Einfluss der präoperativen biliären Drainage auf die Rate ... · 4 1 Einleitung% 1.1...

Aus der

Chirurgischen Klinik

im St. Josef Hospital Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Waldemar Uhl

Einfluss der präoperativen biliären Drainage auf die Rate an Gallenwegsinfektionen mit

resistenten Mikroorganismen und deren Einfluss auf die postoperative Morbidität und

Mortalität

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Schapoor Hessam

aus Kabul

2013

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla

Referent: Prof. Dr. med. W. Uhl

Korreferent: Prof. Dr. med. M. Kemen

Tag der Mündlichen Prüfung: 08.04.2014

Meinen E l tern gewidmet .

1

Inhaltsverzeichnis

1 EINLEITUNG .............................................................................................................................................................................. 4

1.1 Periampulläre Tumoren ................................................................................................................................................... 4

1.2 Operationsverfahren .......................................................................................................................................................... 6 1.2.1 Hohe postoperative Morbidität nach pankreaschirurgischen Eingriffen .......................................... 9

1.3 Verschlussikterus -‐ häufiges Erstsymptom bei periampullären Tumoren ................................................ 9

1.4 Präoperative biliäre Drainage zur Therapie des Verschlussikterus ............................................................ 10

1.5 Einfluss der präoperativen biliären Drainage auf die postoperative Morbidität und Mortalität ... 12 1.5.1 Einfluss einer bakteriellen Infektion der Gallenwege auf die postoperative Morbidität und

Mortalität ..................................................................................................................................................................................... 14

2 FRAGESTELLUNG .................................................................................................................................................................. 15

3 MATERIAL UND METHODEN ........................................................................................................................................... 17

3.1 Studienform und Patientenkollektiv ......................................................................................................................... 17

3.2 Datenerhebung ................................................................................................................................................................... 17 3.2.1 Histologische Diagnose .......................................................................................................................................... 18 3.2.2 Operationsverfahren ............................................................................................................................................... 18 3.2.3 Präoperative biliäre Drainage ............................................................................................................................. 19 3.2.4 Mikrobiologischer Probenansatz und Resistenzbestimmung .............................................................. 19 3.2.5 Definition der postoperativen Morbidität und Mortalität ...................................................................... 20 3.2.6 Präoperativer Gesamtbilirubinwert ................................................................................................................ 22 3.2.7 Präoperative Cholangitisrate .............................................................................................................................. 22

3.3 Statistische Verfahren ...................................................................................................................................................... 23

4 ERGEBNISTEIL ........................................................................................................................................................................ 24

4.1 Beschreibung des Patientenkollektivs ..................................................................................................................... 24 4.1.1 Altersverteilung ........................................................................................................................................................ 27 4.1.2 Geschlechtsverteilung ............................................................................................................................................ 28

4.2 Operationsindikation ....................................................................................................................................................... 29

4.3 Operationsverfahren ........................................................................................................................................................ 31

2

4.4 Präoperativer Gesamtbilirubinwert .......................................................................................................................... 33

4.5 Gallenwegsinfektion ......................................................................................................................................................... 34 4.5.1 Keimspektrum der Gallenwegsinfekte ............................................................................................................ 36 4.5.2 Antibiotikaresistenz und multiresistente Erreger ..................................................................................... 38 4.5.3 Stentliegedauer und Gallenwegsinfektion .................................................................................................... 40 4.5.4 Präoperative Cholangitisrate und Gallenwegsinfektion ......................................................................... 43

4.6 Morbidität und Mortalität .............................................................................................................................................. 44 4.6.1 Gallenwegsinfektion und Morbidität sowie Mortalität ............................................................................ 46 4.6.1.1 Multiresistente Erreger und Morbidität sowie Mortalität ............................................................ 47

4.6.2 Postoperatives Management ............................................................................................................................... 48

5 DISKUSSION ............................................................................................................................................................................. 50

5.1 Die präoperative biliäre Drainage zur Therapie des Verschlussikterus .................................................... 50 5.1.1 Unterschiede in den Patientenkollektiven ohne und mit präoperativer biliärer Drainage ..... 51

5.2 Gallenwegsinfektion nach präoperativer biliärer Drainage ........................................................................... 53

5.3 Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen nach präoperativer biliärer Drainage .......................... 54 5.3.1 Keimspektrum der Gallenwegsinfektion ....................................................................................................... 55 5.3.2 Resistenzanalyse der Gallengangsabstriche und multiresistente Erreger ...................................... 55

5.4 Einfluss der präoperativen Cholangitisrate und Stentliegedauer auf die Gallenwegsinfektionsrate

56

5.5 Postoperative Morbidität und Mortalität ................................................................................................................ 57 5.5.1 Einfluss einer Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen auf die postoperative Morbidität

und Mortalität ............................................................................................................................................................................ 58 5.5.2 Unterschiede im postoperativen Management ........................................................................................... 58

5.6 Berücksichtigung der krankenhausspezifischen Resistenzsituation .......................................................... 59

6 ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNG ................................................................................................ 60

7 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................................................................................. 62

3

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen

Die folgenden Abkürzungen (in alphabetischer Reihenfolge) werden im Text verwendet.

ALP = Alkalische Phosphatase

ALT = Alanin-Aminotransferase

AST = Aspartat-Aminotransferase

bzgl. = bezüglich

bzw. = beziehungsweise

CP = Chronische Pankreatitis

ERC = Endoskopisch retrograde Cholangiographie

ERCP = Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

ESBL = ß-Lactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (extended spectrum

ß-lactamases)

ggf. = gegebenenfalls

GGT = Gamma-Glutamyl-Transferase

IPMT = Intraduktal papillär-muzinöser Tumor

MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie

MRE = Multiresistente Erreger

MRSA = Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

nt = nicht getestet

PBD = Präoperative biliäre Drainage

pp-Whipple = pyloruserhaltender Whipple

PTCD = Perkutane transhepatische Cholangiodrainage

RES = Retikuloendotheliales System

SD = Standardabweichung (standard deviation)

sog. = so genannt

sp. = Species

spp. = Species pluralis

u.a. = unter anderem

v.a. = vor allem

vgl. = vergleiche

VRE = Vancomycin resistente Enterokokken

z.B. = zum Beispiel

4

1 Einleitung

1.1 Periampulläre Tumoren

Unter dem Begriff „periampulläre Tumoren“ werden Tumoren zusammengefasst, die in

der Umgebung der Papilla Vateri entspringen (siehe Abbildung 1). Dazu zählen das

Pankreaskopfkarzinom, das distale Gallengangskarzinom, das Duodenalkarzinom und das

Karzinom der Papilla Vateri. Durch die anatomische Nähe zum Ductus choledochus führt

ein fortschreitendes Tumorwachstum zur Obstruktion des Gallengangs mit konsekutivem

Verschlussikterus. Die radikale Resektion im Frühstadium stellt bei allen diesen Tumoren

die einzige Möglichkeit auf Kuration dar [63].

Unter den periampullären Tumoren ist das Pankreaskopfkarzinom in 60 % der Fälle zu

finden, gefolgt vom Karzinom der Papilla Vateri und vom distalen Gallengangskarzinom

mit jeweils 10-20 % der Fälle. Das Duodenalkarzinom ist mit 3-7 % der Fälle am

seltensten anzutreffen [117]. Die Prognose für Patienten mit einem periampullären Tumor

ist schlecht und abhängig vom Ursprungsort des Tumors. Nach einer Resektion hat das

Pankreaskarzinom mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 15-20 % die schlechteste

Prognose. Eine bessere Prognose haben Patienten mit einem distalen Gallengangskarzinom

mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 20-30 %. Eine 5-Jahresüberlebensrate von 30-40 %

Abbildung 1: Überblick und Detaildarstellung der periampullären Region (Abbildung modifiziert nach [114] und [100]).

5

haben Patienten mit einem Karzinom der Papilla Vateri. Von allen periampullären

Tumoren haben Patienten mit einem Duodenalkarzinom mit einer 5-Jahresüberlebensrate

von 50-65 % die beste Prognose [85].

Da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur 15-20 % der Patienten einen resektablen

Tumor aufweisen, hat die palliative Therapie einen wichtigen Stellenwert [63]. Im Rahmen

der palliativen Therapie besteht die Möglichkeit einer interventionellen Drainage der

Gallenwege mittels Stenteinlage oder die chirurgische Therapie mit Anlage einer

biliodigestiven Anastomose [42, 63]. Im Hinblick auf die Erhaltung der Lebensqualität von

Patienten mit periampullären Tumoren müssen die wichtigsten Symptome im Falle einer

Nicht-Resektabilität gelindert werden. Dies sind die Verlegung der Gallenwege mit

Verschlussikterus, die Duodenalstenose und Schmerzen. Ferner Pruritus, Malabsorption,

Cholangitis sowie eine Verschlechterung der Leber- und Nierenfunktion [3, 30, 75].

6

1.2 Operationsverfahren

Die erste erfolgreiche Duodenopankreatektomie mit Teilresektion des Pankreaskopfes, des

Duodenums, der Gallenblase, des distalen Gallengangs und der distalen Hälfte bzw.

Zweidritteln des Magens, führte Walter Kausch im Sommer 1909 durch und beschrieb

diese 1912 [53]. Whipple, Parsons und Mullins beschrieben 1935 eine erfolgreiche

Duodenopankreatektomie, die nach dem ältesten Chirurgen Allen O. Whipple benannt

wurde [116] (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Klassische Whipple-Operation mit Entfernung des Pankreaskopfes, des Duodenums, der Gallenblase, des distalen Gallengangs und der distalen Hälfte bis zu zwei Dritteln des Magens. Rekonstruktion mit Anastomosen zwischen Jejunalschlinge und (1) Pankreas, (2) Gallengang, (3) Magen und (4) Braunsche Fußpunktanastomose (Abbildung modifiziert nach [114]).

7

Der ursprüngliche Eingriff, die klassische Whipple-Operation, wurde im Laufe der Zeit

mehrfach modifiziert. Dazu gehört die pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie

(pyloruserhaltende Whipple-Operation), die im Jahre 1944 zuerst von Watson [110]

beschrieben und 1978 von Traverso und Longmire [104] zur Behandlung der chronischen

Pankreatitis eingeführt wurde (siehe Abbildung 3)

Hinsichtlich Morbidität und Mortalität gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen

der klassischen Whipple-Operation und der pyloruserhaltendenen Whipple-Operation und

beide Verfahren können von Seiten der onkologischen Radikalität als gleichwertig

angesehen werden [21].

Die chirurgische Bypassoperation als palliatives Operationsverfahren zur

Wiederherstellung des Galleabflusses erfolgt heute am häufigsten durch eine biliodigestive

Anastomose mittels einer End zu Seit Hepatiko-Jejunostomie. Hierbei wird der Ductus

hepaticus mit einer nach Y-Roux ausgeschalteten hochgezogenen Jejunalschlinge

anastomosiert. Da häufig zusätzlich eine Duodenalstenose vorliegt, ist weiter zur

Aufrechterhaltung der Nahrungspassage oft die Anlage einer Gastroenterostomie

erforderlich. Häufig ist zur palliativen Therapie die Kombination beider Verfahren, eine

sog. Doppelbypassanlage, notwendig (siehe Abbildung 4).

Patienten mit einem nichtresektablen Pankreaskarzinom haben eine mediane

Überlebensrate zwischen 6 bis 12 Monaten [107]. Die Überlebensrate nach palliativer

Abbildung 3: Pyloruserhaltende Whipple-Operation mit Entfernung des Pankreaskopfes, des Duodenums, der Gallenblase und des distalen Gallengangs. Rekonstruktion mit Anastomosen zwischen Jejunalschlinge und (1) Pankreas, (2) Gallengang und (3) Magenausgang (aus [114]).

8

Bypass-Operation ist nicht signifikant unterschiedlich zur Überlebensrate nach palliativer

Stenteinlage [90]. Beiden Verfahren ist die Beseitigung der mechanischen Verlegung der

Gallenwege mit dem Verschlussikterus als Leitsymptom gemeinsam.

Abbildung 4: Doppelbypass-Operation mit Anastomosen zwischen einer nach Y-Roux ausgeschalteten Jejunalschlinge mit (1) dem Gallengang und (2) dem Magen (aus [114]).

9

1.2.1 Hohe postoperative Morbidität nach pankreaschirurgischen

Eingriffen

Die Duodenopankreatektomie hatte zu Beginn eine Mortalität von 20-30 %. In den letzten

25 Jahren konnte die Mortalität deutlich gesenkt werden und liegt heute in spezialisierten

Zentren deutlich unter 5 % [11]. Die Ursachen für die Senkung der Mortalität liegen

insbesondere an der im Laufe der letzten zwei Jahrzehnte verbesserten chirurgischen

Technik und am Fortschritt der intensivmedizinischen Behandlung [69]. Trotz dieser

Fortschritte in der prä- und postoperativen Phase bleibt die postoperative Morbidität nach

pankreaschirurgischen Eingriffen mit 30-40 % hoch [10, 21]. Von mehreren Autoren wird

die durch den Verschlussikterus bedingte reduzierte Leber- und Immunfunktion, für die

hohe Morbidität nach Pankreasresektionen mit verantwortlich gemacht [16, 80].

1.3 Verschlussikterus -‐ häufiges Erstsymptom bei periampullären

Tumoren

Der Verschlussikterus durch Obstruktion des Hauptgallengangs ist häufig das erste

Symptom bei Patienten mit einem Pankreaskarzinom. Dabei ist die Manifestation des

Verschlussikterus von der Lokalisation des Tumors abhängig. Bei einer Tumorlokalisation

im papillennahen Pankreaskopf tritt der Verschlussikterus früher auf als bei papillenfernen

Pankreastumoren [48]. Neben malignen Tumoren können auch benigne periampulläre

Raumforderungen bzw. Pseudotumoren, wie z.B. Zysten oder entzündliche Veränderungen

bei einer chronischen Pankreatitis zu einer Obstruktion der Gallenwege führen [88, 94].

Der Verschlussikterus kann zu Pruritus, Cholangitis, Malabsorption sowie zur

Verschlechterung der Pankreas- und der Leberfunktion, bis hin zum Leberversagen führen.

Damit verbunden sind eine Verringerung der zellvermittelten Immunität, sowie eine

Beeinträchtigung der mitochondrialen und hepatischen Retikuloendothelialfunktion.

Zudem ist die Synthese der Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren eingeschränkt [30,

56]. Neben einer Störung der Gerinnung kann der Verschlussikterus zur Endotoxinämie bis

hin zur Sepsis führen.

Die Infektion des Gallengangssystems mit Mikroorganismen aus dem Duodenum wird im

Normalfall durch den Sphinkter Oddi verhindert [33]. Neben dieser mechanischen Barriere

gibt es physikalische Mechanismen, die eine Infektion der Gallenwege mit

Mikroorganismen verhindern. Dazu gehört der ständige Fluss der Gallenflüssigkeit durch

die Gallenwege und die Produktion von Mukus, der IgA als immunologischen Schutz

10

beinhaltet [101]. Bei Obstruktion der Gallenwege sind der ständige Fluss der

Gallenflüssigkeit und die Mukusproduktion nicht mehr gewährleistet. Mikroorganismen

können dadurch die Gallenwege besiedeln und eine aszendierende Infektion der

Gallenwege hervorrufen.

Eine weitere Barriere stellen Tight junctions zwischen den Hepatozyten dar, die den

Übertritt von Mikroorganismen aus dem Gallengangssystem in das Portalvenenblut

verhindern. Bei Obstruktion der Gallenwege führt der steigende Druck im

Gallengangssystem zu einer erhöhten Durchlässigkeit dieser Diffusionsbarriere [44]. Im

Darm kommt es zu einer Schwächung der Mukosabarriere und es findet eine vermehrte

Translokation von Mikroorganismen aus dem Darm in das Portalvenenblut statt [48].

