Erfolgreiches Therapiekonzept des Ulcus cruris · der Vena saphena magna und parva sowie...

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B. Braun WoundCare Erfolgreiches Therapiekonzept des Ulcus cruris

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B. Braun WoundCare

Erfolgreiches Therapiekonzeptdes Ulcus cruris

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Allgemeines

Allgemeines

Klinische Bedeutung 3

Ursachen / Pathophysiologie 3

Diagnostik

Anamnese 6

Klinische Untersuchung 6

Wunddokumentation / Verlaufskontrolle 7

Apparative Diagnostik

Duplexsonografie 8

Phlebografie 8

Dopplerverschlussdruckmessung 8

Labordiagnostik 9

Weiter differenzierende Untersuchungen 9

Kausaltherapie

Kompressionstherapie 10

Varizenchirurgie 12

Lokaltherapie

Wundreinigung 14

Feuchte Wundbehandlung 14

Wundrandschutz / Hautpflege 15

Wundinfektion 16

Hauttransplantation 17

Prävention / Rezidivprophylaxe 18

Behandlungspfad 19

Produktübersicht B. Braun 20

Wundspülung / Antiseptik 22

Inhalt

Bildnachweis:Deutsches Institut für Wundheilung,B. Braun Melsungen AG

Autoren:Dr. Wolf-Rüdiger Klare (Internist/Diabetologe) und Dr. Stephan Eder (Gefäßchirurg/Phlebologe)

Deutsches Institut fürWundheilungFritz-Reichle-Ring 878315 Radolfzell

Juni 2008

[ Tab. 1 ]

Nomenklatur des Ulcus cruris

� Ulcus cruris = eine Läsion am Unterschenkel

� Ulcera cruris = mehrere Läsionen

an einem Unterschenkel

� Ulcera crurum = mehrere Läsionen

an beiden Unterschenkel

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Allgemeines

Klinische Bedeutung Ursachen | Pathophysiologie

Der medizinische Begriff Ulcus cruris be-zeich net das Geschwür am Unterschenkelund wird umgangssprachlich „offenes Bein“genannt. Ursächlich steht die Minder perfu-sion des Gewebes im Vordergrund, die durchpathologische Veränderungen des arteriellenZustroms und/oder des venösen Abstroms(Mikrozirkulation) bedingt ist. Mit diesen Ur-sachen werden ca. 90 % aller Ulcera crurisdiagnostiziert, seltene Erkrankungen sind dieFormen der Vaskulitis, verschiedene ulzerie-rende Hauttumore oder Entzündungen.[ Tab. 1 ]Die Prävalenz des Ulcus cruris in Deutschlandbeträgt ca. 0,2 % und ist stark altersabhän-gig (ab 70 Jahre ca. 2,5 %), auch sind Frauenhäufiger betroffen als Männer. Im Rah mender epidemiologischen Bonner Venen studie(2003) gaben 29 % der Erwach senen Venen-beschwerden an, 14 % zeigten eine entspre-chende Klinik. Weiterhin gaben 2,9 % eineerlittene Phlebothrombose an und 1,1 %hatten anamnestisch bereits ein Ulcus cruris.[ Tab. 2 ]Diese Ulcus-Patienten verursachen Krankheits-kosten von durchschnittlich 10.000,– € proPerson im Jahr und volkswirtschaftlich jähr- liche Kosten von deutlich über 1 Milliarde €.

Bei der Ursachenhäufigkeit des Ulcus cruris steht eindeutig die venöse Geneseim Vordergrund. Über 70 % werden alleindurch eine primäre Varikosis oder einpost thrombotisches Syndrom (PTS) bedingt– ein Ulcus cruris venosum.

Der hohe venöse Druck im Stehen fuhrtbei entsprechender Konstitution zu einerDilatation und Klappeninsuffizienz des ve-nösen Systems. Bei der primären Varikosissind hier vor allem die epifaszialen Systemeder Vena saphena magna und parva sowiePerforansvenen am medialen Unterschenkelbetroffen. Durch diese venöse Hypertoniefolgen trophische Hautveränderungen bishin zur Hautläsion.

Die Phlebothrombose der Beine mit Ver-schluss des tiefen Venensystems führtdurch den behinderten venösen Rückstromebenfalls zu einer venösen Hypertonie. Diejährliche Inzidenz beträgt in Deutschland0,1-0,2 %. Funktionell spielt im Verlaufdas postthrombotische Ergebnis mit kom-pletter (35 %), inkompletter (55 %) oderfehlender (10 %) Rekanalisation keineRolle, da auch bei vollständiger Wieder-herstellung der Strombahn eine Klappen insuffizienz des betroffenen Segments ver-bleibt. Hierdurch kommt es vor allem imStehen zur angegebenen venösen Drucker-höhung und der Gefahr von Folgeschäden.Der hydrostatische Druck beträgt im Lie-gen 8 mmHg, im Stehen 108 mmHg undbeim Gehen durch die effektive Muskel-pumpe lediglich 25 mmHg [ Abb. 1 ].

Bonner Venenstudie der DGP 2003 Venendruck in den Beinen

im Liegen 8 mmHg

in Bewegung 25 mmHg

im Stehen 108 mmHg

[ Tab. 2 ] Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venen-krankheiten nach CEAP (vergl. Stadieneinteilung Tab. 3, Seite 4)

C313,4 %

C214,3 %

C159,1 %

C09,6 %

C42,9 % C5

0,6 %C6

0,1 %

60

50

40

30

20

10

0

%

100110

50

[ Abb. 1 ] Venöser Druck (Venus von Milo)

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Ursachen | Pathophysiologie

StadieneinteilungDie Thrombose wird entsprechend ihrerAusdehnung in Etagen eingeteilt. Vonunten nach oben sind die Unterschenkel-Leitvenen (1 Etage), die Vena poplitea(2 Etagen), die Vena femoralis (3 Etagen)und die Beckenetage (4-Etagen-Phlebo-thrombose) betroffen.

Gängige Stadieneinteilungen der chroni-schen venösen Insuffizienz (CVI) sind dieinternational benutzte CEAP-Klassifikation(sehr aufwändig) und die nach Widmer(1978, klinisch, Stadien I-III) [ Tab. 3, 4 ].

[ Abb. 2 ]Ulcus cruris varicosum

[ Abb. 3 ]Ulcus cruris postthromboticum

[ Abb. 4 ]Ulcus cruris mixtum

[ Abb. 5 – 6 ]Vaskulitis

[ Tab. 3 ] StadieneinteilungTeil der CEAP-Klassifikation | C = clinical

C0 keine sichtbaren Zeichen

C1 Besenreiser, retikuläre Venen

C2 sichtbare Varikosis

C3 Varikosis mit Ödem

C4 mit troph. Hautveränderungen

C5 mit abgeheiltem Ulcus

C6 mit floridem Ulcus

Stadium Veränderungen

[ Tab. 4 ] Stadieneinteilung nach Widmer

Widmer I Stauungsbeschwerden, Ödem

Widmer II Trophische Hautveränderungen

Widmer III IIIa abgeheiltes Ulcus cruris

IIIb florides Ulcus cruris

Stadium Veränderungen

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Allgemeines

[ Tab. 5 ] Ulcus crurisDas Ulcus cruris arteriosum ist mit einerHäufigkeit von 10 % eher selten und wirdvor allem durch die Arteriosklerose mitnachfolgender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht. Die Prävalenz der pAVK beträgt bei über70-Jährigen 30 %, als klassische Risiko-faktoren sind Alter, männliches Geschlecht,Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus undetwas weniger schwerwiegend arterielleHypertonie und Hyperlipidämie bekannt.Dies alles führt klinisch zu einer Ein-schrän kung der Gehleistung bei 5 % der60-jährigen Männer.

Auslöser eines Ulcus cruris arteriosum isthäufig eine banale Verletzung. Aufgrundder arteriellen Durchblutungsstörung mitvermindertem Perfusionsdruck ist eineWundheilung nicht möglich. Dies entsprichtin der bekannten Klassifikation nach Fon-taine einem komplizierten Stadium II.

