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Basiscurriculum Basiscurriculum Systemische Therapie, Systemische Therapie,

Teil IV, 14. 6. 2013Teil IV, 14. 6. 2013

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Die Fortbildungsinhalte im ÜberblickDie Fortbildungsinhalte im Überblick

8. 3. 2013: Einführung in Systemisches Denken, die „Grundprinzipien“ (Wagner)

19. 4. 2013: die Umsetzung systemischen Denkens in der Psychiatrie – (Jelem)

17. 5. 2013: theoretische Grundlagen systemischer Therapie, „das systemische Interview als Intervention“, (Wagner)

14. 6. 2013: ausgewählte Interventionen (Wagner), Fallvignetten

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Frühe Psychoanalyse:Triebtheorie

Frühe VT: Operante Konditionierung

frühe Familientherapie: interaktionelle Perspektive

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Mentalisierungs-basierte Psychotherapie (P. Fonagy)

Schematherapie (J. Young)

hypnosystemische Therapie: Fokussierung intrapsychischer Prozesse (Ciompi: FDV-Programme), Ressourcen, Ziel – Auftragsfokussierung, erkenntniskritische Position

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Die interaktionelle Perspektive

Lösungs-orientierung

Die hypnosystemische Perspektive

Die konstruktivistische Perspektive

Ressourcen-orientierung

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die interaktionelle Perspektive:die interaktionelle Perspektive:Kontextualisierung statt IndividualisierungKontextualisierung statt Individualisierung

Zirkularität statt Linearität Zirkularität statt Linearität „Symptom als Gemeinschaftsleistung“ nicht die Analyse der Einzelteile sondern Beobachtung der

Wechselwirkungen der Systemkomponenten wird fokussiert) Ein Phänomen ist dabei Folge vorhergehender Prozesse und

gleichzeitig Ursache für weitere Aktionen. Die lineare Beschreibung sozialer Phänomene (Einbahnstrasse

zwischen Ursache und Wirkung) ist nur durch willkürliche Interpunktion möglich.

Die Distanz zur linearen Kausalität führt auch zu einer Infragestellung von „Ursachen“ für psychische Phänomene.

Ein Symptom kann auch als Lösungsversuch verstanden werden.

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Fallbeispiel Fokus interpersonelle PerspektiveFallbeispiel Fokus interpersonelle Perspektive(Lit: R. Schwing, A. Fryszer: Systemisches Handwerk)(Lit: R. Schwing, A. Fryszer: Systemisches Handwerk)

Anorektisches Mädchen, 16 Jahre, zwei ältere erfolgreiche Geschwister

Vater leitender Manager, Mutter Hausfrau, „Chefin der Familie“, Ehe oberflächlich intakt

Vater äußert wiederholt explizit Anerkennung für „Familienoberhauptsfunktion“ seiner Frau, „bin unendlich dankbar“, „stehe in ihrer Schuld“

Paargespräch: uneheliches Kind aus Nebenbeziehung, „offiziell“ verziehen, Mann zahlt, kein Kontakt

Funktion der Anorexie?

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Die konstruktivistische Perspektive: Die konstruktivistische Perspektive: bescheidene Expertenschaft, bescheidene Expertenschaft,

Systeme sind nicht instruierbar Systeme sind nicht instruierbar Es gibt keine verlässliche Erkenntnis. Unsere Wahrnehmungen

sagen mehr über unseren Erkenntnisapparat aus, als über das Beobachtete.

Kein Anspruch auf privilegiertes Expertenwissen: Die Theorie bestimmt, was wir sehen können.

Weitgehender Verzicht auf Diagnostik und pathogenetische Modellierungen

Nichttriviale Systeme weisen eine Eigendynamik auf, die sich der genauen Analyse und der Steuerung von außen entzieht.

