ENDOKRINE CHIRURGIE

SCHILDDRÜSENTUMOREN• Jodmangel, ionisierende Bestrahlung, familiär , in

Frauen häufiger• 61% papillär: Metastasen in die Lymphknoten • 18% folliculär: auch Fernmetastasen, 20 J Überleben

90% (MACIS prognostisches Score)• 6% medullär: (Lymphknoten und Fernmetastasen)

Thyreokalzitonin ( 25% familiär, MEN-II. Syndrom)• 15% anaplastisch: agressiv, 0-3 Jahre Überleben• Symptome: Knoten, rasches Wachstum, wenige

Allgemeinsymptome, Schluckbeschwerden, Stridor, Heiserkeit

• Dg: US, CT, Isotop (kalter Knoten), Zytologie• Th: radikale OP + Isotop oder äußere Bestrahlung

Hormonsubstitution, TSH Suppression

• Jodmangel, ionisierende Bestrahlung, familiär , in Frauen häufiger

• 61% papillär: Metastasen in die Lymphknoten • 18% folliculär: auch Fernmetastasen, 20 J Überleben

90% (MACIS prognostisches Score)• 6% medullär: (Lymphknoten und Fernmetastasen)

Thyreokalzitonin ( 25% familiär, MEN-II. Syndrom)• 15% anaplastisch: agressiv, 0-3 Jahre Überleben• Symptome: Knoten, rasches Wachstum, wenige

Allgemeinsymptome, Schluckbeschwerden, Stridor, Heiserkeit

• Dg: US, CT, Isotop (kalter Knoten), Zytologie• Th: radikale OP + Isotop oder äußere Bestrahlung

Hormonsubstitution, TSH Suppression

Hyperparathyreose - Pathophysiologie

Ca Stoffwechsel Regelung:• Ca 48% ionisiert, 46% Eiweißgebunden, 6%

organischers Anionkomplex• Parathormon (PTH) Polypeptid: 84 Aminosäuren,

erhöht den Ca-Spiegel– Ca wird aus den Knochen mobilisiert– Reduziert die Ca-Ausscheidung der Nieren– 1,25-dihydroxi-D3 Vitamin Synthese wird in der

Niere erhöht• Kalzitonin (C-Zellen!) vermindert das Serum-Ca• 1,25-dihydroxi-cholecalciferol (Metabolit von Vitamin

D) erhöht die Kalziumresorbtion

Ca Stoffwechsel Regelung:• Ca 48% ionisiert, 46% Eiweißgebunden, 6%

organischers Anionkomplex• Parathormon (PTH) Polypeptid: 84 Aminosäuren,

erhöht den Ca-Spiegel– Ca wird aus den Knochen mobilisiert– Reduziert die Ca-Ausscheidung der Nieren– 1,25-dihydroxi-D3 Vitamin Synthese wird in der

Niere erhöht• Kalzitonin (C-Zellen!) vermindert das Serum-Ca• 1,25-dihydroxi-cholecalciferol (Metabolit von Vitamin

D) erhöht die Kalziumresorbtion

Formen der Hyperparathyreose

Primäre Hyperparathyreose • Adenom (60-80%) solitär• Hyperplasie (15-20%) in mehreren Drüsen• Karzinom (0,5-4%)• Werner Syndrom (MEN I.):

Nebenschilddrüse + Hypophyse + Pankreas• Sipple Syndrom (MEN II.):

Schilddrüse C Zellen + Nebennierenmark

Sekundäre Hyperparathyreose:• wenig Ca Zufuhr, Malabsorption, Maldigestion, Urämie

Tertiäre Hyperparathyreose: die Nebenschilddrüse wird autonom wegen niedrigen Ca- Spiegeln (chr. Urämie)

Primäre Hyperparathyreose • Adenom (60-80%) solitär• Hyperplasie (15-20%) in mehreren Drüsen• Karzinom (0,5-4%)• Werner Syndrom (MEN I.):

Nebenschilddrüse + Hypophyse + Pankreas• Sipple Syndrom (MEN II.):

Schilddrüse C Zellen + Nebennierenmark

Sekundäre Hyperparathyreose:• wenig Ca Zufuhr, Malabsorption, Maldigestion, Urämie