Eine nicht heilende Unterschenkelläsionbei venöser Insuffizienz und gleichzeitigbestehender pAVK ist das Ulcus cruris mixtum. Diese Kombination wird in 10 %vorgefunden und führt häufig zu thera-peutischen Problemen [ Tab. 5 ].

Seltenere Ursachen für ein Ulcus crurismachen zusammen ebenfalls ca. 10 % ausund müssen spätestens dann weiterver-folgt werden, wenn der erste Therapie -ansatz nicht zum Erfolg führt.

In dieser Gruppe stehen die vielfältigenVaskulitiden (vor allem die der kleinenGefäße) im Vordergrund, aber auch benigne oder maligne Hauttumore sowielokale Entzündungen können Ulcerationenam Unterschenkel auslösen [ Tab. 6 ].

[Abb. 2-7 ] Beispielfotos mit Ulcera unter-schiedlicher Genese

[ Abb. 7 ]Chronisches Ulcus cruris unklarer Genese

10 %

10 %

10 %

70 %

Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris mixtum

Ulcus cruris arteriosum

Sonstige Ursachen

[ Tab. 6 ]

Differenzialdiagnosen des Ulcus cruris

� vaskulär z.B. venös, arteriell, lymphogen� mikrozirkulatorisch z.B. Diabetes mell., Necrobiosis lipoidica� vaskulitisch z.B. kutane Vaskulitis, autoimmun,

Periarteriitis nodosa� hämatologisch z.B. versch. Anämieformen� myeloproliferativ z.B. Polycytämia vera� neuropathisch z.B. PNP mit Druckläsion� infektiös z.B. bakteriell, Mykose� metabolisch z.B. Gicht, Diabetes, Arzneimittel� tumorös z.B. Plattenepithelkarzinom� chemisch – physikalisch� Artefakt

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Diagnostik

Anamnese

Eine gute Ulcus-Anamnese ist wichtig.Dokumentiert werden Zeitdauer, Entwick-lung und die bisherigen Maßnahmen. Re-zidive sind häufig. Neben dem sozialenUmfeld werden oben genannte medizini-sche Risikofaktoren abgefragt. Hier stehenvenenspezifische Komplikationen und diepAVK im Vordergrund. Aktuelle Diagnosenund die bestehende Medikation könneneinen Einfluss auf die Wundheilung haben.Schmerzen sind ein häufiges Symptomund müssen exakt hinterfragt werden. In-zwischen werden auch evaluierte Bögenzur Beurteilung der Lebensqualität ange-boten. Bei langwierigen Verläufen tretenhäufig Hautsensibilisierungen vor allemdurch Zusatzstoffe in Lokaltherapeutikaauf (z.B. Wollwachse), die durch allergi-sche Reaktion eine Wundheilung massivbeeinträchtigen. Wer führt derzeit dieWundbehandlung und die Verbandswech-sel durch?

Besteht eine Umfangsdifferenz der Unter-schenkel als Zeichen einer venösen Insuffi-zienz? Dehnt sich das Ödem bis zum Fußaus und sind die Zehen mit betroffen, sobesteht zumindest ein begleitendesLymph ödem. Dieses Stemmer-Zeichen amZehengrundgelenk ist nie falsch-positivund somit beweisend.

Eine schwere pAVK ist am Fuß sichtbar.Die Haut im Fußbereich und die Zehensind trophisch gestört. Die Haut wird dünnund häufig livide, bei Hochlagerung blasstsie ab. Die Venenfüllung im Liegen ist ver-mindert. Die Rekapillarisierung im Zehen-bereich (nach kurzem Druck) ist deutlichverzögert. Oft sind die wenigen Haare aufden Zehen ausgefallen, die Nägel ebenfallsauffällig (häufig Pilzbefall).

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist obligat,der aktuelle Verband wird dokumentiertund bewertet. Die Inspektion ergibt einenersten Eindruck zur Gesamtsituation. Istder Patient gepflegt?

Bei einer relevanten Varikosis sind Krampf-adern sichtbar. Über viele Jahre kommt eszu trophischen Hautveränderungen meistam distalen medialen Unterschenkel mitHyperpigmentation und Atrophie blanche(Weißverfärbung durch Kapillarreduktion).Bei Rezidiv-Ulcera sind Narbenplattenauf fällig. Auch das postthrombotischeSyndrom hinterlässt Spuren. Neben einerchronischen Schwellneigung kommt es imVerlauf eben falls zu einer Dermato-(fas-zio-)sklerose mit extrem derber Haut undsklerosiertem Unterhautgewebe. Auchführt eine chronische venöse Stauunghäufig zu einer Stauungsdermatitis, dieeinen deutlichen Juckreiz auslöst. Die Hautzeigt Kratzspuren [ Abb. 8 ].

[ Abb. 8 ] Stauungsdermatitis [ Abb. 9 ] Wunddokumentation

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Diagnostik

Die Ulcuslokalisation gibt ebenfalls Hin-wei se auf deren Ursache. Stauungsbeding -te Ulcera (meist Ulcus cruris venosum) be-finden sich am distalen medialen Unter-schenkel, da hier der venöse Druck amhöchs ten ist und die insuffizienten Perfo-ransvenen ihren Beitrag leisten. Läsionenam lateralen Unterschenkel sind verdäch-tig für eine arterielle Komponente odereine Vaskulitis.

Eine deutlich seitendifferente Hauttempe-ratur ist nicht normal. Eine Überwärmungwird eventuell durch einen Infekt verur-sacht, ein kühler Fuß kann durchblutungs-gestört sein.

Zur weiteren Diagnostik des arteriellenGefäßsystems wird der Pulsstatus erhoben.Gibt der Patient anamnestisch keine typi-sche Claudicatio-Symptomatik an und sindalle Fußpulse kräftig palpabel, so kanneine relevante pAVK in der Regel ausge-schlossen werden.

Wunddokumentation und Verlaufskontrolle

Für die Dokumentation und die Verlaufs-kontrolle des Ulcus cruris, aber auch alleranderen chronischen Wunden besteheninzwischen viele Möglichkeiten. Neben derBefunderhebung in Papierform ist dieEDV-gestützte Dokumentation inzwischenStandard, zumal hier die obligate Fotodo-kumentation problemlos eingebundenwerden kann.

Lokalisation, Größe und Tiefe werdendokumentiert und der Wundzustand(z.B. Exsudatmenge) beschrieben. Weiterhin sind die Wundränder (z.B. Ma-zeration) und die Wundumgebung (z.B. In-fektion) von Bedeutung [ Abb. 9 ],[ Tab. 7 ].

[ Tab. 7 ] Wunddokumentation des Ulcus cruris

� � �Lokalisation Beschaffenheit Infektion

Größe Mazeration trophische Störungen

Tiefe Infektion

Wundgrund

Exsudat

Ulcus cruris Wundrand Wundumgebung

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Apparative Diagnostik

Duplexsonografie Phlebografie

Dopplerverschlussdruck-messung

Als häufigste Ursache muss zunächst dasvenöse System weiter abgeklärt werden. Venenfunktionsuntersuchungen (z.B. Licht-reflexionsrheographie LRR) können bei patho logischem Befund keine sichere Differenzierung zwischen einer primärvarikösen oder postthrombotischen Ulcus-ursache leisten.

Somit ist inzwischen die farbkodierteDuplexsonographie (FKDS) die Diagnostikder ersten Wahl. Sie verbindet das morpho-logische Bild des Ultraschalls mit der Funk-tionsprüfung durch den bidirektionalenDoppler. Zudem ist diese Untersuchungnicht invasiv und beliebig wiederholbar, allein die genaue Befund-(Foto-)dokumen-tation ist schwierig. Exakt werden hierdurchdas tiefe Venensystem, die epifaszialenStammvenen und die Venae perforantes zuFunktion, Reflux oder Verschluss beurteilt[ Abb. 10–12 ].