Lit: A.v. Schlippe, J. Schweitzer: Lehrbuch der Systemischen Therapie und Beratung

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Expertenschaft für den VeränderungsprozessExpertenschaft für den VeränderungsprozessPsychische oder soziale Systeme verarbeiten

Umwelteinflüsse nur entsprechend ihrer inneren Struktur und ihrem aktuellen Zustand.

TherapeutInnen können Veränderungen anregen, sie aber nicht erzwingen.

Umso wichtiger wird dadurch aber die Fähigkeit, eine therapeutische Beziehung und ein Klima zu gestalten, welches die bestmöglichen Voraussetzungen für Veränderung schafft.

wichtig: subtile Wahrnehmung, Auftragsorientierung, Förderung von Selbstwirksamkeitserwartungen, Flexibilität in der Hypothesenbildung und ein breites Spektrum an Interventionen

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Steve de Shazer,1940 – 2005,Schüler von M. Erickson

Lösungsperspektive: Lösungsperspektive: Solution Focussed TherapySolution Focussed Therapy

Insoo Kim Berg

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SFT – die PrämissenSFT – die Prämissen

Die Lösung hat nichts mit dem Problem zu tun. (kein Expertenwissen für das Problem, keine Hypothesen über ursächliche oder aufrechterhaltende Muster)

Die Ausnahme ist der Schlüssel für die Lösung. (Lösungen folgen einer weniger komplexen Logik als Probleme.)

Nur die Klientin bestimmt das Ziel.(Vertrauen auf die vorhandenen Ressourcen, kein Expertenwissen über die inhaltlich richtige Lösung)

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SFT – die vier wesentlichen Bestandteile SFT – die vier wesentlichen Bestandteile nach Insa Sparrernach Insa Sparrer

Lösungen in der Gegenwart: Was soll sich am aktuellen Zustand nicht ändern?

Lösungen in der Vergangenheit (Ausnahmen)

Lösungen in der Zukunft (Wunderfrage)

Aufgabenkonstruktion und Verschreibung

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Skalierungsfragen ISkalierungsfragen I

Skalierungen sind ein potentes Mittel zur Unterschieds-erzeugung

Durch Skalierungen wird Sprache und Wahrnehmung in den Dienst der Veränderung gestellt (keine Zustands-beschreibung sondern Veränderungsbeschreibung)

„Auf einer Skala von 1 – 10 – wie schätzen Sie xxx ein?“Skaliert werden kann fast alles, z.B. die aktuelle

Belastung durch eine Problem, die Zuversicht, das Problem lösen zu können, die Verfügbarkeit von Ressourcen, die Zufriedenheit mit yyy, die Wahrschein-lichkeit eines Ereignisses

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Skalierungsfragen IISkalierungsfragen II

Durch Skalierungen können qualitative (Problem)-Phänomene in quantitative Ausformungen von Lösungsphänomenen übersetzt werden.

Dafür sollte die Skalierung semantisch dem Lösungscode entsprechen (keine Angstskala, sondern Sicherheitsskala)

Durch Skalierungen wird die Komplexität des Erlebens aus Zahlen reduziert und dann zielorientiert wieder „zum Sprechen gebracht“.

Die Idee einer kleinschrittigen Zielannäherung wird eingeführt (evtl. auch Kommazahlen)

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Aufgaben I – eine Auswahl lösungsorientierter Aufgaben I – eine Auswahl lösungsorientierter verhaltensbezogener Aufgabenverhaltensbezogener Aufgaben

Tun Sie mehr von dem, was wirkt. Tun Sie das leichteste von dem, was anders wäre, wenn das

Problem gelöst ist. Mach etwas anderes (Symptomunterbrechung)

irgend etwas anderes Oder konkreter Veränderungsvorschlag (Ort, Reihenfolge, Dauer,

Häufigkeit, Hut, Videoaufnahme,…. Einführung eines Zufallsparameters: Werfen Sie eine Münze –

bei Zahl machen Sie so weiter wie immer, bei Wappen machen Sie etwas anderes (Würfel – gerade, ungerade Zahl,….)

