Evidence based psychotherapie bij borderline ... · evidence-based vormen van psychotherapie die...

FACULTEIT GENEESKUNDE

1

Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline

personality disorder

Departement: KU Leuven

Masterproef voorgedragen tot het

behalen van de graad van Master in

de geneeskunde door

Katrien Ernes

Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B.

Leuven, 2016-2017


2

“Dit proefschrift is een examendocument dat na verdediging niet werd gecorrigeerd

voor eventueel vastgestelde fouten. In publicaties mag naar dit werk gerefereerd

worden, mits schriftelijke toelating van de promotor(en) die met naam vermeld zijn op

de titelpagina.”


3

Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline

personality disorder

Departement: KU Leuven

Masterproef voorgedragen tot het

behalen van de graad van Master in

de geneeskunde door

Katrien Ernes

Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B.

Leuven, 2016-2017


4

Cover letter

Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based vormen van

psychotherapie binnen de behandeling van een borderline persoonlijkheidsstoornis

(BPS). We beperken ons tot de vier meest beschreven vormen van psychotherapie

bij BPS namelijk dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie,

schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie biedt een

overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie bij BPS en

onderzoekt hun werkzaamheid in de huidige literatuur.

Abstract

ACHTERGROND: Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een

psychiatrische aandoening gekarakteriseerd door ernstige instabiliteit van gevoelens,

identiteit, relaties en gedragsregulatie. De voornaamste behandeling bestaat uit

psychotherapie.

DOEL: Verder onderzoek nagaan na bij vier evidence-based vormen van

psychotherapie binnen de behandeling van BPS. We beperken ons tot de vier meest

beschreven vormen van psychotherapie bij BPS namelijk dialectische

gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en

overdrachtsgerichte therapie.

METHODE: Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met behulp van Pubmed

en Limo aan de hand van MeSH termen zoals ‘borderline personality disorder’ en

‘psychotherapy’. Relevante artikels werden gevonden uit de periode van 2000 tot en

met 2017.

RESULTATEN: De eigenschappen van zowel dialectische gedragstherapie,

mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie als overdrachtsgerichte

therapie werden beschreven en hun werkzaamheid kon met ten minste één

gerandomiseerde klinische studie (RCT) in de literatuur aangetoond worden.


5

CONCLUSIE: Met deze studie werd een overzicht geboden van vier evidence-based

vormen van psychotherapie bij BPS en hun werkzaamheid werd bevestigd in de

huidige literatuur. De resultaten gingen echter gepaard met kleine effect sizes en een

groot risico op bias. Aanvullend onderzoek naar psychotherapie bij BPS is

aangewezen.

Abstract

BACKGROUND: A borderline personality disorder (BPD) is a psychiatric disorder

characterized by severe instability of feelings, identity, relationships and behavioral

regulation. The main treatment consists of psychotherapy.

OBJECTIVE: To investigate further research of four evidence-based forms of

psychotherapy within the treatment of BPD. We limit ourselves to the four most

commonly described forms of psychotherapy in BPS namely dialectical behavior

therapy, mentalization-based therapy, schema-focused therapy and transference-

focused therapy.

METHOD: Systematic literature research was performed using Pubmed and Limo

using MeSH terms such as 'borderline personality disorder' and 'psychotherapy'.

Relevant articles were found from the period from 2000 up to 2017.

RESULTS: The characteristics of both dialectal behavioral therapy, mentalization-

based therapy, schema-focused therapy and transference-focused therapy were

described and their efficacy could be demonstrated in at least one randomized

clinical study (RCT) in the literature.

CONCLUSION: This study provided an overview of four evidence-based forms of

psychotherapy in BPD and their efficacy was confirmed in the current

literature. However, the results were associated with small effect sizes and a high risk

of bias. Additional research into psychotherapy at BPS is recommended.


6

Inleiding

Stel je bent een tiener die niet goed in zijn vel zit. Na aandringen van je ouders word

je naar een psychiater gestuurd die na een aantal sessies denkt aan een borderline-

persoonlijkheidsstoornis. Wat nu? Welk type psychotherapie kies je wanneer je net te

horen hebt gekregen dat je een BPS hebt?

De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is de meest voorkomende

persoonlijkheidsstoornis. In Vlaanderen kampen gemiddeld 70.000 mensen met deze

problematiek.1 Deze diagnose kan bij benadering worden vastgesteld bij 1 tot 2% van

de algehele bevolking. De prevalentie van BPS stijgt echter tot 10% binnen de

ambulante psychiatrische patiënten en tot 20% binnen de gehospitaliseerde

psychiatrische patiënten.2

Volgens de DSM-5 moet er sprake zijn van een pervasief patroon van instabiliteit van

de interpersoonlijke relaties, het zelfbeeld, de affecten en een duidelijke impulsiviteit,

wat aanvangt op jongvolwassen leeftijd en aanwezig is in uiteenlopende contexten.

Wat weten we reeds over dit onderwerp?

Psychotherapie is de voornaamste behandeling bij een BPS. De

effectiviteit van psychotherapie bij BPS is reeds gekend en werd

aangetoond door meerdere RCT’s en reviews. Dialectische

gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused

therapie en overdrachtsgerichte therapie zijn evidence-based binnen de

behandeling van een BPS.

Wat voegt deze studie toe?

Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based

vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS, namelijk

dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie,

schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie

biedt een overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie

bij en onderzoekt hun werkzaamheid bij BPS.


7

BPS werd geplaatst op de cluster B van de persoonlijkheidsstoornissen (as ll).3 Deze

ziekte is ernstig te nemen wegens een hoge ratio aan suïcide, functionele

beperkingen en comorbide psychische stoornissen zoals depressie, verslaving en

angststoornissen. Dit maakt dat deze patiënten een intensieve nood hebben aan

therapie, wat zorgt voor een hoge kost aan de gezondheidszorg. 4

Er wordt verondersteld dat het ontstaansmechanisme van BPS zowel genetisch als

omgevingsgebonden is. Omgevingsfactoren zoals hechting en trauma (bv. seksueel

misbruik of verwaarlozing) spelen hierin een belangrijke rol. Trauma komt voor bij

40% tot 80% van de BPS patiënten.5 De gedesorganiseerde vorm van onveilige

gehechtheid wordt gezien als een kernaspect van BPS.6 Andere kenmerken van BPS

zijn een verstoorde affectregulatie en zelfbeheersing. Er wordt een overwegend

negatief affect bij deze patiënten gezien (prikkelbaar, opvliegend) samen met een

lage zelfbeheersing (impulsiviteit, stemmingswisselingen).7 Neurobiologisch gezien

wordt BPS vaak geassocieerd afwijkende hersenstructuren (bv. een kleiner volume

van de amygdala) doch de resultaten zijn niet consistent.4

Er is aangetoond dat vroege interventie en klinische stadiëring de diagnostiek en

behandeling van BPS verbeteren.8 De behandeling van een BPS bestaat op de

eerste plaats uit psychotherapie. Farmacotherapie vervult slechts een aanvullende

rol in fases van acute decompensatie.9 De effectiviteit van psychotherapie bij BPS

werd reeds aangetoond met recente reviews.10,11

Het doel van mijn studie is om verder onderzoek na te gaan bij vier evidence-based

vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS. Ik ga mij beperken tot

vier therapieën waar reeds het meeste onderzoek naar gedaan is. Dit betreft de

dialectische gedragstherapie (DGT), de mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), de

schema-focused therapie (SFT) en de overdrachtsgerichte therapie (TFT). Ik zal

onderzoeken in de literatuur of deze therapieën invloed hebben op parameters zoals

de ernst van de borderlinesymptomen waaronder suïcidaliteit, stemmingswisselingen

en automutilatie, de nood aan psychiatrische hulpverlening, het globaal functioneren

enzovoorts. Ik zal met deze literatuurstudie voornamelijk proberen de vier evidence-

based psychotherapieën binnen de behandeling van BPS naast elkaar te stellen en

hun werkzaamheid beoordelen.


8

Methode

Ondertussen zijn er heel wat verschillende soorten psychotherapie bekend binnen de

behandeling van BPS, het doel van deze studie betreft hun werkzaamheid na te

gaan binnen de huidige literatuur. Ik zal mij in deze studie beperken tot vier

evidence-based vormen van psychotherapie die het meest beschreven zijn binnen

de behandeling van BPS. Dit wil niet zeggen dat er geen andere evidence-based

therapieën bestaan bij BPS, deze vallen echter buiten het bestek van deze studie.

Met evidence-based bedoelt men dat er minstens één gerandomiseerde klinische

studie (RCT) is uitgevoerd.

De vier psychotherapieën die geïncludeerd werden zijn de dialectische

gedragstherapie (DGT), mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), schema-focused

therapie (SFT) en overdrachtsgerichte therapie (TFT). Hierbij stel ik mijn

onderzoeksvraag als volgende: wat is de stand van zaken bij de vier geïncludeerde

evidence-based psychotherapieën binnen behandeling van BPS volgens de huidige

literatuur?

Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met databases zoals PubMed en

Limo. We includeerden artikels gepubliceerd tussen 2000 en nu. ‘Borderline

personality disorder’, ‘psychotherapy’ werden gebruikt als MeSH terminologie. Hierna

werden maar liefst 1616 resultaten bekomen. Na filtering op artikeltype (clinical trials

en reviews), publicatiedatum en taal resteerden er nog 296 artikels. Na een strenge

selectie op basis van het type psychotherapie (DGT, MBT, SFT of TFT) dat

onderzocht werd, power en relevantie, werden er uiteindelijk 38 artikels weerhouden.

Deze 38 artikels werden gescreend doch enkel de meest relevante artikels werden in

deze studie vermeld. Aanvullende trefwoorden betroffen ‘dialectical behaviour

therapy’, ‘mentalisation based therapy’, ‘schema-focused therapy’ en ‘transference-

focused therapy’. Via kruisreferenties werd gerelateerde literatuur gevonden.

De in- en exclusiecriteria waren dat:

1) er enkel vier evidence-based vormen van psychotherapie namelijk DGT, MBT,

SFT en TFT geïncludeerd werden

2) gestandaardiseerde methodes gebruikt werden om borderline te diagnosticeren


9

3) er betrouwbare en gevalideerde instrumenten gebruikt werden om de effecten van

de therapieën te beoordelen

4) er data gebruikt wordt die toelaat dat er effect sizes of recovery rates berekend

kunnen worden.

De duur van de therapie, de follow-up duur, de ervaring van de therapeut en de ernst

van de persoonlijkheidsstoornis zijn belangrijke variabelen die we in rekening moeten

brengen bij het beoordelen van de werkzaamheid van de psychotherapie. Ter

diagnose van BPS werden in de meeste studies de DSM-criteria gebruikt. Er werd

bijvoorbeeld gebruik gemaakt van ‘the Structured Clinical Interview for the DSM-IV’

(SCID-I en SCID-II). De effectiviteit van de therapie werd in de literatuur meestal

beoordeeld door vragenlijsten zoals bijvoorbeeld de ‘borderline personality inventory’

(BPI) en de ‘borderline evaluation of severity over time’ (BEST).

Figuur 1: flowchart resultaten literatuurstudie

1616 artikels• Exclusie op artikeltype,

publicatiedatum en taal

296 artikels• Selectie op basis van type

psychotherapie (DGT, MBT, SFT en TFT), power en relevantie

38 relevante artikels


10

Resultaten

Dialectische gedragstherapie (DGT)

Marsha Linehan ontwikkelde in 1993 DGT specifiek voor chronische suïcidale

borderlinepatiënten. Zij stelde dat er bij patiënten met BPS voornamelijk noodzaak is

tot emotieregulatie. Er zijn twee belangrijke pijlers binnen DGT namelijk de biosociale

visie en de dialectische visie.12

De biosociale visie bestaat uit een tekort in het emotieregulatiesysteem (biologische

component) en een invaliderende omgeving (sociale component). Met

emotiedysregulatie bedoelt men de onmogelijkheid om emotionele spanning in een

vroeg stadium te herkennen bij zichzelf en bij anderen. Hierdoor is men niet in staat

in te zien waar de situatie om vraagt, noch kan men het eigen gedrag daarop

afstemmen.13 Figuur 2 illustreert de reactie op prikkels bij BPS.22 Het

spanningsniveau is standaard hoger bij BPS en we zien een snellere en extremere

reactie na een prikkel (rode lijn). Wanneer er een nieuwe prikkel optreedt zien we

een verdere ontregeling. Uiteindelijk is het spanningsniveau zo hoog dat de patiënt

door destructief gedrag (automutilatie, woede-aanval) de spanning zal trachten te

reduceren. Een invaliderende omgeving versterkt deze spanningsniveaus. Beide

componenten leiden op deze manier tot een overgevoelig reactiesysteem.12

De dialectische visie bestaat uit verschillende principes en vormt de basis voor de

behandeling. Het polariteitsprincipe stelt dat de werkelijkheid bestaat uit these en

antithese (tegenpolen) waarbij de synthese verstoord is bij BPS. Deze spanning leidt

tot het tweede principe: de voortdurende verandering. Door bijvoorbeeld gedrag te

veranderen zal uiteindelijk de werkelijkheid waarin de patiënt zich bevindt veranderen

op basis van het derde principe: het holistisch principe of het principe van de

samenhang. Tot slot is er het consultatie-aan-het-patiëntprincipe waarbij men geen

stabiele omgeving in stand probeert te houden maar de patiënt leert omgaan met

verandering.12


11

Het doel van DGT is de patiënt te leren voor zichzelf te zorgen, niet om voor de

patiënt te gaan zorgen. De uitgangspunten zijn impulsen (verbonden aan emoties) te

leren controleren, de actieve zelfinvalidatie te stoppen en het proces voort te zetten

ook als een (tijdelijke) stabiliteit bereikt lijkt te zijn. Praktisch gezien bestaat DGT uit

individuele ambulante psychotherapie, training psychosociale vaardigheden,

procesmatige groepstherapie, telefonische coaching en een consultatieteam van

therapeuten. De therapieduur betreft één jaar.12

De effectiviteit van DGT is reeds bewezen met meerdere gerandomiseerde klinische

trials. Linehan et al. vergeleken in 2006 DGT met psychotherapie door experts in

suïcidegedrag en BPS gedurende 2 jaar. DGT was superieur op vlak van drop-out,

daling van suïcidaliteit, zelfdestructief gedrag en psychiatrische hospitalisaties.14

McMain et al. onderzochten de effecten op lange termijn van DGT in vergelijking met

general pscyhiatric management (GPM). In deze studie werden de patiënten

gedurende 2 jaar opgevolgd nadat ze respectievelijk één jaar DGT of GPM gevolgd

hadden. De positieve effecten van DGT en GPM op vlakken zoals suïcidaliteit,

depressie en interpersoonlijke relaties waren vergelijkbaar en bleven behouden

gedurende de follow-up. Desondanks bleven de functionele beperkingen hoog en

waren meer dan de helft van de patiënten nog steeds werkloos na 2 jaar.15 Later

werd er een onderzoek naar kosten-effectiviteit gekoppeld aan deze studie. Hiermee

werd aangetoond dat een gespecialiseerde behandeling zoals DGT leidt tot

kostenbesparing tegenover GPM.16 Cristea et al. toonden met een recente review

over de effectiviteit van pyschotherapie bij BPS uit 2017 opnieuw een significant

effect van DGT aan met vermindering van de borderline symptomen, automutilatie,

zelfmoord en gebruik gezondheidszorg ten opzichte van de controle groep.10 Klein et

al. bestudeerden de literatuur over het effect van DGT bij suïcidale adolescenten met

BPS en zag in deze groep eveneens gunstige resultaten.17 De DiaS trial toonde

daarintegen geen significant verschil tussen DGT en ‘collaborative assessment and

management of suicidality’ (CAMS) behandeling voor patiënten met BPS-kenmerken

en een recente suïcidepoging.18 Neacsiu et al. onderzochten de impact van DGT

versus ‘community treatment by experts’ (CTBE) op beleving, expressie en

aanvaarding van emoties bij BPS. Er werden 101 suïcidale vrouwen met BPS

willekeurig toegewezen aan DGT of CTBE gedurende één jaar. De resultaten


12

toonden aan dat DGT zorgde voor een significant grotere afname in

vermijdingsgedrag en uitgedrukte woede in vergelijking met CTBE. Er was geen

verschil in effect tussen DGT en CTBE op vlak van negatieve emoties zoals

schuldgevoel, schaamte of angst. DGT is dus een uitgangspunt om de

emotiebeleving en expressie te veranderen hetgeen kritiek is om uiteindelijk

negatieve emoties te verminderen.19 Bohus et al. evalueerde DGT bij

gehospitaliseerde patiënten met BPS en vond in deze setting na 3 maanden reeds

betere resultaten dan bij ambulante therapie.20 Linehan et al. deden een RCT om de

verschillende componenten van DGT apart te evalueren. Hierbij werden 99 suïcidale

vrouwen met BPS verdeeld in ‘DGT + skills training’ (DGT-S), ‘DGT + individuele

therapie en groepsactiviteiten’ (DGT-I) en standaard DGT. DGT-S was superieur en

zorgde voor een grotere afname van suïcidaliteit, depressie en angst.21

Figuur 2: biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels22

Mentalisatie gebaseerde therapie (MBT)

MBT is een psychodynamische behandeling die in 2004 geïntroduceerd werd door

Bateman en Fonagy en zijn oorsprong vindt in de gehechtheidstheorie. Het

basisprincipe betreft de snelle activering van het gehechtheidssysteem en een snel


13

verlies van het mentaliserend vermogen bij BPS. Mentaliseren is het waarnemen en

interpreteren (zowel impliciet als expliciet) van menselijk gedrag (van zichzelf en

anderen) als voortkomend uit innerlijke motieven, gedachten, ideeën, doelen,

wensen en overtuigingen, die juist of fout kunnen zijn. Mentaliseren vindt zijn

oorsprong in de ‘theory of mind’ of het vermogen om zich te verplaatsen in een

ander. Met ‘impliciet’ bedoelt men het automatisch mentaliseren ten gevolge van een

verhoogde arousal, met ‘expliciet’ bedoelt men het gecontroleerd mentaliseren door

middel van de prefrontale hersenschors.23

Fonagy en Luyten (2009) beschreven dit in het ‘switchmodel’ waarbij patiënten met

BPS een lager switchpunt hebben en sneller overgaan naar het impliciet en

automatisch mentaliseren (figuur 3). Deze patiënten zullen dus te veel letten op de

uitingen van de ander, te veel op gevoel afgaan en zich verliezen in de ander wat

leidt tot ernstige affectdysregulatie en interpersoonlijke problemen.24

Figuur 3: Switchmodel van de relatie tussen arousal en gecontroleerd versus

automatisch mentaliseren23


14

De kwaliteit van de vroege gehechtheidsrelaties spelen een essentiële rol in de

ontwikkeling van emotieregulatieprocessen, zelfcontrole en het mentaliserend

vermogen.6 Deze ontwikkeling is gestoord bij BPS waardoor deze patiënten

frequenter terugvallen op de ‘psychische equivalentiemodus’ waarbij de beleving

gelijk staat aan de realiteit (‘ik voel me slecht’ betekent ‘ik ben slecht’). Er is sprake

van een ‘alsof-modus’ waarbinnen de innerlijke ervaring losgekoppeld is van de

externe wereld (realiteit) en tegelijk ook afgesplitst is van de rest van het ik. Dit leidt

tot innerlijke leegte en dissociatie. Trauma heeft eveneens een belangrijke impact op

het mentaliserend vermogen.24

Het doel van MBT is het bevorderen van het mentaliseren over zichzelf, anderen en

binnen interacties/relaties. Op deze manier tracht men het affectieve zelf te

verbinden met het cognitieve zelf om een stabiel zelfbeeld te ontwikkelen. Er

bestaan momenteel twee evidence-based MBT-programma’s namelijk een intensief

ambulant programma (wekelijks groeps- en individuele therapie) en een

deeltijdbehandeling onder de vorm van daghospitalisatie. Beide behandelingen

hebben een maximumduur van achttien maanden.24

Bateman en Fonagy hebben in 1999 voor het eerst de effectiviteit van MBT bewezen

met een gerandomiseerde klinische studie. Ze toonden aan dat deeltijd-MBT

gedurende 18 maanden leidde tot een significante afname van borderline

symptomen, automutilatie, dagen psychiatrische opname en tot een verbeterd

sociaal en interpersoonlijk functioneren in vergelijking met treatment as usual

(TAU).25 Hierop volgde een follow-up van 18 maanden waarbij de patiënten om de 3

maanden geherevalueerd werden op basis van een vragenlijst of interview en de

effecten van MBT behouden werden.26 Zelfs na acht jaar follow-up bleven MBT-

patiënten voordelen van de therapie ondervinden.27 Bateman en Fonagy vergeleken

in 2009 eveneens de intensief ambulante MBT met gestructureerde

probleemoplossende therapie. Ook met de ambulante vorm van MBT werd een

sterkere afname van borderline symptomen bekomen dan bij de controlegroep.28

Opmerkelijk is dat een recente studie aantoonde dat de effectiviteit van MBT stijgt

naarmate de BPS ernstiger is (as ll comorbiditeit, hoger aantal symptomen).29 Bales

et al. toonden met een RCT uitgevoerd in Nederland eveneens positieve effecten

aan van deeltijd-MBT met speciale aandacht voor het lage drop-outpercentage


15

(tussen 8,9 en 12,5%) en de kosten-effectiviteit.30 In een meta-analyse van de

effectiviteit van psychodynamische therapie (zoals MBT en TFT) versus cognitieve

gedragstherapie (zoals DBT) bij BPS werd er een grotere effect size (1.46 VS 1.00)

gevonden bij psychodynamische therapie.31 Een andere RCT toonde aan dat MBT

eveneens een effectieve interventie is bij adolescenten om automutilatie te

verminderen.32 Recent is aan ‘De Viersprong’ in Nederland een MBT-

expertisecentrum opgericht voor verdere implementatie van evidence-based MBT-

programma’s.33

Schema-focused therapie (SFT)

SFT is in 1990 ontwikkeld door Young en collega’s en is het meest onderzocht in

kader van de behandeling van BPS. Schema’s zijn kennisstructuren bestaande uit

diepgewortelde impliciete overtuigingen van de patiënt over zichzelf, anderen en de

wereld met daaraan gerelateerde gevoelens, lichamelijke sensaties en

herinneringen. Deze impliciete overtuigingen of kernassumpties zijn egosyntoon. Het

basisprincipe is dat iedereen vanaf zijn jeugd ideeën/schema’s over zichzelf, anderen

en de wereld ontwikkelt, die hem of haar leren om als volwassene met alle mogelijke

situaties om te gaan. Bij patiënten met BPS zijn er afwijkende ideeën/schema’s

aangeleerd door emotionele verwaarlozing of trauma’s in de jeugd, waardoor ze zich

later niet meer kunnen aanpassen.34

Er zijn 5 schemamodi/schematoestanden. Een modus is een samenhangend geheel

van denken, voelen en gedrag, een allesoverheersense gemoedstoestand die gezien

wordt als een facet van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur.

1. Het kwetsbare kind: patiënt voelt zich verlaten, angstig, verdrietig en bedreigd.

2. Het boze kind: patiënt is zo kwaad dat hij/zij de controle over zichzelf verliest.

3. Straffende ouder: patiënt is bestraffend naar zichzelf. (bv. automutilatie)

4. Onthechte beschermer: patiënt wil zichzelf beschermen door zich terug te trekken.

5. Gezonde volwassene: patiënt kan omgaan met emoties en problemen oplossen.34

Het doel van SFT is om deze lang bestaande ‘schema’s’ te veranderen. SFT werkt

ervaringsgericht (leren uit verleden), cognitief gericht (mentaliseren) en


16

gedragsgericht. De therapieduur betreft 1,5 tot 4 jaar en start met twee sessies per

week.34

Giesen-Bloo et al. voerden in 2006 een RCT uit die SFT vergeleek met TFT. 88

patiënten werden willekeurig verdeeld in de SFT-groep of de TFT-groep en volgden 2

therapiesessies per week gedurende 3 jaar. Hoewel patiënten in beide condities

verbeterden met een zeer grote effect size, kende SFT betere resultaten dan TFT

wat betreft de vermindering van borderline symptomen en een verbeterde kwaliteit

van leven.35 Vervolgens werd de kosteneffectiviteit van SFT vergeleken met TFT

door 1 jaar follow-up toe te voegen aan de oorspronkelijke studie van Giesen-Bloo.

Zo werd er een gemiddelde kost berekend over 4 jaar en de effectiviteit werd

geëvalueerd aan de hand van de recovery rate en de quality-adjusted life years

(QALY). Op dit vlak was SFT eveneens superieur aan TFT.36 Nadort et al.

bestudeerden de toepassing van SFT in de alledaagse praktijk met een

implementatie-onderzoek. Na anderhalf jaar behandelen bleek 42% van de patiënten

genezen van BPS. Zij toonden bovendien aan dat het ter beschikking stellen van een

telefoonnummer waar patiënten in geval van crisis hun therapeut konden bereiken

buiten kantooruren, geen aantoonbare meerwaarde had. Mits enkele aanpassingen

zoals een vermindering van het aantal sessies en het geven van specifieke SFT-

trainingen aan therapeuten kon SFT succesvol geïmplementeerd worden in de

praktijk.37 Farrell et al. publiceerden een gerandomiseerde studie waarin SFT in

therapiegroepen voor BPS werd toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling. Deze

combiniatie werd vergeleken met de voortzetting van de gebruikelijke behandeling.

De patiënten die ook SFT in groep kregen boekten betere resultaten op relatief korte

termijn (8 maanden). We dienen echter rekening te houden met het feit dat de

populatie in deze studie reeds therapie volgde waardoor er een lager risico op drop-

out is.38 Later toonden Dickhaut en Arntz met een pilootstudie de effectiviteit van een

combinatie van SFT in groep en individuele SFT aan, ook al is het drop-out

percentage iets hoger dan bij Farrell et al. Schematherapie in groep zou volgens

deze studie de veranderingsprocessen versnellen.39 In 2013 werd er een uitgebreide

review geschreven over SFT bij BPS waarbij er slechts vier studies betreffende de

effectiviteit van SFT geïncludeerd konden worden. SFT wordt als een beloftevolle

behandeling gezien bij BPS doch meer onderzoek is aangewezen.40


17

Transference focused therapy (TFT)

TFT of overdrachtsgerichte psychotherapie is een intensieve psychodynamische

psychotherapie gebaseerd op objectrelationeel denken. TFT werd onder andere

ontwikkeld door Klein, Fairbairn, Jacobsen en Kernberg en is bewezen werkzaam

voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie.23

Binnen het psychoanalytische denken wordt observeerbaar gedrag beschouwd als

een afspiegeling van een onderliggende structuur. Een psychologische structuur is

een stabiele en constante configuratie van mentale processen die het gedrag en de

subjectieve beleving van een individu organiseren. Deze structuren worden altijd in

relatie tot de ander of ‘het object’ beleefd. Er is dus een verlangen naar hechting

enerzijds en het streven naar autonomie anderzijds. In de objectrelatietheorie worden

‘interne objectrelaties’ beschreven als de basiselementen van de psychologische

structuur. Een interne objectrelatie bestaat uit een respresentatie van een interactie

tussen het zelf en de ander en de verbindende affectieve toestand. Interne

objectrelaties ontstaan vanaf de geboorte uit de aangeboren affectieve disposities

van de baby en zijn interacties met de pirmaire verzorgers en worden ook wel

‘dyades’ genoemd.41

Het begrip ‘identiteit’ kent een centrale plaats binnen TFT. Patiënten met BPD

hebben vaak een pathologische identiteitsformatie wat leidt tot niet-gemoduleerde

affecten met vooral een negatieve kleur, waarbij agressie de overhand heeft en de

afweer gebaseerd is op splitsing. Splitsen betekent het actief uiteenhouden van

positief en negatief geladen ervaringen.41

Het doel van TFT is om gaandeweg de innerlijke structuur van de patiënt te bewegen

van gespleten georganiseerd naar geïntegreerd. De therapie richt zich op blijvende

structurele veranderingen in de manier waarop mensen zichzelf en anderen beleven.

Het werkt via de analyse van ‘overdracht’, namelijk alles wat iemand in een contact

aan een ander toeschrijft (bv. gedachten, gevoelens, intenties etc.). TFT bestaat uit

langdurige, individuele psychotherapie van twee zittingen per week.41

Clarkin et al. vergeleken TFT met enerzijds DGT en ondersteunende

psychodynamische therapie. Alle drie de behandelingen werden uitgevoerd door


18

goed getrainde behandelaars en bestonden uit twee bijeenkomsten per week. Na

één jaar bleken de patiënten in alle condities op symptoomniveau verbeterd, maar de

TFT-patiënten verbeterden op meer symptoomgebieden waaronder impulsiviteit,

irritabiliteit en agressie.42 Bovendien bleek in een vervolgstudie enkel TFT bij te

dragen aan een ‘structurele verandering’ in de vorm van veiligere gehechtheid,

narratieve coherentie en een verbeterd reflectief functioneren. Er is echter verder

onderzoek nodig om te verklaren welke componenten van TFT hiertoe leiden en wat

de lange-termijn effecten hiervan zijn.43 Doering et al. vergeleken TFT met treatment

as usual. In de TFT-conditie was het drop-out percentage opmerkelijk lager en

verbeterden de patiënten meer op vlak van suïcidaliteit, functioneren en

borderlinesymtomen dan in de controleconditie.44 Zoals eerder vermeld toonde de

studie van Gliesen-Bloo et al. een superioriteit aan van SFT in vergelijking met

TFT.35 Yeomans beschreef deze studie echter als een ‘scheve’ RCT omdat

patiënten in de TFT-conditie significant vaker zelfbeschadigend gedrag vertoonden,

de behandelaars zich minder aan hun protocol hielden en het aantal drop-outs hoger

was.45 Spinhoven et al. onderstreepten het belang van een goede therapeutische

relatie binnen TFT en SFT, hetgeen gepaard ging met een lager risico op drop-out en

klinische verbetering.46

Discussie

De werkzaamheid van alle beschreven vormen van psychotherapie kon worden

aangetoond met ten minste één RCT.14,25,35,42 De effectiviteit van zowel DGT, MBT,

SFT en TFT binnen de behandeling van BPS werd meermaals bevestigd in de

literatuur. De effectiviteit van psychotherapie voor BPS was reeds gekend10,11, deze

studie brengt echter een overzicht van de laatste revelaties van de geïncludeerde

psychotherapieën.


