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Einsatz von NOAK zum Management einer Lungenembolie nach einem Krankenhaus-Aufenthalt www.medscape.org/spotlight/noac-transitions-care-german Poststationäres Management einer Lungenembolie: Einsatz von NOAK beim Übergang der Betreuung Stavros V. Konstantinides, Dr. med., PhD, FESC: Hallo, ich bin Stavros Konstantinides, Professor am Centrum für Thrombose und Hämostase der Johannes Gutenberg Universität in Mainz, Deutschland. Willkommen zu diesem Programm mit dem Titel „Poststationäres Management einer Lungenembolie: Einsatz von NOAK beim Übergang der Betreuung“. Diskussionsteilnehmer Heute bei mir auf der ESC-Tagung in München ist Phil Wells, Professor, Vorsitzender und Leiter der Abteilung für Medizin an der Universität von Ottawa. Herzlich willkommen, Phil! Philip S. Wells, Dr. med.: Vielen Dank, Stavros. Dr. Konstantinides: Und Peter Verhamme, Professor an der Universität von Leuven in Belgien. Willkommen, Peter, und ein herzliches Willkommen auch an unsere Zuschauer. E i n s a t z v o n N O A K z u m M a n a g e m e n t e i n e r L u n g e n e m b o l i e n a c h e i n e m K r a n k e n h a u s - A u f e n t h a l t G e s p r ä c h s l e i t e r S t a v r o s V . K o n s t a n t i n i d e s , D r . m e d . , P h D Professor für Medizin Stellvertretender Wissenschaftlicher Direktor Centrum für Thrombose und Hämostase Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz, Deutschland D i s k u s s i o n s t e i l n e h m e r P e t e r V e r h a m m e , D r . m e d . , P h D Professor, Universität von Leuven Leuven, Belgien P h i l i p W e l l s , D r . m e d . , F R C P C Professor, Leiter und Vorsitzender der Abteilung für Medizin Fakultät für Medizin der Universität von Ottawa Ottawa Krankenhaus Ontario, Kanada Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing

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Einsatz von NOAK zum Management einer Lungenembolie nach einem Krankenhaus-Aufenthaltwww.medscape.org/spotlight/noac-transitions-care-german

Poststationäres Management einer Lungenembolie: Einsatz von NOAK beim Übergang der Betreuung Stavros V. Konstantinides, Dr. med., PhD, FESC: Hallo, ich bin Stavros Konstantinides, Professor am Centrum für Thrombose und Hämostase der Johannes Gutenberg Universität in Mainz, Deutschland.

Willkommen zu diesem Programm mit dem Titel „Poststationäres Management einer Lungenembolie: Einsatz von NOAK beim Übergang der Betreuung“.

DiskussionsteilnehmerHeute bei mir auf der ESC-Tagung in München ist Phil Wells, Professor, Vorsitzender und Leiter der Abteilung für Medizin an der Universität von Ottawa. Herzlich willkommen, Phil!

Philip S. Wells, Dr. med.: Vielen Dank, Stavros.

Dr. Konstantinides: Und Peter Verhamme, Professor an der Universität von Leuven in Belgien. Willkommen, Peter, und ein herzliches Willkommen auch an unsere Zuschauer.

Einsatz von NOAK zum Management einer

Lungenembolie nach einem Krankenhaus-Aufenthalt

GesprächsleiterStavros V. Konstantinides, Dr. med., PhDProfessor für MedizinStellvertretender Wissenschaftlicher DirektorCentrum für Thrombose und HämostaseJohannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz, Deutschland

DiskussionsteilnehmerPeter Verhamme, Dr. med., PhDProfessor, Universität von LeuvenLeuven, Belgien

Philip Wells, Dr. med., FRCPCProfessor, Leiter und Vorsitzender der Abteilung für Medizin Fakultät für Medizin der Universität von OttawaOttawa KrankenhausOntario, Kanada

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Belastung durch eine venöse Thromboembolie[1]

Die venöse Thromboembolie ist die am besten verhinderbare Todesursache bei hospitalisierten Patienten in den USA und weltweit. Die venöse Thromboembolie (VTE) kann sich als tiefe Venenthrombose (TVT), als Lungenembolie (LE) oder als beides in Kombination manifestieren.

Trotz Behandlung und auch wirksamer Behandlung mit einer Antikoagulationstherapie hat ein signifikanter Anteil der Patienten mit einer akuten tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie ein Risiko für ernsthafte Folgeschäden, wie zum Beispiel post-thrombotisches Syndrom, rezidivierende venöse Thromboembolie oder chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie.

Es wird geschätzt, dass mehr als 100.000 Todesfälle pro Jahr unter den hospitalisierten Patienten innerhalb der USA der akuten Lungenembolie zuzuschreiben sind, und für Europa gilt diese Zahl ebenfalls, vielleicht ist sie noch etwas höher. Wie behandeln wir diese Patienten? Phil, welche Belege haben wir dafür, dass Nicht-Vitamin-K-Antagonisten-basierte orale Antikoagulanzien rezidivierende Ereignisse bei Lungenembolie-Patienten wirksam verhindern können?

Phasen der Behandlung einer venösen Thromboembolie[2]

Dr. Wells: Wir verfügen heute über belastbare Belege. Bevor ich dazu komme, möchte ich unsere Zuschauer an die Phasen der Behandlung einer venösen Thromboembolie erinnern. Es gibt eine Anfangsphase, die wir auch die akute Phase nennen; das sind die ersten 7 Tage.

Daran schließt sich die, ob richtig oder falsch bezeichnet, sogenannte langfristige Phase bzw. subakute Phase an. Diese reicht von Tag 7 bis zu 3 Monaten. Dann folgt, ab 3 Monaten, die erweiterte Phase. Im Grunde müssen alle Patienten die ersten zwei Phasen durchlaufen und die erweiterte Phase ist individuell. Dr. Verhamme wird dies in seiner Präsentation noch im Detail vertiefen.

Aggarwal V, et al. Website des American College of Cardiology.

Belastung durch eine venöse Thromboembolie

• Die venöse Thromboembolie ist die am besten verhinderbare Todesursache bei hospitalisierten Patienten in den USA

• Eine venöse Thromboembolie kann sich als tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder beides manifestieren

• Trotz einer Antikoagulationstherapie hat ein signifikanter Anteil der Überlebenden einer akuten tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie ein Risiko für ernsthafte Folgeschäden

– PTS, rezidivierende VTE oder CTEPH• Über 100.000 Todesfälle pro Jahr unter den hospitalisierten

Patienten innerhalb der USA können einer akuten Lungenembolie zugerechnet werden

Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S.

Phasen der Behandlung einer venösen Thromboembolie

Erstbehandlung (akut):

0 bis ca. 7 T.

Langfristige Beh.(subakut): ca.

7 T. bis ca. 3 Mo.

Erweitert: etwa 3 Mo. bis unbegrenzt

1 Wo. 12 Wo.

Sekundäre Prävention

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Studien zur NOAK-Dosierung bei der Behandlung einer akuten venösen Thromboembolie[3-8] Es gab bereits mehrere Studien mit NOAK, einschließlich Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran. Insbesondere müssen wir über die Art und Weise sprechen, wie diese Medikamente zur Behandlung dieser Patienten eingesetzt wurden. Wie Sie wissen, gibt es im Vorfeld von Rivaroxaban und Apixaban keine Behandlung mit niedermolekularem Heparin. Sie wurden als Monotherapien eingesetzt und unkomplizierte Lungenembolien waren natürlich leichter behandelbar als ambulante Patienten.

