zwischen den beiden Therapieformen hinsichtlich der
Nachbehandlungshäufigkeit keine signifikanten Unterschiede, muss das vermehrte
Schmerzempfinden der Patienten während einer konservativen Therapie
berücksichtigt werden. Auch konnte festgestellt werde, dass konservativ behandelte
Patienten häufiger bis zu 6 Monaten und auch länger an Schmerzen litten und sich
dadurch im Mittel stärker eingeschränkt fühlten, als es bei operativ versorgten
Personen der Fall war. Eine Progressivität bestimmter Komplikationen, wie sie
Eulert et al. [14] konstatierten, konnte allerdings nicht festgestellt werden.
59
Im Vergleich der verschiedenen operativen Zugangswege zeigten sich keine
nennenswerten Unterschiede. Es fällt jedoch auf, dass es bei submandibulärer
Schnittführung am häufigsten zu starken postoperativen Schmerzen, postoperativen
Einschränkungen des alltäglichen Lebens, sowie zur Notwendigkeit einer
Nachbehandlung kam. Diese Aussage muss bei Berücksichtigung der Invasivität
dieser Schnittführung, sowie des Schweregrads der Ausgangsbefunde, welcher zur
Wahl dieses Zugangswegs führte, relativiert werden.
Ein persistierendes Problem der operativen Frakturversorgung stellt allerdings die
etwaige Schädigung von Nerven dar. Besonders bemerkenswert ist dabei die
Häufigkeit des in dieser Untersuchung diagnostizierten Frey-Syndroms. Dieses
Syndrom ist in der Fachwelt der HNO vor allem nach Parotidektomien bekannt und
wird hochfrequentiert auf Ursachen, begünstigende Parameter, sowie Inzidenz und
die Senkung Selbiger untersucht. Guntinas-Lichius [17] konstatierte, dass bei
Operationszeiten länger als 260 min, fortgeschrittenem Patientenalter,
Zweitoperationen, sowie mit wachsendem Defektvolumen das Risiko für das
Auftreten des Frey-Syndroms ansteigt. Auch in der vorliegenden Arbeit konnte ein
Zusammenhang zwischen Ausmaß der Traumasetzung und Auftreten des Frey-
Syndroms festgestellt werden. Innerhalb des vorliegenden Patientenguts wurde bei 6
Personen eine Erweiterung der Schnittführung aufgrund starker Dislokation, sowie
aus Übersichtsgründen vorgenommen. Bei 5 Dieser Personen trat postoperativ das
Syndrom auf. Auch kann die Bedeutung des Zweiteingriffs als Risikofaktor
unterstützt werden, wenngleich er dem normalen Procedere entspricht. Bei 67% der
Patienten trat das gustatorische Schwitzen nach der Metallentfernung auf. Ebenfalls
scheinen verlängerte Operationszeiten Einfluss auf die Inzidenz des Syndroms zu
haben. Bei 17% der operierten Patienten wurde eine Operationsdauer von 30 - 60
min, bei 42% sogar eine Dauer von über 60 min angegeben. Das durchschnittliche
Patientenalter betrug 35,75 Jahre, womit Selbigem eine untergeordnete Rolle
zugewiesen werden kann. Weiterhin konnte beobachtet werden, dass mehrheitlich
als Ausgangsbefund eine extraartikulär tiefe Fraktur vorlag. Ferner kann ein
gewisser kausaler Zusammenhang zwischen Auftreten von Begleitverletzungen und
Syndrominzidenz beobachtet werden. Traten bei Personen mit Frey-Syndrom zu
66,6% zusätzliche Verletzungen auf, konnten bei allen anderen Patienten, die
operativ versorgt wurden, zu 41,7% weitere Verletzungen festgestellt werden.
60
Die subjektive Inzidenz stellte sich weitaus geringer dar, als die objektive
Häufigkeit, mit der das Syndrom diagnostiziert werden konnte. Auch bei anderen
Autoren der Fachliteratur sind ähnliche Phänomene beschrieben [2]. Nur ein Patient
des Kollektivs sprach das Problem des gustatorischen Schwitzens von sich aus an,
alle Anderen stuften es als eine nicht allzu störende Eigenart ein und bejahten dies
erst bei gezieltem Nachfragen. Keiner der Patienten befand sich zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung aufgrund des Frey-Syndroms in Behandlung. Ähnliche
Ergebnisse finden sich bei Neumann et al. [33] und Silvoniemie et al. [44]. Dies
lässt den Schluss zu, dass das Frey-Syndrom trotz seiner medizinischen Relevanz
von betroffenen Personen als nicht allzu gravierend eingestuft wird.