Tertiäre Hyperparathyreose: die Nebenschilddrüse wird autonom wegen niedrigen Ca- Spiegeln (chr. Urämie)

Hyperparathyreose - Symptome• Renal

– (nephrolithiasis, nephrocalcinosis, GFR eingeengt!)• Osseal

– (M. Recklinghausen, osteopenia,pathologische Frakturen)

• Gelenk– (arthritis, Muskelatrophie, chondrocalcinosis,

Schmerz)• Gastrointestinal

– (Brechreiz, Appetitlosigkeit, Obstipation, Cholelithiasis, ulcus duodeni, Pankreatitis)

• Kardiovaskulär– (Hypertonie, Arrhytmie) 

• Mental– (Depression, Psychose, Koma)

• Renal– (nephrolithiasis, nephrocalcinosis, GFR eingeengt!)

• Osseal– (M. Recklinghausen, osteopenia,pathologische

Frakturen)• Gelenk

– (arthritis, Muskelatrophie, chondrocalcinosis, Schmerz)

• Gastrointestinal– (Brechreiz, Appetitlosigkeit, Obstipation,

Cholelithiasis, ulcus duodeni, Pankreatitis)• Kardiovaskulär

– (Hypertonie, Arrhytmie) • Mental

– (Depression, Psychose, Koma)

Hyperparathyreose - Diagnose

• Primäre HP: hohes Ca, niedriger Phosphor, PTH erhöht, Nierenfunktion normal

• Sekundäre HP: normales oder niedriges Ca, hoher Phosphor, PTH deutlich erhöht, pathologische Nierenwerte

• Hydroxi-prolin Entleeren im Urin erhöht, alkalische Phosphatase im Blut auch erhöht

• Rtg: Osteoporose, Knochenzysten, Wirbelfrakturen Weichteilverkalkungen, Nierensteine

Außerordentliche Lokalisation der Drüsen:• US, CT, Szintigraphie

• Primäre HP: hohes Ca, niedriger Phosphor, PTH erhöht, Nierenfunktion normal

• Sekundäre HP: normales oder niedriges Ca, hoher Phosphor, PTH deutlich erhöht, pathologische Nierenwerte

• Hydroxi-prolin Entleeren im Urin erhöht, alkalische Phosphatase im Blut auch erhöht

• Rtg: Osteoporose, Knochenzysten, Wirbelfrakturen Weichteilverkalkungen, Nierensteine

Außerordentliche Lokalisation der Drüsen:• US, CT, Szintigraphie

BEHANDLUNG DER PRIMÄREN HPTBEHANDLUNG DER PRIMÄREN HPT

• Absolute Indikation: Karzinom, akute HPT, familiär, MEN

• Über 90% Erfolg der ersten OperationUrsache des Misserfolges:

Ektopische oder 4+ Nebenschilddrüsen, unzureichende OP

• Adenom: Exstirpation• Hyperplasie: totale Exstirpation + Autotx• Karzinom: Tumorexstirpation + Blockdissektion• Intraoperative Diagnostik: PTH Messung (5 u. 30

Min.), Histologie, Isotop detektieren

• Absolute Indikation: Karzinom, akute HPT, familiär, MEN

• Über 90% Erfolg der ersten OperationUrsache des Misserfolges:

Ektopische oder 4+ Nebenschilddrüsen, unzureichende OP

• Adenom: Exstirpation• Hyperplasie: totale Exstirpation + Autotx• Karzinom: Tumorexstirpation + Blockdissektion• Intraoperative Diagnostik: PTH Messung (5 u. 30

Min.), Histologie, Isotop detektieren

BEHANDLUNG DER SEKUNDÄREN HYPERPARATHYREOSE

BEHANDLUNG DER SEKUNDÄREN HYPERPARATHYREOSE

• Konzervative Therapie = QualitätsHD + P Bindung + Vitamin D

• Nierentransplantation = nach 6 Monaten heilt aus• OP indiziert

– CaxP > 70– Schwere Knochendefekte + Schmerz– Unbeeinflußbarer Juckreiz– Bei ausgedehnten Weichteilverkalkungen

• OP = totale Exstirpation + Autotx (tiefkühlen)

• Konzervative Therapie = QualitätsHD + P Bindung + Vitamin D

• Nierentransplantation = nach 6 Monaten heilt aus• OP indiziert

– CaxP > 70– Schwere Knochendefekte + Schmerz– Unbeeinflußbarer Juckreiz– Bei ausgedehnten Weichteilverkalkungen

• OP = totale Exstirpation + Autotx (tiefkühlen)

HYPERCALCAEMIA DIFF. DG.HYPERCALCAEMIA DIFF. DG.