Die Dosen lagen bei Rivaroxaban bei 15 mg zweimal täglich für die ersten 3 Wochen, gefolgt von 20 mg einmal täglich. Bei Apixaban lagen diese bei 10 mg zweimal täglich für 7 Tage, gefolgt von 5 mg zweimal täglich. Die Dosen in der erweiterten Phase können davon abweichen, aber dazu später noch mehr.

Bei der Verwendung von Edoxaban und Dabigatran war im Vorfeld eine parenterale Antikoagulation entweder mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin erforderlich, und diese Wirkstoffe wurden erstmals 5 bis 10 Tage nach der parenteralen Antikoagulation gegeben. Die Dosen betrugen bei Dabigatran für die meisten Patienten 150 mg zweimal täglich, bei Edoxaban 60 mg einmal täglich.

Wirksamkeit und Sicherheit von NOAK: Metaanalyse von Studien zur Behandlung einer akuten venösen Thromboembolie[9]

Die Ergebnisse waren sehr ermutigend. Bei all diesen Studien erkennen wir, insbesondere wenn wir diese Daten miteinander kombinieren, dass es keine Unterschiede bei der Wirksamkeit und Sicherheit von NOAK gibt. Es gibt keine Daten von Vergleichen dieser NOAK miteinander, aber bei Vergleichen von parenteralen mit Standardtherapien haben diese Medikamente äußerst gut abgeschnitten.

a. Schulman S, et al. N Engl J Med. 2009;361:2342-2352; b. Schulman S, et al. Circulation. 2014;129:764-772; c. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369:1406-1415; d. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med.2010;363:2499-510; e. EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med. 2012;366:1287-1297; f. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369:799-808.

Studien zur NOAK-Dosierung bei der Behandlung einer akuten venösen Thromboembolie

Studie NOAK-Dosierung

RE-COVER I und II[a,b] Dabigatran, 150 mg zweimal täglich, erstmals 5−10 Tage nach der parenteralen Antikoagulation

Hokusai-VTE[c]Edoxaban, 60 mg einmal täglich, erstmals 5−10 Tage nach der parenteralen Antikoagulation (30 mg einmal täglich, falls CrCl30 ml/min-50 ml/min oder Körpergewicht < 60 kg)

EINSTEIN[d,e]Rivaroxaban, beginnend mit 15 mg zweimal täglich x 3 Wo., dann 20 mg einmal täglich ohne vorherige parenterale Antikoagulation

AMPLIFY[f] Apixaban, beginnend mit 10 mg zweimal täglich x 7 T., dann 5 mg einmal täglich ohne vorherige parenterale Antikoagulation

Gómez-Outes A, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:490-500.

Wirksamkeit und Sicherheit von NOAK:Metaanalyse von Studien zur Behandlung einer akuten venösen Thromboembolie

%/100 Patientenjahre

NOAKn = 13.561

(8760Patientenjahre)

Standardtherapien = 13.566

(8751Patientenjahre)

RR(95 % CI) P -Wert

Rezidivierende VTE 4,1 4,4 0,91(0,79, 1,05) 0,21

Schwere Blutungen 1,8 3,1 0,62(0,45−0,85) 0,003

Tödliche Blutungen 0,1 0,3 0,36(0,15, 0,84) 0,02

Metaanalyse von 10 Studien (n = 35.029 Patienten)

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EINSTEIN-PE: Behandlung einer akuten symptomatischen Lungenembolie[7]

Bei der EINSTEIN-PE-Studie ging es insbesondere um Patienten mit einer Lungenembolie mit oder ohne tiefe Venenthrombose, wohingegen bei den anderen Phase-III-Studien mit Apixaban, Dabigatran und Edoxaban eine gemischte Population aus Patienten mit tiefer Venenthrombose und Lungenembolie teilnahm. Bei der EINSTEIN-PE-Studie konnte man gut die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit nur einer Lungenembolie beobachten

Phase-III-Studien zur akuten Behandlung einer venösen Thromboembolie mit NOAK: Untergruppe mit Index LE ± TVT[5,8,10,11] Wie gesagt, zeigten diese Studien hervorragende Ergebnisse hinsichtlich einer gleichwertigen Wirksamkeit und Nichtunterlegenheit der Wirksamkeit. Auch keine Unterschiede bei Blutungen; natürlich machen wir uns Sorgen um schwere Blutungen. Die gepoolte Analyse der Dabigatran-Studie enthielt bei ihrer Veröffentlichung Daten zur Wirksamkeit für die Lungenembolie-Populationen, die sie auch in ihre Studien einschloss.

Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban waren im Grunde alle gegenüber niedermolekularem Heparin und einem Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen, und Dabigatran war ebenfalls nicht unterlegen. Bei Rivaroxaban und Apixaban gab es weniger schwere Blutungen, bei Edoxaban sah dies ähnlich aus. Die gepoolte Analyse für Dabigatran enthielt keine detaillierten Angaben zur Sicherheit.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass NOAK bei einer Verwendung bei Lungenembolie-Patienten sicher und wirksam sind, die Rezidivraten waren mit 2 bis 3 % äußerst niedrig. Zum Risiko für schwerwiegende Blutungen lässt sich Ähnliches sagen.

Dr. Konstantinides: Vielen Dank, Phil! So beginnen wir die Behandlung. Und so führen wir sie für mindestens 3 Monate oder für 3 bis 6 Monate fort. Peter, wir haben unsere Patienten im Krankenhaus behandelt. Je nach Studie haben wir unsere Patienten über die ersten 3 bis 6 Monate behandelt. Wie definieren wir nun eine erweiterte Behandlung? Wie sieht diese Behandlung aus, welche Wirkstoffe kommen in welcher Dosis zum Einsatz?

*P Wert für Nichtunterlegenheit mit einer Grenze von 2,0. P = 0,57 für Überlegenheit.EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med. 2012;366:1287-1297.

EINSTEIN-PE:Behandlung einer akuten symptomatischen Lungenembolie

EINSTEIN-PERivaroxaban

n = 2419

Enoxaparin/VKA

n = 2413HR

(95 % CI) P -Wert

Rezidivierende VTE, % 2,1 1,8 1,12(0,75, 1,68) 0,003*

Schwere Blutungen, % 1,1 2,2 0,49(0,31, 0,79) 0,003

a. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369:799-808; b. Ryan J. Open Access Emerg Med. 2016;8:87-95; c. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369:1406-1415; d. Goldhaber SZ, et al. Thromb Haemost. 2016;116:714-721.

