Elektiv wird selektiv - Wulf-Dietrich...

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Elektiv wird selektiv

6. Nationales DRG-Forum Berlin 19.04.2007

Dr. Wulf-Dietrich Leber Jürgen Malzahn Johannes Wolff

AOK-Bundesverband

2

Dr. Wulf-Dietrich Leber

AOK-Bundesverband

Gang der Handlung

1 Ordnungspolitischer Handlungsbedarf

2 Ausschreibung elektiver

Krankenhausleistungen

3 Exkurs: Qualitätssicherung mit Routinedaten

(QSR)

4 Der Ordnungsrahmen ab 2009 im Überblick

3


AOK-Bundesverband

75,00

85,00

95,00

105,00

115,00

125,00

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jahre

Pro

zen

t A

bw

eic

hu

ng

vo

n L

BF

W

Krankenhaus 120

Krankenhaus 115

Krankenhaus 110

Krankenhaus 105

Krankenhaus 100

Krankenhaus 95

Krankenhaus 90

Krankenhaus 85

Krankenhaus 80

Handlungsbedarf 1:

Vollendung der Konvergenz

Konvergenz muss

erst einmal vollendet

werden!

4


AOK-Bundesverband

Handlungsbedarf 2:

Legitimationskrise des KH-Plans

Das Privileg, im Krankenhausplan zu stehen, garantiert

(wegen fehlender Kostendeckung) nicht mehr die

Existenz eines Krankenhauses. Der Krankenhausplan

stellt also keine Versorgung mehr sicher.

Sieht man von der (zunehmend schwindenden)

Landesförderung ab, so ist die Erwähnung im

Krankenhausplan vor allem der Besitz einer

Abrechnungslizenz zu landeseinheitlichen Preisen.

Der Krankenhausmarkt ist derzeit ein Handel mit diesen

Abrechnungslizenzen.

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AOK-Bundesverband

Krankenhaus-

betten insgesamt:

531.333

Einwohner

insgesamt:

82.501 (Tsd.)

Stand:

31.12.2004

Durchschnittliche

Bettendichte im

Bundesgebiet:

64,4 Betten je

10.000 Einwohner

* ohne Vorsorge- u.

Rehaeinrichtungen

Quelle:

Statistisches Bundesamt,

(Stand Januar 2006),

Fachserie 12, Reihe 6.1

Krankenhausbetten

je 10.000 Einwohner

unter 65

65 bis unter 70

70 bis unter 75

75 und höher

Krankenhaus-Bettendichte in den

Bundesländern 2004

Schleswig-

Holstein

57,7

Hamburg

68,2 Bremen

88,7 Niedersachsen

56,9

Mecklenburg-

Vorpommern

60,2

Berlin

60,6

Brandenburg

60,5 Sachsen-

Anhalt

69,1

Sachsen

66,2 Thüringen

70,9

Nordrhein-

Westfalen

72,2

Hessen

60,9 Rheinland-

Pfalz

63,5

Saarland

69,4 Baden-

Württemberg

58,3

Bayern

64,1

unter 60

6


AOK-Bundesverband

Handlungsbedarf 3:

Erosion der dualen Finanzierung

Geplantes Finanzierungsverhältnis zwischen Ländern und Krankenkassen bei Einführung der dualen Finanzierung 1972: 1:3 !

Zwischenzeitlich ist der Anteil der Länderfinanzierung im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der GKV und PKV (von über 20% auf eine Restgröße von unter 5 % geschrumpft.

Auch bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt hat sich der Anteil der Kranken-hausinvestitionen von 1991 bis 1995 um 50 % von 0,24 % auf 0,12 % verringert.

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AOK-Bundesverband

Quelle: Stat. Bundesamt (Stand Januar 2006), Haushaltspläne der Länder, DKG-Bestandsaufnahme Krankenhausplanung 2006, eigene Berechnungen

0,12 %

0,11%

0,12%

0,13%

0,14%

0,15%

0,16%

0,17%

0,18%

0,19%

0,20%

0,21%

0,22%

0,23%

0,24%

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0,11 % wenn bereinigt um anteilige Mittel aus 14 GSG

Entwicklung KHG-Fördermittelanteil

am BIP

8


AOK-Bundesverband

Handlungsbedarf 4:

Kassenwettbewerb

Bisher Dominanz des gemeinsam und einheitlich

verhandelten Budgets. Wettbewerb nur als Arabeske:

Integrierte Versorgung, DMP, 116b,....

Wettbewerbsansatz 1: Kassenspezifische Verträge ab

2009

Wettbewerbsansatz 2: Dynamischer Übergang durch

steigende Anzahl selektiver Verträge mit Bereinigung

des Kollektivbudgets.

