Erythrozyten mit Plasmodien

2,5 Milliarden Menschen (42 %) leben in Risiko-Gebieten [1945: 80 %!]> 500 Millionen sind infiziert350 Millionen erkranken jährlich1,5 bis 2,7 Millionen sterben jährlichCa. 85 % aller Malaria-Fälle in AfrikaCa. 90 % aller Träger von Plasmodien in AfrikaIn manchen afrikanischen Ländern in 20-30 % Malaria als Todesursache im Kindesalter

Malaria

H. Aspöck & H. Auer

aus PETERS & GILLES 1997

Anopheles gambiae

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Erreger des Menschen

• Plasmodium (Laverania) falciparum

• Plasmodium (P.) vivax• Plasmodium (P.) ovale• Plasmodium (P.) malariae

Einstige und heutige Verbreitung der Malaria

aus PETERS & GILLES 1997

Zyklus vonPlasmodium spp.

Malaria

EntwicklungsphasenPräerythrozytäre Schizogonie

Erythrozytäre SchizogonieGametogonieSporogonie

H. Aspöck & H. Auer

Dauer des Schizogonie-Zyklusbei Malaria-Erregern I

• Plasmodium (L.) falciparum ~ 48 h (asynchron)

• Plasmodium (P.) vivax: 48 h• Plasmodium (P.) ovale: 48 h• Plasmodium (P.) malariae: 72 h

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Malaria

Rezidive durch Hypnozoiten bei Malaria tertianaRekrudeszenz durch Kryptozoiten bei Malaria quartana

• Pl. vivax: 20° C: 16 - 17 Tage28° C: 8 – 10 TageUnter 14,5° C: keine EntwicklungObere Grenze: 32-34° C

• Pl. malariae: 20° C: 30-35 Tage28° C: 14 Tage

• Pl. falciparum: 20° C: 22-23 Tage28° C: 9-10 TageUnter 16° C keine Entwicklung

Faustregel: Erst ab 20° C erleben genügend Anophelen Reifezeit

Entwicklungsdauer von Plasmodien in Anopheles

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Malaria in Mitteleuropa

Derzeit: 0Grundsätzlich alle

Voraussetzungen allerdings (im wesentlichen) nur für

Pl. vivax

H. Aspöck & H. Auer

Inkubationszeiten bei Malaria(abhängig von kritischer Parasitendichte und damit von Zahl der inokulierten Sporozoiten

• Pl. falciparum: mindestens 7 Tage bis 2 Monate (bei insuffizienterChemoprophylaxe bis 4 Monate!)

• Pl. vivax: mindestens 9 Tage bis mehrere (ca. 5) Jahre (Hypnozoiten)

• Pl. ovale: mindestens 10 Tage; sonst wie bei Pl. vivax

• Pl. malariae: mindestens 18 Tage bis Jahrzehnte (Kryptozoiten)

H. Aspöck & H. Auer

Symptome bei Malaria

• Fieber (bei M. tropica unregelmäßig)

• Allg. Krankheitsgefühl• Gatrointestinale Beschwerden• Renale Symptome• Zerebrale Symptome• Kardiale Symptome

H. Aspöck & H. Auer

Malaria

Fieber ausgelöst durch Toxine der Plasmodien (z. B. MSA 1 = Merozoite Surface Antigen)

Bildung von TNF α (= Pyrogen) und Interleukin 1 durch Makrophagen. Dadurch Stimulation der Phagozytose

Fieberkurven bei Malaria

aus PETERS & GILLES 1997

H. Aspöck & H. Auer

Malaria

Erythrozytäre Schizogonie endet nach ... Fieberschüben bei:Plasmodium vivax: 12-15Plasmodium malariae:> 20Plasmodium ovale: 5-7Plasmodium falciparum: 90-120

aus PETERS & GILLES 1997

Splenomegalie bei Malaria

H. Aspöck & H. Auer

Malaria tropicaPathogenese

• Zerstörung von Erythrozyten (bes. durch Parasiten, aber auch Immunhämolyse und Phagozytose) Anämie Gewebshypoxie

• Sequestierung von Erythrozyten in Kapillaren (Expression von Adhäsionsrezeptoren durch Zytokinean Endothelzellen), bes. auch im Gehirn

Mikrothromben ischämische Infarkte• An Endothelzellen haftende Erythrozyten auf

Plasmodien bedingen Endothelzell-Schädigung durch Toxine nach Ruptur

• Milchsäureüberlastung

Anämie bei Malaria

aus PETERS & GILLES 1997

Blockade von Kapillaren mit Rupturen und Mikrohämorrhagien bei Malaria (Gehirn-Schnitt)

aus PETERS & GILLES 1997

H. Aspöck & H. Auer

Häufigste Fehldiagnose bei Malaria

Grippaler Infekt

H. Aspöck & H. Auer

Malaria tertiana

• durch Pl. vivax, Pl. ovale• Fieber alle 48 h• Keine Zytoadhärenz• Nur 2-3 % der Erythrozyten

(oder <) parasitiert (v. a. Retikulozyten)• Nur selten lebensbedrohlich• Rezidive!

