Elterngeldantrag Sachsen-Anhalt

Auf den folgenden Seiten findest du den Elterngeldantrag für Sachsen-Anhalt. Bitte beachte, dass der Antrag korrekt und vollständig ausgefüllt eingesendet werden muss, um eine schnelle Bearbeitung zu ermöglichen.

Solltest du Probleme beim Elterngeldantrag haben, kannst du unsere Elterngeldberatung in Anspruch nehmen (siehe letztes Blatt). Wir beraten dich gern und helfen dir, deinen Elterngeldanspruch zu erhöhen und füllen den Antrag für dich aus.

Dein Team von Elterngeld.de

�1

BEEG

01

- A

ntra

g au

f Zah

lung

von

Elte

rnge

ld -

06/

2017

Seite

1

1.1

Gilt für Geburten ab dem 01.07.2015

Antrag auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld-und Elternzeitgesetz - BEEG - gilt auch für Kinder, die ab dem 01.07.2015 mit dem Ziel der Adoption in den Haushalt aufgenommen sind -

Eingangsstempel

Aktenzeichen

Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten vor dem Monat der Antragstellungdrei Monate

gezahlt wird.

1. Kind, für das Elterngeld beantragt wird Bitte ORIGINAL-Geburtsurkunde mit Verwendungszweck „Elterngeld“ oder „soziale Zwecke“ beifügen - Bitte in Blockschrift ausfüllen -

1.1

1.2

Familienname

Vorname(n)

1.4

Zwillingsgeburt Drillingsgeburt

Mehrlingsgeburten

Vornamen der weiteren Mehrlingskinder

Vierlingsgeburt

1.3 Geburtsdatum

2. Antragsteller/in

2.4

2.5

2.7

2.8

2.1

2.2

2.3

2.6

Familienname Titel

männlichweiblich

Vorname(n)

Geburtsdatum

Straße / Hausnummer

PLZ / Wohnort

Familienstand

verheiratet dauernd getrennt lebend geschieden verwitwetledig

eingetragene Lebenspartnerschaft (gleichgeschlechtlich) ja

Ich lebe mit dem anderen Elternteil in einer gemeinsamen Wohnung

nein Steuer-Identifikationsnummer (Finanzamt) der Antragstellerin/des Antragstellers

Telefonnummer E-Mail-Adresse

3. Bankverbindung Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:

3.1 Genaue Bezeichnung des Geldinstituts

3.2 IBAN

3.3 BIC/SWIFT-Code (Diese Angabe ist nur bei Zahlungen in das Ausland erforderlich)

3.4 Kontoinhaber (falls nicht mit Antragsteller identisch)

511 001 PDF 06.2017 1 von 7

Seite

24. Staatangehörigkeit / Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt / Arbeitsverhältnis EU / NATO

4.1

4.2

4.3

Staatsangehörigkeit

deutsch

EU-/EWR-Staat/Schweiz:

Entscheidung der Ausländerbehörde über den Verlust des Rechts auf Einreise und Aufenthalt ist ergangen.

Bitte Nachweis beifügen.

andere Staatangehörigkeit Bitte Aufenthaltstitel (beglaubigte Kopie) beifügen.

Ich bin Familienangehöriger eines EU/EWR-Staatsangehörigen bzw. eines Ausländers mit marokkanischer, tunesischer, algerischer oder türkischer Staatsangehörigkeit.

Wohnsitz

Deutschland seit/vom bis

EU/EWR-StaatSchweiz: seit/vom bis

anderer Wohnsitz seit/vom bis

Ich stehe in einem Arbeitsverhältnis bzw. übe eine selbständige Tätigkeit aus

Arbeitsverhältnis

in Deutschland

Ich übe keine Erwerbstätigkeit aus

in einem EU/EWR-Staat in sonstigem Ausland Bitte Nachweise beifügen, wenn ein Arbeits-verhältnis außerhalb Deutschlands besteht.

Der andere Elternteil steht in einem Arbeitsverhältnis bzw. übt eine selbständige Tätigkeit aus

Der andere Elternteil übt keine Erwerbstätigkeit aus

in Deutschland in einem EU/EWR-Staat in sonstigem Ausland Bitte Nachweise beifügen, wenn ein Arbeits-verhältnis außerhalb Deutschlands besteht.

Ich bin/mein Ehepartner bzw. meine Ehepartnerin ist Entwicklungshelfer / Entsandter / Missionar / Nato-Truppenmitglied

Bitte Nachweis beifügen.