Wettbewerbsansatz 3: Kassenspezifische Verträge für

ein definiertes Leistungsspektrum

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AOK-Bundesverband

Handlungsbedarf 5:

Öffnung für ambulante Leistungen

Niedergelassene Ärzte

Krankenhaus

Beleger, Ermächtigung,...

Prä/post, Amb Ops,...DMP, HSA,...

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AOK-Bundesverband

Reconquista-Erfolge der KHs seit 1989

1989 Teilstationäre Versorgung

1989 Hochschulambulanzen

1989 Sozialpädiatrische Zentren

1989 Psychiatrische Institutsambulanzen

1993 Ambulantes Operieren

1993 Vor- und nachstationär

Integrierte Versorgung

2004 Disease-Management-Programme (DMP)

Hochspezialisierte Leistungen

2007 Belegarztvergütung, Notfallvergütung ?????????

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AOK-Bundesverband

Entwicklung

der stationären Fallzahlen

20052004200320022001200019991998199719961995

Jahr

17,5Mio

17Mio

16,5Mio

16Mio

Sta

tio

näre

Fa

llza

hle

n

12


AOK-Bundesverband

Katastrophaler Neuregelung des

§ 116 b im WSG

Enttäuschende 116b-Bilanz wegen fehlender

Refinanzierung von 116b-Leistungen

WSG-Fehlentscheidung: Jeder darf unabhängig von der

Bedarfslage beliebig viel 116b-Leistungen abrechnen.

Zulassung von Krankenhausabteilung für 116 b-

Leistungen durch die Landesbehörden (Abrechnung

nach EBM)

Vorsicht: Die Regelung wird nicht lange Bestand

haben!

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AOK-Bundesverband

Gang der Handlung





(QSR)


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AOK-Bundesverband

Der ordnungspolitische Rahmen ab

2009 – Arbeitshypothesen der AOK

1. Nicht alle Krankenhausleistungen sind gleich.

2. Nicht für alle Krankenhausleistungen sollte der

gleiche ordnungspolitische Rahmen gelten.

Pointiert:

Zwischen Rehabilitation und Rettungsdienst gibt es

ein breites ordnungspolitisches Spektrum, das man

für die Neuordnung des Krankenhausbereiches

nutzen kann.

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AOK-Bundesverband

Abschied vom monolithischem

Budget

Elektives

Spektrum

Private

Zusatz-

leistungen

Notfallähnliches

Spektrum

Ambulantes

Spektrum

Leistungen der integrierte Versorgung

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AOK-Bundesverband

Ausschreibung von Elektivleistungen

Die Krankenkassen schreiben regional den

Versorgungsbedarf ihrer Versicherten aus. Je nach Ergebnis

des Bieterverfahrens erhalten alle oder ein Teil der

Krankenhäuser den Zuschlag.

Die Leistungen werden gemäß DRG-Systematik vergütet.

Der LBFW ist hat als Höchstpreis Bestand. Es werden in der

Regel kassenspezifische Rabatte verhandelt. Die

Qualitätsstandards sind Teil der Ausschreibung.

Klärungsbedarf: Teilnahmeberechtigung am Bieterverfahren

nur für Krankenhäuser, die im Krankenhausplan sind?

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AOK-Bundesverband

Leistungsrechtsrechtliche Folgen des

bedingten Kontrahierungszwangs

Der Versicherte wählt eines der Krankenhäuser,

mit denen sein Kasse einen Vertrag geschlossen

hat.

Wollen Patienten in ein nicht mit ihrer

Krankenkasse vertraglich assoziiertes

Krankenhaus, so müssen sie die Differenzkosten

selbst tragen.

Ggf. werden gesonderte Tarife für die erweiterte

Krankenhauswahl angeboten.

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AOK-Bundesverband

Abgrenzung Notfall-/Elektivleistung

Auch wenn es Dämmerung gibt, lohnt es zwischen Tag

und Nacht zu unterscheiden.

Es muss in jedem Einzelfall klar sein, ob eine Leistung

zum selektiv- oder kollektivvertraglich abgerechnet

wird (anderer Basisfallwert).

Notfall ist nur ein Kriterium für die Abgrenzung. Neben

Notfällen können sollten auch Leistungen mit starker

Tendenz zur Risikoselektion und Leistungen in

unmittelbarer Todesnähe kollektivvertraglich geregelt

werden.

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AOK-Bundesverband

Abgrenzung Notfall-/Elektivleistungen

Rettungstransport (RTW) als Kriterium

DRG

Notfall in %

100

Fälle mit RTW

immer Notfall immer elektiv

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AOK-Bundesverband

Modell 1: Simultanausschreibung

Alle Kassen schreiben je Region den Versorgungs-

bedarf an elektiven Leistungen in einem geordnetem

Bieterverfahren aus

Positiv für das Krankenhaus: Es gibt keinerlei

Beschränkung für das eigene Versorgungsangebot –

weder ein Budget, noch einen Landesplan.

