Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfall-, Transfusionsmedizinund Schmerztherapie (Bethel) | Prof. Dr. med. F. Mertzlufft

Transfusionsmedizinisches Seminar Bielefeld - 18. April 2013 - Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

Erythrozytentransfusion, kritische Indikationsstellung

Dr. med. K. LeimkühlerFA Anästhesiologie, IntensivmedizinFA Transfusionsmedizin, Hämostaseologie

Hämovigilanz 2010

Gemäß Meldung an das PEI nach § 63c AMG4.350.000 transfundierte EK (errechnet)

Funk B, Günay S. Hämovigilanzbericht 2010. Paul-Ehrlich-Institut, Langen 2012

Hämovigilanz 2010

59 schwere allergische Reaktionendavon 2 tödliche Verläufe

4 TRALI-Ereignisse, davon 3 nicht-immunogen16 hämolytische Transfusionsreaktionen

davon 0 tödliche Verläufe1 transfusionsbedingte bakterielle Infektion

davon 0 tödliche Verläufe1 transfusionsbedingte virale Infektion (HIV)

Weitere Risiken...

Weitere Risiken...

Der Mensch!Verwechslungsgefahr!

nicht indizierte Transfusion

AB0-inkompatible Transfusion

ImmunmodulationImmunisierung gegen erythrozytäre Antigene

Benefit einer EK-Transfusion?

Transfusion auf einen höheren Hämatokrit verbessert nicht unbedingt das Outcome

Intensivpatienten Patienten mit KHKHebert et al. NEJM 1999 Spiess et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998

Vincent et al. JAMA 2002 Rao et al. JAMA 2004

Lacroix et al. NEJM 2007 Murphy et al. Circulation 2007

Resourcen?

Durchschnittsalter der Bevölkerung ↑Blutproduktbedarf ↑Spenderzahl ↓

Sicherheitsanforderungen an Blutprodukte ↑Anzahl verfügbarer Blutprodukte ↓

Erythrozytentransfusion

vermeiden oder

reduzieren

Fremdblut sparende Maßnahmen

„Patient Blood Management“Anämie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HämotherapieAnämietoleranz

Anämie

25 % der Weltbevölkerung leiden unter einer Anämie24 % der Patienten vor Hüft-TEP weisen präoperativ eine Anämie auf22 - 75 % der Patienten vor colorektalen OP‘s sind präoperativ anämisch22 - 30 % der herzchirurgischen Patienten sind präoperativ anämisch

Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)

Anämie

präoperative Anämie verursachtKrankenhausverweildauer ↑ perioperative Morbidität ↑perioperative Mortalität ↑Anzahl transfundierter EK ↑

Shander A, van Aken H, Colomina MJ et al.: Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): 55-68 (2012)

Verluste vermeiden!

„blutarmes“ Operieren„Gerinnungsmanagement“

GerinnungsanamneseTemperaturpHmedikamentöse supportive Maßnahmenggf. Substitution

Fremdblut sparende Maßnahmen

...aber nicht vergessen:Blutentnahmen beschränken!auf ITS täglich im Mittel etwa 40 ml (± 39 ml)!Vincent et al. JAMA 2002

Fremdblut sparende Maßnahmen

Autologe Hämotherapiepräoperative Eigenblutspendeakute normovolämische Hämodilutionmaschinelle Autotransfusion

Anämietoleranz

Anämie-Toleranz

Verzögerung des Transfusionsbeginns(beachte: Dynamik des Blutverlustes)

☟

Reduktion von Transfusionen☟

Reduktion von Morbidität und Letalität☟

Kosten-Reduktion

Intraoperativer Blutverlust, tägliche Praxis

Elektiver Eingriff☟

Intraoperative Blutung☟

Volumenersatz(Kristalloide, Kolloide)

☟

Transfusions-“Trigger“

„normovolämische

Hämodilution“

Normovolämische Hämodilution

Grenzen

Gerinnung

Sauerstofftransport

Arterieller Sauerstoffgehalt

caO2 (ml/dl)

An Hämoglobin gebundener + physikalisch gelöster O2

cHb x SaO2 x 1,39 + paO2 x 0,0031 100

Gewebeoxygenierung

lokal abhängig vom arteriellen (kapillären) Sauerstoffpartialdruck (pcapO2)abhängig von der O2-Bindungskurve

Sauerstoffbindungskurve

2,3-DPG-Gehalt

Normovolämische Hämodilution

Sauerstoffangebot (ca. 800 - 1000 ml/min): DO2 = HZV x caO2

= (SV x HF) x (cHb x SaO2 x 1,39)

Sauerstoffverbrauch (ca. 200 - 250 ml/min): QO2 = HZV x avDO2

= (SV x HF) x (caO2 - cvO2)

Normovolämische Hämodilution

Verhältnis DO2 : QO2

3 - 4 : 1

„Luxus“-DO2

Normovolämische Hämodilution

4 wesentliche Kompensationsmechanismen:akute Anämie:

Schlagvolumen↑Herzfrequenz↑O2-Ausschöpfung↑

chronische Anämie:zusätzlich 2,3 DPG-Gehalt↑ mit Verschiebung der O2-Bindungskurve nach rechts

} HZV ↑

Grenzen der Hämodilution

keine konstanten Größen!intra- und interindividuelle Variabilität

Kritische DO2, kritischer Hb, kritischer Hkt...

abhängig von (u.a.) beeinflussbar durch (u.a.)Anästhesietiefe AnästhesietiefeMuskelrelaxation MuskelrelaxationKörpertemperatur HypothermieOrganspezifität FiO2

Blutvolumen Normovolämie

Grenze der Verdünnungsanämie

kein kardiopulmonales Risiko:

Tierexperiment: cHb 1,6 - 4 g/dl

Kasuistiken überlebter Anämien:Patientenalter 12 - 58 Jahre

cHb 1,1 - 2,3 g/dl

Grenze der Verdünnungsanämie

Klinische Indikation zur Transfusion

Klinische Indikation zur Transfusion

Beachte:Dynamik des Blutverlustesindividuelle Kompensationsmechanismen:

Tachykardie

Hypotension trotz Normovolämie

neu aufgetretene Ischämiezeichen im EKG

Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung auf <50 %

Junge, gesunde (ASA I) PatientencHb ≥ 6 g/dl (≥ 3,7 mmol/l)

Alte, kardiopulmonal vorerkrankte Patienten mit eingeschränkter Kompensationsfähigkeit

cHb ca. 8 - 10 g/dl (4,8 - 6,0 mmol/l)

Anesthesiology 2006;105:198-208Querschnittsleitlinien der BÄK 2008

Empfehlungen...

Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer 2008

Empfehlungen...

IntensivpatientencHb 8 - 9 g/dl (4,8 - 5,4 mmol/l)

Hebert et al. NEJM 1999Vincent et al. JAMA 2002

Zusammenfassung

Indikation zur Transfusion:Dynamik des Blutverlustesphysiologische Transfusions-“Trigger“Hb-Konzentration (BÄK-Leitlinien)

Zusammenfassung

Steigerung der AnämietoleranzNormovolämie (Kristalloide, Kolloide)FiO2 1,0MuskelrelaxationAdäquate Anästhesietiefe

Zusammenfassung

„Patient Blood Management“Anämie im Vorfeld gezielt therapierenVerluste vermeiden!Autologe HämotherapieAnämietoleranz