Aus der Klinik und Poliklinik für

Anästhesiologie

(Direktor: Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz)

des Zentrums für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. A. E. Goetz)

des Universitätsklinikums Hamburg- Eppendorf

Einsatz der kontaktfreien Infrarot-

Thermographie zum Nachweis von

Veränderungen der Hauttemperatur bei

der Verum- und Sham-Akupunktur

Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte,

einfach-blinde, monozentrische Studie.

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin

der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg

vorgelegt von

Ann-Christin Lange aus Lohne

Hamburg 2008

2

Angenommen von der Medizinischen Fakultät

der Universität Hamburg am: 17.03.2009

Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen

Fakultät Hamburg

Prüfungsausschuss, der Vorsitzende: Prof. Dr. Helge Beck

Prüfungsausschuss, 2. Gutachter: Prof. Dr. Jürgen Lorenz

Prüfungsausschuss, 3. Gutachter: Prof. Dr. Ingrid Moll

3

Für meine Eltern

4

Inhaltsverzeichnis

1. Fragestellung und Hypothesen 8

2. Einleitung 9

2.1. Akupunktur 9

2.1.1. Einführung 9

2.1.2. Historischer Hintergrund 9

2.1.3. Das Qi und das DeQi 11

2.1.4. Akupunkturpunkte und Leitbahnen 12

2.2. Infrarot-Thermographie 14

2.2.1. Einführung 14

2.2.2. Historische Grundlagen 14

2.2.3. Neurophysiologie der Temperaturregulation 15

2.2.4. Die „normale“ Hauttemperatur 16

2.3. Wissenschaftliche Grundlagen 18

2.3.1. Akupunktur allgemein 18

2.3.2. Infrarot-Thermographie allgemein 20

2.3.3. Akupunktur und Thermographie 21

2.3.4. Akupunktur und das vegetative Nervensystem 21

3. Material und Methoden 25

3.1. Studiendesign 25

3.2. Akupunktur 27

3.2.1. Punktauswahl 27

3.2.2. Risiken und Nebenwirkungen der Akupunktur 31

3.2.3. Akupunktur-Nadeln 32

3.3. Thermographie 34

5

3.3.1. Standardbedingungen für die Infrarotthermographie 34

3.3.2. Verwendetes Thermographieverfahren und dessen

physikalische Grundlagen 36

3.4. Probandenkollektiv 38

3.5. Versuchsaufbau und –ablauf 41

3.6. Datenverarbeitung 43

3.7. Statistik 45

3.7.1. Berechnung der Probandenzahl 45

3.7.2. Verwendete Verfahren und Tests 47

4. Ergebnisse 50

4.1. Kruskal-Wallis-Test für die Mittelwerte

zu den einzelnen Zeitpunkten 50

4.2. Friedman-Test für die Mittelwerte

der Temperaturverläufe 53

4.3. Quantifizierung der Temperaturdifferenzen 56

4.3.1. Temperaturdifferenzen bei den Leeraufnahmen 57

4.3.2. Temperaturdifferenzen nach Punktion des

Akupunkturpunnktes Di4 59

4.3.3. Temperaturdifferenzen nach Punktion des

kutanen Punktes 60

4.3.4. Temperaturdifferenzen nach Punktion des

muskulären Punktes 61

4.4. Unterschiede zwischen den Geschlechtern 62

4.5. Unterschiede zwischen den Altersgruppen und

den Ethnien 64

4.6. Inter- und intraindividuelle Temperaturunterschiede 65

4.7. Unterschiede zwischen Probanden mit

und ohne DeQi-Gefühl 68

6

4.8. Ausgewählte Bilddokumente 69

4.8.1. EF (mit DeQi-Gefühl) 69

4.8.2. JK (mit DeQi-Gefühl) 73

4.8.3. PP (ohne DeQi-Gefühl) 76

4.8.4. USp (mit DeQi-Gefühl) 79

4.8.5. AP (ohne DeQi-Gefühl) 82

5. Diskussion 85

5.1. Einleitung 85

5.2. Physiologische und anatomische Grundlagen 86

5.2.1. Herkunft der Wärmestrahlung 86

5.2.2. Thermoregulation und Temperaturstabilität 86

5.2.3. Verfahren zum Monitoring der Hauttemperatur nach

Akupunktur 87

5.3.4. Verfahren zum Monitoring der Sympathikusaktivität

nach Akupunktur 88

5.3. Diskussion untersuchungbezogener Resultate 90

5.3.1. Veränderungen der Hauttemperatur in der

Kontrollgruppe ohne Manipulation 90

5.3.2. Veränderungen der Hauttemperatur in den beiden

Nicht-Akupunkturgruppen 90

5.3.3. Veränderungen der Hauttemperatur in der

Akupunkturgruppe 92

5.3.4. Geschlechtsspezifische Unterschiede 94

5.3.5. Zusammenhang zwischen stattgehabtem

DeQi-Gefühl und Temperaturanstieg 94

5.3.6. Zusammenhang zwischen Akupunktur und

Sympathikusaktivität 95

5.3.7. Inter- und intraindividuelle Unterschiede 97

5.3.8. Beurteilung des Thermographieverfahrens 97

7

5.3.9. Probleme mit der Placebo-Kontrolle in der Akupunktur 98

6. Zusammenfassung 100

7. Literaturverzeichnis 101

Anhang 109

A Ethikantrag und von der Ethikkommission

genehmigte Dokumente 110

B Nomenklatur 136

C Lebenslauf 137

D Danksagung 139

E Selbstständigkeitserklärung 140

8

1. Fragestellung und Hypothesen

Die zunehmende Verbreitung komplementärer Methoden in der Medizin macht auf

Grund der bislang wissenschaftlich nicht eindeutig nachgewiesenen Wirksamkeit (evi-

dence-based medicine) eine Qualitätskontrolle erforderlich (Melchart, Streng, Hoppe,

Jürgens, Weidenhammer, & Linde, 2006). Bisher ist es weder möglich, den Effekt noch

den Nutzen einer Akupunkturbehandlung objektiv zu beurteilen. Dies erschwert die

Auswertung bisher durchgeführter wissenschaftlicher Studien, da letztendlich der sub-

jektive Eindruck einer Beschwerdelinderung durch den Patienten beurteilt wird.

Bei korrekter Nadelung von Akupunkturpunkten am Körper soll an bestimmten Punkten

das so genannte DeQi-Gefühl ausgelöst werden. In vielen Fällen wird das Gefühl als

Marker für einen Behandlungserfolg gewertet, weil Patienten mit einem ausgeprägten

DeQi-Gefühl stärkere therapeutische Effekte verspüren. Da mit einem DeQi-Gefühl

oftmals eine vegetative Symptomatik einhergeht (Schwitzen, Wärmegefühl), könnte das

vegetative Nervensystem an der Entstehung des DeQi-Gefühls beteiligt sein.

Bei Patienten, die im Rahmen ihrer Schmerztherapie in der Schmerzklinik der Klinik

und Poliklinik für Anästhesiologie adjuvant mittels Akupunktur behandelt wurden,

konnte bei der Nadelung des Punktes Di 4 (Hegu) ein mittels Infrarot-Thermographie

objektivierbarer, deutlicher Temperaturanstieg der Hände und Unterarme nachgewiesen

werden. Dies könnte auf einen Zusammenhang zwischen Akupunktur und einer Sympa-

thikolyse durch eine aufgehobene Vasokonstriktion hindeuten.

Die vereinzelten klinischen Erfahrungen sollen nun aufgearbeitet und an einem gesun-

den Probandenkollektiv verifiziert werden. Dazu beschäftigt sich die vorliegende Unter-

suchung mit der bildhaften und quantitativen infrarotthermographischen Erfassung der

Veränderung der akralen Hauttemperatur nach Stimulation eines Akupunkturpunktes,

zweier Nicht-Akupunkturpunkte und ganz ohne Stimulation. Es soll eine Korrelation

zwischen der Akupunktur und der Erwärmung der Akren mittels Thermographie dar-

9

gestellt werden. Damit könnte diese Untersuchung die kontaktfreie Infrarottherapie als

Verfahren zur Objektivierung der Akupunkturwirkung etablieren.

10

2. Einleitung

2.1. Akupunktur

2.1.1. Einführung

Die Akupunktur geht von der Vorstellung aus, dass von der Körperoberfläche aus ge-

zielt die Eigenregulation des Körpers und seine neuronale, vegetative und endokrine

Steuerung beeinflusst werden können. Das chinesische Wort für Akupunktur, jen zhiu,

bedeutet wörtlich übersetzt „Stechen und Brennen“. Zur Stimulation werden in Abhän-

gigkeit von Konstitution und Erkrankung des Patienten nicht nur Nadeln, sondern auch

Moxakegel oder –zigarren, Laser oder Schröpfköpfe verwandt. Die Druckstimulation

von Akupunkturpunkten wird als Akupressur bezeichnet.

Die genaue Wirkweise der Akupunktur ist bisher wissenschaftlich nicht geklärt, auch

wenn es heute kaum mehr Zweifel daran gibt, dass Akupunktur eine große Zahl von

Erkrankungen – chronische Schmerzen, Allergien, psychosomatische oder funktionelle

Erkrankungen, aber auch Erkrankungen aus dem Bereich der Inneren Medizin – durch

ihre analgetischen, antiphlogistischen, vegetativ entkoppelnden Effekte positiv zu be-

einflussen vermag (Stux, 2003), (Hempen, 1991).

2.1.2. Historischer Hintergrund

Die Ursprünge der Akupunktur sind nicht eindeutig belegbar. Eine erste schriftliche und

datierbare Erwähnung findet die Akupunktur im Jahre 90 vor Christus in dem histori-

schen Werk Shiji des Schriftstellers Qian (Stux, 2003) aus China.

Historiker gehen gegenwärtig davon aus, dass die Akupunktur im zweiten und ersten

Jahrhundert vor der christlichen Zeitzählung entstanden ist. Für diese Theorie spricht,

dass in den ältesten bislang gefundenen chinesischen medizinischen Texten aus dem

Jahre 167 vor Christus noch keine Rede von Akupunktur ist. Während der spätere Klas-

siker der Akupunkturbehandlung, der Huang Di Nei Jing aus dem späten zweiten und

frühen ersten Jahrhundert nach Christus eine Sammlung zum Teil widersprüchlicher

11

Schriften zum Thema Akupunkturbehandlung darstellt. Er wurde in der Zeit der kämp-

fenden Reiche verfasst (221 v. Chr - 220 nach Christus), und besteht aus zwei Teilen,

dem Suwen (Grundlegende Fragen), der sich hauptsächlich mit Medizintheorie befasst

und dem Lingshu (Angelpunkt des Wirkvermögens), in dem es um die Akupunkturpra-

xis, Leitbahnen, Kollateralen, Punkte und Manipulationstechniken geht (Stux, 2003).

Die Akupunktur entwickelte sich bis zur Epoche der Ming-Dynastie (1368-1644) stetig

weiter. In der Zeit der Ching-Dynastie (1644-1911) und des Kolonialismus stagnierte

die Entwicklung jedoch (Stux, 2003), (Unschuld, 1999).

Im Laufe des 19. Jahrhunderts fasste die westliche Medizin in China immer stärker Fuß,

und die Akupunktur verschwand im Zuge dieser Entwicklung aus den chinesischen Me-

dizinfakultäten. 1929 wurde sogar ein Antrag zum Verbot der traditionellen Heilmetho-

den gestellt, der jedoch zurückgewiesen wurde. Erst nach der Machtübernahme der

Kommunistischen Partei und unter der Führung des Vorsitzenden Mao Zedong (1893-

1976) erhielt die Akupunktur wieder einen wichtigen Stellenwert, gleichberechtigt ne-

ben der westlichen Medizin (Stux, 2003), (Unschuld, 1999).

In diesem Stadium der Akupunktur und Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM),

haben sich die Erforschung der klassischen Schriften und klinische Erfahrungen lang-

sam mit der modernen westlichen Medizinwissenschaft verbunden (Stux, 2003),

(Unschuld, 1999).

Außerhalb Chinas gelangte durch den Mönch Cong die Akupunktur ca. 600 nach Chris-

tus über Korea nach Japan. Den europäischen Kontinent erreichte sie durch Marco Polo,

der erste Berichte im 14. Jahrhundert nach Christus veröffentlichte (Stux, 2003),

(Unschuld, 1999).

Drei Jahrhunderte später berichtete der holländische Arzt de Bondt in seinem Werk über

die Naturgeschichte und Medizin Ostasiens. In dieser Zeit schrieben auch Ten Rhyne

(1683) und Cleyer (1686) über Akupunktur (Stux, 2003), (Unschuld, 1999).

Weitere bekannte Namen, die der Akupunktur in Europa Fuß zu fassen verhalfen, sind:

De la Fuye, Chamfrault und der in Frankreich lebende Vietnamese van Nghi. Im

12

deutschsprachigen Raum machten sich besonders Schmidt, Bachmann, Stiefvater und

später Porkert bezüglich der Akupunktur einen Namen (Stux, 2003).

In Amerika und Kanada waren es vor allem die chinesisch stämmigen Migranten, die

die Akupunktur verbreiteten. Nachdem China seit den 80er Jahren seine Türen für Aus-

länder öffnete, entwickelte sich die Akupunktur als Bestandteil der westlichen Medizin

stetig weiter (Hempen, 1991), (Unschuld, 1999).

2.1.3. Das Qi und das DeQi

Mit Qi wird in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) die Lebensenergie be-

zeichnet. Diese Lebensenergie hat im Körper folgende Funktionen zu erfüllen:

• sie ist Quelle der Bewegungen – sowohl willkürlich als auch unwillkürlich-

• sie ist an der Erzeugung von Wärme im Körper beteiligt

• sie sorgt für die Umwandlung von Nahrung in Blut und andere Körpersäfte

• mit Hilfe des Qi sondert der Körper giftige Abfallprodukte ab (Pomeranz, 2003).

Das Qi ist ständig entlang der sogenannten Leitbahnen in Bewegung, wenn ein Körper

gesund ist; Stagnation bzw. Mangel kann zu Krankheitserscheinungen führen. Durch

die Akupunktur wie auch andere Verfahren der TCM wie Tuina (Massage), Phytothera-

pie/Diätetik, Qi Gong (Bewegungstherapie) soll das Qi wieder bewegt, und damit der

Krankheitszustand aufgehoben werden.

Wenn eine Nadel am Körper korrekt eingebracht wurde, kann das so genannte DeQi-

Gefühl ausgelöst werden. Es wird vom Patienten als Taubheitsgefühl, Druck, Schwere-

gefühl, Kribbeln, Wärmegefühl und seltener als Kältegefühl in der Tiefe des Gewebes

empfunden. Das DeQi-Gefühl tritt unabhängig vom oberflächlichen Hautschmerz durch

das Einbringen der Nadel auf und breitet sich idealerweise entlang der Leitbahnen aus.

Es kann jedoch auch im gesamten Körper oder nur lokal empfunden werden. An ver-

schiedenen Körperstellen ist das DeQi-Gefühl unterschiedlich stark, abhängig von der

13

Gewebemenge und Innervierungsdichte des Gewebes. Es kann jedoch davon ausgegan-

gen werden, dass es besonders stark bei der Punktion von muskulären Punkten auftritt,

während es bei über den Knochen liegenden Punkten relativ schwach ausfällt (Wang,

1985) .

Untersuchungen zeigten, dass Muskelafferenzen der Gruppe II (Klassifikation der Ner-

venfasern nach Lloyd/ Hunt, nach Erlanger/ Gasser entsprechend Aβ-Fasern (Klinke,

2003)), also Mechanorezeptoren der Haut, und solche der Gruppe III (nach Erlanger/

Gasser Aδ-F und B-Fasern (Klinke, 2003)), die für Hautafferenzen für Temperatur und

Nozizeption sowie präganglionäre sympathische Leitung verantwortlich sind, während

der DeQi-Sensation erregt werden. Gruppe II-Fasern vermitteln das Gefühl der Taub-

heit, während Gruppe III-Fasern für das Schweregefühl verantwortlich gemacht werden

(Wang, 1985). An einigen Akupunkturpunkten gibt es jedoch keine Muskulatur. Hier

müssen andere Nervenfasern involviert sein (Wang, 1985).

In vielen Fällen wird das Gefühl als prognostischer Marker für einen Behandlungserfolg

gewertet, weil Patienten mit einem ausgeprägten DeQi eher therapeutische Effekte ver-

spüren.

2.1.4. Akupunkturpunkte und Leitbahnen

Die klassische Körperakupunktur kennt neben 362 Punkten auf den Leitbahnen auch

zahlreiche Extrapunkte, die exakt lokalisiert sind (Stux, 2003).

Die klassischen Akupunkturpunkte liegen auf so genannten Leitbahnen, die wie ein

geordnetes Netzwerk den menschlichen Körper überziehen. Sie verlaufen entlang der

Körperlängsachse. Nach den traditionellen Vorstellungen „fließt“ durch dieses System

von Leitbahnen die Lebensenergie Qi und reguliert die Körperfunktionen. Über die

Akupunkturpunkte soll es gelingen, einen therapeutischen Einfluss auf die Organe und

somit auch auf deren Funktion zu gewinnen, indem der Fluss des Qi entlang der Leit-

bahnen erleichtert wird (Stux, 2003).

14

Punkte mit ähnlichen Wirkungen werden zusammengefasst, und so ergibt sich das Kon-

zept von organ- und funktionsbezogenen Leitbahnen. Die 11 Organe der chinesischen

Medizin (Lunge, Dickdarm, Magen, Milz-Pankreas, Herz, Dünndarm, Blase, Niere,

Perikard, Gallenblase, Leber) werden in 6 Yang- und 5 Yin-Organe unterteilt. Die Yang-

Organe entsprechen den Hohlorganen Dickdarm, Dünndarm, Magen, Blase, Gallenblase

und Kreislauf, während die parenchymatösen Organe (Leber, Niere, Herz, Lunge, Milz-

Pankreas) dem Yin-System zugeordnet werden (Stux, 2003).

Hierbei leitet sich das Yang vom chinesischen Wort für die sonnige (fruchtbare) Seite

des Hügels ab, während Yin die Schattenseite symbolisiert (Stux, 2003). Somit steht das

Yang für Überfunktionen, Fülle, Hyperämie, Hitze und Infektion, während im Gegenteil

dazu Yin Unterfunktion, Mangeldurchblutung, Kälte und Degeneration symbolisiert.

Daher sind die Organe nicht im schulmedizinischen Sinn zu betrachten, sondern auf

Funktionen zu übertragen, die den einzelnen Systemen zugeordnet werden (Stux, 2003).

15

2.2. Infrarot-Thermographie

2.2.1. Einführung

Thermologie ist die Lehre der Wärme- und Temperaturregulation (Leroy & Filasky,

1992). Von jedem lebenden Körper geht Energie in Form von Wärmestrahlung aus, die

auch Infrarotstrahlung genannt wird und für das menschliche Auge nicht sichtbar ist.

Im menschlichen Organismus entspricht die Intensität der Wärmestrahlung einem Tem-

peraturverteilungsmuster, das je nach Region unterschiedlich ausgebildet ist. So nimmt

die Temperatur vom Körperkern zu den Akren hin stetig ab. Im gesunden Körper ist die

Wärmeverteilung seitengleich (Jessen, 2002).

Eine erhöhte Gewebetemperatur kann auf vielerlei Ursachen, wie Entzündungen, Trau-

mata, Neoplasien und Infektionen zurückzuführen sein und geht stets mit einem erhöh-

ten Blutfluss einher.

Die Blutflussrate ist wiederum abhängig von der Aktivierung des vegetativen Nerven-

systems. So führt eine Aktivierung des Sympathikus zu einer peripheren Vasokonstrik-

tion und damit zu einem verminderten Blutfluss, während die Unterdrückung der sym-

pathischen Aktivität eine Vasodilatation und damit eine gesteigerte periphere Blutfluss-

rate hervorruft (Jessen, 2002).

Die Infrarot-Thermographie ist ein non-invasives, nicht-ionisierendes, nicht schmerz-

haftes und beliebig oft wiederholbares Verfahren. Folglich kann sie unbedenklich auch

bei Kindern und Schwangeren eingesetzt werden (Leroy & Filasky, 1992).

2.2.2. Historische Grundlagen

Seit den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts fanden Infrarot-Kameras ihren Einsatz, zu-

nächst im Militärwesen, später in der Industrie. Die Thermographie diente zur Detektion

minimaler Wärmedifferenzen beispielsweise bei Rissen in Metallrohren.

16

Auch im medizinischen Sektor gewann die Thermographie zusehends mehr Bedeutung.

Zunächst wurde das Verfahren für die Diagnostik von Mammatumoren eingesetzt, spä-

ter kamen weitere Disziplinen wie Chirurgie (Robicsek, et al., 1984), Dermatologie

(Clark, Goff, & Mac Dermot, 1990), Orthopädie (Awerbuch M. , 1991), (Awerbuch M.

, 1991), (Dondysh, 1988), (Hoffmann, 1991), Neurologie (Harper, Low, Fealey,

Chelimsky, Proper, & Gillen, 1991), (Edeiken, 1968), Traumatologie (Liddington &

Shakespeare, 1996), Kinderheilkunde (Clark & Stothers, 1980), Urologie (Lai, Duh,

Tsai, & Sun, 1998) und andere (Clark, Mullan, & Pugh, 1977), (Vainer, 2005) hinzu.

2.2.3. Neurophysiologie der Temperaturregulation

Wie bereits oben beschrieben, hängt die akrale Hauttemperatur eng mit der Blutflussrate

zusammen, die wiederum vom vegetativen Nervensystem gesteuert wird. Die Ausschüt-

tung von Noradrenalin bewirkt über eine Stimulation des Sympathikus eine Vasokons-

triktion. Dadurch wird weniger Blut in das Gewebe gepumpt, was wiederum eine Ab-

kühlung der peripheren Hauttemperatur zur Folge hat.

Dagegen führt eine Blockade des Sympathikus zu einer Relaxation der glatten Gefäß-

muskelzellen und somit zu einer Vasodilatation, die eine Erwärmung und Wärmeabgabe

an die Umwelt zur Folge hat (Simon, 2000), (Charkoudian, 2003). Ferner spielt auch

Stickoxid (NO) in der lokalen Termperaturregulation als Vasodilatator eine Rolle

(Kellogg, 2006).

Der Hypothalamus gilt als übergeordnete Steuerungsstelle, in der der Sollwert für die

Körpertemperatur festgelegt ist. Ist die Körperkerntemperatur höher als der Sollwert,

wird dies von wärmesensitiven Neuronen im Nukleus preopticus erfasst. Es findet eine

Inhibition sympathischer Neurone und gleichzeitig eine Aktivierung parasympathischer

Strukturen statt, wodurch es zu einer peripheren Vasodilatation kommt. Die periphere

Durchblutung und Temperatur steigen, während durch Konvektion die Körpertempera-

tur sinkt (Benarroch, 2007).

Symmetrische Temperaturänderungen und thermographische Verteilungsmuster lassen

sich also durch die zentrale Regulation des Temperaturhaushaltes erklären und sind im

17

gesunden Individuum als physiologisch einzuordnen. Sind hingegen Temperaturregula-

tionsmechanismen gestört, kann dies mit einer asymmetrischen Wärmeverteilung im

Infrarotbild diagnostiziert werden. Ab welcher Differenz von einer „echten“ Pathologie

gesprochen werden kann, hat Uematsu (Uematsu, 1988), (Uematsu, 1988), (Uematsu,

Hendler, Hungerford, Long, & Ono, 1981) an gesunden Probanden untersucht. Die Er-

gebnisse, welche Differenzen an gesunden Probanden noch als physiologisch betrachtet

werden können, gibt Tabelle 2.1. in einer Auswahl der für diese Arbeit relevanten Kör-

perteile wieder. Die vollständige Tabelle kann in den Arbeiten von Uematsu (Uematsu,

1988), (Uematsu, 1988) eingesehen werden.