Außerdem führt die biliäre Obstruktion zu einer gestörten Exkretion der Gallensalze in das

Darmlumen. Durch diesen Vorgang wird die enterische Aufnahme von Endotoxinen

begünstigt, da Gallensalze normalerweise Endotoxine im Darm binden und inaktivieren

[91]. Des Weiteren kommt es zu einer Verminderung der Leberdurchblutung mit einer

direkten Beeinträchtigung des Retikuloendothelialen Systems (RES) der Leber [17, 91,

101]. So haben Patienten mit einem Verschlussikterus ein erhöhtes Risiko für eine

Endotoxinämie [103]. Überdies beeinflusst eine biliäre Obstruktion die zelluläre Immunität

[86] Ergebnisse von in vitro Studien lassen den Schluss zu, dass die erhöhte

Plasmakonzentrationen von Gallensäuren und Bilirubin eine Immunsuppression, u.a. durch

eine Herabsetzung der Lymphozytenantwort, bedingen [91].

Aufgrund dieser weitreichenden pathophysiologischen Veränderungen haben Patienten mit

einem Verschlussikterus eine höhere postoperative Mortalität und Morbidität [2, 23].

Daher wird versucht vor einer Operation die Leberfunktion durch eine präoperative biliäre

Drainage (PBD) zu verbessern, in der Hoffnung damit die postoperative Mortalität und

Morbidität zu verringern [7].

1.4 Präoperative biliäre Drainage zur Therapie des Verschlussikterus

Zur Behandlung des Verschlussikterus bieten sich drei Drainageverfahren an. Die

perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD), die endoskopische Einlage von

Stents in den Gallengang via endoskopisch retrograder Cholangiographie bzw.

Cholangiopankreatikographie (ERC bzw. ERCP) und die chirurgische Bypassoperation,

z.B. durch die Anlage einer biliodigestiven Anastomose mittels einer Hepatiko-

Jejunostomie.

11

Schon Whipple et al. [116] gingen 1935 davon aus, dass eine PBD vorteilhaft für Patienten

mit einem periampullären Tumor sein könnte. Sie beschrieben einen zweizeitigen Eingriff.

Einer chirurgischen Gallengangsdrainage in Form einer Cholezystogastrostomie folgte die

Resektion des periampullären Tumors. Der erhoffte Effekt der biliären Drainage blieb

jedoch aus, vielmehr wurde die Resektion des Tumors durch intraabdominelle Adhäsionen

weiter erschwert.

Mit der Einführung der perkutanen Leberpunktion und der ERC boten sich neue

diagnostische und therapeutische Möglichkeiten. Erste therapeutische

Gallenwegsdrainagen wurden perkutan mittels PTCD durchgeführt. Die PTCD ist ein

radiologisches Verfahren der direkten Choleographie, bei dem das Röntgenkontrastmittel

mit Hilfe einer Hohlnadel in Lokalanästhesie perkutan transhepatisch in das

Gallengangssystem eingebracht wird [9]. Anschließend wird die Galle nach extern

abgeleitet. Die PTCD führt zu einer signifikanten Senkung der Bilirubinkonzentration, ist

aber im Vergleich zur ERC mit einer höheren Rate an schwerwiegenden Komplikationen,

v.a. Blutungen und Gallefisteln, sowie mit einer hohen Morbidität assoziiert [15, 98]. Im

Laufe der Zeit wurde die Technik der PTCD verbessert und heute werden

selbstexpandierende Metallstents anstelle von Plastikstents eingesetzt. Jedoch ist die PTCD

gegenüber dem Stenting via ERC weiterhin mit einer höheren Rate an schwerwiegenden

Komplikationen behaftet [97].

Bei der ERC werden die Gallenwege und bei der ERCP zusätzlich das

Pankreasgangsystem retrograd mittels endoskopischer Duodenoskopie dargestellt [99]. Die

ERC mit biliärer Stenteinlage wurde seit den 70er Jahren als Methode der Wahl in der

Diagnostik von Erkrankungen des Pankreas und der Gallenwege und als primäre Therapie

für Patienten mit einem Verschlussikterus durch einen malignen Tumor etabliert [64].

Experimentelle und klinische Studien zeigen, dass die interne Drainage der externen bei

der präoperativen Dekompression der Gallenwege überlegen ist [61]. Zum einen ist die

ERC nicht nur ein diagnostisches Verfahren, sondern bietet die Möglichkeit der

Intervention (u.a. Durchführung einer Biopsie, Papillotomie, biliäre Stenteinlage und

Extraktion papillenaher Gallensteine) und hat eine im Vergleich zur PTCD eine niedrigere

Komplikationsrate. Daraus resultiert ein kürzerer stationärer Aufenthalt und u.a. durch das

Fehlen eines externen Ablaufbeutels, im Vergleich zur PTCD, eine höhere Lebensqualität.

Zum anderen wird durch das biliäre Stenting der enterohepatische Kreislauf der Galle

wiederhergestellt, was als ausschlaggebende Ursache für die Überlegenheit der internen

biliären Drainage angesehen wird [31]. Ist das endoskopische Einlegen von Stents in den

Gallengang nicht erfolgreich, wie z.B. häufig bei hilusnahen Gallenwegsobstruktionen, so

12

ist die PTCD als alternatives Verfahren anerkannt und führt in den meisten Fällen zum

Erfolg [105].

Aber auch die ERC kann zu Komplikationen führen. In der Literatur werden eine

Morbidität von 6-9 % und eine Mortalität von 0,3 % angegeben. Am häufigsten kommt es

zu einer postinterventionellen Pankreatitis (2-7 %), gefolgt von Infektionen, Blutungen,

Duodenal- oder Gallenwegssperforationen und Cholangitiden [1, 77]. Daneben ist die

Obstruktion der eingesetzten Stents eine bekannte Spätkomplikation des biliären

endoskopischen Stentings. Bei 10-30 % der Patienten kommt es zu einem Stentverschluss

mit der Folge eines erneuten Bilirubinanstiegs [24].

Heute hat die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) als eine nicht

invasive Methode zur Darstellung des Gallenwegs- und Pankreasgangsystems die ERC als

diagnostisches Verfahren weitestgehend ersetzt. Die MRCP zeichnet sich durch eine

fehlende Strahlenbelastung aus. Als nichtinvasives Verfahren hat die MRCP eine deutlich

geringere Morbidität. Allerdings besteht bei der ERC die Möglichkeit einer

therapeutischen Intervention, die bei der MRCP nicht gegeben ist [37]. Ferner ist die

MRCP der ERC bei der Unterscheidung zwischen malignen und benignen biliären

Obstruktionen und bei der Beurteilung von periampullären Veränderungen unterlegen [18].

1.5 Einfluss der präoperativen biliären Drainage auf die postoperative

Morbidität und Mortalität

Durch experimentelle Studien an Ratten, bei denen eine Ligatur des Gallengangs

durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass sich die Endotoxinämie, die

Immunfunktion und sogar die Mortalität nach biliärer Drainage verbessert [17, 31]. Durch

die biliäre Drainage kam es außerdem zu einer signifikanten Senkung der Bilirubinwerte.

Hingegen kommen klinische Studien zu keinem einheitlichen Ergebnis. Ob sich durch die

PBD die Morbidität- und Mortalität nach Pankreasresektionen verringern lässt, wird in der

Literatur kontrovers diskutiert [19, 93]. Einige Studien fanden eine reduzierte perioperative

Morbidität- und Mortalität nach PBD [35, 68, 96]. Neuere Ergebnisse zeigten hingegen,

dass die PBD zu keiner Verbesserung des operativen Outcomes nach Pankreasresektionen

führte. In einer randomisierten Studie kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass Patienten

mit PBD im Vergleich zu Patienten, die primär operiert wurden, keine verringerte

Morbidität- und Mortalität aufwiesen [61]. Zwei Metaanalysen zeigten ebenfalls, dass

Patienten von einer PBD nicht profitierten [87, 93].

13

In einer aktuellen randomisierten Multizenterstudie verglichen van der Gaag et al. [106]

Patienten mit einem Pankreaskopftumor, die vor Operation eine biliäre Drainage bekamen,

mit Patienten, die primär ohne PBD operiert wurden, hinsichtlich der postoperativen

Morbidität. Ihre Daten zeigten, dass Patienten mit PBD im Vergleich zu Patienten, die

primär operiert wurden, eine signifikant erhöhte Gesamtmorbiditätsrate hatten. Wobei sich

in dieser Arbeit eine sehr hohe PBD-assoziierte Komplikationsrate von 47 % zeigte und

diese zur Gesamtmorbiditätsrate subsummiert wurde. Bei alleiniger Betrachtung der

postoperativen Morbiditätsrate zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen

Patienten mit und ohne PBD.

Hingegen zeigten andere Ergebnisse nicht nur keinen Vorteil der PBD hinsichtlich der

postoperativen Morbidität und Mortalität, sondern sogar eine erhöhte Rate an

postoperativen infektiösen Komplikationen bei Patienten mit PBD [41, 70, 82]. Jedoch

konnte die Frage nach der Ursache für diese erhöhte infektiöse Komplikationsrate bei

Patienten mit PBD nicht eindeutig geklärt werden.

Vielmehr ist es so, dass es durch die PBD häufiger zu einer bakteriellen Infektion der

Gallenwege kommt [6, 27, 34, 55, 84]. Diese erhöhte bakterielle Infektionsrate der

Gallenwege wurde als eine Ursache für die höhere postoperative infektiöse

Komplikationsrate nach PBD angesehen [28, 39]. So konnte ebenfalls gezeigt werden, dass

ein Zusammenhang zwischen einer Infektion der Gallenwege mit Bakterien und einer

erhöhten postoperativen infektiösen Komplikationsrate, einer Bakteriämie und einer

erhöhten postoperativen Mortalitätsrate besteht [46, 76, 81, 84].

Der Grund für die erhöhte bakterielle Infektionsrate nach biliärer Drainage scheint die

Papillotomie und das Einführen eines Stents in den Gallenweg zu sein. Durch die

Papillotomie und das Einbringen eines Stents durch den Sphinkter Oddi besteht das Risiko

im Duodenum befindliche Mikroorganismen in das Gallengangssystem zu verschleppen

[102]. Da hierdurch die Funktion des Sphinkter Oddi als physiologische mechanische

Barriere aufgehoben wird, ist eine aszendierende Infektion der Gallengänge möglich. Eine

weitere Ursache ist die Beschaffenheit der verwendeten Stents. Auf Stents können sich

Bakterien anheften und führen zur Bildung eines Bakterienfilms in den Stents [24, 118]. In

welchem Maße daneben die Liegedauer der biliären Stents bis zur Operation einen Einfluss

auf die Infektion der Gallenwege mit Bakterien hat, ist weitgehend unklar.

Obgleich somit neuere Daten darauf hinweisen, dass eine PBD im Vergleich zu einer

primären Operation nicht sinnvoll ist, erhalten etwa die Hälfte aller Patienten vor einer

Pankreaskopfresektion eine biliäre Drainage. Zudem ist bei einem Großteil dieser

Patienten die Notwendigkeit für eine biliäre Drainage nicht gegeben [87, 93].

14

Eine PBD wird im Allgemeinen erst dann als sinnvoll betrachtet, wenn bei Patienten mit

einem Verschlussikterus weitere präoperative Untersuchungen notwendig sind, die zu einer

längeren Wartezeit bis zur Operation führen [19, 64, 93]. Daneben gibt es mehrere

klinische Situationen, wie eine akute Cholangitis oder eine lebensbedrohliche

Mangelernährung, in denen eine biliäre Drainage indiziert ist [19, 60]. Ebenso ist die PBD

zur palliativen Therapie bei nicht resektablen Tumoren eine anerkannte und effektive

Maßnahme, um Komplikationen zu senken und die Lebensqualität des Patienten zu

steigern [30].

1.5.1 Einfluss einer bakteriellen Infektion der Gallenwege auf die

postoperative Morbidität und Mortalität

Obwohl weitgehend bekannt ist, dass die PBD zu einer signifikanten Erhöhung der Rate an

bakteriellen Gallenwegsinfektionen führt, konnte nicht bei allen Patienten mit bakterieller

Infektion der Gallenwege eine erhöhte Morbidität oder Mortalität gefunden werden [34,

39]. Vielmehr scheint das Risiko für die erhöhte Morbidität- und Mortalität bei Patienten

mit PBD von der Resistenzrate der in den Gallenwegen gefundenen Bakterien abhängig zu

sein [4, 25, 40]. Bisher haben nur wenige Studien eine Analyse der Gallengangsabstriche

durchgeführt und untersucht inwieweit eine PBD zu einer Gallenwegsinfektion mit

resistenten Mikroorganismen führt. Zudem ist unklar in welchem Maße diese resistenten

Mikroorganismen die postoperative Morbidität und Mortalität nach einer

Pankreasresektion beeinflussen.

15

2 Fragestellung

Unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Uhl wurden im Rahmen einer retrospektiven

Kohortenanalyse die Krankenunterlagen von 632 Patienten gesichtet, die im Zeitraum von

Januar 2004 bis Juni 2007 in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des St. Josef-

Hospitals Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, am Pankreas operiert

wurden. Bei diesem Patientenkollektiv wurde bei 301 Patienten aufgrund eines benignen

oder malignen periampullären Tumors eine Tumorresektion oder eine Bypassoperation mit

Anlage einer biliodigestiven Anastomose mittels einer Hepatiko-Jejunostomie

durchgeführt. Bei allen Patienten wurde intraoperativ nach Gallengangsdurchtrennung ein

Gallengangsabstrich zur Spezies- und Resistenzbestimmung entnommen. Auf Basis dieser

Daten wurde versucht die folgenden Fragen zu beantworten:

Beschreibung des Patientenkollektivs

1. Wie unterscheiden sich die Patientenkollektive ohne und mit PBD hinsichtlich Alter,

Geschlecht, Operationsindikation, Operationsverfahren und der präoperativen

Gesamtbilirubinwerte?

Bakterielle Infektion der Gallenwege

2. Welchen Einfluss hat die PBD auf die bakterielle Infektion der Gallenwege?

2.1. Führt die PBD zu einer erhöhten bakteriellen Infektion der Gallenwege?

2.2. Führt die PBD zu einer erhöhten polymikrobiellen Infektion der Gallenwege?

2.3. Führt die PBD zu einem veränderten Keimspektrum in den Gallenwegen?

2.4. Führt die PBD zu einer erhöhten Rate an Gallenwegsinfektionen mit resistenten

Bakterien?

3. Welchen Einfluss hat die Liegedauer der Gallengangsstents auf die bakterielle

Infektion der Gallenwege?

4. Welchen Einfluss hat eine präoperative Antibiotikatherapie aufgrund einer Cholangitis

auf die bakterielle Infektion der Gallenwege?

Postoperative Morbidität und Mortalität

5. Welchen Einfluss hat die PBD auf die postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrate?

5.1. Führt die PBD zu einer erhöhten Rate postoperativer infektiöser Komplikationen?

16

6. Welchen Einfluss hat die bakterielle Infektion der Gallenwege auf die postoperative

Morbiditäts- und Mortalitätsrate?

6.1. Führt die bakterielle Infektion der Gallenwege zu einer erhöhten postoperativen

infektiösen Komplikationsrate und führt die bakterielle Infektion der Gallenwege

mit resistenten Bakterien zu einer erhöhten postoperativen infektiösen

Komplikationsrate?