Einführung eines dichotomisierten Entscheidungsprinzips (gerade/ungerade Tage) oder Verhandlung mit dem Klienten (2x pro Woche, 1 x am Tag,….) machen Sie etwas anderes

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Aufgaben II – eine Auswahl von Aufgaben II – eine Auswahl von lösungsorientierten Beobachtungsaufgabenlösungsorientierten Beobachtungsaufgaben

Beobachten Sie, was sich an Ihrem Leben nicht ändern soll. Beobachten Sie, was von dem, was in Ihrem Leben bislang

nur vereinzelt passiert, häufiger geschehen sollte? „Freudetagebuch“ u. a. Methoden der

Ressourcenfokussierg Vorhersageaufgaben Was ist an den Situationen anders, wenn das Problem nicht

auftritt (Was passiert, wenn die Ausnahme vorkommt?) – evtl. mit Skalierung verbinden

Beobachten Sie, was Sie tun, wenn Sie den Impuls, sich depressiv zu verhalten, überwinden.

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Funktion von BeobachtungsaufgabenFunktion von Beobachtungsaufgaben

Wichtig, wenn Veränderungsbereitschaft niedrig oder unsicher

Klärung von Symptomausprägung im Verlauf Unterschiedserzeugung (Skalierung)Kontextualisierung (Problemzusammenhänge)Ansätze für Handlungsspielraum werden sichtbar

Fokussierung auf Ausnahmen und RessourcenWas soll sich nicht ändern, FreudetagebuchBeobachtung von Ausnahmen beim jeweils anderen

(Auflösung neg. Interaktionszyklen)Beobachtung der Voraussetzungen oder Auswirkungen von

Ausnahmen

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Die narrative Perspektive: Die narrative Perspektive: Es ist nie zu spät, über sich eine Geschichte Es ist nie zu spät, über sich eine Geschichte

der Stärke zu erzählen (U. Russinger)der Stärke zu erzählen (U. Russinger)

Michael White, David Epston: „Die Zähmung der Monster“, Carl Auer 1990

Als narrative Therapeuten fokussieren White und Epston, die „Geschichte“, die Menschen über sich erzählen, weil diese nicht nur frühere Erfahrungen organisiert sondern auch künftige Erfahrung formt.

„Welchen Geschichten erlaubst Du, Dein Leben zu regieren?“ Wie könnte eine Geschichte der Stärke, des Mutes , der

Zuversicht lauten? Wer würde die am ehesten erzählen? Wie würde Ihre beste Freundin Ihre Geschichte erzählen?

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Probleme externalisieren, Probleme externalisieren, Lösungen internalisierenLösungen internalisieren

In unserer Kultur und Sprachtradition neigen wir dazu, die Person, die ein Problem hat, mit diesem zu identifizieren – „die Person ist das Problem“.

Die Technik der Externalisierung wirkt dieser Tendenz entgegen, indem sie das Problem sprachlich von der betroffenen Person isoliert.

Dies beendet die unproduktive Diskussion über Schuld oder Ursachen des Problems und fördert eine neue Kooperation aller Beteiligten.

Fokussiert werden die Auswirkungen des Problems auf die Betroffenen und die Möglichkeit der Betroffenen, darauf Einfluss zu nehmen.

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Übungsanleitung zur ExternalisierungÜbungsanleitung zur Externalisierung

Was ist das Problem/das problematische Verhalten? Finde eine sprachliche Formulierung, in der „das Problem“

von der Person, in der es sich manifestiert, getrennt ist. Welche Auswirkungen hat „das Problem“ auf das Leben

der einzelnen Familienmitglieder und auf ihre Beziehungen untereinander? Wie wirkt sich „das Problem“ auf das Selbstbild der einzelnen Personen aus?

Suche nach Ausnahmen vom Problem oder dessen Auswirkungen in der Vergangenheit bzw. Konstruktion von Ausnahmen in der Zukunft

Fokussiere die Möglichkeiten, auf „das Problem“ Einfluss zu nehmen.

