Essstörungen –Aspekte der stationären Behandlung

Igor Djukic

BKH Augsburg

Augsburg 1518

Anna Lamenittia

• behauptete, dass sie jahrelang nichts aß und trank und

sich nur vom Geist Gottes ernährte

• soll dabei auch Zwiegespräche mit Gott geführt haben,

der ihr besondere Mysterien offenbarte

• wurde von vielen für eine Heilige gehalten und war über

die Stadtgrenzen hinaus bekannt

Fastenheilige als Vorbilder

Heiliger Antonius:

„Nahrung nahm er einmal täglich nach Sonnenuntergang

zu sich. Bisweilen aß er nur alle zwei, oft aber auch bloß

alle vier Tage. Er lebte von Brot und Salz, als Getränk

diente ihm nur Wasser“

(aus „Vita Antonii“,nach Athanasius,4.Jhr.)

Heilige Katharina von Siena

Neurosen haben ihren Zeitstil.

In bestimmtem Situationen blühen sie auf,

In anderen werden sie fast unsichtbar.

Karl Jaspers

Schlankheitsideal

Leistungsorientierung

Selbstoptimierung

Wer hilft?

Psychotherapie

und

Psychosomatik am

BKH Augsburg

Psychotherapie

und

Psychosomatik am

BKH Augsburg

Station G3

Psychotherapie und

Psychosomatik

Hochgradiges Untergewicht Grad I: 13-15,9

Hochgradiges Untergewicht Grad II: < 13

Anorexia nervosa▪ Prävalenz: ca. 0,3 (bis 1 %) bei

Frauen zwischen 15 und 18 Jahren

▪ Ersterkrankungsalter: 2 Häufigkeits-

gipfel (14 und 18 Jahre)

▪ Verhältnis Frauen/Männer: 11 : 1

▪ Risikopopulationen: Berufe, bei

denen Körpergewicht und Aussehen besonders wichtig

sind (Model, Balletttänzerin, Leistungssportler)

▪ Inzidenzrate: 8 Neuerkrankungsfälle/100 000 Einwohner

▪ Nach Studienlage kein Anstieg der Inzidenz und Prävalenz

in den letzten 20 Jahren

Anorexia nervosa

• AFFEKTIVE EBENE:

− starke ANGST vor Gewichtszunahme (→wird nicht

durch Gewichtsverlust vermindert!)

− Niedriges Selbstwertgefühl (gekoppelt an Figur und

Gewicht)

− Insuffizienz- und

Schamgefühle

Anorexia nervosa

• KOGNITIVE EBENE:

− Geringe Krankheitseinsicht

− Wahrnehmungsstörung bzgl. der eigenen Figur/ Verkennung des kachektischen Zustands

− Streben nach extremer Schlankheit

− Ständige kognitive Beschäftigung mit dem Essen

− Leistungsorientiertheit

− Perfektionismus

− Gewichtsverlust wird positiv erlebt: als Zeichen von Stärke und außergewöhnlicher Selbstdisziplin)

Kernüberzeugungen

Anorexia nervosa

• VERHALTENSEBENE:

− Bizarre Verhaltensweisen im Umgang mit Essen (Essen

wird in kleine Stücke geschnitten, langsames Verzehren,

langen Kauen mit anschließendem Ausspucken, Lesen

von Kochbüchern, Auswendiglernen von Rezepten,

Zubereiten von meist hochkalorischen Mahlzeiten für

andere Personen, Wiegen nach jedem Essen,

Hyperaktivität)

− Nahrungsrestriktion

− Essanfälle

− Kompensatorische Maßnahmen

Anorexia nervosa

• PHYSIOLOGISCHE EBENE:

− Vermindertes Körpergewicht

− Hormonelle Funktionsstörung (Amenorrhoe)

− Verzögerung der pubertären Entwicklung

− Veränderung der Interezeptionsfähigkeit (Reize wie

Hunger werden verändert wahrgenommen oder

geleugnet)

− Wahrnehmen von Völlegefühl, Übelkeit, Blähungen nach

Aufnahme kleinster Nahrungsmengen

− Verminderte Schmerzempfindlichkeit

Anorexia nervosa – Mortalität

• Höchste Sterblichkeitsrate unter allen psychiatrischen

Erkrankungen (Mortalität 10%!)