7. Welchen Einfluss hat die PBD auf das postoperative Management?

7.1. Erhalten Patienten mit PBD häufiger eine postoperative antibiotische Therapie?

17

3 Material und Methoden

3.1 Studienform und Patientenkollektiv

Die Studie wurde als retrospektive und explorative Kohortenanalyse durchgeführt. Es

wurden dabei die Krankenunterlagen von 632 Patienten analysiert, die im Zeitraum von

Januar 2004 bis Juni 2007 in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des St. Josef-

Hospitals Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, aufgrund von

Pankreaserkrankungen operiert wurden. Eingeschlossen wurden 301 Patienten bei denen

aufgrund eines benignen oder malignen periampullären Tumors eine Tumorresektion oder

eine Bypassoperation mittels einer Hepatiko-Jejunostomie durchgeführt wurde. Patienten

bei denen pankreaschirurgische Eingriffe ohne operative Revision der Gallengänge

erfolgten und Patienten, die eine präoperative perkutane biliäre Drainage erhalten hatten,

wurden aus der Studie (n=331) ausgeschlossen.

3.2 Datenerhebung

Die Erfassung der Patientendaten erfolgte anhand der Krankenakten.

Folgende Parameter wurden untersucht:

• Alter

• Geschlecht

• präoperative Serumkonzentration des Gesamtbilirubins

• präoperative Cholangitisrate und präoperative antibiotische Therapie

• Anzahl und Dauer der PBD

• Operationsindikation

• Operationsverfahren

• Histologischer Untersuchungsbefund

• Postoperative Morbidität und Mortalität

• Postoperatives Management

• Mikrobiologischer Befund mit Resistenzbestimmung der intraoperativ

entnommenen Gallengangsabstriche

18

3.2.1 Histologische Diagnose

Die genaue histologische Diagnose wurde anhand der Krankenakten erfasst und ergab sich

aus den perioperativ entnommenen Biopsien und Präparaten.

Die Operationsindikationen wurden anhand dieser Daten in folgende Gruppen eingeteilt:

• Patienten mit malignen Tumoren. Hierzu zählten Patienten mit einem

Pankreaskarzinom, Duodenalkarzinom, distalen Gallengangskarzinom, Karzinom

der Papilla Vateri oder anderen malignen Tumoren.

• Patienten mit benignen Tumoren. Hierzu zählten Patienten mit einer chronischen

Pankreatitis, benignen zystischen Tumoren, borderline Tumoren (Intraduktal

papillär-muzinöser Tumor; IPMT) oder anderen benignen Tumoren.

3.2.2 Operationsverfahren

Anhand der Operationsberichte konnte das Operationsverfahren erfasst werden.

Hier wurde folgende Einteilung durchgeführt:

• Pankreaskopfresektion (pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-

Longmire [pp-Whipple] und klassische Resektion nach Kausch-Whipple

[klassischer Whipple])

• Totale Duodenopankreatektomie

• Nicht-resezierende Operationsverfahren (biliodigestive Anastomose und

Gastroenterostomie [Doppelbypass])

• Andere operative Eingriffe

Nach durchgeführter Pankreasresektion erfolgte die Standard- Rekonstruktion mittels einer

Pankreatiko-Jejunostomie und einer Hepatiko-Jejunostomie. Sowohl an die Pankreatiko-

Jejunostomie als auch an die Hepatiko-Jejunostomie wurde jeweils eine flache

Silikondrainage gelegt.

19

3.2.3 Präoperative biliäre Drainage

Bei den Patienten, die extern eine PBD erhalten hatten, wurden aus den Krankenunterlagen

und Entlassbriefen alle Informationen über Anzahl und Datum der Stenteinlage erfasst.

Bei Patienten, bei denen die PBD im Hause durchgeführt wurde, erfolgte nach selektiver

Gangkanülierung und Insertion eines Führungsdrahtes die Stentplatzierung nach einem

Standardprozedere. Es wurden gerade Amsterdam-Typ Plastikstents verwendet.

Metallstents wurden nicht eingesetzt. Während der ERC erhielten die Patienten keine

routinemäßige Antibiotikaprophylaxe.

Die Indikation für eine PBD wurde gestellt, wenn folgende Kriterien vorlagen:

Verschlussikterus (einhergehend mit erhöhtem Serumbilirubin, alkalischer Phosphatase

(ALP) und Gamma-Glutamyl-Transferase [GGT]), präoperative Cholangitis oder wenn

während der ERC eine Gallenwegsobstruktion nachgewiesen wurde.

Anhand der Krankenunterlagen und der Entlassbriefe wurden zusätzlich die Anzahl der

Stenteinlagen pro Patient und die Stentliegedauer erfasst. Dabei wurde die Stentliegedauer

als Zeitraum zwischen dem Einsetzen des Stents und der Entfernung bei der Operation

definiert. Voraussetzung für die Erhebung war, dass das genaue Datum der Stenteinlage

und die Entfernung der Stents bei der Operation dokumentiert waren. Außerdem wurde die

Stentliegedauer nur bei Patienten, die einmal gestentet wurden, berechnet.

3.2.4 Mikrobiologischer Probenansatz und Resistenzbestimmung

Alle Patienten erhielten 30 Minuten vor Beginn der Operation eine präoperative

intravenöse Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin der dritten Generation oder

einem Fluorchinolon, im Falle einer Allergie gegenüber Beta-Laktam-Antibiotika sowie

Metronidazol. Die Antibiose wurde für 48 Stunden postoperativ weitergeführt.

Die Gallengangsabstriche für die bakterielle Kultur wurden intraoperativ und unmittelbar

nach der Gallengangsdurchtrennung bei allen Patienten entnommen und durch das Institut

für medizinische Mikrobiologie von Herrn Prof. Dr. Gatermann ausgewertet. Die

Auswertung beinhaltete die Feststellung und die Anzahl der Bakterienstämme und deren

Antibiotika-Resistenzmuster. Dabei wurde eine polymikrobielle Infektion der Gallenwege

durch einen Gallengangsabstrich mit zwei oder mehr unterschiedlichen Keimen definiert.

Die Gallengangsabstriche wurden im mikrobiologischen Labor auf Columbia-

Blutagarplatten, MacConkey-Platten und Kochblut-Platten (bioMérieux Deutschland

GmbH) im Drei-Ösen-Ausstrich aufgebracht. Die Nährböden wurden zur Anreicherung

mit Fildes-Bouillon und Soja-Bouillon beimpft. Bakterien auf MacConkey und Kochblut-

20

Platten wurden bei 37 °C und bei 5 % CO² für zwei Tage bebrütet. Bakterien auf

Columbia-Platten wurden bei 37 °C und bei anaerober Atmosphäre für vier Tage bebrütet.

Bei aerober Bebrütung wurden die entsprechenden Platten an Tag 1 und 2 ausgelesen und

bei anaerober Bebrütung an den Tagen 2, 3, und 4. Bei Mischkulturen wurden die Keime

isoliert. Je nach Koloniemorphologie wurden die Mikroorganismen unterschiedlichen

Tests zur Identifizierung der einzelnen Spezies zugeführt. Die Resistenzbestimmung bei

aeroben Keimen wurde mit Vitek 2 und bei anaeroben Keimen mit der MHK-Bestimmung

(ATB, ANA, bioMérieux Deutschland GmbH) durchgeführt.

Nach Gallengangsresektion erhielten alle Patienten eine retrograde Spülung der

intrahepatischen Gallenwege mit 500 ml warmer Natriumchloridlösung.

3.2.5 Definition der postoperativen Morbidität und Mortalität

Unter den postoperativen Komplikationen wurden alle diejenigen Komplikationen erfasst,

die während des Krankenhausaufenthaltes auftraten. Die 30-Tages-Mortalitätsrate bezog

die Patienten ein, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation verstarben. Die

Informationen hierzu wurden den Krankenakten entnommen.

Die folgenden postoperativen Komplikationen wurden unterschieden:

• Pankreasfistel

o Es wurde die Definition der International Study Group on Pancreatic Fistula

[5] verwendet: Eine postoperative Pankreasfistel lag vor, wenn die

Konzentration von Amylase oder Lipase in den abdominellen Drainagen

dreifach oberhalb der Serumkonzentration lag.

• Gallefistel

o Eine Gallefistel lag vor, wenn die Bilirubinkonzentration in einer der

Drainagen dreifach oberhalb der Serumkonzentration lag oder wenn

aufgrund einer Ansammlung von Galleflüssigkeit oder einer biliären

Peritonitis eine radiologische oder chirurgische Intervention notwendig

wurde [57].

21

• Intraabdomineller Abszess

o Ein intraabdomineller Abszess lag vor, wenn eine intraabdominelle

Flüssigkeitsansammlung mit Eiter bzw. Bakterien festgestellt wurde, die

eine perkutane Drainage oder eine Revisionsoperation in Kombination mit

einer Systemtherapie mit Antibiotika als Folge hatte.

• Infektiöse Komplikationen

o Hierunter wurden alle Komplikationen mit Anzeichen einer systemischen

Infektion einhergehend mit Fieber und erhöhten Leukozyten oder CRP-

Wert mit positiver Blutkultur oder Bildgebung gezählt.

• Cholangitis

o Eine Cholangitis wurde entsprechend den Diagnosekriterien der Tokyo

Leitlinie definiert [108]. Eine Cholangitis lag vor, wenn Fieber,

rechtsseitige Oberbauchschmerzen und ein Ikterus vorlagen (Charcot-

Trias). Waren nicht alle klinischen Symptome vorhanden wurde die

Diagnose einer Cholangitis gestellt, wenn zwei oder mehr der klinischen

Symptome in Kombination mit laborchemischen Zeichen einer

systemischen Infektion (Erhöhung der Leukozyten oder des CRP-Wertes)

und erhöhten Transaminasewerten (ALP, GGT, Aspartat-Aminotransferase

[AST] und Alanin-Aminotransferase [ALT]) sowie Hinweise in der

Bildgebung (Sonographie, CT) für das Vorhandensein einer Cholangitis

vorlagen.

• Wundinfektion

o Eine Wundinfektion lag vor, wenn eine chirurgische Wunderöffnung

aufgrund einer Infektion mit oder ohne positivem Wundabstrich notwendig

wurde.

• Magenentleerungsstörung

o Es wurde die Definition der International Study Group of Pancreatic

Surgery zur Definition des Delayed Gastric Emptying after Pancreatic

Surgery [112] verwendet: Eine Magenentleerungsstörung lag vor bei

Unmöglichkeit einer oralen Nahrungsaufnahme, die länger als eine Woche

nach einem chirurgischen Eingriff am Pankreas anhielt, oder die ein

Verbleiben der Magensonde nach dem dritten postoperativen Tag, oder die

Neuanlage einer Magensonde notwendig machte.

22

• Blutung

o Eine Blutung lag vor, wenn eine akute Blutung mit Ursprung im Abdomen

mittels klinischer, serologischer oder apparativer Diagnostik nachgewiesen

wurde [113].

• Sepsis

o Eine Sepsis lag vor bei Zeichen einer systemischen Infektion mit Fieber,

Erhöhung der Leukozyten oder des CRP-Wertes mit positiver Blutkultur.

Zusätzlich wurden die Folgen der postoperativen Komplikationen erfasst und in die

folgenden Gruppen eingeteilt:

• Revisionsoperation (Notwendigkeit einer erneuten Laparotomie nach

Primäroperation)

• Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Therapie

• Notwendigkeit einer perkutanen Drainage

• Notwendigkeit einer Isolation des Patienten bei Infektion mit einem resistenten

Keim (z.B. MRSA, ESBL, VRE, Clostridien o.ä.)

• Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie aufgrund einer infektiösen

Komplikation

3.2.6 Präoperativer Gesamtbilirubinwert

Es wurden die mittleren Gesamtbilirubinwerte unmittelbar (bis maximal drei Tage) vor der

Operation in die Analyse eingeschlossen, um anhand dieses laborchemischen Parameters

den Grad der biliären Obstruktion bei den Patienten ohne und mit PBD zu analysieren.

3.2.7 Präoperative Cholangitisrate

Eine präoperative Cholangitis lag vor, wenn die Diagnosekriterien der Tokyo Leitlinie

(siehe Punkt 2.2.5) erfüllt waren und wenn diese Patienten präoperativ aufgrund der

Cholangitis eine intravenöse Antibiotikatherapie erhielten [108].

23

3.3 Statistische Verfahren

Die erhobenen Daten aus den Originalkrankenakten und den Entlassbriefen wurden zur

statistischen Analyse in die Statistiksoftware SPSS für Windows (Statistical Product and

Service Solution, Version 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) übertragen und ausgewertet.

Für kategoriale Daten wurden absolute und relative Häufigkeiten (%) einzelner

Merkmalsausprägungen tabelliert.

Für quantitative Merkmale wurden Mittelwerte, Standardabweichungen und Median sowie

Spannweiten (Minima und Maxima) berechnet und angegeben.

Um bivariate Zusammenhänge zwischen kategorialen Merkmalen zu prüfen wurde der

Chi²-Test verwendet. Waren die asymptotischen Voraussetzungen für diesen Test nicht

erfüllt, wurde der exakte Test von Fisher verwendet.

Mittelwertvergleiche kontinuierlicher Merkmale zwischen zwei unabhängigen

Untersuchungsgruppen wurden mit Hilfe des t-Tests vorgenommen.

Das Signifikanzniveau wurde für alle Analysen mit p<0,05 festgelegt.

Die von mir erhobenen und ausgewerteten Daten sind anschließend im Rahmen einer

Publikation veröffentlicht worden [38].

24

4 Ergebnisteil

4.1 Beschreibung des Patientenkollektivs

Im Gesamtkollektiv von 301 Patienten waren 43,5 % (131/301) Frauen und 56,5 %

(170/301) Männer. Das Durchschnittsalter lag zum Zeitpunkt der Operation bei

63,6 ± 11,2 Jahren. Der jüngste Patient war 29 Jahre alt und der älteste Patient 84 Jahre alt.

Die Altersverteilung im Gesamtkollektiv ist in Abbildung 5 dargestellt.

Abbildung 5: Altersverteilung im Gesamtkollektiv (n=301).

25

Die bei dieser Studie erfassten 301 Patienten mit operativer Anlage einer biliodigestiven

Anastomose hatten zu 55,1 % (166/301) eine PBD erhalten, 44,9% (135/301) wurden

primär ohne PBD operiert (siehe Tabelle 1). Von den 166 Patienten mit PBD wurden

76,5 % (127/166) vor der Operation einmal gestentet und 23,5 % (39/166) mehr als einmal.

Bei 78,0 % (99/127) der Patienten, die einmalig eine PBD erhalten hatten, konnte die

Gesamtliegedauer der Stents bis zur Operation ermittelt werden, da bei diesen Patienten

das genaue Datum der Stenteinlage und die Entfernung der Stents bei der Operation

dokumentiert waren. Im Durchschnitt lagen die Stents bis zum Operationszeitpunkt 51,0 ±

81,4 Tage (Median: 30 Tage) in den Gallenwegen (siehe Tabelle 1). Die kürzeste

Liegedauer war 3 Tage und die längste war 479 Tage.

Tabelle 1: Beschreibung der Patientenkollektive ohne und mit PBD.