Wichtig für den Dopplerindex ist die Relation zum systemischen Blutdruck.Mindestens einmalig sollte der Blutdruckan beiden Armen gemessen werden (cave:Subclaviastenose). Der Dopplerindex (englisch ankle-brachial-index, ABI) ist derQuotient aus dem höchsten Wert der Un-terschenkelarterien und dem systemischensystolischen Blutdruck. Pathologisch ist einWert <0.9. Bei weiterer Erniedrigung zeigtdieser Wert auch die Schwere der AVK an.

Dopplerindex-Werte >1.3 sind ein Hinweisauf eine Mediasklerose, die bei Diabetikernbesonders häufig auftritt. Hierdurch istdiese Untersuchung nicht verwertbar undweitere Verlaufskontrollen des Doppler-index nicht möglich/nötig [ Abb. 14 ],[ Tab. 8 ].

Am Ende dieser zusätzlichen Diagnostiksollte eine sichere Differenzierung des vaskulär bedingten Ulcus cruris mit ein-deutiger Diagnose stehen:� Ulcus cruris varicosum – postthrom-

boticum – arteriosum – mixtum Hiermit wären ca. 90 % aller Ulcera crurisdefiniert und die konsequente Therapiemöglich.

Der frühere Gold-Standard Phlebographieist hierdurch abgelöst und bleibt nur nochspeziellen Fragestellungen vorbehalten.Wei tere Nachteile der Phlebographie sinddie schmerzhafte Injektion am Fußrücken,die Applikation von jodhaltigem Kontrast-mittel und die erhebliche Strahlenbelastungbis zum Becken [ Abb. 13 ].

Bei fehlenden Fußpulsen oder klinischemHinweis auf eine Durchblutungsstörung istdie Dopplerverschlussdruckmessung imLiegen erforderlich. Nach Anbringen derBlutdruckmanschette am distalen Unter-schenkel wird die A. dorsalis pedis mit derDopplerstiftsonde (7,5-10 MHz) am Fuß-rücken aufgesucht und der Verschluss-druck gemessen. Dieser Wert entsprichtder A. tibialis anterior. Die Messung der A. tibialis posterior hinter dem Innenknöchelist identisch, bei Bedarf kann auch die A. fibularis ventrokranial des Außenknöchelsüberprüft werden.

[ Abb. 10 ]FKDS Crosseninsuffizienz

[ Abb. 12 ]Kompressionssonographie Thrombose

[ Abb. 11 ]FKDS Perforansinsuffizienz

[ Abb. 13 ]Phlebographie Unterschenkel

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Apparative Diagnostik

Labordiagnostik Weiter differenzierende Untersuchungen

Weiter differenzierende Untersuchungensollen hier nur kurz erwähnt werden.Neben der bereits genannten Phlebogra-phie zur Abklärung venenspezifischerKrankheitsbilder stehen zur weiteren Diagnostik des arteriellen Gefäßsystemsfolgende Verfahren zur Verfügung:

Die MR-Angiographie wird aufgrund dersehr guten Verträglichkeit des intravenösverabreichten Kontrastmittels zunehmendangewandt. In Abhängigkeit von der Geräte-qualität lässt sich die arterielle Strombahnbis zum Fuß darstellen, allerdings führenlokale Infekte zu einer Verschlechterungder Beurteilbarkeit. Ebenfalls auf dem Vor-marsch ist durch die flächendeckende Ver-fügbarkeit und kurze Untersuchungszeitdie CT-Angiographie (16- bzw. 64-Zeiler-CT). Das jodhaltige und nephrotoxischeKontrastmittel ist bei einem Kreatininwertvon >2mg% kontraindiziert.

Goldstandard bleibt die intraarterielle digi-tale Subtraktionsangiographie (DSA). Ge-gen über gestellt werden müssen das Kon-trastmittel-Risiko (Nephrotoxizität, Allergie,Hyperthyreose) und die Invasivität (Gefäß-verletzung, Nachblutung) [ Abb. 15 ].

Bei unklarer Ursache oder deutlich verzö-gertem Heilungsverlauf ist eine histologi-sche Untersuchung indiziert. Hierfür wirdvom Ulcusrand betroffenes, aber vitalesGewebe exzidiert, häufig im Rahmen eineslokalen Wunddebridements. Der Nachweiseiner floriden Vaskulitis gelingt selten, oftmals ergibt der Befund ein „vereinbarmit einer Vaskulitis“. Ebenfalls histologischgesichert werden ulzerierte Hauttumore(z.B. Plattenepithelkarzinom).

Zusätzliche Untersuchungen bei Verdachtauf vaskulitische, hämatologische, myelo-proliferative oder infektiöse Ursacheneines Ulcus cruris sind möglich und bleibenspezialisierten Einrichtungen vorbehalten.

Bei einer lokalen oder systemischen Infek-tion zeigt die Labordiagnostik erhöhteEntzündungsparameter (z.B. Leukozytose,CRP-Erhöhung), beim unkompliziertenUlcus ist die Blutuntersuchung jedochnicht erforderlich. Bei Vaskulitisverdachtoder zur weiteren Differenzierung ist hierder Antikörpernachweis (z.B. ANCA,pANCA) indiziert.

Eine routinemäßig durchgeführte mikro-biologische Abstrichuntersuchung istebenfalls nicht bei jedem Ulcus cruris er-forderlich. Eine bakterielle Kolonisationdes Ulcus ist sicher, zudem ist eine ver-zögerte Wundheilung durch diese Bakte-rienbesiedlung nicht nachgewiesen. Findensich klinisch Hinweise auf eine Wund-infektion, so ist aufgrund der notwendigensystemischen Antibiose eine Abstrichent-nahme vor Therapiebeginn zur Erreger-identifizierung und Resistenzbestimmungerforderlich. Auch eine geplante Klinik-einweisung stellt einen Grund zur Ab-strichuntersuchung dar. Hier spielt zusätz-lich das Problem multiresistenter Keime(z.B. MRSA) eine Rolle.

[ Tab. 8 ] Dopplerdruckmessung, Beispiel mit schwerer AVK links[ Abb. 14 ]Dopplerdruckmessung

[ Abb. 15 ] Angiographie

Dopplerdruckmessung

vA. tib. ant. A. tib. post. RR systol. Dopplerindex

rechts 120 mmHg 160 mmHg 180 mmHg 0,90

links 60 mmHg 0 mmHg 160 mmHg 0,33

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Kausaltherapie

Kompressionstherapie

Kompressionsmaßnahmen stellen denwichtigsten Pfeiler der kausalen Therapiedes Ulcus cruris dar, zumal die venöseStauungsproblematik ursächlich führendist.

Beim Ulcus cruris venosum muss die Reduktion der Druck- und Volumenüber-lastung des Unterschenkels Ziel der Be-

handlung sein. Die Indikation zur Kom-pressionstherapie sollte immer nur nachentsprechender Diagnostik (Ausschluss vonKontraindikationen) und vom Arzt gestelltwerden [ Tab. 9 ], [ Abb. 17 ]. Der Kom-pressionsdruck muss genügend hoch sein,um die pathologische Druckerhöhung aus-zugleichen und das bereits vorhandeneÖdem rückzubilden.

Zur kontinuierlichen Kompressionstherapiestehen Mehrlagenkompressionsverbändeund Kompressionsstrümpfe bzw. Strumpf-systeme zur Verfügung. Hierdurch wirddem hohen venösen Druck entgegenge-wirkt. Sinnvoll ist ein Kompressionsdruckim Ulcusbereich von 30-40 mmHg, dasentspricht nach dem deutschen RAL-Gütesiegel der Kompressionsklasse (KKL)II-III. Problematisch ist hier jedoch die Ulcuslokalisation. Häufig befindet sich dieLäsion am distalen, medialen Unterschen-kel retromalleolar und ist somit „therapie-resistent“. Gerade in diesem Bereich kanneine entsprechende Kompression nurdurch Aufpolstern über dem Ulcus erreichtwerden. Hierfür sind industriell oder von

[ Abb. 16 ] Pelotte [ Abb. 17 ] Kompression bei pAVKführt zur Amputation

[ Abb. 18 ] Unterpolsterung

schwere pAVK mit Dopplerindex < 0,6

bei Dopplerindex 0,6-0,8 nur unter strenger ärztlicher Kontrolle

schwere Infektion

fortgeschrittene Neuropathie z. B. PNP bei Diabetes mell.

dekompensierte Herzinsuffizienz

Kontraindikationen

[ Tab. 9 ] Kontraindikationen der Kompressionstherapie

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Kausaltherapie

Hand (aus dickem Polsterfilz) gefertigtePelotten notwendig [ Abb. 16 ]. Nur sokann eine Kraftübertragung auf die be-troffene Region erfolgen. Für eine dauer-hafte Druckerhöhung (meist aufgrundanatomischer Gegebenheiten) könnendiese Pelotten auch nach Maß in Kom-pres sions strümpfe eingenäht werden[ Abb. 20 ].