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Fallbeispiel für ExternalisierungFallbeispiel für Externalisierung

Familie mit 8 jg Sohn Georg, der mit seinen Wutausbrüchen die Eltern und Geschwister „terrorisiert“

V.a. die 5 jährige Schwester fürchtet sich zunehmend Ganze Familie ist mit gegenseitigen Schuldzuschreibungen

beschäftigt Externalisierung des „Wutteufels“ Gemeinsamer Kampf gegen den Wutteufel Frage an Georg: Was würde dich im Kampf gegen den

Wutteufel unterstützen? „Wer es als erster merkt, schreit „Wutattacke“ und rennt ins

Schlafzimmer, dort versammeln sich alle, bis es vorbei ist“

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Die hypnosystemische Perspektive: Die hypnosystemische Perspektive: durch Aufmerksamkeitsfokussierung vom durch Aufmerksamkeitsfokussierung vom

Problemzustand zum LösungszustandProblemzustand zum Lösungszustand

Das Problemerleben, die dazu gehörigen Affekte, Bedeutungsgebungen, das Selbstbild und die damit assoziierten Verhaltensimpulse werden ausformuliert.

Der Lösungszustand wird in allen Qualitäten beschrieben. Notwendig sind: unterschiedserzeugende Fragen –

Aufmerksamkeitsfokussierung auf den ZielzustandWann ist es anders? (Ausnahmen) - Nutzung von ErfahrungWie genau wäre es, wenn es anders wäre? - Nutzung der

Vorstellung evtl. Symbole, Aufgaben, Rituale

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Nutzung von Symbolen für Nutzung von Symbolen für (Problem- und) Lösungsmuster(Problem- und) Lösungsmuster

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3 Fallvignetten3 Fallvignetten

ManagerinBetriebswirtin, erfolgreich, mittlere LeitungspositionTochter eines Heurigenwirts, Mutter Hydrocephalus internus„Stigma“, soziale Isolation, Sozialphobie

BoKu-StudentinPolitisch aktiv, durchsetzungsstarkRosenkrieg der ElternPrüfungsangst

SteuerberaterinExtrasystolen, Herzangst, früher enge Beziehung zur MutterIn der aktuellen Beziehung „klammernd“„kann mich so nicht leiden“

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Problem – Lösungs –Gymnastik nach G. SchmidtProblem – Lösungs –Gymnastik nach G. Schmidt

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Fallvignette: Fallvignette: Problem – Lösungs – GymnastikProblem – Lösungs – Gymnastik

nach Gunther Schmidtnach Gunther Schmidt(Lit.: Liebesaffären zwischen Problem und Lösung)(Lit.: Liebesaffären zwischen Problem und Lösung)

Lagerarbeiter, verheiratet, 4 jg. Sohn Lange Zeit Vorarbeiter, dann durch Kollegen zum Betrug

angestiftet Bedingte Strafe, Kündigung, depressiv, Schuldgefühle Sozialphobie, Hoffnungslosigkeit, Scham „Wie konnte ich das tun. Ich habe alles zerstört.“ „Ich hab mir gar nicht verdient, dass es mir besser geht“

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MakrointerventionenMakrointerventionen

GenogrammarbeitExternalisierungFamilienbrett, u. a. Skulpturierende VerfahrenTherapeutische Briefe, Urkunden, Schuldscheine Imaginationen, TranceinduktionenArbeit mit inneren AnteilenTimeline, Arbeit mit BodenankernHausaufgaben (Beobachtungs-, Prognoseaufgaben,

paradoxe Verschreibungen, Ordeals, so-tun-als-ob,..)Rituale

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Kognitive Informationsverarbeitung und Kompexitätsreduktion–Auswahl an Hypothesen

Kognitive Informationsverarbeitung und Kompexitätsreduktion–Auswahl an Hypothesen

WahrnehmungsfähigkeitenWas wird nicht gesagt?WahrnehmungsfähigkeitenWas wird nicht gesagt?