19

We moeten echter bedacht zijn op het feit dat het eerder om kleine effect sizes ging,

op de grote heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en op het risico op

publication bias. Cristea et al. toonden zelfs aan dat de effect sizes daalden bij

studies met een laag risico op bias. Ze bemerken dat indien er een gelijkaardig

protocol (intensiteit therapie, kwaliteit) zou zijn in de controlegroep, treatment as

usual even effectief zou zijn als de gespecialiseerde therapie voor BPS.10 Deze

laaste stelling wordt echter tegengesproken door de studie van Linehan die als

controlegroep pyschotherapie door experts in suïcidaal gedrag en BPS instelde en

nog steeds een sterker effect van DGT aantoonde.14 We moeten echter rekening

houden met het gegeven dat de populatie in deze studies echter verschilt met de

praktijk waar er niet alijd sprake is van een zuivere BPS. Anderzijds zijn RCT’s

moeilijk te beoordelen ter evaluatie van psychotherapie mits de studies niet blind

kunnen worden uitgevoerd.

De effectiviteit van de psychotherapie wordt beïnvloed door andere factoren zoals de

ernst van de BPS. Bateman en Fonagy toonden aan dat MBT betere resultaten

kende wanneer de BPS ernstiger is (bv. as II comorbiditeit, hoger aantal symptomen)

en dat patiënten met enkel een BPS even goede resultaten bereiken met

gestructureerd klinisch management.29 Een andere factor betreft de therapeutische

relatie. Spinhoven et al. beschreven dat wanneer er een goede therapeutische relatie

is, het type psychotherapie zelfs geen invloed meer heeft op de effectiviteit.

Resultaten kunnen verbeterd worden door meer onderzoek te doen naar het vormen

van sterke therapeutische relaties.46 Verder was het nemen van psychofarmaca in

geen enkele studie een exclusie-criterium en werd er geen rekening gehouden met

de mogelijke effecten hiervan bij de beoordeling van de effectiviteit van de

psychotherapie. We bemerken ook dat de populatie in de meeste studies

grotendeels bestond uit vrouwelijke patiënten en er weinig onderzoek is naar de

werkzaamheid bij mannen. De meerderheid van de geïncludeerde studies betroffen

de evaluatie van ambulante psychotherapie, er dient meer onderzoek gedaan te

worden naar gespecialiseerde therapie in een gehospitaliseerde setting. Tot slot ging

het meestal om vrij recente studies en was er vaak geen mogelijkheid tot adequate

follow-up.


20

Er dient eveneens kritisch gekeken te worden naar de praktische kant van deze

gespecialiseerde psychotherapie. De therapieduur betreft meestal meerdere jaren en

er hangt een hoge kostprijs aan vast. De kosten-effectiviteit op lange termijn is reeds

aangetoond voor DGT, MBT en SFT.16,30,36 We stellen ons echter nog steeds vragen

over de toegankelijkheid van deze gespecialiseerde zorg.

Door vier evidence-based vormen van psychotherapie in de behandeling van BPS

toe te lichten hoop ik te kunnen helpen met de therapiekeuze. Het is duidelijk dat

DGT een voorsprong heeft op vlak van wetenschappelijk onderzoek, maar zowel

MBT, SFT en TFT zijn deze geleidelijk aan het inhalen.

Conclusie

Met deze literatuurstudie werd een overzicht geboden en de werkzaamheid van

dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused

therapie en overdrachtsgerichte therapie werd bevestigd binnen de behandeling van

BPS. Het ging echter steeds om kleine effect sizes die gepaard gingen met een risico

op bias. Er dient nog steeds aanvullend onderzoek gedaan te worden naar de

effectiviteit van psychotherapie bij BPS en de implementatie in de praktijk dient

geherevalueerd te worden. Met de huidige revelaties zijn we echter op de goede

weg.


21

Referenties

1. Geestelijk gezond vlaanderen, borderline 2016. Beschikbaar via:

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/borderline. Geraadpleegd op 07-10-

2017

2. Ingenhoven T, Theodorus JM, Van Reekum A , Van Luyn B, Luyten P. Handboek

borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.

3. Hengeveld MW, Michiel W. American Psychiatric Association, Nederlandse

Vereniging voor Psychiatrie. Handboek voor de classificatie van psychische

stoornissen : DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2014.

4. Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, & Leweke, F. Borderline personality

disorder. The Lancet 2011; 377(9759): 74-84.

5. Ryan RM.The developmetal line of autonomy in the etiology, dynamics and

treatment of borderline personality disorders. Development and psychopathlogy

2005; 17: 987-1006.

6. Fonagy P, Luyten P. A developmental mentalization-based approach to the

understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and

psychopathology 2009; 21: 1355-1381.

7. Clarkin JF & Posner M. Defining the mechanisms of borderline personality

disorder. Psychopathology 2005; 38: 56-63.

8. Hutsebaut J, Hessels CJ. Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-

persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie 2017; JAARGANG 59.

9. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the

treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of

Psychiatry 2001; 158: 1-52.

10. Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of

Psychotherapies for Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry, American

Medical Association 2017; 74(4): 319.

11. Reeves-Dudley B. Borderline Personality Disorder Psychological Treatment: An

Integrative Review. Archives of Psychiatric Nursing 2016; 31: 83-87.

12. Linehan M. Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis.

Lisse: Uitgeverij Swets; 2002.

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/borderline


22

13. Prof. Dr. Schotte C. Gedragstherapie. Brussel: faculteit psychologie en

educatiewetenschappen: VUB; 2014.

14. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al.

Two-Year Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior

Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality

Disorder. American Medical Association (AMA) 2006; 63(7): 757.

15. McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dialectical Behavior

Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline

Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follow-

Up. American Journal of Psychiatry 2012; 169(6): 650–61.

16. McMain SF. What have we learned from a Canadian trial of DBT: recent fundings

and implications for practice. ISITDBT Annual Meeting, proceedings of the 33rd

Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy: San

Francisco.

17. Klein DA, Miller AL. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescents with

Borderline Personality Disorder. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North

America. Elsevier 2011; 20(2): 205–16.

18. Andreasson K, Krogh J, Wenneberg C, Jessen HKL, Krakauer K, Gluud C, et al.

Effectiveness of dialectial behavior therpay versus collaborative assessment and

management of suicidality treatment for reduction of self-harm in adults with

borderline personality traits and disorder – a randomized observer-blinded clinical

trial. Depression and Anxiety. 2016; 33(6): 520–30.

19. Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM. Impact of dialectical

behavior therapy versus community treatment by experts on emotional

experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder.

Behaviour Research and Therapy 2014. NIH Public Access; 53: 47–54.

20. Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C et al.

Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality

disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy 2004; 42(5): 487–99.


23

21. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al.

Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline

Personality Disorder. JAMA Psychiatry 2015; 72(5): 475.

22. Dr. Van den bosch LMC. DGT het gedachtengoed van M. Linehan: slideshow

2016. Beschikbaar via: http://slideplayer.nl/slide/2104999/. Geraadpleegd op 13-

11-2017.

23. Dirkx J., Hebbrecht M., dr. Mooij A.W.M., & dr. Vermote R. Handboek

psychodynamiek: een verdiepende kijk op psychiatrie en psychotherapie. Utrecht:

De Tijdstroom; 2011.

24. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder:

Mentalization based treatment. Oxford: Oxford university press; 2004.

25. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of

borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of

Psychiatry 1999; 156(10): 1563-1569

26. Bateman A, Fonagy P. Treatment of Borderline Personality Disorder With

Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-Month Follow-Up.

American Journal of Psychiatry. American Psychiatric Publishing; 2001; 158(1):

36–42.

27. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline

Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual.

Am J Psychiatry. American Psychiatric Association 2008;165(5): 631–638.

28. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient Mentalization-

based Treatment versus Structured Clinical Management. American Journal of

Psychiatry 2009; 166: 1355-64.

29. Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-

based treatment for borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry

2013; 203(3): 221–7.

30. Bales D, van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ V., Verheul R, et al.

Treatment Outcome of 18-Month, Day Hospital Mentalization-Based Treatment

(MBT) in Patients with Severe Borderline Personality Disorder in the Netherlands.

Journal of Personality Disorders. Guilford Publications Inc. 2012; 26(4): 568–82.

http://slideplayer.nl/slide/2104999/


24

31. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and

cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-

analysis. American Journal of Psychiatry 2003; 160(7): 1223–32.

32. Rossouw TI, Psych MRC, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Self-

Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American

Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry 2012; 51: 1304–1313.

33. De viersprong. Mentalization-based treatment 2017. Beschikbaar via:

https://www.deviersprong.nl/. Geraadpleegd op 08-10-2017.

34. Van Genderen H., & Arntz A. Schematherapie bij borderline-

persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: nieuwezijds; 2010.

35. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T,

et al. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: a randomized

controlled trial of Schema focused therapy versus Transference focused therapy.

Archives of General Psychiatry: American Medical Association 2006; 63(6): 649-

658.

36. Van Asselt ADI, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P,

et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-

effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy.

British Journal of Psychiatry 2008; 192(6): 450–7.

37. Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, et al.

Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder

with versus without crisis support by the therapist outside office hours:

A randomized trial. Behaviour Research and Therapy 2009; 47: 961–973.

38. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group

psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized

controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2009;

40: 317-328.

39. Dickhaut V, Arntz A. Combined group and individual schema therapy for

borderline personality disorder: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry 2014; 45: 242–51.

https://www.deviersprong.nl/


25

40. Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A, Bekker MHJ. Schema therapy for

borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical

foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clin Psychol Rev

2013; 33(3): 426–47.

41. Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Transference focused

psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis

2008; 3: 601-20

42. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger M & Kernberg OF. Evaluating three treatments

for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of

Psychiatry 2007; 164: 922-928.

43. Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, Reynoso JS, Weber M, Clarkin JF, et al. Change

in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of

transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult

Clin Psychol 2006; 74(6): 1027–40.

44. Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C et al.

Transference-focused psychotherapy versus treatment by community

psychotherapists for borderline personality disorder. American Journal of

Psychiatry 2010; 196(5): 389-95.

45. Yeomans FE. Questions concerning the randomized trial of schema-focused

therapy vs. transference-focused psychotherapy. Letter to the editor. Archives

General Psychiatry 2007; 64(5): 609-610.

46. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The therapeutic

alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for

borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2007; 75(1): 104–15.

Evidence based psychotherapie bij borderline ... · evidence-based vormen van psychotherapie die...

Documents

Transcript of Evidence based psychotherapie bij borderline ... · evidence-based vormen van psychotherapie die...