Patientenkollektiv n

Gesamtkollektiv 301

Patienten ohne PBD 44,9% (135/301)

Patienten mit PBD 55,1% (166/301) Einmal gestentet 76,5% (127/166)

>1 gestentet 23,5% (39/166)

Mittlere (Mediane) Stentliegedauer 51,0 ± 81,4 Tage

(Median: 30 Tage)

26

Von den 301 Patienten wurde bei 30,6 % (92/301) ein benigner Tumor und bei 69,4 %

(209/301) ein Malignom diagnostiziert (siehe Tabelle 2). Von insgesamt 209 Patienten mit

maligner Grunderkrankung war in 62,7 % (131/209) der Fälle eine Resektion durchgeführt

worden; in 37,3 % (78/209) der Fälle konnte lediglich ein Bypassverfahren durchgeführt

werden.

Tabelle 2: Beschreibung der Patientenkollektive mit benignen und malignen Tumoren.

Patientenkollektiv n

Gesamtkollektiv 301

Patienten mit benignen Tumoren 30,6 % (92/301)

Patienten mit Malignom 69,4% (209/301) Resektionsverfahren 62,7% (131/209)

Bypassverfahren 37,3% (78/209)

27

4.1.1 Altersverteilung

Das Durchschnittsalter zum Untersuchungszeitpunkt betrug im Gesamtkollektiv von 301

Patienten 63,6 ± 11,2 Jahre. In der Gruppe ohne PBD (n=135) fand sich ein mittleres Alter

von 62,9 ± 11,1 Jahre (Min: 29 Jahre und Max: 84 Jahre) und in der Gruppe mit PBD

(n=166) fand sich ein mittleres Alter von 64,1 ± 11,3 Jahre (Min: 36 Jahre und Max: 84

Jahre) (p=0,385) (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Mittleres Lebensalter in Jahren im Gesamtkollektiv und in der Gruppe ohne sowie mit PBD (± SD).

Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

Mittleres Lebensalter in

Jahren

63,6 ± 11,2 62,9 ± 11,1 64,1 ± 11,3 0,385

Patienten mit einem Malignom (n=209) wiesen ein durchschnittliches Alter von 66,0 ±

10,0 Jahre (Min: 37 Jahre und Max: 84 Jahre) auf und waren damit signifikant älter als

Patienten ohne ein Malignom (58,2 ± 11,8 Jahre) (p<0,001). Die folgende Tabelle gibt

einen Überblick über das mittlere Lebensalter in den Patientenkollektiven wieder (siehe

Tabelle 4).

Tabelle 4: Mittleres Lebensalter in Jahren im Gesamtkollektiv und in der Gruppe ohne sowie mit einem Malignom (± SD).

Gesamtkollektiv

n=301

ohne Malignom

n=92

mit Malignom

n=209

p-Wert

Mittleres Lebensalter in

Jahren

63,6 ± 11,2 58,2 ± 11,8 66,0 ± 10,0 0,001

28

4.1.2 Geschlechtsverteilung

In der Gruppe mit PBD zeigte sich mit 62,0 % (103/166) ein höherer Männeranteil vs.

38,0 % (63/166) Frauenanteil. In der Gruppe ohne PBD betrug der Frauenanteil 50,4 %

(68/135) und der Männeranteil 49,6 % (67/135) (p=0,031) (siehe Tabelle 5).

Tabelle 5: Geschlechtsverteilung im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Geschlecht Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

Frauen 43,5% (131/301) 50,4% (68/135) 38,0% (63/166) 0,031

Männer 56,5% (170/301) 49,6% (67/135) 62,0% (103/166)

29

4.2 Operationsindikation

Von 301 Patienten mit Anlage einer biliodigestiven Anastomose wurden 69,4 % (209/301)

aufgrund eines malignen Tumors operiert, während 30,6 % (92/301) aufgrund von

benignen Raumforderungen operiert wurden (siehe Tabelle 2).

Die mit Abstand häufigste Operationsindikation war mit 50,8 % (153/301) das

Pankreaskarzinom, gefolgt vom distalen Gallengangskarzinom mit 6,6 % (20/301). 5,9 %

(18/301) der Patienten hatten ein Duodenalkarzinom, 4,6 % (14/301) ein Karzinom der

Papilla vateri und 1,3 % (4/301) wurden aufgrund anderer Indikationen operiert. Hierunter

fiel ein Gallenblasenkarzinom sowie die Pankreaskopfmetastase eines malignen

Melanoms, sowie die Pankreaskopfmetastase eines Mammakarzinoms und die

Pankreaskopfmetastase eines Nierenzellkarzinoms (siehe Tabelle 6).

Unter den benignen Raumforderungen war die chronische Pankreatitis mit 21,9 % (66/301)

am häufigsten vertreten, gefolgt von zystischen Tumoren mit 4,3 % (13/301). Daneben

hatten 3,9 % (12/301) der Patienten einen borderline Tumor (IPMT) und 0,3 % (1/301)

eine kongenitale Choledochuszyste.

30

Tabelle 6: Operationsindikationen im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Operationsindikation Anteil Patienten p-Wert

Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

maligne Tumoren 69,4% (209/301) 58,5% (79/135) 78,3% (130/166) 0,001

Pankreaskarzinom 50,8% (153/301) 42,9% (58/135) 57,2% (95/166) 0,192

Duodenalkarzinom 5,9% (18/301) 8,1% (11/135) 4,2% (7/166) 0,153

distales

Gallengangskarzinom 6,6% (20/301) 2,2% (3/135) 10,2% (17/166) 0,005

Papillenkarzinom 4,6% (14/301) 2,9% (4/135) 6,0% (10/166) 0,210

andere* 1,3% (4/301) 2,2% (3/135) 0,6% (1/166) 0,487

benigne Raumforderungen 30,6% (92/301) 41,5% (56/135) 21,7% (36/166) 0,001

chronische Pankreatitis 21,9% (66/301) 25,1% (34/135) 19,2% (32/166) 0,218

zystische Tumoren 4,3% (13/301) 8,9% (12/135) 0,6% (1/166) 0,001

borderline Tumoren

(IPMT) 3,9% (12/301) 7,4% (10/135) 1,2% (2/166) 0,006

kongenitale

Choledochuszyste 0,3% (1/301) 0% 0,6% (1/166) 0,919

*=Gallenblasenkarzinom, Pankreaskopfmetastase eines malignen Melanoms, eines Mammakarzinoms und eines Nierenzellkarzinoms, IPMT=Intraduktal papillär-muzinöser Tumor.

Patienten mit PBD hatten zu 78,3 % (130/166) ein Malignom, wohingegen es bei Patienten

ohne PBD 58,5 % (79/135) waren (p<0,001). Von den Patienten mit PBD hatten 21,7 %

(36/166) eine benigne Raumforderung, wohingegen Patienten ohne PBD zu 41,5 %

(56/135) eine benigne Raumforderung hatten (p<0,001).

Bei der Verteilung der Tumoren auf die beiden Patientenkollektive zeigte sich, dass

Patienten mit PBD häufiger Pankreaskarzinome, Karzinome der Papilla vateri und häufiger

distale Gallengangskarzinome hatten als Patienten ohne PBD. Patienten mit PBD hatten zu

10,2 % (17/166) distale Gallengangskarzinome, wohingegen dies bei Patienten ohne PBD

lediglich in 2,2 % (3/135) der Fall war (p=0,005). Hingegen hatten Patienten ohne PBD

mit 8,1 % (11/135) häufiger Duodenalkarzinome vs. 4,2 % (7/166) mit PBD (p=0,153).

Zystische Tumoren waren mit 8,9 % (12/135) signifikant häufiger bei Patienten ohne PBD

vs. 0,6 % (1/166) bei Patienten mit PBD (p<0,001). Daneben hatten Patienten ohne PBD

mit 7,4 % (10/135) zu einem signifikant höheren Anteil borderline Tumoren (IPMT) vs.

1,2 % (2/166) bei Patienten mit PBD (p=0,006). Bei den anderen Operationsindikationen

zeigte sich kein signifikanter Unterschied (siehe Tabelle 6).

31

4.3 Operationsverfahren

Im Gesamtkollektiv stellte die pyloruserhaltende Whipple-Operation mit 51,8 % (156/301)

das am häufigsten durchgeführte operative Verfahren dar. Die klassische Whipple-

Operation wurde bei 13,0 % (39/301) der Patienten, eine totale Duodenopankreatektomie

bei 3,3 % (10/301), eine biliodigestive Anastomose bei 16,3 % (49/301) und eine

Doppelbypass-Operation bei 14,3 % (43/301) der Patienten durchgeführt. Bei 1,3 %

(4/301) der Patienten war bereits zu einem früheren Zeitpunkt eine Pankreaskopfresektion

durchgeführt worden. Bei diesen Patienten wurden jeweils die biliodigestive Anastomose,

die Pankreatikojejunostomie und die Duodenojejunostomie aufgehoben und dann komplett

neu angelegt (sog. „Re-do-Whipple“) [92]. Die folgende Abbildung zeigt die Verteilung

der Operationsverfahren im Gesamtkollektiv (siehe Abbildung 6).

Abbildung 6: Operationsverfahren im Gesamtkollektiv (n=301). pp-Whipple=pyloruserhaltender Whipple.

32

Vergleicht man die Gruppe ohne PBD mit der Gruppe mit PBD in Bezug auf die

Operationsverfahren, so zeigt sich auch hier, dass die pyloruserhaltende Whipple-

Operation in beiden Gruppen die am häufigsten durchgeführte Operation war (siehe

Tabelle 7). Bei Patienten mit PBD wurde bei 53,6 % (89/166) eine pyloruserhaltende

Whipple-Operation durchgeführt vs. 49,6 % (67/135) bei Patienten ohne PBD (p=0,491).

Bei Patienten mit PBD wurde mit 19,9 % (33/166) signifikant häufiger eine Doppelbypass-

Operation durchgeführt vs. 7,4 % (10/135) bei Patienten ohne PBD (p=0,002). Hingegen

wurde ein Re-do-Whipple mit 3,0 % (4/135) signifikant häufiger bei Patienten ohne PBD

durchgeführt, vs. 0 % bei Patienten mit PBD (p=0,039). Bei den anderen

Operationsverfahren bestand kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten ohne und

mit PBD (siehe Tabelle 7).

Tabelle 7: Operationsverfahren im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Operationsverfahren ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

pp-Whipple 49,6% (67/135) 53,6% (89/166) 0,491

Doppelbypass 7,4% (10/135) 19,9% (33/166) 0,002

biliodigestive Anastomose 19,3% (26/135) 13,9% (23/166) 0,207

klassischer Whipple 17,0% (23/135) 9,6% (16/166) 0,057

totale Duodenopankreatektomie 3,7% (5/135) 3,0% (5/166) 0,739

Re-do-Whipple 3,0% (4/135) 0% 0,039

pp-Whipple=pyloruserhaltender Whipple.

33

4.4 Präoperativer Gesamtbilirubinwert

Im Gesamtkollektiv war der durchschnittliche präoperative Gesamtbilirubinwert

1,6 ± 2,6 mg/dl (Normwert ≤ 1,2 mg/dl). Beim Vergleich der Patienten ohne und mit PBD

zeigte sich kein signifikanter Unterschied bzgl. des präoperativen Gesamtbilirubinwertes.

In der Gruppe ohne PBD betrug der präoperative Gesamtbilirubinwert im Mittel 1,4 ± 3,2

mg/dl und in der Gruppe mit PBD 1,6 ± 2,0 mg/dl (p=0,519) (siehe Tabelle 8).

Tabelle 8: Mittlerer präoperativer Gesamtbilirubinwert im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

Mittlerer präoperativer

Gesamtbilirubinwert in

mg/dl

1,6 ± 2,6 1,4 ± 3,2 1,6 ± 2,0 0,519

34

4.5 Gallenwegsinfektion

In der Literatur haben bisher nur wenige Arbeiten eine Analyse der mikrobiellen Infektion

der Gallenwege nach einer PBD durchgeführt [43, 46, 47, 82]. Des Weiteren gibt es bisher

keine Daten über die Rate bakterieller Gallenwegsinfektionen mit resistenten Keimen nach

einer PBD. In unserem Kollektiv wurde bei allen Patienten intraoperativ, unmittelbar nach

Durchtrennung des Gallengangs ein zentraler Gallengangsabstrich entnommen. Durch

Auswertung der Gallengangsabstriche wurden die Keimspezies, die Anzahl der

gefundenen Keimspezies und die Resistenzen bestimmt.

Bei 57,1 % (172/301) der Patienten ließen sich Mikroorganismen im Gallengangsabstrich

nachweisen; bei 42,9 % (129/301) der Patienten ließen sich hingegen keine

Mikroorganismen nachweisen (siehe Abbildung 7).

Abbildung 7: Anteil Patienten mit und ohne Gallenwegsinfektion im Gesamtkollektiv (n=301).

35

Im Gesamtkollektiv von 301 Patienten wurde bei 25,3 % (76/301) der Patienten eine

Gallenwegsinfektion mit einem einzelnen Mikroorganismus gefunden, bei 32,0 % (96/301)

lag eine polymikrobielle Infektion der Gallenwege vor (siehe Abbildung 8).

Abbildung 8: Anteil Patienten mit mono- und polymikrobieller Infektion der Gallenwege im Gesamtkollektiv (n=301).

36

Wir untersuchten in unserem Patientenkollektiv die mikrobielle Infektion der Gallenwege

in Abhängigkeit der PBD. Unsere Analyse ergab, dass Patienten mit PBD im Vergleich zu

Patienten ohne PBD eine signifikant erhöhte Gallenwegsinfektionsrate hatten. In der

Gruppe ohne PBD konnte in 20,7 % (28/135) der Fälle eine Gallenwegsinfektion gefunden

werden, dagegen waren es in der Gruppe mit PBD 86,7 % (144/166) (p<0,001). Patienten

mit PBD hatten mit 53,0 % (88/166) eine signifikant höhere Rate polymikrobieller

Gallenwegsinfektionen als Patienten ohne PBD mit 5,9 % (8/135) (p<0,001) (siehe Tabelle

9).

Tabelle 9: Gallenwegsinfektion und polymikrobielle Infektion der Gallenwege im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

Gallenwegsinfektion 57,1%

(172/301)

20,7%

(28/135)

86,7%

(144/166)

0,001

polymikrobielle

Gallenwegsinfektion

32,0%

(96/301)

5,9%

(8/135)

53,0%

(88/166)

0,001

4.5.1 Keimspektrum der Gallenwegsinfekte

Gallenwegsinfektionen werden zunehmend durch atypische und resistente Erreger

hervorgerufen [43, 50]. Der vermehrte Einsatz von biliären Stents wird als einer der

Gründe für dieses Phänomen angeführt. Um diese Hypothese zu untersuchen haben wir die

Anzahl und Verteilung, sowie im Anschluss die Resistenzraten der einzelnen isolierten

Erreger in Abhängigkeit von der PBD analysiert.

In den positiven Gallengangsabstrichen konnten insgesamt 294 Keimspezies isoliert

werden. Darunter waren 50,0 % (147/294) grampositive Keime (davon 2 anaerob

grampositive), 40,5 % (119/294) gramnegative Keime und 9,5 % (28/294) Candida spp.

Die am häufigsten isolierten Erreger waren Enterococcus spp. (Enterococcus faecalis und

Enterococcus faecium), Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp.,

Staphylococcus spp. (darunter 3 Patienten mit einem MRSA), Streptococcus spp.,

Citrobacter spp., Candida spp. und andere (siehe Tabelle 10).

Wie bereits dargestellt war die Rate mikrobieller Gallenwegsinfektionen bei Patienten mit

PBD mit 86,7 % (144/166) signifikant höher als bei Patienten ohne PBD. Von den

insgesamt 294 gefundenen Erregern wurden 86,1 % (253/294) bei Patienten mit PBD

gefunden und die restlichen 13,9 % (41/294) bei Patienten ohne PBD. Bei der Verteilung

37

auf die beiden Patientenkollektive zeigte sich, dass alle Keimspezies, außer MRSA,

signifikant häufiger bei Patienten mit PBD vorkamen. Die folgende Tabelle gibt einen

Überblick über die Häufigkeiten der gefundenen Keimspezies im Gesamtkollektiv sowie in

der Gruppe ohne PBD und mit PBD (siehe Tabelle 10).

Tabelle 10: Keimspektrum im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Keimspezies Anteil gefundener Keimspezies

n

ohne PBD

(n=135)

mit PBD

(n=166)

p-Wert

Gesamt 294 13,9% (41/294) 86,1% (253/294) 0,001

Enterococcus spp. 94 5,9% (8/135) 51,8% (86/166) 0.001

-faecalis 48 3,7% (5/135) 25,9% (43/166) 0.001

-faecium 46 2,2% (3/135) 25,9% (43/166) 0.001

Klebsiella spp. 33 4,4% (6/135) 16,2% (27/166) 0.001

Escherichia coli 24 4,4% (6/135) 10,8% (18/166) 0.042

Enterobacter spp. 24 1,4% (2/135) 13,2% (22/166) 0.001

Staphylococcus spp. 19 2,9% (4/135) 9,0% (15/166) 0.031

-MRSA 3 0% (0/135) 1,8% (3/166) 0.116

Streptococcus spp. 18 0% (0/135) 10,8% (18/166) 0.001

Citrobacter spp. 10 0,7% (1/135) 5,4% (9/166) 0.024

Candida spp. 28 1,4% (2/135) 15,6% (26/166) 0.001

Andere 44 8,8% (12/135) 19,2% (32/166) 0.043 MRSA=Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, spp.=Species pluralis.

38

4.5.2 Antibiotikaresistenz und multiresistente Erreger

Für 90,5 % (266/294) der Erreger wurde eine Resistenzanalyse durchgeführt. Die

restlichen 9,5 % (28/294) waren Candida spp. und wurden von der Resistenzanalyse

ausgeschlossen.

Das Ergebnis der Resistenzanalyse zeigte, dass MRSA und E. faecium die höchsten

Resistenzraten aufwiesen. E. faecalis zeigte dahingegen eine geringere Resistenzrate.

Als einziges Antibiotikum war Vancomycin sowohl gegen MRSA als auch gegenüber

E. faecium wirksam. Daher wurden diese beiden bakteriellen Erreger im Folgenden als

multiresistente Erreger (MRE) zusammengefasst.

25,9 % (43/166) der Patienten mit PBD und 2,2 % (3/135) der Patienten ohne PBD hatten

einen E. faecium im Gallengangsabstrich (p<0,001). Alle Patienten mit einem MRSA

wurden präoperativ gestentet (siehe Tabelle 10). Die Globalresistenz und die

Resistenzraten der einzelnen Keimspezies sind in der Tabelle 11 dargestellt.

39

Tabe

lle 1

1: G

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tet.

40

4.5.3 Stentliegedauer und Gallenwegsinfektion

Unsere Daten zeigten, dass die PBD zu einer signifikant erhöhten Infektion der

Gallenwege führt (vgl. Kapitel 4.5). In diesem Zusammenhang untersuchten wir, ob sich

die Liegedauer der biliären Stents auf die Gallenwegsinfektionsrate auswirkte. In die

Auswertung wurden von den 166 Patienten mit PBD diejenigen eingeschlossen, die bis zur

Operation nur einmal gestentet wurden (n=127). Bei 99 von den 127 Patienten, die

einmalig eine PBD erhalten hatten, konnte die Gesamtliegedauer der PBD ausgewertet

werden, da bei diesen Patienten das genaue Datum der Stenteinlage und die Entfernung der

Stents bei der Operation dokumentiert waren (siehe Abbildung 9).

Abbildung 9: Stentliegedauer.

41

Im Durchschnitt lagen die Stents bis zum Operationszeitpunkt 51,0 ± 81,4 Tage

(Median: 30 Tage) in den Gallenwegen (siehe Tabelle 1). Die kürzeste Liegedauer war 3

Tage und die längste 479 Tage.

Obwohl gezeigt werden konnte, dass die Wiederherstellung der Leberfunktion eine biliäre

Drainage von mindestens 6 Wochen benötigt, wird in den meisten Zentren eine PBD von

30 Tagen oder weniger bevorzugt [46, 58, 59]. Wir unterteilten unser Patientenkollektiv in

Patienten mit einer Stentliegedauer von weniger als 30 Tagen und in Patienten mit einer

Stentliegedauer von 30 Tagen und mehr. Von 99 Patienten hatten 29,3 % (29/99) eine

Stentliegedauer von <30 Tagen (=Kurzzeitstenting) und 70,7 % (70/99) eine

Stentliegedauer von ≥30 Tagen (=Langzeitstenting) (siehe Tabelle 12).

Tabelle 12: Zeitdauer der PBD.

Anteil Patienten

n=99

Kurzzeitstenting 29,3% (29/99)

Langzeitstenting 70,7% (70/99)

42

Wir untersuchten dann die Auswirkung der Dauer der PBD auf die Rate an

Gallengangsinfektionen, polymikrobielle Infekte der Gallenwege und Gallenwegsinfekte

mit MRE. Hinsichtlich der Gallenwegsinfektionsrate und der polymikrobiellen

Infektionsrate zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit

Kurzzeitstenting und Patienten mit Langzeitstenting. Patienten mit Kurzzeitstenting hatten

eine Gallenwegsinfektionsrate von 91,4 % (28/29) vs. 96,6 % (64/70) bei Patienten mit

Langzeitstenting (p=0,670). Eine polymikrobielle Infektion der Gallenwege hatten 51,4 %

(36/70) der Patienten mit Kurzzeitstenting vs. 69,0 % (20/29) der Patienten mit

Langzeitstenting (p=0,109). Hingegen zeigte sich bei Gallenwegsinfekten mit MRE ein

signifikanter Unterschied. Patienten mit Langzeitstenting hatten mit 44,8 % (13/29) eine

signifikant höhere Rate an MRE vs. 22,9 % (16/70) bei Patienten mit Kurzzeitstenting

(p=0,029) (siehe Abbildung 10).

Abbildung 10: Anteil Patienten mit Kurz- und Langzeitstenting in den Patientengruppen mit Gallenwegsinfektion, polymikrobieller Infektion der Gallenwege und Infektion der Gallenwege mit MRE.*=p=0,029. MRE=Multiresistente-Erreger.

43

4.5.4 Präoperative Cholangitisrate und Gallenwegsinfektion

Im Gesamtkollektiv betrug die präoperative Cholangitisrate 15,0 % (45/301). Es zeigte

sich, dass Patienten mit PBD eine signifikant höhere präoperative Cholangitisrate hatten

als Patienten ohne PBD. Bei Patienten ohne PBD betrug die präoperative Cholangitisrate

9,6 % (13/135) und bei Patienten mit PBD 19,3 % (32/166) (p=0,020) (siehe Tabelle 13).

Außerdem zeigte sich, dass Patienten mit Gallenwegsinfektion eine signifikant höhere

präoperative Cholangitisrate hatten als Patienten ohne Gallenwegsinfektion. Bei Patienten

ohne Gallenwegsinfektion betrug die präoperative Cholangitisrate 10,1 % (13/129) und bei

Patienten mit Gallenwegsinfektion 18,6 % (32/172) (p=0,040). Bei den einzelnen

Keimspezies zeigten sich signifikante Unterschiede hinsichtlich der präoperativen

Cholangitisrate bei Patienten mit E. faecium und MRSA. Patienten mit E. faecium hatten

mit 28,3 % (13/46) signifikant häufiger eine präoperative Cholangitis als Patienten ohne

E. faecium mit 12,5 % (32/255) (p=0,006). Daneben hatten Patienten mit MRSA mit

100 % (3/3) ebenfalls signifikant häufiger eine präoperative Cholangitis als Patienten ohne

MRSA mit 14,1 % (42/298) (p=0,003) (siehe Tabelle 13). Bei den übrigen Keimspezies

zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.

Tabelle 13: Präoperative Cholangitisrate im Gesamtkollektiv, in der Gruppe ohne PBD, mit PBD, ohne Gallenwegsinfektion und mit Gallenwegsinfektion, ohne E. faecium und mit E. faecium sowie ohne und mit MRSA im Gallengangsabstrich.

Anteil Patienten mit präoperativer Cholangitisrate p-Wert

Gesamtkollektiv

15,0% (45/301)

ohne PBD

9,6% (13/135)

mit PBD

19,3% (32/166)

0,020

ohne Gallenwegsinfektion

10,1% (13/129)

mit Gallenwegsinfektion

18,6% (32/172)

0,040

ohne E. faecium

12,5% (32/255)

mit E. faecium

28,3% (13/46)

0,006

ohne MRSA

14,1% (42/298)

mit MRSA

100% (3/3)

0,003

MRSA=Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.

44

4.6 Morbidität und Mortalität

Im Gesamtkollektiv von 301 Patienten betrug die postoperative Morbidität 40,2 %

(121/301) und die Mortalität 3,0 % (9/301) (siehe Tabelle 14). Vier Patienten verstarben

aufgrund einer Pankreasfistel mit einhergehender Sepsis, drei Patienten aufgrund von

postoperativen Blutungen, ein Patient an einem Herzinfarkt und ein Patient hatte einen

zerebralen Insult. Am häufigsten traten postoperativ mit 25,9 % (78/301) infektiöse

Komplikationen auf.

Wundinfektionen traten bei 12,2 % (37/301) auf. Eine Pankreasfistel hatten 2,9 % (9/301),

eine Gallefistel 3,3 % (10/301), einen intraabdominellen Abszess 2,9 % (9/301), eine

Cholangitis 3,3 % (10/301), eine Magenentleerungsstörung 4,6 % (14/301), eine Blutung

4,3 % (13/301) und eine Sepsis 1,6 % (5/301). Die Verteilung der einzelnen

Komplikationen im Gesamtkollektiv ist in der Tabelle 14 aufgelistet.

Inwieweit sich die PBD auf die Morbidität nach Pankreasresektionen auswirkt, ist bis

heute nicht eindeutig geklärt. Befürworter einer PBD argumentieren, dass die PBD zu einer

reduzierten Morbidität führt, hingegen argumentieren Gegner der PBD, dass diese keinen

Benefit habe und sogar eine erhöhte Rate von hauptsächlich infektiösen Komplikationen

zur Folge habe [35, 36, 61, 70].

Unsere eigenen Daten zeigten keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die

postoperative Morbidität. In der Gruppe ohne PBD traten bei 39,3 % (53/135) und in der

Gruppe mit PBD bei 41,0 % (68/166) der Patienten postoperative Komplikationen auf

(p=0,746). Auch bei den einzelnen Komplikationen zeigte sich kein signifikanter

Unterschied zwischen Patienten ohne und mit PBD (siehe Tabelle 14).

45

Tabelle 14: Morbidität und Mortalität im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

Komplikationen Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-

Wert

30 Tage Mortalität 3,0% (9/301) 3,0% (4/135) 3,0% (5/166) 0,980 Gesamtmorbidität 40,2% (121/301) 39,3% (53/135) 41% (68/166) 0,746

infektiöse Komplikationen 25,9% (78/301) 23% (31/135) 28,3% (47/166) 0,292

Pankreasfistel 2,9% (9/301) 2,2% (3/135) 3,6% (6/166) 0,736

Gallefistel 3,3% (10/301) 4,4% (6/135) 2,4% (4/166) 0,352

Intraabdomineller Abszess 2,9% (9/301) 3,0% (4/135) 3,0% (5/166) 1

Cholangitis 3,3% (10/301) 4,4% (6/135) 2,4% (4/166) 0,352

Wundinfektion 12,2% (37/301) 11,1% (15/135) 13,3% (22/166) 0,574

Magenentleerungsstörung 4,6% (14/301) 5,2% (7/135) 4,2% (7/166) 0,786

Blutung 4,3% (13/301) 3,7% (5/135) 4,8% (8/166) 0,636

Sepsis 1,6% (5/301) 0,7% (1/135) 2,4% (4/166) 0,384

46

4.6.1 Gallenwegsinfektion und Morbidität sowie Mortalität

Eine präoperative Gallenwegsinfektion kann zu postoperativen infektiösen

Komplikationen führen [46, 72, 74, 76, 111]. Wir untersuchten, inwieweit sich eine

präoperative Gallenwegsinfektion, insbesondere bei der Anwesenheit von resistenten

Mikroorganismen auf die postoperative Morbidität und Mortalität auswirkte.

Im Gesamtkollektiv von 301 Patienten zeigten 57,1 % (172/301) der Patienten eine

Gallenwegsinfektion und 42,9 % (129/301) hatten keine Mikroorganismen in den

Gallenwegen (siehe Kapitel 4.5). Bei Patienten ohne Mikroorganismen in den

Gallenwegen traten bei 35,7 % (46/129) postoperative Komplikationen auf, bei Patienten

mit Gallenwegsinfektion waren es 43,6 % (75/172) (p=0,164). Hinsichtlich der einzelnen

Komplikationen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Patienten ohne

und mit Mikroorganismen in den Gallenwegen gefunden werden (siehe Tabelle 15). Wenn

eine Gallenwegsinfektion bestand, ließen sich häufiger Wundinfektionen, infektiöse

Komplikationen, intraabdominelle Abszesse, septische Verläufe,

Magenentleerungsstörungen und Pankreasfisteln finden. Jedoch ließ sich hierbei kein

signifikanter Unterschied feststellen. Die Verteilung der einzelnen Komplikationen ist in

der Tabelle 15 dargestellt.

Tabelle 15: Morbidität und Mortalität im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit Gallenwegsinfektion.


n=301

ohne

Gallenwegs-

infektion

n=129

mit

Gallenwegs-

infektion

n=172

p-

Wert

30 Tage Mortalität 3,0% (9/301) 2,3% (3/129) 3,5% (6/172) 0,558

Gesamtmorbidität 40,2% (121/301) 35,7% (46/129) 43,6% (75/172) 0,164

infektiöse Komplikationen 25,9% (78/301) 14% (18/129) 10,5% (18/172) 0,356

Pankreasfistel 2,9% (9/301) 1,6% (2/129) 4,1% (7/172) 0,309

Gallefistel 3,3% (10/301) 5,4% (7/129) 1,7% (3/172) 0,105

Intraabdomineller Abszess 2,9% (9/301) 3,1% (4/129) 2,9% (5/172) 1

Cholangitis 3,3% (10/301) 4,7% (6/129) 2,3% (4/172) 0,336

Wundinfektion 12,2% (37/301) 9,3 % (12/129) 14,5 % (25/172) 0,171


Blutung 4,3% (13/301) 6,2% (8/129) 2,9% (5/172) 0,251

Sepsis 1,6% (5/301) 0,8% (1/129) 2,3% (4/172) 0,396

47

4.6.1.1 Multiresistente Erreger und Morbidität sowie Mortalität

Im Folgenden wurde untersucht, ob die Infektion der Gallenwege mit MRE eine

Auswirkung auf die postoperative Morbidität und Mortalität hatte. Es zeigte sich eine

signifikant erhöhte postoperative Gesamtmorbidität bei Patienten mit MRE in den

Gallenwegen mit 54,3 % (25/46) im Vergleich zu Patienten ohne MRE mit 37,6 %

(96/255) (p=0,033). Hinsichtlich der Mortalität zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Patienten ohne MRE in den Gallenwegen hatten eine Mortalität von 2,7 % (7/255) und

Patienten mit MRE eine Mortalität von 4,3 % (2/46) (p=0,557) (siehe Tabelle 16). Bei

Betrachtung der einzelnen Komplikationen zeigte sich, dass Patienten mit MRE in den

Gallenwegen eine signifikant erhöhte Rate an infektiösen Komplikationen und an

Wundinfektionen hatten. Patienten mit MRE in den Gallenwegen hatten eine infektiöse

Komplikationsrate von 41,3 % (19/255) vs. Patienten ohne MRE mit 23,1 % (59/255)

(p=0,010). Patienten mit MRE in den Gallenwegen hatten zu 23,9 % (11/46)

Wundinfektionen und Patienten ohne MRE zu 10,2 % (26/255) (p=0,009). Bei den übrigen

Komplikationen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Die Verteilung der

einzelnen Komplikationen bei Patienten ohne und mit MRE in den Gallenwegen kann aus

Tabelle 16 entnommen werden.

