Evidenzbasierte Versorgung von Patienten mit akuten Kreuzschmerzenwww.medscape.org/interview/low-back-pain-german

Thomas Tölle, Dr. med., PhD: Mein Name ist Thomas Tölle. Ich bin Neurologe, ausgebildeter Psychologe und Professor an der Technischen Universität München. Herzlich willkommen zu unserem Programm: Evidenzbasierte Versorgung von Patienten mit akuten Kreuzschmerzen. Der Grund, warum wir über akute Rückschmerzen sprechen, ist: Alle chronischen Rückenschmerzen haben einmal als akute Rückenschmerzen angefangen. Uns geht es hier um Dinge, die von Anfang beachtet werden sollten. Mein Gesprächspartner heute ist Professor Serge Perrot, klinischer Professor für Pharmakologie und Rheumatologe. Er arbeitet an der Descartes-Universität Paris, Hôpital Cochin.

Serge Perrot, Dr. med., PhD: Guten Tag.

Dr. Tölle: Serge, ich freue mich, Sie heute hier begrüßen zu dürfen.

Wir behandeln heute das wichtige Thema Kreuzschmerzen, die ein sehr häufiges Problem darstellen. Wir sollten bei diesem Gespräch auch stets im Auge behalten, dass es nicht nur um Rückenschmerzen geht. Haben die Beschwerden einmal eingesetzt, haben Kreuzschmerzen sozioökonomische und soziale Auswirkungen, und sie stellen für die Patienten eine große Herausforderung dar.

Am Anfang stehen akute Kreuzschmerzen. Sehr wichtig für uns heute ist die Antwort auf die Frage: Was ist hier die richtige Behandlung? In diesem Zusammenhang möchte ich Sie gern fragen: Wie definieren Sie akute Kreuzschmerzen?

Evidenzbasierte Versorgung von Patienten mit akuten

Kreuzschmerzen

GesprächsleiterDr. med. Thomas R. Tölle, PhD Professor für NeurologieTechnische Universität MünchenMünchen, Deutschland

DiskussionsteilnehmerDr. med. Serge Perrot, PhD Professor Descartes-Universität Paris Paris, Frankreich

Programmübersicht

• Prävalenz, Belastung und Ursachen von Kreuzschmerzen • Soziale und psychologische Aspekte• Herausforderungen für Ärzte bei der Behandlung

von Kreuzschmerzen• Leitlinienempfehlungen• Nicht-pharmakologische und pharmakologische Therapien

– Zeitpunkt der Anwendung– Einschränkungen

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MERKMALE, AUSWIRKUNGEN UND PRÄVALENZ

Dr. Perrot: Akute Kreuzschmerzen sind durch die Lokalisation der Schmerzen definiert, unabhängig von der Ursache, die von einer Entzündung, aus Muskeln oder Nerven herrühren kann. Akute Kreuzschmerzen sind als Schmerzen im Rückenbereich definiert, die die Alltagsaktivität mindestens einen Tag im Monat (28 Tage) beeinträchtigen.

Dr. Tölle: Häufig wird davon ausgegangen, dass diese Schmerzen mit dem Skelettsystem zusammenhängen oder aus den Knochen herrühren. Letztlich werden die Beschwerden als unspezifische Kreuzschmerzen bezeichnet, weil kein spezifischer Grund dafür zu finden ist.

Dr. Perrot: Wahrscheinlich, weil es viele Gründe gibt. Akute Kreuzschmerzen werden in zwei Kategorien klassifiziert: gewöhnliche Rückenschmerzen, die mit vielen Strukturen zusammenhängen, und spezifische Rückenschmerzen, die mit einer spezifischen Ursache zusaxmmenhängen und in vielen Fällen ein akutes Warnsignal darstellen (wir kommen später darauf zurück).

Dr. Tölle: Demnächst wird die neue ICD-11-Klassifizierung verabschiedet. Was ist dort anders?

Dr. Perrot: Ein sehr interessanter Ansatz ist, dass Rückenschmerzen in der ICD-11-Klassifizierung als primäre Schmerzkrankheit definiert werden.

Dr. Tölle: Das ist in der Tat ein Unterschied, und das wird größere Veränderungen anstoßen. Kommen wir auf das wichtige Thema zurück, nämlich, dass es akute Warnsignale gibt. Was würden Sie als die wichtigsten bezeichnen?

Dr. Perrot: Genau. Bei Patienten mit Rückenschmerzen erfolgt zuerst die körperliche Untersuchung, eine Schmerzanamnese und eine Kontrolle der akuten Warnsignale. Akute Warnsignale beziehen sich auf spezifische Rückenschmerzen, die mit einer Infektion, Tumoren oder schwerwiegenden Veränderungen im Rücken als Ursache von Rückenschmerzen zusammenhängen können, die aber durch Berücksichtigung dieser Infektion oder dieser Tumoren auch konkret behandelt werden können. Zum Beispiel gelten Zeichen wie Fieber, Gewichtsverlust, neurologische Beeinträchtigungen als akute Warnsignale und sollten meist durch bildgebende Untersuchungen abgeklärt und dann gezielt behandelt werden.

Dr. Tölle: Es gibt akute Warnsignale, aber es gibt auch weitere, weniger akute Warnsignale. Sie sind ebenfalls sehr wichtig, besonders bei der Feststellung, ob es für den betroffenen Patienten ein höheres Risiko für die Entwicklung chronischer Kreuzschmerzen gibt.

a. Hartvigsen J, et al. Lancet. 2018;391:2356-2367; b. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2017;166:514-530; c. Treede RD, et al. Pain. 2019;160:19-27.

Akute Kreuzschmerzen

• Kreuzschmerzen werden nach ihrer Lokalisation definiert, unabhängig von der Ursache[a]

– Normalerweise zwischen unterem Rippenbogen und Gesäßfalte• Dauer unter 6 Wochen[b]

• In neuer ICD-11-Klassifizierung werden Kreuzschmerzen als primäre Schmerzerkrankung aufgeführt[c]

Nicht-spezifisch• Nozizeptive Ursache kann

nicht festgestellt werden • Die meisten Patienten

fallen in diese Kategorie

Spezifisch• Ernsthafte Ursache,

z. B. maligner Tumor, Wirbelfraktur, Infektion oder entzündliche Erkrankung

a. Hartvigsen J, et al. Lancet. 2018;391:2356-2367; b. Downie A, et al. BMJ. 2013;347:f7095; c. TOP Alberta website. Low back pain guideline summary.

