Epilpsie bei Menschnen mit Mehrfachbehinderungen …20Anf… · Status Epileptikus; Geringes...

DiakoniekrankenhausRotenburg (Wümme) gGmbH

Epilpsie bei Menschnen mit Mehrfachbehinderungen

www.epilepsieambulanz-nordwest

Frank BösebeckRichard Jung Kolleg

1

‣ Demografische Daten & Prognose

‣ Ursachen

‣ Diagnostik

‣ Anfälle und deren Imitatoren

‣ Therapie

‣ Antikonvulsive Dauerbehandlung

‣ Bedarfsmediaktionen

‣ Epilepsiechirurgie

‣ Patientenmanagement

Freitag, 2. Juli 2010

http://www.epilepsieambulanz-nordwest

http://www.epilepsieambulanz-nordwest


Mentale RetardierungBeginn der Störung ! 18. Lj.Alltagsrelevante Störungen und Defizite ...‣ der geistigen Funktion‣ in situationsangemessenem Verhalten

Bei der Beurteilung sind zu berücksichtigen bzw. auszuschließen:‣ Sprachliche, gesellschaftliche & kulturelle Vielfalt

‣ Altersbezogener Vergleich

‣ Nicht pathologische Kommunikationseigenheiten

‣ Sensorische und motorische Kompetenzen

‣ Individuelle Verhaltensfaktoren

‣ Beschreibung der Beeinträchtigung:‣ Definition des notwendigen Hilfebedarfes

‣ Prognose:‣ Mit kontinuierlicher, bedürfnisangepasster Hilfe ist von einer Besserung der

Beeinträchtigung auszugehen

2

Junchion MD; AAMR Publication 2000:



Mentale RetardierungRelevante Komorbiditäten‣ Spastische Paresen‣ Autismus‣ Epilepsie‣ Verhaltensstörungen

Prävalenz‣ 0,3-0,4% (schwere Retardierung)‣ 2-3% (leichte Retardierung)

‣ 50% bei frühkindlicher Zerebralparese Ätiologie‣ Soziokulturelle- und Umwelteinflüsse‣ Cerebrale Entwicklungsstörungen (Dysgenesien)‣ Chromosomale Aberrationen und Neurokutane Syndrome‣ Endokrine, toxische und Metabolische Störungen‣ Vasculäre, traumatische und Infektiöse Schäden

3

Junchion MD; AAMR Publication 2000:


DiakoniekrankenhausRotenburg (Wümme) gGmbH 4

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Epilepsie:

Alter in Jahren

Kum

ulat

ive

Wah

rsch

einl

ichk

eit

für

Ep

ilep

sie

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

0 5 10 15 20

Milde Mentale Behinderung

Gesamtkohorte

Schwere mentale Behinderung

Airaksinen, Epilepsia 2000 (41;9) pp 1214-20



Risikofaktoren für die Entwicklung einer Epilepsie:

Alter in Jahren

Kum

ulat

ive

Wah

rsch

einl

ichk

eit

für

Ep

ilep

sie

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

0 5 10 15 20

Milde Mentale Behinderung

Gesamtkohorte

Schwere mentale Behinderung

Weitere Risikofaktoren

๏ Postnatale Ätiologie

๏ Zentrale Paresen

๏ Initial häufige Anfälle

๏ Ätiologie: Kortikale Dysplasie

Airaksinen, Epilepsia 2000 (41;9) pp 1214-20



Iktogene Determinanten und mögliche therapeutsiche AnsätzeBeispiel: Symptomatische Epilepsie

Epileptogene Noxe

„Früh-Anfälle“

„Anfallsschwelle“Provozierte Anfälle

Symptomatische Anfälle

Neuronale Reorganisation

Epileptogener Cortex

ZirkadianeRhythmen

Provokations-Faktoren

GenetischeFaktoren

Hirnschädigung



Epileptogene Determinanten und mögliche therapeutische Ansätze

7

Statische FaktorenStatische Faktoren Dynamische FaktorenDynamische Faktoren Psychosoziale FaktorenPsychosoziale Faktoren

