Ernährung bei Säuglingen mit einer Lippen- Kiefer ......Ernährung bei Säuglingen mit einer...

Universitätsklinikum Münster

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der

Onkologie

Fachbereich Pädiatrische Intensivpflege und Anästhesie Kurs: 05/07

Ernährung bei Säuglingen mit einer Lippen-

Kiefer-Gaumenfehlbildung

vorgelegt von Simone Müller

Dieckmannstr.114 48161 Münster

Münster, 20. Mai 2007

Seite 2

Inhaltsverzeichnis Vorwort ........................................................................................................................ 3

Zusammenfassung........................................................................................................ 4

1. Einleitung ................................................................................................................. 5

1.1 Im Wandel der Zeit ............................................................................................ 5

2. Entstehung................................................................................................................ 7

2.1 Ursachen........................................................................................................... 10

3. Operative Behandlungen........................................................................................ 12

4. Ernährung............................................................................................................... 13

4.1 Physiologie des Trinkens bzw. Saugens .......................................................... 13

4.1.1 Die oralen Reflexe .................................................................................... 13

4.1.2 Die orofaziale Muskulatur ........................................................................ 14

4.1.3 Das physiologische Saugverhalten an der Brust ....................................... 16

4.1.4 Das physiologische Saugverhalten aus der Flasche.................................. 16

4.2 Orofaziale Dysfunktion bei LKG- Fehlbildungen ........................................... 17

5. Ernährungsmöglichkeiten bei LKG-Fehlbildungen.......................................................... 19

5.1 Stillen ............................................................................................................... 19

5.2 Flasche.............................................................................................................. 21

5.2.1 Spezielle Lippen- und Gaumenspaltsauger............................................... 21

5.2.2 Flaschensysteme........................................................................................ 22

5.3 Spezielle Hilfsmittel......................................................................................... 24

5.3.1 Brusternährungsset.................................................................................... 24

5.3.2 Becher/SoftCup™..................................................................................... 25

5.3.3 Fingerfeeder .............................................................................................. 26

5.3.4 Magensonde .............................................................................................. 27

6. Die Mund-Nasen-Trennplatte ................................................................................ 28

7. Die Orofaziale Regulationstherapie (nach Castillo Morales) ................................ 31

8. Schluss ................................................................................................................... 33

Quellenverzeichnis..................................................................................................... 34

Abbildungsverzeichnis............................................................................................... 36

Seite 3

Vorwort Seit neun Jahren betreue ich auf der Station 18B West des Universitätsklinikum

Münster (UKM) unter anderem Patienten aus dem Fachbereich der Mund- und

Kiefer-Gesichtschirurgie. Den größten Anteil dieser Patienten bilden Kinder mit

einer Lippen-Kiefer-Gaumenfehlbildung (LKG-Spalte). Hierbei liegt der Schwer -

punkt auf der postoperativen Pflege.

In Gesprächen berichten Eltern immer wieder über Probleme, ihre Ängste und auch

über häufig fehlende fachliche Unterstützung im Umgang mit dieser Fehlbildung

nach der Geburt ihres Kindes.

Vieles davon betrifft die Ernährung, diese steht bei ihnen in den ersten Monaten im

Mittelpunkt ihrer Besorgnis. Denn je nach Ausprägung der LKG-Fehlbildung kann

es zu erheblichen Trinkschwierigkeiten kommen.

Da wir die meisten dieser Kinder in der Regel erst im Alter von mehreren Monaten

kennen lernen, wenn die erste operative Korrektur ansteht, ist uns wenig über diese

Anfangszeit bekannt. Deshalb haben wir auf unserer Station kaum Erfahrung und

Kenntnisse was die Trinkschwierigkeiten dieser Kinder nach der Geburt betrifft.

Aus diesem Grund wollte ich diese Facharbeit nutzen, um die Schwierigkeiten und

Probleme des Trinkens und die verschiedensten Ernährungsmöglichkeiten für diese

Kinder intensiver zu beleuchten.

Mit meiner Ausarbeitung möchte ich betroffenen Eltern und ganz besonders

Pflegenden die orofazialen Besonderheiten bei Säuglingen mit einer LKG-

Fehlbildung verdeutlichen. Es sollen die daraus entstehenden Trinkschwierigkeiten

verständlicher gemacht werden, um diesen Kindern eine weitgehende

Normalisierung der Trinkfunktion zu ermöglichen.

Mein Dank gilt all denen, die mich bei dieser Facharbeit unterstützt haben.

Münster, 20.Mai 2007 ...................................................................

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Zusammenfassung Diese Facharbeit beschreibt die Ernährungsmöglichkeiten und die

Ernährungshilfsmittel bei Säuglingen mit einer LKG-Fehlbildung.

Neben Entstehung, Ursachen und operativen Möglichkeiten gibt sie Auskunft über

die komplexen Vorgänge der Physiologie des Trinkens und die bei einer LKG-Spalte

resultierenden oralen Dysfunktionen.

Ernährung bei Säuglingen mit einer Lippen- Kiefer-Gaumenfehlbildung Seite 5

1. Einleitung

In Deutschland wird durchschnittlich jedes 500. Kind mit einer Lippen-Kiefer-

Gaumenfehlbildung geboren. Das sind pro Jahr ca. 1400 Kinder. Es ist nach den

angeborenen Herzfehlern die zweithäufigste Fehlbildung des Menschen. Eine LKG-

Spalte ist keine Krankheit, sondern eine Fehlbildung, die dank der heutigen

Behandlungsmethoden nur vorübergehend besteht. Sie ist reparabel und betrifft in

der Regel nur das Gesicht und nicht den “Geist“.

Die verschiedenen Behandlungskonzepte zur Korrektur und Normalisierung der

Funktionen wie Ernährung, Sprache und Gehör variieren von Klinik zu Klinik. Je

nach Umfang der Fehlbildung sind mehrere Operationen erforderlich. In der Regel

werden die betroffenen Kinder bis zu ihrem 18. Lebensjahr durch die verschiedenen

Fachdisziplinen (Kieferchirurgie, Kieferorthopädie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

und Logopädie) behandelt bzw. betreut. Ziel der Therapie ist, dass das betroffene

Kind zu einem Erwachsenen heranwächst, der dank eines ästhetisch akzeptablen

Gesichts, eines guten Gehörs und einer gut verständlichen Sprache in der

Gesellschaft ein normales Leben führen kann.

1.1 Im Wandel der Zeit

Bereits aus der Antike ist bekannt, dass Kinder mit LKG-Fehlbildungen geboren

wurden. Viele dieser Kinder haben aufgrund der Ernährungsproblematik nicht lange

überlebt oder wurden aufgrund ihres als fehlerhaft befundenen Erscheinungsbildes

versteckt, ausgesetzt oder sogar getötet.

Die Eltern, dieser von der Norm abweichender Kinder, wurden stigmatisiert und

bekamen den Vorwurf der Selbstverschuldung zu hören.