Unterscheidung zwischen spezifischen und nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

• Akute Warnsignale[a-c]

– Fallanamnese oder klinische Befunde, die mit erhöhtem Risiko schwerer Erkrankungen einhergehen können

– Gewichtsverlust und neurologische Beeinträchtigungen gehören dazu

– Bei 80 % der Patienten mit Kreuzschmerzen gibt es mindestens 1 akutes Warnsignal, aber bei < 1 % besteht eine schwere Erkrankung

• Weitere Warnsignale für die Erkrankung[c]

– Deuten auf erhöhtes Risiko für chronische Rückenschmerzen hin

– z. B. Verstimmungen oder negative Grundstimmung, Probleme bei der Arbeit

Viele Hausärzte und Allgemeinmediziner konzentrieren sich nur auf organische Auslöser, dabei könnte es Hinweise auf nicht-organische Auslöser wie etwa Depressionen geben, die man als Begleiterkrankung berücksichtigen muss.

Es gibt viele Hinweise, so zum Beispiel Probleme am Arbeitsplatz oder Beziehungsprobleme, und natürlich gibt es auch organische Merkmale. Wenn es eine Komponente radikulärer Schmerzen gibt, könnte dieses Problem einen möglichen Übergang zum chronischen Schmerzleiden stärker beeinflussen. Was sind Ihre Gedanken dazu?

Dr. Perrot: Ich komme auf Ihre Anmerkung zu sprechen, dass Rückenschmerzen als biopsychosoziales Problem betrachtet werden sollten. Im Zusammenhang mit „bio“, was bereits als „organisch“ erwähnt wurde, sollten wir auf akute Warnsignale achten. Davon abgesehen sind aber psychosoziale Merkmale natürlich ebenfalls sehr wichtig. Der psychologische Hintergrund, die Frage, ob Depressionen, Angstzustände oder Katastrophisierung vorliegen, und der soziale Bereich sind sehr wichtig, weil Rückenschmerzen hauptsächlich im Arbeitskontext auftreten. Streitigkeiten am Arbeitsplatz und schwere Arbeit sind häufig mit Rückenschmerzen assoziiert.

Dr. Tölle: Rückenschmerzen sind ein echtes weltweites Problem. Wenn man sich die lebenslange Prävalenz anschaut, würde ich sagen, dass 80-90 % aller Menschen einmal in ihrem Leben an Rückenschmerzen leiden. In den USA sind Millionen davon betroffen. In Deutschland leben 3,5 Millionen Menschen mit chronischen Schmerzen, und mindestens 30 % leiden an Rückenschmerzen. Auf die Frage, ob sie aktuell Rückenschmerzen haben, würden also 30 % aller Deutschen mit Ja antworten. Davon würden 75 % auf die Frage, ob sie im vergangenen Jahr Rückenschmerzen hatten, mit Ja antworten. Was hat das für Auswirkungen, wie kann das am besten behandelt werden?

Die Frage nach den Konsequenzen kommt natürlich zuerst. Können Sie uns dazu etwas sagen? Davon sind sehr viele Menschen betroffen.

Dr. Perrot: Rückenschmerzen sind, wie bereits erwähnt, sehr häufig in Hinblick auf eine lebenslange Zeitspanne, aber auch auf jedes einzelne Land. Rückenschmerzen sind sehr häufig und mit einer sehr großen Belastung verbunden.

Hartvigsen J, et al. Lancet. 2018;391:2356-2367.

Einflussfaktoren bei Kreuzschmerzen

Psychologische, soziale und biophysikalische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei Kreuzschmerzen und Behinderung

Schmerzen

Behinderung

Psychologische Faktoren

Biophysikalische/soziale Faktoren Komorbidität

Genetische Faktoren

*Prozentuale Veränderungen, die statistisch signifikant sind; Daten in Klammern sind 95%-Unsicherheitsintervalle. a. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2018;392:1789-858; b. Foster NE, et al. Lancet. 2018;391:2368-2383; c. Manchikanti L. Pain Physician. 2000;13:167-192; d. Thiese MS, et al. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014;15:283; e. Henn L, et al. Biomed Res Int. 2014; 2014: 901341.

Globale Prävalenz von Kreuzschmerzen

Globale Daten zu Kreuzschmerzen von 1990 bis 2017[a]

Prävalenz (in Tausend)

Fallzahlen 2017

Inzidenz(in Tausend)

Fallzahlen 2017 Lebensjahre mit Behinderung (in Tausend)

Fallzahlen 2017

Veränderung bei Fallzahlen, 1990-2007 (%)

Veränderung bei Fallzahlen,

2007-2017 (%)

Veränderung bei altersstandardi-sierten Raten, 1990-2007 (%)

Veränderung bei altersstandardisierten

Raten, 2007-2017 (%)

Kreuzschmerzen576.980,9

(518.940,4 bis 637.177,9)

245.858,9(221.816,5 bis

272.419,6)

64.946,7 (46512,3 bis

87.417,1)

30 %(27,9 bis 31,9)*

17,5 %(16,2 bis 19)*

-7,2 %(-8,4 bis -6,0)*

-2,1 %(-2,6 bis -1,6)*

Kreuzschmerzen mit Beinschmerzen

187.103,9(167.946,8 bis

209.695,8)

78.640,7(69.782 bis 87.714,4)

26.843,2(19.173,1 bis

36.078,7)

31,2 %(29 bis 33,4)*

19 %(17,6 bis 20,6)*

-7,8 %(-8,9 bis -6,5)*

-2,2%(-2,7 bis -1,6)*

Kreuzschmerzenohne Beinschmerzen

389.877(350.624,1 bis

429.901)

167.218,2(150.726,4 bis

185.159,5)

38103,5(27.216 bis 51.524,8)

29,1 %(27,1 bis 31,1)*

16,5 %(15,1 bis 18)*

-6,9 %(-8,1 bis -5,7)

-2 %(-2,5 bis -1,6)*

• Kreuzschmerzen sind eine Hauptursache von Behinderung[b]

• Lebenslange Prävalenz schätzungsweise 65 % bis 84 % in Industrieländern[c-e]

Eine der wichtigsten Belastungen im Zusammenhang mit Rückenschmerzen betrifft die Arbeit. Es kommt zu vielen Ausfalltagen, zu einer verringerten Arbeitsproduktivität, in vielen Ländern − nicht nur in Industrieländern, sondern weltweit. Sehr viele Menschen sind von Rückenschmerzen betroffen und haben Mühe, soziale Erwartungen und Verpflichtungen zu erfüllen.