Gleichzeitig muss vor allem bei Kompressi-onsverbänden auf gefährdete Bereiche(z.B. Tibiakante, Achillessehne, Knöchel)geachtet werden, da hier aufgrund des geringen Radius sehr hohe Druckwerteentstehen können. Eventuell ist hier eineAbpolsterung notwendig.

Mehrlagenkompressionsverbände werdenin der Ödemphase der Ulcusbehandlungeingesetzt, eine Strumpfversorgung ist beieiner zu erwartenden deutlichen Umfangs-reduktion noch nicht indiziert. Nach der lokalen Wundversorgung werden eine Pols-terlage und zum Teil mehrere Kompressions-lagen verwendet. Dabei handelt es sich umKurzzugmaterial, das einen hohen Arbeits-druck und geringen Ruhedruck aufweist.Somit können diese Verbände mehrere Tagebelassen werden. Zum Teil ist die mehrfacheVerwendung des Materials möglich, Kurz-zugbinden müssen aber aufgrund der Materialermüdung zur Wiederherstellungder Elastizität gewaschen werden. Lang-zugbinden werden bei mobilen Patientennicht angewendet und dürfen aufgrund deshohen Ruhedrucks nicht nachts belassenwerden [ Abb. 18–19 ].

Kompressionsstrümpfe kommen in der„stabilen“ Phase zum Einsatz. Nach exakter Anmessung ist durch die normierteDruckverteilung die Kompressionstherapieweniger komplikationsträchtig und dieStrumpfanwendung sehr zu empfehlen.Grundlagen wie die Notwendigkeit von Pelotten bleiben bestehen. Kompressions-strumpfsysteme zur Ulcustherapie sind zunehmend auf dem Markt und bieten unterschiedliche Vorteile (z.B. Verbands-strumpf, Reißverschluss).

[ Abb. 19 ] MLKV [ Abb. 21 ] Strumpf mit Reißverschluss[ Abb. 20 ] Strumpf mit Pelotte

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Varizenchirurgie

Die Varizenchirurgie beschäftigt sich mitder Ausschaltung des pathologischen Re-fluxes des epifaszialen Venensystems derBeine als Ursache der sichtbaren Varikosisund auch der trophischen Hautverände-rungen. Beim Ulcus cruris varicosum hatsie keinen Einfluss auf die Abheilung, abereine deutlich geringere Rezidivquote imVerlauf. Nach exakter Diagnostik der In-suffizienzen wird der operative Eingriff ge-plant. Nur betroffene Segmente werdenentfernt, das Stripping ganzer Stammve-nen bis zum Knöchel ist nur selten erfor-

derlich. Meist ist die Vena saphena magna(VSM, 75 %), seltener die Vena saphenaparva (VSP, 15 %) betroffen. Ziel ist dieUnterbindung an der insuffizienten Mün-dung. Inguinal ist weiterhin die Crossekto-mie (Ligatur aller einmündenden Venen imVenenstern) gefordert, für die VSP ist einehohe, mündungsnahe Ligatur sinnvoll.Häufig in Blutleere werden durch Miniph-lebektomie die sichtbaren und präoperativangezeichneten Seitenastvarizen entferntund bei Relevanz insuffiziente Perforans-venen (meist am medialen Unterschenkel)

fasziennah ligiert. Diese Perforansinsuffi-zienzen spielen beim Ulcus cruris einewichtige Rolle. Ist eine Abheilung desUlcus durch die konsequente Kompressionnicht möglich, so ist die Perforansdissek-tion auch endoskopisch subfaszial möglich(ESDP). Hierdurch bleiben das Ulcus unddie betrof-fene Umgebungshaut unbe-rührt. Postoperativ ist die konsequenteKompression für ca. 4 Wochen sinnvoll,beim Ulcus cruris auch nach Abheilungmeist eine Kompressionstherapie des Un-terschenkels auf Dauer.

[ Abb. 22 ]Varizen anzeichnen

[ Abb. 23 ] Crossektomie [ Abb. 24 ] Miniphlebektomie [ Abb. 25–26 ] ESDP mit Vena perforans

[ Tab. 10 ] Varizenchirurgie – Indikation/Kontraindikation

pathologischer Reflux des epifaszialen Venensystems mit Symptomatik

Komplikationen der Varikosis wie Varizenblutung, Ulcus, asz. Varikophlebitis

Kontraindikation

sekundäre Varikosis (Kollaterale) bei PTS

schwere Allgemeinerkrankung

Indikation

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Kausaltherapie

Endovaskuläre Operationsverfahren wer-den weiterhin evaluiert. Nach Abwägungdes geringen Operationsrisikos profitierengerade ältere Menschen von diesem ope-rativen Eingriff. Die alternative Kompressi-onstherapie stellt eine große körperlicheHerausforderung dar und bedeutet nichtselten die Abhängigkeit von Hilfspersonen(z.B. Familie, Sozialstation) [ Tab. 10 ],[ Abb. 22–27 ].

Beim Ulcus cruris arteriosum steht die Re-vaskularisation im Vordergrund. Nur sokönnen eine ausreichende Perfusion desWundgebiets und die Voraussetzungen zurWundheilung geschaffen werden. Nachentsprechender Gefäßdiagnostik werdendie rekon-struierenden Maßnahmen be-sprochen und vorbereitet [ Tab. 11 ],[ Abb. 28-30 ].

Schwierig ist die Ursachentherapie beimUlcus cruris mixtum. Bei guter klinischerKontrolle kann oftmals eine Kompressions-therapie begonnen werden, wenn die ve-nöse Komponente im Vordergrund steht.Hier stehen angepasste Mehrlagenver-bände oder Kompressionsstrümpfe KKL Izur Verfügung. Selten sind arterielle Re-konstruktionen zur Ermöglichung einer Ul-custherapie mit konsequenter Kompressionerforderlich.

[ Abb. 27 ] Varizen-OP bei Ulcus

[ Abb. 28 ] PTA mit Stentimplantation

[ Abb. 29–30 ] Bypass bei Ulcus mit Angiographie

[ Tab. 11 ] Arterielle Rekonstruktionen beim Ulcus cruris arteriosum

Angioplastie (PTA), ggf. Stentimplantation Thrombendarteriektomie (TEA)

Erweiterungsplastik (Patch)

Bypassimplantation

interventionell operativ

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Lokaltherapie

Wundreinigung

Die lokale Therapie des Ulcus cruris beginntunabhängig von einer ursächlichen Diag-nose immer mit der Wundreinigung. Sinn-voll ist das „Einweichen“ der Wunde mitfeuchten Kom pressen (polihexanid- oderoctenidinhaltige Spüllösung) für ca. 15 Minuten. Bei relevanten Belägen ist einDebridement er forderlich. Vor schmerz haf-ten Maßnahmen können Lokal anästhetikahaltige Gele aufgetragen werden, eine ge-wisse Einwirkzeit sollte beachtet werden.Reicht dies nicht aus, sind rückenmarks-nahe Anästhesieformen oder die kurzeVollnarkose not wendig. Oberflächliche Beläge können steril abgewischt oder mitPinzette/scharfem Löffel abgetragen wer-den. Finden sich größere Nekrosen odergangränoses Gewebe muss dies z.B. mitdem Skalpell oder dem Dermatom debri-diert werden. Letzteres ist als „Shaving“

bekannt [ Abb. 31 ]. Dabei wird ein häufigtiefer und zerklüfteter Ulcusgrund bei aus-geprägter Sklerose abgetragen. Ob diesunter Mitnahme der Faszie (Fasziektomie)erfolgen muss ist unklar. Auf jeden Fallmuss vitales und somit perfundiertes Gewebe erreicht werden. Eine bessereWirksamkeit des Debridements durchtechnische Hilfsmittel (z.B. Ultraschall,Wasserstrahl) ist nicht bewiesen, aber deut-lich teurer. Eine weitere bekannte Maß- nahme mit dem Ziel der Wundreinigung istdie Madentherapie.

