038 | PRAXIS Autoren: T. Eberlein, H. Fendler, J. Rother, A. Andriessen

Die Schwester Der Pfleger 46. Jahrg. 10|07

Sondeneintrittstellen von PEG- und PEJ-Anlagen bedürfen einer regelmäßigenPflege und müssen verbandstechnisch richtig versorgt werden. Es gilt,Komplikationen für den Patienten zu minimieren, die Verweilzeit der Sonde zu optimieren und die Lebensqualität zu erhöhen. Der folgende Beitrag gibtEmpfehlungen im Rahmen der Versorgung von Sondenneuanlagen sowie vonbereits länger liegenden Sonden.

Empfehlung

Die enterale Ernährung alsphysiologische Form derNahrungsaufnahme ist für

die dauerhafte Versorgung vonPatienten stets zu bevorzugen.Eine absolute Kontraindikationstellt die Verlegung der distalenMagen-Darm-Passage dar.Bei freier Magen-Darm-Passageund ungenügender bzw. fehlen-der Möglichkeit der oralen Nah-rungszufuhr sind die verschiede-nen Möglichkeiten der Sonden-ernährung zu prüfen und indi-kationsgerecht sinnvoll einzu-setzen. Für die Langzeitversor-gung sind perkutane Sondenzum Magen bzw. zum Zwölffin-gerdarm Maßnahmen der Wahl(1, 2).Insbesondere neurologisch-ge-riatrische Erkrankungen (z. B.Schluckstörungen nach Apo-plex) stellen typische Indikatio-nen für die Anlage einer PEG-(perkutane endoskopische Gas-trostomie) bzw. PEJ-Sonde (per-kutane endoskopische Jejunosto-mie) dar (1, 2).

Versorgung von PEG- und PEJ-Sonden

PEG- bzw. PEJ-Sonden sind er-probte, hoch zuverlässige undäußerst effiziente Systeme. DieAnlage und auch die Sonden-pflege sind gut dargestellt, stan-

dardisiert und implementiert.Jedoch stellen sich in der Praxisbei einem Teil der versorgtenPatienten Probleme ein, welcheeine spezielle Vorgehensweiseerfordern. Außerdem existierentrotz der guten Methodenetab-lierung nach wie vor Unklar-heiten in Bezug auf die korrekteVerbandtechnik und Pflege derSondeneintrittstelle. Insbeson-dere sind die Art der Versorgung,die Auswahl von Lösungen zurSondenpflege sowie die Kom-patibilität mit dem Material derSonde immer wieder in Diskus-sion. Außerdem werden die For-

derungen nach einer sterilentrockenen Abdeckung des reiz-losen Stomas häufig nicht er-füllt.

ProblembereichSondeneintrittstelleSondeneintrittstellen von PEG-und PEJ-Anlagen sind im Hin-blick auf Anlage und Dauer ih-rer Existenz „chronische“ Zu-stände, denn sie bestehen in al-ler Regel deutlich länger als vierbis sechs Wochen. Sie bedürfeneiner regelmäßigen Pflege undmüssen ebenfalls verbandstech-nisch richtig versorgt werden.Dennoch sind Sondeneintritt-stellen eben keine typischenchronischen Wunden und sollenund dürfen deshalb (auch unterBerücksichtigung der aktuellenDatenlage) nicht typisch, alsopermanent feucht, versorgt wer-den (2, 8). Obwohl diese Empfehlungen re-lativ klar formuliert worden sind,herrscht eine verbreitete Un-klarheit hinsichtlich der Vor-gehensweise, wobei verschiede-ne Probleme zu eruieren sind.

Welche Probleme undKomplikationen sind typischerweise zu finden?Durch die fehlende Ausprägungeines stabilen Stomas persistiertperifokal eine Desepithelisie-