Als letzter Punkt dieser Arbeit soll diskutiert werden, was sich schlussendlich auf
die Zufriedenheit der Patienten auswirkt.
Obwohl sich doch erhebliche Unterschiede zwischen operativer und konservativer
Therapieform z.B. hinsichtlich funktioneller Behandlungsergebnisse und
persönlicher Einschränkungen ergaben, spiegelte sich dies nicht in der
Abschlussbewertung der Patienten wieder. Beide Therapieformen wurden im
Durchschnitt mit 1,9 (operativ) und 1,8 (konservativ) bewertet. Innerhalb der
operativen Therapie wurde der präaurikuläre Zugang mit durchschnittlich 1,5 am
besten, die enorale Schnittführung mit durchschnittlich 2 am schlechtesten benotet.
Es fanden sich keine signifikanten intergeschlechtlichen Abweichungen. Auch
schien es nicht von Bedeutung zu sein, ob eine einseitige oder beidseitige Fraktur
vorlag. Auch ästhetische Beeinträchtigungen durch im Gesichtsfeld sichtbare
Narben hatten keinen negativen Einfluss auf die Abschlussbewertung der Patienten,
welche im Durchschnitt mit 1,8 ausfiel (vgl. Patienten ohne sichtbare Narben
bewerteten die Behandlung durchschnittlich mit 1,9). Patienten, bei denen
postoperativ das Frey-Syndrom auftrat, benoteten die Behandlungsergebnisse
durchschnittlich etwas schlechter (2,3), als Andere (1,8). Dies kann jedoch noch
immer als ausgesprochen gutes Ergebnis eingeschätzt werden. Der einzige Faktor,
der von Relevanz bezüglich der abschließenden Benotung zu sein schien, stellte die
Dauer der Schmerzsymptomatik dar. Es konnte festgestellt werden, dass Patienten,
die nach spätestens 2 Wochen schmerzfrei waren, das Behandlungsergebnis im
Mittel mit 1,6 bewerteten, wohingegen Patienten, die auch noch 2 - 6 Monate nach
dem Eingriff Schmerzen verspürten, Selbiges im Durchschnitt bei 3 einschätzten.
Litten Personen zum Zeitpunkt der Untersuchung unter einer persistierenden
61
Schmerzsymptomatik, lag der Mittelwert bei 2,5, waren Patienten schmerzfrei bei
1,6.
Der errechnete Durchschnitt über das gesamte Patientenkollektiv zeigt eine mittlere
Benotung von 1,8, was als Zeichen einer hohen Patientenzufriedenheit gewertet
werden kann.
Trotz der Persistenz für verschiedene Therapieformen typischer Komplikationen
kann abschließend festgestellt werden, dass die operative der konservativen
Behandlungsmethode im Erwachsenenalter meist vorzuziehen ist. Sind
postoperative infektiöse Geschehen bereits selten geworden (in der vorliegenden
Arbeit betragen sie 1,9%), so sollte die Forschung und Entwicklung verstärkt in
Richtung für Gewebe und Nerven schonendere Operationstechniken und
Zugangswege gehen.
Ein weiterer Schwerpunkt zukünftiger Untersuchungen sollte auf Detektion und
Therapie der vom Frey-Syndrom betroffenen Patienten liegen. Auch verschiedene
Modalitäten, Ausprägungen, Latenzzeiten, sowie eventuelle Reversibilität des
Syndroms sind zu hinterfragen.
Das gustatorische Schwitzen muss prospektiv als ernstzunehmende Komplikation
bei operativer Versorgung von Kollumfrakturen gesehen werden. Somit sollte
verstärkt Ursachenforschung, mit dem letztendlichen Ziel durch geeignete
Präventionsmaßnahmen die Inzidenz zu senken, betrieben werden. Weiterhin sollte
hinsichtlich adäquater Therapieformen geforscht werden, um eventuell eine
dauerhafte Heilung möglich zu machen.