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AOK-Bundesverband

Modell 2: Optionale Ausschreibung

Alle Kassen haben die Möglichkeit, regional den

Versorgungsbedarf auszuschreiben.

Tun sie das nicht oder kommt kein Angebot zustande,

dann gilt „die alte Welt“: Vergütung zum LBFW,

unbeschränkte Krankenhauswahl für die Patienten,

Beschränkung der Leistungsvolumina gemäß

kollektivvertraglich vereinbarter Leistungsmenge.

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AOK-Bundesverband

Parallelentwicklung: Selektive Verträge

in der ambulanten Versorgung

Besondere ambulante Versorgung (§ 73 c)

Möglichkeit zur selektivvertraglichen Versorgung

Bereinigung des Kollektivbudgets vorgesehen

Rabattverträge für Arzneimittel (§ 130a)

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AOK-Bundesverband

Anmerkungen zur Ausschreibung

Wer Ausschreibung will, bekommt alle Probleme von

Ausschreibungen: Gefahr der Monopolisierung,

juristische Auseinandersetzung, ...

Ausschreibung schafft Verfahrenssicherheit für

Krankenhäuser (anders als bei Rehabilitation und

integrierter Versorgung).

Kleine Beruhigung für Bodenständige: Auf dem Lande

ändert sich nix.

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AOK-Bundesverband

Gang der Handlung





(QSR)


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AOK-Bundesverband

Exkurs: Qualitätssicherung mit

Routinedaten (QSR)

Verfahren zur Qualitäts-Messung mit administrativen Routinedaten wurde entwickelt (Projektpartner: AOK-Bundesver-band, HELIOS Kliniken, Univer-sität Magdeburg (FEISA), WIdO)

Aufwandsarme an Ergebnisqualität orientierte Qualitätssicherung möglich

Erstmals Qualitätssicherung über Entlassungstermin hinaus

Valide Indikatoren der Ergebnisqualität

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AOK-Bundesverband

Indikatoren der Ergebnisqualität

Sterblichkeit

(während KH-Aufenthalt, innerhalb 30-, 90-Tagen, 1 Jahr)

Revisionsraten

andere typische Komplikationen (z. B. perioperativ)

Wiedereinweisungsraten

(allgemein, diagnose-/prozedurspezifisch, wegen Revision)

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AOK-Bundesverband

QSR-Tracer

Herzinsuffizienz

Herzinfarkt

Hirninfarkt oder intrazerebrale Blutung

Kolon-/Rektum-Operation bei kolorektalem

Karzinom

Offene oder n.n. bez./laparoskopische

Appendektomie

Hüftgelenks-Totalendoprothese bei

Coxarthrose (elektive Hüft-TEP)/ Hüftgelenks-

Endoprothese bei Hüftfraktur

Kniegelenk-Totalendoprothese

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AOK-Bundesverband

0.2

.4.6

(me

an

) to

d90

0 .1 .2 .3 .4 .5(mean) tod

90-T

age-S

terb

lichkeit

Krankenhaussterblichkeit

Notwendigkeit von Follow Ups zur

Qualitätsmessung

Zusammenhang zwischen 90-Tage- und KH-Sterblichkeit bei

Herzinsuffizienz, AOK Fälle, 2003, n > 5, 1.393 Kliniken

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AOK-Bundesverband

QSR in Selektivverträgen

QSR ist ideal auf Selektivverträge zugeschnitten: Die

vertraglich vereinbarten Fälle sind identisch mit dem

gemessenen QS-Spektrum (100% repräsentativ!).

QSR kann zur Auswahl von Vertragspartnern und als

Controlling für Selektivverträge genutzt werden.

QSR macht Qualität vertragsfähig.

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AOK-Bundesverband

Klinikberichte – ein AOK-Angebot

Die AOK wird den Krankenhäusern einen Klinikbericht

zur Unterstützung des internen QS-Managements

anbieten.

Klinikvergleichende Transparenzberichte sind für 2008

vorgesehen.

Neuer Standard für QS:

- aufwandsarm,

- sektorübergreifend,

- ergebnisorientiert.

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AOK-Bundesverband

Gang der Handlung





(QSR)


32


AOK-Bundesverband

Vollendung der Konvergenz

Ca. 200 – 300 Krankenhäuser werden den

Landesbasisfallwert nicht erreicht haben.

Erforderlich ist eine Fortsetzung des

Anpassungspfades ohne Kappung.

Komplementär steigt der Landesbasisfallwert für alle

Krankenhäuser, die schon Landesniveau erreicht

haben.

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AOK-Bundesverband

Landes- oder Bundesbasisfallwert ?

Die Frage ist nicht so wichtig.

