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LebendnierentransplantationLebendnierentransplantationSpenderSpender--

und Empfund Empfäängertagngertag

22. Juli 201222. Juli 2012

Empfänger auf der Warteliste Welche Untersuchungen sind wichtig?

Dr. med. Katharina PressmarTransplantationszentrum Erlangen -

Nürnberg

Medizinische Klinik 4 (Nephrologie

/ Hypertensiologie)

Klinikum rechts der Isar

NierentransplantationNierentransplantation

Langzeitüberleben: Patient Prognoseverbesserung: Nierentransplantat

•immunsuppressive Strategien

•chirurgische Technik

•internistische Planung

•Nachsorge

•Auswahl d. NTx-Kandidaten

AJT 2011, Lamb

et al.

Halbwertszeit des NTx 1989 –

2005, US-Register

Bedeutung der Patienten Bedeutung der Patienten ––

EvaluationEvaluation--

Demographische Entwicklung Demographische Entwicklung --

Allgemeine Zunahme der Lebenserwartung

2030Jeder Dritte >= 65j

Auswirkungen auf- Soziale- Medizinische- Ökonomische Systeme

altersbedingteNierenerkrankung

Senioren, die stärkste demographische Kohortenierenersatzpflichtiger Patienten in Deutschland

2006 sind 55% aller Dialysepatienten in Deutschland älter als 65j. Altersmedian 1996 = 59j 2006 = 65j aller Dialysepatienten

Quelle Quasi Niere 2006

Bedeutung der Patienten Bedeutung der Patienten ––

EvaluationEvaluation--

Demographische Entwicklung Demographische Entwicklung --

Johan W. de Fijter 2008 European Society for Organ Transplantation 22 (2009) 259–268

Altersverteilung d. NTx-Empfänger Altersmedian 51j, ältester 82j Altersverteilung bei ET 1991 -

2007

NTx -

Empfänger Nierenspender

Ko - Morbiditäten

EvaluationsstandardsEvaluationsstandards„Global einheitliche Standards für Transplantationskandidaten gibt es nicht“

Konsensus –

Empfehlungen:

Europa:

„European Best Practice

Guidelines

for

Renal

Transplantation“

NDT 2000

Kanada:

„Consensus Guidelines

on eligibility

for

KTx“, CMAJ 2005

Österreich:

„Vorbereitungsuntersuchung zur NTx“, Nephroscript

2007

Transplantationzentrums(TPZ)-

spezifische Evaluationsstrategien: USA:

„Evaluation of candidates

for

KTx

in US-TPZ“

Transplantation 1994

Hamburg:

„Vorbereitung zur Nierentransplantation“

Hamburger Ärzteblatt 2005

Wer sollte evaluiert werden?Wer sollte evaluiert werden?

Der behandelnde Arzt

hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt

ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich

an das Transplantationszentrum zu melden, in dem die Organübertragung vorgenommen werden soll. Die Meldung hat auch dann

zu erfolgen, wenn eine Ersatztherapie

durchgeführt wird.

Deutsches Transplantationsgesetz §13(3):

Deutsche Bundesärztekammer 2010: Richtlinien zur Organtransplantation § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG Warteliste Nieren und Pankreas:

Aufnahme in die Warteliste zur Organtransplantation ist insbesondere nach Erfolgsaussicht und Notwendigkeit

zu entscheiden. …. größere Wahrscheinlichkeit der Lebensverlängerung

und Verbesserung der Lebensqualität

als sonstige Behandlung.

Europäische Richtlinien 2000:

European Best Practice

Guidelines

for

renal

transplantation

Für alle Patienten mit Nierenversagen

sollte die Nierentransplantation erwogen werden …

… außer

es liegen absolute Kontraindikationen vor

Wer sollte evaluiert werden?Wer sollte evaluiert werden?

Der behandelnde Arzt

hat Patienten, bei denen die Übertragung vermittlungspflichtiger Organe medizinisch angezeigt

ist, mit deren schriftlicher Einwilligung unverzüglich

an das Transplantationszentrum zu melden, in dem die Organübertragung vorgenommen werden soll. Die Meldung hat auch dann

zu erfolgen, wenn eine Ersatztherapie

durchgeführt wird.