5. Kindschaftsverhältnis / Gemeinsamer Haushalt / Betreuung / Erwerbstätigkeit 5.1

5.2

5.3

Kindschaftsverhältnis

leibliches Kind

Ich habe mit dem anderen Elternteil die gemeinsame Personensorge

Als Nachweis gilt die Geburtsurkunde des Kindes oder die Vaterschaftsanerkennung.

angenommenes Kind (auch wenn das Adoptionsverfahren noch nicht abgeschlossen ist) stelle / des Jugendamtes beifügen. Die Aufnahme in meinen Haushalt erfolgte am

Bitte Bestätigung der Adoptionsvermittlungs-

Kind des Ehegatten oder Lebenspartners schaftsurkunde beifügen. Bitte Heiratsurkunde oder Lebenspartner-

Kind, das wegen einer besonderen Härte in meinem Haushalt betreut wird

Verwandschaftsverhältnis zum Kind

Betreuung und Erziehung

Das Kind lebt mit mir in einem gemeinsamen Haushalt und wird von mir betreut und erzogen

ständig zeitweise vom bis

Erwerbstätigkeit

Ich übe während des Bezuges von Elterngeld keine bzw. keine über 30 Wochenstunden hinausgehende Erwerbstätigkeit aus.

2 von 7

Seite

36. Krankenversicherung, Mutterschaftsgeld und Zuschuss zum Mutterschaftsgeld

6.1 Krankenversicherung Name und Anschrift der Krankenkasse

gesetzlich pflichtversichert

Mitgliednummer lt. Chipkarte in der gesetzlichen Krankenkasse

als Familienangehöriger mitversichert

freiwillig krankenversichert

Es besteht eine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung

Eine private Krankentagegeldversicherung wurde abgeschlossen

Es besteht eine Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung

6.2

Die Kindesmutter bezieht/bezog:

Mutterschaftsgeld als laufende Leistung nach der Entbindung

Leistungen nach der Entbindung während des Beschäftigungsverbotes

Bitte Bestätigung der Krankenkasse beifügen.

Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld nach der Entbindung Bitte Bestätigung des Arbeitgebers beifügen.

Dienst oder Anwärterbezüge während des Beschäftigungsverbotes Bitte Bescheinigung über Dauer der Schutz-frist und die Höhe der Bezüge beifügen.

Zuschüsse nach beamten-/soldatenrechtlichen Vorschriften während des Beschäftigungsverbotes

Bitte Bescheinigung über Dauer der Schutz-frist und die Höhe der Zuschüsse beifügen.

Leistungen nach ausländischem Recht für die Zeit des Mutterschutzes Bitte Nachweis beifügen.

Krankentagegeld aus der privaten Krankenversicherung für die Zeit des Beschäftigungsverbotes

Die Kindesmutter hat Anspruch auf

Bitte Nachweis beifügen.

keine der genannten Leistungen

7. Anspruch auf ausländische Familienleistungen

Ich habe Anspruch auf eine dem Elterngeld vergleichbareausländische Familienleistung.

Wenn ja, fügen Sie bitte den Bescheid bei.

Mein Partner / meine Partnerin hat Anspruch auf eine dem Elterngeldvergleichbare ausländische Familienleistung.

Wenn ja, fügen Sie bitte den Bescheid bei.

8. Weitere im Haushalt lebende Kinder Bitte beachten Sie die Erläuterungen im Infoblatt zu E.4

8.1

)�U�EHKLQGHUWH�.LQGHU�XQWHU����-DKUHQ�I�JHQ�6LH�ELWWH�HLQH�.RSLH�GHV�)HVWVWHOOXQJVEHVFKHLGHV�GHV�9HUVRUJXQJVDPWHV�QDFK�GHP�1HXQWHQ�%XFK�6R]LDOJHVHW]EXFK��6*%�,;��RGHU�GHV�%HKLQGHUWHQDXVZHLVHV�EHL��

Bitte geben Sie nur die Kinder an, für die Sie Kindergeld beziehen und fügen Sie einen Nachweis (z. B. Kopie des Kontoauszuges) bei.

Name, Vorname u. Geburtsdatum der weiteren Kinder (außer Mehrlingskinder)

8.2

8.3

8.4

3 von 7

Seite

49. Antragstellung Bitte beachten Sie die Erläuterungen im Infoblatt zu D

9.1

9.2

9.3

Höhe des Elterngeldes

Ich beantrage Elterngeld in Höhe des Mindestbetrages (300 Basiselterngeld bzw. 150 € Elterngeld Plus)

Ich beantrage einkommensabhängiges Elterngeld.