Bei der Behandlung von Kreuzschmerzen ist die primäre Zielgröße in vielen Fällen die Wiederaufnahme der Arbeit. Wie viele Patienten nehmen nach einer akuten Rückenschmerzepisode ihre Arbeit wieder auf?

Dr. Tölle: Weltweit kommt es zu hunderten Millionen Krankheitstagen und Abwesenheit vom Arbeitsplatz. Es geht aber natürlich nicht nur um Erwerbstätige, sondern auch um ältere Menschen, bei denen sich dann die Frage stellt, welchen Einfluss das Krankheitsbild auf die Lebensspanne hat und wie es sich weiterentwickelt. Wer ist am meisten betroffen?

Dr. Perrot: Man sieht, dass Kreuzschmerzen in allen Altersgruppen häufig sind, hauptsächlich aber in der erwerbstätigen Bevölkerung. Es gibt eine Zunahme bei Behinderungen und Schmerzen im Zusammenhang mit Rückenschmerzen; zwei verschiedene Studien haben gezeigt, dass die erwerbstätige Bevölkerung am meisten davon betroffen ist. Insgesamt nimmt die Epidemiologie von Rückenschmerzen zu.

HERAUSFORDERUNGEN UND LEITLINIEN FÜR DIE BEHANDLUNGDr. Tölle: Was sind die Herausforderungen? Beide beteiligten Gruppen stehen vor Herausforderungen: zuallererst natürlich die Patienten, dann aber auch die Ärzte. Vor welchen Problemen stehen die Beteiligten?

Dr. Perrot: Es gibt viele Herausforderungen. Zuerst einmal sind Behandlungen nicht sehr wirksam. Andere Herausforderungen beziehen sich auf den Arbeitskontext, den sozialen und den psychosozialen Kontext. Außerdem werden Leitlinien häufig nicht befolgt − weder von Ärzten noch von Patienten. Es ist sehr schwierig, die Behandlung von Kreuzschmerzen zu verbessern. Ein Weg dazu wäre vielleicht zunächst einmal, sich nach den bestehenden Leitlinien zu richten, und zweitens, Patienten zu stratifizieren oder nach Phänotyp zu unterteilen, denn nicht alle Patienten benötigen die gleiche Behandlung.

Auswirkungen auf die erwerbstätige Bevölkerung

Hartvigsen J, et al. Lancet. 2018;391:2356-2367.

Globale Belastung von Kreuzschmerzen (DALY) nach Altersgruppe, 1990 bis 2015

• Kreuzschmerzen haben in erwerbstätiger Bevölkerung höhere Prävalenz als in nicht-erwerbstätiger Bevölkerung

• Behinderung aufgrund von Kreuzschmerzen ist in erwerbstätigen Altersgruppen am höchsten

• Häufig sowohl in Ländern mit hohem als auch mit niedrigem Einkommen

DO NOT CE PERM REQ.

a. Friedman BW, et al. Ann Emerg Med. 2012;59:128-133.e3; b. Hartvigsen J, et al. Lancet. 2018;391:2356-2367; c. Scott NA, et al. Pain Res Manag. 2010;15:392-400; d. Bier JD, et al. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98:2416-2421; e. Rampersaud YR, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:E1318-E1325.

Herausforderungen bei der Behandlung von Kreuzschmerzen

• Mangelnde Wirksamkeit pharmakologischer Behandlungen[a]

• Schwierigkeit der Behandlung psychosozialer Aspekte[b]

• Fehlende Einhaltung der Behandlungsleitlinien durch Ärzte und Patienten[c]

• Mangelnde Therapieadhärenz durch Patienten[d]

• Fehlende Anerkennung, dass nicht alle Patienten gleich behandelt werden müssen[e]

– Notwendigkeit der Stratifizierung oder phänotypischen Unterteilung von Patienten

Dr. Tölle: Hunderte Fachleute haben an der Entwicklung von Leitlinien für die verschiedenen Länder mitgewirkt. Wir wissen, dass viele Ärzte die Leitlinien zwar kennen, sie aber nicht befolgen. Was könnten wir dagegen tun?

Dr. Perrot: Vielleicht sollten wir zuerst einmal Ärzte schulen. Aber die Leitlinien müssen auch umsetzbar sein, sie sollten sich an der Realität orientieren. Zum Beispiel sollten wir nicht nur pharmakologische Ansätze fördern. Es geht auch um Aufklärung über nicht-pharmakologische Ansätze.

Dr. Tölle: Es könnte auch eine Rolle spielen, dass für Ärzte Rückenschmerzen nicht gleich Rückenschmerzen sind. Wäre es Ihrer Meinung nach ein guter Ansatz, Patienten phänotypisch besser zu unterteilen, Subgruppen zu identifizieren, die sich möglicherweise anders verhalten?

Dr. Perrot: Wahrscheinlich sollten wir uns die Klassifizierung von Rückenschmerzen genauer vornehmen, da nicht alle Patienten gleich sind. Das gilt sogar für nicht-pharmakologische Ansätze. Eine phänotypische Unterteilung von Patienten sollte zur Verbesserung der Leitlinienadhärenz beitragen.

Dr. Tölle: Gehen Sie als Experte davon aus, dass wir in 10 Jahren immer noch 80 % unspezifische Kreuzschmerzen haben, oder könnte sich das Ihrer Meinung nach verbessern?

Dr. Perrot: Ja. Bei anderen Klassifizierungen, zum Beispiel bei Kopfschmerzen, die in viele Subgruppen unterteilt wurden, war das auch der Fall. Bei Kreuzschmerzen könnte sich das also auch verbessern.

Dr. Tölle: Kommen wir zu den Leitlinien. Welche Empfehlungen gibt es? Ärzte und Patienten glauben offenbar überwiegend, dass eine pharmakologische Behandlung empfohlen wird.

Dr. Perrot: Genau.

Dr. Tölle: Wenn man sich dann aber Leitlinien wie etwa die aktuellen ACP-Leitlinien genauer anschaut, stellt man fest, dass eine nicht-pharmakologische Behandlung dort eindeutig bevorzugt wird. Da gab es offenbar bedeutende Schritte in Richtung mehr Weiterbildung, Bewusstsein, Selbstbefähigung, Engagement. Demnach ist die Erstlinienbehandlung wohl nicht-pharmakologisch. Einige Leitlinien wie die US-amerikanischen und die kanadischen Leitlinien befürworten auch die Anwendung oberflächlicher Wärmebehandlung, die in den britischen oder deutschen Leitlinien nicht so oft erwähnt wird.

a. Scott NA, et al. Pain Res Manag. 2010;15:392-400; b. Rampersaud YR, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:E1318-E1325.

Bessere Behandlung von Kreuzschmerzen

• Schulung von Ärzten zu Behandlungsleitlinien[a]

• Anpassung der Behandlungsleitlinien zur besseren Koppelung an reale Praxisbedingungen[a]

– z. B. Betonung der Bedeutung nicht-pharmakologischer Ansätze • Bessere Klassifizierung von Kreuzschmerzen[b]

– Stratifizierung oder phänotypische Unterteilung von Patienten– Nicht-spezifische Schmerzen werden in Zukunft womöglich

subklassifiziert

a. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2017;166:514-530; b. Chenot J-F, et al. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:883-890; c. NICE website. Low back pain and sciatica in over 16s.

Leitlinienempfehlungen für Kreuzschmerzen• Leitlinien in mehreren Ländern empfehlen pharmakologische

Wirkstoffe als Teil der Erstlinientherapie[a,b]

– z. B. Deutschland, Vereinigtes Königreich • Einige führende Leitlinien empfehlen heute nicht-

pharmakologische Ansätze als Erstlinientherapie– z. B. ACP-Leitlinien 2017[c]

ACP-Empfehlung 2017 1: Da sich bei den meisten Patienten mit akuten oder subakuten Kreuzschmerzen unabhängig von der Behandlung mit der Zeit eine Verbesserung einstellt, sollten Ärzte und Patienten eine nicht-pharmakologische Behandlung mit oberflächlicher Wärme (moderate Evidenzqualität), Massage, Akupunktur oder Wirbelsäulenmanipulation (niedrige Evidenzqualität) wählen. Ist eine pharmakologische Behandlung erwünscht, sollten Ärzte und Patienten nichtsteroidale Antirheumatika oder Skelettmuskelrelaxanzien (moderate Evidenzqualität) wählen. (Grad: Soll-Empfehlung)

Es gibt Evidenz dafür, dass die oberflächliche Wärmebehandlung helfen kann und bei einer Kombination mit Physiotherapie anderen Behandlungen überlegen ist. Es gibt Evidenz für eine Überlegenheit zum Beispiel gegenüber nichtsteroidalen Antirheumatika, wenn die Evidenz auch nicht sehr aussagekräftig ist. Könnte Ihrer Meinung nach der Mechanismus der Grund für die Wirksamkeit der oberflächlichen Wärmebehandlung sein? Würden Sie selbst Patienten diese Behandlung empfehlen?

Dr. Perrot: In der täglichen Praxis können viele Patienten die Wirkung der oberflächlichen Wärmepackung tatsächlich spüren. Diese Behandlung ist für Patienten wirklich angenehm, was darauf hinausläuft, dass sie wahrscheinlich wirksam ist. Meiner Meinung nach gibt es dafür verschiedene Erklärungen. Zum Beispiel gibt es wahrscheinlich eine Wirkung auf die Muskulatur. Die Schmerzen sind zum Teil mit Muskelverspannungen verbunden, und Wärme kann diese Muskelreaktion wahrscheinlich lindern. Außerdem geht es um eine Behandlung, die der Patient selbstständig anwenden kann, ohne irgendwelche medizinische Hilfe.

Es geht hier um Selbstfürsorge. Viele Patienten schätzen das. Sie können die Art der Selbstbehandlung dosieren, sie können die Wärmebehandlung zu jeder Tageszeit eine Stunde lang anwenden. Das ist also sehr flexibel. Die Behandlung lindert Schmerzen, verbessert aber auch die Flexibilität und die Mobilität. Die Wärmeanwendung ist mit vielen Verbesserungen verbunden.

Dr. Tölle: Die Evidenz ist zwar vorhanden, allerdings nicht sehr aussagekräftig. Ich denke, es sollte eine Wärmepackung sein, mit der man sich bewegen kann, statt eines Heizkissens, das Bettruhe erfordert. Wir kommen später noch darauf zu sprechen, dass in vielen Ländern immer noch Bettruhe praktiziert wird, obwohl das nicht empfohlen wird. Patienten sollten sich mit der Wärmepackung bewegen, nicht permanent im Bett liegen.

Fahren wir mit den Leitlinien fort, die mir sehr gut bekannt sind: den deutschen Leitlinien. Auch hier haben wir klare Empfehlungen: eine gute Diagnosestellung, das Patientengespräch, Patientenführung beim Thema akute Kreuzschmerzen und Prävention chronischer Kreuzschmerzen sowie Patientenaufklärung.

*moderate Evidenzqualität. †niedrige Evidenzqualität.Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2017;166:514-530.