Feuchte Wundbehandlung

Nach Wundspülung und –reinigung erfolgtder erneute Wundverband. Ziel ist einestadiengerechte, feuchte Wundbehand-lung für mehrere Tage. EntscheidendenEinfluss hierauf hat das Exsudatmanage-ment. Einer eher trockenen Wunde wirdüber ein Hydrogel Feuchtigkeit zugeführt,die per se feuchte Wunde (z.B. Ödem, lokale Infektion) mit einem Alginat undeinem Schaumverband mit höherer Flüssig-keitskapazität (und Abdampfung) versorgt.Insgesamt sind Schaumverbände als Wund-auflagen Mittel der ersten Wahl, die alter-nativen Hydrokolloidverbände sind nur inder letzten Phase der Wundheilung vorvollständiger Epithelisierung und zumSchutz geeignet [ Tab. 12 ].

[ Abb. 31 ] Nach Shaving

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Lokaltherapie

Wundrandschutz | Hautpflege

Bei Allergieverdacht sollte auf Wundauf-lagen mit Kleberändern verzichtet werdenoder es sollten solche mit einer hypoaller-genen Silikonschicht verwendet werden.

Dem Wundrandschutz kommt eine beson-de re Bedeutung zu. Bei stark sezernierendenWunden kann die zusätzliche Anwendungeiner Hydrofaser, die überschüssige Flüssig-keit binden kann, unter der Sekundärauf-lage empfohlen werden. Die Haut in derWundumgebung kann mit einer zinkhalti-gen Harnstoff-Fett-Creme geschützt wer-den. Das Zinkoxid in der Zinkcreme wirktantiseptisch, außerdem bindet es Wasser.

Eine weitere Möglichkeit, die Haut in derWundumgebung zu schützen, ist das Auf-tragen einer schnell trocknenden Flüssig-keit aus Polymeren, die dort einen farb-

losen, sauerstoff- und wasserdampfdurch-lässigen Film bildet. Der alkoholfreie Haut-schutzfilm wirkt zuverlässig 72 Stundengegen aggressive Klebstoffe und Körper-flüssigkeiten. Es gibt ihn als Lolly oder alsSpray (für großflächige Anwendung).

Zu beachten sind weiterhin ein Wund-randschutz und eine gute Hautpflege, vorallem bei den mehreren Tagen belassenenKompressionsverbänden.

Die Haut in der Umgebung von Ulcera isthäufig irritiert, d.h. geschwollen und ge-rötet. Die Ursachen sind vielfältig: Wieder-holtes Kleben und Entfernen von Wund-auflagen kann zu einer Reizung der Haar-follikel führen. Nicht selten ist die Rötungaber auch Ausdruck einer Kontaktallergieauf Bestandteile von Salben, Cremes oderWundauflagen, die im Laufe der Jahre oftin großer Zahl zur Anwendung gekommensind. Häufig ist die Haut aber einfach nurmazeriert, d.h. unter dem Einfluss vonWundexsudat aufgequollen. Dadurch wirddie Barrierefunktion der Hornhaut beein-trächtigt.

Feuchte Wundtherapie

Wundreinigung � Spülung, Debridement

Wundfüller � Hydrogel, Alginat

Wundauflage � PU-Schaum (Hydrokolloid)

Wundrandschutz

Hautpflege

Sekundärverband � Watteschutzverband, Kompressionsverband

[ Tab. 12 ] Feuchte Wundtherapie beim Ulcus cruris

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Hautpflege

Gerade unter einem Kompressionsverbandoder -strumpf ist Hautpflege besonderswichtig. Damit die äußere Hautschicht ihreSchutz- und Barrierefunktion erfüllen kann,muss der natürliche Feuchtigkeits- undFett film erhalten bzw. wiederhergestelltwerden. Da im Alter die Schweiß- undTalgdrüsen in ihrer Funktion nachlassen,müssen Hautcremes oder Lotionen dieseFunktion übernehmen. Sie sollen alsFeuchtigkeitsspender bzw. -binder Harn-stoff und Glycerin enthalten. Auch Dex-panthenol oder Hyaluronsäure bindenWasser. Die Lipidgrundlagen der Pflege-produkte auf der Basis von Paraffinkohlen-wasserstoffen (Öle, Wachse) oder Vaselineverhindern zusätzlich die Wasserverdun-stung. Natürliche Fette (z.B. Mandelöl,Erd nussöl, Karottenöl, Jojobaöl, Sojaöloder Bienenwachs) ersetzen den Fettver-lust. Diese Fette sind als Kittsubstanzenwichtig für eine intakte Hornhautbarriere.

Pflegeprodukte müssen „ph-neutral“ sein,damit der natürliche Säureschutz-Mantelder Haut erhalten bleibt. Der physiologi-sche pH-Wert liegt zwischen 4,5 und 5,5und ist für die Abwehr von Bakterien be-sonders wichtig.

Inhaltsstoffe von Pflegeprodukten könnenAllergien auslösen. Bei der venösen Insuffi-zienz besteht ein erhöhtes Sensibilisierungs-risiko gegen extern angewendete Substan-zen. Bei Verdacht kann hier eine Epikutan-Testung (Typ IV-Reaktion) zum Erkennen der auslösenden Allergene erfolgen. Die„Hitliste“ dieser Allergene führen die Woll-wachse an. Auf Pflegeprodukte, die dieseSubstanzen enthalten, sollte daher verzich-tet werden [ Tab. 13 ].

Generell gilt die Regel: Je weniger Inhaltsstoffe, desto besser!

Mittelwerte mehrerer Untersuchungen

Wollwachse 18 %

Perubalsam 16 %

Cetylstearylalkohol (Emulgator) 13 %

Duftstoff-Mix 11 %

[ Tab. 13 ] Häufigste Kontaktallergene

Wundinfektion

Bei der Wundinfektion ist die Indikationzur systemischen Antibiose gegeben. Übli-cherweise wird mit einem Breitspektrum-Penicillin begonnen, die Überlegenheiteines bestimmten Antibiotikums ist aller-dings nicht bekannt. Die gute Bioverfüg-barkeit macht eine orale Therapie möglich.

Die lokale Applikation von Antibiotika istobsolet. Hierdurch werden durch vermin-derte Gewebespiegel nicht nur unzurei-chende Therapien durchgeführt, sondernauch Resistenzen gezüchtet und Allergienunterstützt.

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Lokaltherapie

Hauttransplantation

Bei einem nicht infizierten, eher großflächi-gen Ulcus cruris mit gutem Granulations-gewebe stellt sich die Frage der Hauttrans- plantation. Dies bedeutet in der Regel einenstationären Aufenthalt von ca. 10 Tagenund den Eingriff in Narkose. Dafür sprichtder deutliche Zeitgewinnung zur Ulcus-heilung mit Wundverschluss. Nach Wund-konditionierung und entsprechender Vor-bereitung wird am Oberschenkel mit demDermatom eine Spalthaut von 0,2-0,3 mmDicke entnommen und 1:1,5 (selten 1:3)„gemesht“. Dieses Transplantat wird auf dengereinigten Ulcusgrund aufgebracht und

fixiert. Entscheidend ist die mehrtägigeKompression durch einen Mehrlagenkom-pressionsverband oder durch Vakuum-therapie. Für die Entnahmestelle hat sichein Wundverband mit Alginat und Schaumsowie guter Fixierung bewährt, der, wennmöglich, bis 10 Tage belassen werdensollte [ Tab. 14 ], [ Abb. 32-34 ].

