Endovaskuläre Behandlung des

Leriche Syndroms

Daphne Gray

2. Rhein-Main Gefäßtage10.-11.11.2017, Darmstadt

Einleitung

➢ Aortoiliac occlusive

disease (AOID)

➢ TASC C/ D lesions

➢ Leriche Syndrom

Einleitung

Einleitung

➢ Goldstandard offene Chirurgie

➢ Aorto-bifemorale(-iliakale) Prothese (ABFP)

1Verma et al, J Cardiovasc Surg 2013

Offene Chirurgie (ABFP)

➢ Sehr gute Langzeitergebnisse

➢ Offenheitsraten von 75- 90% in 10

Jahren1,2

1 de Vries et al, Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusion disease: A Meta-Analysis, J Vasc Surg 19972 Urayama et al, Long term Results of Endarteriektomy, Anatomic Bypass and Extraanatomic Bypass for Aortoiliac

Occlusive Disease, Surg Today 1998

Offene Chirurgie

269 Patienten in einem Zeitraum von 14 Jahren In der „moderneren“ Ära (ab 2000)- Sign. mehr Frauen - Sign. mehr Patienten mit CLI - 30d Mortalität 2,4% - 5 bzw 10-y assisted primary und secondary patency 95% und 88%, 99% und 95%

Endovaskuläre Therapie

➢ Bilateraler percutaner femoraler Zugang, ggf im Rendez-

vous Verfahren von Cross over

➢ Transbrachialer Zugang (CAVE: erhöhtes Risiko Schlaganfall

und lokale Komplikationen)

➢ Bei koinzidenter Pathologie der Femoralarterien als Hybrid-

Eingriff

Methodik

➢ Intraluminale Angioplastie

➢ Subintimale Angioplastie (Schwierigkeit Re-Entry)

➢ Bare metal vs covered stents

➢ Benefit für Stentprothesen bzgl Freiheit von Reintervention im

Vergleich zu BMS (hazard ratio 0.136; 95% CI, 0.042-0.442)1

1Mwipatayi BP et al. A comparison of covered vs bare expandable stents for the treatment of aortoiliac occlusive

disease. J Vasc Surg 2011

Methodik

➢ Oversizing 5-10%; bei starker Verkalkung oversizing vermeiden wegen

Risiko der Dissektion

➢ Technischer Erfolg definiert als <30% Reststenose oder <5-10mmHg

Druckgradientunterschied in der Stenose

➢ Technischer Erfolg 85-100% in den Studien für AIOD TASC C/D

➢ Häufigste Ursachen für Misserfolg: fehlende Passierbarkeit der Stenose,

Thrombose nach Rekanalisation oder Ruptur der Iliakalgefäße 1

1 Verma et al, Surgical and endovaskular treatment of occlusive aortic syndroms, J Cardiovasc Surg 2013

Komplikationen

➢ Hämatome im Zugangsbereich (4% - 17%)

➢ Distale Embolisation (1% - 11%)

➢ Dissektionen (2% - 5%)

➢ Aneurysma spurium (0.5% - 3%),

➢ Iliakale bzw Aortenrupturen (0.5% - 3%)

Die meisten Komplikationen können endovaskulär gelöst werden

Verma et al, Surgical and endovaskular treatment of occlusive aortic syndroms, J Cardiovasc Surg 2013

Jongkind V et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive dis- ease. J Vasc Surg

2010;52:1376-83

Management von Komplikationen

➢ Gecoverte Stents für Rupturen 1

➢ Aspirations-TE bei peripherer Embolisierung 1

➢ Primäres Stenting bei konzentrisch verkalkten Gefäßen/ Stenting bei

lokalen Dissektionen (gecovert oder ballonexplandierbar)

➢ Distale Embolisierung nach aortoiliakalem Stenting nicht selten, frühe

Embolisierung kann mittels distalem Protektionsdevice oder cut gown,

distaler Ausklemmung und Flushen nach Intervention verhindert werden 2

1Jongkind V et al. A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive dis- ease. J Vasc

Surg 2010;52:1376-83 2Lin PH et al. Late complication of aor- toiliac stent placement atheroembolization of the lower ex- tremities. J Surg Res

2002;103:153-9.

• Mortalität 1.2-6,7%• Komplikationen 3-45%• 5y primary / secondary patency 80%/ 98%

Endovaskuläre Therapie erfolgreich in selektionierten Patienten bei Behandlung durch erfahrene Interventionalisten

Primäre Offenheit niedriger als bei offener Operation, sekundäre Offenheit vergleichbar mit offener OP

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Ergebnisse

➢ n = 25 Patienten

➢ Mittlere Länge der Läsion 145mm

➢ Technischer Erfolg 96% (24/25)

➢ Komplikationen 8% (2/25)