Region ∆ T (°C) Standardabweichung (°C)

Unterarme (volar) 0,25 ± 0,21

Unterarme (dorsal) 0,31 ± 0,22

Hand (volar) 0,24 ± 0,23

Handrücken 0,31 ± 0,25

Finger 0,43 ± 0,26

Tabelle 1: Temperaturdifferenzen zwischen dem linken und rechten Arm, sowie linker und rechter Hand (Ohnesorge, 2001), modifiziert nach Uematsu (Uematsu, Hendler, Hungerford, Long, & Ono, 1981) (Uematsu, 1988).

Aus der Tabelle ergibt sich, dass eine Temperaturasymmetrie von mehr als 0,5°C außer-

halb der zweiten Standardabweichung liegt und somit pathologisch, bzw. auf Manipula-

tion zurückzuführen ist.

2.2.4. Die „normale“ Hauttemperatur

Im Unterschied zum gleichmäßig warmen Körperkern (36,5-37°C) bezeichnet man die

Gewebsschichten unter der Haut (Fettgewebe, Bindegewebe) als Körperschale.

Die unten stehende Abbildung zeigt die Temperaturverteilung eines unbekleideten ru-

henden Menschen bei warmer (30°C) und kühler (20°C) Umgebungstemperatur. In

18

warmer Umgebung ist die Hautdurchblutung, und damit die Wärmetransportrate, vom

Kern zur Haut hoch. In kalter Umgebung wird die Hautdurchblutung zur Reduktion von

Wärmeverlusten gesenkt. Die Hauttemperatur fällt, die darunterliegenden Gewebs-

schichten kühlen aus.

Abbildung 1: Darstellung der Temperaturverteilung im menschlichen Körper bei unterschiedlichen Um-gebungstemperaturen, modifiziert nach (Jessen, 2002).

An den Extremitäten bildet sich zusätzlich ein Temperaturgefälle in Längsrichtung (axi-

al) aus. Besonders die Temperatur an den Akren ändert sich in enger Korrelation mit der

Umgebungstemperatur (Ozaki, Sessler, Matsukawa, Ozaki, Atarashi, & Negishi, 1997).

Im behaglichen Thermoneutralbereich der Umgebung (bei etwa 23,5°C) liegt die mittle-

re Hauttemperatur beim unbekleideten Menschen bei 33-34°C (Simon, 2000).

19

2.3. Wissenschaftliche Grundlagen

2.3.1. Akupunktur allgemein

Die Akupunktur ist ein seit Jahrtausenden angewandtes Verfahren zur Behandlung von

Krankheiten und deren Symptomen, jedoch ermöglichen erst die modernen wissen-

schaftlichen Methoden eine funktionelle Analyse von Akupunkturpunkten, Leitbahnen

und Wirkweise. Dennoch gibt es bis heute kein einheitliches wissenschaftliches Erklä-

rungsmodell für die Wirkung der Akupunktur. Verschiedene Studien konnten lediglich

dazu beitragen, Teilaspekte der Akupunkturwirkung aufzudecken

Es deuten einige Studien darauf hin, dass der Hautwiderstand an Akupunkturpunkten

niedriger ist als an der umgebenden Haut (Becker & Reichmanis, 1976), (Chan, 1984)

(Shang, 1989). In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahre 1984 zählte Dung (Dung, 1984)

zehn Strukturen auf, die in der Nachbarschaft von Akupunkturpunkten gefunden werden

konnten. Mit abnehmender Wichtigkeit nannte er:

• größere periphere Nerven;

• Nerven, die von einer tieferen Lokalisation entspringen und in ihrem Verlauf an

die Oberfläche treten;

• Hautnerven, die von tiefen Faszien entspringen;

• Nerven, die aus Knochenforamina hervortreten;

• Motorpunkte an neuromuskulären Verbindungsstellen: Dies sind Punkte, an de-

nen die Nerven in die Muskelmasse eintreten. Mit dem Ort der eigentlichen syn-

aptischen Verbindung, der neuromuskulären Endplatte, sind sie nicht immer

identisch. Diese kann ein paar Zentimeter weiter im Muskel liegen, nachdem der

Nerv sich in kleinere Äste verzweigt hat. Die pathophysiologische Bedeutung

dieser neuromuskulären Verbindungsstellen ist nicht bekannt;

• Blutgefäße in der Nachbarschaft;

20

• Nerven, die sich aus Fasern verschiedener Stärke zusammensetzen. Dies ist häu-

figer bei Nerven, die Muskeln innervieren als bei Nerven, die die Haut innervie-

ren;

• Verzweigungspunkte peripherer Nerven;

• Sehnen und Bänder, Gelenkkapseln, Faszienblätter, Kollateralbänder, da diese

Strukturen reich an Nervenendigungen sind;

• Knochennähte des Schädels.

Aus dieser Liste wird klar, dass es keine spezifische Struktur gibt, die an Akupunktur-

punkten dominierend zu finden wäre. Das wichtigste Korrelat ist wohl die Präsenz von

Nerven, seien es größere Bündel oder Nervenendigungen.

Ferner zeigte Wu 1999 (Wu, 1999) in einer Untersuchung mittels funktioneller Magnet-

resonanztomographie, dass durch Akupunktur der Hypothalamus stimuliert wird, der

nicht nur für die Steuerung vegetativer, sondern auch für die Regulation des endokrin-

vaskulären Systems verantwortlich ist. Auch der Nucleus accumbens, ein Bindeglied

zwischen Basalganlien und limbischen System wird stimuliert. Dagegen werden die

Amygdala, Zentrum für vegetative und emotionale Reaktionen im Sinne von Stress-,

aber auch von Entspannungsreaktionen, und auch der Hippocampus, entscheidend für

Lern-und Gedächtnisprozesse, aber auch für endokrine, viszerale und emotionale Ge-

schehen, deaktiviert (Wu, 1999). Diese Ergebnisse deuten somit auf einen zentralen

Einfluss der Akupunktur auf das vegetative Nervensystem hin.

Clement-Jones erkannte bereits 1980 in einer Studie, dass nach einer Akupunktur der β-

Endorphin-Spiegel im Liquor cerebrospinalis erhöht ist, was nahe legt, dass Akupunktur

die Ausschüttung von Endorphinen zu fördern vermag (Clement-Jones, 1980).

Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die schmerzlindernde Wirkung von Aku-

punktur pharmakologisch durch den Opiat-Antagonisten Naloxon hemmbar ist (Mayer,

1977).

21

2.3.2. Infrarot-Thermographie

Die Thermographie ist ein bereits seit Jahren etabliertes Verfahren zur Detektion von

Wärme. In den vergangenen drei Jahren erschienen einige Artikel, die sich mit dem

Nutzen der Thermographie als diagnostisches Mittel auf verschiedenen Fachgebieten in

der Medizin beschäftigten.

Saxena und Willital (Saxena & Willital, 2007) untersuchten zwischen 1990 und 2000 an

285 Patienten (Alter zwischen 1 Woche und 16 Jahren) den diagnostischen Nutzen der

Thermographie in der Pädiatrie. Sie fanden heraus, dass die Thermographie sich sehr

gut als noninvasives Diagnostikum eignet, um follow-ups von Hämangiomen, vaskulä-

ren Malformationen und reimplantierten Fingern durchzuführen. Desweiteren fanden sie

in der Thermographie ein gutes Untersuchungsinstrument für die Diagnose von periphe-

ren Thrombosen, Varikozelen, Entzündungen, Abszessen, Gangränen und Wundinfek-

tionen. Besonders betonten sie die Tatsache, dass die Thermographie eine nicht-invasive

Untersuchungsmethode ohne biologische Nebenwirkungen ist und weder Sedierung

noch Anästhesie erfordert.

Auch in der Krebsforschung beschäftigte man sich mit der Thermographie. 2007 ver-

wendeten Song et al. (Song, Appleyard, Murray, Frank, Sibbett, & Thompson, 2007)

die Thermographie, um die An- oder Abwesenheit von Xenograft-Tumoren in Ratten

mit hoher Sensitivität zu messen. Da bereits kleine Temperaturunterschiede an den Stel-

len der Injektion von Xenografts erfasst werden könnten, plädierten sie für einen Ein-

satz der Thermographie als Standardtool zum Monitoring von Tumorwachstum.

2004 befürworteten Huygen et al. (Huygen, Niehof, Klein, & Zjilstr, 2004) für die

Schmerztherapie die Infrarotthermographie als hochsensibles Diagnostikum für die

Diagnosestellung und das Monitoring des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

(CRPS) Typ I.

Auch in der Dermatologie gilt die Infrarot-Thermographie als ein Verfahren mit dem

sich Effekte von vasoaktiven Substanzen besonders gut darstellen lassen (Hanau,

Stücker, Gambichler, Orlikov, Hoffmann, & Altmeyer, 2003).

22

2.3.3. Akupunktur und Thermographie

Eine für diese Arbeit besonders interessante Veröffentlichung von Ernst et al. (Ernst &

Lee, 1985) aus dem Jahre 1985 zeigte mittels Thermographie an 19 Probanden einen

Temperaturanstieg nach manueller Akupunktur und nach Elektroakupunktur am Hegu-

Punkt (Di 4). Diesen brachten die Autoren mit einer Sympathikolyse in Verbindung. In

der Kontrolle ohne Intervention zeigte sich dagegen ein signifikanter Temperaturabfall.

Zusätzlich dazu fanden Ernst et al. einen kurzen Kühlungseffekt bei Elektroakupunktur,

was sie einer kurzfristigen Sympathikusaktivierung zuschrieben. In dieser Studie wur-

den jedoch keine Aussagen über den Temperaturverlauf nach der Punktion eines Nicht-

Akupunkturpunktes gemacht, so dass eine kutanovasale oder eine muskulovasale Reak-

tion auf das Einbringen einer Nadel nicht ausgeschlossen werden kann. Außerdem

machte das kleine Probandenkollektiv Ernsts Thesen wenig valide.

Auch Thomas et al. (Thomas, Collins, & Strauss, 1992) untersuchten mittels Thermo-

graphie die Wirkmechanismen der Akupunktur. Sie maßen bei 20 Patienten mit nicht

näher klassifizierten einseitigen Hals- und Armschmerzen die Fingertemperatur vor und

nach einer Akupunktursitzung und verglichen die mittels Thermographie gemessenen

Temperaturunterschiede mit der von den Patienten mittels Visueller Analog Skala

(VAS) angegebenen Schmerzintensität. Sie fanden einen Zusammenhang zwischen

Schmerzlinderung und sympathischer Vasomotor-Aktivität. Bei 10 Patienten mit deutli-

cher Schmerzreduktion auf der VAS fand sich auch eine deutliche Temperaturerhöhung

an den Akren. Bei 10 Patienten, die nicht von der Behandlung profitieren konnten, fand

sich dagegen keine signifikante Erhöhung der Hauttemperatur.

2.3.4. Akupunktur und vegetatives Nervensystem

Einige Studien deuten darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen Akupunktur,

lokalem Blutfluss und damit dem vegetativen Nervensystem gibt:

Sandberg et al. zeigten 2005 (Sandberg, Larsson, Lindberg, & Gerdle, 2005) mittels

Photoplethysmographie an gesunden Probanden, an Patienten mit Fibromyalgie und an

Patienten mit belastungsinduzierter Myalgie, dass sowohl tiefe Akupunkturstimulation

23

als auch oberflächliche Stimulation von Akupunkturpunkten einen erhöhten Blutfluss

im M. trapezius und der darüber liegenden Haut verursacht. Bereits ein Jahr zuvor

(Sandberg, Lundeberg, Lindberg, & Gerdle, 2004) konnten die Autoren bei Patienten

mit Fibromyalgie sowohl durch die tiefe Insertion einer Nadel in den M. tibialis ante-

rior, als auch durch eine oberflächliche Nadelung desselben eine Zunahme des lokalen

Blutflusses erzeugen. Ferner zeigten Sandberg et al. (Sandberg, Lundeberg, Linberg, &

Gerdle, 2002), dass der kutane wie auch der muskuläre Blutfluss besonders stark erhöht

wurde, wenn ein sog. DeQi-Gefühl bei der Akupunktur ausgelöst wurde.

Einen Zusammenhang zwischen lokalem Blutfluss und Akupunktur fanden auch Lit-

scher et al. (Litscher, Wang, Huber, & Nilsson, 2002). Sie maßen mittels Laser-

Doppler-Perfusions-Bildgebung, dass die Durchblutung der Fingerspitzen etwa eine

Minute nach der Punktion des Punktes Neiguan (Pe 6) am Unterarm im Vergleich zur

Placebo-Akupunktur anstieg. Dieser Anstieg war unabhängig davon, ob es sich um ei-

nen Akupunktur- (Neiguan, Pe 6) oder einen Placebo-Akupunkturpunkt (ein Punkt late-

ral des Radius etwa 6 mm oberhalb des Karpaltunnels) handelte.

Appiah et al. (Appiah, Hiller, Caspary, Alexander, & Creutzig, 1997) konnten klinisch

zeigen, dass eine Akupunktur an den Punkten Lu9 (Taiyuan), Ma36 (Zusanli), Ma40

(Fenglong), Mi1 (Yinbai), Dü3 (Houxi), Bl15 (Wuchu), Le3 (Taichong) und Ren14 (Si-

man) eine signifikante Abnahme in der Frequenz von Attacken beim Raynaud-Syndrom

verursacht. Bei diesem Syndrom handelt es sich um idiopathische intermittierende Va-

sospasmen an den Akren mit Durchblutungsstörungen. Zur Evaluation der Wirksamkeit

von Akupunktur gegen das Raynaud-Syndrom führten 16 unbehandelte und 17 behan-

delte Patienten ein Tagebuch, in dem sie Frequenz, Dauer und Intensität der Attacken

verzeichneten. Die Frequenz der Attacken war in der Akupunkturgruppe signifikant

reduziert, was auf einen Einfluss der Akupunktur auf die akrale Durchblutung hindeutet.

Da der lokale Blutfluss abhängig vom vegetativen Nervensystem ist, gibt es Grund zur

Annahme, dass es einen Einfluss der Akupunktur auf den Sympathikus bzw. Parasym-

pathikus gibt (Simon, 2000), der sich nicht nur über die akrale Durchblutung nachwei-

sen lässt.

24

So versuchten Kimura et al. (Kimura, Masuda, & Wakayama, 2006) den Zusammen-

hang zwischen Akupunktur und vegetativem Nervensystem aufzuklären. Sie untersuch-

ten mittels einer Elektrode im linken N. medianus die sympathische Hautnervenaktivität

und mittels eines Laser-Doppler-Flowmeters den kutanen Blutfluss in einer Akupunk-

tur- (7 Probanden) und in einer Kontrollgruppe (5 Probanden). Es zeigten sich ein An-

stieg der sympathischen Hautnervenaktivität sowie eine Reduktion des kutanen Blut-

flusses in der ersten Minute nach Akupunktur. In der Kontrollgruppe konnte weder ein

Anstieg der sympathischen Nervenaktivität noch ein Abfall im kutanen Blutflusses

nachgewiesen werden.

Loaiza et al. (Loaiza, Yamaguchi, Ito, & Ohshima, 2002) fanden mittels intravitaler

Mikroskopie heraus, dass eine Langzeit-Stimulation mit Elektroakupunktur eine signifi-

kante vasodilatative Wirkung im M. vastus medialis von Ratten hervorruft. Diese Vaso-

dilatation war stabil und überdauerte die Anwendung der Elektroakupunktur um bis zu

eine Stunde. Nach Loaizas Theorie war für diese Vasodilatation vor allem eine Aus-

schüttung von Stickoxid (NO) verantwortlich, die wiederum von der autonom regulier-

ten NO-Synthase abhängig ist.

Ebenfalls aus dem Jahre 2002 stammt eine Studie, in der Mori et al. (Mori, Nishijo,

Kawamura, & Abo, 2002) die Wirkung von Akupunktur auf das Immunsystem via au-

tonomem Nervensystem erforschten. Sie fanden heraus, dass Akupunktur bei angestie-

genen Leukozytenkonzentrationen zu einer Normalisierung dieser Entzündungszeichen

im peripheren Blut führt. Zudem konnten sie zeigen, dass während der Akupunktursti-

mulation eine Abnahme der Herzfrequenz von im Mittel 73/ min auf 64/ min nach 10

Minuten erfolgte. Daraus schlossen sie, dass durch Akupunktur ein parasympathomime-

tischer Effekt erzielt wird, der sowohl die Herzfrequenz senkt, als auch einen immun-

modulatorischen Einfluss hat.

Bereits 1997 zeigten Nishijo et al. (Nishijo, Mori, Yosikawa, & Yazawa, 1997) an ge-

sunden Probanden, dass die Nadelung des Punktes Pe4 (Ximen) einen Abfall der Herz-

frequenz hervorrief. Dieser Abfall ließ sich durch die Gabe von Atropin (Zunahme der

Herzfrequenz) und Propranolol (Abnahme der Herzfrequenz) akzentuieren. Daraus

schlossen sie, dass ein Herzfrequenzabfall nach Akupunktur das Ergebnis, sowohl einer

25

gesteigerten Vagus-Aktivität als auch einer verminderten Sympathikus-Aktivität am

Herzen ist.

26

3. Material und Methoden

3.1. Studiendesign

Um den allgemeinen Richtlinien einer wissenschaftlichen Studie zu genügen, wurden

folgende Kriterien berücksichtigt:

• Prospektivität: Nach den Bedingungen eines Untersuchungsprotokolls und

Prüfplans.

• Randomisierung: Alle 50 Probanden durchliefen die insgesamt vier Untersu-

chungsarme. Die Reihenfolge der Untersuchungen war zufällig angeordnet, also

randomisiert, und der Abstand zwischen den Erhebungen betrug mindestens 72

Stunden, um eine Beeinflussung der folgenden Sitzung durch die vorangegange-

ne auszuschließen.

• Placebokontrolle: An jedem Probanden wurden sowohl Verum-Akupunktur,

als auch Behandlungen an Nicht-Akupunkturpunkten durchgeführt.

• Einfachblindheit: Verblindeter Proband: Die Reihenfolge der Untersuchungen

wurde dem Probanden nicht mitgeteilt und mittels Losverfahren festgelegt. Der

Proband wusste also nicht, an welchem Untersuchungstag er eine Verumaku-

punktur oder die Nadelungen von Nicht-Akupunkturpunkten erhielt. Es wurden

ausschließlich Probanden ohne Akupunkturerfahrung in die Studie eingeschlos-

sen.

Nicht-verblindeter Untersucher (Thermographeur): Dem Untersucher war die

randomisierte Reihenfolge der Studienarme bekannt, da die Position der Nadeln

auf den angefertigten Thermographiebildern nachvollziehbar war. Allerdings

wurde versucht, den Einfluss des Thermographeurs möglichst gering zu halten,

indem die Nadelung durch eine dritte Person durch geführt wurde. Somit konnte

der Untersucher während der Nadelungen keinen Einfluss auf die Probanden

ausüben, da er zu jenem Zeitpunkt noch nicht wusste, welche Nadelung, welcher

Stimulation zuzuordnen war. Damit konnte der Thermographeur erst beim Aus-

27

werten der Thermographiebilder eine Zuordnung durchführen. Außerdem ver-

hinderte ein Vorhang zwischen Thermographeur und Proband, dass eine non-

verbale Kommunikation und Beeinflussung zwischen Untersucher und Proband

stattfinden konnte.

28

3.2. Akupunktur

3.2.1. Punktauswahl

Folgende Punkte wurden für die unterschiedlichen Studienarme für diese Untersuchung

gewählt.

• Verum-Akupunktur des Punktes Dickdarm 4

Als Verum-Akupunkturpunkt wählten wir für diese Studie den Punkt Di4, auch bekannt

als Hegu (chinesische Bezeichnung). Er liegt an der höchsten Stelle des M. adductor

pollicis, wenn der Daumen am Zeigefinger anliegt (siehe Abbildung 2 und 3). Die Na-

delung erfolgte senkrecht zur Haut, etwa 1-2cm tief, an der nicht-führenden Hand. Die

Nadel wurde 10 Minuten lang in dieser Lage belassen.

Abbildung 2: Fotografie der Lokalisation des Akupunkturpunktes Di4 (Hegu) in naturam.

29

Abbildung 3: schematische Darstellung der Lokalisation des Akupunkturpunktes Di4 (Hegu), modifiziert nach (Stux, 2003).

Der Di4-Punkt ist der wichtigste analgetische Akupunkturpunkt am Körper. Außerdem

findet er bei Erkrankungen im Kopfbereich, Erkältungskrankheiten und Erkrankungen

des Bewegungsapparats Anwendung. Zudem ist seine Punktion zur Behandlung von

Polyneuropathien der oberen Extremität und bei Facialisparesen indiziert. Desweiteren

kann über ihn eine Regulation des Wohlbefindens angestrebt werden.

Der Dickdarm Meridian beginnt an der Hand im Dermatom C7 und zieht am Arm ent-

lang im Dermatom C8. An der Schulter und am Hals verläuft er durch die Segmente C5,

C4, C3 und C2. Er endet im Innervationsgebiet des Nervus trigeminus im Gesicht (siehe

Abbildung 4) (Stux, 2003).

30

Abbildung 4: Verlauf des Dickdarm-Meridians, modifiziert nach (Stux, 2003).

31

• Nadelung eines kutanen Punktes

Der für diese Untersuchung gewählte Punkt liegt zwischen den Articulationes metacar-

pophalangeales II und III an der nicht führenden Hand (siehe Abbildung 4). Dieser

Punkt liegt außerhalb der bekannten Leitbahnen (Stux, 2003). Auch Extrapunkte sind in

diesem Areal bislang nicht beschrieben (Stux, 2003). Die Nadel wurde an diesem Punkt

nur subkutan eingebracht und 10 Minuten lang an dieser Position belassen. Dies diente

dazu, eine rein kutanovasale Reaktion auszuschließen.

Abbildung 5: Foto von der Punktion des kutanen Punktes.

32

• Nadelung eines muskulären Punktes

Um eine muskulovasale Reaktion als Ursache für die Erwärmung der Akren auszu-

schließen wurde ebenso der Muskelbauch des Musculus abductor pollicis brevis am

Handballen genadelt (siehe Abbildung 5). Hierbei wurde die Nadel zirka 1-2 cm tief in

das Gewebe eingebracht, was der Tiefe am eigentlichen Akupunkturpunkt entsprach.

Abbildung 6: Foto von der Punktion des muskulären Punktes.

3.2.2. Risiken und Nebenwirkungen der Akupunktur

Akupunktur ist eine nahezu sichere Methode. Eine Begutachtung der Akupunktur durch

das amerikanische National Institute of Health (NIH) hebt die extrem niedrige Neben-

wirkungs- und Komplikationsrate der Akupunktur besonders im Vergleich mit konven-

tionellen Therapiemethoden hervor (White, Hayhoe, Hart, & Ernst, 2001).

33

Die Ergebnisse der SAFA-Studie (Survey of adverse events following acupuncture)

zeigten ein extrem seltenes Auftreten von unerwünschten Wirkungen: „Nadelschmerz“

wird mit 3,3% der Behandlungsfälle als häufigste Nebenwirkung angegeben, gefolgt

von einem Hämatom mit 3,2%. (White, Hayhoe, Hart, & Ernst, 2001).

