EKG im Rettungsdienst - bildungsinstitut-rlp.drk.de · supravenrikulären Tachykardie abzugrenzen,...

G. Scherer 2013

FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich

EKG im RettungsdienstTechnik, Fallstricke, Basisbefund & Übertragung

Guido Scherer, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Rheinhessen & Bad Kreuznach

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Ziele der Fortbildung

• Technik der EKG Ableitung• Standard 3- und 12- Kanal-Ableitung, Fallstricke,

Fehlerquellen

• Basis der EKG Auswertung• Rhythmusstörungen, Krankheitsbilder

• Übermittlung des 12-Kanal-EKG• Telemetrie

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Technik der EKG Ableitung: Vorbereitung• 4-Kanal-EKG-Kabel sollte immer griffbereit am Gerät

vorhalten• EKG Elektroden sorgfältig lagern, gleiches Fabrikat,

gleiche Charge• Patienten über alle Schritte (Entkleiden) sorgfältig

aufklären• Haut ggf. mit trockenem Tupfer trocken reiben, rasieren

nur selten notwendig• Klebeelektroden nur am Rand andrücken, Austritt von Gel

vermeiden• Kabel übersichtlich führen, Zug der Kabel vermeiden• Störquellen (z.B. Heizdecken) entfernen

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Technik der EKG Ableitung: Vorbereitung

• Patient sollte möglichst entspannt liegen

• Notfalls Ableitung auch im Sitzen

• Lagerung mit Kissen, Decken optimieren

• Auch Arme, Beine, Kopf etc.

• Körper soweit möglich zudecken, Kältezittern vermeiden

• Während der Ableitung sollte der Patient die Augen schließen, ruhig atmen

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Platzieren der Elektroden: Extremitätenkabel

• Ampelschema: rot + gelb + grün (+ schwarz)

• Rechter Arm

• Linker Arm

• Linkes Bein

• Freier Stelle

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Platzieren der Elektroden: Extremitätenkabel

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Platzieren der Klebepaddels

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Defi-Elektroden &

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Platzieren der Klebepaddels

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Schrittmacher

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1- Blick: Ableitung II

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Interpretation des EKG: Bezeichnung

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Das EKG-QuizInteraktiv

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Störungen des EKG

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Muskelzittern

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Wechselstrom

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Charakteristik: Sogenanntes „Brummen“ der EKG-Linie; feines, regelmäßigesFlimmern der EKG-Linie, das dem normalen Verlauf der EKG-Linie folgt.Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Vorhofflimmern, beiniedriger R-Zacke auch Kammerflimmern.Ursachen: Nicht abgeschirmte Kabel, Leuchtstoffröhren, leistungsstarke Stromverbraucher in der Nähe.Beseitigung: Standortwechsel, Abschalten entsprechender Geräte, Überprufenvon EKG-Kabeln und EKG-Kontakten, Überprufung des EKG-Gerätes durch Fachpersonal.

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Störungen des EKGs: Wackelkontakt

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Charakteristik: „Wandernde“, „springende“ EKG-Kurve (Verschiebung der Grundlinie); keine regelmäßige Wiedergabe der QRS-Komplexe; gelegentlich Abbrechen des EKG-Bildes.Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Extrasystolen, Kammerflimmern und weiteren EKG-Bildern (z. B. ventrikuläre Tachykardie).Ursachen: Mangelhafter Kontakt zwischen EKG-Elektrode und Haut oder Wackelkontakt am EKG-Kabelstecker.Beseitigung: Festkleben der EKG-Elektroden, Überprufen des EKG-Steckers.

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Störungen des EKGs: Falsche Ableitungswahl

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Charakteristik: Nulllinie.Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Asystolie (Pulskontrolle!), Kammerflimmern.

Ursachen: Ableitungsversuch uber Defi-Paddles bei geschalteter Ableitungswahl„I, II oder III“ bzw. Ableitungsversuch uber Dreipol-EKG-Kabel bei geschalteterAbleitungswahl „Defi-Paddles“.