Versorgung und Pflege derEintrittstellen von PEG/PEJ-Sonden

Typische Komplikationen

a) Patientenkomplikationen

Permanente Desepithelisierung

Hypergranulationen

Infektionen

Irritationen der Haut in derStomaumgebung

Fokusrolle für MRSA-Kontamination

b) Materialkomplikationen

Vorzeitige Sondenalterung; mikro- und makroskopischeMaterialschädigung

Abb. 1 Übersicht über typische Komplikationen

im Zusammenhang mit einem fehlerhaften

lokalen Management der Sondeneintrittstelle

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rung. Durch dauerhafte Feucht-therapie sowie die fortwährendemechanische Alteration wird derEntwicklung von Hypergranula-tionen Vorschub geleistet. Durchdie fehlende Ausbildung stabilerlokaler Verhältnisse und dempermanenten Vorhandensein ei-nes desepithelisierten Arealswird eine stabile, physiologi-sche, kommensale Besiedlungder Stomaumgebung verhindert. Es persistiert eine Keimfloraunter Vorhandensein fakultativ

und obligat pathogener Mikro-organismen, wobei eine erhöhteKeimlast bestehen kann. Darausergibt sich ein erhöhtes Risikoeiner perifokalen Hautinfektion.Im schlimmsten Falle könnenvon einer infizierten Sonden-eintrittstelle Komplikationen biszur Peritonitis ausgehen (3, 4).

Bekanntermaßen können Son-deneintrittstellen als Fokus imRahmen einer MRSA-Besied-lung fungieren (3). In weiterer

Folge können durch wiederholteAnwendung möglicherweise to-xisch-irritativ wirkender Subs-tanzen Irritationen der Sonden-umgebung sowie der umliegen-den Haut verursacht werden. Eine häufig unterschätzte Folgeder unkontrollierten bzw. un-sachgemäßen Verwendung vonSubstanzen liegt in der Schä-digung des Sondenmaterialesdurch die wiederholte längerfris-tige Einwirkung materialschädi-gender Substanzen. Die Folgen

Fistelneuanlage intraoperativ Fistelneuanlage postoperativ Hypergranulation der Fistel

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sind vorzeitige Sondenalterung,makro- und mikroskopischeSchädigung der Sondenstrukturund die folgende Notwendigkeiteines vorzeitigen Sondenwech-sels.

Eine Übersicht über die verbun-denen Probleme liefert die Ab-bildung 1.

Lösungsempfehlungen für das lokale Management

Um den geschilderten Kompli-kationen zu begegnen, müssenMaßnahmen im Rahmen der Ver-sorgung von Sondenneuanlagensowie in der laufenden Versor-gung getroffen werden. Diesegewährleisten, Komplikationenfür den Patienten zu minimie-ren, somit die Lebensqualität zuerhöhen, die Verweilzeit derSonde zu optimieren und damitKosteneinsparpotenziale zu er-öffnen.Eine wesentliche Komponente indiesem Zusammenhang ist dieErhaltung des unverändertenMaterialzustandes der Sonde

Eine gutachterliche Stellung-nahme der Landesgewerbean-stalt Bayern (LGA) zur Unter-suchung von Polyurethansonden(Flocare PEG-Sonden von Pfrim-mer Nutricia GmbH) liegt vor.Flocare PEG-Schläuche sindunter anwenderüblichen Bedin-gungen beständig gegenüberProntosan®.

Die Wundabdeckung sollte miteinem nicht okklusiven Verband-material erfolgen, welches anden (meist geringen bis mäßigen)Exsudationsgrad der Sonden-anlage angepasst sein sollte.

2. Beendigung der Feuchtbe-handlung nach Ausprägungdes Stomas und Verhinderungder permanenten Feuchthal-tung der Sondeneintrittstelle

Nach Abschluss der lokalenWundheilung sollte die lokaleFeuchttherapie beendet werden.In Übereinstimmung mit denaktuellen Leitlinien sollte einetrockene sterile Abdeckung er-folgen (2). Die allgemeinenEmpfehlungen für die Versor-

Ziele

Optimale Wundbehandlung nach Sondenneuanlage

Beendigung der Feuchtbehandlungnach Ausprägung des Stomas

Reinigung und Hygiene im Rahmendes Verbandwechsels

Verhinderung der Ausprägung eines„Feuchte-Kammer-Effekts“

Reduktion einer kritischen Keimlast

Geeignete Maßnahmen

Einsatz geeigneter Wundfüller in Kombination mit einer sterilen, betain- und polyhexanidhaltigen Wundspüllösung (Prontosan® Wundspül-lösung über ausreichend lange Einwirkzeit); Abdeckung mit einem nichtokklusiven Verbandmaterial

Trockene sterile Abdeckung unter Beachtung der allgemeinenEmpfehlungen für die Versorgung von PEG/PEJ-Sonden