[ Abb. 32 ] Hautentnahme Oberschenkel [ Abb. 33 ] Fixierung [ Abb. 34 ] Abheilung

[ Tab. 14 ] Hauttransplantation beim Ulcus cruris

infektfreies, sauber granulierendes Ulcus Ulcusreinigung 1. VW Empfänger nach 4-5 Tagen

geeignete Entnahmestelle (meist Oberschenkel) Spalthautentnahme 0,2-0,3 mm 1. VW Entnahmestelle nach 10 Tagen

allgemeine OP-Fähigkeit Transplantation des „meshgraft“

Wundverband Entnahme- und Empfängerstelle

Empfänger: Kompression oder Vakuumtherapie

Voraussetzung Operation postoperativ

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Prävention | Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Die Rezidivrate des Ulcus cruris ist hoch.Beim Ulcus cruris venosum wird durchkonsequente Therapie eine Abheilrate vonca. 80 % innerhalb 3 Monate erreicht, leiderbeträgt die Rezidivquote innerhalb einesJahres fast 50 %. Dies ist somit Ausdruckder Effizienz der Therapie und auch derMitarbeit des Patienten.

Beim Ulcus cruris venosum steht nach Abheilung weiterhin die konsequente Kom-pressionstherapie im Vordergrund. Ist beivariköser Genese eine Stammveneninsuffi-zienz durch Operation beseitigt worden,reicht hier in der Regel die Unterschenkel-Kompression (KKL II) aus. Diese Strümpfemüssen nach 3-6 Monaten ersetzt werden,auch ist eine Mehrfachversorgung (einzweites Paar, zum Waschen) sinnvoll.

Beim Ulcus cruris postthromboticum ist dieKompression nicht nur zur Rezidivprophy-laxe notwendig, sie ist auch die notwendigeDauertherapie dieses Folgezustands nachPhlebothrombose. Entsprechend derThrom boseausdehnung (z.B. 3-Etagen-Phlebothrombose) muss auch die Wahl derStrumpfversorgung erfolgen.

Die Wichtigkeit der Hautpflege wurde be-reits angesprochen. Dies sollte in der Regelabends erfolgen. Nur so hat der Strumpfkeinen unmittelbaren Kontakt zu den Ma-terial schädigenden Inhaltsstoffen derHautpflegemittel.

Leitlinien der Fachgesellschaften unter� Deutsche Gesellschaft für Phlebologie DGP:

www.phlebology.de

� Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie DGG:www.gefaesschirurgie.de

� Deutsche Dermatologische Gesellschaft DDG:www.dermis.de

� Medizinische Leitlinien Deutschland allgemein:www.awmf.org www.leitlinien.net

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Prävention | Rezidivprophylaxe | Behandlungspfad

Behandlungspfad Ulcus cruris

Aufnahme:Anamnese, Klinik, Fotodokumentation

ggf. nicht invasive Diagnostik:Dopplerdruckmessung, Duplexsonografie

patholog. VenensystemPulsstatus +

Dopplerindex >0,9

Therapie:Kompression,

lokale Wundbehandlung

ausreichendePerfusion

Revaskularisationerfolgreich

Rezidiv-Prophylaxe:Kompression

Revaskularisationnicht möglich

Therapie:lokale Wundbehandlung,

keine Kompression

Pulsstatus inkomplettDopplerindex >0,9

evtl. patholog. Venensystem

unauffälliges arterielles und venöses System

? Infektion ?Abstrich, systemische Antibiose

Ulcus crurismixtum/arteriosum

Gefäßdiagnostik arteriell

Prüfung:Perfusion,

Revaskularisation

Ulcus crurispostthromboticum

Ulcus crurisvaricosum

Prüfung:Varizen-OP

Diagnostik derDifferenzialdiagnosen

ggf. ÜberweisungSpezialambulanz

Ulcus cruris,unklare Genese

Ulcus crurisvenosum

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B. Braun-Produkte für eine erfolgreiche Behandlung des Ulcus Crur

wenig nässende Wunde – wenig Exsudation mittel nässende Wunde – mittlere Exsudation stark nässende Wunde – starke Exsudation

Askina® SorbDie formstabile Alginat-Wundauflage

Größe VE PZN REFAskina® Sorb – Wundauflage

6 x 6 cm 3 Stück 2251605 2109S6 x 6 cm 10 Stück 2251611 2115S

10 x 10 cm 3 Stück 2251640 2107S10 x 10 cm 10 Stück 2251657 2116S15 x 15 cm 3 Stück 2252088 2108S15 x 15 cm 10 Stück 2252102 2102SAskina® Sorb – Tamponade2,7 x 34 cm 3 Stück 2258323 2106S

Sorbsan® ein Askina®-ProduktCalcium-Alginat-Wundauflage und -Tamponade

Größe VE PZN REFSorbsan® – Wundauflage

5 x 5 cm 10 Stück 7511519 1400N10 x 10 cm 10 Stück 7511525 1410N10 x 20 cm 5 Stück 7511531 1415NSorbsan® Packing – Tamponade30 cm 5 Stück 7446733 1411N

Weitere Produktvarianten auf Anfrage

Askina® Foam Die saugstarke Schaumstoff-Wundauflage bei starker ExsudationGröße VE PZN REFAskina® Foam 5 x 7 cm 3 Stück 2163775 72407035 x 7 cm 10 Stück 2192707 7240710

10 x 10 cm 3 Stück 2192713 724100310 x 10 cm 10 Stück 2231548 724101010 x 20 cm 3 Stück 2234825 724120310 x 20 cm 10 Stück 2239024 724121020 x 20 cm 5 Stück 2243646 7242005Askina® Foam Cavity2,5 x 40 cm 3 Stück 2593375 72440032,5 x 40 cm 10 Stück 2593381 7244010

Askina® Transorbent®

Die Schaumstoff-Wundauflage mit Hydrogel-beschichtung bei mäßiger ExsudationGröße VE PZN REF5 x 7 cm 10 Stück 4010751 0072786R

10 x 10 cm 5 Stück 7331183 0072789U 15 x 15 cm 5 Stück 7331208 0072790V 20 x 20 cm 5 Stück 7331214 0072791W

Weitere Produktvarianten auf Anfrage

Größe VE PZN REF

Askina® TouchNichthaftende Schaumstoff-Wundauflage mit Hydrogelbeschichtung

10 x 10 cm 10 Stück 0151176 7261002 15 x 15 cm 5 Stück 0151182 7262252 20 x 20 cm 5 Stück 0151213 7264001

Größe VE PZN REF

Askina® HydroHydrokolloider Wundverband

10 x 10 cm 5 Stück 0574356 F7204810 x 10 cm 10 Stück 0574362 F7204115 x 15 cm 5 Stück 0574385 F7204420 x 20 cm 5 Stück 0574391 F72046

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Produktübersicht B. Braun

is

Askina® GelHydrogel für ein autolytisches Débridement

Größe VE PZN REFTube mit 15 g 5 Stück 0755129 001419S Tube mit 15 g 10 Stück 0638665 001419N

Askina® Pad Saugfähige Vliesstoffkompresse

Größe VE PZN REF5 x 5 cm 25 Stück 6646045 9024000 5 x 5 cm 100 Stück 6647346 9024018

10 x 10 cm 10 Stück 6646051 9024026 10 x 10 cm 100 Stück 6647352 9024034 20 x 10 cm 100 Stück 6646068 9024042

Askina® THINSite®

Dünne, mehrschichtige Wundauflage mit HydrogelbeschichtungGröße VE PZN REF10 x 10 cm 5 Stück 2352855 0072889U 15 x 15 cm 5 Stück 2352861 0072890V 20 x 20 cm 5 Stück 2352878 0072891W

Prontosan® / Prontosan® Wound Gel Wundspüllösung / Hydrogel mit Reinigungswirkung

Lavasept® Konzentrat 20% Polihexanid-Konzentrat zur Herstellung einer Lösung zur Anwendung auf der Haut

Größe VE PZN REFProntosan® Wundspüllösung40 ml 6 Stück 3291417 400412

350 ml 1 Stück 2850062 400403Prontosan® Wound Gel30 ml 1 Stück 2855349 400505

2 ml 1 Ampulle 5950108 49273212 ml 5 Ampullen 5950120 4925322

100 ml 1 Flasche 5950137 4927031

Größe VE PZN REF

Größe VE PZN REF

Askina® Biofilm® TransparentHydrokolloider, transparenter Wundverband

10 x 10 cm 10 Stück 7281048 7209015 x 15 cm 5 Stück 7281054 7209120 x 20 cm 5 Stück 7281060 720925 x 20 cm 10 Stück 7281077 72095

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POLIHEXANID IST MITTEL DER 1. WAHL

„Auf Grund der guten Gewebeverträglichkeit ... und der klinisch offensichtlichen

Wundheilungsförderung ist Polihexanid als Mittel der 1. Wahl für schlecht

heilende chronische bzw. für sehr empfindliche Wunden (z.B. Verbrennungs-

wunden 2. Grades) sowie für Lavagen einzuordnen.”