Entscheidung für eine Intervention,die inhaltlich zur Hypothese passt,die formal zu Persönlichkeit und Zustand der Klientin passt (kognitiv / affektiv / Handlungsebene) und die die Therapeutin glaubwürdig ausführen kann

Entscheidung für eine Intervention,die inhaltlich zur Hypothese passt,die formal zu Persönlichkeit und Zustand der Klientin passt (kognitiv / affektiv / Handlungsebene) und die die Therapeutin glaubwürdig ausführen kann

Überprüfung des Prozesses und Fähigkeit, sich von nicht – nützlichen Hypothesen zu verabschieden

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Genogramm - InterviewGenogramm - Interview

schafft Überblick über das Familiensystemstrukturiert die Informationen über das soziale Systemwenn möglich 3 Generationen

Wer gehört zu Ihrer Familie? Wer war/ist wichtig?Wer lebt noch, wer ist wann gestorben, evtl. woran?schwere Krankheiten, Unfälle, Selbstmordversucheevtl. Beruf und „besondere Eigenschaften“Wie sind die Beziehungen der Familienmitglieder

untereinander?Ressourcenorientierte Fragen: Wer hat Sie besonders

unterstützt?

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Visualisierende TechnikenVisualisierende Techniken

Etwas aufschreiben (Plakat, Flipchart....)Etwas zeichnen, Collagen gestaltenZetteln auflegenVisualisierung mit Steinen, Münzen, PölsternArbeit mit BodenankernFamilienbrettSkulpturen

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Visualisierende Interventionen –Visualisierende Interventionen – Chancen und Risken Chancen und Risken

Bilder suggerieren leichter die Idee von Wirklichkeit: „so ist es“Photographie – „Ab-Bild“

Bilder schaffen Eindeutigkeit Im Bild gibt es keinen KonjunktivMit einem Bild kann man Erfahrung stiften, statt

Erfahrung zu reflektieren.

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Dimensionen der TherapieprozessplanungDimensionen der Therapieprozessplanung

AffektaktualisierendFörderung der Affektwahrnehmung und - differenzierung

AffektdissoziierendFörderung der Affekt- und Impulskontrolle

Zuhören, Verständnis ausdrückenbestätigen

Neues einführen, verstörendurch Umdeutungen, Aufgaben

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Kurt LudewigKurt Ludewig

Geb. 1942 in Chile, 1963 in die USA, 1965 nach Deutschland,Klinischer Psychologe und Dozent an der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Hamburg, von 1992 bis 2004 Leitender Psychologe der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Münster.

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Das Familienbrett (FB) I Das Familienbrett (FB) I

Das FB wurde 1978 von einer Arbeitsgruppe unter der Leitung von Kurt Ludewig konzipiert.

Es stellt ein einfach zu handhabendes Instrument dar, um abseits von der analytisch oder positivistisch geprägten Testpsychologie familiendynamische Fragestellungen und familientherapeutische Prozesse angemessen zu dokumentieren und zu erforschen.

In weiterer Folge fand das FB in Therapie und Beratungen rasche Verbreitung, weil es erlaubt, ein Beziehungsgefüge mit den Aspekten Nähe, Distanz, Blickrichtung und Untergruppen auf einen Blick darzustellen.

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Holzbrett 50x50 cm, Holzfiguren in zwei Formen (rund, eckig) und zwei bis drei Größen

Die geringe Strukturiertheit des Materials erlaubt vorrangig die Darstellung von Beziehungsmustern anstatt von Eigenschaften

Die Stellung der Figuren am Brett bildet nicht die Wirklichkeit ab, vielmehr handelt es sich um eine Momentaufnahme einer subjektiven Wahrnehmung.

