Erfolgreiches Therapiekonzept des Ulcus · PDF fileDIW Deutsches Institut für...

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  • D I W Deutsches Institut fr Wundheilung

    Erfolgreiches Therapiekonzeptdes Ulcus cruris

  • Ulcus cruris

    2

    Klinische Bedeutung

    Der medizinische Begriff Ulcus cruris bezeichnet das Geschwram Unterschenkel und wird umgangssprachlich offenes Bein genannt. Urschlich steht die Minderperfusion des Gewebes imVordergrund, die durch pathologische Vernderungen des arteriel-len Zustroms und/oder des vensen Abstroms (Mikrozirkulation)bedingt ist. Mit diesen Ursachen werden ca. 90% aller Ulceracruris diagnostiziert, seltene Erkrankungen sind die Formen derVaskulitis, verschiedene ulcerierende Hauttumore oder Entzn-dungen.

    Nomenklatur des Ulcus cruris

    Ulcus cruris = eine Lsion am Unterschenkel

    Ulcera cruris = mehrere Lsionen an einem Unterschenkel

    Ulcera crurum = mehrere Lsionen an beiden Unterschenkel

    Die Prvalenz des Ulcus cruris in Deutschland betrgt ca. 0,2% undist stark altersabhngig (ab 70 Jahre ca. 2,5%), auch sind Frauen hufiger betroffen als Mnner. Im Rahmen der epidemiologischenBonner Venenstudie (2003) gaben 29% der Erwachsenen Venen-beschwerden an, 14% zeigten eine entsprechende Klinik. Weiterhingaben 2,9% eine erlittene Phlebothrombose an und 1,1% hattenanamnestisch bereits ein Ulcus cruris.

    Diese Ulcus-Patienten verursachen Krankheitskosten von durch-schnittlich 10.000,- pro Person im Jahr und volkswirtschaftlichjhrliche Kosten von deutlich ber 1 Milliarde .

    Klinische Bedeutung S. 2

    Ursachen | Pathophysiologie S. 3

    Diagnostik Anamnese S. 6Klinische Untersuchung S. 6

    Wunddokumentation | Verlaufskontrolle S. 7

    Apparative DiagnostikDuplexsonographie S. 8Phlebographie S. 8Dopplerverschlussdruckmessung S. 8Labordiagnostik S. 9Weiter differenzierende Untersuchungen S. 9

    KausaltherapieKompressionstherapie S. 10Varizenchirurgie S. 12

    LokaltherapieWundreinigung S. 14Feuchte Wundbehandlung S. 14Wundrandschutz | Hautpflege S. 14Wundinfektion S. 16Hauttransplantation S. 16

    Prvention | Rezidivprophylaxe S. 17

    Erfolgreiches Therapiekonzept (Beispiel) S. 18

    Behandlungspfad S. 19

    Bildnachweis: Deutsches Institut fr Wundheilung

    Autoren: Dr. Wolf-Rdiger Klare (Internist/Diabetologe) undDr. Stephan Eder (Gefchirurg/Phlebologe)

    Deutsches Institut fr WundheilungFritz-Reichle-Ring 8 78315 Radolfzell

    Juni 2008

    [ Tab. 1 ] Bonner Venenstudie der DGP 2003: Hufigkeit und Ausprgung von chronischen Venenkrankheiten nach CEAP (vergl. Stadieneinteilung Tab. 2, Seite 3)

    C313,4 %

    C214,3 %

    C159,1 %

    C09,6 %

    C42,9 % C50,6 %

    C60,1 %

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    %

  • Stadium Vernderungen

    C0 keine sichtbaren ZeichenC1 Besenreiser, retikulre VenenC2 sichtbare VarikosisC3 Varikosis mit demC4 mit troph. HautvernderungenC5 mit abgeheiltem UlcusC6 mit floridem Ulcus

    [ Tab. 2 ] Stadieneinteilung | Teil der CEAP-Klassifikation | C = clinical [ Tab. 3 ] Stadieneinteilung nach Widmer

    [ Abb. 1 ] Venser Druck (Venus von Milo)