Beseitigung: Überprufen der Ableitungseinstellung und ggf. Korrektur

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Störungen des EKGs: Niedervoltage

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Charakteristik: Annähernd Nullinie, je nach Ausprägung sind die R-Zacken (fast)nicht sichtbar.Verwechslungsmöglichkeiten mit (Differentialdiagnose): Herzbeuteltamponade,Lungenemphysem, (Kammer-) Asystolie (Pulskontrolle !) (ggf. Eichzacke zurDifferentialdiagnose, diese ist dann entsprechend der Amplitudeneinstellung ebenfalls sehr klein).Ursachen: Verkleinerung der EKG-Amplitude, ausgetrocknete Gel-EKG-Klebeelektroden.Beseitigung: Überprufen der Amplitudeneinstellung und Korrektur, Überprufender Gel-EKG-Klebeelektroden und ggf. Austausch.

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Störungen des EKGs: Schrittmacher

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Vorhof-Stimulation

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Kammer-Stimulation

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Vorhof + Kammer-Stimulation

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Charakteristik: Schrittmacherimpulse sind im EKG als Schrittmacherspikessichtbar, fuhren jedoch nicht jedesmal zu einer Antwort (Depolarisation) desHerzmuskels (Fehlen von QRS-Komplexen).Erklärung: Durch die unten genannten Ursachen ist die Verbindung zwischenSchrittmacher und Herzmuskel (Myokard) gestört.Ursachen: Elektrodendislokation (häufigste Ursache), Kabelbruch,Schrittmacherschwelle falsch eingestellt. Symptomatik: Schwindel, „Herzstolpern“.Gefahren: Entsprechend der zugrundeliegenden Herzrhythmusstörungen bei nicht funktionierendem Schrittmacher.

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Störungen des EKGs: AED – Implant. Defi

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Charakteristik: AICD meist Kombination von Schrittmacher mit derantitachykarden Schrittmacherfunktion durch Kardioversion bzw. Defibrillationbei Kammerflimmern und -tachykardie.Ursachen: Indikation fur Implantation: rezidivierende Kammertachykardien, maligne, tachykarde Kammerarrhythmien, Zustand nach Kammerflimmern (uberlebter plötzlicher Herztod) - sofern medikamentös therapiefraktär undantiarrhythmische Operation sowie Katheterablation (= Koagulieren rhythmusinduzierenden Herzmuskelgewebes mittels eines eingefuhrten Herzkatheters) nicht möglich.

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Störungen des EKGs: AED – Implant. Defi

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Symptomatik: Entsprechend dem Herzrhythmus; bei funktionierendem Gerät ohne Befund, kurzer Schmerz bei der Defibrillation (evtl. als Folge der zugrunde-liegenden Rhythmusstörung Schwindel oder Synkope).

Gefahr: Geräteversagen.Maßnahmen RS / RA: Entsprechend dem Herzrhythmus (Karotispulskontrolle!); bei asymptomatischen Patienten keine Therapie erforderlich.

Maßnahmen RA i. Nk.: Entsprechend dem Herzrhythmus.Notärztliche Therapie: Therapie bei symptomatischen Patienten entsprechenddem Herzrhythmus.

Hinweis: Auch bei implantiertem AICD ist bei den ublichen Indikationen (z. B.Kammerflimmern) eine externe Defibrillation bzw. Kardioversion mit den ublichen Energiedosen indiziert.

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Störungen des EKGs: Schenkelblock

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Störungen des EKGs: Asystolie

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Charakteristik: Nulllinie.Erklärung: Keine elektrische Aktivität des Herzens.Ursachen: Hypoxie, Hyper- und Hypokaliämie, Intoxikation, vorbestehendeAzidose, Herzinfarkt, vorausgegangene Herzrhythmusstörungen, Vagusreizung,Karotissinussyndrom, Stoffwechselstörungen, Hypothermie.