62
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7 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Institut für Anatomie Lehrstuhl 1., Eigenfotographie
Abb.2: Institut für Anatomie Lehrstuhl 1. Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg; Eigenfotographie: Präparat Nr. 32
Abb.3: modifiziert nach http://hno.uk-koeln.de/klinik/botulinumtoxin :
gustatorisches Schwitzen, sowie Rötungen im betroffenen Gebiet
Abb.4: Institut für Anatomie Lehrstuhl 1.Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg; Eigenfotographie: Präparat Nr. 50
70
8 Abkürzungsverzeichnis
Medizinische Abkürzungen
A. Arteria; Arterie
Lig. Ligamentum; Band
M. Musculus; Muskel
ME Metallentfernung
N. Nervus; Nerv
OP Operation
OSM Osteosynthesematerial
Rr. Rami; Äste
71
9 Anhang
9.1 Untersuchungsprotokoll und Patientenfragebogen
Untersuchungsprotokoll Patient: Datum: Zahnstatus:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Sensibilität:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Max. Mundöffnung (in mm) Abweichung bei MMO von Mittellinie (in mm)
Protrusion (in mm) Retrusion (in mm) Laterotrusion zur behandelten Seite, zur gesunden Seite (in mm)
Größe der Narbe (in cm) Okklusion
Bisslage Röntgenaufnahmen: Welche Besonderheiten
72
Befund N. facialis Rr. temporales Rr. zygomatici Rr. buccales Rr. marginalis mandibularis Rr. colli
rechts
links
N. mandibularis
Fn.analyse des Kiefergelenks metrisch palpatorisch auskultatorisch
73
Patientenfragebogen Name : Vorname : Datum : Geburtsdatum : Geschlecht :
74
1. Sind Sie aktuell in zahnärztlicher Behandlung? □ nein □ ja 2. Sind Sie aktuell in kieferorthopädischer Behandlung? □ nein □ ja 3. Auf welche Art erlitten Sie die Kollumfraktur? □ Unfall im Haushalt □ Verkehrsunfall □ Sportunfall □ Gewalteinwirkung □ Spontanfraktur □ Sonstiges: ________________________________________ 4. Haben Sie zudem andere Verletzungen davongetragen? □ nein □ ja, □ Unterkiefer
□ Oberkieferfraktur □ Jochbeinfraktur □ Mittelgesichtsfraktur
□ Sonstige:______________________________ 5. Hatten Sie vor dieser Kollumfraktur bereits eine Fraktur im Gesichtsbereich? □ nein □ ja Falls ja: Wo war die Fraktur?
_____________________________________________________
75
Und wie wurde sie therapiert? □ operativ □ konservativ (Schienung, Fixation) 6. Wie lange hatten Sie nach dem Eingriff Schmerzen? □ kürzer als 2 Wochen □ 2-4 Wochen □ 1-2 Monate □ 2-6 Monate □ länger als 6 Monate Wann verspürten Sie die Schmerzen? : □ Kaubewegungen □ maximale Mundöffnung □ ständig/ andauernd □ Sonstiges:________________________________
7. Wie stark waren Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10? (0 = kein Schmerz, 10 = sehr starke Schmerzen)
8. Haben die Schmerzen Ihr alltägliches Leben beeinflusst? □ nein □ ja, bezüglich: □ Essgewohnheiten □ Sprechen □ Lachen □ Gähnen □ Selbstbewusstsein □ gesellschaftlicher Umgang □ Sport
76
□ Sonstiges: ________________________________________________ Inwieweit empfanden Sie das als Einschränkung auf einer Skala von 0-10 ? (0:überhaupt nicht, 10: sehr stark) [1]----[2]----[3]----[4]----[5]----[6]----[7]---- [8]----[9]----[10] 9. War bei Ihnen eine Nachbehandlung notwendig? □ nein □ ja Falls ja: Welcher Art war die Behandlung? □ Zahnbehandlung □ Kieferorthopädische Behandlung □ Chirurgische Behandlung □ Narbenkorrektur □ Zahnextraktion □ Knochenabtragung □ Sonstiges: ___________________________________________ 10. Haben Sie derzeit Schmerzen? □ nein □ ja Falls ja: a) Wo/Wann verspüren Sie die Schmerzen? □ Kaubewegungen □ maximale Mundöffnung □ ständig/ andauernd □ Sonstiges: __________________________________________________________
77
b) Wie stark sind Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10? (0 = kein Schmerz, 10 = sehr starke Schmerzen)
c)Beeinflussen die Schmerzen Ihr alltägliches Lebens? □ nein □ ja, bezüglich: □ Essgewohnheiten □ Sprechen □ Lachen □ Gähnen □ Selbstbewusstsein □ gesellschaftlicher Umgang □ Sport □ Sonstiges: ________________________________________________ Falls ja: Inwieweit empfanden Sie das als Einschränkung auf einer Skala von 0-10 ?(0:überhaupt nicht, 10: sehr stark) [1]----[2]----[3]----[4]----[5]----[6]----[7]----[8 ]----[9]----[10] 11. Haben Sie nach dem Abschluss der Behandlung eine Änderung in Ihrer Bisslage festgestellt? □ nein □ ja Falls ja: Wie hat sich die Bisslage verändert? □ positiv □ negativ
78
12. Haben Sie seit dem Abschluss der Behandlung Einschränkungen beim Kauen? □ nein □ ja, vor allem bei: □ Rohkost □ Fleisch □ Kaubonbon □ Nüsse
□ Sonstiges: __________________________________
Falls ja: Inwieweit schränkt Sie das auf einer Skala von 0-10 ein? (0:überhaupt nicht, 10: sehr stark)
[1]----[2]----[3]----[4]----[5]----[6]----[7]----[8 ]----[9]----[10] 13. Kauen Sie auf beiden Seiten gleichmäßig? □ nein □ ja Falls nein: Auf welcher Seite kauen Sie bevorzugt? □ behandelte Seite □ nicht behandelte Seite 14. Nehmen Sie ein knackendes Geräusch des Kiefergelenks bei der Mundöffnung wahr? □ nein □ ja 15. Haben Sie einen Zahnersatz? □ nein □ ja Falls ja: Musste der Zahnersatz nach der OP den neuen Verhältnissen angepasst werden? □ nein □ ja
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16. Ist eine Operationsnarbe sichtbar?