Therapieprinzip Genetische Faktoren Hirnschädigung Zirkadiane

RhythmenProvokations-

FaktorenPsychiatrische

StörungenSoziale

Benachteiligung

Kausal Z. Zt. Keine

Ablative Epilepsiechirurgie

Antiepileptika (z.B. ACTH, Pyridoxin)

Hormonelle Zyklusunterbrechung bei katamenialer Anfallsprovokation

Iatrogene Provokation vermeiden

Psychoedukative Maßnahmen

Anfallskontrolle

Therapie der Hirnschädigung

Anfallskontrolle

Symptomatisch Antikonvulsive Dauermedikation

Diskonnektive Epilepsiechirurgie (z.b. Kallosotomie, MST)

Perimenstruelle Benzodiazepine bei katamenialer Anfallsprovokation

Erhöhte Abenddosis der Antikonvulsiva bei nächtlicher Anfallshäufung

Temporärer „Brückenschutz“ (?)

Psychopharmaka (z.b. Antidepressiva)

Patientenschulung

Epileptologische Rehabilitation

Sozialberatung

PalliativAntikonvulsive Akutmedikation (Bedarfsmedikation)

Vagusnervstimulator

Ketogene DiätPsychotherapie

Patientenschulung


Sozialberatung

Unterstützend Genetische Beratung

Vagusnervstimulator

Ketogene Diät

Tagesstrukturierende Hilfestellungen (z.B. Schulungen etc.)

Psychoedukative Maßnahmen

Psychotherapie

Patientenschulung


Sozialberatung



1

2

3

4

1 2 3 4

LTG

GBP

VGB

ZNSOXC

TGBTPM

PGB

LEV

Relative Wahrscheinlichkeit einer 50%igen Anfallsreduktion (Verum vs. Placebo)

Rel

ativ

e W

ahrs

chei

nlic

hkei

t fü

r T

hera

pie

abb

ruch

Nutzen/Risiko RelationAdd-On Therapie bei zuvor refraktären Epilepsien

Ryvlin et al.;ICE 2007 (Paris)



Antikonvulsiva bei Menschen mit mentaler Retardierung

Hohe Absetzraten auch bei Verwendung s.g. „neuerer“ Antikonvulsiva176 mental retardierte PatientenSimister et al.; Epi Behav 2007 (10) pp 336-9

9

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

100 200 300

Monate

GBPTGB

TPM

LTGLEV

OCBZ



Antikonvulsiva bei Menschen mit Behinderungen

‣ „ Ältere “ Antikonvulsiva

‣ Weiterhin gängige Substanzen: Carbamazepin/Oxcarbazepin, Valproat

‣ Strenge Indikationsstellung: Phenobarbital / Primidon, Phenytoin, Benzodiazepine

‣ Reservemedikamente: Brom

‣ „ Neuere “ Antikonvulsiva

‣ Häufig verwendet: Lamotrigin, Levetiracetam, (Gabapentin)

‣ Strenge Indikationsstellung: Felbamat, Vigabatrin, Tiagabin, (Topiramat)

‣ Selten verwendet: Lacosamid, Zonisamid, Eslicarbazepin, Pregabalin

‣ Orphan Drugs: Rufinamid (Lennox Gastaut Syndr.), Stiripentol (Dravet-Syndr.)



