Ernährung bei Rheuma und Gicht – die Theorie in die ... · -„normal“ ernährte...

Ernährung beiRheuma und Gicht –

die Theorie in die „Realität“überführen

Dipl. med. päd. Birgit BlumenscheinDiätassistentin

Blumenschein 2014

Ernährung bei Rheuma und Gicht

Was begegnet uns – und den Patienten - als „Ernährungs“-Information?

Fotos: aid.de, logi.de, fotolia, pixelio

Blumenschein 2014


Was begegnet uns – und den Patienten - als „Ernährungs“-Information?

NEIN JA

- Fleisch - Gemüse- Alkohol - Obst- Fett - vegetarisch/vegan- Eßlust - gesund- Genuss - vollwertig- … - …

Fotos: pixelio


Worüber lohnt es sich zu diskutieren?

� Aktuelle Ernährungsempfehlungen

� Realistisches, Brauchbares

� Soll-IST-Vergleich

� Fazit

Blumenschein 2014Fotos: pixelio

Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma (RA!) *

Alle Diätetischen Antientzündlichen Maßnahmen (A.D.A.M.)

● Vollwertige Kost● Arachidonsäure < 80 mg/d ↓● Linolsäure < 8 g/d ↓● Eicosapentaensäure 300 mg/d ↑● Alpha-Linolensäure 4 g/d ↑● Osteroporoseprophylaxe● Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen

(Adam 2010; Adam et al. 2010)

Blumenschein 2014

Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Rheuma

• Vollwertige Kost in Bezug auf Fett weil Rheuma-Fokus…

Wünschenswerte Fettzufuhr pro Tag

< 30 % = Gesunde Ernährung nach den Regeln der DGE (DACH, 2012)

davon ca. 7 % gesättigte Fettsäuren (GFS)10-15 % einfach ungesättigte Fettsäuren (EUFS)7-10 % mehrfach ungesättigten Fettsäuren (MUFS),

möglichst: n-6:n-3 = 5:1

IST-Zufuhr an Fett und entsprechenden Fettsäuren pro T ag

34-36% Gesamtfettaufnahme (DGE, 2012)

davon ca. 15 % gesättigte Fettsäuren (GFS)11-12 % einfach ungesättigte Fettsäuren (EUFS)4-5 % mehrfach ungesättigten Fettsäuren (MUFS)

Blumenschein 2014


● Arachidonsäure < 80 mg/d ↓

Untersuchungen zeigen: entzündlich-rheumatische Erkrankungen bei

Vegetariern

„Allesesser“

diskutierte Ursache:„Prostaglandine“ und deren

Synthese aus Arachidonsäure(Adam, 2008)

Blumenschein 2014


Arachidonsäure (AA)= C20:4, Omega-6-Fettsäure

je mehr Arachidonsäure innerhalb der Zelle

desto mehr Bildung von„Entzündungsmediatoren“

(Prostaglandine, Thromboxane, Hydroxyfettsäuren und Leukotriene)

über die Nahrung „zugeführte“ Arachidonsäure wird zu 90 % in die Zelle aufge-nommen und steht zur Bildung von entzündungsfördernden Stoffen zur Verfügung


Zufuhr von maximal< 560 mg Arachidonsäure/Woche bzw. < 80 mg Arachidonsäure/Tag

Arachidonsäurearme Kost praktisch

� zwei Fleischmahlzeiten pro Woche à 100 g� keine Innereien und daraus hergestellte Produkte� max. zwei Eigelb pro Woche� eine Wurst-/Schinkenmahlzeit pro Woche� nur fettarme Milch und Milchprodukte

� kein Schweineschmalz und/oder Rindertalg(Blumenschein, 2010)

…praktisch/realistisch umgesetzt

� „Fleischmahlzeiten“ beziehen sich auf alle

Fleischsorten, auch Geflügel !

� 100 g Pute, Huhn o.a. enthalten ca. 160 mg AA

� 50 g Leberwurst enthält ca. 115 mg AA

� 1 Eigelb enthält 109 mg AA

� 100 g gekochter Schinken enthält ca. 50 mg AA

Empfehlung: weniger 80 mg Arachidonsäure/Tag


Arachidons äurearme Kost…

…praktisch/realistisch umgesetzt=

überwiegend (ovo)-lakto-vegetabile Kost

___________

Diskussion:realistische Umsetzung

>>> „Lakto-vegetabile Kost“>>> „Vegane Kost“… ???