• 35% Knochenmetastasen:z.B. tu mammae, PTH produz, Tu, myeloma multipl.,

leukaemia• 28% Hyperparathyreosis• 10% Artefactum (Laborfehler, schlechte Blutabnahme)• 7% Vitamin D Überdosierung• 3% Thiazid Diuretika• 3% Hyperthyreosis• 3% Milk alkali Syndrom• 3% Sarcoidosis• 2% Familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie• 6% Andere: M. Paget, M. Addison, Immobilisation

• 35% Knochenmetastasen:z.B. tu mammae, PTH produz, Tu, myeloma multipl.,

leukaemia• 28% Hyperparathyreosis• 10% Artefactum (Laborfehler, schlechte Blutabnahme)• 7% Vitamin D Überdosierung• 3% Thiazid Diuretika• 3% Hyperthyreosis• 3% Milk alkali Syndrom• 3% Sarcoidosis• 2% Familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie• 6% Andere: M. Paget, M. Addison, Immobilisation

HYPOPARATHYREOSEHYPOPARATHYREOSE

• Nach einer Schilddrüsenoperation: (Tumor, Kropfrezidiv)

• Autoimmun: zusammen mit

Nebenniereninsuffizienz• In Neugeborenen falls die Mutter

hyperparathyreotisch ist

• Nach einer Schilddrüsenoperation: (Tumor, Kropfrezidiv)

• Autoimmun: zusammen mit

Nebenniereninsuffizienz• In Neugeborenen falls die Mutter

hyperparathyreotisch ist

HYPOPARATHYREOSEHYPOPARATHYREOSE

• Paresthesien, positiv Chvostek oder Trousseau

Zeichen• Muskelzuckungen, carpopedal spasmus,

Konvulsionen, Opisthotonus• Trockene Haut, Bruchnägel, alopecia areata• Labor:

Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, niedriger P und Ca im Urin

• Paresthesien, positiv Chvostek oder Trousseau

Zeichen• Muskelzuckungen, carpopedal spasmus,

Konvulsionen, Opisthotonus• Trockene Haut, Bruchnägel, alopecia areata• Labor:

Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, niedriger P und Ca im Urin

HYPOPARATHYREOSE – DG. + TH.HYPOPARATHYREOSE – DG. + TH.

• Struma in der Anamnese• Klinikum + Labor• Diff. dg: Alkalose und Hyperventillation• Malabsorption, Durchfall, Pankreatitis, Urämie• Th. bei akuter Tetanie:• Atemwege sichern + iv. Ca, physischer Schutz

(gegen Bruch)

Th. in chronischen Fällen:• Ca + AT 10 + Vitamin D• P arme Diät, P Bindung (Aluminium Gel)

• Struma in der Anamnese• Klinikum + Labor• Diff. dg: Alkalose und Hyperventillation• Malabsorption, Durchfall, Pankreatitis, Urämie• Th. bei akuter Tetanie:• Atemwege sichern + iv. Ca, physischer Schutz

(gegen Bruch)

Th. in chronischen Fällen:• Ca + AT 10 + Vitamin D• P arme Diät, P Bindung (Aluminium Gel)

NEBENNIERENEBENNIERE• a. suprarenalis superior, medialis, inferior

80–90%–Rinde, reguliert durch die Adenohypophyse• zona glomerulosa = Mineralokortikoid (Aldosteron)• zona fasciculata = glucocortisteroid (Kortisol,

Kortison)• zona reticularis = Androgene (Dehydroandrosteron)• 10–20%–Mark: neuroendokrin (APUD) System

sympathicus Wirkung• Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin)• Adrenalin: wirkt an den β-1 Rezeptoren des Herzes

positiv inotrop, dromotrop, chronotrop An der Peripherie β-2 Rezeptor: Vasodilatation