    3

    Ursachen | Pathophysiologie

    Die Phlebothrombose der Beine mit Verschluss des tiefen Venen-systems fhrt durch den behinderten vensen Rckstrom ebenfallszu einer vensen Hypertonie. Die jhrliche Inzidenz betrgt inDeutschland 0,1-0,2%. Funktionell spielt im Verlauf das post-thrombotische Ergebnis mit kompletter (35%), inkompletter (55%)oder fehlender (10%) Rekanalisation keine Rolle, da auch bei voll-stndiger Wiederherstellung der Strombahn eine Klappeninsuffi-zienz des betroffenen Segments verbleibt. Hierdurch kommt es vorallem im Stehen zur angegebenen vensen Druckerhhung undder Gefahr von Folgeschden. Der hydrostatische Druck betrgt imLiegen 8 mmHg, im Stehen 108 mmHg und beim Gehen durch dieeffektive Muskelpumpe lediglich 25 mmHg [Abb. 1].

    Stadieneinteilung

    Die Thrombose wird entsprechend ihrer Ausdehnung in Etageneingeteilt. Von unten nach oben sind die Unterschenkel-Leitvenen(1 Etage), die Vena poplitea (2 Etagen), die Vena femoralis (3 Etagen)und die Beckenetage (4-Etagen-Phlebothrombose) betroffen.

    Gngige Stadieneinteilungen der chronischen vensen Insuffizienz(CVI) sind die international benutzte CEAP-Klassifikation (sehraufwndig) und die nach Widmer (1978, klinisch, Stadien I-III)[Tab. 2, 3].

    Ursachen

    Bei der Ursachenhufigkeit des Ulcus cruris steht eindeutig die vense Genese im Vordergrund. ber 70% werden alleine durch eine primre Varikosis oder ein postthrombotisches Syndrom (PTS)bedingt ein Ulcus cruris venosum.

    Der hohe vense Druck im Stehen fhrt bei entsprechender Kons-titution zu einer Dilatation und Klappeninsuffizienz des vensenSystems. Bei der primren Varikosis sind hier vor allem die epi-faszialen Systeme der Vena saphena magna und parva sowie Perforansvenen am medialen Unterschenkel betroffen. Durch diesevense Hypertonie folgen trophische Hautvernderungen bis hinzur Hautlsion.

    Stadium Vernderungen

    Widmer I Stauungsbeschwerden, demWidmer II Trophische HautvernderungenWidmer III IIIa abgeheiltes Ulcus cruris

    IIIb florides Ulcus cruris

    Venendruck in den Beinen

    im Liegen 8 mmHg

    in Bewegung 25 mmHg

    im Stehen 108 mmHg100110

    50

  • Ursachen

    Das Ulcus cruris arteriosum ist mit einer Hufigkeit von 10% eherselten und wird vor allem durch die Arteriosklerose mit nachfol-gender peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) verur-sacht. Die Prvalenz der pAVK betrgt bei ber 70-Jhrigen 30%,als klassische Risikofaktoren sind Alter, mnnliches Geschlecht, Zigarettenrauchen, Diabetes mellitus und etwas weniger schwer-wiegend arterielle Hypertonie und Hyperlipidmie bekannt. Diesalles fhrt klinisch zu einer Einschrnkung der Gehleistung bei 5%der 60-jhrigen Mnner.

    Auslser eines Ulcus cruris arteriosum ist hufig eine banale Verletzung. Aufgrund der arteriellen Durchblutungsstrung mitvermindertem Perfusionsdruck ist eine Wundheilung nicht mg-lich. Dies entspricht in der bekannten Klassifikation nach Fontaineeinem komplizierten Stadium II.

    Eine nicht heilende Unterschenkellsion bei venser Insuffizienzund gleichzeitig bestehender pAVK ist das Ulcus cruris mixtum.Diese Kombination wird in 10% vorgefunden und fhrt hufig zutherapeutischen Problemen [Tab. 4].

    [ Abb. 2 ] Ulcus cruris varicosum [ Abb. 3 ] Ulcus cruris postthromboticum [ Abb. 4 ] Ulcus cruris mixtum

    4

    Ursachen | Pathophysiologie

    [ Tab. 4 ]

    Ulcus cruris

    Ulcus cruris venosum 70%

    Ulcus cruris mixtum 10%

    Ulcus cruris arteriosum 10%

    Sonstige Ursachen 10%

  • [ Abb. 6 ] Vaskulitis [ Abb. 7 ] Chronisches Ulcus cruris unklarer Genese

    5

    Seltenere Ursachen fr ein Ulcus cruris machen zusammen eben-falls ca. 10% aus und mssen sptestens dann weiterverfolgt wer-den, wenn der erste Therapieansatz nicht zum Erfolg fhrt.