• 4x höheres Risiko zu sterben (0,56% der Erkrankten

sterben durchschnittlich pro Jahr)

• Todesursachen: bei 54% medizinische Komplikationen,

27% der Betroffenen suizidieren sich

• Therapieabbruchrate bei Anorexia nervosa: 22-57%

Bulimia nervosa

▪ Prävalenz: ca. 1%, 3x so häufig wie

Anorexie

▪ Ersterkrankungsalter: 20 - 24 Jahre

▪ Mortalität: ca. 1,6%,

▪ Inzidenz 11,5-13,5/ 100 000 Einwohner

▪ Verhältnis Frauen: Männer 33 :1

▪ Häufig Anorexia nervosa in der Vorgeschichte

Bulimia nervosa

• Andauernde Beschäftigung mit Essen

• Essanfälle

− Konsum großer Nahrungsmengen in kurzer Zeit, Dauer

15-60 Minuten, im Durchschnitt 10/Woche, geheim,

3000-4000 kcal/Anfall, meist hochkalorische

Lebensmittel, auf die sonst rigoros verzichtet wird

− mindestens 2x/Woche innerhalb von 3 Monaten (bzw.

1x/Woche laut DSM V)

− Gefühl von Kontrollverlust während der Essanfälle

Bulimia nervosa

• Selbstwahrnehmung als „zu fett“, gewichtsphobische

Ängste, übermäßige Abhängigkeit des Selbstwertgefühls

von Figur und Gewicht

• Kompensatorische Maßnahmen, die eine

Gewichtszunahme verhindern

− selbstinduziertes Erbrechen

− Missbrauch von Abführmitteln

− zeitweilige Hungerperioden

− Appetitzügler, Schilddrüsenpräparate oder Diuretika,

Insulinmanipulation bei Diabetikern

− Übermäßige körperliche Aktivität

Binge-eating Störung

• Wiederholte Episoden von Essanfällen (mindestens

1x/Woche für 3 Monate)

• Mindestens drei der folgenden Kriterien:

− viel schneller Essen als normal

− Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl

− Große Mengen essen ohne körperliches Hungergefühl

− Alleine essen aus Scham über die zugeführten Mengen

− Ekelgefühle, Deprimiertheit, Schuldgefühle nach dem

Essanfall

• Ausgeprägter Leidensdruck

• Keine kompensatorischen Maßnahmen, keine

Anorexie/Bulimie

Komorbidität

• Depressionen (>50%, bis zu 94%)

• Angststörungen (40-90%)

• Zwangsstörungen (30-40%)

• Alkohol- und Substanzmissbrauch

− Bulimie: 40%

− Anorexie: 12-18%

• Persönlichkeitsstörungen (ca. 2/3)

• ADHS (erhöht Risiko für eine Essstörung um bis zu 20%)

• Selbstverletzendes Verhalten

− Restriktive Anorexie (14-42%)

− Anorexie vom binge-burging-Typ (28-68%)

− Bulimie (26-55%)

Multifaktorielle Genese

• Individuelle Faktoren

− Gefühl eigener Unzulänglichkeit, mangelndes

Selbstwertgefühl, hohes Leistungsstreben

• Biologische Faktoren

− Genetische Komponente, serotonerge Dysfunktion, Pubertät

• Soziokulturelle Einflüsse

− Schlankheitsideal, Medien, Diät

• Familiäre Einflüsse

− Eltern als Modelle, überbehüteter Erziehungsstil

• Lebensgeschichtliche Risikofaktoren

− Übergewicht in der Kindheit, belastende Lebensereignisse,

kritische Kommentare zu Gewicht/Figur

Leistungsdenken/ Perfektionismus

• Funktion:

− stabilisiert das geringe und meist instabile

Selbstwertgefühl, aus dem Versagensängste

resultieren

→ diese sind begleitet vom ständigen Gefühl, die

eigenen hohen Ansprüche nicht erfüllen zu können,

was zu permanenter Selbstkritik und chronischer

Selbstabwertung führt

Leistungsdenken/ Perfektionismus

− durch eine starke Selbstkontrolle soll das befürchtete

Versagen bzgl. der eigenen hohen Ansprüche vermieden

werden

− um das subjektive Gefühl der Kontrolle zu erhalten,

werden selbst auferlegte Prinzipien hartnäckig verfolgt

und bestimmte „Leistungsbereiche“(z.B.

