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Konzept der verzahnten Haus- und Facharztverträge mit der AOK BW

18. Netzkonferenz Berlin 28.01.2012

Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon, Facharzt für Allgemeinmedizin

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Nach Prof. Gerlach, Sachverständigenratsgutachten 2009

Antworten auf demographischen Wandel/ verändertes Krankheitsspektrum

Hauptmerkmale

• Koordiniert

• Versichertenbezogen

• Regional differenziert

Grundstruktur der Haus- und Facharztverträge

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Gesetzliche Grundlagen und Ziele der Haus- und Facharztverträge

Selektive Fach- und Hausarztverträge

Gesetzliche Grundlagen

• Verpflichtung der Krankenkassen zu §73b SGB V

• Freiwilligkeit der Krankenkassen zum Abschluss ergänzender Facharztverträge nach § 73c SGB V

• Bereinigung entsprechend§73b Abs. 7+8 SGB V sowie §73c Abs. 6 SGB V und Beschluss des E-BA vom 16.12.2009

Zielsetzungen

• Feste Vergütung

• wirtschaftliche Sicherungder Praxen vor Ort

• keine Abstaffelung, Fallzahl- oder Mengenbegrenzung

• Versorgungsanreize

• Schnittstellendefinitionenund Zusammenwirken von Haus- und Facharzt

• Versorgungssteuerung(z.B. Arzneimittelsteuerung durch EDV)

• keine Umverteilung zuLasten von Regionen oder Fachgruppen

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Vertrag mit

rechnet ab

Haus-/FacharztEbene

bestehende AOK Mitgliedschaft und Einschreibung in HZV

Strukturmerkmale der Haus- und Facharztverträge

Beispiel anhand der Haus-/Facharztverträge der AOK-Baden-Württemberg

sch

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Patient

HA

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Vergütungssystematik 73 b SGB V

Die Gebührenordnung,

die (fast) auf einen

Bierdeckel passtIKK 60.- Euro

Vergütung im Hausarztvertrag

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Vergütungssystematik 73 c SGB V (am Beispiel Kardiologie)

P1 Grundpauschale 32 €

Z2 Aufklärung 15€Q1 Pharma

Q5 Spiroergo

Q4 Stressecho

Q2b Krankenhaus 3 €

5 €

10 €

4 €

20 €

Q2

a KH

Ein

sparu

ngen

P1a Herzinsuffizienz

P1d VitienP1c Rhythmusstörungen

P1b KHK

30 €

42 €

25 €

30 €

Z1a bis c immer abrechnen!

Z1a Zuschlag III

Z1b Zuschlag

Z1c Zuschlag

12 €

12 €

12 €

P2 Angiologie 35 €

Vergütung in Facharztverträgen

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kontaktabhängige Grundpauschale

qualifikationsabhängige Zuschläge

=

Leistungsadäquate Vergütung

Einzel-/Auftragsleistungen

krankheitsbezogene Zusatzpauschalen

Facharztverträge – Anreize durch Vergütungsstruktur

Vorhaltezuschläge für apparat. Ausstattung

+

+

+

+

Facharztverträge

• Vollversorgungsverträge mit eigener Vergütungsstruktur

• Vergütungsinhalte sind krankheitsbezogen und ein sinnvoller Mix aus Pauschalen- und Einzelleistungsvergütung

• Für die umfassende Behandlung schwerer Krankheitsbilder werden Anreize gesetzt

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Strategie und Logik der Haus- und Facharztverträge – (1)

Selektive Fach- und Hausarztverträge

Strategie1. Untrennbare Verzahnung von Haus- und

Fachärzten

2. Regionales Versorgungskonzept von Kassen und Verbänden

3. „selektivvertragliche“ Identitäterreichen

4. Höhere und kalkulierbare Vergütung

5. Neuer Honorarmaßstab

Logik1. Nur wer im HZV eingeschrieben ist, kann

auch am FacharztProgramm teilnehmen.