    In dieser Gruppe stehen die vielfltigen Vaskulitiden (vor allemdie der kleinen Gefe) im Vordergrund, aber auch benigne odermaligne Hauttumore sowie lokale Entzndungen knnen Ulcera-tionen am Unterschenkel auslsen [Tab. 5].

    [Abb. 2-7] Beispielfotos mit Ulcera unterschiedlicher Genese

    Differenzialdiagnosen des Ulcus cruris

    vaskulr z.B. vens, arteriell, lymphogenmikrozirkulatorisch z.B. Diabetes mell., Necrobiosis lipoidicavaskulitisch z.B. kutane Vaskulitis, autoimmun, Periarteriitis nodosahmatologisch z.B. versch. Anmieformenmyeloproliferativ z.B. Polycytmia veraneuropathisch z.B. PNP mit Drucklsioninfektis z.B. bakteriell, Mykosemetabolisch z.B. Gicht, Diabetes, Arzneimitteltumors z.B. Plattenepithelkarzinomchemisch physikalischArtefakt

    [ Tab. 5 ]

    [ Abb. 5 ] Vaskulitis

  • Eine schwere pAVK ist am Fu sichtbar. Die Haut im Fubereichund die Zehen sind trophisch gestrt. Die Haut wird dnn undhufig livide, bei Hochlagerung blasst sie ab. Die Venenfllung imLiegen ist vermindert. Die Rekapillarisierung im Zehenbereich(nach kurzem Druck) ist deutlich verzgert. Oft sind die wenigenHaare auf den Zehen ausgefallen, die Ngel ebenfalls auffllig(hufig Pilzbefall).

    Die Ulcuslokalisation gibt ebenfalls Hinweise auf deren Ursache.Stauungsbedingte Ulcera (meist Ulcus cruris venosum) befindensich am distalen medialen Unterschenkel, da hier der vense Druckam hchsten ist und die insuffizienten Perforansvenen ihren Bei-trag leisten. Lsionen am lateralen Unterschenkel sind verdchtigfr eine arterielle Komponente oder eine Vaskulitis.Eine deutlich seitendifferente Hauttemperatur ist nicht normal.Eine berwrmung wird eventuell durch einen Infekt verursacht,ein khler Fu kann durchblutungsgestrt sein.Zur weiteren Diagnostik des arteriellen Gefsystems wird derPulsstatus erhoben. Gibt der Patient anamnestisch keine typi-sche Claudicatio-Symptomatik an und sind alle Fupulse krftigpalpabel, so kann eine relevante pAVK in der Regel ausgeschlossenwerden.

    6

    Diagnostik

    [ Abb. 8 ] Stauungsdermatitis

    Anamnese

    Eine gute Ulcus-Anamnese ist wichtig. Dokumentiert werdenZeitdauer, Entwicklung und die bisherigen Manahmen. Rezidivesind hufig. Neben dem sozialen Umfeld werden oben genanntemedizinische Risikofaktoren abgefragt. Hier stehen venenspezifi-sche Komplikationen und die pAVK im Vordergrund. Aktuelle Dia-gnosen und die bestehende Medikation knnen einen Einfluss aufdie Wundheilung haben. Schmerzen sind ein hufiges Symptomund mssen exakt hinterfragt werden. Inzwischen werden auchevaluierte Bgen zur Beurteilung der Lebensqualitt angeboten.Bei langwierigen Verlufen treten hufig Hautsensibilisierungenvor allem durch Zusatzstoffe in Lokaltherapeutika auf (z.B. Woll-wachse), die durch allergische Reaktion eine Wundheilung massivbeeintrchtigen. Wer fhrt derzeit die Wundbehandlung und dieVerbandswechsel durch?

    Klinische Untersuchung

    Die klinische Untersuchung ist obligat, der aktuelle Verband wirddokumentiert und bewertet. Die Inspektion ergibt eine