Repetitiver Einsatz reinigungsaktiver, dekontaminierender Produkte (z. B. Prontosan® C) bei gesicherter Kompatibilität mit dem Sondenmaterial

Versorgung mit sterilem, nicht feuchtem, nicht okklusivem, bedarfsgemäß die Sekretaufnahme gewährleistendem Material

Entsprechend den allgemeinen Empfehlungen für das lokaleInfektmanagement (z. B. nach (6)) unter Beachtung der gegebenenMaterialkompatibilität (z. B. Silberverbände; Prontosan® Wundspüllösung)

Abb. 2

Lokales Versorgungs-

management von

Sondeneintrittstellen

zu unterschiedlichen

Zeitpunkten unter

Beachtung typischer

Komplikationen

Postoperativer Verband Reizloses Stoma

Stoma mit Inflammation

bei MRSA-Kontamination

selbst. Die Ausnutzung der Le-bensdauer der Sonde stellt einewesentliche Forderung an daslokale Management dar.Folgende Ziele sind unter Nut-zung verbundener Maßnahmenanzustreben:

1. Optimale Wundbehandlungder Sondenneuanlage

Bis zur Ausprägung des „idea-len“ Stomas soll über einenZeitraum von typischerweisesieben (bis zehn) Tagen einelokale Therapie nach den Grund-sätzen der zeitgemäßen feuchtenWundbehandlung erfolgen (2).Klinisch hervorragend bewährthat sich dafür die Nutzung vonWundfüllern in Kombinationmit einer sterilen betain- undpolyhexanidhaltigen Wundspül-lösung (Prontosan® Wundspül-lösung). Diese Kombination si-chert eine gute lokale Milieu-formung bei gleichzeitig gesi-cherter Kompatibilität mit typi-schen Sondenmaterialien (Poly-urethan) und ausgezeichnetersubjektiver und objektiver Ver-träglichkeit (7, 8).

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gung von PEG/PEJ-Sonden sindzu beachten.

3. Reinigung und Hygiene imRahmen des Verbandwechsels

Zur Reinigung sollte eine gutpatienten- und materialverträg-liche Zubereitung Anwendungfinden. Dazu ist festzustellen,dass für spezielle Sondentypenim Rahmen der Herstellerun-tersuchungen Inkompatibilitä-ten mit verschiedenen typischenkeimreduzierend wirkenden Subs-tanzen auffällig wurden. Dabeihandelt es sich konkret um Ma-terialinkompatibilitäten von Po-lyurethansonden (Untersuchun-gen mit Flocare PEG-Sondenvon Pfrimmer Nutricia) mit PVP-Iod bzw. der Kombination Oc-tenidindihydrochlorid/Phenoxyethanol. Eine entsprechende Mit-teilung wurde seitens des Her-stellers an die Anwender kom-muniziert.Mit den oben erwähnten Wirk-stoffen finden Wechselwirkun-gen mit genannten Schläuchenstatt, die zu einer deutlichen, teil-weise sogar dramatischen Ver-minderung der Reißkraft führenkönnen. Dies stellt das LGA-Gutachten klar fest.Um eine hygienische Reinigungund Dekontamination der Sondeund Sondeneintrittstelle beimVerbandwechsel zu gewährleis-ten, sollten reinigungsaktive, de-kontaminierende Produkte ein-gesetzt werden. Im Hinblick aufdie genannten Probleme bietetsich die Verwendung von Pron-tosan® C an, für welches eineMaterialkompatibilität nachge-wiesen wurde (5).Die gutachterliche Stellungnahmeder Landesgewerbeanstalt Bay-ern (LGA) zur Untersuchung mitFlocare PEG-Schläuchen liegt vor.

4. Verbandversorgung der lie-genden Sonde

Die Versorgung sollte mit einemsterilen, nicht feuchten, nichtokklusiven, bedarfsgemäß dieSekretaufnahme gewährleisten-dem Material erfolgen.