Kollaps und Ohnmacht (sog. „Nadelkollaps“) während der Akupunktursitzung werden

ebenfalls beschrieben. Eine „übermäßige Entspannung“ kann vereinzelt auftreten und

für die Synkope verantwortlich sein. Selten wird über Hitzegefühl, Schwindel und Be-

nommenheit geklagt. Die Tauglichkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr bzw. zum

Bedienen von Maschinen kann nach der Behandlung eingeschränkt sein (White,

Hayhoe, Hart, & Ernst, 2001).

Lokale Infektionen sind extrem selten, da glatte, geschlossene Metallnadeln ohne Hohl-

raum verwendet werden. In extrem seltenen Fällen kommt es nach dem Ziehen der Na-

deln zu persistierenden Schmerzen, die innerhalb weniger Tage abklingen (White,

Hayhoe, Hart, & Ernst, 2001).

Die Probanden dieser Untersuchung wurden ausdrücklich auf diese unerwünschten

Wirkungen hingewiesen, bevor sie in die Teilnahme einwilligten.

3.2.3. Akupunktur-Nadeln

Es wurden für diese Untersuchung Nadeln der Firma Seirin ® eingesetzt (B-type need-

le, sterile, 0.20 x 15 mm) der Nr. 3 (siehe Abbildung 6).

Es handelt sich hierbei um sterile Einmalnadeln, die silikonisiert sind, um den Einstich-

schmerz zu vermindern und um den Kraftaufwand beim Einstich möglichst gering zu

halten.

34

Abbildung 7: Seirin Akupunkturnadel der Nr. 3.

35

3.3. Thermographie

3.3.1. Standardbedingungen für die Infrarot-Thermographie

Für die vorliegende Studie wurde ein standardisiertes Untersuchungsverfahren angest-

rebt, um statistisch signifikante und vergleichbare Daten zu erfassen. Jedoch unterschei-

den sich die Aussagen hinsichtlich thermographischer Untersuchungsstandards bei den

unterschiedlichen Autoren (Leroy & Filasky, 1992). In dieser Arbeit wurden die Stan-

dardbedingungen der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und

Intensivmedizin des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf (nicht veröffentlicht)

verwendet:

• konstante Raumtemperatur von 23,5°C

• turbulente Luftströmung

• Luftfeuchtigkeit 45-60%

• keine Heizstrahler in der Umgebung des Probanden

• 15 Minuten Akklimatisationszeit

• Karenz von Alkohol, Nikotin, Kaffee und Tee 2 Stunden vor der Untersuchung

• keine Physio-/Hydrotherapie, beziehungsweise körperliche Belastung oder Sport

24 Stunden vor der Untersuchung

• keine topischen Anwendungen auf der Haut

• Standardisierung der Einstellungen

Die American Academy of Thermology empfiehlt (Leroy & Filasky, 1992)

• Reinigung des Patienten durch Bad oder Dusche am Tag der Untersuchung

36

• keine Fettcreme, Puder, Deodorant, medizinische Salben und Parfum am Tag

der Untersuchung

• keine Rasur oder Kosmetika, wenn das entsprechende Areal untersuchungsrele-

vant ist

• EMG, Akupunktur, Nervenblockaden oder Myelographie erst nach der thermo-

graphischen Untersuchung (siehe Anmerkung unten)

• keine transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Physiotherapie 24

Stunden vor der Untersuchung

• keine Ketten, Armbänder oder ähnliches 4 Stunden vor Untersuchungsbeginn

• exzessive Sonnenbestrahlung oder Sonnenbrand 7-20 Tage vor der Untersu-

chung sind auszuschließen

Da die Wirkung der Nadelung an Verum-Punkten und an Nicht-Akupunkturpunkten in

dieser Studie untersucht werden sollte, konnte auf diese Verfahren nicht verzichtet wer-

den, da sie essentieller Untersuchungsparameter waren.

Unter konstanter Raumtemperatur war an dieser Stelle eine standardisierte Raumtempe-

ratur gemeint, die während der Akklimatisationszeit und der Untersuchungsdauer gleich

blieb. Sie betrug in dieser Untersuchung 23,5°C, lag damit also im Temperaturbehag-

lichkeitsbereich.

Ferner war zu beachten, dass die Thermographiekamera in einem 90° Winkel zum un-

tersuchten Objekt positioniert war, da andernfalls Abweichungen vom wahren Tempera-

turwert hätten entstehen können (FLIR-Systems, 2003).

37

3.3.2. Verwendetes Thermographieverfahren und dessen physikalische Grundla-

gen

Die Thermographiekamera misst Wärmestrahlung, die für das menschliche Auge nicht

sichtbar ist. Sie liegt im Infrarotbereich bei 3-10 µm. Die Infrarotstrahlen werden von

der Körperoberfläche emittiert und vom Detektor der Kamera registriert. Danach wan-

delt ein Signalwandler die Daten in elektrische Impulse um (FLIR-Systems, 2003).

Die Thermokamera arbeitet kontaktlos, ohne dem Körper Energie zuzuführen oder ihn

anderweitig zu manipulieren. Dies vermeidet Artefakte, die bei einem Eingriff in den

menschlichen Organismus entstehen könnten, wie zum Beispiel das Aufbringen von

Kontaktelektroden, unter denen sich eine feuchte Kammer bilden bzw. ein Wärmestau

entstehen kann. Die Kamera ist in der Lage, sehr kleine Temperaturdifferenzen von

0,1°C zu detektieren. Dies gelingt jedoch nur, wenn die zu erfassenden Objekte wärmer

sind als die Umgebungstemperatur, da ein Körper nur dann Wärme abstrahlen kann. Die

Wärmeemission des Körpers hängt außerdem von der Behaarungsdichte, Durchblu-

tungsstärke sowie der Feuchtigkeit der Oberfläche ab.

Die thermographische Untersuchungseinheit beinhaltet eine Abtasteinheit, einen Ver-

stärker und einen Computerprozessor. Die Darstellung des Infrarotbildes erfolgt über

ein Display in Grauschattierungen. Die Scanner-Einheit besteht aus einem Abtastspie-

gel, Reflektorlinsen, einem Detektor und einer Referenzwärmequelle.

Das Infrarotspektrum reicht von 0,7-1000 µm. Der Wellenbereich, den der menschliche

Körper abstrahlt, umfasst jedoch nur einen schmalen Ausschnitt von 3-10 µm. Dies be-

deutet, dass der Detektor ein sehr kleines Frequenzspektrum mit sehr großer Sensitivität

untersuchen muss. Die für diese Studie verwendete Kamera besitzt einen Platin-

Silizium-Detektor, der über ein Auflösungsvermögen von 0,1°C verfügt.

Das zu untersuchende Objekt kann mittels einer Linse auf den Detektor eingestellt wer-

den. Um die Temperatur zu bestimmen, wird ein so genannter „Chopper“ verwendet.

Dieser vergleicht die durch den Detektor eingehenden Daten mit einer Referenzwärme-

quelle. So kann durch einen stetigen Vergleich zwischen Untersuchungsobjekt und Re-

ferenzwert die Temperatur des Objekts errechnet werden. Außerdem wird der Detektor

38

einer ständigen Kühlung durch ein Kühlsystem unterzogen, um eine elektrische und

thermische Stabilität der Kamera zu garantieren (Brelsford & Uematsu, 1985).

Abbildung 8: Schematische Darstellung der allgemeinen thermographischen Messsituation: 1: Umge-bung; 2: Objekt; 3: Atmosphäre; 4: Kamera (modifiziert nach dem Benutzerhandbuch von FLIR-Systems (FLIR-Systems, 2003)).

Wie aus der schematischen Darstellung ersichtlich ist, empfängt die Kamera nicht nur

die Strahlung vom Objekt selbst. Sie nimmt auch die Strahlung aus der Umgebung auf,

die von der Objektoberfläche reflektiert wird. Beide Strahlungsanteile werden zu einem

gewissen Grad durch die Atmosphäre im Messpfad abgeschwächt. Dazu kommt ein

dritter Strahlungsanteil von der Atmosphäre selbst.

39

3.4. Probandenkollektiv

Untersucht wurden 50 gesunde Probanden im Alter zwischen 21 und 66 Jahren. Das

Durchschnittsalter lag bei 31,5 ± 10,9 Jahren (Median 26 Jahre). An der Studie nahmen

21 Männer und 29 Frauen teil. Aufnahmekriterium für die vorliegende Untersuchung

war ein ASA (American Society of Anaesthsiology) I-Status des Probanden, das heißt,

dass die Probanden körperlich gesund waren. Ferner waren schwangere Probandinnen

ausgeschlossen.

Um bei den Probanden ein primäres Raynaud-Phänomen auszuschließen, führten wir

bei allen einen Kälte-Provokationstest durch. Dazu legten die Probanden die Hände 3

Minuten lang in Eiswasser, wodurch vasospastische Anfälle, wie sie beim primären

Raynaud-Syndrom typisch sind, ausgelöst werden könnten. Ein bis zwei Hübe Nitro-

spray auf die Zunge oder Wiedererwärmen der Hände sollten in diesem Fall den

Krampf der Gefäßmuskulatur wieder lösen. Bei keinem der eingeschlossenen Proban-

den fiel der Test positiv aus.

Außerdem konnten ausschließlich Probenden ohne jegliche vorhergehende Akupunktur-

erfahrung in die Studie eingeschlossen werden, um eine Verblindung zu garantieren.

Alle Probanden durchliefen alle vier Untersuchungsarme. Die Rekrutierung erfolgte

durch einen Aushang.

laufende Nr. Proband Alter/ Jahre Größe/ m Gewicht/ kg Geschlecht Händigkeit

1 AF 24 1,63 65 W Re

2 AK1 32 1,81 99 M Re

3 AK2 25 1,7 64 W Re

4 AK3 29 1,87 94 M Re

5 AL 24 1,65 53 W Re

6 AL2 24 1,96 91 M Re

7 AP 23 1,73 70 W Re

8 BD 50 1,72 85 W Re

9 CH 25 1,76 64 W Re

10 CR 39 1,85 75 M Re

40

11 DM 58 1,7 94 M Re

12 EE 25 1,69 54 W Re

13 EF 27 1,65 60 W Re

14 ES 51 1,6 53 W Re

15 GM 25 1,81 74 W Re

16 HB 25 1,73 72 W Re

17 IS 26 1,75 90 W Re

18 JF 21 1,76 69 M Re

19 JH 26 1,9 110 M Li

20 JK 25 1,79 75 M Re

21 JS 36 1,84 80 M Re

22 KA 38 1,59 61 W Re

23 KM 25 1,84 87 M Re

24 KR 28 1,7 68 W Re

25 LB 31 1,8 79 M Re

26 MK 28 1,69 53 W Re

27 MS 23 1,66 70 W Re

28 MT 26 1,66 60 W Re

29 MW 32 1,76 76 M Re

30 NS1 25 1,76 73 W Re

31 NS2 24 1,67 57 W Re

32 OH 26 1,89 85 M Re

33 OH2 26 1,76 73 M Re

34 PP 41 1,71 95 W Re

35 PS1 25 1,93 83 M Re

36 PS2 28 1,77 77 W Re

37 SB 33 1,64 65 W Re

38 SL 29 1,9 85 M Re

39 SS 63 1,66 68 W Re

40 TK 41 1,72 65 M Re

41 TS 24 1,9 76 M Re

42 TY 23 1,83 75 M Re

43 UK 42 1,8 80 M Li

44 UR 38 1,62 52 W Re

45 Usch 54 1,7 96 W Re

46 Usp 66 1,9 77 M Re

47 Ustr 27 1,67 64 W Re

48 UT 26 1,68 75 W Re

49 VH 24 1,75 80 W Re

50 WM 23 1,56 51 W Re

41

Standardabw. 10,91 0,09 13,58

Median 26,0 1,74 74,5

Mittelwert 31,58 1,74 73,94

Min 21 1,56 51

Max 66 1,96 110

Tabelle 2: Probandenkollektiv.

42

3.5. Versuchsaufbau und -ablauf

Die Probanden erhielten ein Informationsblatt über die geplante Untersuchung, füllten

einen beigefügten Fragebogen zur Beurteilung des ASA-Status aus und wurden körper-

lich untersucht, nachdem die Anamnese nach schulmedizinischen Kriterien erhoben

wurde. Frauen im gebärfähigen Alter unterzogen sich einer Urinuntersuchung zum Aus-

schluss einer möglichen Schwangerschaft. Die Eingangsuntersuchungen erfolgten durch

einen unabhängigen approbierten Arzt. Im Anschluss wurden die Studienteilnehmer

über die geplante Untersuchung inklusive des Ablaufs, möglicher Risiken und Kompli-

kationen durch einen approbierten Arzt informiert.

Die Probanden wurden angewiesen, vor den Untersuchungen zwei Stunden lang nicht

zu essen, zu trinken oder zu rauchen. Auch auf Sport verzichteten die Untersuchungs-

teilnehmer 24 Stunden vor der Erhebung der Daten.

Wir wählten für diese Untersuchung eine Akklimatisierungszeit von 15 Minuten vor der

Untersuchung, weil früheren Studien zufolge bei einer Umgebungstemperatur von we-

niger als 30°C eine Abnahme der Hauttemperatur zu erwarten ist, die bis zu zwei Stun-

den dauern kann und ihr Maximum während der ersten 15 Minuten erreicht (Gro &

Gautherie, 1968), (Houdas & Guieu, 1975).

Nach 15 Minuten wurden die Probanden angewiesen, ihre Hände und Unterarme im

rechten Winkel zum Körper, parallel zueinander und mit dem Handrücken nach oben

auf eine Schaumgummiunterlage zu legen. Nach Positionierung und Einstellung der

Hände und Unterarme im Sucher der Kamera wurden zunächst sogenannte Leerauf-

nahmen mit der Infrarotkamera gemacht, um die Ausgangstemperatur vor Manipulation

festzuhalten. Der Begriff Leeraufnahmen bedeutet in diesem Zusammenhang, dass diese

angefertigt wurden ohne dass eine Manipulation irgendeiner Art stattgefunden hat.

Dann erfolgte, je nach Untersuchungsarm die Nadelung des Akupunkturpunktes Di4,

eines kutanen Nicht-Akupunkturpunktes zwischen den Grundgelenken des Zeige- und

Mittelfingers, bzw. die Punktion des Muskelbauchs des M. abductor pollicis brevis oder

die Dokumentation des Temperaturverlaufs an den Akren ohne Manipulation. Zunächst

wurden fünf Minuten lang im Ein-Minuten-Takt Aufnahmen der Hände und Unterarme

angefertigt. Die Nadel wurde nach zehn Minuten entfernt, und eine weitere Aufnahme

43

mit der Thermographiekamera erfolgte. Außerdem thermographierte der Untersucher

die Hände 20 und 30 Minuten nach dem Einbringen der Nadel.

Abbildung 9: schematischer Ablauf der Untersuchung.

44

3.6. Datenverarbeitung

Pro Sitzung wurden je Proband 10 Aufnahmen zu den verschiedenen Zeitpunkten mit

der Infrarot-Thermographiekamera gemacht. Diese wurden auf Speicherkarten gespei-

chert und später Computer-assistiert ausgewertet. Die Daten wurden mittels Untersu-

chungsprotokoll mit dem jeweiligen Probanden verbunden. Auf dem Protokoll waren

die Initialen der Probanden, mit laufenden Nummern kombiniert (zum Beispiel AK1,

AF), sowie die Speicherorte (Dateinamen) auf der Speicher-Karte (compact flash ®)

vermerkt. Anhand dieser Bögen war es möglich, jedem Probanden genau seine Bilder

zu den gemessenen Zeitpunkten zuzuordnen. Nach dem Auslesen wurden die Thermo-

graphieaufnahmen mit dem Softwareprogramm Agema Report 4.5.1® ausgewertet.

Hierbei wählten wir jeweils sechs Punkte pro Hand aus. Wir entschieden uns für die

Fingerendglieder sowie einen Punkt am Handballen, um eine akrale Temperaturände-

rung zu detektieren. Für diese Auswahl sprach, dass hier eine Temperaturänderung auf-

grund vegetativer Reaktionen am ehesten zu erwarten war. Aus den Werten der genann-

ten Messpunkte bildeten wir die Mittelwerte für die jeweiligen Zeitpunkte, die dann

weiterverarbeitet wurden.

45

Abbildung 10: Originalbefund der computergestützten Auswertung, der die Verteilung der Messpunkte (Sp) auf den Händen einer Probandin zeigt. Sp01: Daumenballen rechts; Sp02: Daumen rechts; Sp03: Zeigefinger rechts; Sp04: Mittelfinger rechts; Sp05: Ringfinger rechts; Sp06: Kleinfinger rechts; Sp07: Daumenballen links; Sp08: Daumen links; Sp09: Zeigefinger links; Sp10: Mittelfinger links; Sp11: Ring-finger links; Sp12: Kleinfinger links.

Nachdem die Daten ausgewertet worden sind, wurden sie in Microsoft Excel transfe-

riert, um von dort aus mit dem Statistikprogramm SigmaStat 3.11® weiterverarbeitet

werden zu können.

46

3.7. Statistik

3.7.1. Berechnung der Probandenzahl

Vor Beginn der Studie erfolgte die Berechnung des Stichprobenumfangs, um bei einer

Power von 90% und einem Signifikanzniveau von 0,1% ein statistisch signifikantes

Ergebnis zu erhalten.

Dies erfolgte für jeden Studienarm einzeln mittels Chi-Quadrat-Test:

N: Anzahl der Probanden pro Arm

Ea: Erfolgsrate in Gruppe a (Di4)

Fa: Fehlschlagrate in Gruppe a (Di4)

Eb: Erfolgsrate in Gruppe b (kutan, leer, muskulär)

Fb: Fehlschalgrate in Gruppe b (kutan, leer, muskulär)

F: Bei einem Signifikanzniveau von 0,1% und einer Power von 90% ergibt sich für f= 42 (Dubben,

2006)

Signifikanzniveau Power F

5% 50% 8 5% 80% 16 5% 90% 21 0,1% 80% 34 0,1% 90% 41

Tabelle 3: nach Dubben (Dubben, 2006).

Um die Probandenzahl zu berechnen, wurden nun die von uns erwarteten Wahrschein-

lichkeiten einer Temperaturänderung unter Akupunktur, unter Nadelung eines kutanen

und eines muskulären Akupunkturpunktes, sowie bei den Leeraufnahmen festgelegt.

47

Wir gingen davon aus, dass sich die Temperatur bei Akupunktur des Di4-Punktes in

75% der Fälle um 0,5°C oder mehr ändern würde. Wir wählten eine Differenz von

0,5°C, da nach Uematsu (Uematsu, 1988), (Uematsu, 1988) eine Temperaturasymmetrie

von mehr als 0,5°C außerhalb der zweiten Standardabweichung liegt und damit patho-

logisch oder auf Manipulation zurückzuführen ist.

Bei der Punktion eines kutanen und der Punktion eines Muskelpunktes, sowie den Leer-

aufnahmen gingen wir von einem solchen Temperaturanstieg in höchstens 20% der Fäl-

le aus.

Die Berechnung ergab dann:

Somit mussten pro Studienarm 50 Probanden eingeschlossen werden, um statistische

Signifikanzen zu finden.

Da auch intraindividuelle Differenzen untersucht werden sollten, wurden nicht 200 Pro-

banden thermographiert, sondern jeder Proband nahm an allen 4 Armen teil. Es gab also

200 Untersuchungsdurchgänge auf vier Arme verteilt mit je 50 Probanden. Dadurch

wurde jeder Proband zu seiner eigenen Kontrolle, was den Vorteil brachte, dass die Un-

tersuchungsergebnisse nicht durch unterschiedliche interindividuelle Ruhewerte ver-

fälscht wurden.

48

3.7.2. Verwendete Verfahren und Tests

Zur statistischen Bearbeitung der erhobenen Daten wurde das Programm SigmaStat

3.11® verwendet.

Die Mittelwerte der gewählten Messpunkte wurden allesamt zunächst der Kruskal-

Wallis One Way Analysis of Variance on Ranks unterzogen, um Unterschiede zwischen

den Mittelwerten der Studienarme zu den verschiedenen Zeitpunkten herauszufinden.

Der von Kruskal und Wallis (1952) entwickelte Test ist eine Erweiterung des U-Tests

auf mehr als zwei Gruppen. Er prüft die Nullhypothese, dass p Populationen sich nicht

unterscheiden. Dabei werden keine Voraussetzungen an die Verteilungen der Populatio-

nen (verteilungsfrei) gemacht. In den Daten wird nur die ordinale oder Ranginformation

benützt. Der Test wird auf gleiche Weise durchgeführt wie der U-Test. Die Daten aus

allen p Stichproben werden zusammengeworfen und in eine Rangfolge gebracht. Dann

werden den Daten Rangplätze zugeordnet und für jede Stichprobe wird die Rangsumme

Ti berechnet. Dabei gilt für die Summe der Rangsummen (T) die folgende Beziehung:

wobei N gleich der Gesamtzahl der Daten in allen p Stichproben ist. Diese Beziehung

kann benützt werden, um die Korrektheit der Rangzuordnung zu überprüfen. Die fol-

gende Statistik ist eine gute Approximation, um für größere Stichproben die Nullhypo-

these von p identischen Populationen zu prüfen:

: Anzahl Messungen in Stichprobe i

: Rangsumme

N: Gesamtzahl der Daten

49

Die Nullhypothese lautete: Zwischen den Gruppen besteht kein Unterschied. Als Prüf-

größe des Kruskal-Wallis-Test wird ein sogenannter H-Wert berechnet. Dieser folgt der

Chi-Quadrat-Verteilung. Die berechnete Prüfgröße H wird mit einer theoretischen Grö-

ße aus Chi-Quadrat-Verteilung für eine gewählte Irrtumswahrscheinlichkeit (Power

90%, Signifikanzniveau 0,1%) verglichen. Ist der errechnete H-Wert größer als der H-

Wert aus der Chi-Quadrat-Tabelle, wird die Nullhypothese verworfen, es besteht also

ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

Mit der Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks wurde untersucht,

ob es signifikante Unterschiede innerhalb einer Gruppe zu den verschiedenen Messzeit-

punkten gab. Der Friedman-Test ist ein nichtparametrischer statistischer Test. Ähnlich

dem ANOVA-Test, wird er genutzt, um Unterschiede in multiplen Studienarmen mit

unterschiedlichen Behandlungen zu finden.

Die Messwerte sind verbunden, lassen sich also in Blöcke einteilen, wobei jeder Block

aus genau einem Wert jeder Stichprobe besteht. Üblicherweise ordnet man die Stich-

proben so, dass die jeweils ersten, zweiten, ..., n-ten Werte einen Block bilden. Inner-

halb jedes Blocks wird eine Rangreihung vorgenommen. In jedem Block gibt es also

genau einen Wert mit Rang 1, einen mit Rang 2 usw. Sind die Unterschiede zwischen

den Stichproben nur zufälligen Ursprungs (Nullhypothese), dann müsste in jeder Stich-

probe jeder Rang (1,...,k) ungefähr gleich oft vorkommen.

Die Rangsummen der Stichproben sind also, falls die Nullhypothese H0 stimmt, unge-

fähr gleich groß, d.h. sie weichen nur zufällig voneinander ab. Die Alternativhypothese

H1 besagt, dass ein überzufälliger, systematischer Unterschied zwischen zumindest

zwei der Stichproben besteht. In diesem Fall ist auch die Abweichung zwischen den

Rangsummen signifikant.