Psychotrope Nebenwirkungen (NW) der „neuen“ Antikonvulsiva

Und bei mental retardierten Menschen ... ?‣ Höhere Prävalenz von Verhaltens-

und Vigilanzstörungen

‣ Ggf. Ausdruck nicht kommunizierbarer Unverträglichkeit

‣ Oft Folge von verbesserter Wachheit (“Release-Phänomen“)

11

0 %

2 %

5 %

7 %

9 %

GBP LEV LTG TGB TPM VGB ZNS

Psychotrope NW von AED bei Menschen ohne menetale Behinderung

Ängste Depression Emotionale LabilitätIrritierbarkeit Aggitiertheit Nervosität



Bioverfügbarkeit von Benzodiazepinen

Diazepam zeigt nach intravenöse und rektaler Applikation den raschesten Wirkeintritt

200

400

600

0 15 30 45 60 90 120

Pla

smas

pie

gel

in n

g /

ml

Minuten nach Medikamentengabe

Intravenös

RektalIntramuskulär

Suppositorien

Tabletten Diazepam

Dodsen et al.: Pharmacokinetic Principles of Antiepileptic Therapy in Children; in Pellok et al.: Pediatric Epilpesy (3rd Ed.)



Diazepam Lorazepam Midazolam

Trinka E.: Benzodiazepine used Primarily for Emergency Treatment; in Shorvon s et al.: The Treatment of Epilepsy (3rd Ed.)

Benzodiazepine zur Akutbehandlung epileptischer Anfälle

Resorption und Bioverfügbarkeit

Oral: 100%Rektal: 80-100%

Unsichere Absorption bei rektaler Gabe (!) 93-100%

Oral: 44% durch hohen 1st Pass Metabol. (!); i.m.: 91%; buccal:; 74%; nasal: 83%

Proteinbindung 99 % 91 % 94-98 %

Verteilung

Rasche Penetranz der Blut-Hirn-Schranke; Nach Einmalgabe: rascher (!) Abfall in subtherapeutische Serumspiegel in ca. 20 Min.; Achtung: Bei wiederholter/kontinuierlicher Gabe: Akkumulationsrisiko ! Systemische Nebenwirkungen (!)

Rasche Penetranz der Blut-Hirn-Schranke; Verteilungs-HWZ 1-30 Min; Geringere Fettlöslichkeit als DZM ! geringeres Akkumulationsrisiko

Hohe Fettlöslichkeit; Verteilungs-HWZ von 6-15 Min. (!)

Time To Peak10-20mg i.v.: 3-15 Min.1mg/kg rektal: 3-30 Min.10-20mg i.m.: 30-60 Min. (!)

5mg (2mg/Min.) i.v.: 1-5min.2mg oral: 120 Min.Buccal: ca. 1,5hRektal 67 Min. (!)Nasal: 0,25-2h

5mg i.v.: 3 Min.5mg i.m.: 20-30 Min.Nasal: 10-15 Min.Buccal: 15-90 Min.

Zeit bis Wirkeintritt 10-20mg i.v.: 1 Min.1mg/kg rektal: 3-30 Min.

i.v.: 3 Min. (1-15 Min.)Buccal: ca. 15 Min.

5mg i.v.: 3 Min.Nasal: 3-5 Min.10mg Buccal: 5-10 Min

Elimination

Durch CYP 2C19 und CYP 3A4; Eliminations-HWZ bei Erw.: 20-40h (18-100h); Kinder 10-20h; Ältere Erw.: 60-90h (!); Bei Adipositas und Leberinsuffizienz: 99-164h (!)

Durch Glukoronidierung; Eliminations-HWZ: Erwachsene:15h (8-25h), Kinder: 8-13h; Keine Beeinträchtigung bei Hepatitis oder Niereninsuffizienz)

CYP 3A4 und CYP 3A5; Sehr kurze Eliminations-HWZ: 1,5-4h (!); Verlängerte HWZ (bis 10h) bei älteren Menschen und Kleinkindern (!)

Wirkdauer 5-10 Minuten (durch rasche Umverteilung in Fettgewebe)

Durch geringere Fettlöslichkeit länger als Diazepam (bis 24h nach Einmalgabe) Wenige Minuten (!)



Diazepam Lorazepam Midazolam

Trinka E.: Benzodiazepine used Primarily for Emergency Treatment; in Shorvon s et al.: The Treatment of Epilepsy (3rd Ed.)