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EKG bei pulslosem Patient: Kammerflimmern

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Charakteristik: Grobes bis sehr feines Flimmern der EKG-Linie(Frequenz > 300 - 400 / min); keine QRS-Komplexe erkennbar.

Erklärung: Unregelmäßige, unkontrollierte elektrische Aktivität des Herzmuskels.

Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Hypothermieu. a. m.

EKG bei pulslosem Patient: VF

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EKG bei pulslosem Patient: pulslose VT = pulslose Kammertachycardie

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Charakteristik: Meist monoforme, voneinander abgrenzbare Kammerkomplexe;Frequenz meist > 180 / min; kein Karotispuls tastbar (ventrikuläreTachykardie auch mit Karotispuls möglich, s. S. 142; Beachte: In diesem Fallandere Therapie !)Erklärung: Meist einzelnes Erregungsbildungszentrum in der Kammer.Ursachen: Herzinfarkt, tachykarde Herzrhythmusstörungen u. a. m.

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EKG bei pulslosem Patient: PEA

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Charakteristik: Elektrische Herzaktionen in der EKG-Kurve erkennbar; jedochkein Karotis-Puls tastbar; evtl. verbreiterte QRS-Komplexe; meist bradykarderRhythmus, Tachykardie möglich (Hypovolämie).

Erklärung: EMD (elektromechanische Dissoziation) = elektromechanischeEntkopplung = PEA (pulslose elektrische Aktivität) = Hyposystolie, d. h.elektrische Aktivität am Herzen vorhanden, jedoch keine ausreichende Antwortdes Herzmuskels (mechanische Aktivität, Herzauswurfleistung); damithämodynamischer Herz-Kreislauf-Stillstand.

Ursachen: Oft bei Hypovolämie, Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade, Hypoxie, Lungenembolie, Hyperkaliämie, Hypothermie,Medikamenten- und Drogenintoxikationen.

Hinweis: Oben genannte Ursachen bedenken und ggf. beheben !

EKG bei pulslosem Patient: PEA

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EKG - Tachykardien: Sinustachykardie

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Charakteristik: Hohe Frequenz (> 100 / min); regelmäßig oder unregelmäßig;jeder P-Welle folgt ein normal geformter QRS-Komplex; je höher die Frequenz,desto schwieriger ist die P-Welle vom QRS-Komplex abgrenzbar.Erklärung: Versuch des Körpers, durch Frequenzerhöhung einem gesteigertenLeistungsbedarf gerecht zu werden oder andere Störungen (z. B. Blutverlust)auszugleichen und das Herzzeitvolumen beizubehalten.Ursachen: Anstrengung, Hypovolämie, Schock, Herzinsuffizienz, Aufregung(erhöhter Sympathikotonus), Fieber, Hyperthyreose, Sauerstoffmangel,Katecholaminwirkung, Intoxikation mit Sympathomimetika.Therapie: Ursachenbekämpfung

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EKG - Tachykardien: Vorhoftachykardie

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Erklärung: Tachykarder Vorhofrhythmus bei ektoper Erregungsbildung (d. h.Zentrum der Erregungsbildung ist nicht der Sinusknoten).Ursachen: Gelegentlich bei organischen Herzerkrankungen, Herzinsuffizienz,Myokarditis usw.Sonderform: Vorhoftachykardie mit 2:1-Überleitung (AV-Block II°: evtl. Hinweisauf Digitalisvergiftung (jedoch nicht das typische Bild fur Digitalis; sonst eher:AV-Block, Kammertachykardie, bradykarde Rhythmusstörungen); kann auchbei gesunden Patienten auftreten.