Phase-III-Studien zur akuten Behandlung einer venösen Thromboembolie mit NOAK:Untergruppe mit Index LE ± TVT

AMPLIFY[a,b]Apixaban n = 900

Enoxaparin/Warfarinn = 886

RR(95 % CI)

Rezidivierende VTE oder VTE-basierte Todesfälle, % 2,3 2,6 0,90

(0,50−1,61)

Schwere Blutungen, % 0,4 2,8 NR

Hokusai-VTE[b,c]Heparin/Edoxaban

n = 1650Heparin/Warfarin

n = 1669HR

(95 % CI)

Rezidivierende VTE, % 2,8 3,9 0,73(0,50−1,06)

Schwere und CRNM-Blutungen, % 10,1 11,2 NR

RE-COVER und RE-COVER IIGepoolte Analyse[d]

Heparin/Dabigatrann = 795

Heparin/Warfarinn = 807

HR(95 % CI)

Rezidivierende VTE oder VTE-basierte Todesfälle, % 2,9 3,1 0,93

(0,53−1,64)

Schwere Blutungen, % NR NR NR

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Peter Verhamme, Dr. med.: Die wohl schwierigste Frage bei der Behandlung von Patienten mit tiefer Venenthrombose/Lungenembolie lautet, wie lange antikoaguliert werden soll. Nicht nur wie lange, sondern auch wie. Wir haben die Wahl. Wir haben eine Wahl jenseits von Vitamin-K-Antagonisten, und mit der Verfügbarkeit dieser neuen Wirkstoffe können wir nicht nur wirksam, sondern auch bequemer und sicherer behandeln. Die Schwelle zu einer erweiterten Behandlung ist eine andere als in der Ära der Vitamin-K-Antagonisten.

Anschlussstudien zur venösen Thromboembolie: Ergebnisse zu Wirksamkeit und Sicherheit[6,12,13] Wir werden später noch über die Art der Patientenauswahl sprechen, aber schauen wir uns zunächst die Studien an, deren Thema die erweiterte Behandlung einer rezidivierenden venösen Thromboembolie mit NOAK ist. Hier haben wir eine Vielzahl von Daten. Wir haben Studien mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie. Es gibt hier einige Unterschiede.

Bei einigen Studien werden die NOAK mit einem Placebo verglichen. Dann gibt es Studien, in denen das NOAK mit Warfarin verglichen wird, insbesondere nur eine Studie mit Dabigatran, und in der aktuellsten Studie wurden 2 unterschiedliche Dosen Rivaroxaban mit Aspirin verglichen.

Insgesamt haben wir folgende Studien: bei der AMPLIFIED EXTENSION wurden 2 unterschiedliche Dosen von Apixaban ggü. Placebo untersucht; bei der EINSTEIN EXTENSION die Standarddosis Rivaroxaban ggü. Placebo, und bei der RE-SONATE Dabigatran ggü. Placebo. Alle diese Placebo-kontrollierten Studien zeigen tatsächlich, dass NOAK wirksam zur Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie beitragen, mit einer Risikoreduktion von 80 bis 90 %, mit einem hervorragenden Sicherheitsprofil und einer anwenderfreundlichen Behandlung.

Wie erwähnt gibt es eine Studie, die RE-MEDY-Studie, die Warfarin-kontrolliert ist. Das ist wichtig, weil die Patienten, die von uns erweitert behandelt werden, offensichtlich die Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko sind. Wir brauchen nicht nur Placebo-kontrollierte Studien, sondern auch aktiv kontrollierte Studien.

a. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;368:699-708; b. Schulman S, et al. N Engl J Med. 2013;368:709-718; c. EINSTEIN Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510.

Anschlussstudien zur venösen Thromboembolie: Ergebnisse zu Wirksamkeit und Sicherheit

AMPLIFY-EXTa Apixaban,

2,5 mg, n = 840Apixaban,

5 mg, n = 813Placebon = 829 P-Wert

Rezidivierende VTE or VTE-assoziierter Tod, % 1,7 1,7 8,8 < 0,001

Schwere Blutungen, % 0,2 0,1 0,5 --

RE-MEDY[b]Dabigatran

n = 1430Warfarin n = 1426

Rezidivierende oder tödliche VTE, % 1,8 1,3 0,01

Schwere Blutungen, % 0,9 1,8 0,06

RE-SONATE[b]Dabigatran

n = 681Placebon = 662

Rezidivierende oder tödliche VTE, % 0,4 5,6 < 0,001

Schwere Blutungen, % 0,3 0 1,0

EINSTEIN-EXT[c]Rivaroxaban

n = 602Placebon = 594

Rezidivierende VTE, % 1,3 7,1 < 0,001

Schwere Blutungen, % 0,7 0 0,11

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EINSTEIN CHOICE: Studiendesign[14] Die aktuellste Studie ist die EINSTEIN CHOICE, bei der die Standarddosis sowie die reduzierte Dosis Rivaroxaban, also mit 20 mg bzw. 10 mg Rivaroxaban, mit einer niedrigen Dosis Aspirin, 100 mg, verglichen wurden.

EINSTEIN CHOICE: Primäres Ergebnis − rezidivierende venöse Thromboembolie[15] Es zeigte sich, dass Aspirin ein hohes Rezidivrisiko hat, bei den 2 Dosen Rivaroxaban ergab sich ein ähnliches Rezidivrisiko, und die Blutungsraten in dieser Studie waren tatsächlich sehr niedrig.

Weitz JI, et al. Thromb Haemost. 2015;114:645-650.

EINSTEIN CHOICE: Studiendesign

• Primärer Endpunkt: tödliche oder nicht-tödliche symptomatische rezidivierende venöse Thromboembolie

• Primäres Ergebnis der Sicherheit: schwere Blutung

n = 3365

Nachuntersuchung nach 12 Mo.

Patienten mit nachgewiesener

symptomatischer tiefer Venenthrombose oder

Lungenembolie, die eine Antikoagulations-

therapie über 6 bis 12 Monate abgeschlossen

haben

R

230 Standorte in 31 Ländern

Rivaroxaban, 10 mg/T.

Rivaroxaban, 20 mg/T.

Aspirin, 100 mg/T.

Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376:1211-1222.

EINSTEIN CHOICE:Primäres Ergebnis − rezidivierende venöse Thromboembolie

HR (95 % CI) P

Rivaroxaban 20 mg ggü. Aspirin 0,34 (0,20, 0,59) < 0,001

Rivaroxaban 10 mg ggü. Aspirin 0,26 (0,14, 0,47) < 0,001

Rivaroxaban 20 mg ggü. 10 mg 1,34 (0,65, 2,75) 0,42

1,51,2

4,4

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

Rivaroxaban, 20 mg (n = 1107)

Rivaroxaban, 10 mg (n = 1127)

Aspirin, 100 mg (n = 1131)

Patie

nten

, %

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EINSTEIN CHOICE: Blutungsergebnisse[15] In der Zusammenfassung dieser Daten ist zu sehen, dass wir überzeugende Belege dafür haben, dass NOAK eine wirksame, sichere und anwenderfreundliche Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten bei einer erweiterten Behandlung sind. Die schwierigere Frage lautet, wie Patienten für eine erweiterte Behandlung ausgewählt werden sollen, und dann, mit den unterschiedlichen Ansätzen einer standardmäßigen und reduzierten Dosis, wie die Dosierung und das Regime der erweiterten Behandlung aussehen soll.

Erweiterte Behandlung: NNTB[9]

Auf der Folie sind zusammengefasst die Auswirkungen in den Patientenpopulationen insgesamt zu sehen, die an klinischen Studien teilgenommen haben. Wir wissen, dass bei Patienten mit einer unprovozierten venösen Thromboembolie das Rezidivrisiko bei ca. 10 % im ersten Jahr liegt, bei ca. 30 bis 50 % in 3 bis 5 Jahren nach dem Indexereignis.