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Das Familienbrett (FB) II –Das Familienbrett (FB) II –die (Standard) Anweisungdie (Standard) Anweisung

„Ich möchte Sie bitten, für jedes Mitglied der Familie eine Figur zu wählen und die Figuren so aufzustellen, wie sie in der Familie zueinander stehen. Es stehen Ihnen große und kleine, runde und eckige Figuren zur Auswahl. Sie können soviel von der Fläche des Brettes benützen, wie Sie möchten. Die Figuren können weit auseinander oder eng zusammenstehen, jedoch nicht aufeinander. Sie haben Augen, sie können einander also ansehen. Sie haben soviel Zeit, wie Sie brauchen.“

(aus Ludewig, Wilken, „Das Familienbrett“, Hogrefe, 2000)

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Familienbrett - Familienbrett - AnwendungsmöglichkeitenAnwendungsmöglichkeiten

das „Ankerbild“„Sie haben mir jetzt einiges erzählt. Dabei ist in mir folgendes

Bild entstanden. Ich will es Ihnen zeigen, damit wir gemeinsam schauen können, ob es ein zutreffendes Bild ist....,“

Veränderung der Position einer Figur durch die Therapeutin„Angenommen, ich würde diese Figur so hinstellen, was würde

das verändern?“ Aufforderung an die Klientin etwas zu verändern

„Probieren Sie einmal aus, was sich verändern müsste, damit es Ihnen/Ihrem Mann/Ihrem Sohn.... ein bißchen besser geht...“

Einführen von Symbolen für das Symptom oder für Ressourcen

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Das Familienbrett (FB) III –Das Familienbrett (FB) III –die wesentlichen Vorteiledie wesentlichen Vorteile

Reduktion der Komplexität erleichtert den Blick auf das Wesentliche und unterbricht lange Problembeschreibungen.

Ermöglichung einer dissoziierten Betrachtung „von außen“ – die gewohnten Problembeschreibungen treten in den Hintergrund und erleichtern eine eher neugierig – forschende Haltung.

In dieser Haltung fällt der Perspektivenwechsel (das Betrachten des Systems aus der Perspektive einer anderen beteiligten Person) leichter.

Auch das Experimentieren mit Veränderungen (Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das Spüren der Auswirkungen wird auf diese Weise erleichtert.

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Die Nutzung von Bodenankern in der EinzeltherapieDie Nutzung von Bodenankern in der Einzeltherapie

Aufstellung von Familienangehörigen mit der Möglichkeit des Perspektivenwechsels

Arbeit mit aktuell wirksamen inneren Anteilen „der ehrgeizige Teil“, „der pflichtbewusste Teil“, „die

Antreiberin“, „die Störrische“, „die Visionärin“, „die Gewerkschafterin“

In vielen therapeutischen Sequenzen ist die Einführung einer Metaposition (z.B. „die alte, weise Frau“) hilfreich.

Kombination von Bodenankern und time-line – Arbeit: Markierung des Problemzustandes, eines Zielzustandes und Ressourcen aus der Vergangenheit

Unterscheidung von Körperempfindung und „seelischem Gefühl“

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Die Anwendung von Bodenankern in der Die Anwendung von Bodenankern in der Einzeltherapie - die wesentlichen VorteileEinzeltherapie - die wesentlichen Vorteile

Nutzung der Körperwahrnehmung als Quelle der Intuition und als Sensor (Wahrnehmen statt Reden) - Die Klientin gelangt vom Erzählen zum Erleben.

Es entsteht ein tranceartiger Zustand, in dem der Kontakt mit dem Unbewussten erleichtert wird.

Statt der Verflüssigung der Beschreibung wird die Möglichkeit des „Erlebens“ geschaffen und damit statt Mehrdeutigkeit eher Eindeutigkeit hergestellt (vgl. de Waal 2004)

Auch das Experimentieren mit Veränderungen (Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das Spüren der Auswirkungen wird auf diese Weise erleichtert.

Wechsel von Hinein- und Hinaussteigen: Wechsel von Assoziation und Dissoziation