50

mit d f = k−1

n: Stichprobengröße (für jede Stichprobe gleich groß)

k: Anzahl der Stichproben

r. j: Rangsumme der j-ten Stichprobe

51

4. Ergebnisse

4.1. Kruskal-Wallis-Test für die Mittelwerte zu den einzelnen

Zeitpunkten

Zunächst wurden mittels Kruskal-Wallis-Test Unterschiede in den Mittelwerten der

einzelnen Studienarme für die verschiedenen Zeitpunkte untersucht.

Abbildung 11: Vergleich der Mittelwerte der Messpunkte (Sp: siehe Seite 45) aller Probanden im zeitli-chen Verlauf in den vier untersuchten Gruppen.

• vor Intervention:

Hier zeigte sich, dass kein statistisch signifikanter Temperaturunterschied zwischen den

Ausgangswerten der vier Studienarme bestand (p= 0,864).

Dies bedeutet, dass nach der Akklimatisierungszeit die gleichen Ausgangbedingungen

für alle vier Gruppen gegolten haben und somit auch von den gleichen Untersuchungs-

bedingungen für den Verlauf der Untersuchung ausgegangen werden konnte.

52

• Zeitpunkt 0:

Zum Zeitpunkt 0 Minuten dagegen konnte ein signifikanter Unterschied zwischen den

Temperaturen der Aufnahmen nach Punktion von Di4 im Vergleich zu den Messungen

bei der muskulären Punktion sowie bei der Punktion eines kutanen Punktes und eben-

falls im Vergleich zu den Leeraufnahmen erfasst werden (p < 0,001).

Außerdem zeigte sich ein signifikanter Temperaturunterschied zwischen dem Tempera-

turverlauf nach muskulärer Punktion und dem ohne jegliche Manipulation.

Wie aus dem oben stehenden Graphen ersichtlich wird, stieg die Temperatur nach Punk-

tion von Di4 damit signifikant an, während die Temperaturen bei den Leeraufnahmen

und nach der muskulären und kutanen Punktion nahezu gleichblieben beziehungsweise

abfielen (muskuläre Punktion).

• Zeitpunkte 1 und 2:

Nach einer Minute und nach zwei Minuten zeigte sich die gleiche Tendenz.

• Zeitpunkt 3:

Nach drei Minuten kam zu den bereits oben beschriebenen Signifikanzen ein signifikan-

ter Unterschied zwischen der Gruppe mit kutaner und der mit muskulärer Punktion hin-

zu. Die bereits oben genannte Entwicklung setzte sich also fort. Neu war, dass nun auch

der Temperaturunterschied zwischen kutaner Nadelung und muskulärer Punktion zu-

nahm und signifikant wurde.

• Zeitpunkt 4:

Der signifikante Unterschied zwischen der kutanen und der muskulären Nadelung war

hier nicht mehr zu detektieren. Der signifikante Unterschied der Di4-Gruppe gegenüber

53

den anderen Gruppen blieb jedoch weiterhin bestehen. Die beschriebene Entwicklung

hielt somit an.

• Zeitpunkte 5 und 10:

Nach fünf Minuten ergab sich wieder ein signifikanter Unterschied zwischen den Wer-

ten der kutanen und der muskulären Punktion. Der Unterschied zwischen der Di4-

Gruppe und den anderen Gruppen war auch hier wieder signifikant.

• Zeitpunkt 20:

Ein signifikanter Temperaturunterschied war auch nach zehn Minuten zwischen der

Akupunkturgruppe und den anderen Gruppen zu messen. Auch der signifikante Unter-

schied zwischen den Leeraufnahmen und den Aufnahmen mit muskulärer Punktion war

weiterhin zu detektieren. Zwischen den anderen Gruppen gab es keine signifikanten

Unterschiede.

• Zeitpunkt 30:

Die Signifikanzen nach 30 Minuten verhielten sich wie die nach 3, 5 und 10 Minuten.

Es gab einen signifikanten Unterschied zwischen der Akupunkturgruppe und allen an-

deren Gruppen. Außerdem unterschieden sich die Werte zwischen den Leeraufnahmen

und denen nach muskulärer Punktion signifikant. Eine weitere Signifikanz bestand zwi-

schen den Werten nach kutaner im Vergleich zu muskulärer Punktion.

54

4.2. Friedman-Test für die Mittelwerte der Temperaturverläufe

Um signifikante Unterschiede innerhalb der einzelnen Studienarme aufzudecken, wurde

der Friedman-Test für die Mittelwerte durchgeführt.

• Für die Leeraufnahmen:

Bei der statistischen Betrachtung des Temperaturverlaufs bei den Leeraufnahmen zeigte

sich, dass es keine statistisch signifikante Temperaturentwicklung ohne Manipulation

gab (p= 0,518). Gegen Ende der Untersuchung zeigte sich zwar ein geringer Tempera-

turabfall, dieser war jedoch nicht signifikant.

• Für den Verum-Akupunkturpunkt Dickdarm 4:

Hier zeigte sich ein signifikanter Anstieg der Temperatur nach vier Minuten im Ver-

gleich zum Vorwert und zum Wert von 0 Minuten (p< 0,001). Auch nach fünf Minuten

konnte ein signifikanter Temperaturanstieg im Vergleich zum Vorwert und zum Wert

von null, einer Minute und zwei Minuten festgestellt werden (p< 0,001).

Nach 10 Minuten zeigte sich ebenso ein signifikanter Temperaturunterschied im Ver-

gleich zum Vorwert und im Vergleich zu den Werten nach null, einer, zwei, drei, vier

und 30 Minuten (p< 0,001). Bei der Messung nach 20 Minuten konnte ebenfalls eine

Signifikanz gegenüber den bereits genannten Werten dargestellt werden (p<0,001).

Es fand also ein stetiger signifikanter Temperaturanstieg nach Nadelung des Verum-

Akupunkturpunktes statt, der gegen Ende der Untersuchung stagnierte. Dies kann auch

aus dem Graphen (Abbildung: 13) visuell entnommen werden. Im Vergleich zu den

Leeraufnahmen konnte also davon ausgegangen werden, dass die Akupunktur einen

Temperaturanstieg hervorruft.

55

Abbildung 12: Verlauf der Hauttemperatur der Mittelwerte der Messpunkte (Sp: siehe Seite 45) aller 50 Probanden in den Aufnahmen nach Verum-Akupunktur.

• Für den kutanen Punkt:

Auch beim dem Verlauf der Temperatur nach Nadelung eines kutanen Punktes konnte

eine Signifikanz nachgewiesen werden. Hier handelte es sich jedoch im Gegensatz zur

Verum-Akupunktur um einen signifikanten Temperaturabfall. Dieser zeigte sich beim

Vergleich des Wertes nach fünf Minuten mit dem nach 30 Minuten (p< 0,021). Ansons-

ten waren keinerlei Signifikanzen zu detektieren.

Es fand also ein leichter, jedoch signifikanter, Temperaturabfall statt. Somit zeigte sich,

dass die bloße Punktion der Haut, im Gegensatz zu der Nadelung eines Akupunktur-

punktes keinen erwärmenden Effekt hat, sondern eine Abkühlung zur Folge hat.

• Für den muskulären Punkt:

Ein signifikanter Temperaturabfall war ebenfalls bei der Punktion des muskulären

Punktes zu finden. Im Vergleich zur mittleren Hauttemperatur vor der Intervention

56

konnte eine signifikante Abnahme (p<0,001) der Hauttemperatur nach einer, zwei, drei,

vier, fünf, 10, 20 und 30 Minuten berechnet werden.

Es fand also ein signifikanter Temperaturabfall statt. Bei der muskulären Punktion gab

es jedoch einen stärkeren Abfall der Hauttemperatur als bei der kutanen Punktion.

57

4.3. Quantifizierung der Temperaturdifferenzen

Um die Temperaturdifferenzen (∆ = „Temperature of skin“) in den einzelnen Grup-

pen zu quantifizieren, bildeten wir die Differenz zwischen den jeweiligen Ausgangswer-

ten und den Werten nach 10 Minuten, da die Werte nach 10 Minuten insgesamt am

meisten von den Ausgangswerten abwichen.

Zur Quantifizierung der Temperaturdifferenzen teilten wir die Gruppen wie folgt ein:

Gruppe 1: Temperaturabfall/ -differenz ∆ ≤ 0°C

Gruppe 2: Temperaturanstieg ∆ > 0 ≤ 0,5°C

Gruppe 3: Temperaturanstieg ∆ > 0,5°C ≤ 1°C

Gruppe 4: Temperaturanstieg ∆ > 1°C ≤ 1,5°C

Gruppe 5: Temperaturanstieg ∆ > 1,5°C

In der unten stehenden Graphik ist ein Vergleich der Temperaturdifferenzen für die

Zeitpunkte vor Intervention, bei eventuellem Einbringen der Nadel, nach 2, 10 und 30

Minuten dargestellt.

58

Abbildung 13: Vergleich der Temperaturdifferenzen der Mittelwerte der Messpunkte (SP: siehe Seite 45) aller Gruppen vor der Untersuchung, beim Einbringen der Nadel, nach 2, 10 und 30 Minuten.

Es wird deutlich, dass die Temperaturdifferenzen nach Punktion von Di4 eher mit posi-

tiver Tendenz (∆ ≥ 0°C) einhergingen, während die Differenzen bei den Leerauf-

nahmen und nach der Punktion des kutanen und muskulären Punktes eher eine negative

Tendenz (∆ ≤ 1) hatten. Da sich nach 10 Minuten die größte Differenz zwischen den

Gruppen zeigte (siehe Graphik), wählten wir diesen Zeitpunkt für die oben genannte

Gruppeneinteilung und die weitere unten stehende Auswertung.

59

4.3.1. Temperaturdifferenzen bei den Leeraufnahmen

Bei den Leeraufnahmen fand sich nach Einteilung in die oben genannten Gruppen bei

70 % der Probanden ein Temperaturabfall. 12% der 50 Untersuchten wiesen einen

leichten Temperaturanstieg bis zu 0,5°C auf. In die dritte Gruppe mit einem Anstieg

zwischen 0,5°C und 1°C konnten 8% der Probanden eingeordnet werden. Zwischen 1°C

und 1,5°C stieg die Hauttemperatur bei 10% der Studienteilnehmer an. Ein akraler Ans-

tieg der Hauttemperatur von mehr als 1,5°C konnte bei keinem der Probanden gemessen

werden.

Abbildung 14: Verteilung der Temperaturveränderungen bei den Leeraufnahmen in Prozent.

60

4.3.2. Temperaturdifferenzen nach Punktion des Akupunkturpunnktes Di4

Dies stellte sich in der Akupunkturgruppe anders dar. Hier wiesen lediglich 6% der

Probanden einen Temperaturabfall bzw. keinen -anstieg auf. Bei 8% der Probanden

stieg die Temperatur zwischen 0°C und 0,5°C an. Einen Anstieg zwischen 0,5°C und

1°C konnten 20% der Untersuchungsteilnehmer verbuchen. Zwischen 1°C und 1,5°C

stieg die Hauttemperatur an den Akren bei 20% der Probanden. Der größte Anteil, also

46% der Untersuchten, reagierte auf die Punktion des Punktes Di4 mit einem Anstieg

der Hauttemperatur an den Händen von mehr als 1,5°C.

Abbildung 15: Verteilung der Temperaturanstiege nach Punktion des Di4-Punktes in Prozent.

61

4.3.3. Temperaturdifferenzen nach Punktion des kutanen Punktes

Nach der kutanen Punktion ergaben sich ähnliche Ergebnisse wie im Verlauf der Leer-

aufnahmen. Ein Temperaturabfall bzw. eine Indifferenz der Temperatur konnte bei 60%

der Probanden gemessen werden. Ein leichter Anstieg fand sich bei 28% der Untersuch-

ten. Zwischen 0,5°C und 1°C stieg die Temperatur bei insgesamt 8% der Studienteil-

nehmer. Eine Temperaturerhöhung zwischen 1°C und 1,5°C konnte keiner der Proban-

den aufweisen. Dagegen fand sich bei 4% der Versuchspersonen ein Temperaturanstieg

um mehr als 1,5°C.

Abbildung 16: Verteilung der Temperaturabfälle nach kutaner Punktion in Prozent.

62

4.3.4. Temperaturdifferenzen nach Punktion des muskulären Punktes

Die Tendenz, die schon aus den Leeraufnahmen und denen nach kutaner Punktion

ersichtlich war, konnte durch die Auswertung der Aufnahmen nach Punktion des

muskulären Punktes bekräftigt werden. Auch hier zeigte der Großteil der Probanden,

nämlich 84%, einen Temperaturabfall bzw. eine gleichbleibende Hauttemperatur. Bei

6% der Studienteilnehmer konnte ein leichter Anstieg zwischen 0 und 0,5°C beobachtet

werden. Der gleiche Prozentsatz zeigte eine Erhöhung zwischen 0,5°C und 1°C. Um

0,5°C bis zu 1°C stieg die akrale Hauttemperatur bei 4% der Probanden. Ein höherer

Temperaturanstieg wurde bei keinem der Teilnehmer gemessen.

Abbildung 17: Verteilung der Temperaturabfälle nach muskulärer Punktion.

63

4.4. Unterschiede zwischen den Geschlechtern

In der Studie wurden 29 Frauen und 21 Männer untersucht. Für uns war neben den Un-

terschieden der Hauttemperatur im Gesamtkollektiv ebenso interessant, ob es Unter-

schiede zwischen den Geschlechtern hinsichtlich der Reaktion auf die Akupunktur gab.

Zwar gab es einen signifikanten Unterschied in der Hauttemperatur vor der Unter-

suchung zwischen Männern und Frauen, da die Hauttemperatur bei den Männern insge-

samt um 1°C wärmer war, als bei den Frauen, schaute man aber nach der Temperatur-

entwicklung nach der Akupunktur, also nach den Differenzen zwischen dem Aus-

gangswert und den folgenden Messungen, so ergab sich, dass es keinen signifikanten

Unterschied zwischen dem Temperaturverlauf von Frauen und Männern gab.

Abbildung 18: Temperaturdifferenzen im zeitlichen Verlauf nach der Punktion des Akupunkturpunktes: Vergleich zwischen Männern und Frauen. Die Temperaturunterschiede ergaben keinen signifikanten Unterschied.

64

Es ergaben sich die folgenden p-Werte:

Zeitpunkt in Minuten p-Wert 0 0,85

1 0,43

2 0,92

3 0,72

4 0,987

5 0,876

10 0,902

20

30

0,237

0,353

Tabelle 4: p-Werte für den Vergleich zwischen Männern und Frauen.

Ein Temperaturanstieg in der Di4-Gruppe war in etwa gleichem Maße bei Männern und

Frauen festzustellen. Ein signifikanter Unterschied bestand weder in der Di4-Gruppe

noch in den Nicht-Akupunkturgruppen zwischen den beiden Geschlechtern. Es gab je-

doch sehr wohl einen Unterschied in den Ausgangswerten. So war die Hauttemperatur

der Männer insgesamt signifikant höher als die der Frauen.

65

4.5. Unterschiede zwischen den Altersgruppen und den Ethnien

Ebenso interessierte uns, ob zwischen den einzelnen Altersgruppen Unterschiede in der

Reaktion auf Verum- und Placebo-Akupunktur gab. Hierzu teilten wir das Gesamtkol-

lektiv ihrem Alter entsprechend in 5 Gruppen auf.

Gruppe Alter Anzahl

1 20-29 33

2 30-39 8

3 40-49 3

4 50-59 4

5 60-69 2

Tabelle 5: Einteilung der Probanden nach ihrem Alter.

Es zeigte sich, dass der Anteil der Probanden im Alter von 20 bis 29 Jahren am größten

war, während in der ältesten Gruppe zwischen 60 und 69 Jahren lediglich zwei Proban-

den zu finden waren. Da der Anteil in der Gruppe der 20- bis 29-jährigen sehr hoch, und

damit der Anteil der anderen Gruppen so gering war, konnte jedoch über signifikante

Unterschiede zwischen den Altersgruppen keine Aussage getroffen werden.

Ebenso war es uns unmöglich, Aussagen über unterschiedliche Reaktionen auf Aku-

punktur zwischen unterschiedlichen Ethnien zu machen, da das Probandenkollektiv bis

auf einen Probanden (asiatische Herkunft) ausschließlich aus Kaukasiern bestand.

66

4.6. Inter- und intraindividuelle Unterschiede Temperaturunter-schiede

Um interindividuelle Unterschiede, also Differenzen zwischen den 50 verschiedenen

Probanden, festzustellen, untersuchten wir die Ausgangstemperaturen aller Probanden.

Es erwies sich, dass es große interindividuelle Unterschiede zwischen den einzelnen

Probanden gab:

Abbildung 19: Originaldokument der Ausgangstemperatur des Probanden OH.

Der Proband mit der größten Ausgangtemperatur fand sich in der Gruppe ohne Interven-

tion und konnte dem Probanden OH1 zugeordnet werden. Seine Ausgangstemperatur

lag bei 33,8°C.

67

Abbildung 20: Originaldokument der Probandin CH mit der niedrigsten Ausgangstemperatur.

Die niedrigste Ausgangstemperatur hatte die Probandin CH mit 21,6°C vor der musku-

lären Punktion. Die bei der Probandin auf dieser Abbildung nicht sichtbaren Akren,

ließen sich mittels eines anderen Ranges in Agema Report 4.5.1® sichtbar machen. Hier

wurden sie allerdings zur besseren Vergleichbarkeit mit den anderen Aufnahmen im

gleichen Range, wie die übrigen Aufnahmen abgebildet

Es zeigten sich demnach starke interindividuelle Unterschiede zwischen den einzelnen

Probanden mit einer maximalen Temperaturdifferenz ( ) von 12,2°C.

Auch intraindividuelle Differenzen, also Unterschiede in der Hauttemperatur bei den

einzelnen Probanden zu den unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten, sollten veri-

fiziert werden. Deswegen wurden die Differenzen der Hauttemperatur für jeden einzel-

nen Probanden vor den vier Untersuchungen ermittelt.

68

Wie schon bei den intraindividuellen Messungen konnten auch hier große Unterschiede

nachgewiesen werden. Im Mittel zeigten die Probanden Temperaturschwankungen von

3,5°C (±2,67).

Die Probandin CH wies mit 11°C die größte Schwankung auf. Sie trat zwischen dem

Vorwert der muskulären und dem der Messung ohne jegliche Manipulation auf.

Die geringste Schwankung zeigte die Probandin UT mit 0,4°C. Die Differenz war bei

UT zwischen Ausgangswert bei kutaner Punktion und dem ohne Manipulation am größ-

ten.

Diese Unterschiede in der Ausgangstemperatur ließen sich jedoch nicht gemittelt über

die Gesamtteilnehmerzahl verifizieren. Hier zeigten sich keine signifikanten Unter-

schiede zwischen den Ausgangswerten in den vier Gruppen.

69

4.7. Unterschiede zwischen Probanden mit und ohne DeQi-

Gefühl

In der Studie zeigte sich deutlich, dass bei mehr als zwei Drittel der Probanden ein De-

Qi-Gefühl nach der Verum-Akupunktur ausgelöst werden konnte (37 von 50 Proban-

den). Dieses DeQi-Gefühl trat mit jeweils nur einer Ausnahme bei der kutanen und ei-

ner bei der muskulären Punktion ausschließlich bei der Verum-Akupunktur auf.

Abbildung 21: Verteilung der Probanden auf Gruppen mit und ohne DeQi-Gefühl bei der Verumaku-punktur.

Abgesehen von zwei Ausnahmen, fand sich bei allen Probanden, die ein DeQi-Gefühl

verspürt hatten, ein Temperaturanstieg. Bei 37 von den 39 Probanden mit DeQi-Gefühl

konnte ein Temperaturanstieg von mehr als 0,5°C ermittelt werden.

Allerdings muss dem gegenübergestellt werden, dass alle 11 Probanden, die kein DeQi-

Gefühl verspürt hatten, ebenfalls einen Temperaturanstieg verbuchen konnten. Somit

70

scheint die Thermographie hinsichtlich der Effekte von Akupunktur sensitiver zu sein,

als das DeQi-Gefühl es ist.

71

4.8. Ausgewählte Bilddokumente

Bei den folgenden Bilddokumenten (Abbildungen 24-223) handelt es sich um Original-

aufnahmen, die im Rahmen der Studie mit der Thermographiekamera angefertigt wur-

den. Die Leeraufnahmen sind den Aufnahmen während und nach der Punktion des

Punktes Di4, des muskulären und kutanen Punktes gegenübergestellt, so dass ein direk-

ter Vergleich zwischen den verschiedenen Zeitpunkten und Studienarmen möglich ist.

Kriterien für die Auswahl der Bilddokumente waren einerseits die Bildqualität (Schärfe

etc.), andererseits ein stattgehabtes DeQi-Gefühl bzw. ein deutlicher Temperaturanstieg

in der Akupunkturgruppe. Außerdem spielten eine ausgewogene Alters- und Ge-

schlechtsverteilung bei der Auswahl der hier gezeigten Bilder eine Rolle.

Wir wählten zwei männliche und drei weibliche Probanden aus. Von diesen berichteten

3 Probanden über ein DeQi-Gefühl, während dieses bei den anderen Probanden nicht

auftrat. Die Probanden waren 28, 25, 42, 67 und 24 Jahre alt, was in etwa der Altersver-

teilung des Gesamtkollektivs entsprach.

Damit ein Zusammenhang zwischen den abgebildeten Farben in den Bilddokumenten

zu der tatsächlichen Hauttemperatur hergestellt werden kann, ist jedem Dokument eine

Temperatur-Farb-Skala hinzugefügt. Sie reicht bei allen Bilddokumenten von 24°C bis

36°C, wobei generell gesagt werden kann, dass blaue Farbtöne kälteren und rote Farb-

töne wärmeren Temperaturen zugeordnet werden können.

72

4.8.1. EF (mit DeQi-Gefühl), Abbildungen 22 und 23

Bei der Probandin EF handelte es sich um eine 28-jährige Frau, die 1,65 m groß war

und 60 kg wog. Sie verspürte bei der Punktion des Akupunkturpunktes Di4 links einen

Druck am linken dorsalen Oberarm, der sich ziehend bis in den Zeigefinger fortsetzte,

was allerdings nicht der Dickdarm-Leitbahn entsprach. Zudem fühlte sich nach Anga-

ben der Probandin der linke Arm wärmer an als der rechte. Diese subjektive Beob-

achtung der Probandin war nicht durch die Thermographibilder objektivierbar, jedoch

war ein deutlicher Temperaturanstieg an beiden Händen zu beobachten, der nach 4 Mi-

nuten sein Maximum bei einem Anstieg von 1°C fand.

Während der Punktion des kutanen Punktes verspürte die Probandin zwar einen

Schmerz durch den Einstich der Nadel, jedoch keinerlei Sensationen, die mit einem

DeQi-Gefühl in Einklang gebracht werden könnten. In den Thermographieaufnahmen

zeigte sich ein Temperaturabfall von 30°C auf 27°C nach fünf Minuten.

Auch bei der muskulären Punktion fand sich ein Temperaturabfall um 0,8°C von 21,6°C

auf 20,8°C. Bei dieser Untersuchung empfand die Probandin, wie auch bei der kutanen

Punktion, keinerlei DeQi-ähnliches Gefühl.

Bei der Vergleichsuntersuchung ohne Manipulation zeigte sich nach 20 Minuten der

stärkste Temperaturabfall von 28°C auf 25°C, auch hier berichtete die Probandin über

keinerlei DeQi- ähnliche Sensationen.