Behandeln Sie Patienten mit Antikoagulanzien, reduzieren Sie das Risiko um 80 bis 90 %; die Anzahl der Patienten, die zur Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie behandelt werden müssen, ist also recht niedrig. Sie müssen nur ca. 10 Patienten behandeln um ein Rezidiv zu verhindern. Wenn Sie dies mit der Anzahl der Patienten in der Ära der Vitamin-K-Antagonisten vergleichen, die behandelt werden müssen, damit Nebenwirkungen auftreten, dann sind die Zahlen hier recht hoch. Die Gesamtbilanz ist also, dass bei Auswahl der richtigen Patienten eine erweiterte Behandlung durchaus vorteilhaft ist.

Dr. Konstantinides: Vielen Dank! Danke, Peter, und mein Dank geht auch an Sie beide für diese wunderbare Zusammenfassung der Daten. Peter, Sie haben wohl einige kritische Fragen gestellt, denn das sieht sehr gut aus. Wir wissen, dass Wirksamkeit und Sicherheit gegeben sind. Sie sind in den ersten 3 oder 6 Monaten wirksam und sicher, sie sind es wahrscheinlich auch später noch. Die Frage an den Arzt lautet, wie ich entscheide, wen ich länger behandle und bei wem ich die Behandlung absetze?

Phil, könnten Sie uns kurz erläutern, welche Kriterien in der VKA-Ära für die Auswahl eines Patienten für eine erweiterte Behandlung galten? Peter, können Sie uns vielleicht sagen, ob das immer noch gilt in der NOAK-Ära bezüglich der hier von Ihnen vorgestellten Daten, oder ob wir zukünftig einige Änderungen vornehmen müssen.

0,5

2,7

3,3

0,4

2

2,4

0,3

1,82

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Schwerwiegend CRNM Schwerwiegend/CRNM

Patie

nten

, %

Blutung: ISTH-Kriterien

Rivaroxaban, 20 mg Rivaroxaban, 10 mg Aspirin

Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376:1211-1222.

EINSTEIN CHOICE:Blutungsergebnisse

P= NS für alle Vergleiche

Gómez-Outes A, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:490-500.

Erweiterte Behandlung:NNTB

NOAK ggü. PlaceboAbsolute Risikodifferenz*

(95 % CI) NNTB (95 % CI)

Gesamte rezidivierende VTE -9,0 (-11,7, -6,4) 11 (9, 16)

Tödliche rezidivierende VTE -0,2 (-0,6, 0,2) 502 (NNTB 163 bis ∞ bis NNTH 468)

Rezidivierende LE -3,0 (-5,0, -1,0) 33 (20, 98)

Schwere Blutungen, gesamt 0,4 (-0,6, 1,4) NNTH 421 (NNTB 261 bis ∞ bis NNTH 117)

Kritische Blutungen -0,1 (-0,4, 0,2) 1458 (NNTB 285 bis ∞ bis NNTH 468)

Gesamtmortalität -0,7 (-1,3, -0,1) 151 (80, 1307)

*Eine negative Risikodifferenz favorisiert NOAK ggü. Placebo.

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Rezidivrisiko für eine venöse Thromboembolie: Basierend auf der Art des VTE-Ereignisses[16]

Dr. Wells: Das ist eine wunderbare Frage, die wir heute in unserer Gruppe besprechen können. Stavros, denn in der Ära der Vitamin-K-Antagonisten war es klar, dass es Risikokategorien für ein Rezidiv gab, die aufgrund des hohen Blutungsrisikos bei Vitamin-K-Antagonisten bei der Entscheidungsfindung äußerst wichtig waren, und wegen der fehlenden Anwenderfreundlichkeit von Vitamin-K-Antagonisten bei einer Behandlung.

Es wurde eine unprovozierte Patientenpopulation mit einer provozierten Patientenpopulation verglichen. Die provozierte Patientenpopulation haben wir typischerweise unterteilt in jene mit vorübergehenden Risikofaktoren, die geringfügig oder schwerwiegend waren, oder in jene mit nicht-vorübergehenden Risikofaktoren.

Durch einen chirurgischen Eingriff provozierte venöse Thromboembolie: Rezidivrisiko[2,17] Post-chirurgische Patienten haben zum Beispiel einen hohen, vorübergehenden Risikofaktor. Es ist klar, dass dieser Patient nur 3 Monate behandelt werden muss, da sein Rezidivrisiko nach dem Absetzen der Antikoagulation unter 1 % liegt. Jene mit geringfügigen oder mittelschweren vorübergehenden Risikofaktoren stellten jedoch eine schwierigere Gruppe dar.

Prins MH, et al. Blood Adv. 2018;2:788-796.

Rezidivrisiko für eine venöse Thromboembolie:Basierend auf der Art des VTE-Ereignisses

Rezidivrisiko

provoziert, schwerwiegend, vorübergehend

provoziert, geringfügig, vorübergehend

provoziert, geringfügig, persistierend

Unprovozierte VTE

provoziert, schwerwiegend, persistierend

provoziert, schwerwiegend, vorübergehend

provoziert, geringfügig,

persistierend

provoziert,geringfügig,

vorübergehend Unprovozierte VTE

provoziert, schwerwiegend,

persistierend

Chirurgie Thrombophilie Ruhigstellung Keine Risikofaktoren Krebs

Trauma Paralyse Schwangerschaft

Östrogenbehandlung

Flug von mehr als 8 h

Risikofaktoren

Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Durch einen chirurgischen Eingriff provozierte venöse Thromboembolie: Rezidivrisiko

1

3

00.5

11.5

22.5

33.5

1 J. 5 J.Ges

chät

ztes

kum

ulat

ives

R e

zidiv

risik

o, %

Zeit nach Absetzen der AK-Behandlung

Richtlinienempfehlungen für proximale, durch chirurgischen Eingriff provozierte VTE oder LE:empfohlene AK-Behandlung für 3 Mo.

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Durch nicht-chirurgische, vorübergehende Risikofaktoren provozierte venöse Thromboembolie: Rezidivrisiko[2,17]

Patienten mit einer Thrombose aus medizinischen Gründen oder wegen Aufenthalten auf der Intensivstation, Reisen oder einer Hormonersatztherapie hatten in den Folgejahren offenbar ein höheres Rezidivrisiko. Z. B. ca. 4 bis 5 % im ersten Jahr und dann etwas niedriger, und das war in unserer Zwischenpatientengruppe.

Unprovozierte venöse Thromboembolie: Rezidivrisiko[2,17] Die unprovozierte Gruppe hatte keine der von uns beschriebenen Faktoren und benötigte eindeutig eine erweiterte Therapie. Sind Sie männlich, dann liegt Ihr Rezidivrisiko nach 5 Jahren bei 30 bis 40 %; als Frau liegt Ihr Rezidivrisiko wesentlich niedriger, ist mit 10 bis 20 % jedoch immer noch signifikant.

Patienten dieser unprovozierten Kategorie wurden weiter behandelt. Das ist natürlich weiterhin der Fall bei einer erweiterten Therapie mit NOAK. Diese mittlere Gruppe hatte dieses grenzwertige Risiko, bei dem wir uns heute fragen, ob hier auch eine erweiterte Therapie erforderlich ist. Wie von Peter beschrieben, ist das Blutungsrisiko bei NOAK in der erweiterten Therapie im Grunde das Gleiche wie bei Aspirin und beim Placebo. Eventuell werden Patienten zukünftig eher langfristig behandelt werden. Was denken Sie darüber, Peter?