Tabelle 16: Morbidität und Mortalität im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit MRE.


n=301

ohne MRE

n=255

mit MRE

n=46

p-Wert

30 Tage Mortalität 3,0% (9/301) 2,7% (7/255) 4,3% (2/46) 0,557

Gesamtmorbidität 40,2% (121/301) 37,6% (96/255) 54,3% (25/46) 0,033

infektiöse Komplikationen 25,9% (78/301) 23,1% (59/255) 41,3% (19/255) 0,010

Pankreasfistel 2,9% (9/301) 2,7% (7/255) 4,3% (2/46) 0,557

Gallefistel 3,3% (10/301) 3,5% (9/255) 2,2% (1/46) 1

Intraabdomineller Abszess 2,9% (9/301) 2,7% (7/255) 4,3% (2/46) 0,631

Cholangitis 3,3% (10/301) 3,5% (9/255) 2,2% (1/46) 1

Wundinfektion 12,2% (37/301) 10,2% (26/255) 23,9% (11/46) 0,009


Blutung 4,3% (13/301) 3,9% (10/255) 6,5% (3/46) 0,428

Sepsis 1,6% (5/301) 1,6% (4/255) 2,2% (1/46) 0,566

MRE=Multiresistente Erreger.

48

4.6.2 Postoperatives Management

Im Gesamtkollektiv war bei 3,0 % (9/301) der Patienten im Verlauf eine

Revisionsoperation erforderlich, bei 10,0 % (30/301) der Patienten war eine

Rückverlegung auf die Intensivstation innerhalb von 30 Tagen nach der Operation

notwendig, 3,0 % (9/301) der Patienten benötigten eine perkutane Drainage, 5,0 %

(15/301) der Patienten mussten aufgrund einer Infektion mit einem resistenten Keim (z.B.

MRSA, ESBL, VRE, Clostridien o.ä.) isoliert werden und 37,2 % (112/301) der Patienten

benötigten postoperativ eine Systemtherapie mit Antibiotika (siehe Tabelle 17).

Der Vergleich der Gruppen ohne und mit PBD zeigte bei der Rate der postoperativen

antibiotischen Therapie einen signifikanten Unterschied. Patienten mit PBD erhielten

postoperativ zu einem signifikant größeren Anteil eine antibiotische Therapie. Eine

antibiotische Therapie erhielten 43,4 % (72/166) der Patienten mit PBD vs. 29,6 %

(40/135) der Patienten ohne PBD (p=0,014). Ansonsten bestanden im postoperativen

Management keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten ohne und mit PBD

(siehe Tabelle 17).

Tabelle 17: Postoperatives Management im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit PBD.

postoperatives

Management

Gesamtkollektiv

n=301

ohne PBD

n=135

mit PBD

n=166

p-Wert

Revisionsoperation 3,0% (9/301) 3,0% (4/135) 3,0% (5/166) 1

Intensivbehandlung 10,0% (30/301) 8,1% (11/135) 11,4% (19/166) 0,342

perkutane Drainage 3,0% (9/301) 3,0% (4/135) 3,0% (5/166) 1

Isolationspflichtigkeit* 5,0% (15/301) 5,9% (8/135) 4,2% (7/166) 0,498

antibiotische Therapie 37,2% (112/301) 29,6% (40/135) 43,4% (72/166) 0,014

*=bei resistenten Keimen (z.B. MRSA, ESBL, VRE, Clostridien o.ä.).

49

Auch beim Vergleich der Patienten ohne und mit Gallenwegsinfektion zeigte sich einzig

bei der postoperativen antibiotischen Therapie ein signifikanter Unterschied. Patienten mit

Gallenwegsinfekten erhielten mit 47,1 % (81/172) zu einem signifikant größeren Anteil

eine antibiotische Therapie als Patienten ohne Gallenwegsinfektion mit 24,0 % (31/129)

(p<0,001). Bei den übrigen Punkten zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen

Patienten ohne und mit Gallenwegsinfektion (siehe Tabelle 18).

Tabelle 18: Postoperatives Management im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit Gallenwegsinfektion.

postoperatives

Management

Gesamtkollektiv

n=301

ohne

Gallenwegs-

infektion

n=129

mit

Gallenwegs-

infektion

n=172

p-Wert

Revisionsoperation 3,0% (9/301) 3,9% (5/129) 2,3% (4/172) 0,505


perkutane Drainage 3,0% (9/301) 3,1% (4/129) 2,9% (5/172) 1


antibiotische Therapie 37,2% (112/301) 24,0% (31/129) 47,1% (81/172) 0,001

*=bei resistenten Keimen (z.B. MRSA, ESBL, VRE, Clostridien o.ä.).

Beim Vergleich der Patientengruppen ohne und mit Infektion der Gallenwege mit MRE

bestand einzig bei der Anzahl der postoperativ verabreichten antibiotischen Therapie ein

signifikanter Unterschied. Alle Patienten mit MRE in den Gallenwegen (100 % [46/46])

erhielten eine postoperative antibiotische Therapie vs. 25,9 % (66/255) der Patienten ohne

MRE in den Gallenwegen (p<0,001). Bei den übrigen Punkten zeigte sich kein

signifikanter Unterschied zwischen Patienten ohne und mit MRE in den Gallenwegen

(siehe Tabelle 19).

Tabelle 19: Postoperatives Management im Gesamtkollektiv sowie in der Gruppe ohne und mit MRE.

postoperatives

Management

Gesamtkollektiv

n=301

ohne MRE

n=255

mit MRE

n=46

p-Wert

Revisionsoperation 3,0% (9/301) 3,5% (9/255) 0% (0/46) 0,364


perkutane Drainage 3,0% (9/301) 2,7% (7/255) 4,3% (2/46) 0,631


antibiotische Therapie 37,2% (112/301) 25,9% (66/255) 100% (46/46) 0,001

*=bei resistenten Keimen (z.B. MRSA, ESBL, VRE, Clostridien o.ä.), MRE=Multiresistente Erreger.

50

5 Diskussion

Nach einer Duodenopankreatektomie hatten Patienten vor 30 Jahren eine Mortalität von

20-30 %, eine hohe Morbidität und ein schlechtes Langzeitüberleben. Im Laufe der Jahre

hat sich die Prognose für Patienten mit periampullären Tumoren verbessert. In

spezialisierten Zentren liegt die Mortalität aktuell bei unter 5 % [11]. Diesem Rückgang

der Mortalität liegt unter anderem zu Grunde, dass sich in den letzten 20 Jahren v.a. die

chirurgische Technik, das Komplikationsmanagement und das Management auf der

Intensivstation verbessert hat [69]. Hingegen bleibt die Morbidität mit einer Rate um die

30-40 % weiterhin hoch [10, 21]. Periampulläre Tumoren führen aufgrund ihrer Nähe zu

den Gallengängen zu einer Obstruktion der Gallengänge mit Verschlussikterus.

Dementsprechend haben viele Patienten mit einem Pankreaskopfkarzinom bereits bei

Diagnosestellung einen Verschlussikterus [30, 63]. Der Verschlussikterus und die damit

einhergehende Einschränkung der Leber- und Immunfunktion wird für die hohe Morbidität

nach einer Pankreaskopfresektion mit verantwortlich gemacht [2, 23, 30, 56, 80].

5.1 Die präoperative biliäre Drainage zur Therapie des

Verschlussikterus

Ziel der PBD ist es die Leber- und die Immunfunktion des Patienten zu verbessern. In der

Hoffnung, damit die postoperative Morbidität zu verringern.

Prinzipiell stehen hierfür eine chirurgische Bypassoperation mit der Anlage einer

biliodigestiven Anastomose, sowie nicht chirurgische Verfahren zur Verfügung. Zu

letzteren zählen die externe Drainage durch das perkutane Einführen eines

transhepatischen Katheters in den Gallengang (PTCD) und die interne Drainage durch

endoskopisches Einsetzten eines Gallengangsstents während einer ERC. Ziel dieser PBD

ist es durch eine Verbesserung der Leberfunktion eine bessere Ausgangssituation für die

Operation zu schaffen, in der Annahme hierdurch das postoperative Morbiditäts- und

Mortalitätsrisiko nach Pankreaskopfresektionen zu senken. Letztendlich ist jedoch bis

heute nicht eindeutig geklärt, welche Patienten von einer PBD profitieren. So konnten in

einer aktuellen randomisierten Multizenterstudie van der Gaag et al. [106] mit ihren

Ergebnissen zeigen, dass eine routinemäßige PBD bei Patienten mit geplanter

Pankreaskopfresektion nicht sinnvoll ist. Sie verglichen die PBD mit darauffolgender

Operation mit einer primären Operation bei Patienten mit einem Pankreaskopftumor

hinsichtlich der Gesamtmorbidität. Patienten mit PBD hatten eine signifikant höhere

51

Gesamtmorbidität als Patienten, die primär operiert wurden. Dieser signifikante

Unterschied muss jedoch vor dem Hintergrund beurteilt werden, dass die Autoren nicht

den Fokus auf die postoperative Morbidität setzten, sondern jede aufgetretene

Komplikation mit in die endgültige Beurteilung aufgenommen haben. Bei Betrachtung der

einzelnen Komplikationsraten zeigt sich eine relativ hohe Rate an PBD-assoziierten

Komplikationen (47 %). Bei der alleinigen Betrachtung der postoperativen Morbidität

zeigte sich dahingegen kein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit und ohne

PBD. Daher ist in Anbetracht der hohen PBD-assoziierten Morbidität die Empfehlung der

Autoren, eine routinemäßige PBD wenn möglich zu vermeiden, gut nachvollziehbar.

Die Autoren schlussfolgern, dass die Indikation für die Durchführung einer PBD demnach

streng gestellt werden sollte [45, 70]. Allerdings kann eine PBD durchaus erforderlich sein.

Gründe für eine PBD sind u.a. die fehlende Möglichkeit einer zeitnahen Operation, die

Durchführung von notwendiger Diagnostik vor der Operation und Verlegung in ein

spezialisiertes viszeralchirurgisches Zentrum [32, 73]. Darüber hinaus sollten Patienten mit

einer septischen Cholangitis und Blutgerinnungsstörungen aufgrund einer schweren

Leberinsuffizienz oder aufgrund eines über einen längeren Zeitraum bestehenden

Verschlussikterus eine PBD bekommen. In allen anderen Fällen sollte eine primäre

Operation bevorzugt werden sollte [78].

In der Praxis zeigt sich jedoch, dass bei einem Großteil der Patienten die PBD bereits vor

der Überweisung in das weiterbehandelnde Zentrum erfolgt ist, obwohl dies bei einem

Großteil der Patienten nicht erforderlich gewesen wäre. Auch unsere Daten von 301

Patienten aus einem Pankreaszentrum belegen, dass 55,1 % der Patienten mit operativer

Anlage einer biliodigestiven Anastomose präoperativ eine biliäre Drainage erhalten hatten.

5.1.1 Unterschiede in den Patientenkollektiven ohne und mit

präoperativer biliärer Drainage

Bei Betrachtung der Unterschiede in den Patientenkollektiven ohne und mit PBD zeigte

sich kein Unterschied hinsichtlich des Lebensalters (p=0,385). Das Durchschnittsalter im

Gesamtkollektiv lag bei 63,6 ± 11,2 Jahren. Wie zu erwarten waren Patienten mit einem

Malignom signifikant älter als Patienten ohne Malignom (p<0,001). Hinsichtlich der

Geschlechtsverteilung zeigte sich, dass in der Gruppe mit PBD signifikant mehr Männer

waren (p=0,031). Außerdem hatten Patienten mit PBD signifikant häufiger ein Malignom,

als Patienten ohne PBD (p<0,001).

52

Bei Betrachtung der periampullären Region wird es ersichtlich, dass Tumoren, die näher

am Ductus choledochus gelegen sind, auch frühzeitiger zum Verschlussikterus führen [48].

So zeigen auch unsere Daten, dass Patienten mit PBD signifikant häufiger ein distales

Gallengangskarzinom hatten, als Patienten ohne PBD (p=0,005). Dahingegen wurden

Patienten mit borderline-Tumoren (p=0,006) und benignen zystischen Tumoren (p<0,001)

signifikant häufiger primär operiert. Aus diesen Ergebnissen kann geschlussfolgert werden,

dass das Vorhandensein eines Verschlussikterus häufiger bei einem Malignom auftritt und

dass zystische Läsionen, die nicht mit einem Verschlussikterus einhergehen, öfters gutartig

sind [29]. Unsere Daten stehen somit im Gegensatz zu den Ergebnissen von anderen

Autoren, die zu dem Schluss kamen, dass ein Verschlussikterus ebenso häufig durch

benigne Läsionen hervorgerufen werden kann [63].

Dass Malignome häufiger mit einem Verschlussikterus einhergehen erklärt die signifikant

erhöhte Rate an Malignomen bei Patienten mit PBD. Auch andere Autoren fanden bei

Patienten mit PBD eine signifikant erhöhte Rate an Malignomen [63, 106].

Hinsichtlich der mittleren präoperativen Bilirubinwerte besteht in den meisten Studien kein

Unterschied zwischen Patienten mit PBD im Vergleich zu Patienten, die primär operiert

wurden. Unsere Datenanalyse konnte dies bestätigen [34, 46, 79]. Präoperativ hatten

Patienten ohne PBD im Unterschied zu Patienten mit PBD keine signifikant erhöhten

Gesamtbilirubinwerte im Serum. Daraus lässt zum einen den Schluß zu, dass in unserer

Studie bei Patienten mit PBD eine adäquate präoperative Drainage mit Rückgang der

Cholestaseparameter stattfand. Zum anderen deuten unsere Daten darauf hin, dass ein

bedeutender Teil der Patienten mit einem Tumor in der periampullären Region auch ohne

PBD überhaupt keinen Verschlussikterus entwickeln würde. Das Vorhandensein eines

periampullären Tumors reicht somit nicht aus, um die Indikation für eine PBD zu stellen.

Vielmehr sollte die PBD nur bei Patienten mit manifestem Ikterus, fehlender zeitnaher

Operationskapazität oder septischer Cholangitis erfolgen.

Bezüglich der Operationsverfahren zeigen unsere Ergebnisse, dass die

Doppelbypassoperation signifikant häufiger in der Gruppe mit PBD durchgeführt wurde

als in der Gruppe ohne PBD (p=0,002). Daraus ist zu interpretieren, dass Patienten mit

PBD eher fortgeschrittene Tumoren haben, so dass lediglich eine Bypassoperation als

palliative Therapiemaßnahme möglich war. Unsere Daten sind vergleichbar mit denen

anderer Studien, die sogar eine höhere Rate an Bypassoperationen und auch einen höheren

Anteil an lymphknotenpositiven Tumoren bei Patienten mit PBD fanden [41, 43].