5. Lokale Maßnahmen bei kriti-scher Keimlast im Bereich derSondeneintrittstelle

In einem solchen Falle sollten,nunmehr entsprechend den all-gemeinen Empfehlungen für daslokale Infektmanagement, ge-eignete lokaltherapeutische Maß-nahmen eingeleitet werden, umeine Reduktion der Keimlastund eine Rückbildung klinischerEntzündungszeichen zu erreichen(6). Im Fall eines invasiven In-fektes müssen systemische Maß-nahmen eingeleitet werden (6). Lokal können antimikrobielleZubereitungen Anwendung fin-den. Dabei ist wiederum dieKompatibilität mit dem Son-denmaterial kritisch zu prüfen.Gegebenenfalls kann eine zeit-lich eingeschränkte lokale keim-reduzierende Feuchttherapie er-folgen. Die Nutzung verschiedener, ins-besondere auch silberhaltigerVerbände kann nützlich sein (4,8). Dabei ist zu beachten, dasssolche Verbände typischerweisekeinerlei Reinigungseffekte auf-weisen. Die Kombination mitgeeigneten sterilen Lösungen(Prontosan® Wundspüllösung) imNacheinandereinsatz kann er-wogen werden. Eine Übersicht über die Maß-nahmen bietet Abbildung 2.

Zusammenfassung

Die Versorgung von Patientenmit perkutanen Sonden zumMagen bzw. zum Zwölffinger-darm ist in Theorie und Praxisausreichend dargestellt, stan-dardisiert und implementiert.Allerdings ergeben sich gele-gentlich Probleme, welche auchaus einer mangelnden Qualitätin der Umsetzung der Vorgabenin die Praxis resultieren.

Ein in der Theorie und Praxisbisher kaum abgebildeter Schwer-punkt ergibt sich aus der Frageder Kompatibilität der verwen-deten Produkte mit dem Son-denmaterial.

Insgesamt ist für einen mög-lichst problemlosen Verlauf nachNeuanlage einer Sondenversor-gung eine sieben- bis zehntägigetypische Feuchttherapie gemäßden Grundsätzen der modernen

Wundbehandlung bis zur Aus-prägung des Stomas empfeh-lenswert. Dabei kann die Nut-zung einer betain- und polyhe-xanidhaltigen sterilen Lösungäußerst hilfreich sein (z.B. Pron-tosan® Wundspüllösung). DieFrage der Materialkompatibili-tät mit der Sonde ist unbedingtzu beachten.

Nach Ausbildung des Stomas istleitliniengemäß eine sterile Tro-ckenversorgung zu gewährleis-ten. Im Rahmen der Reinigungund Hygiene beim Verbandwech-sel ist die Anwendung effektiverProdukte indiziert, deren Kom-patibilität mit dem Sondenma-terial ebenfalls von großer Be-deutung ist. Hier stellt Pronto-san® C eine gesicherte Möglich-keit dar.

Die liegende Sonde sollte unterNutzung steriler, nicht feuchter,nicht okklusiver, bedarfsgemäßdie Sekretaufnahme gewährleis-tender Materialien erfolgen. ImFalle einer kritischen Keimlastmüssen geeignete lokale sowieggf. systemische Maßnahmenergriffen werden.

Literatur:

(1) Schütz T, Valentini L, Herbst B, Lochs H:ESPEN Leitlinien Enterale Ernährung.Aktuel Ernaehr Med 2006; 31: 196–197(2) Kreymann KG et al.: ESPEN Guidelineson Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25;210-360(3) Thomas S, Cantrill S, Waghorn DJ,McIntyre A: The role of screening and anti-biotic prophylaxis in the prevention of per-cutaneous gastrostomy site infection cau-sed by methicillin-resistant Staph. aureus.Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 593–597(4) Leak K: PEG site infections. Br JCommunity Nurs 2002; 7: 321–325(5) Gutachterliche Stellungnahme Nr.5461079 der LGA QualiTest GmbH vom01.12.2006 (6) Kramer A et al.: Konsensusempfehlungzur Auswahl von Wirkstoffen für dieWundantiseptik. ZfW 2004; 3: 110–121(7) Kammerlander G, Andriessen A,Eberlein T, Zimpfer F: Lokale Antiseptika inder Wundbehandlung. Die Schwester DerPfleger 2006; 5: 1–6(8) Owada K: Use of a hydrofiber dressingto manage PEG sites. Adv Skin WoundCare 2005; 18: 188–189

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Thomas EberleinDermatologe/Venerologe – AllergologeG.-E.-Lessing-Straße 890537 Feucht bei NürnbergE-Mail: thomaseberlein@hotmail.com