Dr. Verhamme: Dem stimme ich voll und ganz zu. Was klar wurde, ist, dass wir die Patientenpopulation, die keine erweiterte Therapie benötigen, leicht identifizieren können. Das sind die Patienten mit einem hohen, vorübergehenden Risikofaktor, da das Rezidivrisiko gering ist.

Bei allen anderen Kategorien − unprovozierte oder persistierende Risikofaktoren und Patienten mit relativ geringfügigen vorübergehenden Risikofaktoren haben, wie wir wissen, ein erhebliches Rezidivrisiko − und mit diesen neuen Behandlungsoptionen, die tatsächlich sicher und anwenderfreundlich sind, ist es die Aufgabe des Arztes, die Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie zu priorisieren und das mit den Patienten zu besprechen. Wenn Sie die Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko identifizieren, bei denen die Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie priorisiert ist, erweitern Sie die Behandlung.

Durch nicht-chirurgische, vorübergehende Risikofaktoren provozierte venöse Thromboembolie: Rezidivrisiko

Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Nicht-chirurgische, vorübergehende Risikofaktoren:• Ruhigstellung (z. B.

hospitalisierte Patienten, Beinverletzung)

• Schwangerschaft• Östrogenbehandlung• Flug von mehr als 8 h

Richtlinienempfehlungen für proximale TVT oder LE, durch nicht-chirurgischen, vorübergehenden Risikofaktor provoziert:

Niedriges/moderates Blutungsrisiko: erweiterte AK-Behandlung für 3 Mo. vorschlagenHohes Blutungsrisiko: AK-Behandlung für 3 Mo. empfehlen

5

15

02468

10121416

1 J. 5 J.

Ges

chät

ztes

kum

ulat

ives

Re

zidi

vrisi

ko, %

Zeit nach Absetzen der AK-Behandlung

Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Unprovozierte venöse Thromboembolie:Rezidivrisiko

Richtlinienempfehlungen für erste, unprovozierte proximale TVT oder LE:Niedriges/moderates Blutungsrisiko: erweiterte AK-Behandlung vorschlagen

Hohes Blutungsrisiko: AK-Behandlung für 3 Mo. empfehlen

10

30

05

101520253035

1 J 5 J.Ges

chät

ztes

kum

ulat

ives

Re

zidiv

risik

o, %

Zeit nach Absetzen der AK-Behandlung

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Vorteil/Risiko einer erweiterten Behandlung[2,17] Eine alternative Strategie bei dieser Zwischengruppe von Patienten ist es, sich das Rezidivrisiko anzuschauen, dennoch bleiben die klinische Vigilanz und die Prophylaxe nur in Situationen mit einem zusätzlichen Risiko eine gültige Option für diese Zwischengruppe von Patienten. Wie brauchen meiner Ansicht nach weitere Faktoren, die wir besprechen können. Die erste klinische Präsentation, die Patientenpräferenz, das Blutungsrisiko sind Faktoren, die berücksichtigt werden müssen.

Dr. Konstantinides: Wir stimmen jedoch zu, dass alle diese Untergruppen provozierender Faktoren − geringfügiger, vorübergehender oder geringfügiger, persistierender oder intermediärer, persistierender Faktoren − ihre Bedeutung verlieren. Das vereinfacht die Sache in einer positiven Art.

Ära der NOAK: Wechsel zu einer erweiterten Antikoagulation[17] Wir haben Patienten, wie Sie sagten, mit einem hohen, vorübergehenden oder reversiblen Risikofaktor. Hier haben wir eine eindeutige Situation, in der wir entsprechend handeln können. Alle anderen Patienten werden profitieren, weil sie an den gleichen Studien teilgenommen haben, die Sie aktiv designt und durchgeführt haben. Natürlich müssen Entscheidungen individuell getroffen werden, nun haben wir jedoch aufgrund des besseren Sicherheits- und Anwenderfreundlichkeitsprofils, wie Sie sagten, eine Verschiebung der Antikoagulation hin zu längeren Zeiträumen.

Dr Verhamme: Ich glaube, dass das wichtig ist. In der Vergangenheit haben wir die Antikoagulationsbehandlung aufgrund folgender Probleme nicht erweitert: Blutungsrisko und Anwenderfreundlichkeit des Vitamin-K-Antagonisten. Wir haben die Behandlung nicht deswegen nicht erweitert, weil die Patienten kein hohes Rezidivrisiko hatten, sondern aufgrund der Probleme mit der Anwenderfreundlichkeit und Sicherheit einer Antikoagulation.

Heute haben wir bequeme und sichere Wirkstoffe, sodass die Schwelle für eine Erweiterung der Behandlung für die Mehrheit abgesenkt wurde. Wir haben heute wohl auch die Möglichkeit, für die erweiterte Behandlung niedrigere Dosen einzusetzen. Dies ist ein weiteres Argument, das von vielen Ärzten für die Erweiterung der Behandlung herangezogen wird.

Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Vorteil/Risiko einer erweiterten Behandlung

Risiko:Zunahme von Blutungen

Vorteil:Reduktion der rezidivierenden

venösen Thromboembolie

Patientenpräferenz

a. Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Ära der NOAK:Wechsel zu einer erweiterten Antikoagulation

Schwerwiegende, vorübergehende provozierte VTE

(chirurgisch):Stopp nach 3

Mo.[a]

Alle anderen Patienten*

1 Wo. 12 Wo.

Anfänglich Langfristig Erweiterte

Wirksamkeit, Sicherheit und Anwenderfreundlichkeit der NOAK ermöglichen eine erweiterte Behandlung, die jedoch individualisiert werden muss*

*Meinung / Empfehlung des Expertengremiums

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Behandlungsphasen einer venösen Thromboembolie: Antikoagulationsdosierung in der NOAK-Ära[2,18-21] Schauen wir uns die unterschiedlichen Behandlungsphasen der venösen Thromboembolie an, sehen wir, dass diese mit verschiedenen Antikoagulationsdosen arbeiten − eine intensiviertere Antikoagulationsbehandlung in den ersten Wochen und dann die Standarddosis; anschließend kann bei den meisten Patienten die Dosis zur sekundären Prävention einer venösen Thromboembolie verringert werden. Bei den NOAK-Studien wurden die unterschiedlichen Behandlungsphasen der venösen Thromboembolie neu designt.

Dr. Konstantinides: Lassen Sie uns einige andere Punkte ansprechen. Eine Sorge der Ärzte in den vergangen Jahren war, obwohl dies heute nicht mehr so ausgeprägt ist, dass Sie wussten, wenn Patienten, die VKAs erhielten, in Behandlung waren, da Sie ihr INR geprüft haben. Das Problem der Compliance gilt natürlich für jedes Medikament, aber wie könnten wir versuchen sicherzustellen, Phil, dass die Patienten ihre Medikamente nehmen?