Quelle: Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik, Expertengruppe, April 2004

Über die Wirksamkeit einer Wundspül-lösung entscheidet die Kombination der Inhaltsstoffe. Die Prontosan® Produkteenthalten Polihexanid zur Konservierunggegen Keimwachstum und Undecylena-midopropyl-Betain als oberflächenaktiveSubstanz.

Undecylenamidopropyl-Betain ist ein besonders hochwertiges Tensid mitausgezeichneter Reinigungswirkung und guter Hautverträglichkeit.

Die besonders wirksame Kombination dieser beiden Inhaltsstoffe löst den Bio-film und ermöglicht eine ausgezeichneteWundreinigung, die zu einer signifikantenVerkürzung der Wundheilung führt.

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Wundspülung – der 1. Schritt zur Wundheilung

Die Inhaltsstoffe entscheiden über Wirksamkeit und Erfolg

Besonders hochwertiges Tensid

Ausgezeichnete Waschwirkung

Hervorragende Hautverträglichkeit

Haut und Schleimhäute werden nicht angegriffen

Haut und Schleimhäute trocknen nicht aus

Seit Jahrzehnten in der Kosmetikindustrie eingesetzt

Undecylenamidopropyl-Betain

Hervorragende Hautverträglichkeit

Haut und Schleimhäute trocknen nicht aus

Nicht toxisch

Beste lokale Verträglichkeit

Allergenarm

Keine Gewebereizung

Polihexanid

Prof. Dr. med. Dipl.-Ing.H.M. Seipp, Zeitschriftfür Wundheilung, mhpVerlag GmbH, 10. Jahr-gang, Nr. 4, 160-164,August 2005

Vergleich der Wirksamkeit von Spüllösungen auf Biofilm (Pseudomonasaeruginosa [PSA]); Einwirkzeit 24 Stunden

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Wundspülung | Antiseptik

Anwendungsbeobachtung Städtisches Klinikum Bielefeld Mitte

Das Städtische Klinikum Bielefeld Mittesetzt seit Ende 2004 routinemäßig spezielleWundprodukte für die Behandlung chroni-scher Wunden ein: eine betain- und polihe-xanidhaltige Wundspüllösung und ein poli-hexanidhaltiges Wundgel.

Nach zweieinhalb Jahren wurden im Rah-men der klinischen Anwendung die Hei-lungsverläufe von 953 Patienten und dieKompatibilität der polihexanidhaltigen Prä-parate mit verschiedenen Wundauflagendokumentiert und ausgewertet. Aufgrundder positiven Daten und Erfahrungen wurdeentschieden, die Produkte weiter einzuset-zen.

Quelle: Wundmanagement Mai 2008,

Erfahrungsbericht Möller, Kaehn, Nolte

Biofilme behindern Wundreinigung und Antibiotikawirkung

Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-MartinSeipp von der Fachhochschule Giessen-Friedberg:

„Darum müssten Mittel zur Wundreinigungauch hinsichtlich ihrer Wirksamkeit gegenBiofilme beurteilt werden. Während physio-logische Kochsalzlösung oder Ringerlösungpraktisch keinen Effekt auf Biofilme haben,sind Polihexanidhaltige Lösungen mit demTensid Betain hier wirksam.“

Quelle: ZfW August 2005, Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-Martin Seipp

Herkömmliche WundspülungTropfenvergleich

Prontosan® setzt die Oberflächenspannung der wässrigen Lösung herab, was ein Durchdringen und Auf-reißen des Biofilms und eine hohe Spülwirkung auch in zerklüfteten Wunden ermöglicht. Dadurch wirddie Wunde gründlich gereinigt.

Prontosan®

Prontosan® Wasser

Erfahrungen

� Gutes Reinigungsergebnis/unveränderter Befund� Wundverschluss � Besserung

Im klinischen Einsatz war die Kompatibilität mit dentypischen Mitteln der modernen feuchten Wundbe-handlung vollständig gegeben. Eine Einschränkung inder Anwendung ist demzufolge nicht abzuleiten.

Autoren: Gerhard Kammerlander, Dr. med. Thomas Eberlein

Auswertung der Fallbeobachtung zumAnwendungsnutzen sowie zur Verträg-lichkeit und Kombinierbarkeit von Prontosan® Lösung

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Sterile, gebrauchsfertige Wundspüllösung

Abgestorbenes Gewebe, Zelltrümmer, Blut, Eiweiß und die Ausbildung von Biofilm können auf der Wunde eine fastundurchdringliche Schicht bilden – denWundbelag. Dieser Belag ist ein Hemmnisfür die Regeneration. Er bedeutet einhohes Risiko für Wundheilungsstörungen.

Voraussetzung für eine gute Wundheilungist die Sauberkeit der Wundoberfläche unddes Wundrandes. Dies wird unterstütztdurch eine effektive und gleichzeitig scho-nende Wundreinigung mit Prontosan® beijedem Verbandwechsel.

Nur eine saubere Wunde bildet Granula-tionsgewebe und heilt!

Eigenschaften

� Für wiederholten und langfristigen Gebrauch

� Schaffung eines heilungsfördernden Milieus

� Dermatologische Unbedenklichkeit

� Kompatibel mit allen B. Braun Verbandstoffen

� Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch

Inhaltsstoffe

� 0,1% Undecylenamidopropyl-Betain

� 0,1% Polyaminopropyl Biguanide (Polihexanid)

Einsatzgebiete

Spülung, Reinigung und Feuchthalten von

� Chronischen Wunden

� Wundverbänden

� Akuten Wunden (Schnittverletzungen, Biss-, Platz und Schürfwunden)

� Thermischen Wunden, Verbrennungen bis Grad II b

� Spenderarealen bei Hauttransplan-tationen

Gewebeschonende Ablösung von

� Fibrinbelägen

� Resten von Wundauflagen

Geeignet für die Instillation bei der Vakuumtherapie

Prontosan®

Fallbeispiel Diabetischer Fuß

[Abb. 1] [Abb. 2]

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Wundspülung | Antiseptik

Tipps zur Einwirkzeit

Da Prontosan® eine Wundspüllösung istund kein mikrobizid wirkendes Desinfek-tionsmittel, gibt es keine Einwirkzeit imeigentlichen Sinn. Zur Reinigung soll dieWunde intensiv gespült werden, bei star-kem Wundbelag ggf. bis zur Verbesserungder Reinigungsleistung einwirken lassen.

KCI – Gebrauchsanleitung V.A.C. Instill®

Für V.A.C. Instill® geeignete und ungeeig-nete Flüssigkeiten: Geeignet: Prontosan® ≤ 0,2%, Lavasept®

≤ 0,2%, nicht geeignet: Octenisept®.

Anwendungsmöglichkeiten

� Direkte Applikation aus der praktischen Spritzflasche

� Abreiben der Wunde mittels getränktemTupfer oder Kompresse

� Tränken einer Kompresse und Verbleib von 10 - 15 Minuten auf der Wunde zum Lösen des Biofilms

� Anwärmen der Spüllösung auf Körper-temperatur mehrfach möglich

� Zum Spülen von tiefen Wunden ist ein steriler Einmal-Frauenkatheter geeignet

� Praktischer Aufhänger für die Instillationbei der Vakuumtherapie

Zum Öffnen der Flasche Abstandsring entfernen und Verschlusskappe wieder festaufschrauben.