Deutsches Transplantationsgesetz §13(3):

vor Dialyse (präemptive Nierentransplantation)

unter Dialyse

mit NTx-Versagen

Erkrankungen nicht-renaler Organe (Typ 1 DM)

ET –

Listung (postmortale Organspende)

Lebendspende

kombinierte o. Mehr-Organtransplantation

Kontraindikationen fKontraindikationen füür Nierentransplantationr Nierentransplantation

Unkontrolliertes Malignomleiden (metastasierte Karzinome, nicht im Gesunden entfernte Malignome

Floride systemische Infektion (Tuberkulose, AIDS, Syphillis…)

Nicht sanierbare, den Tx-Erfolg (Demenz, Inoperabilität)verhindernde Ko-Morbiditäten

Non-Compliance/ Non-Adhärenz (Verweigerung TabletteneinnahmeVerweigerung der Nachsorgeaktive Drogensuchtaktive Alkoholsucht)

Voraussetzungen fVoraussetzungen füür die Evaluation zur Nierentransplantationr die Evaluation zur Nierentransplantation

Eingehende Aufklärung durch das Transplantationszentrum:

Nutzen und Risikoabwägung von Transplantation vs. Nierenersatzverfahren Zeit auf der Warteliste bzgl. Evaluation und Re-Evaluation ET – Vermittlungsprogramme (Senioren (ESP), <65j - Normalliste (ETKAS),

Immunisierte (AM), Zentrumsangebote)Zeit nach der Transplantation (Nachsorge und Nachuntersuchungen)

unterschriebene Aufklärungs-

und Einverständniserklärung

Vorgehen einer Evaluation fVorgehen einer Evaluation füür Nierentransplantationr Nierentransplantation

!!!

Das Gespräch mit dem pot. Tx-KandidatenErhebung der Krankengeschichte (Anamnese)mit der Geburt bis zum aktuellen Tag

Aktuelle Einwände für NTx Evaluationsstrategien Kontraindikationen

Risikoabschätzung

Tumoranamnese:

-

eigene

-

familiäre

Medikamentenanamnese:

-

Marcumar®

-

duale Thrombozytenagg.hemmung

Nierenanamnese:-

Rezidiv im NTx

-

Infektionsrezidiv

Evaluationsstrategien fEvaluationsstrategien füür Nierentransplantationr Nierentransplantation

58j Mann, ADPKD, 2l/d Diurese

seit ¼

Jahr an CIHD (Stand 07/2012)

Aktuell

nicht transplantabel, da kein Platz für NTx

Strategien:

Evaluation nach Zystennephrectomie

-

Zystennephrectomie jetzt

-

Zystennephrectomie, wenn ohne Diurese

-

Zystennephrectomie, wenn Lebendspender

Evaluationsstrategien fEvaluationsstrategien füür Nierentransplantationr Nierentransplantation

Pankreas-Tx Nieren-Tx

51j Frau, sPNTx

seit 8 Jahren, insulinfrei

seit 2 Jahren NTx-Versagen

wieder CIHD, Diurese

1½

l/d (Stand 2010)

Aktuell

nicht transplantabel, da kein Platz für NTx

Strategien:

Evaluation nach-1. NTx-Explantation

auf Warteliste

-1. NTx-Explantation

bei Lebendspender

Pat. wünscht Diureseerhalt

bis zur NTx, hat iAB0-Lebendspender

1. NTx-Explantation am Tag der2. NTx-Transplantation

Aktuelles Crea 0,78 mg%weiterhin insulinfrei

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr Nierentransplantation

Immunologie, Blutgruppe, Impfstatus

Transplanturologie

Herz-Kreislauffunktion

Lungenfunktion

Tumorvorsorge

Infektions-/Focus-Ausschluß

Gerinnungsanalyse (Hämostaseologie)

Hepatologe, Neurologe, Psychiater

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationImmunologie, Blutgruppe, ImpfstatusImmunologie, Blutgruppe, Impfstatus

Immunologische Risikoabschätzung zur Strategieplanung für die NTx-

Schwangerschaften, Transfusionen, bereits transplantiert

-

HLA-Typisierung

-

präformierte lymphozytotoxische

HLA-Antikörper

PRA‘s

(+) / qualitativer HLA-AKnachweis

/ Donorspezifische

HLA-AK

-

elektives

Desensibilisierungsprogramm vor Tx

(nur bei LSP-NTx)