Zunächst einmal glaube ich, dass Phase-IV-Studien nicht wirklich gezeigt haben, dass es ein derart großes Problem ist, dass Patienten nicht ihre Medikamente einnehmen. Und besonders nach einer Lungenembolie, wie hier besprochen, wissen die Patienten, wie schwerwiegend das Ereignis war. Sie möchten so etwas also nicht noch einmal erleben, aber dennoch, angenommen, jemand möchte die Therapievorgaben nicht einhalten, haben wir dann Strategien, um dem gegenzusteuern? Und welche Auswirkung hat die Dosierung des Medikaments, also etwa einmal ggü. zweimal täglich?

a. Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; b. Pradaxa® PI 2018; c. SAVAYSA PI 2017;d. XARELTO PI 2018; e. ELIQUIS® PI 2018.

Behandlungsphasen einer venösen Thromboembolie:Antikoagulationsdosierung in der NOAK-Ära

*Parentales Antikoagulans wird fortgesetzt bis INR ≥ 2,0 für 24 h[a]

‡30 mg einmal täglich, wenn CrCL 15 ml/min bis 50 ml/min, Körpergewicht ≤ 60 kg oder mit bestimmten P-gp-Inhibitoren

Erweiterte

Parenteral: Heparin, NMH, Fondaparinux

LangfristigAnfänglich

P+ VKA* VKA[a]

P x 5−10 T. Dabigatran, 150 mg zweimal täglich[b]

P x 5−10 T. Edoxaban, 60 (30)‡ mg einmal täglich[c]

Riva, 15 mgzweimal täglich x 3 Wo.

Riva, 20 mgeinmal täglich

Apix, 10 mgzweimal täglich x 7 T.

Apix, 5 mg zweimal täglich Apix, 2,5 mg zweimal täglich[e]

Riva, 10 mg einmal täglich[d]

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Ansatz zur Verbesserung der Medikamenten-Adhärenz[22]

Dr. Wells: Ich glaube, dass viele Daten zeigen, dass die Adhärenz oder Compliance bei Patienten, die das Medikament einmal am Tag nehmen, größer ist als bei denen, die es zweimal täglich nehmen. Je mehr Tabletten Sie am Tag nehmen einnehmen müssen, desto niedriger ist die Adhärenz oder Compliance. Einmal täglich ist meiner Ansicht nach eine ansprechende Option.

Für mich persönlich und für meine Patienten stehen eine Reihe von Hilfsmittel zur Verfügung: Die Patienten müssen die Tabletten dann einnehmen, wenn sie es nicht vergessen, also etwa vor dem abendlichen Zähneputzen, denn Zähneputzen werden sie immer, bevor sie zu Bett gehen. Das erhält heute eine immer größere Relevanz bei der 10-mg-Dosis in der EINSTEIN CHOICE-Studie, da das Medikament, anders als die 20-mg-Dosis, zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden muss.

Es gibt telefonische Erinnerungen. Viele meiner Patienten lassen sich vom Alarm ihres Telefons daran erinnern, dass sie einmal am Tag ihr Medikament einnehmen müssen. Die Nachuntersuchung beim Arzt ist wichtig. Eine andauernde Hervorhebung der Bedeutung der Erkrankung und des Rezidivrisikos gegenüber Ihren Patienten ist wichtig. Die Tatsache, dass wir mindestens einmal im Jahr die Werte für CBCs, Hämoglobin und Kreatinin der Patienten überprüfen müssen, erinnert sie daran, wie wichtig die Medikation ist. Es gibt einige Dinge, die nützlich sind und helfen können. Es gibt nicht den einen Weg, um die Einhaltung der Therapievorgaben sicherzustellen, aber es ist wichtig, dass die Ärzte zusammen mit den Patienten die Wichtigkeit herausarbeiten.

Dr. Konstantinides: Ich glaube, dass insbesondere bei Lungenembolie-Patienten die Einhaltung oder Nichteinhaltung der Therapievorgaben im Allgemeinen kein großes Problem darstellt, was jedoch nicht heißt, dass keines vorhanden ist. Es is anders als etwa bei Medikamenten gegen Bluthochdruck, bei denen der Patient, wenn er sich nicht krank fühlt, diese vergisst oder nicht einnimmt, weil der Blutdruck gesunken ist. Hier dagegen wissen sie, dass sie ein Ereignis hatten und sich selbst schützen müssen.

Dr. Wells: Die Kosten sind wohl auch eines der großen Probleme für die Compliance.

Dr. Konstantinides: Ja.

Dr. Wells: Einige Patienten werden Ihnen nicht sagen, dass sie sich ihre Medikamente nicht leisten können. Daher ist eines der ersten Dinge, die ich Assistenzärzten sage, dass sie herausfinden müssen, ob sich der Patient seine Medikamente tatsächlich auch leisten kann.

Mendys P, et al. Patient Prefer Adherence. 2014;8:1025-1034.

Ansatz zur Verbesserung der Medikamenten-Adhärenz

PersonalisierteMedikations-kalender

EinfacheErinnerungs-systeme• Dem Patienten Zugang zu Krankenakten,

Medikamenten und Pflegeleistungen ermöglichen• Ein förderliches Umfeld für die

Patientenversorgung schaffen• Die Medikamentenbestellung und die fortlaufende

Versorgung mit Medikamenten erleichtern

• Aufklärung des Patienten über Krankheit, Behandlung und Therapiebedarf

• Bewusste Berücksichtigung der kulturellen und sozioökonomischen Faktoren des Patienten

• Förderung einer offenen Kommunikation

• Bereitstellung von Hilfsmitteln zur medikamentösen Adhärenz

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Dr. Konstantinides: Ja, das gilt für viele Länder. Peter, vielleicht eine Frage, die wir hier nur kurz besprechen müssen, die aber womöglich relevant ist, ist die Verwendung von Aspirin. Seit vielen Jahren gibt es die Vorstellung, dass NOAK oder VKAs eine gute Idee sind, diese aber gefährlich und teuer seien. Warum also nicht Aspirin nehmen? Es hilft, vielleicht nicht so sehr, aber es ist ein gutes Medikament, es verursacht keine Blutungen, was ok ist. Was denken Sie darüber, vor allem nach der EINSTEIN CHOICE-Studie?

INSPIRE: Aspirin zur Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie[23]

Dr. Verhamme: Schließlich haben wir eine Studie, in der die Antikoagulation mit einem NOAK mit Aspirin hinsichtlich einer rezidivierenden venösen Thromboembolie verglichen wird. Wir wissen, das Aspirin kein absolut sicheres Medikament ist. Aspirin verursacht einige Blutungen, was auch wichtig ist. Wir wissen, dass Aspirin vor einer venösen Thromboembolie schützt, wohingegen bei einer Antikoagulation das Risiko um 80 bis 90 % reduziert wird. Mit niedrig dosiertem Aspirin wird das Risiko um ca. 30 bis 40 % gesenkt, und das wurde in zwei wichtigen Studien gegenüber Vitamin-K-Antagonisten belegt.

Nun die Studie mit NOAK, die EINSTEIN CHOICE, in der Aspirin mit 2 Dosen Rivaroxaban verglichen wird. Die Ergebnisse sind sehr einheitlich: niedrig dosiertes Aspirin ist weniger wirksam als eine Antikoagulation. In dieser Studie lagen bei allen 3 Strategien die Blutungsraten ähnlich niedrig.