Bei vier Patienten bestand ein Zustand nach Pankreaskopfresektion. Bei diesen Patienten

wurde eine sog. „Re-do-Whipple“-Operation durchgeführt und jeweils die biliodigestive

53

Anastomose, die Pankreatikojejunostomie und die Duodenojejunostomie wurden komplett

neu angelegt [92]. Alle vier Patienten wiesen eine Stenose der Pankreasanastomose, jedoch

keine Obstruktion der Hepatiko-Jejunostomie auf. Daher waren sie alle in der Gruppe ohne

PBD und wurden präoperativ nicht gestentet, sondern primär operiert.

5.2 Gallenwegsinfektion nach präoperativer biliärer Drainage

Da bisher nur wenige Studien eine Analyse der Mikroorganismen in den Gallenwegen in

Abhängigkeit einer PBD durchgeführt haben, haben wir in unserer Arbeit den

Schwerpunkt unserer Untersuchungen auf die bakterielle Infektion der Gallenwege nach

PBD gelegt und versucht mittels mikrobiologischer Analyse der intraoperativ

entnommenen Gallengangsabstriche ein genaues Bild über das Keimspektrum und die

Antibiotikaresistenz zu bekommen [43, 46, 47, 82]. Wie die Mehrzahl der Studien konnte

auch unsere Analyse der 301 Patienten zeigen, dass die PBD zu einer signifikant erhöhten

Rate intraoperativer Gallenwegsinfekte führt (p<0,001) [34, 43, 82]. Des Weiteren konnten

wir zeigen, dass die PBD mit einer signifikant erhöhten polymikrobiellen Infektion der

Gallengänge einhergeht (p<0,001). Für die erhöhte bakterielle Infektion der Gallenwege

nach PBD kann es mehrere Ursachen geben. Durch die Papillotomie und das Einbringen

eines Stents können Bakterien aus dem Duodenum in das Gallengangssystem verschleppt

werden [102]. Außerdem wird durch das Einbringen eines Stents durch den Sphinkter Oddi

dessen Funktion als physiologische mechanische Barriere aufgehoben, wodurch eine

aszendierende Infektion der Gallenwege möglich wird (vgl. Kapitel 1.3). Da der Großteil

der verwendeten Stents aus Kunststoff ist, wird die Anheftung von Bakterien und die

Bildung eines Bakterienfilms in den Stents gefördert [24, 118]. Dieser Bakterienfilm

verhindert, dass die verwendeten Antibiotika ihren Zielort erreichen. Hierdurch entsteht

somit ein ideales Milieu für mikrobielles Wachstum. Der Einsatz von Stents aus Kunststoff

ist somit in unserem Kollektiv einer der wichtigsten Ursachen für die erhöhte

Gallenwegsinfektionsrate nach PBD.

Im Gegensatz zu Stents aus Kunststoff haben Metallstents eine bessere Durchgängigkeit

sind jedoch mit höheren Kosten verbunden [8, 20]. Obwohl bisher vorliegende Daten zum

Vergleich von Kunststoff- mit Metallstents überwiegend im Rahmen von palliativen

Therapieansätzen erhoben worden sind, werden Metallstents ebenfalls an Patienten mit

kurativen Therapieansätzen untersucht [8, 20, 71]. In Anbetracht der hohen

Gallenwegsinfektionsrate in unserer Studie könnte der Einsatz von Metallstents eine

54

sinnvolle Alternative darstellen. Hierbei könnten v.a. Patienten mit einem hohen Risiko für

Infektionen mit resistenten Bakterien profitieren.

In 10-30 % der Fälle kommt es im Verlauf zu einer Okklusion der eingesetzten Stents mit

der Folge eines erneuten Bilirubinanstiegs mit und ohne Cholangitis [24]. Der

Stentverschluss stellt somit eine Spätkomplikation der endoskopischen biliären Drainage

dar. Es werden mehrere Gründe für die Okklusion angeführt. Als Hauptursache werden die

mikrobielle Kolonisation, der durch den fehlenden Sphinkter Oddi verursachte duodenale

Reflux und die Oberflächenbeschaffenheit des Stentlumens, die die Anheftung des

Bakterienfilms fördert, angesehen [24]. Kommt es zu einem Verschluss der eingesetzten

Stents müssen diese ausgetauscht werden. Dies bedeutet einen erneuten Eingriff für den

Patienten, einhergehend mit einer weiteren Manipulation von bereits entzündeten

Gallengängen [51].

5.3 Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen nach präoperativer

biliärer Drainage

Die bakterielle Infektion der Gallenwege insbesondere mit resistenten Keimen stellt in der

gegenwärtigen Zeit ein ernst zu nehmendes Problem in der Patientenversorgung dar und

über die letzten Jahre betrachtet, ist der Anteil an resistenten Keimen angestiegen [22, 27,

40]. Die genaue Ursache für Gallenwegsinfektionen insbesondere mit resistenten Keimen

ist weiterhin unklar.

In Gallengangsabstrichen mit resistenten Keimen wurden Bakterien aus den oberen

Atemwegen gefunden, die während der Endoskopie in die Gallenwege verschleppt wurden.

Daneben konnte gezeigt werden, dass auch Pseudomonas aeruginosa, als ein bedeutender

nosokomialer Keim, z.B. durch schlecht gereinigte Endoskope in die Gallengänge

verschleppt werden kann [26, 52, 67, 109]. Somit kann die PBD zu einer erhöhten

Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen führen. Außerdem zeigen diese Ergebnisse,

dass für eine antibiotische Therapie bei Patienten mit Mikroorganismen in den

Gallenwegen sowie auch für eine Antibiotikaprophylaxe vor chirurgischen Eingriffen an

den Gallenwegen die Unterschiede im Keimspektrum zwischen Patienten mit PBD und

Patienten ohne PBD beachtet werden müssen.

Ergebnisse aus der Literatur zeigen, dass nicht alle Patienten mit bakterieller Infektion der

Gallenwege eine erhöhte infektiöse Komplikationsrate nach Pankreasresektion hatten [39].

Entscheid für eine erhöhte Morbidität könnte hierbei die Rate der resistenten Keime sein.

Jedoch wurde bisher in der Literatur die Rate einer bakteriellen Infektion mit resistenten

55

Keimen nach einer PBD noch nicht untersucht. Daher sollte in unserer Studie aufgearbeitet

werden, inwieweit eine PBD zu einer Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen führt.

5.3.1 Keimspektrum der Gallenwegsinfektion

Bei den 301 eingeschlossenen Patienten waren 57,1 % der intraoperativ entnommenen

Gallengangsabstriche positiv und es konnten 294 bakterielle Erreger gefunden werden.

Die in der Literatur am häufigsten beschriebenen Mikroorganismen aus

Gallengangsabstrichen gehören zur Familie der Enterobacteriaceae, insbesondere E. coli

und Klebsiella spp.. Daneben steigt der Anteil an Gallenwegsinfekten mit

opportunistischen Keimen, wie MRSA, Enterokokken und Candida [22, 47, 66]. Auch

unsere mikrobiologische Analyse der Gallengangsabstriche zeigte eine hohe Rate

opportunistischer Keime. Bei Patienten mit PBD konnten in 51,8 % der Fälle Enterococcus

spp., in 15,6 % Candida spp. und in 1,8 % MRSA gefunden werden. Unsere Daten

bestätigen die Ergebnisse von anderen Studien [27, 43].

Unter allen Keimen wurden Enterokokken am häufigsten isoliert, darunter dominierten

E. faecalis und E. faecium. In der Literatur stellt E. faecium einen Anteil von 5-15 % an

den Enterokokken dar [12]. In unserer Auswertung stellte E. faecium im Gesamtkollektiv

hingegen einen Anteil von etwa 50 % dar. Daneben war E. faecium bei Patienten mit PBD

mit 25,9 % signifikant häufiger vorhanden als bei Patienten ohne PBD (p<0,001).

Dahingegen konnten zwei Arbeitsgruppen keine Enterokokken in Gallengangsabstrichen

finden [46, 95]. Hierbei muss beachtet werden, dass Studien aus Europa und den USA eine

hohe Rate an Gallengangsinfekten mit Enterokokken zeigten, wohingegen Studien aus

Asien keine Enterokokken fanden [27, 43, 46, 47, 74, 95]. Somit haben geografische

Unterschiede einen entscheidenden Einfluss auf die Häufigkeitsverteilung von Keimen,

was die unterschiedlichen Ergebnisse der Gallengangsabstriche erklären könnte.

5.3.2 Resistenzanalyse der Gallengangsabstriche und multiresistente Erreger

In Übereinstimmung mit den Daten von anderen Studien zeigte unsere Resistenzanalyse

der Keime aus den intraoperativ entnommenen Gallengangsabstrichen, dass E. faecium

Stämme im Vergleich zu E. faecalis und den meisten anderen Spezies eine höhere

Resistenzrate aufwiesen [14]. Einzig MRSA zeigte eine vergleichbare Resistenzrate. Daher

wurden diese beiden Erreger als multiresistente Erreger (MRE) zusammengefasst. Es ist

56

davon auszugehen, dass die in unserem Kollektiv bestehende erhöhte postoperative

Morbidität bei Patienten mit E. faecium und MRSA auf der hohen Resistenz dieser MRE

beruht [76].

Unsere Analyse der Gallengangsabstriche zeigte eine höhere antibiotische Resistenzrate als

erwartet. Besonders für Ampicillin und Gentamicin, die vormals als Standardtherapie für

eine Cholangitis galten, betrugen die Resistenzraten 45 % und 38 % [115]. Obwohl die

Kombination aus Sulbactam und Ampicillin eine niedrigere Resistenzrate zeigte, betrug

diese dennoch 21 %. Wie in anderen Studien zeigen auch unsere Daten, dass diese

Antibiotika nicht mehr für die Therapie der Cholangitis empfohlen werden können [115].

Laut Literatur sind Fuorchinolone (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin),

Ureidopenicilline (Piperacillin, Mezlocillin), Cephalosporine der dritten Generation und

Cefazoline die wirksamsten Antibiotika bei Patienten mit Cholangitis [15, 27, 115]. Neben

Levofloxacin wird besonders Ciprofloxacin bevorzugt, da es auch bei einer

Gallenwegsobstruktion eine gute Ausscheidung in die Galle aufweist und oral verabreicht

kostengünstig ist [49]. Unsere Ergebnisse zeigten jedoch, dass 20 % der Mikroorganismen

gegen Ciprofloxacin, 20 % gegen Levofloxacin und 24 % gegen Cefazolin resistent waren.

Diese hohen Resistenzraten können damit erklärt werden, dass diese Antibiotika bevorzugt

bei Patienten mit einer Cholangitis verabreicht werden [89]. In unserer Analyse zeigten

sich Teicoplanin, Tobramycin, Vancomycin, Ceftazidim, Cefotaxim und Tazobactam als

wirksame Antibiotika bei einer bakteriellen Infektion der Gallenwege. Allerdings zählen

diese Antibiotika zu den Reserveantibiotika. Da viele dieser Antibiotika nur intravenös

verabreicht werden können, ist die Therapie demzufolge mit hohen Kosten verbunden .

In den USA sind gegen Vancomycin resistente Keime, insbesondere Vancomycin

resistente Enterokokken, weit verbreitet. Im Vergleich zu den Daten aus den USA betrug

die Resistenzrate gegenüber Vancomycin in unserer Analyse nur 5 %. Dieser Unterscheid

beruht vermutlich auf den restriktiven Gebrauch von Vancomycin in Europa, wohingegen

die Gabe von Vancomycin in den USA weit verbreitet ist [83].

5.4 Einfluss der präoperativen Cholangitisrate und Stentliegedauer auf

die Gallenwegsinfektionsrate

Anhand der erhobenen Daten konnten wir zeigen, dass eine präoperative antibiotische

Therapie aufgrund einer Cholangitis signifikant mit einer erhöhten

Gallenwegsinfektionsrate (p=0,040) sowie mit einer erhöhten Infektionsrate der

Gallenwege mit E. faecium (p=0,006) und MRSA (p=0,003) assoziiert war. Unsere Daten

57

zeigen somit, dass eine präoperative antibiotische Therapie aufgrund einer bestehenden

Cholangitis einen wesentlichen Einfluss auf die Keimspezies in den intraoperativ

entnommenen Gallengangsabstrichen hat. Dabei zeigte sich in unserem Kollektiv, dass die

präoperative Cholangitisrate bei Patienten mit PBD im Vergleich zu Patienten ohne PBD

signifikant höher war (p=0,020).

Unsere Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass die aufgrund einer präoperativen

Cholangitis verabreichten Antibiotika effektiv die Bakterien behandeln konnten, die für die

Cholangitis verantwortlich waren. Allerdings ist es so gut möglich, dass die präoperative

Antibiotikagabe zu einer Selektion resistenter Spezies geführt hat, die sich dann in den

intraoperativen Gallengangsabstrichen zeigte [76].

Unsere Ergebnisse zeigten ebenso, dass die Stentliegedauer einen Einfluss auf die

bakterielle Gallenwegsinfektionsrate hat. Patienten mit einer Stentliegedauer ≥30 Tage

(=Langzeitstenting) hatten eine höhere Rate polymikrobieller Gallenwegsinfektionen. Ein

signifikanter Unterschied zeigte sich hinsichtlich der Gallenwegsinfektion mit MRE.

Patienten mit Langzeitstenting hatten eine signifikant höhere Rate an MRE in den

Gallenwegen, als Patienten mit Kurzzeitstenting. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen

fand die Arbeitsgruppe von Jagannath et al. [46] in ihrer retrospektiven Studie mit 144

Patienten, dass vielmehr eine kürzere Stentliegedauer vermehrt zu Gallenwegsinfektionen

führte.

Außerdem wurde in der Studie von Jagannath et al. bei Patienten mit PBD eine niedrige

bakterielle Infektionsrate von 47 % gefunden. In unserer Studie hingegen betrug die

bakterielle Infektionsrate der Gallenwege bei Patienten mit PBD 86,7 %. Die Autoren

fanden eine deutliche Tendenz zu einer höheren Rate an Gallenwegsinfektion bei Patienten

mit PBD im Vergleich zu Patienten ohne PBD. Der Unterschied war jedoch statistisch

nicht signifikant, was auf die geringe Patientenanzahl zurückgeführt werden kann. Traten

hingegen Komplikationen beim Stenting auf, zeigten sich signifikant mehr infizierte

Gallenwege.

Wie auch die meisten anderen Autoren fanden auch wir, im Gegensatz zu den Daten von

Jagannath et al., eine signifikante Assoziation zwischen der PBD und einer bakteriellen

Gallenwegsinfektion [28, 34, 43, 82].

5.5 Postoperative Morbidität und Mortalität

In der vorliegenden Arbeit zeigte sich im Gesamtkollektiv von 301 Patienten postoperativ

eine 30-Tage-Mortalität von 3,0 % und eine Morbidität von 40,2 %. Unsere Daten sind

58

somit vergleichbar mit den aktuellsten Ergebnissen in der Literatur. Dahingegen zeigten

ältere Studien höhere Morbiditäts- und insbesondere Mortalitätsraten [13, 36, 54, 61].

Im Gegensatz zu einigen anderen Autoren, die eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate

nach PBD zeigten, konnten wir keine Assoziation zwischen einer PBD und einer erhöhten

Mortalitäts- und Morbiditätsrate finden [41, 65, 82].