Abbildung 2: Mensch mit Lippenspalte aus Peru

Abbildung 1: Statue mit Lippenspalte

Auch wenn es heute mehr Informationen über diese Fehlbildung gibt, trifft man

immer wieder auf Vorsicht, Zurückhaltung und auch Abwertung gegenüber anders

aussehenden Menschen. In unserer Gesellschaft stellt das Gesicht ein bedeutendes

Kommunikationsmittel dar. Aus diesem Grund hört man auch heute noch die aus

dem Mittelalter stammenden Ausdrücke: „Wolfsrachen“ für eine Gaumenspalte,

„Hasenscharte“ für eine Lippenspalte und „Schafsnase“ für die daraus resultierenden

Nasendeformationen. Diese Begriffe aus dem Tierreich sind diskriminierend,

abwertend und spiegeln eine Bedrohung wieder. Sie sollten deshalb unbedingt

vermieden werden. Für die Betroffenen sind solche Äußerungen und negative

Reaktionen sehr schmerzhaft.

Im Zeitalter der Pränataldiagnostik kann die Fehlbildung der äußeren Konturen

schon frühzeitig festgestellt werden. Leider ist dies z. T. auch eine Indikation zur

Abtreibung.


2. Entstehung

Definition: Lippen-Kiefer-Gaumenfehlbildung

„Ein- oder doppelseitige Hemmungsfehlbildung infolge ausbleibender oder

gestörter Verschmelzung der Gesichtsfortsätze im 1. - 2. Embryonalmonat“. [Pschyrembel 1994, S.537]

LKG- Fehlbildungen entstehen schon in der frühen Schwangerschaft als Folge eines

unvollständigen Verschlusses von Teilen des Nasen-, Rachen- und Mundbereichs.

Zwischen der 5. und 7. Schwangerschaftswoche entwickeln sich der Oberkiefer und

die Lippen. Zwischen dem 2. und 3. Monat der Schwangerschaft wandern die

Gewebsteile des Mundhöhlendachs aufeinander zu und schließen sich zum harten

und weichen Gaumen zusammen. Die folgende Abbildung zeigt eine normale

Mundhöhle (links Ansicht von innen oben und rechts Mittelschnitt in der Ansicht

von innen).

Abbildung: 3

1.Lippenrot 2..Lippenweiß 3.Vereinigungsverlauf von Lippen-, Kiefer- und Gaumenelemente 4.harter Gaumen 5.Oberkieferkamm 6.Weicher Gaumen 7.Halszäpfchen 8.Nasenraum 9. Luftröhre 10.Öffnung Eustachische röhre 11.Kehldeckel 12.Speiseröhre

Je nach Zeitpunkt der Entwicklungsstörung während der Schwangerschaft und je

nach Grad der Schwere, treten verschiedene Fehlbildungen auf. Diese werden in vier

Spaltabschnitte unterteilt:

1. Lippe (Oberlippe einschließlich Naseneingang)


• Lippenkerbe: Ein Teil der Oberlippe (Lippenrot und Lippenweiß) ist

betroffen. Der Spalt erstreckt sich nicht bis zum Naseneingang (siehe

Abbildung 4).

• Lippenspalte: Öffnung in der Oberlippe zwischen Mund und Nase.

Der Spalt in der Oberlippe erstreckt sich vom Lippenrot bis zum

Nasenloch. Die Trennstelle befindet sich entlang der Philtrum– Kante

(siehe Abbildung 5). Je nach Ausprägung ergibt sich durch den

spaltbedingten asymmetrischen Muskelzug eine Deformation der

Nasenscheidewand. Der Naseneingang erscheint auf der betroffenen

Seite queroval. Bei beidseitigen Spalten ist das zentrale Segment der

Oberlippe isoliert.

Abbildung 4: Lippenkerbe Abbildung 5: Lippenspalte

2. Kiefer (besonders zahntragender Oberkieferanteil)

• Lippen-Kieferspalte: Die Lippe und der zentrale Teil des Oberkiefers

sind betroffen. Wie Abbildung 6 zeigt, erstreckt sich der Spalt entlang

der Philtrumkante in der Oberlippe und entlang dem seitlichen

Schneidezahn des Oberkiefers.

Abbildung 6: Lippen- Kieferspalte


3. Harter Gaumen, bildet den vorderen Teil des Gaumens

4. Weicher Gaumen, bildet den hinteren Teil des Gaumens, auch Velum oder Segel

genannt

• Gaumenspalte: Beim geringsten Schweregrad tritt nur ein Spalt im

Zäpfchen auf. Es kann jedoch ein Spalt im weichen Gaumen

(Segelspalte), wie in Abbildung 7, oder die vollständige Trennung des

weichen und des harten Gaumens auftreten. Der Mund- und

Nasenraum sind dann nicht voneinander getrennt (siehe Abbildung 8).

Abbildung 7: Spalte weicher Gaumen

Abbildung 8: Spalte harter und weicher Gaumen

Die Spalten können unilateral (einseitig) oder bilateral (beidseitig) des Gesichtes

auftreten (vgl. Abbildung 9 u. 10). Die linke Seite ist häufiger betroffen, der Grund

dafür ist unklar. 15% sind beidseitige Spalten.

Abbildung 9: einseitige LKG-Spalte

Abbildung 10: doppelseitige LKG-Spalte


Die Spalten beginnen entweder an der Lippe und schreiten nach hinten fort

(Lippenkerbe, Lippenspalte, Lippen-, Kieferspalte) oder sie beginnen hinten am

Zäpfchen und schreiten nach vorne fort (Segelspalte, Spalte des weichen Gaumen,

Spalte des weichen und harten Gaumen).

Bei den Lippen-Kieferfehlbildungen sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen.

Die isolierten Gaumenspalten betreffen häufiger Mädchen. Ursachen hierfür sind

ebenfalls nicht bekannt.

Bei den Gaumenspalten können so genannte verdeckte Spalten (submuköse Spalten)

auftreten. Die für eine normale Sprechentwicklung und Ohrbelüftung notwendige

Muskulatur des weichen Gaumens ist gespalten. Die Spaltung ist von der Mundhöhle

aus nicht sichtbar, da sie mit Schleimhaut bedeckt ist. Darum wird diese Fehlbildung

häufig erst im Kindergarten- oder Schulalter, durch nasale Aussprache,

Hörbeeinträchtigung oder häufige Infekte, erkannt.

Je nach Grad der Spaltbildung ist die für die Ernährung, Sprache und Atmung

wichtige Trennung von Mund- und Nasenraum und das Zusammenwirken der

Muskulatur im Bereich der Lippe und des weichen Gaumens nicht möglich. Somit

ergeben sich neben den erkennbaren Störungen im Aussehen, auch funktionelle

Störungen.

Kinder mit Gaumenfehlbildungen leiden häufig auch an Mittelohrentzündungen, da

Mittelohr und Rachen durch die Eustachische Röhre zur Belüftung miteinander

verbunden sind. Bei Vorliegen einer Velumspalte ist diese Belüftung gestört und es

kann zu rezidivierenden Mittelohrentzündungen kommen.