Erweiterte Behandlung einer venösen Thromboembolie in der NOAK-ÄraDie bevorzugte Art bei Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko ist eindeutig, die Antikoagulation mit niedrig dosierten NOAK zu verlängern. Gibt es dann eine Rolle für niedrig dosiertes Aspirin? Es kann ein Kostenproblem geben, und niedrig dosiertes Aspirin bleibt bei Patienten mit einem knappen Budget die Alternative. Ansonsten sehe ich eine eindeutige Präferenz, bei diesen Patienten die Antikoagulation zu verlängern.

Dr. Konstantinides: Ich weiß nicht, ob Sie beide dem zustimmen, aber die ESC hat eine Formulierung für Patienten mit Vorhofflimmern für Aspirin, nach der gesagt wird, dass nur in den Fällen, in denen Patienten ein Antikoagulans, einschließlich VKAs, entweder nicht vertragen oder aus Kostengründen ablehnen, Aspirin in Betracht gezogen werden sollte. Ich weiß nicht, ob Sie dem zustimmen, daher ist es nicht wirklich eine Alternative. Es ist eine Alternative nur in den Fällen, in denen alles andere nicht funktioniert.

Simes J, et al. Circulation. 2014;130:1062-1071.

INSPIRE:Aspirin zur Prävention einer rezidivierenden venösen Thromboembolie

Ereignisrate/Jahr, %

UntergruppePlacebo (n = 608)

Aspirin (n = 616) HR (95 % CI) P-Wert

VTE 7,5 5,1 0,65(0,49, 0,86) 0,003

Schwerwiegende vaskuläre Ereignisse 8,7 5,7 0,63

(0,48, 0,83) < 0,001

Klinischer Nutzen 9,8 6,5 0,64 (0,50,0,83) < 0,001

Schwere Blutungen 0,4 0,5 1,31 (0,48, 3,53) 0,60

• Schwerwiegende vaskuläre Ereignisse: Zusammensetzung aus rezidivierender VTE, MI, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod

• Klinischer Nutzen: rezidivierende VTE, MI, Schlaganfall, Gesamtmortalität, schwere Blutungen

Kombinierte Patienten-Ebene-Analyse von WARFASA und ASPIRE

Erweiterte Behandlung einer venösen Thromboembolie in der NOAK-Ära

Hochrisikopatienten benötigen eine erweiterte Antikoagulation

Bevorzugte Option:niedrigdosierte NOAK

Alternative Option:Aspirin

Bei Verträglichkeit, Kosten oder sonstigen Problemen

Basierend auf Wirksamkeit/Sicherheit von NOAK bei Anschlussstudien und EINSTEIN CHOICE

Meinung/Empfehlung des Expertengremiums

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Dr. Wells: Ich muss sagen, dass ich selbst erst alle NOAK ausprobiere, bevor ich zu Aspirin wechsle. Bezüglich der Verträglichkeit können wir hier wirklich auf 4 unterschiedliche Medikamente zurückgreifen; wenn das eine nicht funktioniert, probiert man eben das Nächste aus. Aspirin ist für Patienten, die ein Problem mit der Verträglichkeit der Medikamente haben, meine fünfte Wahl. Dr. Konstantinides: Unser Nachversorgungsprogramm für Lungenembolie-Patienten läuft bereits seit 6 Jahren. Wir haben Patienten auf NOAK und zu uns kommen etwa 300 Lungenembolie-Patienten pro Jahr allein mit einer Lungenembolie. Ich hatte noch keinen Patienten, weder alt noch jung, der wegen einer Unverträglichkeit oder einer vollständigen Ablehnung von einem oralen Antikoagulans auf Aspirin umsteigen musste. Ich möchte diese Situation nicht ausklammern, sie tritt aber selten auf und sollte nicht zu sehr hervorgehoben werden.Dr. Wells: Stavros, ich habe zu Beginn über die Behandlung einer Lungenembolie gesprochen, wie wir eine Monotherapie mit Apixaban und Rivaroxaban haben, und in Kanada haben wir schon immer viele unserer Lungenembolie-Patienten bei sich zu Hause behandelt. Wir können über die Kriterien für eine solche Bestimmung diskutieren; in Europa hat das dazu geführt, dass mehr Patienten bei sich zu Hause behandelt werden.

Heimbehandlung einer Lungenembolie: 2016 CHEST-Richtlinien[17] Dr. Konstantinides: Es ist in Bearbeitung, aber es dauert etwas. Zunächst einmal sind die „technischen“ Voraussetzungen so, dass eine einzelne, oral eingenommene Tablette sehr anwenderfreundlich ist; dies wurde bereits angesprochen. Natürlich gibt es andere Probleme, die mit der Kostenerstattung zu tun haben, was für Krankenhäuser von Bedeutung ist und nicht vernachlässigt werden sollte.

Es treten auch Probleme mit der Patientenversorgung auf, da Europa diesbezüglich und in der Art und Weise, wie Lungenembolie-Patienten nachversorgt werden, sehr heterogen ist. Sie müssen natürlich ein hohes Maß an Vigilanz des Patienten nach einer Lungenembolie sicherstellen. Das wird möglicherweise noch durch einige Studien bestätigt werden, die derzeit noch in der Durchführung sind. Es wird dazu auch eine große wissenschaftliche Studie durchgeführt. Ich glaube, dass sich das mit der Zeit ändern wird, aber aufgrund der Vielzahl der Probleme wird das noch dauern.

Vielleicht eine letzte Frage an Sie beide. Nach all dem, was wir zur erweiterten Behandlung und zu den Risikofaktoren eines Rezidivs ggü. Blutungen diskutiert haben, was wäre dann jetzt Ihre Strategie für eine Nachsorge eines Patienten nach einer Lungenembolie? Sollten wir den Patienten nun nach 3 oder eher nach 6 Monaten erneut untersuchen? Würden Sie noch weitere Themen in Bezug zu dem, was wir zu Beginn angesprochen haben, einbeziehen, die Thromboembolie als chronische Krankheit? Was denken Sie, Peter? Wie gehen Sie heute in Ihrer Praxis vor?

Kearon C, et al. Chest. 2016;149:315-352.

Heimbehandlung einer Lungenembolie:2016 CHEST-Richtlinien

Bei Patienten mit einer Lungenembolie mit niedrigem Risiko, bei denen es die Umstände zu Hause erlauben, empfehlen wir eine Behandlung zu Hause oder eine frühzeitige Entlassung statt einer Standardentlassung (z. B. nach den ersten 5 Tagen der Behandlung [Grad 2B]).

Patienten müssen alle der folgenden Kriterien erfüllen:• Klinisch stabil mit guter kardiopulmonaler Reserve• Keine Kontraindikationen, wie z. B. kürzliche Blutungen,

schwere Nieren- und Leberfunktionsstörungen oder eine schwere Thrombozytopenie (z. B. < 70.000/mm3)

• Eine Compliance mit der Behandlung ist zu erwarten• Fühlt sich gut genug, um zu Hause behandelt zu werden

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Nachversorgung einer Lungenembolie: Nachuntersuchung im ersten JahrDr. Verhamme: Die Etablierung einer Nachsorge ist, wie ich meine, einer der Hauptfaktoren für eine verbesserte Compliance. Die vielen Patientenkontakte, die Sie in der Ära der Vitamin-K-Antagonisten hatten, sind heute mit der Behandlung der Patienten mit NOAK verschwunden. Wir bitten die Patienten alle 3 Monate zur Nachsorge. So können wir ohne Zeitdruck schauen, ob Folgeschäden oder Symptome aufgetreten sind, oder ob zusätzliche Untersuchungen erforderlich werden. Aber auch, um Patienten mit Rezidivrisiko auf eine erweiterte Behandlung aufmerksam zu machen.