□ nein □ ja Falls ja: In wie weit beeinträchtigt Sie die Operationsnarbe kosmetisch auf einer Skala von 0 bis 10? (0 = keine Beeinträchtigung, 10 = starke Beeinträchtigung) Inwiefern: □ Narbe stark sichtbar □ Narbenzug □ Farbe der Narbe
□ andere ästhetische Probleme, die durch die Narbe verursacht wurden: _______________________________________
_______________________________________ 17. Mit welcher Note würden Sie das Ergebnis der abgeschlossenen Behandlung beurteilen?(1: sehr gut, 6: mangelhaft) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
□ 6 18. Wurden Ihnen innerhalb der Therapieplanung Mobilisationsübungen empfohlen?
□ nein □ ja, sie wurden durchgeführt von: □ Ihnen □ Physiotherapeut □ Arzt
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Bemerkungen Ihrerseits: Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit!
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9.2 Patientenbrief
Sehr geehrte(r) Frau/ Herr _________, vor einiger Zeit haben Sie sich in der Mund- Kiefer-, und Gesichtschirurgischen Klinik der Friedrich Alexander Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund einer Kiefergelenksfraktur behandeln lassen. Um den Erfolg Ihrer Therapie zu kontrollieren und zu optimieren, möchten wir Sie im Rahmen einer klinischen Studie zu einer Nachuntersuchung in die Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie einladen. Wir wollen dabei auch einen Schwerpunkt auf Ihre persönliche Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis legen. Um uns ein Bild von Ihrem derzeitigen Befinden, und Ihres Genesungsfortschritts machen zu können und sowohl für Sie, als auch für zukünftige Patienten die bestmögliche Behandlung anbieten zu können, möchten wir Sie bitten an der Nachuntersuchung teilzunehmen. Für eine Terminvereinbarung und bei weiteren Fragen melden Sie sich bitte unter folgender Telefonnummer: 09131/8533625 (Station II der Zahnklinik Erlangen) Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
Mit freundlichen Grüßen
____________________________ _______________________ Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. F. W. Neukam Prof. Dr. Dr. K. A. Schlegel
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9.3 Fotographien humaner Präparate Foto 1: Kiefergelenk von lateral
Gelenkkapsel
Ramusascendens
M. Masseter
Präparat-Empty-18-10; Institut für Anatomie Lehrstuhl 1. Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Es wurde das Kiefergelenk mit seinem Kapsel-/ und Bandapparat präpariert. Weiterhin sichtbar sind ein Teil der Kaumuskulatur, sowie der aufsteigende Unterkieferast.
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Foto 2: Facialisstamm
N. Facialis
Ramusascendens
M. Masseter
Präparat-Empty-32; Institut für Anatomie Lehrstuhl 1. Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Dargestellt sind der Facialisstamm und seine Aufzweigungen in einzelne Äste. Die enge Lagebeziehung zum aufsteigenden Unterkieferast, sowie zum Kiefergelenk wird deutlich.
Foto 3: Austritt der Chorda Tympani und Vereinigung mit dem N. Lingualis
Austritt der ChordaTympani aus der FissuraPetrotympanica
N. Lingualis
Präparat-Empty-32; Institut für Anatomie Lehrstuhl 1. Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Dargestellt ist der Austrittspunkt der Chorda Tympani, sowie der N. Lingualis.