➢ FU 36 Monate: 76 % primary

patency; 94% secondary patency

952

D. Laganà et al.: Endovascular treatment of steno-occlusions of the infrarenal abdominal aorta

Fig. 1a-f A 59-year-old patient with a complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIAs) and external iliac arteries (EIAs). aPreprocedural multislice computed tomography angiography (MSCTA), volume rendering (VR) reconstruction; MSCTA clearly shows the collateral circula-tion that, through deep iliac circumflex arteries (black arrows) and inferior epigastric arteries (white arrows) allows recanalisation of the common femoral ar-teries. b Angiography performed after the lesion was crossed. c Direct stenting with two aortic balloon-expandable stents (white arrows) and three self-ex-pandable stents in both iliac arteries (black arrows). d Angiography performed after direct stenting shows complete recanalisation of the infrarenal aorta, CIAsand EIAs. e, f MSCTA, maximum intensity projection (MIP) (e) and VR (f) reconstruction 1 year after the procedure confirms the patency of the aorta and il-iac arteries.

Fig 1a-f Paziente di 59 anni con occlusione completa dell’aorta sottorenale e di entrambe le AICs e AIEs. a ATCMS pre-procedura, ricostruzioni VR: occlu-sione completa dell’aorta sottorenale con circoli collaterali che, attraverso le arterie circonflesse iliache profonde (frecce nere) e epigastriche superficiali (frec-ce bianche) ricanalizzano le arterie femorali comuni; b angiografia pre-procedura espletata dopo superamento dell’occlusione; c direct stenting con posizio-namento di 2 stents espandibili su pallone in aorta (frecce bianche) e di 3 stents autoespandibili in entrambi gli assi iliaci (frecce nere); d l’angiografia esple-tata dopo il trattamento, mostra la completa ricanalizzazione dell’aorta sottorenale, delle AICs e AIEs. e, f angio-TCMS, ricostruzioni MIP (e) e VR (f) eseguita1 anno dopo la procedura che conferma la pervietà dell’aorta addominale e degli assi iliaci.

a b c

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D. Laganà et al.: Endovascular treatment of steno-occlusions of the infrarenal abdominal aorta

Fig. 1a-f A 59-year-old patient with a complete occlusion of the infrarenal aorta and both common iliac arteries (CIAs) and external iliac arteries (EIAs). aPreprocedural multislice computed tomography angiography (MSCTA), volume rendering (VR) reconstruction; MSCTA clearly shows the collateral circula-tion that, through deep iliac circumflex arteries (black arrows) and inferior epigastric arteries (white arrows) allows recanalisation of the common femoral ar-teries. b Angiography performed after the lesion was crossed. c Direct stenting with two aortic balloon-expandable stents (white arrows) and three self-ex-pandable stents in both iliac arteries (black arrows). d Angiography performed after direct stenting shows complete recanalisation of the infrarenal aorta, CIAsand EIAs. e, f MSCTA, maximum intensity projection (MIP) (e) and VR (f) reconstruction 1 year after the procedure confirms the patency of the aorta and il-iac arteries.

Fig 1a-f Paziente di 59 anni con occlusione completa dell’aorta sottorenale e di entrambe le AICs e AIEs. a ATCMS pre-procedura, ricostruzioni VR: occlu-sione completa dell’aorta sottorenale con circoli collaterali che, attraverso le arterie circonflesse iliache profonde (frecce nere) e epigastriche superficiali (frec-ce bianche) ricanalizzano le arterie femorali comuni; bangiografia pre-procedura espletata dopo superamento dell’occlusione; c direct stenting con posizio-namento di 2 stents espandibili su pallone in aorta (frecce bianche) e di 3 stents autoespandibili in entrambi gli assi iliaci (frecce nere); d l’angiografia esple-tata dopo il trattamento, mostra la completa ricanalizzazione dell’aorta sottorenale, delle AICs e AIEs. e, f angio-TCMS, ricostruzioni MIP (e) e VR (f) eseguita1 anno dopo la procedura che conferma la pervietà dell’aorta addominale e degli assi iliaci.

a b c

d e f

Ergebnisse

➢ N = 19 Patienten

➢ Technischer Erfolg in 18/19 (94,7%)

➢ 2 distale Embolisationen Thrombolyse

➢ 1 Patient mit ANV

➢ 1 Patient mit persistierender Angina abdominalis

➢ Mittleres FU 19,6 Monate

➢ 2/18 (11,1%) Verschluss iliakaler Stent Thrombolyse

➢ Primäre Patency rate 88,9% , Sekundäre Patency 100%

➢ 11 Patienten

➢ Bilateraler Zugang bei 8/11, bei 3 unilateraler Zugang

➢ 1 fem-fem Cross over Bypass nötig

➢ 14 Monate FU Verbesserung des Rutherford-Stadiums in allen Fällen

Schlussfolgerung

➢ Endovaskuläre Therapie des Leriche Syndroms ist in vielen

Fällen technisch machbar

➢ Primäre Offenheitsraten schlechter als offene Operation,

sekundäre Patency jedoch sehr gut

➢ Bei selektioniertem Patientenkollektiv (multimorbide

Patienten) in erfahrenen Händen eine gute

Behandlungsalternative zur offenen OP

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit