Europäischer Kongress Sucht im Alter€¦ · Somatische und psychische Komorbidität bei alternden...

Europäischer Kongress – Sucht im Alter

Somatische und psychische Komorbidität bei alternden Suchtkranken Luxemburg, 11. Juni 2015

Dr. med. Manuel Sutter Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

| 3 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Inhalt

› Phänomenologie & Epidemiologie

› Somatik

› Psyche & Neurokognition

› Polypharmazie

› Grundsätze, Fragen & Diskussion

Was heisst alt?

› Keine Standarddefinition von «älter» oder «alt»!

› Definition der European Union Geriatric Medicine Society, 2008:

„Geriatrische Medizin ist nicht spezifisch altersdefiniert, sie behandelt jedoch die typische Morbidität älterer Patienten. Die meisten Patienten sind über 65 Lebensjahre alt. Diejenigen Gesundheitsprobleme, die durch Geriatrie als eine Spezialdisziplin am besten angegangen werden können, werden in der Altersklasse über 80-Jähriger viel häufiger.“

› US-amerikanische Studien benutzen einen Cut-off-Wert von

50 Jahren oder mehr (z.B. Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al.,

2009)

› EBDD schlägt in Anlehnung an europäische Studien Trennwert

von 40 Jahren vor (z.B. Beynon et al., 2010)


«Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, 10.11.2010) - Auch in der Schweiz nicht!

Quelle: BAG, Methadonstatistik, 2013, Kanton Zürich; n = 3192


Alterung des „methadon-gestützten“ Patientenkollektivs (UPK Basel)

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

37.06

45.03

Suppiger (2014) 30. September 2015

Alterung des heroingestützten Behandlungskollektivs (UPK Basel)

Dürsteler-MacFarland et al. (2010)

2001 lag das Durchschnittsalter bei 36.5 Jahren, 2010 bei 41.8 Jahren. Im März 2010 waren rund 64% der PatientInnen über 40 Jahre alt und 15% bereits über 50


Das Phänomen der „Voralterung“

› vorzeitiges Auftreten typischer Alterserscheinungen und

entsprechender Erkrankungen

› Arthritis, COPD, Demenz, Diabetes, Gangunsicherheit,

Hypertonie, kardiale Probleme, Osteoporose,

Veneninsuffizienz

› vgl. bspw. Chesher et al., 2012; Maruyama et al., 2013;

O‘Toole et al., 2014; Reece et al., 2010

› bei chronischer Aktivierung des Immunsystems und mit

Illegalität assoziierten Lebensumständen (Reece, 2007;

Bossong, 2007)

› nur geringer Teil älterer Substituierter hat regelmässigen Kontakt

mit einem somatischen Arzt (Rajaratnam et al., 2009)

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | | 8 30. September 2015


Inhalt


› Somatik


› Polypharmazie


Somatische Komorbidität Patienten von O‘Toole (mean age = 39.2y)


O‘Toole et al. European Journal of General Practice, 2014; 20: 275–280

Somatische Komorbidität ADS-Patienten > 45 J. (N=83)

› chronische Hepatitis C 46%

› HIV 13%

› chronische Lungenerkrankungen 13%

› Leberzirrhose 11%

› Blutbildveränderungen 11%

› Neurologische Erkrankungen 10%

› Gastrointestinale Erkrankungen 9%

› Kardiale Erkrankungen 5%

› Demenz/MCI 5%

› andere schwere Erkrankungen 30%


Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild

› Prävalenz ALLGEMEIN; Prävalenz ADS 46%

› Darstellung der Chronizität => Leberzirrhose

› Symptome des chronischen Stadiums

› Fatigue

› Neurokognitive Defizite (Enzephalopathie)

› Aszites

› Veränderter Metabolismus


Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild

› Prävalenz Weltbevölkerung 3%; Prävalenz ADS/JANUS ca. 50%


CHRONISCH

• 80%

20 J

LEBER-ZIRRHOSE

• 20 %

10 J

LEBERZELL-KARZINOM

• 2 – 5 %

Quellen: Flögel 09/05, Herold 2014

Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Symptomatik

› Fatigue & Abgeschlagenheit

› Neurokognitive Defizite (Konzentrationsstörungen etc.)

› Leberzirrhose

› Aszites

› Übelkeit

› Gelbsucht

› Encephalopathie

› Erhöhte Bltutungsneigung

› Oesophagusvarizen


Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Behandlung

› NEU Interferon-freie Therapie möglich

› 12-24 Wochen

› SEHR TEUER: >60‘000 Euro

› Ausschlusskriterium?: Alkohol?, i.v.-Drogenabusus?


Somatische Komorbidität Hepatitis C - Implikationen

› HCV-Stat

HCV-Status unklar:

› 1. Screening-Untersuchung

› 2. Virustypisierung & -Quantifizierung

› 3. Überweisung an Behandler

› HCV-Status klar:

› 1. Virustypisierung Quantifizierung

› 2. Überweisung an Behandler


Somatische Komorbidität COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease


Pink Puffer Blue Bloater

Somatische Komorbidität COPD - Prävalenz

› 20% der Raucher entwickeln eine COPD!

› Tabak: 100% der untersuchten Patienten im Rahmen der

Alterstudie (n=47)

› COPD:

› Allgemeinbevölkerung Deutschland: 13%

› Rosen et al., 2008: 22 %

› Alterstudie ADS/JANUS: 40% mit messbarer Einschränkung

der Lungenfunktion!


Quellen: Rosen et al., 2008; Herold 2014

Somatische Komorbidität COPD - Symptomatik

› Husten

› Atemnot

› Auswurf

› Rezidivierende Lungenentzündungen


Somatische Komorbidität COPD – Behandlung und Implikationen

› Rauchstopp!

› Problem: In Schweiz lediglich Champix ® (Vareniclin) von

Krankenversicherung übernommen, nicht aber Nikotinersatz

und andere Medikamente.

› Inhalativa (β-2-Sympathomimetika, Anticholinergika,

Methylxanthine)

› Pneumokokken- und Grippe-Impfung

› Sauerstoffheimtherapie:

› Obdachlosigkeit?


Somatische Komorbiditäten Chronisch Venöse Insuffizienz


Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz - Prävalenz

› Prävalenz bei opiatabhängigen Patienten:

› 87%-92% (Pieper & Templin, 2001; Pieper et al., 2010)

› Altersstudie ADS/JANUS:

› Lediglich 4.3% ohne sichtbaren Veränderungen

› 50% mit Ödemen

› 23% symptomatisch

› Datenlage insgesamt dünn!

› Einfluss IV-Konsum?


Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz – Behandlung & Implikationen

› Kompressionstherapie

› Bewegung

› Behandlung von Ulcera

› Zukunft der HegeBe?

(Vogel et al., 2015)

› Umstellung auf orales

Diaphin?

› Venenscanner?

› Leistenjektionen?

› Andere Applikationswege?


Somatische Komorbidität Osteoporose


Somatische Komorbidität Osteoporose - Prävalenz

Kim et al. Dürsteler-MacFarland et al. - n = 92, mean age = 42y - n = 19, mean age =

33.9y

- Methadon-Programm - HegeBe


Kim et al. (2006). DAD, 85:258-62; Dürsteler-MacFarland et al. (2011). Drug Alcohol Rev, 30:577-82

Somatische Komorbidität Osteoporose – Symptomatik

› Knochenschmerzen

› Spontanfrakturen

› Sinterung


Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Immobilität

› Sturzgefahr! DUR zitieren


› Medikamenten & Substanzen

› Opiate; evtl. geringer unter Buprenorphin als Methadon oder Morphin (Vestergaard et al., 2006)

› Sedativa; insbesondere Benzodiazepine (Woolcott et al., 2009)

› Alkohol

› Antidepressiva; eher SSRI (Vestergaard et al., 2006; Woolcott et al., 2009)

› Körperlichen Einschränkungen

› Visusstörung

› Chronische Venöse Insuffizienz (Pieper et al., 2010)

› Encephalophatien (HIV & HCV)

› Osteoporose

› etc.


Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Sturzrisiko - Ätiologie


Inhalt


› Somatik


› Polypharmazie


Psychische Komorbidität Patienten von Rosen et al. (>50 J.; 54±4 J.)


Psychische Störungen (letzte 12 Mt.) Stichprobe (N=140)

Schwere depressive Episode 32.9%

Generalisierte Angststörung 29.7%

Spezifische Phobie 26.4%

Soziale Phobie 16.9%

Agoraphobie 13.6%

Posttraumatische Belastungsstörung 27.8%

mind. eine psychische Störung 57.1%

verschriebene Psychopharmaka 47.1%

Rosen et al. (2008). Am J Geriatr Psychiatry, 16,488-97

› 24-57% psychische Erkrankung, 17-33% schwere Depression

(Vogt et al., 2010; Rosen et al., 2011)

› Persistierende, chronische Störungen

› Studienlage mager, eher keine quantitativen Unterschiede

zu jüngeren Suchterkrankten


Psychische Komorbidität Prävalenz

› Verlust von Partner oder Freunden

› Konfrontation mit dem eigenen Lebensende und damit

verbundene Ängste

› Fehlende Beziehungsnetze, Isolation, Vereinsamung

› Langeweile

› Insuffizienzgefühle

› Fehlende ökonomische Ressourcen, finanzielle Probleme

› Verstärkerverlust (Hobbies, soziale Kontakte, beruflich etc.)

› Körperliche Einschränkungen/Erkrankungen => Verlust der

Selbständigkeit und Selbstbestimmung


Psychische Komorbidität Psychosoziale Belastungsfaktoren

› kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit bei älteren

Suchterkrankten

› suchtspezifische Interventionen haben im Allgemeinen

mindestens gleich gute Wirksamkeit (Lemke & Moos, 2002, Oslin

et al., 2002, Satre et al., 2003)

› evtl. besseres Outcome der Substitution (Firoz & Carlson, 2004)

› noch höhere Wirksamkeit „massgeschneiderter“ Interventionen?


Psychische Komorbidität Psychotherapie I

› alters- und störungsspezifisch (z.B. Maercker et al., 2004)

› vorhandene Verfahren können angepasst werden, z.B.

› bewusstes Fokussieren auf ein Thema

› Anpassen von Geschwindigkeit, Inhalten, Sitzungszahl,

Wiederholungen

› Einbau von Gedächtnishilfen

› aufmerksamkeitserhaltende Strategien

› unkonventionelle Settings (z.B. aufsuchend)

› geriatrisches Grundwissen

› explizite Berücksichtigung vorhandener Kompetenzen


Psychische Komorbidität Psychotherapie II


› Neurokognitive Störungen sind therapierelevant (z.B.

Beziehung, psychotherapeutische Interventionen, Compliance,

Medikamenteneinnahme)

› Substanzabhängige Patienten offenbaren gehäuft neurokognitive

Funktionseinbussen (z.B. Block, 2002; Darke, 2000; Dürsteler-

MacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007 )

› Je nach Patientengruppe, Setting und Erhebungsmethode finden

sich bei 33-80% Defizite in mind. einem Teilbereich

Neurokognitive Komorbidität Prävalenz

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 30. September 2015

Neurokognitive Komorbidität MoCA


63,3% einer Zufallsstichprobe (n=30, 53,6±3.2 J,) erreichte gegenüber der Norm auffällige MoCA-Summenwerte (17-25 Pkt.) = Mild Cognitive Impairmen (Brogle, 2014).

Neurokognitive Komorbidität Mild Cognitive Impairment = MCI

› substanzbedingt (insb. bei multiplem Substanzgebrauch), nur

teilweise reversibel (Anthony et al., 2010; Ersche & Sahakian,

2007; Gruber et al., 2007)

› Hinweise auf höhere Vulnerabilität des alternden Gehirns für

substanzbedingte Einschränkungen (Dowling et al., 2008; Ersche

et al., 2013)

› Chronische Infektionskrankheiten (HIV, HCV; Dürsteler-

MacFarland et al., 2005; Gonzalez & Cherner, 2008)

› Opioidbedingte Hypoxämien (Dürsteler-MacFarland et al.,

2005; Yücel et al., 2007)

› Weitere: Heredidität, sozialer Status, intrauterine Noxen etc.

› => Ätiologische Unterscheidung oft schwierig! Multifaktoriell!


Neurokognitive Komorbidität MCI – Mögliche Risikofaktoren & Ursachen

› betroffen sind v.a. exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit,

Merkfähigkeit, Psychomotorik

› regelmässige neuropsychologische

Verlaufsuntersuchungen (z.B., MoCA, DemTect) können

frühzeitige Erkennung erleichtern und therapeutische

Missverständnisse vermeiden helfen

› insb. bei leichter kognitiver Störung (MCI) oder beginnender

Demenz: Anpassung der Medikation => bspw.

Umstellung auf SROM (Tassain et al., 2003), Reduktion

von BZD

› Neuroenhancement? (Ersche et al., 2013)


Neurokognitive Komorbidität MCI – Symptomatik & Implikationen


Inhalt


› Somatik


› Polypharmazie


› Keine einheitliche Definition!

=> mehr als 6 Medikamente?

(Reamer et al., 2008)

› 44% älterer Substituierter (> 50 Jahre) nehmen drei oder mehr

Medikamente zusätzlich zum Substitut vgl. mit 4% der jüngeren

(< 34 Jahre) (Lofwall et al., 2005)

› Im ADS der UPK Basel 48% von den > 50 J. mit drei oder mehr

Medikamenten!


Polypharmazie Definition & Prävalenz


Patienten wirken vorgealtert3

Infektionskrankheiten, somatische und psychiatrische Begleiterkrankungen

=> Polypharmazie!!

Suppiger (2014)

Polypharmazie Ein Resultat der Voralterung?

› Veränderung der Pharmakokinetik im Alter:

› Geringerer Körperwasser- und erhöhter Körperfettanteil

› Abnahme der Nieren- und Leberfunktion => Elimination und

First-Pass-Effekt verändert

› Interaktionen

› Intoxikationen

› Erschwerung der Compliance


Polypharmazie Risiken

Stefan Krähenbühl, Universitätsspital Basel, 2007

› Start low, go slow = niedrige Anfangsdosis, langsame

Dosissteigerung

› Vermeidung unnötiger Polypharmazie

› einfache Dosierungsschemata

› Anpassung des Bezugsmodus

› Medikamentenkarten

› Wochendosierer und andere Compliance-Hilfen


Polypharmazie Implikationen


Inhalt


› Somatik


› Polypharmazie

› Grundsätze, Fragen &

Diskussion

Grundsätze für die Behandlung älterer Suchterkrankter

› Ältere Suchterkrankte sollten, wie alle anderen Personen,

entsprechend ihrem Alter und ihrer gesundheitlichen Probleme

behandelt werden!

› Interdisziplinarität & Kooperationen werden noch wichtiger!

› Opiat-Substitut sollte vorbehaltlos als Medikament für das

Wohlergehen solcher Patienten betrachtet werden!

› Pharmakotherapie: Start slow, go slow!


Literatur & Infos

› Irmgard Vogt: Auch Süchtige altern, fh-Verlag, 2011

› Dirk K. Wolter: Sucht im Alter – Altern und Sucht, Kohlhammerverlag, 2011

› SuchtMagazin, 2010 (3)

› SuchtMagazin, 2013 (1)

› Suchttherapie, 2014, 15 (3), Sucht und Alter

› http://www.alterundsucht.ch


http://www.alterundsucht.ch


BITTE MELDEN!

Dr. phil.

Kenneth M. Dürsteler

[email protected]

Dr. med., MScPH

Marc Vogel

[email protected]

Dr. med.