-

Sperrung von HLA-Merkmalen bei ET Reduzierung des Donorpools

- Aufnahme im sog. „acceptable

mismatch“

(AM) -

Programm

anti-erythrozytäre

AK

-

iAB0-LSP-NTx [Titerhöhe

zur Planung]

-Transfusionenbereitstellung

(KKell)

-Donorwahl

(anti

Fy(a)Duffy)

Impfungen -

splenektomiert

-

nicht mehr vor iAB0

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationVorstellung beim Vorstellung beim TransplanturologenTransplanturologen

Persönliches Kennenlernen des OperateursInterdisziplinär an der Freigabe zur Transplantation beteiligt

Körperliche UntersuchungUrinuntersuchung♂, >50j PSA

Sonogramm: uro-genitalMCU: Ausschluß Reflux, neurogene Blasendysfunktion (Cystomanometrie, Uroflow)

Zystoskopie: bei positiver Anamnese:(Schmerzmittelkonsum, Raucher, Chemo-Cyclophosphamid, Anomalien)

CT/MRT d. Eigennieren: suspekte Nierenzysten Ausschluß Karzinom

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerz Herz --

KreislaufuntersuchungenKreislaufuntersuchungen

Cardiovascular Disease in Transplant Recipients:John Gill Clin J Am Soc Nephrol 3: S29–S37, 2008.

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerzHerz

--


EKG –

Strombildkurve jährlich

ECHO (Ultraschall)

jährlich

ERGO (Belastungs-EKG)

alle 5 Jahre

Carotis-Doppler

(Ultraschall)

jährlich

Streß

–

ECHO

Risiko

Streß

–

Myocardszintigramm

Risiko

Herzkatheter

Risiko

Kalk –

CT v. Herzen

Risiko

Risikopatienten: -

Herzinfarkt, AP, Stent

-

Raucher

-

Diabetes mellitus I/II

-

schweren Hyperparathyreoidimus

Vor DialyseVor Dialyse

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationHerzHerz

--


5 Jahre an Dialyse5 Jahre an Dialyse

Nativ-CT

vom Herz:

Coronarangiographie

Agatston-score

<100

>1500


KreislaufKreislaufuntersuchungenuntersuchungen

Frage nach Tx-Anastomosierungsmöglichkeit

Risikopatienten: -

pAVK

-

Raucher

-

Diabetes mellitus I/II

-

bereits KHK oder CVK

-

Dialyse>5 Jahre

-

schweren Hyperparathyreoidimus

-

NTx noch in situ

Nativ –

CT

der Iliacalregion



♀(26.04.1946) Wunsch LSP-NTx

präemptive

Vorstellung 2011

seit 7 Jahren Kalziphylaxie

Parathyreoidektomie

seit 8 Jahre

keine NTx-Möglichkeiten mehr

♂(21.09.1943)

im ESP (2012)

seit 5 Jahren an HD

Raucher >50pykeine NTx-Möglichkeit mehr

Röntgenaufnahme: Becken Nativ CT: Becken/Iliacalregion



♂(27.06.1956), 8 Jahre CAPD, pAVK

Bds. Communes-StentsNTx-Anastomosierung nicht möglich

(? Y-Prothese, ?Indikationvorab Umstellung auf CIHD)

Digitale Substraktions-Angiographie

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationFunktionsuntersuchung der Funktionsuntersuchung der AtemwegeAtemwege

Einstellung des Nikotinkonsums

Röntgen –

Thorax

Lungenfunktionsprüfung

TransplantatüberlebenHerz-KreislaufrisikoKarzinomrisiko

Raumforderung

Lungen –

Überblähung Lungenvolumen reduziert

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationTumorvorsorgeTumorvorsorge**

Frauen Gynäkologe jährlich + Mammographie ( ab 40. Lj.) >2-jährlich

Männer Urologe bei Problemen Prostata-check (ab 40. Lj) jährlich

beide Stuhlbriefchen auf okkultes Blut jährlich Darmspiegelung (ab 50. Lj.) 1 x (nach Befund)

beide Dermatologen jährlich – alle 2 Jahre

beide Eigennieren – Sono jährlich

*AWMF-Leitlinien: Gynäkologie -

Stand 2012, Urologie –

Stand 2011, Haut –

Stand 2011

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationTumorvorsorgeTumorvorsorge**

44j. Mann, 22 Jahre Dialyse (CAPD, CIHD) renale GE IgA-NP

kaum Gefäßkalk

zystisch

deg. Eigenniere

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationInfektionsausschluInfektionsausschlußß

Zahnstatus

HNO –

Status

Urologischer Status

Serologisches Screening

auf:-

Hepatitis B, C HBV-DNA(+)/HCV-RNA(+) antivirale Therapie auf Warteliste

- HIV- Lues- CMV CMV-IgG (-) antivirale CMV-Prophylaxe nach NTx- EBV EBNA (-) PTLD-Risiko antivirale Prophylaxe nach NTx - HSV--

ggf. Tbc Quantiferontest auf WL Tbc-Prophylaxe nach NTx

Spezifische Evaluationsuntersuchungen fSpezifische Evaluationsuntersuchungen füür Nierentransplantationr NierentransplantationGerinnungsanalyse (Gerinnungsanalyse (HHäämostaseologiemostaseologie))

Thrombosen in der Eigenanamnese / Familienanamnesekomb. Organtransplantationensystemischer Lupus erythematodes

Risikoabschätzung pot. Thromboseneigung unter Transplantation

Antiphospholipid-SyndromAPC – Resistenz / Faktor V Leiden-MutationMTHFR – Mutation (homozygot) / HyperhomozysteinämieHyperfibrinogenämie, vWF-Aktivitätserhöhung

Aufklärung des EmpfängersHeparinisierung unter NTxMarcumar® vor NTx

Evaluation fEvaluation füür Nierentransplantationr NierentransplantationInterdisziplinInterdisziplinääre Konferenzenre Konferenzen

Tx – UrologenTx – GefäßchirurgenNephrologenRadiologen

AbdominalchirurgenImmunologen

Komplizierte Kandidaten:

-generalisierte Arteriosklerose

-gefäßchirurgisch vortherapiert

-ADPKD

-urologisch voroperiert

-Lebendspender/-empfänger

EmpfEmpfäänger auf der Warteliste nger auf der Warteliste --

Welche Untersuchungen sind wichtig?Welche Untersuchungen sind wichtig?

Zusammenfassung -

I

Jeder Patient mit oder drohendem irreversiblem Organversagen hat

das Recht auf Aufklärung über die Möglichkeiten von Ersatzverfahren: maschinell (HD/PD) oder

natürlich (Transplantation (Tx) durch postmortale, Lebendspende) durch den ihn behandelnden Arzt

und

das Transplantationszentrum (TPZ).

Mit der Vorstellung im TPZ beginnt die Beurteilung der Eignung für Tx -

Erhebung der Krankengesichichte

-

Planung der Evaluierungsschritte -

Einholung des Einverständnisses zur Evaluation bzw. Tx

Evaluationsuntersuchungen erfolgen sowohl am TPZ als auch ambulant

Untersuchugnsbefunde

werden im TPZ vorgelegt und interdisziplinär mit Operateuren, Immunologen, Nephrologen

diskutiert



Zusammenfassung -

II

Ziel ist es eine individuelle Optimierung zu erreichenZiel ist es eine individuelle Optimierung zu erreichen

für den Empfänger i. H. auf:

Art der Transplantation (Tx)-Lebendspende (LSP) -

iAB0-LSP-NTx

-

präemptive

NTx

-

kombinierte Organ –

Tx

Führung auf der ET – Warteliste (spezielle ET – Progrmme):- European Senior Programm (ESP)- Normalliste (ETKAS)- Acceptable mismatch Programm (AM)- Zentrumsangebote- Doppelnieren

Vorgehen bei Tx:- nur 1-Gefäßangebote- Tx-Anastomosen an Gefäßprothesen durch Gefäßchirurgen



Zusammenfassung -

III

Aufklärung

Evaluation

Individuelle Planung

Nierentransplantation

LebendnierentransplantationLebendnierentransplantationSpenderSpender--

und Empfund Empfäängertagngertag

22. Juli 201222. Juli 2012

Empfänger auf der Warteliste Welche Untersuchungen sind wichtig?

Dr. med. Katharina PressmarTransplantationszentrum Erlangen -

NürnbergMedizinische Klinik 4 (Nephrologie

/ Hypertensiologie)

Klinikum rechts der Isar

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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