73

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane

Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Vor den

jeweiligen

Interventionen

23,0°C

36,0°C

Direkt nach

Intervention:

0 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

1 Minute

23,0°C

36,0°C

Nach

2 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

3 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 22: Originaldokumente der Probandin EF. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungs-armen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dick-darm 4“ zeigt Verläufe von vor und bis zu 3 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes. Die jeweili-gen Zustände „Vor“ sind wahrscheinlich aufgrund endogener Ursachen bei den Probanden klinisch unterschiedlich ausgefallen, da die Akklimatisierung unter Standardbedingungen erfolgte und sich somit keine exogenen Ursachen eruieren lassen. Gemittelt über das gesamte Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor der Intervention.

74

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane

Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Nach

4 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

5 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

10 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

20 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

30 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 23: Originaldokumente der Probandin EF. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungs-armen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punk-tion“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes.

75

4.8.2. JK (mit DeQi-Gefühl), Abbildungen 24 und 25

Der Proband JK war zum Untersuchungszeitpunkt 25 Jahre alt, männlich, 1,79 m groß und

wog 75 kg. Er verspürte während der Akupunktur des Punktes Di4 ein Kribbeln, das in

Richtung Daumen zog, was der Dickdarm-Leitbahn nach peripher entspricht.

Bei der Entfernung der Nadel gab es ein so genanntes „Tenting“-Phänomen. Unter Tenting

versteht man das zeltförmige Aufspannen der Haut bei Entfernung einer Akupunkturnadel.

Bei dem Probanden JK fand sich nach Einbringen der Akupunkturnadel am Punkt Di4 ein

Temperaturanstieg um 1,1°C von 33,2°C auf 34,3°C nach 3 Minuten.

Bei der kutanen Nadelung fühlte der Proband keinerlei Veränderungen, abgesehen von

einem Einstichschmerz. Hier konnte nach 5 Minuten ein leichter Anstieg der Hauttempera-

tur um 0,5 °C von 33,7°C auf 34,2°C festgehalten werden.

Die muskuläre Nadelung zeigte dagegen nach 20 Minuten einen Temperaturabfall von

32,4°C auf 30,8°C. Hier hatte der Proband ein leichtes Kribbeln an der Einstichstelle ver-

spürt.

Bei den Leeraufnahmen konnte ein Temperaturabfall von 33,5°C auf 32,8°C nach 10 Mi-

nuten mit der Thermographiekamera detektiert werden. Von Sensationen ähnlich dem De-

Qi-Gefühl berichtete der Proband nicht.

76

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre Punktion

Vor den

jeweiligen

Interventionen

23,0°C

36,0°C

24

26

28

30

32

34

36

Direkt nach

Intervention:

0 Minuten

23,0°C

36,0°C

24

26

28

30

32

34

36

Nach

1 Minute

23,0°C

36,0°C

24

26

28

30

32

34

36

Nach

2 Minuten

23,0°C

36,0°C

24

26

28

30

32

34

36

Nach

3 Minuten

23,0°C

36,0°C

24

26

28

30

32

34

36

Abbildung 24: Originaldokumente des Probanden JK. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsarmen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe von vor und bis zu 3 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes. Die jeweiligen Zustände „Vor“ sind wahrscheinlich aufgrund endogener Ursachen bei den Probanden klinisch unterschiedlich ausgefallen, da die Akklimatisierung unter Standardbedingungen erfolgte und sich somit keine exogenen Ursachen eruieren lassen. Gemittelt über das gesamte Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor der Intervention .

77

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Nach

4 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

5 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

10 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

20 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

30 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 25: Originaldokumente des Probanden JK. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsarmen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes.

78

4.8.3. PP (ohne DeQi-Gefühl), Abbildungen 26 und 27

Die 42-jährige Probandin PP wog bei Untersuchung 95 kg bei einer Größe von 1,71 m.

Sie hatte während der Verum-Akupunktur kein DeQi-Gefühl. Die Haut um die Ein-

stichstelle zeigte eine Reaktion mit einer Rötung, die von einem weißen Hof umgeben

war. In den Thermographieaufnahmen fand sich ein deutlicher Temperaturanstieg von

30,6°C auf 33,5°C nach 3 Minuten. Sowohl bezüglich der Hautrötung als auch dem

blassen umgebenden Hof fand sich kein Korrelat in der Thermographie.

Auch bei der kutanen Nadelung empfand die Probandin kein DeQi-Gefühl. Am Ende

der Untersuchung, also nach 30 Minuten, war bei dieser Probandin ein Temperaturabfall

von 33,2°C auf 30,7°C zu finden. An der umgebenden Haut fanden sich keinerlei Ver-

änderungen.

Die muskuläre Punktion ergab, nach einem kurzen Anstieg von 31,8°C auf 32,3°C nach

4 Minuten, einen Gesamtabfall der Temperatur auf 29°C nach 20 Minuten.

Bei den Leeraufnahmen detektierte die Kamera einen Temperaturabfall um 1°C von

32,8°C auf 31,7°C nach 4 Minuten.

79

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Vor den

jeweiligen

Interventionen

23,0°C

36,0°C

Direkt nach

Intervention:

0 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

1 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

2 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

3 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 26: Originaldokumente der Probandin PP. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsar-men dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe von vor und bis zu 3 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punkti-on“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punkti-on“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes. Die jeweiligen Zu-stände „Vor“ sind wahrscheinlich aufgrund endogener Ursachen bei den Probanden klinisch unterschiedlich ausgefal-len, da die Akklimatisierung unter Standardbedingungen erfolgte und sich somit keine exogenen Ursachen eruieren lassen. Gemittelt über das gesamte Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor der Intervention.

80

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Nach

4 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

5 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

10 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

20 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

30 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 27: Originaldokumente der Probandin PP. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsar-men dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dick-darm 4“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes.

81

4.8.4. USp (mit DeQi-Gefühl), Abbildungen 28 und 29

Der 67-jährige Proband USp wog bei der Untersuchung 77 kg bei einer Größe von 1,90

m. Er spürte nach der Punktion des Verum-Akupunkturpunktes ein Prickeln im Zeige-

finger und eine Erwärmung ausgehend von der Nadel bis in den Zeigefinger, was nicht

der Dickdarm-Leitbahn entsprach. Im Verlauf der Untersuchung ergab sich ein Tempe-

raturanstieg von 31,4°C auf 33,8°C nach 5 Minuten.

Die kutane Punktion verursachte bei dem Probanden ein leichtes Pochen an der Ein-

stichstelle und eine Temperaturabnahme von 32,9°C auf 32,4°C.

Auch die muskuläre Punktion bewirkte einen leichten Temperaturabfall um 0,1°C, rief

bei dem Probanden jedoch keinerlei DeQi-ähnliche Sensationen hervor.

Bei den Messungen ohne Manipulation blieb die Temperatur weitestgehend konstant.

82

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Vor den

jeweilegen

Interventionen

23,0°C

36,0°C

Direkt nach

nach

Intervention:

0 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

1 Minute

23,0°C

36,0°C

Nach

2 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

3 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 28: Originaldokumente des Probanden USp. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsarmen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe von vor und bis zu 3 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes. Die jeweiligen Zustände „Vor“ sind wahrscheinlich aufgrund endogener Ursachen bei den Probanden klinisch unterschiedlich ausgefallen, da die Akkli-matisierung unter Standardbedingungen erfolgte und sich somit keine exogenen Ursachen eruieren lassen. Gemittelt über das gesamte Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor der Intervention.

83

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Nach

4 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

5 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

10 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

20 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

30 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildungen 29: Originaldokumente des Probanden USp. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsar-men dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes.

84

3.8.5. AP (ohne DeQi-Gefühl), Abbildungen 30 und 31

Bei der Probandin AP handelte es sich um eine 24-jährige Frau mit einem Körperge-

wicht von 70 kg und einer Größe von 1,73 m. Die Probandin berichtete nicht über ein

DeQi-Gefühl, es zeigte sich jedoch eine deutliche Rötung an der Einstichstelle, sowie

ein „Tenting“ (siehe oben) beim Entfernen der Nadel. Die Thermographiekamera detek-

tierte einen Temperaturanstieg von 32, 3°C auf 33,3°C nach 10 Minuten.

Auch bei der Nadelung des kutanen Punktes empfand die Probandin kein DeQi-Gefühl.

In den Aufnahmen zeigte sich ein Temperaturabfall von 29°C auf 26,4°C 30 Minuten

nach der Punktion.

Die muskuläre Punktion zeigte ähnliche Ergebnisse. Kein DeQi-Gefühl wurde von der

Probandin angegeben und ein Temperaturabfall von 32,8°C auf 30,6°C nach 5 Minuten

konnte mit der Kamera objektiviert werden.

Für die Leeraufnahmen zeigt sich ein Temperaturabfall von 32,2°C auf 28,9°C.

85

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Vor jeglichen

Interventionen

23,0°C

36,0°C

Direkt nach

Intervention:

0 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

1 Minute

23,0°C

36,0°C

Nach

2 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

3 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 30: Originaldokumente der Probandin AP. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsarmen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten ohne Manipulation. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe von vor und bis zu 3 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe von vor bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes. Die jeweiligen Zustände „Vor“ sind wahrscheinlich aufgrund endogener Ursachen bei den Probanden klinisch unterschiedlich ausgefallen, da die Akkli-matisierung unter Standardbedingungen erfolgte und sich somit keine exogenen Ursachen eruieren lassen. Gemittelt über das gesamte Kollektiv ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen vor der Intervention..

86

Reihe 1:

Ohne

Manipulation

Reihe 2:

Dickdarm 4

Reihe 3:

Kutane Punktion

Reihe 4:

Muskuläre

Punktion

Nach

4 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

5 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

10 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

20 Minuten

23,0°C

36,0°C

Nach

30 Minuten

23,0°C

36,0°C

Abbildung 31: Originaldokumente der Probandin AP. Es sind die Temperaturverläufe in allen vier Untersuchungsarmen dargestellt. Reihe 1: „ohne Manipulation“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten ohne Intervention. Reihe 2: „Dickdarm 4“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach der Punktion des Punktes Dickdarm 4. Reihe 3: „Kutane Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 30 Minuten nach Punktion des kutanen Placebo-Punktes. Reihe 4: „Muskuläre Punktion“ zeigt Verläufe bis zu 3 Minuten nach der Punktion des muskulären Placebo-Punktes.

87

5. Diskussion

5.1. Einleitung

Die vorliegende Untersuchung beschäftigte sich mit der bildhaften und quantitativen

infrarot-thermographischen Erfassung der Veränderung der akralen Hauttemperatur

nach Stimulation eines Akupunkturpunktes, zweier Nicht-Akupunkturpunkte und ganz

ohne Stimulation. Es sollte eine Korrelation zwischen der Punktion des Akupunktur-

punktes Di4 und der Erwärmung der Akren mittels Thermographie dargestellt werden.

Ein weiteres Augenmerk legten wir hierbei auf die Frage, ob bei der Akupunktur ein so

genanntes DeQi-Gefühl ausgelöst werden konnte. Damit könnte diese Untersuchung die

kontaktfreie Infrarottherapie als Verfahren zur Objektivierung der Akupunkturwirkung

etablieren.

Wir konnten zeigen, dass es im Probandenkolletkiv einen signifikanten Temperaturans-

tieg nach Manipulation eines Akupunkturpunktes gab, der jedoch nach Punktion eines

kutanen oder muskulären Punktes nicht festzustellen war. Auch ohne jegliche Manipu-

lation konnte kein Temperaturanstieg nachgewiesen werden. Im Gegenteil, es gab in

den drei Kontrollgruppen lediglich Temperaturabfälle, die teilweise sogar signifikant

waren.

Die Thermographie konnte in dieser Untersuchung als System zum objektiven Nach-

weis der korrekten Nadelung eines Akupunkturpunktes identifiziert werden.

88

5.2. Physiologische und anatomische Grundlagen

5.2.1. Herkunft der Wärmestrahlung

Das Abbild der Durchblutungsverhältnisse mittels Infrarotthermographie wird im We-

sentlichen durch oberflächliche Arterien und Venen des Hautgefäßnetzes bestimmt

(Buchwald W. H., 1973). Hierbei spielen sowohl die Dichte des Gefäßnetzes, wie auch -

als limitierender Faktor - die Dicke der Haut und die Behaarung eine Rolle (Zhu & Xin,

1999). Ob auch die Muskelwärme an der messbaren Wärmestrahlung beteiligt ist, dis-

kutierten verschiedene Autoren in der Vergangenheit kontrovers (Hamilton, 1986).

Während Buchwald et al. in der Muskelwärme keinen relevanten Faktor sahen

(Buchwald, Habighorst, & Hülse, 1973), zeigten andere Autoren, dass die Wärme, die

durch Muskelaktivität hervorgerufen wird, relevant in die thermographische Oberflä-

chenmessung eingeht (Duensing, 1973).

5.2.2. Thermoregulation und Temperaturstabilität

Seitendifferenzen der Hauttemperatur lassen sich thermographisch vor allem an den

Akren, also den Händen oder Füßen eines Menschen nachweisen. Dies liegt daran, dass

die thermoregulative sympathische Innervation am Körperstamm vor allem die sudomo-

torische Versorgung unterhält, während in der Peripherie die Wärmeregulation primär

durch sympathisch modulierte arterio-venöse Shunts gewährleistet wird (Wallin, 2007).

Unter physiologischen Bedingungen zeigen die Akren die geringste Temperaturstabili-

tät des Körpers (Buchwald, Habighorst, & Hülse, 1973). Die Akren verfügen also über

ein leistungsfähiges System zur Temperaturadaptation durch Wärmeabgabe für den ge-

samten Organismus. Dieser Mechanismus ist sympathisch vermittelt und nimmt zur

Peripherie hin zu (Wallin, 2007), (Clement, 1979).

Unter normalen Bedingungen herrscht eine sehr hohe Temperaturstabilität für die jewei-

ligen Körperregionen. Seitenunterschiede existieren nicht oder nur in minimalem Um-

fang und sind in wiederholten Messungen, zum Beispiel über fünf Jahre, reproduzierbar

(Uematsu, Hendler, Hungerford, Long, & Ono, 1981), (Uematsu, 1988).

89

Größere, seitenparallele Temperaturschwankungen, die durch Veränderungen der Um-

gebungstemperatur, der emotionalen Lage oder Manipulationen wie Akupunktur (Van

Someren, Raymann, Scherder, Daanen, & Swaab, 2002) (Delius, Hagbarth, Hongell, &

Wallin, 1972), (Delius, 1972) hervorgerufen werden, sind im Thermogramm dokumen-

tierbar. Auch andere Faktoren wie Rauchen, das Raynaud-Phänomen, pAVK oder

Thrombangitis obliterans können im Thermogramm dargestellt werden.

5.2.3. Verfahren zum Monitoring der Hauttemperatur nach Akupunktur

In dieser Studie wurde zum Monitoring der Hauttemperatur die kontaktfreie Infrarot-

thermographie zur Überprüfung der Akupunkturwirkung eingesetzt, weil sie viele Vor-

teile auf sich vereint: Hohe Sensitivität, hoher Kontrast, hohes Auflösungsvermögen

und geringe Patientenbelastung. Zudem wird durch die kontaktfreie Messung eine loka-

le Manipulation durch zum Beispiel Bildung einer feuchten Kammer bzw. Wärmestau,

wie sie bei Messungen über Oberflächenelektroden hervorgerufen werden, vermieden.

Bereits 1985 nutzten Ernst et al. (Ernst & Lee, 1985) die kontaktfreie Infrarotthermog-

raphie zum Monitoring eines Temperaturanstiegs der Haut nach Akupunktur. Allerdings

verwendeten sie als Kontrollgruppe lediglich die Elektroakupunktur am gleichen Aku-

punkturpunkt, was Aussagen in Bezug auf die Spezifizität der Nadelung schwierig

machte, da schließlich auch die bloße Gewebepunktion, unabhängig von Akupunktur-

punkten, einen solchen Effekt hätte haben können. Außerdem konnten sie lediglich ein

recht kleines Probandenkollektiv von insgesamt 19 Probanden aufweisen.

Auch Thomas et al. (Thomas, Collins, & Strauss, 1992) verwendeten im Jahre 1992 die

Thermographie, um Veränderungen der Hauttemperatur nach Akupunktur nachzuwei-

sen. Sie konnten zeigen, dass eine Schmerzlinderung nach Akupunktur mit der sympa-

thischen Vasomotor-Aktivität, die sie in der Thermographie messen konnten, korreliert

ist. Bei 10 Patienten mit deutlicher Schmerzreduktion auf der VAS fand sich auch eine

deutliche Temperaturerhöhung an den Akren. Bei 10 Patienten, die nicht von der Be-

handlung profitieren konnten, fand sich dagegen keine Erhöhung der Hauttemperatur.

90

Die Studie konnte jedoch wegen ihrer geringen Probandenzahl leider keine statistisch

signifikanten Ergebnisse zeigen.

Litscher (Litscher, 2005) verwendete ebenfalls die Thermographie, um Veränderungen

der Hauttemperatur nach Akupunktur nachzuweisen. Ihm gelang jedoch kein Nachweis

einer angestiegenen Hauttemperatur nach Akupunktur. Allerdings umfasste seine Studie

auch nur insgesamt 6 Probanden und wurde nicht durch ein Placebo kontrolliert.

Weitere Studien zur Untersuchung der Hauttemperatur nach Akupunktur existierten bis

zum Beginn dieser Arbeit noch nicht, so dass uns das Verfahren der Thermographie für

unsere Untersuchung am sinnvollsten erschien.

Somit ist diese Untersuchung die erste Studie, in der an einem großen Probandenkollek-

tiv die erwärmende Wirkung der Akupunktur an der Haut mittels Infrarotthermographie

im Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen nachgewiesen werden konnte.

5.2.4. Verfahren zum Monitoring der Sympathikusaktivität nach Akupunktur

Um die Sympathikusaktivität nach Akupunktur festzuhalten, haben verschieden For-

scher bereits unterschiedliche Verfahren etabliert.

Loaiza et al. (Loaiza, Yamaguchi, Ito, & Ohshima, 2002) verwendeten zusätzlich zur

Dokumentation von Herzfrequenz und Blutdruck „intravitale mikroskopische“ Metho-

den, um in vivo bei anästhetisierten Ratten den kutanen Blutfluss nach Akupunktur zu

messen. Diese Methode schien uns aufgrund von Schmerzen bzw. notwendiger Narkose

an gesunden, wachen, menschlichen Probanden nicht anwendbar zu sein.

Wang et al. (Wang, Kuo, & Yang, 2002) versuchten 2002 allein mittels Kontrolle von

Herzfrequenz und Blutdruck der Frage nach dem Zusammenhang zwischen Akupunktur

und dem sympathischen Nervensystem auf den Grund zu gehen.

Die Thermographie setzten bislang Litscher (Litscher, 2005), Thomas (Thomas,

Collins, & Strauss, 1992) und Ernst (Ernst & Lee, Sympathetic vasomotor changes

induced by Manual and Electrical Acupuncture of the Hoku Point visualized by

91

Thermography, 1985), (Ernst & Lee, 1986) ein. Sie erschien uns ein gutes Verfahren,

um über die Hauttemperatur Rückschlüsse auf die Aktivität des Sympathikus zu ziehen,

da sie nicht-invasiv, nicht-ionisierend und beliebig oft wiederholbar ist. Außerdem ist

die Thermographie in ihrer Aussage über die Hauttemperatur sehr sensitiv und spezi-

fisch.

92

5.3. Diskussion untersuchungsbezogener Resultate

5.3.1. Veränderungen der Hauttemperatur in der Kontrollgruppe ohne Manipula-

tion

Früheren Studien zufolge, hat eine Umgebungstemperatur von weniger als 30°C eine

Abnahme der Hauttemperatur zur Folge, die bis zu zwei Stunden dauern kann und ihr

Maximum während der ersten 15 Minuten erreicht (Gro & Gautherie, 1968), (Houdas &

Guieu, 1975) . Diese Temperaturänderungen sollen vor allem an den Extremitäten statt-

finden, während Torso und Kopf eher weniger starke Abkühlung erführen. Diese Beo-

bachtung konnten wir in dieser Studie nicht bestätigen. Nach einer Akklimatisations-

dauer von 15 Minuten zeigte sich bei konstanter Umgebungstemperatur von 23,5°C

kein signifikanter Temperaturunterschied bei den Leeraufnahmen, wenn man den Aus-

gangswert mit den weiteren Messwerten verglich.

5.3.2. Veränderungen der Hauttemperatur in den beiden Nicht-

Akupunkturgruppen

Für die Punktion des muskulären Punktes zeigte sich ein deutlicher Temperaturabfall

zwischen den Messwerten vor der Intervention im Vergleich zu den anderen Zeitpunk-

ten.

Damit ist eine muskulovasale Reaktion als Folge von Akupunktur, wie sie in der Studie

von Sandberg et al. (Sandberg, Lundeberg, Lindberg, & Gerdle, 2004) beschrieben

wurde, nach den Ergebnissen dieser Studie eher unwahrscheinlich. Sandberg et al. hat-

ten 2004 einen erhöhten Blutfluss im M. tibialis anterior messen können, den sie mit

einer tiefen Punktion desselben Muskels in Verbindung brachten (Sandberg, Lundeberg,

Lindberg, & Gerdle, 2004). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen jedoch, dass

die tiefe Stimulation eines Muskels an den Händen eine wahrscheinlich stressinduzierte

Verminderung des kutanen Blutflusses und damit eine Verminderung der Hauttempera-

tur zur Folge hat. Um diese sich widersprechenden Studienergebnisse besser einordnen

zu können wären weitere Studien nötig, in denen der periphere Blutfluss nach muskulä-

rer Punktion mit dem zentralen verglichen würde.

93

Für die Punktion des kutanen Punktes konnte kein signifikanter Temperaturabfall nach-

gewiesen werden. Trotzdem zeigte sich auch hier ein tendenzieller Abfall der Hauttem-

peratur, der sich in der Statistik jedoch nicht als signifikant erwies. Im Gegensatz zu

Litscher (Litscher, Wang, Huber, & Nilsson, 2002) fanden wir also keinen Temperatur-

anstieg nach kutaner Placebo-Nadelung. Einen solchen Anstieg hatte Litscher 2002

(Litscher, Wang, Huber, & Nilsson, 2002) sowohl nach Nadelung des Punktes Neiguan

(Pe 6), als auch nach dem kutanen Einbringen einer Nadel lateral des Radius etwa 6mm

oberhalb des Karpaltunnels beobachtet. Auch hier wiedersprechen sich die Ergebnisse.

Eine Erklärung für die abweichenden Resultate könnte eine nervokutane Reaktion mit

Beteiligung des N. medianus in der Litscher-Studie sein. Die von Litscher gewählten

Punkte lagen nämlich beide in direkter Nähe zum N. medianus. Dieser könnte somit bei

beiden Punktionsarten stimuliert worden sein, so dass keine reine Akupunkturwirkung

detektiert werden konnte, sondern eine nervokutane Reaktion im Vordergrund gestan-

den haben könnte. Auch diese abweichenden Ergebnisse sollten in weiteren Studien

geklärt werden.

Es zeigte sich also ein Unterschied zwischen den beiden Nicht-Akupunkturgruppen. Bei

der muskulären Punktion konnte ein signifikanter Temperaturabfall detektiert werden,

der durch eine Aktivierung des Sympathikus mit konsekutiver Vasokonstriktion auf

Grund des gesetzten Schmerzreizes zu erklären sein könnte. Dass es bei kutaner Punkti-

on keinen solchen signifikanten Temperaturabfall gab, könnte darauf zurückzuführen

sein, dass der Schmerzreiz bei dieser wesentlich oberflächlicheren Punktion geringer

ausfiel und damit auch die sympathische Reaktion weniger stark war.