Die Abfluss- und Belüftungsstörungen können durch sogenannte Paukenröhrchen,

die in das Trommelfell eingelegt werden, beseitigt werden. Dieser Eingriff erfolgt in

Kombination mit dem Lippen- bzw. Gaumenverschluss.

2.1 Ursachen

Die Entstehungsursachen für Lippen-Kiefer-Gaumenfehlbildungen sind bis heute

nicht eindeutig geklärt. Man geht von einer Kombination aus erblichen und äußeren

Faktoren aus. 15% der Spaltbildungen kommen in Familien vor, in denen mindestens

ein Angehöriger ebenfalls an einer solchen Fehlbildung leidet.


Als äußere Faktoren werden folgende genannt [Masaracchia 2005 S.127-128]:

• Konsum von giftigen und schädlichen Substanzen, Wohlstandsdrogen

• Erhöhte Strahlenbelastung ( Röntgen, radioaktive Strahlen)

• Vitaminmangel (Folsäure) oder Überdosierung der Vitamine A und E

• Infektionskrankheiten der Mutter

• Sauerstoffmangel, Stress, Durchblutungsstörungen

Meist müssen mehrere dieser Faktoren zusammenkommen, man spricht auch von

einer so genannten multifaktoriellen Entstehung. Die schädigenden Faktoren müssen

während der besonders empfindlichen Entwicklungsphase des Gesichtes wirksam

sein.

Eine LKG-Fehlbildung kann auch in Verbindung mit anderen Entwicklungs-

störungen auftreten. Zu 98% treten diese Fehlbildungen aber alleine auf.


3. Operative Behandlungen

Je nach Ausprägung der LKG-Fehlbildung sind mehrere Operationen notwendig. Die

Zeiträume der einzelnen Verschlüsse, wie auch die Behandlungstechniken, variieren

von Zentrum zu Zentrum.

Im Folgenden soll hier anhand von Angaben aus dem UKM kurz auf die einzelnen

Operationen eingegangen werden: [UKM]

• Die Lippenoperation:

Der Verschluss der Lippenspalte, verbunden mit einer primären Nasenplastik,

wird in der Regel im Alter von 3 – 4 Monaten und einem Gewicht von mind.

5 kg durchgeführt (gilt auch für doppelseitige Spalten). Ziel ist, neben der

kosmetischen Korrektur der sichtbaren Spaltbildung, die Wiedervereinigung

und Rekonstruktion der Muskelringe im Bereich der Lippe und Nase und

dadurch die Normalisierung ihrer Funktion (siehe Punkt 4.1.2).

• Verschluss des harten und weichen Gaumens:

Dieser Verschluss wird erst im Alter von 7 – 9 Monaten in einer Sitzung

durchgeführt. Durch einen zu frühen Verschluss, würde die Narbe am

Gaumen das Wachstum des Oberkiefers stören. Ein zu später Verschluss

könnte jedoch die Sprachentwicklung beeinträchtigen. Ziel ist die exakte

Rekonstruktion der Gaumenmuskeln (siehe Punkt 4.1.2), um eine normale

Entwicklung von Gesicht und Sprache zu gewährleisten.

• Knöcherner Verschluss der Kieferspalte:

Dieser Verschluss wird im Alter von 7 – 9 Jahren durchgeführt, kurz nach

Durchbruch der seitlichen Schneidezähne. Bei der Operation wird Knochen

aus der Beckengegend in die knöcherne Spalte verpflanzt und somit ein

stabiler Kieferbogen geschaffen.

• Korrekturoperationen:

Korrekturoperationen zur Entfernung von störenden Narben im Bereich der

Lippe und Nase, Korrekturen der Nasenstellung oder auch

sprechverbessernde Operationen werden in der Regel vor der Einschulung

durchgeführt.


4. Ernährung

Definition: Ernährung

„Ernährung ist die Aufnahme von Nahrungsstoffen, die ein Organismus zum

Aufbau seines Körpers, zur Aufrechterhaltung seiner Lebensfunktionen und

zum Hervorbringen bestimmter Leistungen in verschiedenen Lebenslagen

benötigt. Ernährung ist eine Vorraussetzung für die Lebenserhaltung jedes

Lebewesens.“ [wikipedia 2007]

4.1 Physiologie des Trinkens bzw. Saugens

Voraussetzungen für das Trinken und somit für die Nahrungsaufnahme eines

Säuglings sind eine ausreichende Muskelkraft des Kindes und die Koordination von

Saugen, Schlucken und Atmung. Am Saugen und Schlucken sind folgende

Strukturen beteiligt: Ober- und Unterkiefer, Lippen- und Wangenmuskulatur, Zunge,

Gaumen, Mundboden, Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre. Das Atmen erfolgt beim

Säugling über die Nase.

Das Saugverhalten eines Säuglings an der Brust unterscheidet sich von dem des

Saugers oder Schnullers. Dieses wird in den Abschnitten 4.1.3 und 4.1.4 näher

erläutert.

4.1.1 Die oralen Reflexe

Die dem Säugling angeborenen oralen Reflexe bilden die Grundlage zum Saugen

und Schlucken. Sie sind die Bausteine zur Entwicklung von kontrollierbaren,

motorischen Bewegungsabläufen. Die automatisierten Abläufe gehen ab dem

4. - 6. Monat langsam in willkürliche, steuerbare Bewegungen über. Persistieren

diese Reflexe allerdings über einen zu langen Zeitraum, so wird die physiologische

Entwicklung der orofacialen Bewegungen beeinträchtigt [Morris/Klein 2001 S.27-

29].


Im Folgenden soll kurz auf die Reflexe eingegangen werden [Morris/Klein 2001

S.26-27]:

• Rooting-Reflex (Suchautomatismus), bereitet den Säugling auf die

Nahrungsaufnahme vor. Der Säugling wendet sich dem Berührungsreiz zu

z.B. beim Streichen über die Wange.

• Saug-Schluck-Reflex, wird durch Berührung der Lippen ausgelöst.

• Würgreflex (Schutzreflex), wird ausgelöst bei Stimulation des hinteren

Zungenbereiches und der Rachenhinterwand.

• Transversaler Zungenreflex, wird ausgelöst durch Berührungs- oder

Geschmacksreize der Zungenseite.

• Palmomentaler-Reflex (Hand-Mund-Reflex), durch Berührung der

Handfläche -> Faltung des Kinns des Säuglings durch den Musculus mentalis

(Kinnmuskel).

• Babkin-Reflex (Hand-Mund-Reflex), wird durch Druck auf die Basis der

Handfläche ausgelöst, der Mund des Kindes öffnet sich, die Augen werden

geschlossen und der Kopf wird vorgeschoben.

• Greifreflex (Hand-Mund-Reflex), ist eng mit dem Saugreflex verbunden,

durch Saugen verstärkt sich dann der Griff.