Nicht-pharmakologische Therapie: oberflächliche WärmeEvidenz für Nutzen von Wärmepackungen bei Kreuzschmerzen• Bessere Schmerzlinderung nach 5 Tagen

und geringere Behinderung nach 4 Tagen im Vergleich zum Placebo*

• Größere Schmerzlinderung und bessere RDQ-Scores nach 7 Tagen bei Kombination mit körperlicher Betätigung im Vergleich zu körperlicher Betätigung allein†

• Größere Schmerzlinderung und bessere RDQ-Scores nach 1 bis 2 Tagen im Vergleich zu Paracetamol oder Ibuprofen†

Wärmepackung im rot markierten

Bereich appliziert

Chenot J-F, et al. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:883-890.

Leitlinie für die klinische Praxis: Deutschland

Patient mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

• Aufklärung und Beratung (insbesondere Empfehlung an Patienten, körperlich aktiv zu bleiben oder zu werden)• Gespräch über potenzielle psychosoziale Risikofaktoren (Beratung des Patienten zur Selbsthilfe)• Unterstützende Pharmakotherapie bei Bedarf• Begleitende nicht-pharmakologische Therapie bei Bedarf

Erneute Evaluation der Symptome nach 2-4 Wochen:• Verbesserung bei Schmerzen und Funktionsfähigkeit?• Wiederaufnahme üblicher Aktivitäten?

JaNein

Deeskalation der BehandlungWeitere Behandlung

Paracetamol wird in Deutschland im Rahmen der pharmakologischen Behandlung nicht mehr empfohlen. Opioide gehören weiterhin dazu, weil es unserer Auffassung nach Belege dafür gibt, dass bei bestimmten Krankheitsbildern ein wirksameres Analgetikum erforderlich ist, und wir überzeugende Hinweise dafür haben, dass wir Patienten versorgen und anleiten können, und wir hier die Kontrolle behalten. Wir behalten das natürlich auch in Deutschland im Auge, angesichts der vielen Probleme, die sich anderswo womöglich zeigen. Wir beginnen auch mit nicht-pharmakologischen Ansätzen. Explizit wird darauf hingewiesen, dass alle anderen Therapien, wie zum Beispiel Injektionsverfahren, Elektrotherapie ...

Dr. Perrot: ... invasiv sind.

Dr. Tölle: Genau, invasive Ansätze sind; aber auch Ansätze wie die Magnetfeld- und Radiofrequenztherapie wurden von den empfohlenen Behandlungen ausgenommen. Bei den pharmakologischen Ansätzen werden natürlich nichtsteroidale Antirheumatika empfohlen. Liegen andere Symptome vor, die einen starken Hinweis auf eine mögliche neuropathische Schmerzkomponente geben, kann kurzzeitig mit Opioiden interveniert werden − wenn man sicher ist, dass es sich nicht um unspezifische Rückenschmerzen handelt. Kommen wir zu anderen Leitlinien. In Kanada zum Beispiel wurden sehr explizite Leitlinien entwickelt. Können Sie uns das ein wenig näher erläutern?

Dr. Perrot: Das Interessante bei diesen Leitlinien ist, dass es um die Bekämpfung von Vorurteilen geht. Es gibt viele Vorurteile im Zusammenhang mit Rückenschmerzen. Zum Beispiel wurde jahrelang in vielen Ländern Bettruhe empfohlen: jetzt ist das nur noch in einigen wenigen Ländern der Fall. Es ist aber interessant, dass sich die Behandlung von Rückenschmerzen völlig verändert hat. Leitlinien sind dafür von großem Nutzen, zum Beispiel die Empfehlung, auf akute Warnsignale zu achten, dann auf weniger akute Warnsignale, die biosozialen, psychosozialen Aspekte. Psychosoziale Aspekte werden mittlerweile von allen Ärzten berücksichtigt.

Selbst wenn das nur kurz zur Sprache kommt, zumindest anzusprechen, ob eine Depression vorliegt, ob es Probleme auf der Arbeit gibt. Wenn diese Punkte beurteilt wurden, beginnen wir mit nicht-pharmakologischen Ansätzen, zum Beispiel Patientenaufklärung. Informationen zu Rückenschmerzen, der Hinweis, dass es sich nicht um eine schwerwiegende Störung handelt, dass intensive Schmerzen kein Beweis für eine schwere Krankheit sind: Viele Vorurteile und Missverständnisse zu Rückenschmerzen, aber auch zu körperlicher Bewegung müssen berücksichtigt werden. Dann geht es weiter mit pharmakologischen Ansätzen. Die kanadischen Leitlinien stimmen mit anderen Leitlinien überein.

Dr. Tölle: Ich würde das gern nochmal zusammenfassen. Es geht um Patientenaufklärung und das Vermeiden von Bettruhe.

Dr. Perrot: Ja.

Dr. Tölle: Es ist bemerkenswert, dass in vielen Ländern, auch in Entwicklungsländern, immer noch zu 70 % Bettruhe verordnet wird. Sogar Physiotherapeuten empfehlen in Indien die Bettruhe.

Chenot J-F, et al. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:883-890.

Leitlinie für die klinische Praxis: Deutschland (Forts.)

Pharmakotherapie bei akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

• Behandlung mit Medikamenten ist rein symptomatisch

• NSAR sind empfohlene Medikamente

• Anwendung zur Unterstützung nicht-pharmakologischer Maßnahmen

• Ziel ist die schnellstmögliche Rückkehr der Patienten zu ihren üblichen Aktivitäten

Anwendung von Opioiden

• Behandlungsoption wenn nicht-opioide Analgetika kontraindiziert oder unwirksam sind

• Indikation für Opioide sollte in Abständen von ≤ 4 Wochen erneut beurteilt werden

TOP Alberta website. Low back pain guideline summary.

Leitlinie für die klinische Praxis: Alberta, Kanada

Erster Schritt: vollständige Beurteilung des Patienten

• Patientenanamnese• Körperliche und

neurologische Untersuchung

• Auf akute Warnsignale achten

• Auf weitere Warnsignale (psychosoziale Risikofaktoren) achten

Bei Diagnose akuter

Kreuzschmerzen

Nächste Schritte• Patienten über den Charakter

von Rückenschmerzen aufklären• Behandlungsstrategien zur

Selbstfürsorge verordnen• Frühe Arbeitswiederaufnahme

anregen• Körperliche Betätigung

empfehlen• Analgetika in Betracht ziehen• Innerhalb von 1 bis

6 Wochen erneut beurteilen

Viele Patienten denken wie gesagt zuerst an Pharmakotherapie. Was sagen die kanadischen Leitlinien?