• Noradrenalin: peripherische Vasokonstriktion

• a. suprarenalis superior, medialis, inferior80–90%–Rinde, reguliert durch die Adenohypophyse

• zona glomerulosa = Mineralokortikoid (Aldosteron)• zona fasciculata = glucocortisteroid (Kortisol,

Kortison)• zona reticularis = Androgene (Dehydroandrosteron)• 10–20%–Mark: neuroendokrin (APUD) System

sympathicus Wirkung• Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin)• Adrenalin: wirkt an den β-1 Rezeptoren des Herzes

positiv inotrop, dromotrop, chronotrop An der Peripherie β-2 Rezeptor: Vasodilatation

• Noradrenalin: peripherische Vasokonstriktion

PHÄOCHROMOCYTOMPHÄOCHROMOCYTOM• Hypertonie 1–2%, 80% in Erwachsenen, 20% Kinder 4% bilateral, 20% extraadrenal,

10% MEN II, 10% maligne,• Hohes Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin Blutspiegel• Symptome: Kopfweh, Blutdruck erhöht, Sehstörungen,

Schwitzen, Gewichtverlust, latenter Diabetes, posturale Tachykardie, Hypotension, Urin Vanillinmandelsäure

• Komplikation: ventrikuläre Dysrythmie, Infarkt, decompensatio cordis, stroke, Niereninsuffizienz

• Dg: klinische Symptome, Laborbefunde, CT, MR, Angiographie

• Th: Blutdruckeinstellung, Adrenalektomie (zuerst v. suprarenalis Ligatur)

• Hypertonie 1–2%, 80% in Erwachsenen, 20% Kinder 4% bilateral, 20% extraadrenal,

10% MEN II, 10% maligne,• Hohes Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin Blutspiegel• Symptome: Kopfweh, Blutdruck erhöht, Sehstörungen,

Schwitzen, Gewichtverlust, latenter Diabetes, posturale Tachykardie, Hypotension, Urin Vanillinmandelsäure

• Komplikation: ventrikuläre Dysrythmie, Infarkt, decompensatio cordis, stroke, Niereninsuffizienz

• Dg: klinische Symptome, Laborbefunde, CT, MR, Angiographie

• Th: Blutdruckeinstellung, Adrenalektomie (zuerst v. suprarenalis Ligatur)

CUSHING-SYNDROMCUSHING-SYNDROMUrsache: dauernd erhöhter Plasmakortisolspiegel• Primär – Adenom oder Karzinom (>Frauen)• Sekundär - basophiles Adenom der Adenohypophyse

(ACTH Überproduktion), Alkoholismus, exogenes ACTH, Paraneoplasie Syndrom

Symptome: „Mondgesicht” , Obesität, Stria, Hypertonie, Diabetes, Osteoporose, Hirsutismus, Virilismus, Muskelatrophie

Dg.: Klinikum, Labor: hohes Plasmakortisol, im Urin 17-Dihydroxykortikosteroid(Dexamethason wirkt entgegen) US, CT

Th.: Adrenalektomie in primärem Cushing SyndromSekundär- Adenom Exstirpation (transsphenoideal) Irradiation, Methotyrin

Ursache: dauernd erhöhter Plasmakortisolspiegel• Primär – Adenom oder Karzinom (>Frauen)• Sekundär - basophiles Adenom der Adenohypophyse

(ACTH Überproduktion), Alkoholismus, exogenes ACTH, Paraneoplasie Syndrom

Symptome: „Mondgesicht” , Obesität, Stria, Hypertonie, Diabetes, Osteoporose, Hirsutismus, Virilismus, Muskelatrophie

Dg.: Klinikum, Labor: hohes Plasmakortisol, im Urin 17-Dihydroxykortikosteroid(Dexamethason wirkt entgegen) US, CT

Th.: Adrenalektomie in primärem Cushing SyndromSekundär- Adenom Exstirpation (transsphenoideal) Irradiation, Methotyrin

CONN- SYNDROM(PRIMÄRER HYPERALDOSTERONISMUS)