4.1.2 Die orofaziale Muskulatur

Für die Koordination von Saugen, Schlucken und Atmung sind eine Reihe von

Muskeln notwendig. Die wichtigsten werden wie folgt benannt (siehe Abbildung 14):

1. Die periorale Muskulatur [von der Ohe 2007]

Der Buccinatormechanismus (Saugmechanismus), bildet die muskuläre Basis

für das Saugen. Es ist ein perioral zirkuläres Muskelsystem und wird durch

diese drei Muskeln gebildet: Musculus orbicularis oris (Ringmuskel),

Musculus buccinator (Wangenmuskel) und Musculus constrictor pharyngeus

superior.


Das radiäre Muskelsystem, liegt über dem zirkulärem System und ist durch

einen Muskelknoten neben den Mundwinkeln mit dem Zirkulärem

Muskelsystem speichenartig verbunden.

2. Die Gaumenmuskulatur (siehe Abbildung 11) [Morales 1998 S.47]

Musculus levator veli palatini (Gaumenheber)

Musculus tensor veli palatini (Gaumenspanner)

Musculus uvulae (Zäpfchenmuskel)

Musculus palatoglossus, formt den vorderen Gaumenbogen

Musculus palatopharyngeus, formt den hinteren Gaumenmuskel

Abbildung 11: Gaumenmuskulatur

Diese Muskeln bezeichnen die Muskulatur des weichen Gaumens und der

Gaumenbögen. Sie dienen dem Schluckakt und der Aussprache. Der weiche Gaumen

ist dank dieser Muskulatur beweglich. Er trennt Nasen- und Mundraum voneinander

[DocCheck® 2007].

Beim Saugen und Schlucken sind sowohl die periorale als auch die

Gaumenmuskulatur aktiv. Auch die Tätigkeit der Zunge wird in diesem

Zusammenspiel mit einbezogen, sie hat ihre physiologische Lage im vorderen

Mundbereich.

In Ruhe zeigen die Muskeln ebenfalls Wirkung, die Kräfte wirken modellierend auf

die knöchernen Strukturen. Diese sind beim Kind noch weich und somit leicht

verformbar. Wird die Muskulatur in dieser Zeit nicht in der richtigen Weise


gebraucht, so kann die physiologische Entwicklung des orofacialen Bereiches

beeinträchtigt werden.

Saugen, Schlucken und später das Kauen prägen unser Aussehen und Mimik im

Bereich des Mundes. Außerdem sind diese Muskelfunktionen Grundlage für die

Sprachentwicklung.

4.1.3 Das physiologische Saugverhalten an der Brust

Die Mamille (Brustwarze) ist weich und nachgiebig, sie passt sich dem Mund des

Kindes an und wird beim Trinken etwas in die Länge gezogen, somit erreicht sie den

Saugpunkt am Übergang vom harten zum weichen Gaumen. Dieser wird als

physiologischer Saugpunkt bezeichnet (vgl. Abbildung 12). Beim Saugen entsteht

eine „Kommunikation“ zwischen Mamille und Mund des Kindes. Zunge und

Kiefermuskulatur arbeiten koordiniert zusammen.

Der Säugling muss zum Trinken den Mund weit öffnen, dann schließen sich die

Lippen um die Mamille. Die Zunge liegt über der Kieferleiste und umfasst die

Mamille und den Warzenvorhof. Dann bewegt sich die Zunge rückwärts, um die

Brustwarze in den Mund zu holen und sie gegen den harten Gaumen zu drücken.

Lippen, Zahnleiste und Zunge schließen die Mundhöhle luftdicht ab, sodass ein

Unterdruck entsteht. Dieser wird benötigt um die Brustwarze in der richtigen

Position zu halten.

Mit wellenartigen Bewegungen der Zunge wird die Milch aus der Warze gedrückt

und in den hinteren Gaumenbereich gestrichen, wo sie dann geschluckt wird. Dieses

Saugen, welches als „Melken“ bezeichnet wird, stimuliert den Milchflussreflex bei

der Mutter.

4.1.4 Das physiologische Saugverhalten aus der Flasche

Der künstliche Sauger ist meist kurz, relativ steif und bereits vorgeformt. Der

Saugpunkt liegt in der Mitte des Gaumens (vgl. Abbildung 13).

Der Mund des Kindes braucht sich nur wenig öffnen, er muss den Sauger nicht aktiv

einsaugen, sondern er wird ihm in den Mund gesteckt.


Somit ist auch der Lippenschluss zum Halten des Saugers nicht erforderlich. Die

Zunge liegt beim Trinken hinter der Zahnleiste. Zunge und Kiefermuskulatur müssen

nicht koordiniert zusammenarbeiten, denn durch die Schwerkraft und den Saugdruck

in den Wangen des Säuglings fließt die Milch in den Mund.

Die verschiedenen Saugerformen und Schnuller erfordern jeweils ein anderes

Saugverhalten. Der Wechsel zwischen Brust, Saugern und Schnullern kann deshalb

beim Kind leicht zu einer Saugverwirrung führen. Da das Kind sich jedes Mal

umgewöhnen muss, ist es möglich, dass es aus der Flasche trinkt, jedoch nicht mehr

an der Brust saugen kann. Eine Saugverwirrung sollte besonders in den ersten 4 - 6

Wochen nach der Geburt vermieden werden.

Abbildung 12: Saugverhalten an der Brust Abbildung 13: Saugverhalten aus der Flasche

4.2 Orofaziale Dysfunktion bei LKG- Fehlbildungen

Ein Säugling muss bestimmte Vorraussetzungen erfüllen um Nahrung aufnehmen zu

können. Diese Vorraussetzungen sind bei Kindern mit einer LKG- Fehlbildung

teilweise gestört.

Je nach Ausprägung kommt es zu Problemen beim Trinken, die wie folgt

beschrieben sind:

• Orale Reflexe:

Die oralen Reflexe sind vorhanden, arbeiten jedoch nicht effizient, gerade der

Saug- und Schluckreflex. Für diese Kinder ist es schwierig eine Saugwirkung

beim Trinken aufzubauen und aufrechtzuerhalten.


• Orofaziale Muskulatur:

Bei einer Lippenspalte ist die Kontinuität der perioralen und radiären

Muskulatur unterbrochen und kann somit nicht störungsfrei

zusammenarbeiten (vgl. Abbildung 14 u. 15). Der komplette

Lippenschluss ist nicht möglich, somit kann der intraorale Unterdruck

nicht hergestellt werden. Beim Trinken wird außerdem vermehrt Luft

geschluckt. Bei Beteiligung der Nase kann es zu Behinderungen der

Atmung kommen. Die Atmung erfolgt dann über den Mund.

Bei einer Gaumenspalte kommt es aufgrund der nicht vereinigten

Gaumenmuskulatur zur unvollständigen oder fehlenden Trennung von

Nasen- und Mundhöhlenraum. Dieses führt dazu, dass diese Kinder

sich leichter verschlucken und dass beim Trinken Nahrung aus der

Nase läuft. Das Gaumensegel kann zu kurz und/oder zu wenig

beweglich sein. Der nötige Unterdruck im Mund kann nicht aufgebaut

werden. Außerdem liegt die Zunge unphysiologisch im Mund, sie

reicht nicht weit genug in den vorderen Mundraum, da der Säugling

schon intrauterin versucht den Spaltabschnitt abzudecken. Beim

Stillen ist es darum für den Säugling schwierig die Brustwarze in der

richtigen Position zu halten.