Es erlaubt uns auch, Behandlungsmodalitäten und die optimale Dosierung für die erweiterte Behandlung zu besprechen. Ja, absolut, ich glaube nach 3, 6 und 12 Monaten in diesem ersten Jahr, insbesondere bei Patienten mit einer Lungenembolie. Die klinische Vigilanz ist der Schlüssel und viel wichtiger als eventuell in Betracht gezogene zusätzliche technische Untersuchungen.

Dr. Wells: Dem stimme ich zu. Tatsächlich ist es so, dass wir, weil so viele unserer Patienten zu Hause behandelt werden, diese nach einer Woche sehen und in der ersten Woche mit ihnen telefonisch in Kontakt stehen; das ist der Vorteil unseres Systems.

Bei einigen Patienten gibt es das Problem rezidivierender Tumorerkrankungen. Wir warten also auf die Laborergebnisse des Blutbildes, was etwas dauert, da sie so häufig bei sich zu Hause behandelt werden. Ja, wir haben auch häufig Nachuntersuchungen, nach einer Woche und sicherlich nach 3 Monaten, und dann gelegentlich und bei Bedarf auch häufiger.

Dr. Verhamme: Wichtig ist, dass Sie bei einer sehr frühzeitigen Entlassung den natürlichen Verlauf der Krankheit besprechen können. Weiterhin ist es wichtig, den Patienten anzuweisen, dass bei einer Abweichung vom erwartungsgemäßen Verlauf der Krankheit dieser sich umgehend telefonisch beim Arzt meldet. Nun haben wir Zeit, um die Krankheit selbst mehr hervorzuheben und zu besprechen, anstatt die INR-Maßnahmen und die Nachsorge für die Antikoagulation. Wir sollten die uns nun zur Verfügung stehende Zeit nutzen und mit unseren Patienten über die Krankheit, die Risikofaktoren und die Symptome sprechen.

Dr. Konstantinides: Ich stimme Ihnen voll und ganz zu. Wir haben auch ein Programm zur Nachuntersuchung von Lungenembolie-Patienten nach 3, 12 und 24 Monaten. Dieses haben wir 2012 zusammen mit 17 anderen großen Krankenhäusern in Deutschland aufgelegt. Zu Beginn wussten wir nicht, wie die Patienten reagieren würden. Etwa mit der Aussage „Oh nein, ich muss schon wieder ins Krankenhaus“. Ich kann Ihnen versichern, dass die Patienten sehr zufrieden damit sind. Sie sind glücklich, dass sich um sie gekümmert wird.

*Zusätzlich Nachuntersuchung per Telefongespräch vor und bis zur ersten Nachuntersuchung nach 1 Woche

Nachversorgung einer Lungenembolie:Nachuntersuchung im ersten Jahr

Meinung/Empfehlung des Expertengremiums

Im Krankenhaus behandelt

3 Monate 6 Monate 12 MonateIndex-ereignis

Zu Hause behandelt

3 Monate 6 Monate 12 MonateIndex-ereignis

1 Wo.*

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ZusammenfassungFalls überhaupt etwas, haben die NOAK-Studien und die Anschlussstudien ein Bewusstsein für eine bessere Nachsorge einer Lungenembolie erhöht. Bei einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall weiß jeder, dass sich um Sie gekümmert wird − bis ans Ende Ihres Lebens. Bei einer Lungenembolie wurde gesagt, dass man 3 Monate die Medikamente einnehmen müsse und danach alles wieder in Ordnung sei. Ich glaube, dass sich diese Sichtweise ändert, und das zum Vorteil der Patienten.

Vielen Dank!Ich möchte mich bei Ihnen, Phil und Peter, für Ihre Teilnahme an dieser Diskussion bedanken und Dank auch an die Zuschauer! Vielen Dank für die Teilnahme an dieser Fortbildungsmaßnahme.

Zusammenfassung

• NOAK bieten eine einfache Behandlungsoption für eine venöse Thromboembolie

• Die akute und erweiterte Behandlung mit NOAK ist sicher und wirksam

• Ein niedrigdosiertes NOAK ist eine Option für eine erweiterte Behandlung

• Anwenderfreundlichkeit der NOAK– Ermöglicht erweiterte Behandlung– Es können mehr Patienten eine Antikoagulation erhalten– Behandlung muss jedoch individualisiert werden

Bitte beantworten Sie die Fragen zur Bewertung der Fortbildungsmaßnahme und erhalten Sie eine Gutschrift. Bitte füllen Sie auch die Programmbewertung aus.

Vielen Dank für die Teilnahme an dieser

Fortbildungsmaßnahme.

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18. Pradaxa® [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; 2018.

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20. Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; 2018.

21. Eliquis® [package insert]. Princeton, NJ, New York, NY: Bristol-Myers Squibb Company, Pfizer Inc; 2018.

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AbréviationsAK = Antikoagulans

Apix = Apixaban

CI = Konfidenzintervall

KrCl = Kreatinin-Clearance

CRNM = klinisch relevant, nicht-schwerwiegend

CTEPH = chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie

KV = kardiovaskulär

TVT = tiefe Venenthrombose

HR = Hazard Ratio

INR = internationales normalisiertes Verhältnis (international normalized ratio)

ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis

NMH = niedermolekulares Heparin

MI = Herzinfarkt

NOAK = Nicht-Vitamin-K-Antagonisten-basierte orale Antikoagulanzien

NNTB = Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein positives Ergebnis zu erzielen (number needed to treat to benefit)

NNTH = Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, dass Nebenwirkungen auftreten (number needed to treat to harm)

NR = nicht berichtet

NS = nicht signifikant

LE = Lungenembolie

P-gp = Permeabilität Glykoprotein

PTS = postthrombotisches Syndrom

R = randomisiert

Riva = Rivaroxaban

RR = relatives Risiko

VKA = Vitamin-K-Antagonist

VTE = venöse Thromboembolie

Haftungsausschluss

Dieses Dokument ist ausschließlich zu Schulungszwecken bestimmt. Für das reine Lesen dieses Dokuments werden keine CME-Punkte (Continuing Medical Education) vergeben. Wenn Sie an dieser Schulung teilnehmen möchten, gehen Sie bitte zu www.medscape.org/spotlight/noac-transitions-care

Bei Fragen zum Inhalt dieses Schulungsangebots kontaktieren Sie bitte den Schulungsträger für diese CME-Schulung unter [email protected].

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Die angebotene Fortbildungsmaßnahme beinhaltet ggf. nachgestellte fallbasierte Szenarien. Die in den Szenarien beschriebenen Patienten sind erfunden. Ähnlichkeiten mit lebenden Personen sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgeleitet werden.

Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die Ansichten von Medscape, LLC, oder von Unternehmen, die dieses Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich therapeutische Produkte, die nicht von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration für den Gebrauch in Europa zugelassen sind, oder der nicht-zugelassene Gebrauch von zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch der hier diskutierten therapeutischen Produkte muss ein Arzt konsultiert werden. Die Leser werden aufgefordert, vor der Behandlung von Patienten oder vor der Anwendung einer der in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien alle Informationen und Daten zu überprüfen.

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