Arachidons äurearme Kost…

www.rheuma-online.de, Abruf: 2010


• Linolsäure < 8 g/d ↓ (LA, C18:2, Omega-6-Fettsäure)

LA-reiche Lebensmittel:- Distelöl- Kürbiskernöl- Olivenöl- Rapsöl- Sonnenblumenöl- Sojaöl- Walnussöl- Diätmargarine

Blumenschein 2014

Warum diese

Lebensmittel begrenzen?


• Linolsäure < 8 g/d ↓ (LA, C18:2, Omega-6-Fettsäure)

große Mengen LA über Lebensmittel aufgenommen > 10 g Linolsäure/Tag

hemmen Enzymsysteme für den Umbau von ALA zu EPA (Schmidt&Beyer, 2013)

z.B. in 116 ml Olivenöl, 45 ml Rapsöl, 16 ml Sonnenblumenöl, 13 ml Distelöl…

Blumenschein 2014


● Zusammenhang: Omega-3-Fettsäuren : Omega-6-FettsäurenSOLL bei Rheuma Omega-3-FS : Omega-6-FS (Adam, 2010)

< 1 : 3IST

Leinöl 1 : 0,2-0,4Perillaöl 1 : 0,25Rapsöl 1 : 2Walnussöl 1 : 4,5Sojaöl 1 : 7Weizenkeimöl 1 : 7Olivenöl 1 : 9Standardmargarine 1 : 10Palmöl 1 : 10Erdnüsse 1 : 26Sesam 1 : 27Maiskeimöl 1 : 61Sonnenblumenöl 1 : 126Distelöl 1 : 150Arganöl 1 : 340

im VergleichLachs, Makrele 5-7 : 1Fischöl bis 30 : 1Krillöl 12-30 : 1

Blumenschein 2014 Ern

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5 (

Sup

pl. 1)

: 3

-18

Perillaöl

www.google.de


● Eicosapentaensäure 300 mg/d ↑

d.h. > 25-30 g Hering/Tag oder> 20-25 g Thunfisch/Tag oder> 30-35 g Makrele/Tag oder> 55 g Sardine/Tag oder> 60-70 g Lachs/Tag oder> 220 g Forelle/Tag !!! oder> 330 g Seelachs /Tag !!!

Blumenschein 2014



Dosenfisch enthält (wesentlich) wenigerOmega-3-Fettsäuren als frischer Fisch !

Bsp.: Omega-3-FS-Gehalt pro 100 g

Sardinen frisch 1800 mgSardinen, Dose 1000 mg

Thunfisch, frisch 1500-2500 mgThunfisch, weiß, wässrig, in Salz eingelegt 300- 700 mg !!!

Hering, frisch 1000-2000 mgBismarckhering 900 mg

Blumenschein 2014

Quelle: USDA Nutrient Database for Standard Reference, 2003; Souci Fachmann Kraut, 7. revidierte und ergänzte Auflage, 2008



Empfehlung zu Beginn der Ernährungstherapie bei RheumatikernStamp LK, James MJ, Cleland LG.: SeminArthritis Rheum. 35(2):77-94, 2005

drei Monate Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren über

Nahrungsergänzung/Arzneimittel

Anreicherung in den Zellmembranen, danach reicht Zufuhr von

ca. 300 mg EPA/Tag

Blumenschein 2014



3 Monate Zufuhr über marine Fischölpräparate (Stamp et al., 2005; Adam, 2010; Schmid & Bayer, 2013)

Angebotsübersicht:

� in Gelatinekapseln� meist 500 mg Fischöl pro Kapsel (manchmal auch bis 1000 mg pro Kapsel)

� gereinigte, standardisierte Konzentrate� meist verwendet: Lachsöl

(wahrscheinlich aus Zuchtlachs, der angereichertes Futter bekommt, laut „test 8/2005“)

� manche Präparate enthalten Deklaration: „Öl von Hochseefischen“(dann auch von Hering, Makrele und Thunfisch)

� modern: Krillöl


Diskussion: marine Fischölpräparate

künstlich hergestellte Fischölpräparate wie Krillöl

„gesunde“ Fettsäure an strategisch optimal verwertbarer Position im TG/Phospholipid

Bioverfügbarkeit erhöht sich um ca. 124 % im Vergleich zu nutritiven Quellen

CAVE

� tatsächliche Bioverfügbarkeit der Omega-3-FS in Phospholipidform

nicht abschließend geklärt (Kühnl, 2013)� tatsächliche Bioverfügbarkeit der Omega-3-FS aus herkömmlichen

Lebensmittel derzeit (2014) nicht bekannt…



Nahrungserg änzungs - oder Arzneimittel?