Festlegen des Bezugszeitraumes

1. – 12. Lebensmonat oder vom bis

vom bis

Folgende Lebensmonate werden durch den anderen Elternteil in Anspruch genommen:

vom bis (bitte gesonderten Antrag stellen)

Alleinige Beanspruchung für mehr als 12 Monate

Eine Einkommensminderung für mindestens zwei Monate liegt vor

und

Der andere Elternteil lebt weder mit mir noch mit dem Kind in einer gemeinsamen Wohnung und

9.4

Die Voraussetzungen für den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende gem. § 24b Abs. 1 und 2 EStG liegen bei mir vor, denn ich bin

! allein stehend und ! lebe mit einem Kind, für das mir ein Freibetrag gem. § 32 Abs. 6 EStG

oder ! Kindergeld zusteht, in einem gemeinsamen Haushalt und ! lebe mit keiner anderen volljährige Person in meiner Wohnung, die mit mir eine Haushaltsgemeinschaft bildet

oder

die Betreuung durch den anderen Elternteil ist aufgrund schwerer Krankheit oder Schwerbehinderung nicht möglich

mit der Betreuung durch den anderen Elternteil ist das Wohl des Kindes gefährdet

Bitte Nachweise beifügen.

Bitte Nachweise beifügen.

Anzahl der beantragten Monate

Bitte geben Sie in der nachstehenden Tabelle die Monate an, für welche Lebensmonate Ihres Kindes Sie das Elterngeld nach den verschiedenen Leistungsarten (Basiselterngeld, Elterngeld Plus und Partnerschaftsbonusmonate) beantragen. Für den anderen Elternteil zeigen Sie bitte die entsprechenden Monate an, die dieser beabsichtigt, in Anspruch zu nehmen. Bezüglich der Leistungsarten beachten Sie bitte Pkt. D des Informationsblattes zum Antrag.

4 von 7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

Lebens-monat

Lebens-monat

A N T R A G S T E L L E R A N D E R E R E L T E R N T E I L

I n a n s p r u c h n a h m e d e s E l t e r n g e l d e s n a c h L e i s t u n g s a r t e n

Ers

tes L

eb

en

sja

hr

Zw

eites L

ebensja

hr

Dritt

es L

ebensja

hr

Basis

eltern

geld

kann n

ur

innerh

alb

der

ers

ten 1

4 L

ebensm

onate

des K

indes in

An

spru

ch g

enom

men w

erd

en!

Basis

eltern

geld

kann n

ur

innerh

alb

der

ers

ten 1

4 L

ebensm

onate

des K

indes in

An

spru

ch g

enom

men w

erd

en!

Vie

rtes L

ebensja

hr

Basis-Elterngeld

Basis-Elterngeld

ElterngeldPlus

ElterngeldPlus

Partner-bonus

Partner-bonus

Arbeitszeit(W.-Stunden)

Arbeitszeit(W.-Stunden)

11 11

31 31

41 41

21 21

20 20

40 40

30 30

10 10

12 12

32 32

42 42

22 22

13 13

33 33

43 43

23 23

14 14

34 34

44 44

24 24

15 15

35 35

45 45

25 25

16 16

36 36

46 46

26 26

17 17

37 37

27 27

18 18

38 38

28 28

19 19

39 39

29 29

Anzahl derbeantragten

MonategemäßPkt. 9.4

Zutr

effendes b

itte a

nkr

euze

n

bzw

. die

Woch

enst

unden

ein

tragen!

5 von 7

Seite

6

10. Zeitraum nach der Geburt des Kindes während des Elterngeldbezuges

10.1 Einkommen aus nichtselbständiger Erwerbstätigkeit im Bezugszeitraum

Ich werde während des Bezuges von Elterngeld keine Erwerbstätigkeit ausüben und keine Einkünfte erzielen.

Ich nehme Elternzeit von bis . Bitte Bestätigung des Arbeitgebers beifügen.

von bis .

Ich werde während des Bezuges von Elterngeld eine Teilerwerbstätigkeit ausüben. Bitte fordern Sie den Einkommensfragebogenzur Erklärung zum Einkommen während desBezuges von Elterngeld ab.

Ich nehme Erholungsurlaub für Tage und zwar vom bis .

Der Urlaub resultiert aus einer Tätigkeit mit Wochenstunden. Bitte Bestätigung des Arbeitgebers beifügen.

10.2 Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwi

Ich werde Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft erzielen.

rtschaft

Sofern Sie einkommensabhängiges Elterngeldbeantragen, fordern Sie den Einkommens-fragebogen zur Erklärung zum Einkommenwährend des Bezuges von Elterngeld ab.