2. Sachgerechtes Vorgehen bei Arznei- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlungenund Überweisungen

3. Herstellung einer Einheit in der ambulanten Versorgung durch Vertragspartnerschaft zw. Kassen und Verbänden

4. Neu eingestelltes Geld durch neue Einsparmechanismen; Feste Finanzierung für feste Leistung machen die Vergütung berechenbar

5. Sinnvoller Mix aus Pauschalen und Einzelleistungen

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Selektive Fach- und Hausarztverträge

6. konstante Refinanzierung

7. Vernetzung der Praxen

8. Implementierung einer hohen Qualitätsstruktur

9. Sinnfreie Ausweitung von Einzelleistungen verhindern

10. Mehr Patientenzufriedenheit

11. Wert der dauerhaften „Zur-Verfügung-Stellung ärztlicher Arbeit für die Gesundheitsgrundversorgung erhöhen

6. Optimierung des Verordnungs- und Kodierverhaltens und der Schnitt-stellendefinition (HA-FA-KH).

7. Technische und qualitative Vorgaben

8. Implementierung der Pharmakotherapie, flächendeckender QZ, Leitlinien und

gezielter Fortbildungen.

9. Einzelleistungen in Pauschalen versenkt.

10. Vorgabe verkürzter Wartezeiten, Abendsprechstunden und Befreiung von Zuzahlungen.

11. Implementierung von kontaktunabhängigen Pauschalen in der HZV.

Strategie und Logik der Haus- und Facharztverträge – (2)

Strategie Logik

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Zusammenwirken von Haus- und Facharzt (1)

� Vor einer Krankenhauseinweisung ist eine Behandlung durch den Facharzt zu prüfen – Grundsatz „ambulant vor stationär“

� Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt vor. ���� Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen (vgl. Bsp. Folie 7)!

� Medikamentenwahl und –dosierung kann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden� Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch.� Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen

� Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA(eingebunden in die IT)� z.B. Übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte,…

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Nicht mehr Einzelkämpfer…

… sondern strukturiertere Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt

Zusammenwirken von Haus- und Facharzt (2)

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Zusammenwirken von Haus- und Facharzt (3)

• Proaktive, intensive Kommunikation zwischen Facharzt und Hausarzt.

• Schnellere Terminvergabe bei an 73c-Verträgen teilnehmenden Fachärzten.

• Zuzahlungsbefreiung auch im AOK-FacharztProgramm für viele rabattierte Medikamente.

• Bindung an die Facharztebene (mind. 1 Jahr) bedeutet intensivere Absprachen zwischen Haus- und Facharzt, (z.B. Vermeidung von Doppeluntersuchungen)

Zusammenwirken von Haus- und FacharztProgramm:Die Vorteile

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Hausarzt – Kontrolle z.B. Herzinsuffizienz* nach 3-6-12 Monaten je nach EF/NYHA

• Anamnese mit Fragebogen von Pat.

• NYHA - Klasse

• RR

• Gewicht

• 12-Kanal EKG

• Labor

• Medikamentenplan

• Kodierung

Facharzt – Kontrolle z.B. Herzinsuffizienz nach 3- 6-12 Monaten je nach EF/NYHA

• erhält Unterlagen von HA

• Anamnese

• Echokardiographie (Einstufung der systolischen und diastolischen Funktion)

• Bericht/Brief inkl. Medikation und Kodierung

• ggf. Schulungs-Wiederholung veranlassen (selber oder HA)

ggf. L-EKGggf. Ergometrieveranlasst bei spez. Fragestellung MRT/Coro

* Aktuell häufigster Grund für stationäre Aufnahme bei Frauen

Kommunikation und Koordination laut Anlage 17 HZVBeispiel: Herzinsuffizienz im FacharztProgramm - Kardiologie

Die Schnittstelle zwischen Haus- und FacharztProgramm ist Bestandteil des HZV-Vertrages (Anlage 17). Sie ist vom HAUSARZT bei der Behandlung von Erkrankungen/Verdacht einer Erkrankung im FacharztProgramm zu beachten! Das gilt umgekehrt auch für den Facharzt.

Zusammenwirken von Haus- und Facharzt – ein Beispiel

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Zukunft der Haus- und Facharztverträge

Perspektiven

� Eigene Selektivvertragsstruktur analog PKV – bedingt eigene Sicherstellung � eher schwierig aber Option

� Fokus muss weiterhin auf Regionalisierung der Versorgung gesetzt werden.

� Weitere Verzahnung der Behandlungsebenen und Lösung der Schnittstellenprobleme durch Vollversorgung in Selektivverträgen (insbesondere Qualitätssicherung).

� Stärkung der Freiberuflichkeit.

� Weiterentwicklung aus Kassensicht: Von der Gesundheitsbürokratie zum Gesundheitsdienstleister