Arzneimittel enthält

- definierte Dosierung

- „Beipackzettel“ und listet krankheitsbedingte Anwendungsgebiete, Gegenanzeigen sowie Nebenwirkungen auf

- enthält häufig Vitamin E als Schutz vor frühzeitiger Oxidation


● Alpha-Linolensäure 4 g/d ↑(ALA, C18:3, Omega-3-Fettsäure)

ALA-reiche Lebensmittel: Lein-, Perilla-, Raps-, Soja-, Walnussöl, Makrele

ALA wird in EPA umgewandelt, dann wirksam

ABER- Enzym für ALA zu EPA = Enzym für LA zu AA…- naturgemäß mehr LA in Nahrung wenig Enzym für ALA-Umwandlung

zur Verfügung…- notwendige Menge an z.B. Leinöl: 75 ml/Tag bzw. 500 g Makrele

Blumenschein 2014


● Osteroporoseprophylaxe/-therapie

Bedarf: 1200 mg Ca/Tag (Adam, 2010)

Bsp.:� täglich ½ l fettarme Milch – besser Joghurt ☺� 1-2 Portionen fettreduzierte Milchprodukte

� 2 Scheiben Hartkäse

Blumenschein 2014


● Osteroporoseprophylaxe/-therapieBedarf: 1200 mg Ca/Tag (Adam, 2010)

Wie viel Brokkoli, Fenchel, Nüsse, Sesam etc. muss Mensch essen, um auf diese Mengen – ohne Milch/-produkte - zu kommen?

Bsp.: 1 Portion (150 g) Brokkoli 262 mg Ca Fenchel 150 mg Ca Lauch 130 mg Ca

3 EL Sesamsamen 236 mg Ca50 g Haselnüsse 158 mg Ca50 g Mandeln (1 Hand voll) 100 mg Ca

2 Portionen (300 g) Tofu 260 mg Ca

Blumenschein 2014

1 Glas Milch (200 ml) = 232 mg Ca

1 Sch. Emmentaler = 400 mg Ca


● Osteroporoseprophylaxe

Bedarf: 20 µg Vitamin D3/Tag400 – 800 IE Vitamin D/Tag

Bsp.:� Milch- und Milchprodukten� Lachs, Hering, Krabben� Eigelb � Margarine, (Butter)� Lebertran

�und viel UV-Licht ☺

Blumenschein 2014


● Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen

Zufuhrempfehlung Gesunde Rheumatiker(Lückerath/Müller, 2013)

Vitamin E 12-15 mg/Tag 100-200 mg/Tagz.B. in 70 ml Weizenkeimöl

230 ml Rapsöl…595 g Mandeln, süß2,5 kg Walnüssen

Selen 10 µg/Tag 100-200 µg/Tagz.B. in 105 g Hering

115 g Thunfisch430 g Makrele135 g Weizenkeime280 g Weizen-VK-Brot

Blumenschein 2014


● Supplemente: EPA, Vitamin E, Selen

=> viel Vitamin E und C, Selenwirken antioxidativ, entzündungshemmend und

regenerierend

> Vitamin E schützt vor Oxidation der AA

> Vitamin C regeneriert Vitamin E> Selen regeneriert Vitamin C

Fasten bei Rheuma … ja,

und auch bei Gicht…!!!

www.bodenseekur.de

Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Gicht

● purinreiche Lebensmittel ↓

● Fisch und Meerestiere nur 1 x / Woche

● fettreduzierte Milch- und Milchprodukte↑

● eiweißreiche pflanzliche Lebensmittel ↑

● Hülsenfrüchte und Sojaprodukte in Maßen

● Alkohol, insbesondere Bier ↓

Blumenschein 2014


● Fruktose/Fruktose-Sirup gesüßte Getränke ↓

● regelmäßig eine moderate Menge Kaffee

● mindestens 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag,

hydrogencarbonatreich

● Kilokalorien-bedarfsgerecht

Übergewicht/Adipositas ↓ Fasten ↓

Blumenschein 2014


● purinreiche Lebensmittel ↓“purinarme” Ernährung

= Reduzieren der Menge der „purinreichen“ Lebensmittel auf maximal 1 Portion pro Tag

purinreich (ungeeignet)

die Lebensmittel mit den vielen Zellkernen… Innereien Fische, Geflügel (inkl. Haut)Krustentiere, Muscheln Schwein, Rind, Kalb, LammFleischextrakte, -bouillon Hülsenfrüchte, Sojaprodukte

purinarm (geeignet)

die Lebensmittel mit den wenigen, keinen oder inaktiven Zellkernen…

EierMilch, Milchprodukte, KäseKartoffeln, Teigwaren, Reis Gemüse, (Obst)Tee, Kaffee, Mineralwasser