Dr. Perrot: Abgesehen von Bewegung und pharmakologischen Ansätzen gibt es konkrete nicht-pharmakologische Ansätze wie zum Beispiel wieder die Wärmeapplikation. Wärmeapplikation wird zur kurzfristigen Linderung von Rückenschmerzen empfohlen. Es ist sehr interessant, dass diese Leitlinien die Wärmeapplikation einbeziehen. Was die anderen Empfehlungen betrifft, so werden Bewegung, Physiotherapie, Rehabilitation früh in der Behandlung gefordert.

Dr. Tölle: Was ist mit Pharmakotherapie?

Dr. Perrot: Pharmakotherapie wird empfohlen, aber nur bei kurzem Verlauf. Paracetamol und NSAR werden zum Beispiel empfohlen. In Kanada wird auch ein Muskelrelaxans empfohlen, was wir hier in Europa, zum Beispiel in Frankreich, nicht einbeziehen. Das sind sehr geringfügige Unterschiede zwischen Ländern, die wir berücksichtigen müssen.

Dr. Tölle: Wir beziehen uns zwar alle auf die gleiche Fachliteratur, kommen aber dennoch zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen.

Dr. Perrot: Ja, vielleicht sollten wir uns aber auch noch anschauen, worauf es bei akuten Kreuzschmerzen ankommt. Wichtig ist hier die Prävention von Chronizität. Wir wissen zum Beispiel, dass Benzodiazepine oder starke Opioide in einigen Fällen mit einer Chronifizierung assoziiert sein könnten oder Risikofaktoren für Chronizität darstellen. Allein aus pharmakologischer Sicht stellen diese Medikamente bei einem strikt begrenzten Ansatz keinen Risikofaktor dar. Wenn Benzodiazepine und starke Opioide aber sehr häufig eingesetzt und nicht strikt begrenzt werden, können diese Medikamente als Risikofaktor gelten.

Dr. Tölle: Ja, die Anwendung von Benzodiazepinen, insbesondere in Kombination mit Opioiden, ist ein echter Risikofaktor, der berücksichtigt werden muss.

a. TOP Alberta website. Low back pain guideline summary; b. Chenot J-F, et al. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:883-890; c. NICE website. Low back pain and sciatica in over 16s.

Leitlinie für die klinische Praxis: Alberta, Kanada (Forts.)

Wärme- oder Kältepackungen[a]

• Oberflächliche Wärme zur kurzfristigen Linderung (Heizkissen oder Wärmedecken)

• Oberflächliche Kältepackungen oder abwechselnd Wärme-und Kältepackungen je nach Präferenz der Patienten

Pharmakotherapie• Paracetamol wird als Analgetikum erster

Wahl empfohlen[a]

- In einigen Ländern nicht mehr empfohlen (z. B. Deutschland und Vereinigtes Königreich)[b,c]

• NSAR als zweite Wahl empfohlen[a]

• Falls unwirksam, kurzzeitig mit Muskelrelaxanzien ergänzen oder ersetzen (z. B. Benzodiazepine)[a]

a. NICE website. Low back pain and sciatica in over 16s; b. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2017;166:514-530; c. Hirschtritt ME, et al. Prev Med Rep. 2018;9:49-54.

Benzodiazepine und Opioide

Wirksamkeit[a,b]

• Viele Leitlinien empfehlen Benzodiazepine zur kurzzeitigen Anwendung bei Patienten mit akuten Kreuzschmerzen

• Die Evidenzbasis für die Empfehlung ist jedoch sehr klein

• Die Evidenz für Anwendung von Opioiden bei akuten Kreuzschmerzen ist unzureichend

Sicherheit[c]

• Anwendung von Benzodiazepinen in Kombination mit Opioiden erhöht Risiko für nachteilige Auswirkungen, z. B. Atemdepression, Suchtkrankheit

• Stringenterer Ansatz bei Benzodiazepin- und Opioid-Anwendung würde die Risiken reduzieren, z. B. Verabreichung durch Schmerzspezialisten

PRAKTISCHE ASPEKTE DER BEHANDLUNG VON KREUZSCHMERZEN

Mir ist auch aufgefallen, dass in einigen Leitlinien immer noch zwischen akuten und chronischen Schmerzen unterschieden wird und dass in einigen Fällen bestimmte Behandlungen für die akute Phase empfohlen werden, aber nicht für die chronische Phase. Gehen Sie davon aus, dass es bei dieser Unterscheidung bleiben wird, oder wird es in Zukunft eine umfassendere Sichtweise auf Rückenschmerzen geben, mit weniger Fokus auf die Dauer − 4 Wochen, 12 Wochen und über 12 Wochen?

Dr. Perrot: Je länger die Beschwerden anhalten, desto weniger sollte ein medikamentöser Ansatz in Betracht gezogen werden. Tatsächlich kommt es bei Chronizität vor allem auf die sozialen und psychologischen Faktoren an, die weniger akuten Warnsignale für die Krankheit, die wir angesprochen haben. Dann ist die alleinige Gabe eines Analgetikums wahrscheinlich nicht wirksam, vielleicht aber, in einigen Fällen, Antidepressiva oder Antiepileptika. Hauptsächlich psychosoziale Ansätze helfen hier den Patienten.

Dr. Tölle: Ich denke dabei an die große Kohortenstudie an 70.000 Patienten mit Rückenschmerzen. Eine sorgfältige Analyse ab Krankheitsbeginn bis zur weiteren Entwicklung zeigt, dass es immer mehr Hinweise auf eine zentrale Beteiligung gibt, dass sich eine neuropathische Komponente einstellt, als ob die Schmerzen sich ins Nervensystem verlagern. Dafür gibt es wohl noch keine Lösung, aber darauf beziehen Sie sich wahrscheinlich mit der erwähnten Stratifizierung von Patienten − zu welchem Zeitpunkt wir bei den jeweiligen Patienten welche Medikamente einsetzen sollten.