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EKG - Tachykardien: Vorhofflattern

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Charakteristik: Typische Flatterwellen (= Sägezahnmuster) zwischen denKammerkomplexen, Kammerfrequenz meist tachykard, meist wird nur jede 2.oder 3. Flatterwelle im AV-Knoten ubergeleitet (schutzende AV-Blockierung),Vorhoffrequenz 200 - 300 / min.Erklärung: Kreisende Erregung auf Vorhofebene.Ursachen: Organ. Herzerkrankungen, z. B. KHK, HI, Herzklappenveränderungen.Symptomatik: „Herzrasen“; Zeichen der klinischen Instabilität, abhängig vonder Herzauswurfleistung und Kammerfrequenz.Gefahr: Supraventrikuläre Tachykardie.

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EKG - Tachykardien: Vorhofflimmern

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Charakteristik: Unregelmäßiges Flimmern der EKG-Kurve zwischen den(arrhythm.) QRS-Komplexen, keine P-Wellen abgrenzbar, meist Tachykardie.Erklärung: Unkontrollierte, unregelmäßige elektrische Aktivität des Vorhofes(fehlende Hämodynamik des Vorhofes ? HZV-Reduktion um bis zu 15 - 20 %).Ursachen: Organische Herzerkrankungen, z. B. Herzinfarkt, Hypertonie, Mitral-und Aortenklappenfehler, Perikarditis usw.Symptomatik: Peripheres Pulsdefizit; Zeichen klinischer Instabilität, abhängigvon der Herzauswurfleistung.Gefahren: Thromboembolien (Thrombenbildung im Vorhof durch dort fehlendeMuskelkontraktion), Herzinsuffizienz.

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EKG - Tachykardien: Supraventrikuläre Tachyc.

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Erklärung: Plötzlich (anfallsweise = paroxysmal) einsetzendes „Herzrasen“ mitsupraventrikulärer Erregungsbildung.Ursachen: Vegetative Fehlregulationen (Aufregung, Ermudung), Wirkung vonGenußmitteln und Drogen, vorgeschädigtes Herz (Myokarditis usw.).Symptomatik: „Herzrasen“, „Herzjagen“, ggf. Zeichen klinischer Instabilität.Gefahren: Sauerstoffminderversorgung von Herzmuskel und anderen Organen,klinische Instabilität.

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Therapie: Bei Kindern mussen Medikamentendosierungen/ Kardioversionsenergien angepaßt werden; vagale Manövermussen bei Säuglingen und Kindern unterbleiben. Bei älteren Kindern empfiehltsich das Aufblasenlassen eines Luftballons zur Vagusstimulation.

Hinweis zu Präexzitationssyndromen:Das Präexzitationssyndrom ist von der herkömmlichen paroxysmalensupravenrikulären Tachykardie abzugrenzen, da bei Präexzitationssyndrom eineTherapie mit Verapamil kontraindiziert ist.

EKG - Tachykardien: Supraventrikuläre Tachyc.

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EKG: Ventrikuläre Tachykardie mit Puls

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Charakteristik: Meist monoforme, voneinander gut abgrenzbare regelmäßigeKammerkomplexe in schneller Folge (Frequenz 150 - 220 / min), Karotispulstastbar (Hinweis: Auch pulslose ventrikuläre Tachykardien sind möglich; s. S.134).Erklärung: Hochfrequente Reizbildung in der Kammer.Ursachen: Koronare Herzkrankheit, sonstige organische Herzerkrankungen(Herzklappenfehler), entzundliche Herzerkrankungen (z. B. Myokarditis).Symptomatik: „Herzrasen“, Herzauswurfleistung meist eingeschränkt mitZeichen klinischer Instabilität.Gefahren: Übergang in VF bzw. pulslose VT ? Herz-Kreislauf-Stillstand !.

EKG: Ventrikuläre Tachykardie mit Puls

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EKG: Supraventrikuläre Extrasystolen

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Charakteristik: Meist normaler (selten deformierter) QRS-Komplex bei deformierterP-Welle (Verkurzung der PQ-Zeit mit näherer Lage des Extrasystolenherdeszum AV-Knoten), nach der Extrasystole ggf. kompensatorische Pause.Mögliche Entstehungsorte:1. Sinusknoten,2. Vorhof (deformierte P-Welle),3. AV-Knoten (negative, fehlende oder in der ST-Strecke erkennbare P-Welle).Symptomatik: „Herzstolpern“.Gefahren: In der Regel keine Gefahr fur den Patienten, der Patientenzustand verändert sich meist nicht.