Diese aufgeführten Probleme resultieren aus den anatomischen Veränderungen. Die

Kinder, die keine weiteren Fehlbildungen haben, können durch veränderte

Muskelbewegungen diese Probleme kompensieren. Den meisten Säuglingen gelingt

das auch, durch eine gute Anleitung und Aufklärung der Eltern, über spezielle

Fütterungspositionen, Fütterungstechniken und geeignete Hilfsmittel.

Abbildung 14: Normale Anatomieder mimischen Muskulatur

Abbildung 15: Falsch ansetzende mimische Muskulatur bei einseitiger LKG-Spalte


5. Ernährungsmöglichkeiten bei LKG-Fehlbildungen

Es gibt heute viele Möglichkeiten Kinder mit einer LKG-Fehlbildung zu ernähren.

Im Handel sind die verschiedensten Flaschen, Sauger, Becher... und auch Utensilien

zum Stillen erhältlich. Diese Produkte werden immer weiter entwickelt, um sich auf

die Bedürfnisse und Probleme der Kinder einzustellen.

5.1 Stillen

Bei isolierten Lippenspalten oder Lippen-Kieferspalten gibt es in der Regel keine

Probleme. Der Defekt wird von der Brust abgedeckt und das Trinken ermöglicht. Ist

der fehlende Lippenabschluss zu groß und kann die Brustwarze vom Kind nur

erschwert angesaugt werden, kann es hilfreich sein den Defekt mit dem Finger

abzudecken.

Bei isolierten Gaumenspalten hat sich eine aufrechte Haltung des Kindes als günstig

erwiesen. Diese wird unter Stillpositionen näher erklärt.

Bei durchgängigen LKG- Spalten wird es schwieriger ein Kind zu stillen, vor allem

bei den doppelseitigen Spalten. Es treffen alle aus Kapitel 4.2 genannten Probleme

zusammen und sind deshalb schwierig für das Kind zu kompensieren.

Durch besondere Stillpositionen oder auch das Tragen einer Mund-Nasen-

Trennplatte (MNT), kann das Stillen manchmal erleichtert werden.

Als hilfreiche Stillpositionen werden folgende genannt [WRG 2004 S.10],

[Masaracchia 2005 S.62-64]:

• DanCer-Position, nach Danner und Cerutti (siehe Abbildung 16), ein Griff,

der die Wangenmuskeln des Kindes satter an das Brustgewebe bringt, ihm

hilft die Brustwarze festzuhalten und somit das Trinken erleichtern soll. Mit

Daumen und Zeigefinger der Mutter wird ein „U“ gebildet, in dem das Kinn

des Säuglings ruht, die restliche Hand stützt die Brust.

Ein nach vorne neigen des Oberkörpers bewirkt zusätzlich, dass durch die

Schwerkraft der Milchfluss erleichtert wird.


• Sitzende Position (siehe Abbildung 17), diese Position soll die Zunge des

Säuglings vorne halten, ein gleichzeitiges Trinken und Atmen ermöglichen

und ein Verschlucken vorbeugen. Der Säugling sitzt mit gespreizten Beinen

auf dem Oberschenkel der Mutter in einer aufrechten Position.

Abbildung 17: Sitzende Position Abbildung 16: DanCer-Position

Das Stillen bedeutet für die Mutter wie auch für das Kind Zeit, Willen und viel

Geduld. Es ist ein Lernprozess. Der Säugling muss durch eine bestimmte

Trinktechnik lernen die Brust zu leeren. Dieser Prozess kann vier bis acht Wochen

dauern. Trinkt das Kind keine ausreichenden Mengen muss zugefüttert werden. Um

den Säugling nicht zu verwirren (vgl. Kapitel 4.1.4), sollten Hilfsmittel ohne

Saugverwirrung benutzt werden. Diese werden unter Punkt 5.3 näher beschrieben.

Trinkt das Kind zwar ausreichende Mengen, kann es trotzdem sein, dass es nicht

kräftig genug saugt, um die Brust richtig zu leeren, der Milchspendereflex kann dann

nicht ausgelöst werden. Die Milchbildung hängt eng mit dem richtigen „Saugen“

zusammen. Manchmal ist es deshalb notwendig zusätzlich zum Anlegen auch Milch

abzupumpen, um die Milchproduktion zu steigern und das Milchangebot leichter

verfügbar zu machen.

Um dem Säugling einen guten Stillbeginn zu ermöglichen sollte es, wie jedes

„normale“ Neugeborene auch, so schnell wie möglich (ideal innerhalb der ersten 60

Minuten) an die Brust gelegt werden, auch wenn es die Brustwarze nicht richtig


fassen kann. Der Saugreflex ist bei einem Neugeborenen 20 bis 30 Minuten nach der

Geburt am stärksten. Dann wird er langsam schwächer und erst nach einigen Tagen

wieder intensiver.

5.2 Flasche

Es sind eine Vielzahl von unterschiedlichen Flaschen und Saugern im Handel

erhältlich. Einige Kinder kommen gut mit den herkömmlichen Flaschen und Saugern

zurecht. Eine Vergrößerung des Saugschlitzes, um die Fütterungszeit zu verkürzen,

sollte vermieden werden, denn dadurch kommt es zum Überfluten des

Rachenraumes. Um sich nicht zu verschlucken zieht das Kind automatisch die Zunge

nach hinten, wodurch neben einer Zungenfehlhaltung auch ein falsches

Schluckmuster entsteht. Dieses ist für die spätere Sprachentwicklung ungünstig.

Außerdem wird der vordere Anteil der Zunge nicht trainiert und dadurch nicht

kräftiger.

Wie beim Stillen sollte das Kind mit einer Gaumenfehlbildung auch beim Füttern aus

der Flasche in aufrechter Position gehalten werden. Solange die Gaumenspalte nicht

verschlossen ist, kann beim Füttern immer etwas Nahrung aus der Nase laufen.

5.2.1 Spezielle Lippen- und Gaumenspaltsauger

Folgende werden von der Firma NUK® angeboten (siehe Abbildung 18) [NUK®]:

• Der Gaumenspaltsauger, ist ohne Lochung und hat ein breites Mundstück,

der die Spalte im Gaumen verschließt. Die Lochung muss für jedes Kind

individuell eingebracht werden. Es sollte ein seitliches Loch auf der

Oberseite des Mundstücks angebracht werden (bei einseitigen Spalten auf

der gegenüberliegenden Spaltseite), damit die Nahrung nicht in die Spalte

läuft, sondern durch die Wangentaschen nach hinten abfließen kann.

• Der Lippenspaltsauger, wurde als Trinkhilfe konzipiert für Kinder mit

unilateraler Spalte und eingesetzter Gaumenplatte. Er bedeckt den äußeren

Bereich der Spalte und schließt so die Mundhöhle ab. Dadurch soll ein

intraoraler Unterdruck aufgebaut werden.