Manuel Sutter

[email protected]


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

«Es kommt nicht darauf an, wie ALT man wird, sondern WIE man alt wird»

Werner Mitsch, 1936 - 2009

Somatische Komorbidität HIV/AIDS

„Wird eine leitliniengerechte antiretrovirale Therapie frühzeitig

vor Auftreten klinischer Manifestationen einer HIV-Infektion begonnen, ist die Lebenserwartung für einen 25-jährigen Mann (der nicht mit Hepatitis B oder C infiziert und nicht drogenabhängig ist), fast normal!“

Herold 2014, p. 903


Somatische Komorbidität HIV/AIDS – AIDS-definierende Krankheiten (Kat. C)

› Wasting-Syndrom

› Gewichstverlust

› Fieber/Abgeschlagenheit

› Chronische Diarrhoe

› HIV-assoziierte Enzephalophatie

› Demenz

› Gangstörung

› Affektive Störung

› Opportunistische Infektionen

› AIDS-definierende Malignome

› Bspw. Kaposi-Sarkom


Somatische Komorbidität HIV/AIDS – Implikationen



Anpassung des Settings bei zu Hause lebenden Patienten

längere Mitgaben (z.B. Harris et al., 2006)

gemeinnützige Fahrdienste

Aktivierung und Einbindung sozialer Netzwerke

aufsuchende Pflege durch die substituierenden Institutionen

Zusammenarbeit und Schulung mit ambulanten Pflegediensten

(in der Schweiz Spitex)

Eintritt in «normale» Pflegeheime oder spezialisierte

Institutionen (bspw. betreute Wohngruppen)

Somatische Komorbidität Pflegebedürftigkeit & Immobilität

| 55 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

30. September 2015

SZ, 7.7.2012


Mögliche Ursachen für Altersentwicklung

› gestiegene Lebenserwartung in Substitutionsbehandlung (z.B.

van den Brink & Haasen, 2006)

› schadensmindernde Massnahmen (zur Prävention von

Infektionen und Überdosierungen)

› HIV- und HCV-Behandlung

› sinkende Inzidenz des Opiatkonsums, zumindest in gewissen

Ländern (Nordt & Stohler, 2006)

› Alterstrend der Allgemeinbevölkerung

› mehr Ältere in Erstbehandlung (Arndt et al., 2011; Maffli &

Delgrande Jordan, 2010)


«Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, 10.11.2010)

› «Daten spezialisierter Drogenbehandlungseinrichtungen und zur

Opioidsubstitution zeigen, dass ältere Drogenkonsumierende

inzwischen einen wesentlichen Anteil ihrer Patienten ausmachen,

wobei dieser in vielen Ländern weiter wächst»

› «Insbesondere zeigen die Daten zur Substitutionsbehandlung,

dass in manchen Ländern über 50% der Patienten älter sind als

40 Jahre»

› 2009 waren in NL bereits 75%


Ältere Opiatabhängige in Erstbehandlung

Arndt et al. (2011) | 59 30. September 2015 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |

Ältere opioidsubstituierte Patienten im Vergleich zu jüngeren

› weniger Therapieabbrüche (Anderson & Warren, 2004; Burns et

al., 2009; Davstad et al., 2007; Magura, Nwakeze & Demsky,

1998; Mancino et al., 2010)

› weniger Opiatbeikonsum (Firoz & Carlson, 2004; Rajaratnam et

al., 2009)

› höhere Dosierungen des Substituts, weniger Dosisänderungen

und weniger Totalentzüge (Gurnack, Atkinson & Osgood, 2001;

Hiltunen et al., 1995)

› schlechterer AZ und häufiger medizinische Probleme (Lofwall et

al., 2005; Rajaratnam et al., 2009)


Somatische Aspekte in der Behandlung

(vorzeitige) Alters-

erscheinungen

Pharmako-logische

Bedingungen

Folgen von Konsum und Leben in der

Illegalität

Polypharmazie, Wechsel-

wirkungen


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