CONN- SYNDROM(PRIMÄRER HYPERALDOSTERONISMUS)

• Ursache: erhöhteer Aldosteronspiegel: Na Retention, K Entleerung30–50 J, M/F 1:3,2% maligne, 1% der Hypertonien75% Adenom, 25% bilaterale Hyperplasie

• Symptome: Hypertonie, Muskelschwäche, Obstipation, Polyurie, Polydipsie, Tetanie, Kopfweh, Müdigkeit

• Dg: Hypokalämie, hohe K-Entleerung, Alkalose, hohes Plasmaaldosteron, US, CT, selektive Katheterisieren

• Th: Spironolakton, AntihypertensivaBei Adenom Exstirpation: Laparotomie, Laparoskopie

• Ursache: erhöhteer Aldosteronspiegel: Na Retention, K Entleerung30–50 J, M/F 1:3,2% maligne, 1% der Hypertonien75% Adenom, 25% bilaterale Hyperplasie

• Symptome: Hypertonie, Muskelschwäche, Obstipation, Polyurie, Polydipsie, Tetanie, Kopfweh, Müdigkeit

• Dg: Hypokalämie, hohe K-Entleerung, Alkalose, hohes Plasmaaldosteron, US, CT, selektive Katheterisieren

• Th: Spironolakton, AntihypertensivaBei Adenom Exstirpation: Laparotomie, Laparoskopie

ADRENOGENITALES-SYNDROMADRENOGENITALES-SYNDROM

• Angeboren (selten): Pseudohermaphroditismus, pubertas praecox (Buben), VirilisationTh: Kortisolsubstitution

• Aquiriert (Nebennierenadenom oder Karzinom):

Frauen: amenorrhoea, virilismus, atrophia mammae , Stimme wird tieferMänner: erhöhter Virilismus

• Dg: Klinikum, hohes 17–Ketosteroid im UrinUS,CT

• Th: Adrenalektomie

• Angeboren (selten): Pseudohermaphroditismus, pubertas praecox (Buben), VirilisationTh: Kortisolsubstitution

• Aquiriert (Nebennierenadenom oder Karzinom):

Frauen: amenorrhoea, virilismus, atrophia mammae , Stimme wird tieferMänner: erhöhter Virilismus

• Dg: Klinikum, hohes 17–Ketosteroid im UrinUS,CT

• Th: Adrenalektomie

HYPOPHYSENTUMORENHYPOPHYSENTUMOREN• Hormonproduktion unterscheidet• 35–55 JSymptome:• Neurologisch – Sehstörungen, Kopfweh, Epilepsie• Prolaktinom – Galactorrhoea, amenorrhoea,

Ovulationstörung• STH – Gigantismus (junge), Akromegalie (ältere)• ACTH – Cushing Syndrom• MSH – Hyperpigmentation• TSH – Hyperthyreose• Gonadotrop Hormone (FSH, LH) selten• Dg: klinische Symptome, Labor, CT, MR• Th: chirurgisch: transphenoidale Mikrochirurgie

konservativ: Prolaktinom (bromocriptin), STH (somatostatin), Cushing Sy. (metopyron)

• Hormonproduktion unterscheidet• 35–55 JSymptome:• Neurologisch – Sehstörungen, Kopfweh, Epilepsie• Prolaktinom – Galactorrhoea, amenorrhoea,

Ovulationstörung• STH – Gigantismus (junge), Akromegalie (ältere)• ACTH – Cushing Syndrom• MSH – Hyperpigmentation• TSH – Hyperthyreose• Gonadotrop Hormone (FSH, LH) selten• Dg: klinische Symptome, Labor, CT, MR• Th: chirurgisch: transphenoidale Mikrochirurgie

konservativ: Prolaktinom (bromocriptin), STH (somatostatin), Cushing Sy. (metopyron)

APUD - DNESAPUD - DNES

• Laut Histologie:–benigne: Adenom–semimaligne: Karzinoid–maligne: Karzinom

• Laut Histologie:–benigne: Adenom–semimaligne: Karzinoid–maligne: Karzinom

MULTIPLEX ENDOKRINE NEOPLASIE (MEN)

MULTIPLEX ENDOKRINE NEOPLASIE (MEN)

Két vagy több endocrin mirigy tumora vagy hyperplasiája, autonom domináns! ffi/nő = 1:1

MEN I (Wermer Syndrom):

• Nebenschilddrüse + Pankreas + Adenohypophysisverschiedene Symptome

MEN II (Sipple Syndrom):

• Medulläres Karzinom der Schilddrüse + Phäochromozytom; manchmal: + Hyperparathyreose oder multiplex NeuromatoseSymptome: Phäochromozytom, Struma, Hyperparathyreose OPUS!