Diese Sauger finden in der Praxis kaum noch Verwendung, sie werden mittlerweile

von speziellen Flaschensystemen abgelöst.

Abbildung 18: Gaumen- und Lippenspaltsauger (v. links)

5.2.2 Flaschensysteme

Die Firma Playtex® (siehe Abbildung 19) bietet ein Fütterungssystem

mit einem weichen Einwegbeutel an, der in eine Flaschenvorrichtung

eingebracht wird. Dieser elastische Beutel fällt beim Füttern in sich

zusammen, es kann also innen kein Vakuum entstehen. Das Baby

saugt leicht und ohne Anstrengung in gleichmäßigen, kleinen

Schlucken, wodurch vermieden wird, dass es sich verschluckt.

Allerdings sind die Sauger recht kurz. Das Saugverhalten ähnelt dem

der herkömmlichen Sauger.

Abbildung 19: Playtex® - Flasche


Die Firma Medela® bietet den SpecialNeeds® an (siehe Abbildung

20/21), ein speziell entwickelter Silikonsauger für Babys mit

Saugproblemen, insbesondere für Säuglinge mit LKG-Fehlbildungen.

Dieser Sauger wurde von einer betroffenen Mutter, Mrs. Haberman,

entwickelt, deshalb wird er auch Haberman-Sauger genannt. Das

Saugverhalten ähnelt dem des Stillens. Außerdem hat der Sauger die

Länge einer in die Länge gezogenen Brustwarze und soll somit den

physiologischen Saugpunkt erreichen (siehe Punkt 4.1.3).

Abbildung 20: SpecialNeeds®

Schraubdeckel

Silikon-Sauger mit einem Spalt-Ventil an der

Öffnung und Markierungen, um die Positionen

des Spaltes im Mund des Kindes anzuzeigen

Membrane

Ventilplatte mit Luftrille auf der Unterseite

Abbildung 21: Aufbau des Habermann-Systems

Funktionsprinzip des Haberman-Systems [WRG]:

• Es geht gleich viel Luft in den Sauger herein, wie Milch heraus, es bildet sich

kein Vakuum. Bei konventionellen Flaschen/Saugern schlucken die

Säuglinge Luft, weil sich in der Flasche ein Vakuum bildet wenn die Milch

herausfließt.

• Es gibt verschiedene Fließvarianten, die Öffnung des Saugerspaltes kann

gewählt werden (Minimumfluss, Mediumfluss, Maximumfluss). Der

Milchfuss ist kontrolliert, die Spaltöffnung lässt nicht mehr Milch durch als

ein Säugling normalerweise pro Zug nimmt.

• Die Sauganstrengung wird nicht auf die ganze Flasche, sondern nur auf den

Sauger ausgedehnt.

• Der Sauger reagiert auf Zungenbewegung, dadurch ist kein starkes Saugen

nötig. Der Sauger fördert die Streichaktion ähnlich dem des Stillen.


5.3 Spezielle Hilfsmittel

5.3.1 Brusternährungsset

Die sich in einer Plastikflasche befindende Milch hängt der Mutter um den Hals. Von

da aus geht ein feines Schläuchlein, das an der Brust festgeklebt wird und an der

Brustwarze endet, zum Mund des Säuglings (siehe Abbildung 22). Die Mutter

reguliert den Milchfluss über die Flasche, dadurch gelangt die Milch dem Kind in

den Mund.

• Vorteile:

ermöglicht der Mutter und dem Kind ein fast normales Stillen führt zu keiner Saugverwirrung orofaziale Muskulatur wird trainiert

Saugbedürfnis des Kindes wird gestillt

• Nachteile: hoher Kostenaufwand

hoher Zeitaufwand, Milch muss erst abgepumpt und das System

angebracht werden

Abbildung 22: Brusternährungsset


5.3.2 Becher/SoftCup™

Bei der Becherfütterung kann man den Verschlussdeckel einer Babyflasche oder

spezielle Trinkbecher aus dem Handel benutzen (siehe Abbildung 23). Das Kind sitzt

möglichst in aufrechter Position. Der Becher wird dem Kind an die Unterlippe

gesetzt und langsam die Milch in den Mund gekippt. Es soll nur soviel Milch fließen

wie das Kind schlucken kann.

Alternativ dazu gibt es den SoftCup™ von der Firma Medela® (siehe Abbildung 24).

Ein spezieller Trinkbecher mit weichem, löffelförmigem Mundstück und Ventil. Das

Mundstück füllt sich durch Zusammendrücken der Kammern automatisch nach.

Prinzip wie beim SpecialNeeds® (siehe Punkt 5.2.2).

• Vorteile:

führt zu keiner Saugverwirrung

• Nachteile:

orofaziale Muskulatur wird nicht trainiert

Saugbedürfnis des Kindes wird nicht gestillt

Becher: Fließgeschwindigkeit und Milchmenge schlecht regulierbar

Abbildung 24: SoftCup™

Abbildung 23: Becher


5.3.3 Fingerfeeder

Die Milch wird über einen weichen Silikon-Ernährungsaufsatz, der auf einer Spritze

sitzt verabreicht. Die Spalte wird mit dem Finger, (der Fingernagel zeigt Richtung

Zunge), nach oben abgedeckt. Um den Saugreflex auszulösen soll zuerst der Finger

in den Mund des Säuglings gelegt werden, bei Saugbewegungen des Kindes, schiebt

man vorsichtig den Feeder in den Mundwinkel und tröpfelt die Milch hinein. (vgl.

Abbildung 25).

• Vorteile:

Saugbedürfnis des Kindes kann gestillt werden

orofaziale Muskulatur wird trainiert

• Nachteile:

hoher Zeitaufwand

Falsches Schluckmuster kann sich einstellen Fließgeschwindigkeit und Milchmenge schlecht zu regulieren

Abbildung 25: Fingerfeeder


5.3.4 Magensonde (siehe Abbildung 26)

Auf eine Magensonde sollte nach Möglichkeit verzichtet werden. Kann das Kind,

auch nicht über die oben genannten Hilfsmittel, ernährt werden, wird die

Sondenernährung jedoch notwendig. Dann sollte aber zusätzlich zur Sondierung, das

Kind ausreichend oral stimuliert werden. Entweder an der Brust, den Saugern oder

mit dem Fingerfeeder. Ansonsten kommt es zur Hypotrophie der Mundmuskulatur,

welche sich negativ auf die weitere Entwicklung des Kindes auswirkt.

• Vorteile:

niedriger Kalorienverbrauch des Kindes

niedriger Zeitaufwand

• Nachteile:

orofaziale Muskulatur wird nicht trainiert

Saugbedürfnis des Kindes wird nicht gestillt

Verstärkung des Würgreflexes durch Vorverlagerung in den

Mundraum

Abbildung 26: Säugling mit Magensonde


6. Die Mund-Nasen-Trennplatte

Die Mund-Nasen-Trennplatte (MNT) (siehe Abbildung 27 u. 28), auch Gaumen-

oder Trinkplatte genannt, gehört in den meisten Kliniken Deutschlands bei

Vorliegen einer Gaumenfehlbildung zum Behandlungskonzept.