Blumenschein 2014


● purinreiche Lebensmittel ↓

wie z.B. Fleisch häufig viel GFS enthaltenungünstiger Lipid-StoffwechselInsulinresistenz ↑HS-Konzentration im Blut ↑

wie z.B. Fisch meist mit Haut verzehrtfettreiche Fisch bevorzugen (Omega-3-FS wirken entzündungshemmend)

ABER Studie (Lindeberg, Cordain, Rastam, Ahrén, 2004)

- „normal“ ernährte Schwedenpopulation - Kitava-Ureinwohnern, Papua-Neuginea („Jäger und Sammler“)

Ureinwohner-Männer ab 40 Jahren erniedrigte Harnsäurepegel im Vergleich zu den Schweden

Blumenschein 2014


● purinreiche Lebensmittel ↓“purinarme” Ernährung

= Reduzieren der Menge der „purinreichen“ Lebensmittel auf maximal 1 Portion pro Tag

„purinarm “ praktisch umgesetzt

ca. 85 -100 g Lebensmittel/Tag = handgroßes Schnitzeloder bis zu vier Scheiben Wurstoder (normalgroße) Forelle

„streng purinarm “ praktisch umgesetzt

ca. 50 g Lebensmittel/Tag = ½ Schnitzeloder 2-3 Scheiben Wurstoder Mini-Forelle

Blumenschein 2014


● fettreduzierte Milch- und Milchprodukte ↑

Milch und Milchprodukte enthalten Casein und Lactalbumin

wirken urikosurisch (HS-ausscheidend)

Studie: 250 g fettreduzierter Joghurts pro Tag

signifikante Senkung der Anfallshäufigkeit bei

Gicht; Effekt nur bei Naturjoghurt zu beobachten,

nicht bei Fruchtjoghurt… (Schmidt et al, 2013)

Blumenschein 2014



„Vegetarismus/Veganismus“

Serum-Harnsäurekonzentration

Veganer 241-340 µmol/l

Vegetarier 230-303 µmol/l

Fleischessern 227-315 µmol/l (Schmidt et al, 2013)

Gichtrisiko bei Fleischessern: nutritive Harnsäuremenge + BMI + Genetik(verminderte renale Ausscheidung der Harnsäure; Schmidt et al, 2013)

Vegetarier um 36 % seltener Metabolisches Syndrom als Fleischesser(Orlich&Fraser, 2014)

Blumenschein 2014



„Vegetarismus/Veganismus“

hohe Aufnahme von Nüssen und Hülsenfrüchten

senkt kardio-vaskuläres Risiko, damit Senkung Risiko Metabolisches Syndrom

große Portionen von Kohl, Rosenkohl, Spargel, Getreide/-produkte

stoffwechselinaktive Purine

urikosurischen Effekt

liefern zusätzlich Ballaststoffe, Vitamine, Mineralien (Choi et al, 2005)

überwiegend ovo-lacto-vegetabile Ernährung mit gelegen tlichem

Verzehr von Fisch

nicht vegan und nicht fleisch-überladen

(Rottka et al, 1084, Leitzmann, 2007; Bollhöfer, 2012a/b)Blumenschein 2014



Alkoholabbau Alkoholabbau

Adenosinmonophosphat (AMP) ↑ Acetat ↑ Lactat ↑

mündet in Purinabbau pH-Wert ↓

Harnsäure ↑ Harnsäureausscheidung ↓

im Hefeanteil von Bier besonders viel Guanosin (= Purinbase) �

Blumenschein 2014



ABER

regelm äßiger moderater Weinkonsum ist empfehlenswert

max. 1 Glas/Tag, möglichst trockener (Rot)Wein

senkt das Gichtrisiko signifikant ☺

senkt kardiovaskuläres Risiko, dies senkt Risiko für Hyperurikämie(Choi, 2010)

Blumenschein 2014



Prävalenz Gicht seit den 70er Jahren: verdreifacht

Fleisch- und Alkoholkonsum seit den 70er Jahren: fast unverändert

Prävalenzzunahme: hoher Fruktosekonsum (Choi et al, 2010)

besonderer Trend Fruchtzucker als Süßungsmittel in

- Softdrink - Eis

- Smoothies - Kaugummi

- Sportriegeln - Bonbons

- Joghurterzeugnissen

1 x fruktosehaltiges Süßgetränk pro Tag steigert Gi chtrisiko um 45 %

Harnsäure-steigernder Effekt von entsprechend gesüßt en Getränken so stark wie

durch Alkohol (Choi et al, 2010)