Benzodiazepine zur Akutbehandlung epileptischer Anfälle

Indikation Schwere epileptische Anfälle, Anfallsserien oder Status EpileptikusSchwere epileptische Anfälle, Anfallsserien oder Status EpileptikusSchwere epileptische Anfälle, Anfallsserien oder Status Epileptikus

Dosierung

Intavenös:Kinder: 0,2-0,3mg/kg KG (2-5mg/Min.)Erw.: 10-20mg (2-5mg/Min.)

Rektal:Kinder: 0,5-0,75mg/kg KGErw.: 20-30mg

CAVE: Keine Dauerinfusion!

Intavenös:Kinder: 0,1mg/kg KG (2 mg/Min.)Erw.: 4-8mg (2 mg/Min.)

Dauerinfusion sowie rektale-, nasale- oder intramuskuläre Gabe nicht empfohlen!

Intavenös:Kinder & Erw.: 0,1-0,3mg/kg KG (als Bolus) ! 0,05-0,4mg/kg/h (Erwachsene) bzw. 0,03mg - 0,12 mg/kg/h (Kinder); Ggf. Anpassung nach klinischer Effizienz.

Intranasal / Buccal:Kinder: 0,15-0,3mg/kg; Erw.: 5-10mg; Rektale Gabe nicht empfohlen!

Vorteil

Rascher Wirkeintritt, rektale Gabe möglich, Langjährige Erfahrung vorhanden.

Rascher Wirkeintritt, Lange Wirkdauer (bis zu 24h nach Einmalgabe), gesicherte Überlegenheit gegenüber Diazepam bei Status Epileptikus; Geringes Akkumulationsrisiko

Wasserlöslichkeit ermöglicht intranasale oder buccale Applikation, sehr rascher Wirkeintritt, geringes Akkumulationsrisiko, Langzeit-Applikation möglich

Nachteil

Kürzere Wirkdauer als Lorazepam (Rezidivrisiko), Risiko für Sedierung, Atemdepression, Kreislaufdysregulation, Akkumulationsrisiko bei wiederholter- oder Langzeitgabe, schmerzhafte Hautreizungen, Phlebitis oder Venenthrombosen

Lokale Hautreizung bei Injektion (geringer ausgeprägt als bei Diazepam); Risiko für Sedierung, Atemdepression, Kreislaufdysregulation

Sehr kurze Wirkdauer mit dem Risiko für erneute Anfälle; Risiko für Sedierung, Atemdepression, Kreislaufdysregulation



Wirksamkeit von Benzodiazepinen bei akuten Anfällen

Prospektive Studie zur Wirksamkeit von Diazepam (10mg rectal) vs. Midazolam (10mg nasal):Design: N=21 Pat. (mean age: 40,2y)/ 124 Anfälle; Langzeitwohnbereich eines 3rd Level EpilepsiezentrumDeHaan et al.; Epilepsia 2010; 51 (3) pp 478-82

14

Diazepam Midazolam

Wirksamakeit

Time Seizure End

NW Müdigkeit / Schläfrigkeit

Lokale Irritation

Präferenz der WG Betreuer

56/68 (89%) 20/61 (83%)

4,3 Min. (± 3,4) 4,6 (± 3,4)

55!% 60!%

∅ 29!%

5 16



Alternative Aplikationsform Dosis in Relation zur oralen Gabe

Carbamazepin

Oxcarbazepin

Phenobarbital

Primidon

Phenytoin

Valproat

Levetiracetam

Sonstige

rektal (Suspension 3/d) 1:1

CBZ rektal 1,5:1

i.m. 1/d 1:1

PB i.m. ∼ 5:1

i.v. 2/d 1:1

i.v. 3/d 1:1

i.v. 2/d 1:1

Benzodiazepine rektal, buccal, nasal; Chloralhydrat rektal o. per MSBenzodiazepine rektal, buccal, nasal; Chloralhydrat rektal o. per MS

Alternative Aplikationsformen bei fehlender „Oralisierung“



Epilepsiechirurgie bei Patienten mit Mentaler Retardierung

Ein IQ < 70 ist ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Outcome aber kein Ausschlusskriterium für eine OP484 Patienten mit Epilepsiechirurgischen Eingriffen in Schweden zwischen 1990-1999Malmgren et al.; Brain 2008 (131) pp535-43

16

Hemiphärektomie

Multilobulär

Posterior

Frontal

Temporal

IQ < 50 (n=18)

Hemiphärektomie

Multilobulär

Posterior

Frontal

Temporal

IQ 50 - 69 (n=54)

Hemiphärektomie

MultilobulärPosterior

Frontal

Temporal

IQ " 70 (n=376)



Epilepsiechirurgie bei Patienten mit Mentaler Retardierung

Ein IQ < 70 ist ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechteres Outcome aber kein Ausschlusskriterium für eine OP484 Patienten mit Epilepsiechirurgischen Eingriffen in Schweden zwischen 1990-1999Malmgren et al.; Brain 2008 (131) pp535-43

16

0 %

25 %

50 %

75 %

100 % 75 - 99 % 50 - 75% < 50 % Anfallsverschlechterung

Anfallsreduktion um ...

IQ < 50IQ 50-69IQ " 70

p=0,0317*

*unabhängig von Alter bei Epilepsiebeginn und bei OP, präoperative Anfallsfrequenz, neurologischem Defizit, Resektionsart und histologischer Diagnose



SUDEP bei menschen mit mentaler Retardierung

305 Patienten; 80 Todesfälle zwischen 1980 bis 1997McKee, et al.; Am J Ment Ret 2000 (105;4) pp 105-9

17

Bekannte Epilepsie Keine bekannte Epilepsie

*Sudden Unexpected death in EPilepsy

RR für SUDEP:3,6/1000 Jahre

RR für SUDEP:1,3/1000 Jahre

125 Pat.: 25 Todesfälle180 Pat.: 55 Todesfälle



Ertrinkungsunfälle bei Epilepsie‣ Relatives Risiko für Ertrinkungsunfälle von 7 bis 13.9 bei

epilepsiekranken Kindern (Vergleich mit Gesunden)

‣ Häufigster Ort: Badewanne

‣ Fragebogen (313 Patienten): 14% hatten im vorangegangen Jahr mindestens ein Anfall beim Baden

‣ Größte Risikogruppe: Menschen mit Mehrfachbehinderungen und Epilepsie

18

Buck, et al.; Epilepsia 1997 (38) pp 439-44

Diekemma et al.; Pediatrics 1993 (91) pp 612-6;

Kemp et al.; Arch Dis Child 1993 (68) pp 684-5

Ryan et al.; CMAJ 1993;(148) pp 781-4



Verbrennungsunfälle bei Epilepsie‣ 1,6-3,7% der Patienten auf Verbrennungsstationen erlitten ihre

Verbrennungen bei epileptischen Anfällen

‣ Häufigster Ort: Haushalt

‣ Häufigster Schädigungsmechanismus: Verbrühungen, Verbrennungen am Bügeleisen, Heizlüftern und mit dem Fön

‣ 3,7-15,9% der Epilepsiepatienten berichten über zurückliegende anfallsassoziierte Verbrennungen

19

Buck, et al.; Epilepsia 1997 (38) pp 439-44

Spitz et al.; Epilepsia 1992 (33) pp 103-7;

Josty et al.; Epilepsia 2000 (41) pp 453-6


Epilpsie bei Menschnen mit Mehrfachbehinderungen …20Anf… · Status Epileptikus; Geringes...

Documents

Transcript of Epilpsie bei Menschnen mit Mehrfachbehinderungen …20Anf… · Status Epileptikus; Geringes...