� �

� �

� �

[Abb. 1] Ausgangssituation: Schmieriger Wundbelag[Abb. 2] Mit Prontosan getränkter Sorbsan Alginat

Kompresse nur die Wunde bedecken

[Abb. 3] Granulierende Wunde nach 6 Wochen,keine Entzündungszeichen mehr vorhanden,alle Beläge abgelöst

[Abb. 4] Abnahme des Wundverbandes Askina Touch[Abb. 5] Ergebnis: Nach 11 Wochen keine Mazera-

tionen sichtbar, gute Rehydration

[Abb. 3] [Abb. 4] [Abb. 5]

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Einsatzgebiete

Reinigung, Dekontamination und Befeuchtung von

� Akuten Wunden

� Chronischen Wunden

� Thermischen Wunden, Verbrennungen bis Grad II b

Konservierende Befeuchtung von Verbänden und von Wundauflagen

Inhaltsstoffe

� 0,1% Undecylenamidopropyl-Betain

� 0,1% Polyaminopropyl Biguanide (Polihexanid)

� Glycerol (Glycerin), Aqua ad injectabilia,Hydroxyethylcellulose

Anwendung

Die Gel-Konsistenz ermöglicht die Appli-kation sowohl in flachen als auch in tiefenWunden.

Bei flachen Wunden 3 – 4 mm starke Gel-schicht auf die Wunde auftragen und miteinem Sekundärverband verschließen.

Für die Anwendung in tiefen Wundhöhlenoder -taschen werden die verkrustetenWundbeläge ebenfalls mit einer mind.3 – 5 mm dicken Gelschicht Prontosan®

bedeckt. Anschließend wird die Wundedruckfrei tamponiert und mit einem Se-kundärverband verschlossen.

Hinweis

Die Wunden sollten grundsätzlich zuerstmit Prontosan® Wundspüllösung gespültund gereinigt werden.

Prontosan® Wound Gel verbleibt bis zumnächsten Verbandwechsel auf der Wundeund hat somit eine lang anhaltende Wirkung.

Während sich leichte Beläge mit der Prontosan® Wundspüllösung optimal ent-fernen lassen, ist es erforderlich, stärkerverkrustete Beläge zuvor anzulösen, indemsie über einen längeren Zeitraum feuchtgehalten werden. Für diese Aufgabe bietetProntosan® Wound Gel ideale Vorausset-zungen.

Eigenschaften

� Als Hydrogel erstattungsfähig

� Steril

� Schmerzfreie Anwendung

� Für wiederholten und langfristigen Gebrauch

� Kompatibel mit allen B. Braun Verbandstoffen

� Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch

Hydrogel mit Reinigungswirkung

Prontosan® Wound Gel

BVMed – Verordnungs- und Erstattungs-

fähigkeit von Verbandmitteln

Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie

fallen nicht unter die Ausschlussregelung

nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht ver-

schreibungspflichtigen Arzneimitteln und

auch nicht unter die Neuregelung des AVWG.

... d.h. alle Verbandstoffe und Hydrogele von

B. Braun sind derzeit als Einzelverordnung

zu Lasten der GKV verordnungs- und erstat-

tungsfähig.

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Lavasept® Konzentrat

Lavasept® Konzentrat

Wirkstoff: Polihexanid Zusammensetzung: Wirkstoffe: 1 ml Kon-zentrat enthält 200 mg Polihexanid, Sonstige Bestandteile: Wasser für Injektionszwecke, Macrogol 4000, Salzsäure Anwendungsgebiete:Konzentrat zur Herstellung eines Antiseptikums zur lokalen Anwen-dung. Lavasept® Konzentrat wird verdünnt angewendet zur antisepti-schen Behandlung von infizierten Wunden, unterstützend zur anti-septischen Behandlung im Rahmen der chirurgischen Versorgung vonKnochen- und Weichteilinfektionen, zur antiseptischen Prophylaxewährend orthopädisch-chirurgischer Eingriffe. Gegenanzeigen: Al-lergie gegen Polihexanid oder einen der sonstigen Bestandteile; imBereich von Knorpeln und Gelenken; intraperitoneal; im Bereich deszentralen Nervensystems und der Hirnhaut; im Mittel- und Innenohrsowie im Innenauge. Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen wieUrtikaria und Exanthem. Sehr selten (weniger als 1 Behandelter von10.000) allergische Schockreaktionen. Warnhinweise: Nur verdünntanwenden! Nicht zur Injektion! Nicht zur Infusion! PharmazeutischerUnternehmer: B. Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen Stand derInformation: 08/2008

Dieses Produkt befindet sich nach den Übergangsvorschriften des AMG§141(4) im Verkehr. Eine abschließende Bewertung der mit dem Zulas-sungsantrag eingereichten Unterlagen hat noch nicht stattgefunden.

Lavasept® Konzentrat wird zur Herstel-lung antiseptischer Lösungen und Geleverwendet.

Lavasept® Konzentrat muss vor Gebrauchimmer verdünnt werden. Die Verdünnungauf die gewünschte Anwendungskonzen-tration sollte mit geeigneten Lösungen wie z. B. Ringerlösung ohne Lactat oderphysiologischer Kochsalzlösung erfolgen.

Bei der Verdünnung mit anderen Lösungenist auf Kompatibilität des kationischen Lavasept® Konzentrates mit den Verdün-nungslösungen zu achten. Bei der Her-stellung von Gelen hat sich Hydroxyethyl-cellulose (pharmazeutischer Qualität undendotoxinfrei) als Gel-Grundlage bewährt.

Eigenschaften

� Keine Resorption(Nachweisgrenze 10 ppm)

� Sehr gute Gewebeverträglichkeit

� Breites Wirkungsspektrum gegen Bakterien und Pilze

� Nicht reizend

� Farblos

� Apothekenpflichtig

0,02%ige Anwendungslösung

1 ml Konzentrat auf 1 Liter Ringer entspricht 200 mg Polihexanid – 0,02% Polihexanid.… mit 100 ml Konzentrat kann man also100 Liter 0,02%ige Gebrauchslösung herstellen.

0,04%ige Anwendungslösung

2 ml Konzentrat auf 1 Liter Ringer entspricht 400 mg Polihexanid – 0,04% Polihexanid.… mit 100 ml Konzentrat kann man also50 Liter 0,04%ige Gebrauchslösung herstellen.

Geeignete Rezepturen sowie Vorschriftenzur Herstellung von Standardlösungen und Gelen sind im Neuen Rezeptur-For-mularium (NRF) veröffentlicht.

Einsatzgebiete

Lavasept® wird eingesetzt in Produkten (z. B. Gebrauchslösungen und Gelen)

� Zur antiseptischen Wundbehandlung

� Bei der chirurgischen Versorgung drohender, akuter und chronischer Knochen- und Weichteilinfektionen (z. B. mittels Feuchtkompresse, Wund-spülung und Saug-Spül-Drainage)

� Zur Vorbeugung von Wundinfektionen während operativer Eingriffe

Inhaltsstoffe

Wirkstoffe: 1 ml Konzentrat enthält 200 mg Polihexanid, Sonstige Bestandteile: Wasser für Injek-tionszwecke, Macrogol 4000, Salzsäure

20% Polihexanid-Konzentrat zur Herstellung einer Lösung zur Anwendung auf der Haut

Wundspülung | Antiseptik

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Page 28: Erfolgreiches Therapiekonzept des Ulcus cruris · der Vena saphena magna und parva sowie Perforansvenen am medialen Unterschenkel betroffen. Durch diese venöse Hypertonie folgen

B. Braun Melsungen AG | OPMCarl-Braun-Straße 1 | 34212 Melsungen | DeutschlandTel. (0 56 61) 71-3399 | Fax (0 56 61) 71-3550 | www.bbraun.de B. 05.09.08/1 Nr. 999 0925 Stand: 07/2009

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