Was bringt es, zu Beginn der Beschwerden nicht auf pharmakologische Ansätze zurückzugreifen? Was ist Ihrer Ansicht nach der Vorteil dabei?

Dr. Perrot: Ich denke, Rückenschmerzen sind tatsächlich mit Behinderung assoziiert, und aus diesem Grunde sind nicht Medikamente die beste Behandlung, sondern Rehabilitation, Aufklärung − eben nicht-pharmakologische Ansätze. Wenn die Funktionsfähigkeit wiederhergestellt werden soll, sollten wir mit nicht-pharmakologischen Ansätzen beginnen. Diese Ansätze sind in Hinblick auf die Funktionsfähigkeit wirksamer und haben außerdem weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu Opioiden, NSAR − zu allen Medikamenten, die bei Kreuzschmerzen eingesetzt werden.

Dr. Tölle: Es ist also eigentlich einfach?

a. Steenstra IA, et al. J Occup Rehabil. 2017;27:369-381; b. Rampersaud YR, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:E1318-E1325; c. Hüllemann P, et al. Pain Pract. 2018;18:1011-1023; d. Arendt-Nielsen L, et al. Eur J Pain. 2018;22:216-241; e. Chou R, et al. Eur Spine J. 2018;27(Suppl 6):851-860.

Chronifizierung der Schmerzen

• Das Ansprechen sozialer und psychologischer Faktoren wird wichtiger bei Progression akuter Kreuzschmerzen in Richtung chronischer Schmerzen[a]

– Weniger akute Warnsignale deuten auf psychologische Barrieren für Gesundung hin

• Stratifizierung der Patienten und Identifizierung neuropathischer Schmerzen ist wichtig[b-d]

– Zentrale Sensibilisierung und neuropathische Komponenten können auf das Risiko einer Schmerzchronifizierung hindeuten

– Patienten identifizieren, denen eine pharmakologische Behandlung Nutzen bringen wird

• Nicht-pharmakologische Ansätze sind bei der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit wirksamer[e]

Ein Patient kommt in unsere Klinik. Womit würden Sie anfangen? Wenn der Patient mit einem bestimmten Schmerzniveau kommt, würden Sie nicht neben den nicht-pharmakologischen Ansätzen auch eine pharmakologische Behandlung empfehlen? Sie sehen den Patienten ja nicht jeden Tag und können ihn womöglich nicht nach etwa einer Woche erneut untersuchen, wie in einigen Leitlinien empfohlen wird. Was ist der Praxis-Ansatz, wie würden Sie hier vorgehen?

Dr. Perrot: Ich stimme Ihnen voll und ganz zu. Bei starken Schmerzen denken wir nicht nur an nicht-pharmakologische Ansätze, sondern wir sollten eine pharmakologische mit einer nicht-pharmakologischen Behandlung kombinieren. Diese beiden Ansätze ergänzen sich. Zum Beispiel ist der Einsatz von NSAR in Kombination mit Rehabilitation in einigen Fällen sehr hilfreich. Das sollte bei jedem Patienten individuell angepasst werden, und dabei müssen auch die Rehabilitation und die Funktionsfähigkeit, die wiederhergestellt werden soll, berücksichtigt werden.

Dr. Perrot: Ein wichtiges Ziel der Behandlung ist ja, dass der Patient die Arbeit wiederaufnehmen kann. Patienten sollten möglichst schnell in der Lage sein, wieder zu arbeiten. In diesem Falle würden wir also Medikamente und nicht-pharmakologische Ansätze kombinieren, damit die Arbeit schnell wiederaufgenommen werden kann.

Dr. Tölle: Geht es hier nicht auch um die Gefahr, dass Patienten, wenn wir nicht unser Möglichstes versuchen, sich nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten umsehen werden − die wir definitiv nicht empfehlen − wie etwa Elektrotherapie, Osteopathie, alle diese vagen Ansätze? Ist das nicht auch eine Gefahr, der wir vorbeugen sollten, indem wir Patienten diese Dinge nicht einfach selbst herausfinden lassen?

Dr. Perrot: Ja, da stimme ich voll und ganz zu. Deshalb sind die Leitlinien so hilfreich: Sie geben Hausärzten und Fachärzten eine Anleitung für eine wirksame Behandlung und zeigen auch auf, wie diese Behandlungen kombiniert und aufeinander abgestimmt werden.

Dr. Tölle: Von allen diesen Leitlinien gibt es natürlich Patientenversionen, die in den Praxen ausliegen sollten und an Patienten ausgehändigt werden sollten. Patienten sollten erklärt bekommen, dass sie sich auf diese Weise leicht selbst über diese Krankheit informieren können, vielleicht auch zusammen mit Familienangehörigen.

Fallszenario

• Patient hat intensive akute Kreuzschmerzen und bleibt der Arbeit fern

• Ist der Behandlungsbeginn mit einem nicht-pharmakologischen Ansatz angemessen?

• Kombination sich ergänzender pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Ansätze bringt dem Patienten wahrscheinlich Nutzen

• Hilft dem Patienten, das Ziel Arbeitswiederaufnahme schnell zu erreichen

Scott NA, et al. Pain Res Manag. 2010;15:392-400.

Bedeutung der Befolgung von Behandlungsleitlinien

• Behandlungsleitlinien ermöglichen Ärzten eine wirksame Behandlung akuter Kreuzschmerzen bei ihren Patienten

• Eindeutige Empfehlungen vom Arzt verringern das Risiko, dass der Patient einen womöglich nicht wirksamen Ansatz wählt, z. B. Elektrotherapie

• Behandlungsstrategien sollten individuell an Patienten angepasst werden

Dr. Tölle: Manche denken immer noch, dass man nur eine Pille einzunehmen braucht, und damit ist alles getan. Aber da gibt es natürlich Einschränkungen. Wo liegen Ihrer Auffassung nach die Grenzen der pharmakologischen Behandlung?