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EKG: Ventrikuläre Extrasystolen

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Monotope VES Polytope VES

Bigeminus Couplets

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EKG: Ventrikuläre Extrasystolen

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Salven R auf T Phänomen

Charakteristik: Meist normaler (selten deformierter) QRS-Komplex bei deformierter P-Welle (Verkurzung der PQ-Zeit mit näherer Lage des Extrasystolen-herdes zum AV-Knoten), nach der Extrasystole ggf. kompensatorische Pause.Mögliche Entstehungsorte:1. Sinusknoten,2. Vorhof (deformierte P-Welle),3. AV-Knoten (negative, fehlende oder in der ST-Strecke erkennbare P-Welle).Symptomatik: „Herzstolpern“.Gefahren: In der Regel keine Gefahr fur den Patienten, der Patientenzustand verändert sich meist nicht.

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EKG: Bradycardie

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Sinusbradycardie

Charakteristik: Normal geformte P-Wellen und QRS-Komplexe miteinwandfreier Koppelung, Frequenz < 50 / min.Erklärung: Verlangsamte, vom Sinusknoten ausgehende Erregung des Herzens.Ursachen:• Physiologisch: Sportler und Vagotoniker.• Pathologisch: Sinusknotensyndrom, Hypersensibler Karotissinus, Medikamentenwirkung, Hypothyreose, erhöhter Hirndruck (z. B. beiSchädel-Hirn-Trauma, Apoplex).Symptomatik: Meist asymptomatisch, ggf. Zeichen klinischer Instabilitätabhängig von der Frequenz.Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall (asymptomatische Formen bedurfenin der Regel keiner Therapie).

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EKG: Bradycardie

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Knotenbradycardie

Charakteristik: Regulär geformte QRS-Komplexe; Frequenz 35 - 60 / min; retrogradeErregung der Vorhöfe vom AV-Knoten aus: zum Teil atypische P-Wellendirekt vor oder hinter dem QRS-Komplex, meist fällt die Vorhoferregung mit derKammererregung zusammen, so daß die P-Welle im QRS-Komplex verborgenbleibt (keine P-Welle sichtbar).

Erklärung: Ersatzrhythmus vom AV-Knoten ausgehend (sekundäres Erregungsbildungszentrum) mit retrograder Erregung der Vorhöfe; auch als Ersatzrhythmusbei totalem AV-Block (III°) möglich.

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EKG: Bradycardie

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Knotenbradycardie

Ursachen:• Physiologisch: bei Jugendlichen.• Pathologisch: erhöhter Vagotonus, Intoxikation / Überdosierung(z. B. Digitalis, -Rezeptorenblocker, Calcium-Antagonisten); Elektrolytstörungen;Störungen von Erregungsbildung und -leitung durch Herzerkrankungen(z. B. Herzinfarkt).

Symptomatik: Meist asymptomatisch, ggf. Zeichen klinischer Instabilität abhängigvon der Kammerfrequenz.

Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall (asymptomatische Formen bedurfenin der Regel keiner Therapie).