Kassenposition: Der Übergang zu einem Bundesbasis-

fallwert sollte aufwandsneutral für die GKV sein.

Aufgrund bundeseinheitlicher Zuweisungen im

Risikostrukturausgleich gibt es Tendenzen in Richtung

eines Bundesbasisfallwertes.

Rabatte für elektive Leistungen erhalten evtl. das

LBFW-Niveau trotz Bundbasisfallwert.

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AOK-Bundesverband

Landesbasisfallwerte mit Ausgleichen

und Kappung

2.500

2.600

2.700

2.800

2.900

3.000

3.100

BW B

YBE

BRB

HB

HH

HE

MV N

I

NRW R

PSL

SC

ST

SH

TH

2006 2007Datenstand: 27.02.2007

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AOK-Bundesverband

Landesbasisfallwerte 2005 - 2007

Entwicklung der LBFW 2005 - 2007

2.300,00

2.400,00

2.500,00

2.600,00

2.700,00

2.800,00

2.900,00

3.000,00

3.100,00

2005 2006 2007

Jahr

Eu

ro

Baden-Württemberg

Bayern

Berlin

Brandenburg

Bremen

Hamburg

Hessen

Mecklenburg-Vorp.

Niedersachsen

Nordrhein-Westfalen

Rheinland-Pfalz 8

Saarland

Sachsen 10

Sachsen-Anhalt 9

Schleswig-Holstein

Thüringen

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AOK-Bundesverband

Traditionelle Notfallversorgung

Die Länder planen nach bundeseinheitlichen Vorgaben.

Die kollektivvertraglichen Vorgaben des gegenwärtigen ordnungspolitischen Rahmens gelten im Wesentlichen weiter.

Die Leistungen werden nach DRGs mit LBFW vergütet.

Kann die Notfallversorgung von einem Krankenhaus nicht zum LBFW nicht sichergestellt werden, ist die Versorgung auszuschreiben. Findet sich kein anderer Anbieter so ist ein Sicherstellungszuschlag möglich (Grundprinzip: Ausschreibung vor Zuschlag)

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AOK-Bundesverband

Ambulantes Spektrum

Leistungen werden nur finanziert, wenn sie in irgendeiner Form mit den Kassen vereinbart sind.

116b sollte kollektivvertraglich werden (wegen Gefahr der Risikoselektion), 115b selektivvertraglich (da vorwiegend elektiv).

Teilstationäre Leistungen sind ambulante Leistungen.

Es erfolgt mittelfristig eine Abstimmung mit dem ambulanten Sektor bezüglich Zulassung (Bedarfsplanung), Vergütung und Qualitätssicherung (u.a. Mindestmengen).

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AOK-Bundesverband

Ordnungsrahmen 2009 im Überblick

stationär

ambulant

integriert

Notfall

elektiv

kollektiv

selektiv

Vergütungs-

system

DRG

EBM + ?

frei

Vergütungshöhe

LBFW

Rabatt vom

LBFW

frei

Kontrahierungs-

pflicht

ja

beschränkt

ja

nein

nein

Preisverhand-

lung

gemein-

sam

je Kasse

gemeinsam

je Kasse

je Kasse

Landesplanung

ja

je nach

Modell

nein

nein

nein

Landesförderung

ja

nein

nein

nein

nein

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AOK-Bundesverband

Notfall: wie bisher.

neu: Landesbehörde überwacht Ausschreibung der

Kassen (länderübergreifende Ausschreibung ist

möglich).

Die Länder entwickeln sich von einer Baubehörde zu

einer Verbraucherschutzbehörde.

Neue Rolle der Bundesländer ab 2009

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AOK-Bundesverband

Duale Finanzierung?

Die Länderförderung wird auf die Notfallversorgung

konzentriert. Orientierungsgröße ist der Fallmix. Eine

Verwendungsauflage für Investitionen entfällt.

Im Übrigen bleibt ein Rest an regionaler

Wirtschaftsförderung – sonst nichts.

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AOK-Bundesverband

„Elektiv wird selektiv“

Ein gutes Modell.....

... gut für dynamische Krankenkassen, weil Wettbewerb um effizientere Versorgung statt finden kann.

... gut für gute Krankenhäuser, weil endlich Raum für unternehmerisches Handeln geschaffen wird.

... gut für die Bundesländer, weil das Geld künftig eh nur noch für den Notfall reicht.

... gut für die Versicherten, weil Ergebnisqualität gemessen und transparent wird.

.. gut für das Nationale DRG-Forum, weil ganz viele neue Probleme zu diskutieren sind.

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AOK-Bundesverband

„Elektiv wird

selektiv“

nachzulesen auf:

http://www.aok-gesundheitspartner.de

Elektiv wird selektiv - Wulf-Dietrich...

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