Sie soll folgende Funktionen erfüllen:

1. Trennung von Mund- und Nasenhöhle

2. Veränderung der Zungenruhelage

3. Kieferorthopädische Bewegung der Kiefersegmente

4. Verbesserung der Trinkfunktion des Säuglings

Die Platte wird dem Säugling in den ersten Lebenstagen vom Kieferorthopäden

angepasst. Dabei wird ein Abdruck vom Oberkiefer genommen und eine

Kunststoffplatte hergestellt. An der dem Mund zugewandten Seite sind Rillen

angebracht, welche zur Orientierung der Zunge dienen. Die Platte soll bis zum

Verschluss des Gaumens getragen werden.

Abbildung 28: Gaumenplatte Abbildung 27: verstellbare Gaumenplatte

Einige wenige Kliniken, so auch das UKM, verzichten bewusst auf die Therapie mit

einer MNT bzw. verwenden diese nur in seltenen Fällen. Durch die Therapie mit der

MNT wird der Mund- vom Nasenraum getrennt und auch die zurückverlagerte

Zunge nach vorne gebracht. Dennoch gibt es Studien über die Verwendung dieser

Platten, die zeigen, dass sie dem Säugling keinen wesentlichen Vorteil bringen,

weder in der Verbesserung der Trinkfunktion noch in der Angleichung der

Kiefersegmente.


Sie bringen dem Säugling mehr Nachteile, diese werden wie folgt beschrieben:

• Durch das Tragen der MNT kann es leicht zu schmerzhaften Druckstellen im

Mund kommen. Auch die häufigen Manipulationen, das Herausnehmen und

das Einsetzen der Platte, können zu schmerzhaften Schleimhautreizungen der

Mundschleimhaut führen.

• Durch die wachstumsbedingte Veränderung des Oberkiefers bedarf es einer

engmaschigen und regelmäßigen Kontrolle der Platte (ca. alle 4 Wochen)

durch den Kieferorthopäden und ggf. eine Neuanpassung. Zur Herstellung ist

jedes Mal eine Abformung des Oberkiefers notwendig. Hierzu muss der

Säugling nüchtern sein, denn bei der Abformung kann der Würgereiz

ausgelöst werden und somit besteht die Gefahr einer Aspiration. Deshalb

muss der Abdruck auch immer in Anästhesiebereitschaft durchgeführt

werden.

• Die Platte soll feucht eingesetzt werden, damit sie über Adhäsionskräfte am

Gaumen hält. Aber ein suffizienter Halt der Platte ist, vergleichbar bei einem

zahnlosen Kiefer im Alter, schwierig zu erzielen. Adhäsionskräfte über den

Speichelfilm alleine reichen nicht aus. Zumeist wird die Platte aktiv vom

Säugling mit der Zunge in Position gehalten, was bedeutet, dass während der

Schlafphase die Funktion der Platte nicht erzielt wird. Somit muss der Halt

mit einer Haftcreme unterstützt werden, dies erscheint nicht zuletzt aus

hygienischer Sicht problematisch.

• Eine Verbesserung der Trinkfunktion ist nicht unbedingt gegeben, zumal eine

komplette Abdichtung von Mund- und Nasenraum nicht erzielt wird. Einige

Kinder können mit dieser Platte überhaupt nicht trinken, sodass sie vor der

Mahlzeit herausgenommen werden muss. Auch schmerzt die Platte einigen

Müttern beim Stillen ihres Kindes und kann in der Zeit deshalb nicht getragen

werden.


Ist eine MNT erforderlich, sollte im Umgang folgendes beachtet werden:

• Die Platte soll kontinuierlich getragen und nur zum Reinigen

herausgenommen werden.

• Es muss regelmäßig auf Druckstellen und Reizungen im Mundbereich des

Kindes geachtet werden.

• Die Reinigung der Platte sollte mind. zweimal am Tag mit warmem Wasser

und einer weichen Zahnbürste erfolgen. Idealerweise vor dem Trinken

reinigen, um ein Aufstoßen der Nahrung zu vermeiden. Außerdem kann sich

die Platte während des Trinkens wieder gut einlagern.

• Der Gaumen sollte nach Entfernung der Platte mit einem weichen

Watteträger oder Mullkompresse gereinigt werden. Haftcreme vollständig

und vorsichtig entfernen, um einer Pilzinfektion vorzubeugen.

• Wenn Haftcreme erforderlich ist, dann so wenig wie möglich.

• Die Platte kann zwar verrutschen, aber nicht verschluckt werden.


7. Die Orofaziale Regulationstherapie (nach Castillo Morales)

Die Mundmuskulatur spielt eine wesentliche Rolle in der orofazialen Entwicklung.

Deshalb ist es auch so wichtig das diese Muskulatur ausreichend trainiert wird. Bei

einigen Kindern mit einer LKG-Fehlbildung kann, um die Folgen der Fehlbildung zu

reduzieren, eine unterstützende Therapie notwendig sein. Wie z.B. die orofaziale

Regulationstherapie (ORT) nach Castillo Morales.

Die ORT wurde in den 70er Jahren von den Rehabilitationsärzten, Dr. Castillo

Morales und Dr. Juan Brondo in Argentinien entwickelt. Sie sammelten ihre

Erfahrungen aus der Arbeit mit Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenfehlbildungen

und bei Kindern mit Down Syndrom.

Das Behandlungskonzept ist international anerkannt und besteht aus zwei Teilen

[Morales 1998 S.19]:

• Die Neuromotorische Entwicklungstherapie (NET), richtet sich auf den

ganzkörperlichen Bereich

• Die Orofaziale Regulationstherapie (ORT), stellt den orofazialen Bereich in

den Vordergrund, für Patienten mit sensomotorischen Störungen im Bereich

des Gesichts, Mundes und Rachens, besonders bei Saug-, Kau-, Schluck- und

Sprachstörungen

Die Therapiekonzepte sind für Frühgeborene, Säuglinge, Kinder und Erwachsene mit

z.B. Muskelhypotonien, Zentralmotorischen Störungen, neuromuskulären

Erkrankungen.

Ziele der Behandlung sind folgende[Morales e.V 2007]:

• Wahrnehmungsentwicklung

• Verbesserung der Aufrichtung und Bewegung

• Förderung, Eigeninitiative und Selbstständigkeit

• Aktivierung und Regulierung der orofazialen Funktionen wie Saugen,

Schlucken, Speichelkontrolle, Kauen, Mimik und Artikulation


• Erweiterung der nonverbalen und verbalen Kommunikationsmöglichkeiten

Durch bestimmte Übungen wird das Zusammenspiel von Körper-, Hand- und

Mundmotorik verdeutlicht und das differenzierte und harmonische Zusammenspiel

aller Muskelgruppen des Gesichts-, Mund- und Rachenbereiches untereinander

aktiviert.