Die nervale Regulation der Gefäßweite ist ausschließlich sympathisch vermittelt. Die

glatte Muskulatur der Gefäße ist allein von postganglionären sympathischen Neuronen

innerviert. Wird aufgrund eines Stressreizes (zum Beispiel durch einen Stich mit einer

Nadel) Noradrenalin freigesetzt, kommt es über die Aktivierung von α1- Rezeptoren zu

einer Kontraktion der glatten Muskulatur in der Gefäßwand. Eine Zunahme der Sympa-

thikusaktivität führt damit zu einer Vasokonstriktion, während eine verminderte Aktivi-

tät zu einer Erschlaffung der Gefäßmuskulatur und damit zu einer Erweiterung der Ge-

fäße führt, indem der hydrostatische Druck die Gefäße dehnt (Seller, 2003).

94

5.3.3. Veränderungen der Hauttemperatur in der Akupunkturgruppe

Die Temperaturveränderungen in der Akupunkturgruppe waren eindrücklich. Die Foto-

aufnahmen der Hände zeigten teilweise lokale Reaktionen in der unmittelbaren Umge-

bung der Nadel, die nicht in der Thermographie, jedoch mit bloßem Auge als hyperämi-

scher Hof zu erkennen waren. In den Infrarotbildern war jedoch ein deutlicher Tempera-

turanstieg nach Akupunktur zu erkennen, auch wenn sich der hyperämische Hof nicht

abbilden ließ.

Abbildung 32: Hyperämischer Hof um die Punktionsstelle nach Nadelung des Punktes Di4.

Die bilaterale Verteilung der peripheren Erwärmung macht einen zentral-spinalen oder

einen supra-spinalen sympathischen Effekt wahrscheinlicher als einen lokalen, also pe-

ripheren Effekt (Ernst & Lee, 1985).

95

Dieser wärmende Effekt an den Körperakren deutet auf eine spezifische Antwort im

Sinne einer Erhöhung der Hauttemperatur auf den Akupunkturreiz am Punkt Di4 (He-

gu) hin. Dies stimmt mit klinischen Beobachtungen überein, in denen Patienten von

einem Gefühl der Wärme nach korrektem Setzen einer Akupunkturnadel berichten (so

genanntes DeQi-Gefühl).

Somit scheint es, wie auch schon Ernst et al. (Ernst & Lee, 1985) (Ernst & Lee, 1986)

forderten, einen Zusammenhang zwischen der Stimulation eines Akupunkturpunktes

und dem sympathischen Nervensystem zu geben, da eine akrale Temperaturerhöhung,

zumal beidseits auftretend, eher für eine Sympathikolyse spricht als für eine lokale

Reaktion.

Mit ähnlichen Ergebnissen konnten auch Thomas et al. aufwarten (Thomas, Collins, &

Strauss, 1992). Sie maßen bei 20 Patienten mit nicht näher bezeichneten Hals- und

Armschmerzen die Fingertemperatur vor und nach einer Akupunktursitzung. Mittels

Thermographie verglichen sie dann die gemessenen Temperaturunterschiede mit der

von den Patienten mittels Visueller Analog Skala (VAS) angegebenen Schmerzintensi-

tät. Sie fanden einen Zusammenhang zwischen Schmerzminderung und der Erhöhung

der akralen Hauttemperatur.

Somit ist die Infrarot-Thermographie ein objektives Verfahren, um bereits nach kurzer

Zeit festzustellen (der signifikante Temperaturanstieg beginnt der vorliegenden Studie

folgend bereits unmittelbar nach der Punktion), ob eine korrekte Nadelposition mit

nachfolgender Wirkung erzielt werden konnte.

Somit könnte es in Zukunft möglich sein, falsche Patientenaussagen hinsichtlich der

Wirksamkeit (Anstieg der akralen Durchblutung durch Sympathikolyse) von Akupunk-

tur herauszufiltern.

Auch bei Patienten mit mangelnder Compliance und bei Patienten mit kognitiven Defi-

ziten kann eine Objektivierung der Akupunkturwirkung mittels der Infrarot-

Thermographiekamera für den behandelnden Arzt sinnvoll sein.

Darüber hinaus kann diese Möglichkeit zur objektiven Bewertung, ob eine Akupunktur-

nadel richtig platziert ist, den Einsatz bei Patienten, die keine Angaben machen können,

96

immens erleichtern (zum Beispiel Kinder, sedierte Patienten, Patienten mit neurologi-

schen Erkrankungen).

Auch für die Ausbildung von Akupunkteuren könnte die Thermographie sinnvoll einge-

setzt werden: Es könnte leicht innerhalb eines Kurses zum Erlernen der Akupunktur mit

einer Thermokamera ein direktes Feedback zur korrekten Lage der Nadel gegeben wer-

den, ohne auf die Aussage von Dritten angewiesen zu sein.

5.3.4. Geschlechtsspezifische Unterschiede

Aus der Aufgliederung der Gesamtgruppe in eine Gruppe bestehend aus Männern und

eine bestehend aus Frauen, war es möglich, auch Aussagen über die eventuellen Unter-

schiede in der Reaktion zwischen Männern und Frauen zu machen. Es stellte sich he-

raus, dass es keine signifikanten Unterschiede in der Temperaturentwicklung zwischen

Männern und Frauen gab. Diese Aussage kann für alle vier Untersuchungsarme getrof-

fen werden.

Dieses Ergebnis macht deutlich, dass die Reaktion auf eine korrekte Akupunktur des

Punktes Di4, also ein Anstieg der akralen Hauttemperatur, nicht geschlechterspezifisch

ist. Sie kann somit bei dem gesamten Patientenkollektiv angewendet werden.

5.3.5. Zusammenhang zwischen stattgehabten DeQi-Gefühl und Temperaturan-

stieg

In der vorliegenden Arbeit konnten wir zeigen, dass der Punktion des Akupunkturpunk-

tes Di4 eine Steigerung der akralen Hauttemperatur folgt. Ein Zusammenhang mit ei-

nem stattgehabten DeQi-Gefühl konnte nicht nachgewiesen werden. Ein Großteil der

Probanden verspürte ein DeQi-Gefühl bei Punktion des Di4-Punktes, dem ein Tempera-

turanstieg folgte (37 von 39), jedoch war auch bei Probanden, die kein DeQi-Gefühl

erlebt hatten, ein Temperaturanstieg bei der Nadelung des Akupunkturpunktes zu ver-

zeichnen (11 von 11 Probanden). Die Thermographie scheint hier also sensitiver in Be-

97

zug auf die Wirkung von Akupunktur zu sein als die subjektiven Aussagend der Pro-

banden.

Diese Beobachtung macht es umso sinnvoller, ein Verfahren zur objektiven Beurteilung

der richtigen Lage einer Akupunkturnadel zu etablieren, da die Aussagen von Proban-

den bezüglich eines DeQi-Gefühls offenbar stark subjektiv geprägt sind.

Diese Aussagen passen zu der Arbeit von Sandberg et al. (Sandberg, Lundeberg,

Linberg, & Gerdle, 2002) in ihrer Arbeit aus dem Jahre 2002, in der der kutane wie

auch der muskuläre Blutfluss, mittels Photoplethysmographie gemessen, besonders ans-

teigt, wenn ein sog. DeQi-Gefühl bei der Akupunktur ausgelöst wurde. Leider war in

dieser Studie die Anzahl der Probanden sehr gering.

5.3.6. Zusammenhang zwischen Akupunktur und Sympathikusaktivität

Wie bereits oben diskutiert, deutet der in dieser Studie gemessene Temperaturunter-

schied auf einen Zusammenhang zwischen Akupunktur und Sympathikusaktivität hin.

Der akrale Blutfluss ist abhängig von der Aktivität des sympathischen Nervensystems.

Ist der Sympathikus aktiviert, so kommt es zu einer Konstriktion der vasalen Muskultur

und damit zu einer Verengung der Gefäße. Konsekutiv kann weniger Blut durch die

Venen und Arterien fließen und die akrale Temperatur sinkt. Bei einer Sympathikolyse

werden die Gefäße dagegen durch eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur weit,

und es kann mehr Blut in Richtung der Akren fließen. Dies bewirkt eine Temperaturzu-

nahme.

Ähnliche Beobachtungen machten auch Ernst et al. (Ernst & Lee, 1985) und auch Lit-

scher et al. (Litscher, Wang, Huber, & Nilsson, 2002). Sie konnten über den lokalen

Blutfluss mittels Thermographie einen Zusammenhang zwischen dem sympathischen

Nervensystem und Akupunktur finden.

Nishijo et al. kamen 1997 (Nishijo, Mori, Yosikawa, & Yazawa, 1997) zu dem Ergeb-

nis, dass die Punktion des Punktes Ximen (Pe 4) einen Herzfrequenzabfall zur Folge hat,

welcher durch Atropin (Anstieg der Herzfrequenz) und Propranolol (Abfall der Herz-

98

frequenz) zu modulieren war, was sie auf eine verminderte Sympathikusaktivität zu-

rückführten.

Loaiza et al. (Loaiza, Yamaguchi, Ito, & Ohshima, 2002) sahen die vasodilatative Wir-

kung von Akupunktur vor allem NO-vermittelt. Über die sympathisch gesteuerte NO-

Synthase komme es nach Akupuntkur zu einem NO-Anstieg, der eine Vasodilatation

zur Folge habe.

Die Ergebnisse der verschiedenen Studien sind teilweise sehr widersprüchlich. Weder

über die Art und Weise der Modulation (peripher und NO-vermittelt oder zentral), noch

über die tatsächliche Wirkung der Akupunktur auf das zentrale Nervensystem sind sich

die Forscher bislang einig (Knardahl, 1998), (Kimura, Masuda, & Wakayama, 2006)

(Ernst & Lee, 1985), (Litscher, Wang, Huber, & Nilsson, 2002).

Leider kann auch diese Studie diese Fragestellung nur unzureichend beantworten. Die

vorliegenden, mittels Thermographie erhobenen Daten, deuten jedoch darauf hin, dass

Akupunktur am Punkt Di4 über einen erhöhten akralen Blutfluss und damit möglicher-

weise eine verminderte Sympathikusaktivität hervorruft. Um jedoch eine sichere Aus-

sage über den Zusammenhang zwischen Akupunktur und dem sympathischen Nerven-

system zu machen, wären weitere Studien, die sich mit den Funktionen der Zielorgane

des Sympathikus beschäftigen, notwendig. Hierzu wäre ein ausgedehnteres Monitoring

(Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, serologische Untersu-

chungen von Katecholaminkonzentrationen etc.) erforderlich.

5.3.7. Inter- und intraindividuelle Unterschiede

In dieser Untersuchung zeigte sich, dass eine „normale“ Hauttemperatur nicht definiert

werden kann, da alle hier eingeschlossenen Probanden unter den gleichen Bedingungen

untersucht wurden und dennoch starke interindividuelle (zwischen 0,4°C und 11°C) und

sogar intraindividuelle Unterschiede von bis zu 12,2°C in der Hauttemperatur aufwie-

sen.

99

Über mögliche Ursachen dieser Unterschiede kann lediglich spekuliert werden. Wahr-

scheinlich spielen veränderbare Faktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum, Bewegung

und psychische Konstitution hier eine Rolle. Dies konnte im Rahmen der Studie jedoch

nicht ausreichend geklärt werden, da das nicht das Ziel dieser Untersuchung war.

5.3.8. Beurteilung des Thermographieverfahrens

Welchen Stellenwert nimmt die Thermographie nun in der Objektivierung einer Aku-

punkturwirkung ein und wo liegen die Grenzen dieses Verfahrens? Aus Voruntersu-

chungen kann von einer sehr guten Eignung zum Monitoring der Sympathikusaktivität

ausgegangen werden. Durch unmittelbare Wiedergabe der sympathisch gesteuerten Va-

somotion in Echtzeit kann hier kein anderes Verfahren mit der Thermographie konkur-

rieren. Die Methode erreicht eine sehr hohe Sensitivität (Diskriminationsgrenze 0,1°C).

Darüber hinaus zeigte diese Studie, dass die Thermographie auch im Alltag der Aku-

punktur-Anwendungen einen Einsatz finden kann, um die korrekte Lage einer Nadel

objektivieren zu können, da diese mit einem statistisch signifikanten Temperaturanstieg

bereits kurz nach der Nadelung einhergeht.

Der Einsatz der Thermographie in Diagnostik und Verlaufskontrolle der Schmerzthera-

pie wird kontrovers diskutiert. Die Aussagen reichen von vollkommener Ablehnung der

Thermographie zu diagnostischen Zwecken bis zur Empfehlung die Thermographie als

diagnostisches Instrument bei einem breiten Indikationsspektrum einzusetzen

(Ohnesorge, 2001).

In der Frühphase der medizinischen Thermographie wurde eine spezifische Aussage-

kraft thermographischer Befunde postuliert (Leroy & Filasky, 1992). So wurden chroni-

sche Rückenschmerzen oder psychogene Schmerzsyndrome thermographisch differen-

ziert. Hiervon musste nach vergleichender Sichtung der Literatur Abstand genommen

werden (So, Aminoff, & Olney, 1989). Nach anfänglicher Euphorie und dem weiten

Einsatz der Thermographie als diagnostisches Instrument auf vielen Gebieten, hat man

sich später aufgrund mangelnder Spezifität vielfach wieder von dieser Methode distan-

ziert (Takahashi, Takahashi, & Mariya, 1994).

100

In den letzten Jahren jedoch gewann die Thermographie jedoch wieder an Ansehen und

wurde wieder vermehrt als Diagnostikum eingesetzt. Neben der Schmerztherapie

(Huygen, Niehof, Klein, & Zjilstr, 2004) fand sie auch in Krebsforschung (Song,

Appleyard, Murray, Frank, Sibbett, & Thompson, 2007) und Pädiatrie ihren Einsatz

(Saxena & Willital, 2007).

In dieser Untersuchung konnte die Thermographie zudem als Instrument zur Qualitäts-

kontrolle nach einer Akupunkturbehandlung etabliert werden.

5.3.9. Probleme mit der Placebo-Kontrolle in der Akupunktur

Ein großes Problem in der Akupunkturforschung war schon immer die Tatsache, dass es

nur mangelhafte Möglichkeiten gibt, sie mittels Placebo zu kontrollieren. Die Verwen-

dung unangemessener Placebo-Kontrollen hat zu ernsthaften Missinterpretationen von

Ergebnissen klinischer Studien geführt.

Ein ganz grundlegendes Problem macht die Suche nach einer Placebo-Kontrolle in der

Akupunktur besonders schwierig. Akupunkturstudien müssen einfachblind sein, weil

der Akupunkteur stets weiß, beim welchem Punkt es sich um einen Akupunkturpunkt

und bei welchem es sich um einen Placebo-Punkt handelt (Vincent, 1995).

Eine große Anzahl verschiedenartiger Placebo-Kotrollen wurde in der Vergangenheit in

Studien zur Akupunktur verwendet. In einigen Studien wurden in der Kontrollgruppe

einfach auf eine Nadelung verzichtet (Ernst & Lee, 1985) (Ernst & Lee, 1986). Andere

Studiendesigns sahen statt der tatsächlichen Insertion einer Nadel ein Reiben an der

Haut (Jensen, Melsen, & Jensen, 1979) oder ein Aufkleben auf die Haut vor (Gallacchi,

1981). Diese Placebokontrollen sind nicht wirklich glaubwürdig, da sogar Patienten

ohne jegliche Akupunkturerfahrung den Unterschied zwischen einer Punktion einer

Nadel in die Haut und dem bloßen Reiben an derselben bzw. dem Aufkleben einer Na-

del feststellen.

In den meisten Studien, wie auch in der vorliegenden, wird die Kontrollnadelung an

einer theoretisch für die Akupunktur nicht relevanten Stelle und/ oder nur subkutan

101

durchgeführt. Dieses Procedere wird auch „Sham“-Akupunktur genannt und wurde in

einer großen Studienzahl verwendet (Gaw, 1975), (Godfrey, 1978). Von den meisten

Autoren wurde angenommen, dass „Sham“-Akupunktur ineffektiv sei und deswegen

geradezu ideal als Placebo. Allerdings fanden Lewith und Machinl 1983 heraus, dass

„Sham“-Akupunktur bei 40-50% der von ihnen untersuchten Patienten eine Analgesie

hervorrief, während die richtige Akupunktur in 60% der Untersuchten eine Analgesie

hervorbrachte (Lewith, Field, & Machin, 1983). Diese Beobachtung ist bis heute sehr

umstritten. So zeigte der gleiche Autor Lewith einige Jahre später, dass Akupunktur

gegen Übelkeit sehr wohl punktspezifisch ist (Lewith & Vincent, 1996).

1998 führten Streitberger et al. eine Neuerung im Bereich der Placebo-Kontrolle in die

internationale Forschung ein. Sie entwickelten eine Placebo-Nadel, bei deren Anwen-

dung der Proband nicht mehr in der Lage ist, zwischen echter Nadelung und Placebo zu

unterscheiden, bei der jedoch kein tatsächlicher Reiz im Sinne eines Einstichs gegeben

wird (Streitberger & Kleinhenz, 1998). In einer Studie von White et al. (White, Lewith,

Hopwood, & Prescott, 2003) zeigte sich jedoch, dass bis zu 40% der Probanden einen

Unterschied zwischen der Akupunkturnadelung und der Placebonadelung ausmachen

konnten. Für unsere Studie war die Placebo-Nadel keine Option, da wir nicht den Effekt

von Akupunktur und keiner Stimulation miteinander vergleichen wollten, sondern die

Unterschiede zwischen kutaner Hautpunktion, muskulärer Punktion und der Punktion

eines Akupunkturpunktes. Somit passte also das, wenn auch vielversprechende Konzept

einer Placebo-Nadel, weder in unser Studiendesign, noch zu unserer Fragestellung.

102

6. Zusammenfassung

Die Infrarot-Thermographie eignet sich als Verfahren zum Nachweis der korrekten La-

ge einer Akupunkturnadel. Entgegen bereits vorliegender Studien zum Thema konnte in

dieser Untersuchung erstmals prospektiv, randomisiert und placebokontrolliert der Nut-

zen der Infrarot-Thermographie für das Monitoring nach Akupunktur gezeigt werden.

Nach korrekter Nadelung des Akupunkturpunktes Di4 bei den 50 Probanden konnte

mittels Thermographie ein signifikanter Temperaturanstieg nachgewiesen werden, wäh-

rend es nach Punktion zweier Nicht-Akupunkturpunkte und auch ohne Manipulation

keinen solchen Anstieg gab.

Ein solcher akraler Anstieg der Hauttemperatur geht auf eine erhöhte Durchblutung im

entsprechenden Gewebe einher. Die gesteigerte Durchblutung geht aus einer Vasodila-

tation hervor, die wiederum am ehesten durch eine verminderte Aktivität des sympathi-

schen Nervensystems zu erklären ist.

Ob die gezeigten Temperaturanstiege nach Akupunktur allerdings tatsächlich auf eine

Sympathikolyse zurückzuführen sind, kann in dieser Studie nicht hinreichend beantwor-

tet werden. Die Ergebnisse legen diese These nahe. Um sie zu erhärten, wären aller-

dings weitere Studien nötig, die auch andere Funktionen des Sympathikus, wie

Schweißsekretion, Herzfrequenz und Blutdruck, Ausschüttung neurogener Amine und

Katecholamine während einer Akupunkturbehandlung sowohl bei gesunden Patienten

als auch speziell definierten Patientenkollektiven überwachen würden.

103

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White, A., Hayhoe, S., Hart, A., & Ernst, E. (2001). Survey of adverse events following

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valid and convincing placebo for use in acupuncture trials? A randomised, single-blind,

cross-over pilot trial. Pain , 106: 401-409.

110

Wu, M. (1999). Central Nervous Pathway for Acupuncture Stimulation: Localization of

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International Conference on Electrical Injury and Safety. Occupational Electrical

Injury , 888: 300-313.

111

Anhang

112

A. Ethikantrag und von der

Ethikkommission genehmigte

Dokumente

113

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie

Zentrum für Anästhesio-logie und Intensivmedi-zin

Direktor der Klinik:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Ärztlicher Leiter des Zentrums:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Martinistrasse 52

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistrasse 52 20246 Hamburg Schmerzklinik

Telefon: (040) 42803-4378

1. Persönliche Angaben

1.1 Namen und Dienststellungen des Leiters der Klinischen Prüfung (LKP) (entspr. § 40 AMG oder § 20 MPG) und seiner Mitarbeiter

Leiter: Prof. Dr. med. Helge Beck, Oberarzt, Facharzt für Anästhesiologie, Spezielle Schmerztherapie

Mitarbeiterin/Vertreterin: Dr. med. Kamayni Agarwal, Fachärztin für Anästhesiologie, Traditionelle Chinesische Medizin

1.2 Nachweise (nur bei erstmaliger Anfrage erforderlich) über die wissenschaftli-che Qualifikation des LKP entsprechend § 40 (1) 4. AMG; § 20 (1) 4. MPG.

Entfällt.

1.3 Finanzierung der Studie (Sponsor)?

Die Wegeversicherung wird von der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhe-siologie des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf übernommen. Alle benötigten Gerätschaften (Infrarot-Thermokamera, Akupunkturnadeln, Desinfektionsmittel, Raum-und Körperthermometer, Schwangerschaftstests, Isoliermatten, Auswertungsprogramm für die erstellten Bilder, Drucker und Papier) stehen in der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf zur Verfügung.

114

1.4 Anfragen an die Ethik-Kommission sind gemäß der Gebührenordnung der Ärztekammer Hamburg gebührenpflichtig:

- An welche Person/Institution soll der Gebührenbescheid gerichtet werden?

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie

Zentrum für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52

20246 Hamburg

2.Beschreibung und wissenschaftliche Begründung des Pro-jektes

2.1 Erläuterung des Versuchsziels

Die zunehmende Verbreitung komplementärer Methoden in der Medizin macht auf Grund der bislang nicht eindeutig nachgewiesenen Wirksamkeit eine Qualitätskontrolle erforderlich. Bisher ist es nicht möglich, den Effekt und den Nutzen einer Akupunktur-behandlung zu objektivieren. Bei korrekter Nadelung am Körper oder manueller Stimu-lation liegender Nadeln soll das so genannte „DeQi“-Gefühl ausgelöst werden. Diese Empfindung äußert sich typischerweise in der Tiefe des Gewebes als Taubheitsgefühl, Druck, Schweregefühl, Kribbeln, Wärmegefühl, seltener als Kältegefühl und ist unab-hängig vom oberflächlichen Hautschmerz durch das Einbringen der Nadel. Optimaler-weise breitet es sich entlang der Meridiane (sog. „Leitbahnphänomen“) aus, kann aber auch im gesamten Körper empfunden werden. Für verschiedene Stellen ist dieses Ge-fühl unterschiedlich stark je nach Gewebemenge und Innervierungsdichte des Gewe-bes, so dass es vor allem bei der Stimulation von muskulären Punkten auftritt. Bei über den Knochen liegenden Punkten hingegen, ist die Sensation relativ schwach. In vielen Fällen – vor allem in der Schmerztherapie – wird das Gefühl als Marker für eine korrek-te Nadelung gewertet, da Patienten mit einem ausgeprägten DeQi deutlichere therapeu-tische Effekte verspüren. Allerdings ist der Behandler immer auf die Aussage des Pa-tienten angewiesen, eine objektive Methode zur Überprüfung der korrekten Nadelpositi-on ist bislang nicht bekannt.

Da Patienten oftmals mit einer vegetativen Symptomatik reagieren (Schwitzen, Wärme-gefühl) könnte das vegetative Nervensystem an der Entstehung des DeQi-Gefühls und bei der Vermittlung von Akupunktureffekten beteiligt sein. In der Schmerztherapie wer-

115

den Effekte von Interventionen am Sympathikus mittels kontaktfreier Infrarot-Thermographie objektiviert, da hier Temperaturunterschiede von 0.1°C nachgewiesen werden können.