5.5.1 Einfluss einer Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen auf die postoperative Morbidität und Mortalität

Aufgrund der bisherigen Datenlage in der Literatur ist unklar, ob eine Infektion der

Gallenwege die postoperative Morbidität und Mortalität beeinflusst. Unsere Daten zeigten

eine Tendenz zu einer erhöhten postoperativen Morbidität. Insbesondere infektiöse

Komplikationen und Wundinfekte waren bei Patienten mit Gallenwegsinfektion häufiger,

jedoch waren diese Unterschiede nicht signifikant. Das Nichterreichen einer statistischen

Signifikanz kann hier womöglich auf die geringe Anzahl an Patienten in den einzelnen

Untergruppen zurückgeführt werden.

Vielmehr lassen unsere Untersuchungen der Gallengangsabstriche den Schluss zu, dass es

bedeutsam ist, welche Keimspezies in den Gallenwegen vorkommen. So hatten Patienten

mit E. faecium und MRSA in den Gallenwegen eine signifikant erhöhte postoperative

Morbidität (p=0,033). Einen Einfluss auf die Mortalitätsrate durch eine Infektion mit MRE

konnte dabei nicht gezeigt werden. Der Grund für diese erhöhte Morbidität bei Patienten

mit MRE in den Gallenwegen wird bei Betrachtung der einzelnen Komplikationen

ersichtlich. Bei Patienten mit MRE war im Vergleich zu Patienten ohne MRE die

Wundinfektionsrate (p=0,009) und die Rate an infektiösen Komplikationen (p=0,010)

signifikant höher. Darüber hinaus waren in unseren Ergebnissen die infektiösen

Komplikationen mit Abstand die häufigste Ursache für postoperative Komplikationen.

Dies ist ebenso durch andere Studien belegt [46, 62, 82].

5.5.2 Unterschiede im postoperativen Management

Wir betrachteten ebenfalls die Folgen der eingetretenen postoperativen Komplikationen

und das postoperative Management. Hierbei zeigte sich einzig bei der postoperativen

antibiotischen Therapie ein signifikanter Unterschied zwischen den Patientenkollektiven.

Patienten mit PBD (p=0,014), Patienten mit einer Gallenwegsinfektion (p<0,001) und

Patienten mit MRE in den Gallenwegen (p<0,001) benötigten zu einem signifikant

59

größeren Anteil postoperativ eine Systemtherapie mit Antibiotika. Hingegen zeigte sich bei

den Raten an Revisionsoperation, postoperativer Intensivbehandlung, postoperativer

perkutaner Drainage und Isolationspflichtigkeit aufgrund einer infektiösen Komplikation

kein signifikanter Unterschied bei Patienten mit einer PBD, einer Gallenwegsinfektion

oder einer Gallenwegsinfektion mit MRE.

Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigte sich zudem, dass durch eine postoperative

antibiotische Therapie bei Patienten mit einem MRE in den Gallenwegen die Rate an

infektiösen Komplikationen und Wundinfektionen nicht wesentlich vermindert werden

konnte. Ein Grund für das Nichtansprechen der postoperativ durchgeführten antibiotischen

Therapie ist sicherlich die Zeit bis zum Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse. Bis

zur Fertigstellung des Antibiogramms der intraoperativ entnommenen

Gallengangsabstriche kann es zwei bis drei Tage dauern. Erst nach Vorliegen dieser

Ergebnisse konnte eine antibiogrammgerechte antibiotische Therapie begonnen werden.

5.6 Berücksichtigung der krankenhausspezifischen Resistenzsituation

Die jüngsten Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit einem periampullären Tumor

keine routinemäßige PBD erhalten sollten [45, 70, 106]. Jedoch lässt sich eine PBD nicht

in allen Fällen vermeiden. Bei Patienten, die eine PBD bekommen haben, müssen

Chirurgen und Gastroenterologen beachten, dass bei diesem Patientenkollektiv ein

erhöhtes Risiko für Gallenwegsinfektionen besteht. Durch einen intraoperativ

entnommenen Gallenwegsabstrich ermöglicht eine derartige Analyse die Ausarbeitung

einer krankenhausspezifischen Resistenzanalyse. Dies ist v.a. vor dem Hintergrund

wichtig, dass Patienten mit resistenten Keimen ein erhöhtes Risiko für postoperative

Komplikationen, bei gleichbleibender Mortalität haben. Dabei stellen eine längere

Stentliegedauer und eine präoperative Therapie mit Antibiotika aufgrund einer Cholangitis

Risikofaktoren für eine Gallenwegsinfektion mit resistenten Mikroorganismen dar. Bei

Patienten mit infektiösen Komplikationen sind die Resistenzanalysen der intraoperativ

entnommenen Gallengangsabstriche wichtig für die Auswahl einer adäquaten

antibiotischen Therapie. Eine prophylaktische antibiotische Systemtherapie während des

chirurgischen Eingriffes könnte bei Patienten mit Risikofaktoren für eine

Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen verabreicht werden. Ob durch eine an die

krankenhausspezifische Resistenzanalyse angepasste perioperative antibiotische Therapie

eine Verminderung der postoperativen infektiösen Komplikationen erreicht werden kann,

muss durch weitere Studien untersucht werden.

60

6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Wir untersuchten in unserem Kollektiv von 301 Patienten, die aufgrund eines benignen

oder malignen periampullären Tumors eine Tumorresektion oder eine Bypassoperation mit

Anlage einer biliodigestiven Anastomose bekamen, inwieweit eine PBD zu einer

Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen führt, sowie in welchem Maße eine

Gallenwegsinfektion mit resistenten Keimen die postoperative Morbidität und Mortalität

nach Pankreasresektionen beeinflusst.

Anhand der erhobenen Daten konnten wir zeigen, dass Patienten mit PBD eine signifikant

erhöhte bakterielle Infektionsrate der Gallenwege hatten, verglichen mit Patienten ohne

PBD. Daneben führte die PBD zu einer signifikant erhöhten polymikrobiellen Infektion der

Gallenwege.

Unsere Resistenzanalysen zeigten, dass E. faecium und MRSA die höchsten Resistenzraten

aufwiesen und dass diese resistenten Erreger häufiger bei Patienten mit PBD gefunden

wurden.

Eine Gallenwegsinfektion mit diesen MRE führte dabei zu einer erhöhten postoperativen

Gesamtmorbidität, infektiösen Komplikationsrate und Wundinfektionsrate.

Unsere Daten deuten daraufhin, dass zwei Faktoren einen wesentlichen Einfluss auf die

Gallenwegsinfektionsrate und auf die Infektionsrate mit MRE hatten. Zum einen konnte

gezeigt werden, dass eine aufgrund einer bestehenden Cholangitis durchgeführte

präoperative Antibiotikatherapie signifikant mit einer erhöhten Gallenwegsinfektionsrate

sowie mit einer erhöhten Infektionsrate mit MRE assoziiert war. Zum anderen führte

Langzeitstenting (≥30 Tage) zu einer signifikant erhöhten Rate an MRE in den

Gallenwegen.

Zusammenfassend kann aufgrund dieser Daten geschlussfolgert werden, dass eine

routinemäßige PBD bei Patienten mit resektablen periampullären Tumor nicht sinnvoll ist.

Da die PBD zu einer erhöhten Gallenwegsinfektionsrate mit MRE führen kann und da

Patienten mit MRE in den Gallenwegen ein erhöhtes Risiko für mehr postoperative

Komplikationen haben, sollte die Indikation zur PBD streng gestellt werden.

Unsere Daten zeigen jedoch, dass mehr als die Hälfte der Patienten in unserem Kollektiv

eine PBD bekamen. Umso wichtiger ist es vor dem Hintergrund unserer Ergebnisse

zwischen Patienten mit PBD und Patienten ohne PBD hinsichtlich der Rate an resistenten

Keimen in den Gallenwegen und Risiko für postoperative Komplikationen zu

unterscheiden. Chirurgen und Gastroenterologen sollten gemäß der

krankenhausspezfischen Antibiotikaresistenzdaten Patienten mit einem erhöhten Risiko für

61

postoperative Komplikationen identifizieren. Eine an die krankenhauspezifischen

Resistenzraten angepasste perioperative antibiotische Therapie könnte resistente Keime

eradizieren und somit die postoperative Morbiditätsrate reduzieren. Allerdings sind hierzu

weitere prospektive Studien erforderlich.

62

7 Literaturverzeichnis

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[115] Westphal, J. F. and Brogard, J. M. (1999). Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 57 (1), 81-91

71

[116] Whipple, A. O., Parsons, W. B. and Mullins, C. R. (1935). Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater. Ann Surg 102 (4), 763-779

[117] Yeo, C. J., Sohn, T. A., Cameron, J. L., Hruban, R. H., Lillemoe, K. D. and Pitt, H. A. (1998). Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors. Ann Surg 227 (6), 821-831

[118] Yu, J. L., Andersson, R. and Ljungh, A. (1996). Protein adsorption and bacterial adhesion to biliary stent materials. J Surg Res 62 (1), 69-73

Danksagung

Bei Herrn Prof. Dr. med. Waldemar Uhl möchte ich mich für die freundliche Überlassung

dieser überaus interessanten Arbeit sowie für die wertvolle Unterstützung bedanken.

Mein besonderer Dank gilt dem Betreuer dieser Arbeit, Herrn Dr. med. Torsten Herzog für

die exzellente fachliche wie auch persönliche Unterstützung in jeder Phase der

Dissertation.

Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Christophe Müller für

die motivierende Betreuung und Unterstützung.

Meinem Schwager Tareq Hakim danke ich für die hilfreiche Durchsicht und konstruktive

Kritik meiner Arbeit.

Ganz besonders danke ich meinen Eltern und meiner Familie. Ohne sie wäre das alles nicht

möglich gewesen.

Ich danke auch meinen Freunden, dass sie mich immer wieder ermutigt haben diese Arbeit

fortzusetzen und für ihr fortwährendes Verständnis für meine knappe Zeit.

Lebenslauf

Schapoor Hessam

Geboren: 01.01.1985 in Kabul

Ausbildung

1995 – 1998 Kurfürst – Balduin – Gymnasium Münstermaifeld

1998 – 2004 Käthe-Kollwitz – Gymnasium Dortmund mit Abschluss der Allgemeinen Hochschulreife (1,9)

2004 – 2010 Studium der Medizin an der Ruhr-Universität Bochum

01.09.2006 Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, Note: sehr gut

16.11.2010 Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung, Note: gut

26.11.2010 Approbation als Arzt

Praktika im Rahmen des klinischen Medizinstudiums

Famulaturen

07.02. – 08.03.2007 Famulatur in der Kardiologiepraxis Dr. med. Berit Koch in Dortmund

13.08. – 12.09.2007 Famulatur in der Chirurgischen Klinik, St. Josef-Hospital, Ruhr-Universität Bochum

21.07. – 04.08.2008 Famulatur in der Anästhesie und operativen Intensivmedizin im St. Johannes-Hospital Dortmund

11.08. – 25.08.2008 Famulatur in der Diabetologie im Diabeteszentrum, Klinikum Dortmund gGmbH

01.09. – 30.09.2008 Famulatur in der Neurologie im St. George’s Hospital in London, England

02.03. – 16.03.2009 Famulatur in der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, St. Josef-Hospital Bochum, Ruhr-Universität Bochum

Praktisches Jahr

31.08. – 20.12.2009 1. Tertial in der Chirurgie im Kantonsspital Obwalden in Sarnen, Schweiz

21.12.2009 – 11.04.2010 2. Tertial in der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, St. Josef-Hospital Bochum, Ruhr-Universität Bochum

12.04. – 30.07.2010 3. Tertial in der Inneren Medizin im Marienhospital Herne, Ruhr-Universität Bochum

Sonstige

11.04. – 22.07.2005 Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie als vorklinisches Wahlpflichtfach, Note: sehr gut

15.10.2007 – 28.02.2009 Tutor für vorklinische Fächer für Medizinstudenten im ersten Semester

12.08.2009 Ersten Abschnitt des amerikanischen Staatsexamens für Mediziner „United States Medical Licensing Examination“ (USMLE-Step 1)

13.12.2010 Zweiten Abschnitt des amerikanischen Staatsexamens für Mediziner „United States Medical Licensing Examination“ (USMLE-Step 2 CK)

16.09. – 17.09.2011 Prüfarztkurs – Grundlagen für Praxis Klinischer Prüfungen 23.02.2013 Klinische Prüfung von Arzneimitteln – GCP-Refresher

Beruflicher Werdegang

Seit 03.01.2011 Assistenzarzt der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, St. Josef-Hospital Bochum, Ruhr-Universität Bochum

Eigene Veröffentlichungen

Publikation (Medline-gelistet):

Herzog, T., Belyaev, O., Hessam, S., Sülberg, D., Janot, M., Schrader, H., Schmidt, W. E., Anders, A., Uhl, W., Müller, C. A. (2012). Bacteribilia with resistant microorganisms after preoperative biliary drainage--the influence of bacteria on postoperative outcome. Scand J Gastroenterol 47(7), 827-835 Hessam, S., Altmeyer, P., Dickel, H. (2012). Add-on diagnostic tool for allergic contact dermatitis: the strip patch test. G Ital Dermatol Venereol 147(1), 103-109

Publikation (nicht-Medline-gelistet):

Hessam, S., Altmeyer, P., Stücker, M., Dickel, H. (2013). Dimethylfumarat in der Psoriasistherapie – eine bisher nicht beachtete Sensibilisierungsquelle? Ergebnisse einer Fallserie und Literaturübersicht. Allergologie 36(1), 19-27 Hessam, S., Sand, M., Georgas, D., Bechara, F. G. (2013). Laserepilation bei Hidradenitis suppurativa/Acne inversa und Pilonidalsinus. Akt Dermatol. (im Druck) Poster mit Kurzvortrag und Abstrakt:

Hessam, S., Altmeyer, P., Dickel, H.: Omalizumab beim idiopathischen Angioödem: eine weitere Therapieindikation? Allergo J 20(Sonderheft 1): S62 (2011). Herzog, T., Hessam, S., Belyaev, O., Janot-Matuschek, M., Sülberg, D., Chromik, A. M., Bergmann, U., Uhl, W.: Ursache und Auswirkungen infizierter Galle mit multiresistenten Keimen nach präoperativer biliärer Drainage. 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 24.-27. April 2012, Berlin Poster:

Herzog, T., Hessam, S., Janot, M., Sülberg, D., Belyaev, O., Chromik, A. M., Bergmann, U., Müller, C. A., Uhl, W.: Die postoperative Morbidität nach präoperativem DHC Stenting ist bei Gallenwegsinfektionen mit resistenten Mikroorganismen erhöht. 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 03.-06. Mai 2011, München Sand, M., Georgas, D., Hessam, S., Skrygan, M., Gambichler, T., Altmeyer, P., Bechara, F. G.: Microarray basierte microRNA Expressionsprofile bei kutanen Plattenepithelkarzinomen. 47. DDG Tagung, 01.-04. Mai 2013, Dresden Vortrag mit Abstrakt:

Hessam, S., Altmeyer, P., Dickel, H.: Dimethylfumarat - eine unbeachtete Sensibilisierungsquelle? Allergo J 20(Sonderheft 1): S18 (2011). Hessam, S., Altmeyer, P., Dickel, H.: Unerwünschte Arzneimittelwirkung aufgrund einer „Birken-Hülsenfrüchte-Kreuzreaktivität“ – Daran denken! J Dtsch Dermatol Ges 10(11): 860 (2012). Vortrag:

Hessam, S.: Wirkung von UV-Strahlung in der Haut. In: 7. Berufsdermatologischer Samstag. Bochum: 15.09.2012 Hessam, S.: Zirkumskripte Sklerodermie. Neues zur Diagnostik und Therapie. In: 18. Kollagenoseforum. Bochum: 01.12.2012

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