Sofern Sie Elterngeld in Höhe des Mindestbe-trages beantragen, erklären Sie bitte formlos,welche Vorkehrungen Sie getroffen haben,um den Betrieb aufrecht zu erhalten.

Ich übe während des Bezuges von Elterngeld meine selbständige Tätigkeit

in der Zeit von ______________ bis ______________ mit _____ Wochenstunden und

in der Zeit von ______________ bis ______________ mit _____ Wochenstunden aus.

Ich werde keinen Gewinn erzielen, mein Gewerbe ruht.

10.3 Entgeltersatzleistung im Bezugszeitraum

Ich werde während des Bezuges von Elterngeld eine Entgeltersatzleistung (z.B. Rente, Arbeitslosengeld etc.) beziehen. Bezuges von Elterngeld ab.

Bitte fordern Sie den Einkommensfragebogenzur Erklärung zum Einkommen während des

10.4 Schul- und Berufsausbildung

Ich setze meine Ausbildung (z. B. Berufsausbildung, Studium ) während des Bezugs von Elterngeld fort.

Bitte Nachweis beifügen.

11. Erklärung zu den Einkünften aus dem Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes oder, sofern der Veranlagungszeitraum vom Kalenderjahr abweicht, vom letzten abge-schlossenen Veranlagungszeitraum

Ein Anspruch auf Elterngeld entfällt bei Alleinerziehenden, wenn sie im letzten abgeschlossenen Veranlagungs-zeitraum ein zu versteuerndes Einkommen von mehr als 250.000 € erzielt haben. Für Elternpaare erhöht sich dieser Betrag auf 500.000 €. Berücksichtigt werden hierbei alle Einkunftsarten, die der Einkommensteuer unterliegen. Folgende Angaben sind daher für den letzten abgeschlossenen Veranlagungszeitraum erforderlich:

Alleinerziehende Elternpaare*

(*hierzu zählen auch andere anspruchsberechtigte Personen, die in einer ehelichen-, eheähnlichen- oder lebenspartnerschaftlichen Gemeinschaft leben)

Das zu versteuernde Einkommen liegt über 250.000 €. Das zu versteuernde Einkommen liegt über 500.000 €.

Das zu versteuernde Einkommen wird voraussichtlich Das zu versteuernde Einkommen wird voraussichtlich den Betrag von 250.000 € übersteigen, der Steuer- den Betrag von 500.000 € übersteigen, der Steuer-bescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt liegt bescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt liegt noch nicht vor und wird nach Erhalt umgehend nach- noch nicht vor und wird nach Erhalt umgehend nach-gereicht. gereicht.

Das zu versteuernde Einkommen übersteigt den Betrag Das zu versteuernde Einkommen übersteigt den Betrag von 250.000 € nicht. von 500.000 € nicht.

der Steuerbescheid für das Kalenderjahr vor der der Steuerbescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt liegt noch nicht vor und wird nach Erhalt Geburt liegt noch nicht vor und wird nach Erhalt umgehend nachgereicht umgehend nachgereicht

der Steuerbescheid für das Kalenderjahr vor der der Steuerbescheid für das Kalenderjahr vor der Geburt ist beigefügt. Geburt ist beigefügt. (Sofern Sie keine Einkommensteuererklärung abgeben bzw. (Sofern Sie keine Einkommensteuererklärung abgeben bzw. abgegeben haben, fügen Sie bitte andere geeignete Nachweise abgegeben haben, fügen Sie bitte andere geeignete Nachweise - z.B. Bescheid über den Bezug von Sozialleistungen - bei.) - z.B. Bescheid über den Bezug von Sozialleistungen - bei.)

Eine Pflicht zur Steuerveranlagung besteht nicht. Eine Pflicht zur Steuerveranlagung besteht nicht.

6 von 7

Seite

7

Nicht vom Antragsteller auszufüllen:

Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meiner Krankenkasse (sofern Nachfragen zum Bezug von Mutterschaftsgeld, Entgeltersatzleistun-gen etc. bestehen), vom Jugendamt (sofern Nachfragen zur Betreuung und Erziehung des Kindes im Haushalt des Antrag-stellers bestehen) und von der Ausländerbehörde (sofern Nachfragen zum Aufenthaltsstatus bestehen)

weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung über die Zahlung von Elterngeld zwingend erforder-lich sind.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind, für das mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde/wird.

Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet. Zu Unrecht empfangenes Elterngeld muss zurück-erstattet werden.

Abschließende Erklärung

neinja

Hinweise

- Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.

- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklä-rung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.

Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. Nichtsorgeberechtigte Antragsteller benötigen die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils. In diesem Fall lassen Sie bitte den Antrag vom sorgeberechtigten Elternteil mit unterschreiben. Haben beide Eltern die Personensorge für das Kind, für das Elterngeld beantragt wird, oder leben beide Eltern in einer gemeinsamen Wohnung, ist der Antrag immer von beiden Eltern zu unterschreiben.

Ort, Datum

Unterschrift der Kindesmutter Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (soweit erforderlich)

Ort, Datum

Unterschrift des Kindesvaters Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (soweit erforderlich)

Anschrift des gesetzlichen Vertreters

PLZ, Ort, Straße, Hausnummer

Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die MitarbeiterInnen der Elterngeldstelle vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:

Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers und des gesetzlichen Vertreters (soweit erforderlich)

Daten vollständig und richtig erfasst: Datum und Unterschrift des Sachbearbeiters

7 von 7

�

Du brauchst Hilfe beim Elterngeldantrag?

Wir sind für dich da!Das Problem: Der Elterngeldantrag ist leider sehr komplex. Unserer Erfahrung nach sind 85% der Elterngeldanträge fehlerhaft. Die Folge: Eltern bekommen weniger Geld, weil sie ihre Möglichkeiten nicht ausschöpfen oder sie müssen monatelang auf die Zahlung warten. Wir helfen euch dabei, beide Probleme zu vermeiden und bieten daher 2 Lösungen an:

Variante 1: Der Elterngeld OnlinekursWer seinen Elterngeldantrag selbst meistern und dabei lästige Stolperfallen vermeiden möchte, für den eignet sich unser Onlinekurs. In 16 Lektionen zeigen wir euch Tipps und Kniffe, wie ihr durch clevere Antragstellung monatlich mehr Elterngeld erhaltet. Außerdem zeigen wir euch, wie ihr die größten Fehler vermeidet, die vielen Eltern regelmäßig Kopfzerbrechen bereiten.

Wir haben unser Expertenwissen aus über 1.000 Elterngeldberatungen in diesen Kurs einfließen lassen und bieten euch damit einen echten Mehrwert! Der Kurs dauert 60 Minuten.

Wir bieten dir eine 30 Tage Geld-zurück-Garantie. Das bedeutet für dich: Wenn du am Onlinekurs teilgenommen, das Material durchgearbeitet hast und mit dem Ergebnis nicht zufrieden bist, bekommst du dein Geld zurück. Ganz einfach und fair.

Dieser Antrag wurde auf www.elterngeld.de heruntergeladen

Hier geht’s zum Elterngeldkurs:https://www.elterngeld.de/videokurs

�

Variante 2: Die ElterngeldberatungWir beraten dich und deine(n) Partner(in) umfassend und helfen euch dabei, den Antrag für euer Elterngeld pünktlich und zu eurem Vorteil in maximaler Höhe zu stellen. Die Beratung eignet sich vor allem für Eltern, die in der Elternzeit in Teilzeit arbeiten wollen, durch Selbstständigkeit, hohe Bezüge, schwankende Bezüge oder andere besondere berufliche Umstände eine unklare Ausgangslage bei der Antragstellung haben oder einfach überfordert mit dem Antrag sind. Wir optimieren euren Anspruch so, dass ihr in der Regel deutlich mehr Elterngeld erhaltet.

Eure Vorteile: ✓ Ihr erhaltet maximales Elterngeld

✓ Ihr spart euch Zeit, Kosten und Nerven

✓ Ihr erhaltet euer Elterngeld pünktlich und fristgerecht

✓ Ihr profitiert von unserer Erfahrung aus über 1.000 erfolgreichen Beratungen

✓ Ihr bekommt eine fachgerechte Beratung & Antragsservice zum Elterngeld, Kindergeld, Partnerschaftsbonus, Landeserziehungsgeld, Kinderzuschlag uvm.!

So funktioniert es: 1) Ihr ruft uns an oder sendet uns eine Anfrage2) Anschließend wählt ihr ein Paket: Elterngeldberatung (109 €) oder Elterngeldberatung mit

Antragsservice (187 €)3) Wir beraten euch umfassend entsprechend eurer individuellen Ausgangslage und klären alle offenen

Fragen4) Unsere Experten berechnen die Höhe des zustehenden Elterngeldes 5) Wir füllen den Elterngeldantrag korrekt für euch aus

Dieser Antrag wurde auf www.elterngeld.de heruntergeladen

Jetzt kostenpflichtige Beratung und Antragsservicein Anspruch nehmen:Telefon: +49 (0)3661 401 90 011

oder Anfrage senden: https://www.elterngeld.de/elterngeldberatung/