Essgewohnheiten/Gewicht/Figur) kontinuierlich

überwacht

Mögliche Funktionen der Essstörungen

▪ Unterdrückung von als unangenehm erlebten Gefühlen

▪ Verbesserung des Selbstbildes (Schlankheitsideal,

Erleben von Leistungsfähigkeit)

▪ Erleben von Autonomie durch Gewichtskontrolle

Mögliche Funktionen der Essstörungen

▪ Vermeidung der Auseinandersetzung mit anderen Problembereichen

▪ Wunsch nach Aufmerksamkeit und Zuwendung

▪ Abgrenzung gegenüber Anforderungen von außen

▪ Vermeidung der Auseinandersetzung mitEntwicklungsaufgaben

▪ Stabilisierung des Familiensystems

Indikation für stationäre Behandlung

• Rapider oder anhaltender Gewichtsverlust (>20% über

sechs Monate)

• Gravierendes Untergewicht (BMI < 15)

• Fehlender Erfolg einer ambulanten Behandlung

• Unzureichende Gewichtszunahme über 3 Monate

• Soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen

Gesundungsprozess stark behindern (z.B. soziale

Isolation, problematische familiäre Situation)

• Krankheitsschwere und/ oder ausgeprägte psychische

Komorbidität

Indikation für stationäre Behandlung

• Schwere bulimische Symptomatik oder exzessiver Bewegungsdrang, der ambulant nicht beherrscht werden kann

• Körperliche Gefährdung oder medizinische Komplikationen

• Geringe Krankheitseinsicht

• Überforderung im ambulanten Setting, da dieses zu wenig strukturierende Vorgaben (z.B. Mahlzeitenstruktur) bieten kann

• Notwendigkeit der Behandlung durch ein multi-professionelles Team

• Suizidalität

Therapiebausteine

Stationäre Psychotherapie

„Two-Track-Approach“

Zweigleisige Vorgehensweise

1. Kurzfristige Veränderung des Essverhaltens:

▪ Gewichtsrestoration (im Extremfall auch durch invasive

Methoden wie künstliche Ernährung)

▪ Vorgehen: normal- bis hochkalorische Kost mit

pflegerischer Betreuung

▪ zunächst Selbstbestimmungsphase

▪ bei Ausbleiben der erwünschten Gewichtszunahme:

Fremdkontrollphase

Stationäre Psychotherapie

„Two-Track-Approach“

▪ GEWICHTSVERTRAG: Festlegen eines Mindest-

gewichts, wöchentliche Gewichtszunahme, regel-

mäßiges Wiegen unter Sicht, Vorzeigen des Tabletts,

Sitzzeit nach Ende der Mahlzeit, Festlegen positiver

Verstärker und Konsequenzen bei Nichteinhaltung des

Vertrags

▪ Normalisierung des Essverhaltens (ausreichende

Kalorienzufuhr, adäquate Nahrungszusammensetzung,

zeitliche Verteilung der Nahrungsaufnahme)

Beispiel für Therapieplan/ operanten Verstärkerplan

Gewichtsverlaufskurve

Stationäre Psychotherapie

„Two-Track-Approach“

▪ Vorgehen: Ernährungsmanagement

− Selbstbeobachtung mittels Essprotokollen

− Informationsvermittlung

− stufenweise praktisches Einüben eines normalen,

spontanen und ausreichenden Essverhaltens

ZIEL:

➢ Etablierung eines natürlichen Hunger- und

Sättigungsgefühls

➢ Abbau kognitiver Kontrolle über die

Nahrungsaufnahme

Stationäre Psychotherapie

„Two-Track-Approach“

2. Langfristige Veränderung des Essverhaltens

Veränderung der krankheitsauslösenden und

aufrechterhaltenden psychosozialen Belastungsfaktoren:

▪ Erarbeiten des individuellen Störungsmodells

▪ Kognitive Umstrukturierung (Identifikation und

Modifikation dysfunktionaler Gedanken)

▪ Training der Emotionsregulation

▪ Förderung von Konflikt- und Problemlösekompetenzen

Stationäre Psychotherapie

„Two-Track-Approach“

2. Langfristige Veränderung des Essverhaltens

▪ Verbesserung der Kommunikationsfertigkeiten

▪ Stärkung der sozialen Kompetenz und der Ressourcen

▪ Verbesserung des negativen Körperbildes

▪ Aufbau des Selbstwertgefühls und positiver Aktivitäten

▪ Konfrontationstherapie

▪ Genusstraining

▪ Einbezug der Angehörigen bei dysfunktionalen familiären Interaktionsmustern

▪ Stabilisierung des neu erlernten Verhaltens und die Vorbeugung von Rückfällen

Training emotionaler Kompetenzen (TEK)

Körperbildstörung

• Zentraler Faktor für Entstehung und Aufrechterhaltung

• Prädiktor für den Behandlungsverlauf

• Ziel: Akzeptanz des gesunden Normalgewichts

• Gewicht/ Esserhalten ↑ ≠ Körperbildstörung↓

• Direkte Interventionen sind dringend erforderlich

− Selbstwertstärkung (andere Quellen erschließen)

− Positive körperbezogene Aktivitäten

− Abbau des körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhaltens

− Korrektur der Körperwahrnehmungsstörung

Körperakzeptanz

• Gefühle:

− Wohlfühlübungen (schöne Kleidung tragen, ein Duftbadnehmen, sich in die Sonne legen, barfuß durchs Gras laufen, in eine warme Decke kuscheln usw.)

− Umgang mit Sich-Dick-FÜHLEN

• Verhalten:

− Angstübungen zum Abbau von körperbezogenem Vermeidungs-und Kontrollverhalten

Körperakzeptanz

• Wahrnehmung:

− neutrale/positive Spiegelkonfrontation

− Videokonfrontation

− Zeichen- und Abtastübungen, Körperumrisszeichnung

− Seilübung

• Gedanken:

− Automatische Gedanken identifizieren

− Grundannahmen identifizieren

− Disputation von Kognitionen

− Umgang mit Figurvergleichen

Beispiel eines Selbstbildnisses vor und nach dem Abtasten

Beispiele für Tonfiguren aus der Modellierübung

Verlauf von Anorexie und Bulimie

• Langzeitstudie: nach 13 Jahren gelten 60% als genesen,

26 % als gebessert, 13% haben weiterhin

Krankheitssymptome

• Subklinisch symptomatisch: 30-40%

• Chronischer Verlauf: 10-20%

• Restriktive Symptomatik kippt häufig in bulimische um

• Cave: gedankliche Überbeschäftigung mit den Themen

Essen/Figur/Gewicht bessert sich zuletzt!

Was wurde aus

Anna Lamenittia ?

• wurde als Betrügerin entlarvt: auf Anordnung von

Kunigunda, der Witwe des Herzogs von Bayern, wurde

sie heimlich beobachtet, als sie sie sich allein wähnte.

• Schon bald stellte sich heraus, dass sie 2 Beutel unter

ihrem Bett verborgen hatte-der eine enthielt

verschiedenes Gebäck, der andere Äpfel und Birnen

• Wurde daraufhin auf Anordnung des Kaisers Maximilian

I. ins Kloster gesteckt, wo sie wegen ihres „gottlosen

Lebens“ verjagt wurde

• Ihr lockerer Lebenswandel führte schließlich dazu, dass

sie im Jahre 1518 zum Tode verurteilt wurde

Literatur