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Foto 4: A. und N. Aveolaris inf. im Canalis Mandibulae
A. und N. Alveolarisinf. im eröffneten Canalis Mandibulae
Kieferwinkel
Präparat-Empty-32; Institut für Anatomie Lehrstuhl 1. Friedrich-Alexander-Universität Erlangen/Nürnberg. Der Ramus ascendens wurde entfernt und gibt den Blick auf das darunter liegende Nerv- und Gefäßsystem frei. Der Canalis Mandibulae wurde eröffnet. Der intraossäre Verlauf der A. Alveolaris inf. und des N. Alveolaris inf. wird sichtbar.
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10 Danksagung In erster Linie gilt mein Dank Prof. Dr. Dr. K. A. Schlegel, der es mir ermöglicht
hat dieses klinisch relevante Themengebiet in meiner Dissertation zu erörtern. Seine
uneingeschränkte Betreuung und konstante, sowie stringente Motivation waren
ausschlaggebend für die Fertigstellung dieser Arbeit. Durch ihn wurde es möglich
theoretisch erlernte Grundlagen während einer Studienreise nach Budapest praktisch
umzusetzen. Er vertiefte damit mein Interesse für dieses Fachgebiet und bot
zusätzliche Einblicke in verschiedenste chirurgische Themengebiete.
Weiterhin danke ich Dr. Dr. R. Lutz und Dr. Dr. P. Stockmann sowohl für die
Betreuung und Hilfe bei Nachuntersuchungsterminen, Patientenrückfragen, sowie
Weiterbehandlungen, als auch für die Unterstützung mittels statistischer
Fachkompetenz in der skriptiven Phase dieser Dissertation. Zwischenkorrekturen
führten sie jederzeit gerne durch und standen ebenfalls bei fachlichen Rückfragen
zur Verfügung. Insbesondere möchte ich Dr. Dr. P. Stockmann für die
weiterführenden therapeutischen Maßnahmen bei Patienten mit Frey-Syndrom
danken.
Gleichermaßen danke ich Prof. Dr. Dr. Dr. F.W. Neukam, der es mir als Direktor
der mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Abteilung der Universität Erlangen-
Nürnberg ermöglichte, auf ein großes Patientenkontingent zurückzugreifen,
Untersuchungen im Namen seiner Klinik durchzuführen und die Ergebnisse zur
Datenaquise als Basis dieser Arbeit heranzuziehen.
Weiterer Dank gebührt Prof. Dr. A. Brehmer, wissenschaftlicher Mitarbeiter des
Lehrstuhls der Anatomie 1 der FAU Erlangen-Nürnberg. Durch sein Einverständnis
konnten wir auf die anatomische Sammlung des Universitätsklinikums
zurückgreifen, um die in dieser Arbeit verwendeten Fotografien humaner Präparate
aufzunehmen. Seinen präparatorischen Bemühungen ist es zu verdanken, dass
bedeutende anatomische Strukturen deutlich dargestellt und einwandfrei abgelichtet
werden konnten.
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Ein großes Dankeschön gilt weiterhin meiner geschätzten Kollegin Frau K. Belaja,
mit welcher ich alle Untersuchungen, sowie Auswertungen durchführte. Ohne sie
wären die Untersuchungen in vorliegendem Ausmaß nie möglich gewesen.
Meiner Familie möchte ich großen Dank aussprechen. Durch immer währende
Unterstützung standet ihr mir zur Seite und habt mich den Mut nie verlieren lassen.
Jeder von euch bot mir Hilfe an, wo und in welcher Form es Euch nur möglich war.
Schließlich möchte ich einem ganz besonderen Menschen danken, der mich mit nie
enden wollendem Optimismus stetig zur Fertigstellung dieser Arbeit ermahnte. Dein
Zuspruch war mir Motivation und Stütze zugleich.
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11 Tabellarischer Lebenslauf 1. Persönliche Daten Name: Julia Presler Geburtsdatum: 13.02.1987 Geburtsort: Bayreuth Mutter: Barbara Prell Vater: Michael Presler 2. Schulbildung 1993-1997 Eintritt in die Grundschule Mistelbach (Kreis Bayreuth) 1997 Übertritt an das Graf-Münster-Gymnasium Bayreuth 1997-2006 Graf-Münster-Gymnasium Bayreuth 2006 Abitur WS 2006/07 Beginn des Zahnmedizinstudiums an der
Philipps-Universität Marburg SS 2007 Übertritt an die Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg 07/12 Abschluss des Studiums mit Staatsexamen und
Approbation als Zahnärztin 10/12 Antritt der Assistenzzeit in der Praxis Dr. Grohmann;
Bamberg 01/13 Wechsel in die Praxis Dr. Mensing, Dr. Wimmer;
Wiesenthau