Diese Behandlung wird von Physiotherapeuten oder Logopäden, mit der

entsprechenden Ausbildung für die orofaziale Regulationstherapie, durchgeführt.

Wann und wie lange so eine Therapie notwendig ist, wird individuell entschieden.

Diese Therapie wird dann alle 4 - 6 Wochen angewandt und auch den Eltern werden

einige Handgriffe für zu Hause gezeigt.


8. Schluss

Es gibt viele Möglichkeiten ein Kind mit einer LKG-Fehlbildung zu ernähren, jedoch

ist und bleibt es eine Herausforderung. Eine Herausforderung die Zeit und Erfahrung

kostet. So wie jedes Kind anders ist, ist auch jede Spalte anders. Die Besonderheit

jedes einzelnen Kindes sollte berücksichtigt und die individuelle Möglichkeit zum

Trinken gefunden werden.

Durch die Zusammenarbeit mit der Kieferchirurgie während dieser Facharbeit kam

die Idee, Eltern von Kindern mit LKG-Fehlbildungen eine bessere und

umfangreichere Aufklärung über diese Fehlbildung zukommen zulassen. Es wird in

nächster Zukunft, eine Informationsbroschüre für das UKM erstellt, die neben den

Themen wie Ursachen, operative Behandlungen auch Themen wie z. B die

Ernährung und Ernährungsmöglichkeiten, stationärer Aufenthalt oder Logopädie

beinhalten soll.


Quellenverzeichnis [DocCheck® 2007]

DocCheck® Flexikon: Homepage, Gaumenmuskulatur, 05.05.2007 http:://beta.flexikon.doccheck.com/Gaumenmuskulatur Herzog-Isler, Christa u. Honigmann, Klaus: Lasst uns etwas Zeit/ Wie Kinder mit einer Lippen -und Gaumenspalte gestillt werden können, Medela AG- Sonderausgabe 1996 [Masaracchia 2005]

Masaracchia, Regina: Gespaltene Gefühle. Zürich: Oesch, 2005, S.62-64 Medizinische Hochschule Hannover, Infobroschüre Lippen-Kiefer-Gaumenspalten , 08.10.2006 http://www99.mh-hannover.de/kliniken/projekt7720/html/krankenversorgung/interdisziplinaeres_zentrum/infobroschuere.html [Morales 1998]

Morales, Castillo: Die orofaziale Regulationstherapie,2.Auflage, München, Bad Kissingen, Berlin, Düsseldorf, Heidelberg (Verlag Richard Pflaum GmbH) 1998 [Morales e.V 2007]

Morales, Castillo Vereinigun e.V.: Homepage: 09.01.2007 http://www.castillomoralesvereinigung.de/Castillodata/Deutsch/Behandlung.html [Morris/Klein 2001]

Morris, Susanne/Klein, Marsha: Mund- und Esstherapie bei Kindern, 2.Auflage, München, Jena (Verlag Urban &Fischer) 2001, S.26 und 27 [NUK®]

NUK®MedicPro, Packungsbeilage Gaumen- und Lippenspaltsauger

http://www99.mh-hannover.de/kliniken/projekt7720/html/krankenversorgung/interdisziplinaeres_zentrum/infobroschuere.html




Schaedler, Annette: Untersuchungen zum Sprachentwicklungsverlauf von Kindern mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten im Alter von 0-1;6 Jahren, 09.01.2007 http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/schaedler-annette-2002-06-26/HTML/chapter2.html [Pschyrembel 1994]

Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 257. Auflage, Berlin, New York: de Gruyter, 1994 [UKM]

UKM: Die Behandlung von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten: Informationsbroschüre für Eltern. Klinik und Poliklinik für Mund- und Kiefer-Gesichtschirurgie. Univ.-Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. U. Joos, Auflage und Jahr unbekannt. Universitätsklinikum Heidelberg, 08.05.2007 http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Kieferorthopaedie.7814.0.html Universität Zürich: Homepage, Zentrum für LKG- Spalten, 18.05.2007 http://www.lkg-zentrum.uzh.ch [von der Ohe 2007]

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Wolfgang Rosenthal Gesellschaft/ Selbstvereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen e.V.: Die Geschichte des "Haberman-Saugers" Wolfgang Rosenthal Gesellschaft/Selbstvereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen e.V.: Informationsreihe der Selbstvereinigung: Heft 1-6 und Heft 8-11

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http://www.lkg-zentrum.uzh.ch/


Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 und 2:

Wolfgang Rosenthal Gesellschaft/ Selbstvereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen e.V.: Gesichter Heft 2, August 2006, 18. Jahrgang, S.6 Abbildung 3:

Universität Zürich: Homepage, Zentrum für LKG- Spalten, 18.05.2007 http://www.lkg-zentrum.uzh.ch Abbildung 4-10:

Wikipedia: Homepage, Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte, 08.10.2006 http://de.wikipedia.org/wiki/Lippen-,_Kiefer-,_Gaumenspalte Abbildung 11:

Morales, Castillo: Die orofaziale Regulationstherapie, 2.Auflage, München, Bad Kissingen, Berlin, Düsseldorf, Heidelberg (Verlag Richard Pflaum GmbH) 1998 S.47 Abbildung 12 und 13:

Frank, Christina/Linderkamp,Otwin/Pohlandt,Frank: Das Frühgeborene optimal ernähen und pflegen, 1.Auflage, Mainz 2005 (Verlag Kirchheim + Co GmbH) S.175 Abbildung 14 und 15:

Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung von Angehörigen e.V.: Kommunikation zwischen Partnern/ Lippen-Kiefer-Gaumen-Fehlbildungen, 1.Auflage, Mönchengladbach, 2006, S.6 Abbildung 16 und 17:

Masaracchia, Regina: Gespaltene Gefühle. Zürich: Oesch, 2005, S.63

Abbildung 18:

Gaumen- und Lippenspaltsauger

http://www.lkg-zentrum.uzh.ch/

http://de.wikipedia.org/wiki/Lippen-,_Kiefer-,_Gaumenspalte


Abbildung 19:

Playtex®-Flasche Abbildung 20:

SpecialNeeds® Abbildung 21:

Gebrauchsanweisung : SpecialNeeds® Abbildung 22 und23:

Medela: Homepage,17.05.2007 http://www.medela.ch/D/de/breastfeeding/products/nursing.php Abbildung 24:

SoftCup™ Abbildung 25:

Herzog-Isler, Christa u. Honigmann, Klaus: Lasst uns etwas Zeit/ Wie Kinder mit einer Lippen -und Gaumenspalte gestillt werden können, Medela AG- Sonderausgabe 1996, S.14 Abbildung 26:

Säugling mit Magensonde Abbildung 27:

verstellbare Gaumenplatte Abbildung 28:

Herzog-Isler, Christa u. Honigmann, Klaus: Lasst uns etwas Zeit/ Wie Kinder mit einer Lippen -und Gaumenspalte gestillt werden können, Medela AG- Sonderausgabe 1996, S.11

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