• Erreger: Plasmodium malariae• Fieber alle 72 h• Keine Zytoadhärenz• Nur ca. 1 % der Erythrozyten

(oder <) parasitiert (v. a. alte Ery)• selten lebensbedrohend• Ernste Komplikation: Nephrotisches

Syndrom durch Ag-A-Komplexe Ödeme, Proteinurie, Albumin

• Rekrudeszenz

Malaria quartana H. Aspöck & H. Auer

Nephrotisches Syndrom mitÖdemen und Ascites bei Malaria quartana

aus PETERS & GILLES 1997

Schutz vor Malaria bei Säuglingen

• Mütterliche Antikörper• Milchdiät

p-Aminobenzoësäure-Mangel• Aufbau einer Semiimmunität

H. Aspöck & H. Auer

• Duffy-Negativität schützt vor Pl. vivax• Heterozygote Sichelzellanämie schützt vor Pl.

falciparum• Ovalozytose schützt vor Pl. falciparum und Pl.

vivax• Beta-Thalassämie schützt vor

Pl. falciparum• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

schützt partiell vor Pl. falciparum (Aber: Cave Chinin, 8-Aminochinoline)

Genetische Schutzfaktoren gegen Malaria

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Diagnostik

• Klinisch• Geographische Anamnese• Blutausstrich und Dicker Tropfen• PCR• Nachweis des HRP2-Antigens im Blut

(nur bei Pl. falciparum)• N.B. Serodiagnostik für Diagnostik der

akuten Malaria sinnlos!!!

Plasmodium spp. in Erythrozyten LUCIUS & LOOS-FRANK 1997

H. Aspöck & H. Auer

Malaria Diagnostik

Immunchromatographischer Nach-weis von Plasmodium falciparum:–HRP2-Antigen

(Sensitivität 84-97%Spezifität 81-99,5 %)Ag persistiert nach Elimination der Plasmodien bis zu zwei Wochen

Immunchromatographischer Nachweis von Pl. falciparum und Pl. vivax

Malaria-Diagnostik

Parasitenspez. Laktatdehydrogenase (Sensitivität, Spezifität: ?) für Überprüfung des Therapieerfolgs geeignet (Ag nur bei lebenden Plasmodien nachweisbar)

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Prophylaxe

• Keine Impfung• Chemoprophylaxe!• Expositionsprophylaxe• „Stand-by-Prophylaxe“

• Chloroquin (z. B. Resochin®) (4-Aminochinolin)

• Mefloquin (z. B. Lariam®)

(Chinolinmethanol)• Atovaquone + Proguanil

[Biguanid] (Malarone®) • Doxycyclin (z. B. Vibramycin®)

(Tetracyclin)

Chemoprophylaxe der Malaria

H. Aspöck & H. Auer

Malaria: Resistenzzonen aus KAYSER & al. 10. Aufl.

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Prophylaxe

Zone A:Keine Resistenz gegen 4-

Aminochinoline(Pl. vivax vorherrschend,

Pl. falciparum selten)

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Prophylaxe

Zone B:Zum Teil Resistenz gegen 4-Aminochinoline(Pl. falciparum meist nicht

am häufigsten)

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Prophylaxe

Zone C:Chloroquin-Resistenzvielfach Multiresistenz

M ZA o

L n

A e

RIA

PROPHYLAXE

Prophylaxe Stand-byChloroquin keinekeine ChloroquinChloroquin Atovaquone

+ Proquanilkeine (=Malarone ®)Mefloquin (ev. Malarone ®)Doxycyclin keineMalarone ® keinekeine Malarone ®

A

B

C

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Malaria-Chemoprophylaxe

bei Kurzaufenthalten stetsbei Gravidität stetsbei Langzeitaufenthalten (> 6 Monate) nur initial, aber Vorsorge für Notfall treffen

Malariaprophylaxe und Schwangerschaft

Chloroquin: jaProguanil: jaAtovaquone: keine offizielle FreigabeMefloquin: nein (1. Trim.)Doxycyclin: nein H. Aspöck & H. Auer

Stand-by-Chemoprophylaxeder Malaria

bei hohem Fieber (>38,5°)frühestens nach 1 Woche Aufenthalt im Malaria-GebietPräparate (je nach Geographie): Resochin®, Lariam®, Malarone®

H. Aspöck & H. Auer

H. Aspöck & H. Auer

Expositionsprophylaxe der Malaria

Dämmerung und Nacht im Freien meiden!Geeignete Kleidung!Repellentien!Kleidung zusätzlich mit InsektizidenFenstergitter, Klimaanlagen

ChininMefloquin4-Aminochinoline8-AminochinolineHalofantrinProguanilAtovaquoneTetracyclineArtemisinindiv. Kombinationspräparate

Chemotherapeutika bei Malaria

H. Aspöck & H. Auer