Blumenschein 2014



Fruktose/Sorbit/Xylit/Maissirup (HFCS)

unregulierte Aufnahme in Zellen

zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt

kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren

“Zwang” zum Fruktose-Abbau über ATP-Verbrauch

zu ADP und dann AMP

AMP – Abbau zu Harnsäure

Blumenschein 2014



Gehalte an Fruchtzucker Angaben in g je 100g Angaben in g pro Portion

Birne 6,73 12,11 (1 Stück)Apfel 5,74 8,61 (1 Stück)

Sportriegel 23,50 9,40 (1 Riegel, klein)

Apfelsaft 6,40 25,60 (1/2 l)Wellnessgetränk(z.B. „Erfrischungsgetränk mit Weißtee-Extrakt und Birne“) 4,40 22,00 (1/2 l)Softdrink (z.B. Cola-Getränke) 2,08 10,40 (1/2 l)

Weißwein, trocken 0,41 1,02 (1/4 l)

(Quelle: Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft, 2014; Angaben pro Portion eigene Darstellung)

Blumenschein 2014


● regelmäßig eine moderate Menge Kaffee

� Männer, die 4-5 Tassen Kaffee/Tag trinken

= 40% reduziertes Gichtrisiko (Choi et al., 2007)

Überlegung:

Koffein hemmt (wie Allopurinol) HS-abbauendes Enzym,

koffeinfreier Kaffee in geringerem Maße, Schwarzer/Grüner Tee nicht

Fazit:

HS-senkend wirkt (wahrscheinlich) Chlorogensäure im Kaffee

Blumenschein 2014


● mindestens 2 l Trinkflüssigkeit pro Tag,

hydrogen- bzw. bicarbonatreich

Empfehlung Trinkwasser, Mineralwasser, Zitrussäfte

Kräuter-, Früchtetee, Fruchtsäfte stark verdünnt

besonders geeignet = mehr als 1500 mg HCO3-/l

( pH-Wert ↑, verhindern Ausfällung)

Blumenschein 2014

Fazit

„geeignete – individuell abgestimmte –realisierbare Ernährung“

kann Beschwerden lindern und Einsatz von Medikamenten reduzieren helfen,

sie ist quasi ein unentbehrliches „Modul“ in der Therapie.

Literatur - RheumaAdam, O. (2008): Ernährung bei rheumatischen Erkrankungen, ErnährungsUmschau 12/08, S.

734 ff. Adam, O. (2009): Ernährung und Entzündungskontrolle. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2009; 34:

234-239 Adam, O. (2010): Entzündungshemmende Ernährung bei rheumatischen Erkrankungen.

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Adam, O. et al. (2010): Entzündlich-rheumatische Krankheiten – Ernährungstherapie und Ernährungsberatung im interdisziplinären Team In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2010; 35: 245-251

Blumenschein, B. (2010): Antientzündliches Essen – Rheumaernährung konkret und praktisch In: Ernährung und Medizin 2010; 25: 193-196

Blumenschein B (2012): Rheuma und Ernährung. In: Ernährung im Fokus 12-01/12: 60-65DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Hrsg.) (2012): 12. Ernährungsbericht 2012. DGE

Bonn 2012; 55DACH (2012): Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr4. , korrigierter Nachdruck. Neuer Umschau

Buchverlag. Neustadt a.d.W. DGE Bonn 2012; 43-58Lückerath/Müller (2013) Diätetik und Ernährungsberatung, Praxishandbuch, 5., aktualisierte

Auflage, Haug. StuttgartSchmidt K, Bayer W (2013) Orthomolekulare Diagnostik, Prävention und Therapie am Beispiel der

Omega-3-Fettsäuren und ihrer Metabolite. In: E&M Ernährung und Medizin; 28: 55-60

Blumenschein 2014

Literatur - GichtBlumenschein B, Smollich M: Was darf man bei Gicht essen? Ernährungsmedizinische Aspekte –

jenseits von Fleischverzicht und Alkoholabstinenz. DAZ 2014. 11: 62-67

Bollhöfer M (2012a): Vegetarismus (Teil 1) Bedeutung, Formen und ernährungsphysiologische

Beurteilung. Ernährungs Umschau 03/12: B9-B12

Bollhöfer M (2012b): Vegetarismus (Teil 2) Bedeutung, Formen und ernährungsphysiologische

Beurteilung. Ernährungs Umschau 03/12: B13-B16

Choi HK, Liu S, Curhan G: Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship

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Blumenschein 2014

Literatur - GichtOrlich MJ, Fraser GE: Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2: a review of initial

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Blumenschein 2014

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