Bei Patienten, die im Rahmen ihrer Schmerztherapie in der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie mittels Akupunktur behandelt wurden, konnte bei der Na-delung des Punktes Di 4 (Hegu) ein deutlicher Temperaturanstieg der Hände und Unte-rarme erzielt werden, nachdem diese über ein DeQi-Gefühl berichteten.

Diese vereinzelten Erfahrungen sollen nun so aufgearbeitet werden, dass dargestellt wird, wie sich die Hauttemperatur bei einem akklimatisierten, gesunden Probanden oh-ne, mit Sham-Akupunktur sowohl kutan als auch muskulär („Placebo“) bzw. mit Verum-Akupunktur verhält und wie die Temperatur mit dem DeQi-Gefühl, das oftmals mit ei-nem Wärme- bzw. Kältegefühl durch den Patienten angegeben wird, korreliert. Es ist zu erwarten, dass ohne Nadelung bzw. bei der Sham-Akupunktur diese Effekte nicht auf-treten.

2.2 Darstellung des bisherigen Wissensstandes

Wissenschaftliche Untersuchungen deuten darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen Akupunktur, lokalem Blutfluss und damit dem vegetativen Nervensystem gibt.

So zeigten Sandberg et al. 2005 (1) mittels Photoplethysmographie an gesunden Pro-banden, an Patienten mit Fibromyalgie und an Patienten mit belastungsinduzierter Myalgie, dass sowohl tiefe Akupunkturstimulation als auch oberflächliche Stimulation von Akupunkturpunkten einen erhöhten Blutfluss im M. trapezius und der darüber lie-genden Haut verursacht. Bereits ein Jahr zuvor (2) konnten die Autoren bei Patienten mit Fibromyalgie sowohl durch die tiefe Insertion einer Nadel in den M. tibialis anterior, als auch durch eine oberflächliche Nadelung eine Zunahme des lokalen Blutflusses er-zeugen. Ferner veröffentlichten Sandberg et al. (3), dass der Blutfluss besonders stark erhöht wird, wenn ein sog. DeQi-Gefühl (siehe unten) bei der Akupunktur ausgelöst wurde.

Einen Zusammenhang zwischen lokalem Blutfluss und Akupunktur fanden auch Lit-scher et al. (4). Sie maßen mittels Laser Doppler Perfusions-Bildgebung, dass die Durchblutung der Fingerspitzen in den ersten Sekunden nach der Punktion des Punktes Neiguan (Pe 6) im Vergleich zu Placebo-Akupunktur vermindert war. Etwa eine Minute nach der Nadelung fand sich ein Anstieg der peripheren Durchblutung. Dieser Anstieg war unabhängig davon, ob es sich um einen Akupunktur- oder einen Placebo-Akupunkturpunkt handelte.

Da der lokale Blutfluss abhängig vom vegetativen Nervensystem ist, gibt es Grund zur Annahme, dass es einen Einfluss der Akupunktur auf Sympathikus und Parasympathi-kus gibt.

Dies versuchten Haker et al. 2000 (5) nachzuweisen. Sie zeigten, dass die Nadelung des Akupunkturpunktes Lu1 am Ohr einen signifikanten Anstieg der Parasympathiku-

116

saktivität verursacht. Die Aktivität des Sympathikus blieb dagegen unverändert, was anhand von Blutdruck und Herzfrequenz gemessen wurde. Die Nadelung des Hegu-Punktes an der Hand ergab einen Anstieg sowohl des Sympathiko- als auch des Para-sympathikotonus während und nach der Stimulation. Dagegen zeigte eine Placebo-Nadelung balancierte Sympathikus-/ Parasympathikusaktivierung während des Beo-bachtungszeitraums von 60 Minuten.

Der Hypothese, dass Akupunktur mittels Sympathikolyse eine lokale Hyperämie auslö-sen kann, sind bereits einige Forschergruppen mittels Thermographie nachgegangen. So zeigte eine Forschergruppe um Popp (6) in ihrer Untersuchung aus dem Jahre 2006 meridian-ähnliche Strukturen nach Moxibustion, also dem Anregen von Akupunktur-punkten mit Beifußzigarren.

Eine ältere Studie aus dem Jahre 1986 (7) zeigt mittels Thermographie einen Zusam-menhang zwischen Akupunktur und dem vegetativen Nervensystem. Die Stimulation des Tsusanli Punktes ruft eine generalisierte und lang anhaltende Erwärmung hervor, mit einem Erwärmungsmaximum im Gesicht, jedoch auch an den Extremitäten. Diese Erwärmung findet sowohl bei manueller als auch bei Elektroakupunktur statt. Auch eine Stimulation des Hoku-Punktes soll einer Studie von Ernst und Lee (8) zu Folge eine solche Erwärmung zeigen, die mittels Thermographie zu objektivieren ist.

Mit dem DeQi-Gefühl bezeichnet man ein unabhängig vom Hautschmerz auftretendes Gefühl, das manchmal so stark ist, dass es Schmerzcharakter annimmt oder als dump-fer Druck oder dumpfes Ziehen beschrieben wird. Untersuchungen haben gezeigt, dass Muskelafferenzen der Gruppen II und III während der DeQi-Sensation erregt werden. Hierbei vermitteln die Gruppe II-Fasern das Gefühl der Taubheit, während Gruppe III-Fasern für das Schweregefühl verantwortlich gemacht werden (9). An einigen Akupunk-turpunkten gibt es jedoch keine Muskulatur. Hier müssen andere Nervenfasern invol-viert sein. Auf Grund der Ähnlichkeit der von den Patienten angegebenen Sensationen beim Auslösen eines DeQi-Gefühls mit denen, die durch eine Sympathikusblockade hervorgerufen werden, liegt nahe, dass Verfahren zum Nachweis der Effektivität einer Sympathikusblockade auch im Rahmen der Akupunktur eingesetzt werden können. So wird seit vielen Jahren der von den Patienten angegebene Erfolg bei single-shot oder kontinuierlichen Sympathikusblockaden in der Schmerzklinik des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf mittels kontaktfreier Infrarot-Thermographie objektiviert. Im Rah-men dieser Untersuchung soll die Objektivierbarkeit des DeQi-Gefühls und die Haut-temperatur unter Akupunktur bzw. Sham-Akupunktur überprüft werden.

2.3

a) Ergebnisse der pharmakologisch-toxikologischen Vorprüfungen bei Arzneimittel-studien (§ 40 (1) 5. und 6. AMG)

Entfällt.

117

b) oder Nachweise über die sicherheitstechnische Unbedenklichkeit des Medizin-produktes sowie Ergebnisse der biologischen Sicherheitsprüfung (§ 20 (1) 6. und 7. MPG)

Entfällt.

c) Handelt es sich um eine Untersuchung, auf die die §§ 23/24 StrahlenschutzVO vom 20.07.2001 Anwendung finden?

Nein.

d) Werden studienbedingt röntgenologische und/oder nuklearmedizinische Unter-suchungen/Behandlungen durchgeführt?

Nein

2.4 Begründung der Notwendigkeit von Humanversuchen

a) Experimente an gesunden Personen?

Die Messung der Hauttemperatur und ihrer Veränderung nach Nadelung eines Punktes (Di4) soll an gesunden Probanden erfolgen, da Vorerkrankungen die Hautperfusion und die Reaktion auf die Nadelung beeinträchtigen können (zum Beispiel bei Gefäßerkrankungen, Durchblutungsstörungen, Narben, Tätowierun-gen etc.). Zum Ausschluss einer rein kutano-vasalen Reaktion wird in einer Kont-rollgruppe der Effekt bei der Nadelung eines Nicht-Akupunktur-Punktes, bei einer weiteren Kontrollgruppe zum Ausschluss einer muskulo-kutanen Reaktion eben-falls mittels Nadelung eines Nicht-Akupunkturpunktes und bei einer weiteren Kontrollgruppe das Temperaturverhalten der Haut ohne Nadelung untersucht, da hier bislang auch noch keine Daten bei standardisierten Umgebungsbedingun-gen veröffentlicht worden sind.

Die Akupunktur ist eine seit etwa zweitausend Jahren etablierte Heilmethode mit wenigen und in der Regel nicht bedrohlichen unerwünschten Wirkungen. Der für die Nadelung vorgesehene Punkt liegt in der Muskulatur der Hand, so dass eine Verletzung von Organen ausgeschlossen werden kann. Erwartbar sind Reaktio-nen des vegetativen Nervensystems, die mittels Infrarot-Thermographie nach-gewiesen werden sollen.

Von der Thermokamera geht keine Strahlung aus, es wird die Wärmeemission der Haut registriert, so dass sich hier keine unerwünschten Wirkungen ergeben.

b) Heilversuche an Patienten?

118

Nein.

2.5 Schilderung der geplanten Versuchsausführung einschließlich der statisti-schen Auswertung

Die Probanden werden beim ersten Kontakt zunächst über den Sinn, Inhalt und Ablauf der Untersuchung aufgeklärt. Die Patienten erhalten die Probandeninformation (Version PI 01/07 vom 05.01.2007) und haben nach Erläuterung des Ablaufs und Durchlesen der Probandeninformation Zeit, Fragen zu stellen. Hierbei werden sie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich um eine rein wissenschaftliche Untersuchung handelt, durch die sie gesundheitlich keinerlei Vorteile haben werden. Sie werden auch darüber infor-miert, dass sie alle Arme der Untersuchung durchlaufen. Danach unterschreiben sie die Einwilligungserklärung, wenn sie mit der Untersuchung einverstanden sind. Sie erhalten dann einen Anamnesebogen, den sie zusammen mit einem approbierten Arzt ausfüllen, an Hand dessen Vorerkrankungen ausgeschlossen werden können. Es wird dann nach schulmedizinischen Regeln eine Anamnese erhoben und die Patienten werden körper-lich untersucht. Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird im Anschluss daran zusätzlich Urin zum Ausschluss einer möglichen Schwangerschaft untersucht. Es sollen 50 ge-sunde Probanden untersucht werden. Da die „normale Hauttemperatur“ bei Gesunden nicht beschrieben ist, erfolgen - nach Akklimatisierung des Probanden in einem tempe-rierten Raum und den entsprechenden Bedingungen der American Academy of Ther-mology (10) und dem üblichen Procedere der Thermographie in der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie (11) zur Überwachung des Effektes von Inter-ventionen am sympathischen Nervensystem - die Leeraufnahmen über 30 Minuten, da nach der klinischen Erfahrung bei der Thermographie von Patienten mit Sympathikusb-lockaden innerhalb dieses Zeitraumes erfassbare Temperaturveränderungen stattfin-den.

In einer zweiten Sitzung nach frühestens 72 Stunden nach den Leeraufnahmen erfolgt dann die Nadelung eines Sham- (muskulär bzw. kutan) bzw. des Akupunkturpunktes (single-blind) und die Kontrolle der Veränderungen der Hauttemperatur mittels kontakt-freier Thermographie.

Nach frühestens weiteren 72 Stunden stellt sich der Proband erneut vor, es wird dann nach Akklimatisierung über 15 Minuten der bisher nicht genadelte Punkt (Sham (musku-lär bzw. kutan) bzw. Di 4) behandelt und die Hauttemperatur erneut über 30 Minuten dokumentiert. Dieses Prozedere wird dann erneut frühestens 72 Stunden nach der vor-hergehenden Untersuchung für den dritten, bislang noch nicht behandelten Punkt wie-derholt.

Die Behandlungen erfolgt durch eine Person (Fachärztin für Anästhesiologie, Vollaus-bildung Traditionelle Chinesische Medizin, B-Diplom), die Untersuchungen (Thermogra-phie) werden von einer anderen unabhängigen Person durchgeführt, die die Auswer-tung der Befunde (Thermographiebilder) durchführt. Die erhaltenen Befunde sollen mit-

119

tels T-Test und Varianzanalyse mit der Unterstützung durch einen Biometriker ausge-wertet werden.

2.6 Literaturangaben

(1) Sandberg M et al: Different patterns of blood flow response in the trapezius mus-cle following needle stimulation (acupuncture) between healthy subjects and pa-tients with fibromyalgia and work-related trapezius myalgia. Eur J Pain 2005 Oct, 9 (5): 497-510.

(2) Sandberg M et al.: Peripheral effects of needle stimulation (acupuncture) on skin and muscle flow in fibromyalgia. Eur J Pain 2004 Apr, 8 (2): 163-171

(3) Sandberg M et al.: Effects of acupuncture on skin and muscle blood flow in healthy subjects. Eur J Appl Physiol 2003, 90: 114-119.

(4) Litscher G et al: Changed skin blood perfusion in the fingertip following acupunc-ture needle introduction as evaluates by laser doppler perfusion imaging. Lasers Med Sci 2002, 17: 19-25.

(5) Haker E et al: Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy subjects. J Auton Nerv Syst 2000 Feb 14, 79 (1): 52-59.

(6) Ernst M, Lee M: Sympathetic effects of Manual and Electrical Acupuncture of the Tsusanli Knee Point: Comparison with the Hoku Hand Point Sympathetic Effects. Experimental Neurology 1986, 94, 1-10.

(7) Ernst M, Lee M: Sympathetic vasomotor changes induced by Manual and Elec-trical Acupuncture of the Hoku Point visualized by Thermography. Pain 1985, 21, 25-33.

(8) Wang K et al.: A study on the receptive field of acupoints and the relationship be-tween characteristics of needle sensation and groups of afferent fibres. Sci Sin 1985 28: 963-971.

(9) Stux G et al.: Akupunktur Lehrbuch und Atlas, 6. Auflage, 2003: 9-15.

(10) Leroy PL, Filasky R: Thermography as a diagnostic aid in the manage-ment of chronic pain: An update. In: Arono GM: Evaluation and treatment of chronic pain, 2nd ed., Williams & Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Mu-nich, 1992, S. 202-212

(11) Ohnesorge H.: Thermographie. In: Beck H, Martin E, Motsch J, Schulte am Esch J: Schmerztherapie, AINS (Bd. 4). 1. Auflage, Thieme, Stuttgart, New York, 2002, S.564-567

120

(12) White A et al.: Survey of Adverse Events Following Acupuncture (SAFA): A Prospective Study of 32,000 Consultations. Acupuncture Medicine, 2001:19(2):84-92

(13) Ernst E, White AR: Prospective studies of the safety of acupuncture: a systematic review. Am J Med, 2001; 110(6):481-485

(14) Edwards IR, Aronson JK: Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management; Lancet; 2000; 356(9237):1255-1259

(15) Yamashita H et al.: Adverse events in acupuncture and moxibustion treatment. A six-year survey at a national clinic in Japan. J Alt Complement Med 1999: 5(3):229-236

(16) Vincent C: The safety of acupuncture. Acupuncture is safe in the hands of competent practitioners. BMJ; 2001; 323(7311):467-468

2.7 Bei Multicenter-Studien (LKP in Hamburg):

a) Ist das Projekt schon in einem anderen Bundesland bei der für den dortigen Prü-farzt zuständigen Ethik-Kommission vorgelegt worden? Wenn ja, bei welcher?

Entfällt.

b) Wie viele Zentren nehmen teil?

Die Studie findet lediglich in einem Zentrum statt (Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martini-straße 52, 20246 Hamburg).

2.8 Geplanter Studienzeitraum (Beginn / Ende)

Februar 2007 – April 2007

3. Schilderung der voraussehbaren Belastungen und Risiken für die Versuchspersonen

121

3.1 Eingehen auf etwaige Kontraindikationen, Risiken, Ein- und Ausschlusskrite-rien

In dem „Survey of Adverse Events Following Acupuncture“, der so genannten SAFA-Studie (12, 13) im Jahr 2001 wurden die Daten von 31.822 Behandlungen mit der Na-delung von Akupunkturpunkten aufgearbeitet. Diese Anzahl wurde gewählt, um mit ei-ner 95%igen Wahrscheinlichkeit unerwünschte Wirkungen aufzuzeigen, die einmal in 10.000 Behandlungen auftraten. Die häufigsten kleineren Ereignisse (Definition: „unge-wolltes, nichttherapeutisches Event, egal wie klein; minor adverse event; 14) wurden mit Blutungen, Nadelschmerz und der Zunahme der Beschwerden angegeben. Das ergibt eine Inzidenz von 684 bei 10.000 Behandlungen durch 87 Akupunkteure (Ärzte und Physiotherapeuten) mit einer Gesamtzahl von 2178 Ereignissen bei 31.822 Behandlun-gen. Keines der Ereignisse konnte als schwerwiegend (serious adverse event) einges-tuft werden. Zahlen zu unerwünschten Effekten bei gesunden Probanden liegen nicht vor, es ist aber hierbei davon auszugehen, dass die Inzidenz noch niedriger sein müss-te.

Das im Rahmen der o.g. Untersuchung am häufigsten beschriebene unerwünschte Ereignis wird mit einer Blutung (inklusive ein einzelner Tropfen Blut nach Entfernung der Nadel) oder einem Hämatom angegeben mit einer Häufigkeit von 310 auf 10.000 Nade-lungen (982/31.922) gefolgt von Nadelschmerz (110 Ereignisse bei 10.000 Nadelun-gen), Schmerzzunahme (96/10.000), Kreislaufschwäche und Benommenheit (jeweils 29/10.000; 0,3%), Kopfschmerz (11/10.000; 0,1%) und Schwitzen (10/10.000; 0,1%). Nach Korrektur der Angaben zur Blutung (Ausschluss von Patienten, bei denen nur ein Tropfen Blut nach Entfernen der Nadel aus der Einstichstelle sickert), reduziert sich die Inzidenz von Blutungen auf 190/10.000 Behandlungen und die Gesamtinzidenz der unerwünschten Ereignisse auf 550/31.822 Behandlungen. Signifikante Ereignisse wur-den mit einer Rate von 14/10.000 Nadelungen angegeben (95% CI), von denen 13 (30%) zu einer Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens führten. In einem Fall kam es zu einem generalisierten Krampfanfall während der Behandlung, bei dem davon ausgegangen wird, dass er reflektorisch anoxisch ausgelöst wurde.

Eine weitere japanische Untersuchung (15), bei der 65.482 Behandlungen prospektiv begleitet wurden, gelangte zu dem Ergebnis, dass nur 94 unerwünschte Ereignisse auf-traten. Hier muss aber bedacht werden, dass in Japan nur relativ oberflächlich genadelt wird. Dies würde im Rahmen der in der Schmerzklinik geplanten Untersuchung der Na-delung des Nicht-Akupunkturpunktes (Sham-Akupunktur kutan) z. A. einer kutano-vasalen Reaktion entsprechen.

Insgesamt kann angegeben werden, dass es sich bei der Akupunktur um eine sichere und mit wenigen unerwünschten Ereignissen behaftete Behandlung handelt (16).

3.2 Abbruchkritierien (individuell und für die Gesamtstudie)

a) Individuell:

122

1. übermäßiger Schmerz

2. Kreislaufinsuffizienz

3. Infektion

4. Hämatom

5. Blutung

6. Zurückziehen der Einwilligung

b) Gesamtstudie:

1. technische Defekte

2. rezidivierende gleichartige unerwünschte Wirkungen:

Ø mehr als 5x übermäßiger Schmerz

Ø mehr als 2x Kreislaufinsuffizienz

Ø mehr als 2 Infektionen

Ø mehr als 5 Hämatome

Ø mehr als 5 Blutungen

Ø mehr als 2x Zurückziehen der Einwilligung

4. Darlegung der voraussichtlichen Vorteile und der Bedeutung des Versuches für den Menschen

a) in der Heilkunde (namentlich unter Vergleich mit herkömmlichen diagnostischen resp. therapeutischen Methoden)

Für die Probanden ergeben sich aus der Studienteilnahme keine Vorteile und kein ge-sundheitlicher Nutzen.

b) in der Forschung

Objektive Methoden zum Nachweis der Wirkung der Akupunktur sind bislang nicht be-

123

schrieben, der Therapeut muss sich auf die Aussage des Patienten verlassen, ob er den Akupunkturpunkt getroffen hat oder nicht, bzw. ob ein DeQi-Gefühl ausgelöst wur-de. Dies ist gerade bei Patienten mit kognitiven Defiziten und sekundärem Krankheits-gewinn schwierig. Ebenso geben Patienten an, dass sie das Gefühl nicht verspüren, obwohl nach anatomischen Gesichtspunkten die Lokalisation korrekt sein müsste. Hier-durch ist es für den Therapeuten oftmals schwierig einzuschätzen, ob die Therapie nicht greift, weil die Punkte nicht korrekt genadelt wurden oder ob sein Therapiekonzept ver-kehrt ist. Gäbe es eine Möglichkeit des objektiven Nachweises, könnte zumindest eine Fehlerquelle ausgeschlossen und der Therapieeffekt verbessert werden.

In dieser Untersuchung durchlaufen alle Probanden alle Studienarme, d.h. es erfolgen Leeraufnahmen zur Aufzeichnung des Temperaturverlaufes ohne Manipulation, mit Ma-nipulation eines Verum-Punktes (Di 4) und zweier Placebo-Punkte (Sham). Die alleinige Nadelung dieses Punktes im Rahmen einer therapeutischen Akupunkturbehandlung wird in der Regel nicht durchgeführt, da normalerweise zur Behandlung immer mehrere Punkte genadelt werden. Folglich werden keinem Probanden irgendwelche positiven Effekte vorenthalten.

Es wird darauf geachtet, dass die Probanden keine Akupunkturerfahrung haben, so dass sie nicht einschätzen können, ob der Akupunkturpunkt oder der Sham-Punkt ge-nadelt wird (single blind). Eine Verblindung des Behandlers ist leider nicht möglich, ebenso nicht die des Untersuchers, da bereits mit dem Einbringen der Nadel mit der Infrarot-Thermographie begonnen wird, um auch einschätzen zu können, nach welchem Zeitraum eine Veränderung der Hauttemperatur erwartbar ist. Die Nadeln lassen sich auf den Bildern darstellen. Eine nachträgliche Manipulation der Bilder ist nicht möglich, da diese digitalisierten Befunde mit dem entsprechenden Programm nur noch ausge-wertet werden können.

4.1 Bei minderjährigen gesunden Versuchspersonen (vergleiche dazu § 40 (1) 1.-3. und (4) 1.-4.) AMG bzw. § 20 (4) MPG)

Entfällt.

a) Spezieller Bezug zu Krankheiten von Minderjährigen?

Entfällt.

b) Individuelle Indikation?

Entfällt.

c) Möglichkeit der Prüfung an Erwachsenen ausgeschlossen?

124

Entfällt.

4.2 Bei Patienten als Versuchspersonen: Individuelle Indikation?

Entfällt.

5. Güterabwägung zwischen den Nachteilen und Risi-ken einerseits und dem voraussichtlichen Nutzen ande-rerseits

5.1 Berücksichtigung des Grundsatzes, dass stets die Belange der Versuchsper-son den Vorrang haben müssen (vergleiche dazu Ziff. I 5, 6, II. 4 und 6 der re-vidierten Deklaration von Helsinki; § 40 (1) 1. AMG, § 20 (1) 1. MPG)

Die Belange der Probanden haben jederzeit Vorrang, hierzu wird auf die Abbruchkrite-rien (3.2) und die Patienteninformation verwiesen.