Dr. Perrot: Vielleicht da, wo wir uns die Schmerzqualität nicht so genau anschauen. Wenn wir Medikamente nicht nur entsprechend der Schmerzintensität, sondern auch entsprechend der Schmerzqualität und der Auswirkungen der Schmerzen verschreiben würden, könnten wir Patienten und Medikamente vielleicht dem Bedarf entsprechend stratifizieren.

Dr. Tölle: Wir müssen außerdem nicht nur über die Krankheit aufklären, sondern auch über die Medikamenteneinnahme, die Dosierung und die Anpassung der Dosierung. Wie lässt sich das erreichen?

Dr. Perrot: Das sollte an die konkrete Situation angepasst sein, zum Beispiel an die körperliche Aktivität. Rückenschmerzen stehen ja mit Bewegung, mit körperlicher Aktivität in Zusammenhang. Das Medikament entsprechend der Alltagsaktivität einzustellen, ist für Patienten ein sehr interessanter Ansatz.

Dr. Tölle: Wir sind uns dennoch unserer Grenzen bewusst. Man könnte zwar sagen, dass wir Medikamente haben, die sich zu verschreiben lohnen, aber wir haben dennoch Grenzen − wir können nicht jedem Patienten helfen. Sind neue Ansätze in Aussicht?

Dr. Perrot: Vielleicht sollten wir nach neuen Medikamenten mit einer neuen Wirkweise suchen und uns nicht nur auf Schmerzmechanismen, nicht nur auf die Peripherie oder auf Schmerzbahnen konzentrieren. Neue Medikamente mit neuer Wirkweise sind wahrscheinlich eine Aussicht für die Zukunft.

Dr. Tölle: Sehr wichtig für mich ist der Hinweis, dass es zu dem Zeitpunkt, an dem wir diese Medikamente einleiten, bereits eine enorme Neuroplastizität in der Peripherie und auch im Rückenmark gibt. Es könnte also gut sein, dass wir in einigen Fällen mit der Anwendung einer pharmakologischen Behandlung ein wenig zu spät sind. Das wäre auch eine Frage für die Zukunft − was ist das richtige Medikament zur richtigen Zeit für den richtigen Patienten − aber ist das nicht ein bisschen kompliziert?

Dr. Perrot: Ja, wenn man sich die Schmerzursache anschaut, dann muss dabei auch die Schmerzentwicklung, vom akuten zum chronischen Schmerz, berücksichtigt werden.

a. Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2017;166:514-530; b. TOP Alberta website. Low back pain guideline summary; c. Chenot J-F, et al. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:883-890; d. NICE website. Low back pain and sciatica in over 16s. e. Knezevic NN, et al. J Pain Res. 2017;10:1111-1123.

Neue Ansätze zur pharmakologischen Therapie• Potenzielle neue Ansätze zur Verordnung von Analgetika[a-d]

– Entsprechend Qualität, Auswirkung und Kontext der Schmerzen verordnen– Dosierung entsprechend Beweglichkeit im unteren Rücken und

Alltagsaktivitäten der Patienten anpassen• Neuartige pharmakologische Therapien für Kreuzschmerzen

werden derzeit untersucht[e]

– Womöglich werden neue Wirkmechanismen benötigt – Tragen der Bedeutung der Neuroplastizität im peripheren Nervensystem

und Rückenmark Rechnung – Berücksichtigen die Entwicklung von Schmerzen vom akuten zum

chronischen Stadium• Neue Entwicklungen werden helfen, dem richtigen Patienten

zur richtigen Zeit das richtige Medikament zu verabreichen

SCHLUSSFOLGERUNG

Dr. Tölle: Ich möchte das an dieser Stelle gern für unsere Zuschauer zusammenfassen. Kreuzschmerzen sind definitiv eine echte Belastung für Patienten und auch für die Gesellschaft. Es gibt viele Herausforderungen bei der Behandlung dieser Patienten; wir sprechen immer noch von unspezifischen Kreuzschmerzen und es wird sich mit der Zeit zeigen, ob es gute Gründe dafür gibt, diese Patienten anders zu behandeln (als die Patienten mit spezifischen Kreuzschmerzen).

Es gibt Herausforderungen, aber auch Möglichkeiten für die Behandlung der Patienten. Das würde bedeuten, dass wir uns an die Leitlinien halten müssen und dass wir Zeit für die Aufklärung von Patienten aufbringen müssen, damit diese ebenfalls die empfohlene Behandlung einhalten. Dieses Bewusstsein und die Anwendung der bestehenden Leitlinien sind enorm wichtig.

Wir danken Ihnen für die Teilnahme an dieser Schulung. Dr. Perrot, zuallererst, vielen Dank an Sie.

Dr. Perrot: Vielen Dank, Dr. Tölle.

Dr. Tölle: Sie haben sich die Zeit genommen, das Thema tatsächlich anzustoßen. Vielen Dank an unsere Zuschauer für ihre Teilnahme an dieser Schulung. Bitte fahren Sie mit der Beantwortung der folgenden Fragen fort und schließen Sie die Bewertung ab. Vielen Dank!

Schlussfolgerung

• Kreuzschmerzen belasten Patienten und Gesellschaft stark

• Behandlung von Kreuzschmerzen ist eine Herausforderung für Ärzte

• Unterscheidung zwischen spezifischen und nicht-spezifischen Kreuzschmerzen ist ein wesentlicher erster Schritt

• Ärzte sollten leitlinienorientierte Behandlungsstrategien anwenden

Bitte beantworten Sie die Fragen zur Bewertung der Schulung, um den Credit gutzuschreiben. Bitte füllen Sie auch die Programmbewertung aus.

Vielen Dank für die Teilnahme an dieser Schulung.

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AbkürzungenACP = American College of Physicians

DALY = behinderungsbereinigte Lebensjahre

GBD = globale Krankheitslast

ICD = internationale Klassifikation der Krankheiten

NICE = National Institute for Health and Care Excellence

NSAR = nichtsteriodiale Antirheumatika

RDQ = Roland Morris Fragebogen zur Erfassung der Behinderung

TOP = Toward Optimized Practice

WHO = World Health Organization

YLD = Lebensjahre mit Behinderung

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