Két vagy több endocrin mirigy tumora vagy hyperplasiája, autonom domináns! ffi/nő = 1:1

MEN I (Wermer Syndrom):

• Nebenschilddrüse + Pankreas + Adenohypophysisverschiedene Symptome

MEN II (Sipple Syndrom):

• Medulläres Karzinom der Schilddrüse + Phäochromozytom; manchmal: + Hyperparathyreose oder multiplex NeuromatoseSymptome: Phäochromozytom, Struma, Hyperparathyreose OPUS!

KARZINOIDKARZINOID• Klein, multiplex, submukös vorkommend, am häufigsten

im Appendix, Dünndarm, aber überall möglich• Metastase: Lymphknoten, Leber

• Symptome: akut – Durchfall, Flush, Bronchospasmus

• Chronisch – Teleangiektasien, Vitium (rechtes Herz)

• Dg: Klinikum + Urin 5–OH–Indolessigsäure >70 mg/24 h

Th: chirurgisch: Excisio, Resektion (z.B: Hämikolektomie re.) Zytostatika: ( Streptozotozin, 5–Fluorourazil,

Somatostatin, Interferon)

• Klein, multiplex, submukös vorkommend, am häufigsten im Appendix, Dünndarm, aber überall möglich

• Metastase: Lymphknoten, Leber

• Symptome: akut – Durchfall, Flush, Bronchospasmus

• Chronisch – Teleangiektasien, Vitium (rechtes Herz)

• Dg: Klinikum + Urin 5–OH–Indolessigsäure >70 mg/24 h

Th: chirurgisch: Excisio, Resektion (z.B: Hämikolektomie re.) Zytostatika: ( Streptozotozin, 5–Fluorourazil,

Somatostatin, Interferon)

INSULINOMINSULINOM

• 75% solitär, 15% multiplex, 10% maligne (99% im Pankreas)

• 40–50 J Frauen, Obesitas (10%), Mentale Störungen (90%) Vegetative Störungen (30%), Abdominalis Symptome (10%)

• Klinisch Whipple Trias:– Hypoglykämischer Schock: Hunger, Stress– 2,0 mmol/l Blutzucker nüchtern– Glukose läßt die Symptome verschwinden

• Dg: Blutzucker, Insulin, C–Peptid, US + CT + Angiographie

• Th: Enukleation, Resektion, bei Malignom Streptozotozin

• 75% solitär, 15% multiplex, 10% maligne (99% im Pankreas)

• 40–50 J Frauen, Obesitas (10%), Mentale Störungen (90%) Vegetative Störungen (30%), Abdominalis Symptome (10%)

• Klinisch Whipple Trias:– Hypoglykämischer Schock: Hunger, Stress– 2,0 mmol/l Blutzucker nüchtern– Glukose läßt die Symptome verschwinden

• Dg: Blutzucker, Insulin, C–Peptid, US + CT + Angiographie

• Th: Enukleation, Resektion, bei Malignom Streptozotozin

GLUKAGONOMGLUKAGONOM

• Von den A Zellen der Insel, 60% maligne, ältere Frauen

• Symptome: Glukoseintoleranz, Diabetes, nekrolytisches Erythem, Anämie, Hypoproteinämie, Schwäche

• Dg: Glukagon > 500 pg/ml• Th: Enukleation oder Resektion

Malignom: Streptozotozin

• Von den A Zellen der Insel, 60% maligne, ältere Frauen

• Symptome: Glukoseintoleranz, Diabetes, nekrolytisches Erythem, Anämie, Hypoproteinämie, Schwäche

• Dg: Glukagon > 500 pg/ml• Th: Enukleation oder Resektion

Malignom: Streptozotozin