5.2 Beschränkung der Zahl der Versuchspersonen auf das unbedingt notwendige Maß (einschließlich begründeter biometrischer Berechnungen)

Wurde beschränkt nach Berechnung mit folgender Formel:

N=f x ((EA x FA) + (EB x FB)) x (EA – EB)-2

N: Anzahl der Probanden

EA: Erfolgsrate in Gruppe A

FA: Fehlschlagrate in Gruppe A

EB: Erfolgsrate in Gruppe B

FB: Fehlschlagrate in Gruppe B

EA -EB: Differenz der Erfolgsraten

125

Signifikanzniveau: 0,1%

Power: 95%

5.3 Bei Versuchen an gesunden Probanden, denen keine therapeutischen Vorteile aus dem Versuch erwachsen, gelten strengere Anforderungen an die Vertret-barkeit des Forschungsvorhabens als bei neuartigen Heilversuchen an Patien-ten (vergleiche die unterschiedlichen Anforderungen in § 40 AMG gegenüber § 41 AMG)

Die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen ist sehr gering (siehe auch 3.1).

5.4 Besondere Überlegungen sind bei Blind- und Doppelblindversuchen an Pa-tienten angesichts der ungleichen Behandlung der beiden Gruppen nötig (u.a.: ist die Vorenthaltung einer aussichtsreichen neuartigen Behandlung gegenü-ber der Kontrollgruppe vertretbar?)

Entfällt (siehe 4b)

6. Angaben über den Inhalt der Aufklärungsgespräche mit den Versuchspersonen

6.1 Bei Patienten / Probanden

a) Diagnoseaufklärung

Struktur und Gliederung der Aufklärungsprozedur

Die Probanden werden beim ersten Kontakt zunächst über den Sinn, Inhalt und Ablauf der Untersuchung aufgeklärt. Sie erhalten die Probandeninformation (Version PI 01/07 vom 05.01.2007) und haben nach Erläuterung des Ablaufs und Durchlesen der Probandeninformation Zeit, Fragen zu stellen. Hierbei werden sie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich um eine rein wissenschaftliche Untersuchung handelt, durch die sie gesundheitlich keinerlei Vorteile haben wer-den. Sie werden auch darüber informiert, dass sie alle Arme der Untersuchung

126

durchlaufen. Danach unterschreiben sie die Einwilligungserklärung, wenn sie mit der Untersuchung einverstanden sind. Sie erhalten dann einen Anamnesebogen, den sie zusammen mit einem approbierten Arzt ausfüllen, an Hand dessen Vor-erkrankungen ausgeschlossen werden können. Es wird dann nach schulmedizi-nischen Regeln eine Anamnese erhoben und die Patienten werden körperlich untersucht. Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird im Anschluss daran zusätzlich Urin zum Ausschluss einer möglichen Schwangerschaft untersucht.

b) Alternative Verlaufserklärung (Prognoseaufklärung)

Sollten die Probanden nicht einverstanden sein, können sie die Untersuchung zu jedem Zeitpunkt beenden (siehe auch Anlage Probandeninformation Version PI 01/07 vom 05.01.2007).

c) Risikoaufklärung, bezogen auf die Versuchsauswirkungen

Die Probanden werden ausdrücklich auf unerwünschte Wirkungen bei Akupunk-turen und ihre Häufigkeit hingewiesen. Es ist für die Zeit der Nadelung bzw. der Untersuchung ein Facharzt für Anästhesiologie anwesend, Equipment zur Früh-erkennung und Behandlung von eventuellen Kreislauf- oder Ateminsuffizienzen ist vor Ort (siehe auch Anlage Probandeninformation Version PI 01/07 vom 05.01.2007).

d) Aufklärung über ein angebrachtes Verhalten der Versuchsperson während des Versuches und nach dem Versuch

Diese erfolgt während des Erstkontaktes. Nach Abschluss der Untersuchung ha-ben die Probanden die Möglichkeit, sich auszuruhen, falls sie dies wünschen (Betten vor Ort). Auf die eventuelle Einschränkung zur Teilnahme am Straßen-verkehr bzw. dem Führen von Maschinen werden die Probanden ausdrücklich hingewiesen (siehe auch Anlage Probandeninformation Version PI 01/07 vom 05.01.2007).

e) Aufklärung über die Aufzeichnung von Krankheitsdaten und deren Weitergabe zur Überprüfung an den Auftraggeber, die zuständige Überwachungsbehörde (gemäß § 67 AMG) oder die zuständige Bundesoberbehörde (§ 40 (1) 2. AMG; § 20 (1) 2. MPG

Diese erfolgt im Rahmen des Erstkontaktes.

127

f) Studienbedingte röntgenologische/nuklearmedizinische Untersuchungen

Entfällt.

6.2 Aufklärung über die Widerruflichkeit einer Einwilligung?

Hierauf wird sowohl in der Probandeninformation als auch in der –einwilligung hinge-wiesen: Probandeninformation Version PI 01/07 vom 05.01.2007, Seite 2:

„Sollten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt der Untersuchung Ihre Meinung ändern und nicht mehr an der Untersuchung teilnehmen wollen, können Sie selbstverständlich Ihre Ein-willigung jederzeit ohne Angabe von Gründen zurückziehen.“

Patienteneinwilligung Version PE 01/07 vom 05.01.2007:

„Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile bezüglich einer laufenden oder zukünftigen Be-handlung entstehen.“

6.3 Besondere Aufklärung über die Situation

a) bei der randomisierten Studie

Die Probanden nehmen an allen Armen der Untersuchung teil mit einem Intervall von jeweils 72 h zwischen den einzelnen Untersuchungen. Die Reihenfolge der Akupunktur/Sham-Akupunktur sowohl muskulär als auch kutan und Leer-Verlauf wird per Los im Rahmen des Erstkontaktes festgelegt.

b) beim Blind- und Doppelblindversuch

siehe oben.

c) bei placebo-kontrollierten Studien

siehe oben.

128

6.4 Beachtung der Sonderregeln bei Minderjährigen und bei in ihrerGeschäftsfähigkeit beeinträchtigen Patienten (§ 40 (4) 1.-4. und § 41 2.-7. AMG; § 17 (4) 4. und § 20 (4) MPG)

Entfällt.

7. Beifügung eines Musters für die (schriftlich) zu ertei-lende Aufklärung sowie die Einwilligungserklärung (vergleiche § 40 (2) 2. AMG; § 20 (1) 2. MPG)

siehe Anlage Probandeninformation Version PI 01/07 vom 05.01.2007 und Pro-bandeneinwilligung Version PE 01/07 vom 05.01.2007

8. Nachweis einer ausreichenden Probandenversiche-rung

8.1 Aufklärung über das Bestehen und den Umfang einer Probandenversicherung (§ 40 (1) 8. AMG; § 20 (1) 9. MPG) und die danach von der Versuchsperson zu beachtenden Obliegenheiten im Falle des vermuteten Schadens und im Todes-fall (siehe Allgemeine Versicherungsbedingungen

- für klinische Prüfungen von Arzneimitteln

- für klinische Prüfungen von Medizinprodukten nach dem MPG)

Entfällt. Eine Wegeversicherung wurde abgeschlossen, die Police ist als Anlage beige-fügt.

9. Darlegung der Erfüllung etwaiger sonstiger Voraus-setzungen für die Durchführung des Vorhabens (zum Beispiel § 40 (1) 3., 6., 7. AMG, § 67 (1) AMG)

Entfällt.

129

10. Maßnahmen bei Veränderung der Risikolage

10.1 Sicherstellung, dass bei Veränderungen der Risikolage während des Ver-suches die Güterabwägung im Sinne von Ziffer 5. jeweils erneut durchgeführt wird und bei nachteiliger Veränderung der Risikolage auch erneute Aufklä-rungsgespräche mit den Versuchspersonen stattfinden.

Zum Zeitpunkt des Einschlusses und vor jedem weiteren Kontakt werden die Proban-den anamnestiziert und untersucht. Vier und acht Wochen später werden die Proban-den telefonisch kontaktiert und befragt. Zum Zeitpunkt des Einschlusses erhalten die Probanden die Telefonnummer der Schmerzklinik bzw. der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, so dass sie sich bei Problemen jederzeit wieder vorstellen bzw. Kon-takt aufnehmen können. Bei Problemen außerhalb der regulären Dienstzeiten wird den Probanden empfohlen, sich in der nächstgelegenen Medizinischen Notaufnahme vor-zustellen, die Telefonnummer der Medizinischen Notaufnahme des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wird den Probanden mitgegeben.

Sollte sich die Risikolage aus irgendeinem Grund verändern, werden sowohl die Ethik als auch die Probanden unverzüglich informiert und die Studie bis zu einem Ethikkom-mentar unterbrochen.

10.2 Mitteilung der veränderten Abbruchkriterien an die Ethik-Kommission

Wird nicht ohne Abstimmung mit der Ethik durchgeführt.

10.3 Mitteilung schwerwiegender oder unerwarteter Ereignisse an die Ethik-Kommission.

Mögliche unerwünschte Wirkungen werden im Untersuchungsprotokoll festgehalten und entsprechen durch den Facharzt für Anästhesiologie vor Ort behandelt. Sie werden un-verzüglich der Ethikkommission gemeldet.

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Untersuchungsprotokoll

Datum: lfd#:

Proband: Geschlecht:

Geburtsdatum: Händigkeit:

Größe: Gewicht:

Körpertemperatur: Raumtemperatur:

Akklimatisierungsdauer:

DeQi: ja nein

Sonstiges:

Punkt: Di4 kutan leer musk.

Uhrzeit Zeit/ min Speicherort Beobachtungen

Leer

0

1

2

3

4

5

10

20

131

30

132

Klinik und Poliklinik für Anästhe- Zentrum für Anästhesiologie und Inten-

Direktor der Klinik:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Ärztlicher Leiter des Zentrums:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Martinistrasse 52

20246 Hamburg

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistrasse 52 20246 Hamburg Schmerzklinik

Telefon: (040) 42803-4378

Probandeninformation

Einsatz der kontaktfreien Infrarot-Thermographie zum Nachweis von Verände-

rungen der Hauttemperatur bei der Akupunktur mit Hinblick auf das Auslösen

des DeQi-Gefühls

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Prüfplannummer: CTC0601

Liebe Probandin, lieber Proband,

Sie haben sich entschieden, an einer Untersuchung zur Veränderung der Hauttemperatur im Rahmen der Akupunktur teilzunehmen. Hierfür fertigen wir Bilder mit einer kon-taktfreien Infrarot-Thermographie-Kamera an ohne Nadelung oder mit Nadelung eines Akupunktur-Punktes am Handrücken der nicht-dominanten Hand.

133

Ziele

Ziel dieser Untersuchung ist es, ein Verfahren zu finden, mit dem die Effekte der Aku-punktur objektiviert werden können. Bei der Akupunktur werden kleine, sterile Nadeln an bestimmten Punkten, den. sog. Akupunkturpunkten eingeführt, um unterschiedlichste Symptome zu lindern und Krankheiten zu therapieren. In groß angelegten Studien („GERAC“) konnte ein beschwerdelindernder Effekt bei Kopfschmerzen, Rücken-schmerzen und Knieschmerzen nachgewiesen werden. Allerdings ist der Therapeut hier immer auf die Aussage des Patienten angewiesen, wenn es darum geht, ob ein Punkt richtig getroffen wurde oder nicht.

Die Thermographie ist ein seit vielen Jahren angewendetes Verfahren, bei der „Wärme-bilder“ angefertigt werden. Die Kamera nimmt Wärmestrahlung der Haut im Infrarotbe-reich auf, von ihr geht keinerlei Strahlung aus. Hier kann eine Zu- bzw. Abnahme der Hauttemperatur nachgewiesen werden. Da Patienten oft über eine Veränderung der Hauttemperatur im Rahmen der Akupunktur berichten, soll an Hand dieser Untersu-chung festgestellt werden, wie sich die Hauttemperatur ohne Nadelung oder mit Nade-lung verhält.

Studienteilnahme und –ablauf

Die Untersuchung findet in einem Raum statt, der für die Infrarot-Thermographie einge-richtet ist, das heißt, hier herrscht eine konstante Temperatur und Luftfeuchtigkeit, kein Luftzug, und es befinden sich keine Wärme-abstrahlenden Körper in der Nähe. Sie fin-den diesen Raum auf dem UKE-Gelände im Gebäude Ost 24 im ersten Obergeschoß (Raum 147). Es sind vier Untersuchungstermine für Sie vorgesehen, die jeweils mindes-tens 72 Stunden auseinander liegen, an drei Terminen werden Nadeln an der Hand ein-gebracht. Diese Termine dauern jeweils 45 Minuten. Am ersten Termin erfolgt die ge-naue Aufklärung über Ablauf und mögliche unerwünschte Wirkungen der Prozedur, eine körperliche Untersuchung und die Erhebung Ihres Gesamtzustandes, so dass wir einschätzen können, ob irgendwelche Bedenken bestehen, Sie an dieser Untersuchung teilnehmen zu lassen (zum Beispiel Ausschluß einer Schwangerschaft, Entzündun-gen/Verletzungen in dem zu untersuchenden Bereich etc.).

Wir würden Sie bitten, zwei Stunden vor Beginn der einzelnen Untersuchungen nicht mehr zu essen, trinken oder zu rauchen, damit die Untersuchungsergebnisse nicht ver-fälscht werden.

Zur Untersuchung der Akupunktureffekte müssen Sie zunächst eine entspannte sitzende Position einnehmen und die Hände auf eine Schaumgummiunterlage legen. Beim Ein-stechen der Nadel könnte es sein, daß Sie eventuell eine kurze minimale unangenehme Empfindung verspüren. Es wird lediglich eine Nadel eingebracht, die dann für 10 Minu-ten an ihrem Platz belassen wird. Während der Nadelung sollten Sie möglichst ent-spannt und ruhig in der jeweils eingenommenen Position verharren. Sollten Schmerzen oder sonstige unangenehme Symptome (Schwächegefühl, Schwindel, Unwohlsein, Un-ruhe, Kribbeln, Schweißausbruch o.ä.) auftreten, informieren Sie uns bitte sofort. In der Zeit, in der die Nadel in der Hand verbleibt und weitere 25 Minuten nach dem Einstich,

134

werden mit einer Infrarot-Kamera Aufnahmen von Ihren Unterarmen und Händen ge-macht.

Wir haben für Sie eine Wegeversicherung abgeschlossen, die Sie bei Unfällen auf dem Weg zu uns bzw. nach Hause absichert (siehe unten).

Sollten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt der Untersuchung Ihre Meinung ändern und nicht mehr an der Untersuchung teilnehmen wollen, können Sie selbstverständlich Ihre Ein-willigung jederzeit ohne Angabe von Gründen zurückziehen.

Unerwünschte Wirkungen und Gegenanzeigen der Akupunktur

Akupunktur ist eine nahezu sichere Methode. Eine Begutachtung der Akupunktur durch die amerikanischen National Institutes of Health (NIH) hebt die extrem niedrige Ne-benwirkungs- und Komplikationsrate der Akupunktur besonders im Vergleich mit kon-ventionellen Therapiemethoden hervor. Diese Ergebnisse stimmen mit mehreren Unter-suchungen zu unerwünschten Wirkungen im Rahmen der Akupunktur überein.

Unerwünschte Wirkungen:

In dem „Survey of Adverse Events Following Acupuncture“, der sogenannten SAFA-Studie aus dem Jahr 2001, wurden die Daten von 32.000 Behandlungen mit der Nade-lung von Akupunkturpunkten aufgearbeitet. Diese Anzahl wurde gewählt, um uner-wünschte Wirkungen aufzuzeigen, die einmal in 10.000 Behandlungen auftraten. Die häufigsten kleineren Ereignisse (Definition: „ungewolltes, nichttherapeutisches Event, egal wie klein) wurden mit Blutungen, Nadelschmerz und der Zunahme der Beschwer-den angegeben, die sich auf insgesamt 43 Ereignisse beliefen. Das ergibt eine Auftre-tenswahrscheinlichkeit (Inzidenz) von 550 bei 10.000 Behandlungen. Keines der Ereig-nisse konnte als schwerwiegend eingestuft werden. Hierbei handelte es sich um Patien-ten, die eine Akupunktur zur Behandlung einer Erkrankung (hier v.a. Schmerzen bei unterschiedlichen Grunderkrankungen) bekamen. Zahlen zu unerwünschten Effekten bei gesunden Probanden liegen nicht vor, es ist aber hierbei davon auszugehen, dass die Inzidenz noch niedriger sein müsste.

Das im Rahmen dieser Untersuchung am häufigsten beschriebene unerwünschte Ereig-nis wird mit einer Blutung oder einem Hämatom angegeben mit einer Häufigkeit von 190 auf 10.000 Nadelungen gefolgt von Nadelschmerz (110 Ereignisse bei 10.000 Na-delungen), Schmerzzunahme (96/10.000), Kreislaufschwäche und Benommenheit (je-weils 29/10.000), Kopfschmerz (11/10.000) und Schwitzen (10/10.000).

Sollten Sie irgendwelche unangenehmen Empfindungen verspüren, bitten wir Sie, uns diese umgehend mitzuteilen. Bei Fragen und/oder Problemen stehen wir Ihnen gerne jederzeit unter der o.g. Telefonnummer zur Verfügung. Sollten sich irgendwelche schwerwiegenden Zwischenfälle außerhalb der normalen Dienstzeiten ereignen, suchen

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Sie bitte die nächstgelegene Medizinische Notaufnahme auf und informieren Sie den Diensthabenden Facharzt der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie über die Zentra-le des UKE (42803-0).

Gegenanzeigen:

In einigen Fällen ist eine Akupunktur nicht indiziert. Um Sie nicht zu gefährden, erfolgt daher eine körperliche Untersuchung und die Befragung zu Ihrer Krankheitsgeschichte, bevor wir Sie in die Untersuchung einschließen. Im Falle von Verletzun-gen/Entzündungen im Bereich, der untersucht werden soll oder bei bestehender Schwangerschaft können wir Sie leider nicht einschließen.

Datenschutz:

Die im Rahmen der Studie erhobenen Daten und persönlichen Mitteilungen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Alle Daten werden pseudonymisiert zusammengeführt.

Versicherungsschutz:

Die Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie hat eine Wege- Un-fallversicherung für Sie abgeschlossen.

Wegeunfallversicherung über ECCLESIA mildenberger HOSPITAL GmbH

Fürstengartenstraße 4

32756 Detmold

Versicherungssummen: 100.000 € für Invalidität

50.000 € für Tod

5.000 € für Bergungskosten

5.000 € für kosmetische Operationen

Der Versicherungsschutz gilt für Unfälle, die die Versicherten während ihres Aufenthal-tes im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf zum Zweck der o.g. Studie erleiden und für die direkten An- und Abfahrtswege. Der Versicherungsschutz entfällt, wenn die Wege ohne Not verlängert oder zu Zwecken, die nicht der Erreichung des Wegzieles dienen, unterbrochen werden.

136

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Klinik und Poliklinik für Anästhe- Zentrum für Anästhesiologie und Inten-

Direktor der Klinik:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Ärztlicher Leiter des Zentrums:

Prof. Dr. med. Alwin E. Goetz

Martinistrasse 52

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistrasse 52 20246 Hamburg Schmerzklinik

Telefon: (040) 42803-4378

Einverständniserklärung

Einsatz der kontaktfreien Infrarot-Thermographie zum Nachweis von Verände-

rungen der Hauttemperatur bei der Akupunktur mit Hinblick auf das Auslösen

des DeQi-Gefühls

Frau Dr. med. Agarwal hat mich vollständig über das Wesen und die Bedeutung der geplanten Untersuchung aufgeklärt. Ich hatte dabei ausreichend Zeit, alle mich interes-sierenden Fragen zu klären und fühle mich hinreichend über Risiken und unerwünschte Wirkungen informiert. Ferner hatte ich Gelegenheit, die Probandeninformation (Version PI 01/07 vom 05.01.2007) genau durchzulesen und auch dazu Fragen zu stellen. Ein Exemplar der Einwilligung ist mir ausgehändigt worden.

Bemerkungen zum Aufklärungsgespräch:

Ich weiß, daß ich meine Einwilligung jederzeit ohne Angaben von Gründen widerrufen kann, ohne daß mir daraus Nachteile bezüglich einer laufenden oder zukünftigen Be-handlung entstehen.

138

Ich weiß, daß die im Rahmen der Studie erhobenen Daten und persönlichen Mitteilungen der ärztlichen

Schweigepflicht unterliegen und zur Auswertung nur ohne meinen Namen (pseudonymisiert) zusammen-

geführt werden.

Zugleich erkläre ich, daß ich mit der im Rahmen der klinischen Prüfung erfolgenden Aufzeichnung von Krankheitsdaten einverstanden bin.

Fragen des Probanden zum Aufklärungsgespräch und/oder Ablauf:

Ich bestätige durch meine Unterschrift, daß ich die Aufklärung verstanden habe und mich mit der Durchführung der vorgenannten Untersuchung einverstanden erkläre.

Hamburg, den __________________

_____________________________

Unterschrift des aufklärenden Arztes

Hamburg, den __________________

_____________________________

Unterschrift der Versuchsperson

____________________________

Name der Versuchsperson

139

B. Zusammenstellung von

Nomenklaturen zur Akupunktur

Abkürzung Deutscher Begriff Chinesischer Begriff Bl 15 Blase 15 Wuchu

Di4 Dickdarm 4 Hegu

Dü3 Dünndarm 3 Houxi

Le3 Leber 3 Taichong

Lu9 Lunge 9 Taiyuan

Ma36

Ma40

Mi1

Pe4

Pe6

Ren14

Magen 36

Magen 40

Milz 1

Perikard 4

Perikard 6

Niere 14

Zusanli

Fenglong

Yinbai

Ximan

Neiguan

Siman

140

C. Lebenslauf

PERSÖNLICHE DATEN

Ann-Christin Lange

geboren am 01. April 1982 in Lohne

wohnhaft Lohbekstieg 8, D-22529 Hamburg

SCHULAUSBILDUNG

1988-2001 Abitur im Mai 2001 am Gymnasium in Lohne

UNIVERSITÄRE AUSBILDUNG

2001-2002 Studium in Geschichte, Spanisch und Jounarlistik

an der Universität Hamburg

2002-2008 Studium der Medizin

an der Universität Hamburg

FAMULATUREN

2005 Innere Medizin AK Barmbek

2005 Innere Medizin/ Hué University Hospital,

Chirurgie Vietnam

2006 Schmerzklinik UK Eppendorf

2006 Notaufnahme Hospital Andino del Alto Chicama,

Coina, Perú

141

PRAKTISCHES JAHR

2007 Chirurgie Akademisch Ziekenhuis Maastricht,

Niederlande

2007/2008 Anästhesie Albertinen Krankenhaus Hamburg

2008 Innere Medizin Marien Krankenhaus Hamburg

142

D. Danksagung

Ich möchte den folgenden Personen danken:

• Herrn Prof. Dr. med. Helge Beck, Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Anäs-thesiologie (Direktor: Prof. Dr. A.E. Goetz) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, für die Überlassung des Themas und die konstruktive Zusammenar-beit über den gesamten Zeitraum

• Frau Dr. med. Kamayni Agarwal, Funktionsoberärztin der Schmerzklinik der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie (UKE), die kontinuierliche großartige Motivation und Unterstützung

• Frau Evelyne Schlegel, Sekretärin der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie (UKE), für ihre großzügige und kompetente Hilfe bei allen organisatorischen Dingen

• Allen geduldigen Probanden, ohne die diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre.

143

E. Selbstständigkeitserklärung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe

verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und

die aus den benutzten Werken wörtlich und inhaltlich entnommenen Stellen einzeln

nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band, Seite des benutzten Werkes

kenntlich gemacht habe und dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter

an einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zu-

lassung zur Promotion beworben habe.

Hamburg,