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EKG: Bradycardie

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Charakteristik: Keine P-Wellen; breiter QRS-Komplex; meist regelmäßig; Frequenz30 - 40 / min.Erklärung: Ersatzrhythmus der Kammermuskulatur bei Ausfall ubergeordneterErregungsbildungszentren. Keine retrograde Vorhoferregung. Z. B. als Ersatzrhythmus bei totalem AV-Block (III°).Ursachen: Intoxikation / Überdosierung (z. B. Digitalis, Antiarrhythmika,ß-Rezeptorenblocker); Störungen von Erregungsbildung und / oder -leitung durchHerzerkrankungen (Myokarditis, KHK - z. B. Hinterwandinfarkt u. a. m.).Symptomatik: Ggf. Zeichen klinischer Instabilität abhängig von der Kammerfrequenz.Gefahren: Synkope / Adams-Stokes-Anfall / Asystolie

Kammereigenrhythmus Kammereigenrhythmus

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Technik der 12-EKG Ableitung: Vorbereitung

• Patient sollte möglichst entspannt liegen

• Notfalls Ableitung auch im Sitzen

• Lagerung mit Kissen, Decken optimieren

• Auch Arme, Beine, Kopf etc.

• Körper soweit möglich zudecken, Kältezittern vermeiden

• Während der Ableitung sollte der Patient die Augen schließen ruhig atmen!

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Egal ob über oder unter die Brust: Methode muss aber vermerkt werden

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12-EKG Ableitung: ACS - STEMI

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12-EKG Ableitung: akuter Vorderwandinfarkt

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12-EKG Ableitung: akuter Hinterwandinfarkt

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Zentraler Landesweiter Behandlungskapazitätennachweis ZLB 2.0

Läufer 3 (1): Leitstellendisponent

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• Telefonat mit Katheterlabor direkt• direkte & sichere Erreichbarkeit• Telefonnummern gespeichert• nicht über Dritte, „Stille Post“ vermeiden

Wichtige Telefonnummern für den Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz Stand: 2009-05-29

Rettungsdienst in Rheinland-PfalzD r. med. G. Scherer

schnell - kompetent - mitmenschlich

Versorgung Klinik Telefon Fax an wen?ACS Bad Kreuznach 0171-5 222 845 Nein direkt DiakonieACS Idar-Oberstein 06781- 66 19 42 06781- 66 1223 Dienst-Arzt-Innere SHG KlinikenACS Kaiserslautern 0631- 203 22 22 Notfallk oordinator Westpfalz KlinikumACS KoblenzACS Ludwigshafen 0621-5034006 o.

5034007Notaufnahme Städtisches Klinikum

ACS Mainz 06131-17 77 77 nein CPU direkt UKM, 605ACS Trier 0651 - 208 17 71 OA Kardiologie Brüderkrankenhaus TrierACS Wiesbaden Über LeitstelleACS Worms 06241-501 6000 06241-501 6001 direkt Städtisches Klinikum

Geriatrie Mainz 06131 - 147 0 Dienst Akutgeriatrie KKM Hildegardis

Giftnotruf Mainz 06131 - 19 240 direkt UKM

HBO Köln 0228 - 287 14150HBO Mainz 06131-17 7366HBO Trier 0651 - 74 151 Praxis ReuschiHBO Wiesbaden

ICB-SHT Kaiserslautern 0631- 203 22 22 Notfallk oordinator Westpfalz-KlinikumICB-SHT Koblenz BWZKICB-SHT Ludwigshafen 0621-68108811 1. Dienst Unfallchirurgie BG-UnfallklinikICB-SHT Mainz 06131-17 1 Schockraummanager UKMICB-SHT Trier 0651 - 208 23 11 Anästhesist v om Dienst Brüderkrankenhaus TrierICB-SHT Wiesbaden 0611 - 19222 Leitstelle Wiesbaden

Kinderklinik Kaiserslautern 0631- 203 22 22 Notfallk oordinator Westpfalz-KlinikumKinderklinik KoblenzKinderklinik Mainz 06131 - 17 1 Dienstarzt Pädiatrie UKMKinderklinik Trier 0651 - 947 24 05 Zentrale Aufnahme Mutterhaus TrierKinderklinik Bad Kreuznach

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• Telefonat mit Katheterlabor direkt• Checkliste !• Benötigtes Personal (& Material)• wenn ACS Verdacht ja: Übergabeort und Zeit

vereinbaren!

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Vielen Dank!

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