Exp Stat Impfungen bei Immuns 03 2010 - oeginfekt.at · April 2010 Supplementum 1. Pathophysiologie...

April 2010 Supplementum

1. Pathophysiologie

Die für die Wirksamkeit von Impfstoffen wesentliche Immunantwort beruht meist auf einer Interaktion zwischen Antigenen und Lymphozyten. B-Lymphozyten können zwar direkt von Antigenen stimuliert werden, häufiger erfolgt je-doch eine Antigenpräsentation durch dendritische oder an-dere Antigen-präsentierende Zellen, woran sich eine Interaktion mit T-Zellen und B-Lymphozyten anschließt, was zu einer effektiven Stimulation einer Immunantwort gegen das Antigen führt [1]. Durch Stimulation von B-Zellen kommt es zu deren klonaler Vermehrung, wobei einerseits Antigen-spezifische Antikörper-produzierende Plasmazellen, anderer-seits (außer bei nicht konjugierten Polysaccharidimpfstoffen) Memory-B-Zellen gebildet werden; Letztere können bei neuer-licher Stimulation rasch mit Anti körper bildung reagieren.Die Effektivität der Immunantwort auf Impfantigene kann durch eine Reihe von Ursachen herabgesetzt sein. Dazu ge-hören angeborene oder erworbene Immundefekte, medika-mentöse Immunsuppression, Radio- und/oder Chemo-therapie, höheres Lebensalter und einige individuelle Faktoren wie Rauchen und starkes Übergewicht sowie ver-schiedene Grundkrankheiten.Pathophysiologisch kann einer verminderten Impfantwort einerseits eine Reduktion der Antigen präsentation durch ak-

zessorische Zellen, andererseits eine Hemmung der Aktivierung oder Proliferation von B-Zellen zu-grunde liegen. Da die klinische Signifikanz reduzierter Anti körper-antworten bei verschiedenen Infektionen zum Teil noch unklar ist, ist auch die Beurteilung einer möglichen klinischen Relevanz re-duzierter Immunantworten auf manche Impfung en erschwert.

Impfungen bei Immunschwäche & Immunsuppression

Vorsitz: Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann, Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch. Teilnehmer: DDr. Martin Haditsch, Univ.-Prof. Elmar Joura, Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, o. Univ.-Prof. DDr. Egon Marth, Univ.-Prof. Dr. Ingo Mutz, OA Dr. Armin Rieger, Univ.-Prof. Dr. Florian Thal-hammer, Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss, Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer.

Unter Patronanz der

�Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten

ExpertenStatement

Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte

Die Zeitschrift der Ärztinnen und ÄrzteSeite 2 | Supplementum, April 2010

Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch

4. Medizinische Abteilung mit InfektiologieSMZ Süd, KFJ-Spital der Stadt Wien

Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann

Klin. Abt. für Infektionen und TropenmedizinUniv.-Klinik für Innere Medizin IMU Wien

Zu den angeborenen Immundefekten zählen Immunglobulin-mangelsyndrome, Defekte von Phagozytose, Chemotaxis oder Komplementsystem, Defekte von Zytokinen oder deren Rezeptoren sowie eine Reihe von Genpolymorphismen (s. Punkt 4). Zu den Ursachen für erworbene Immundefekte gehören ebenfalls Ig-Mangelsyndrome, das variable humora-le Immundefektsyndrom („Common Variable Immuno-Deficiency“ – CVID), Splenektomie, systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Leber- und Niereninsuffizienz, maligne Erkrankungen, chronische Infektionen (HIV, HCV, Herpes-infektionen) sowie medikamenteninduzierte Immun-suppression (z.B. Kortikoide, Chemotherapie, Calcineurin-Inhibitoren etc.). Tabelle 1 zeigt die Mechanismen reduzierter Immun-antworten bei verschiedenen relevan-ten Systemerkrankungen.Auch der Alterungsprozess führt zu Veränderungen des Immunsystems. Hier zu nennen sind eine geringere Zahl zirkulierender B-Zellen, verminder-te Proliferation von B-Zellen in Lymph-knoten wegen reduzierter Funktio-nalität dendritischer Zellen, schlechte-re Antigenpräsentation (wichtig für die Impfantwort!), T-Zell-Dysfunktion durch Thymusinvolution und chronisch-in-flammatorischer Status durch vermehrt zirkulierende CD8+-T-Zellen (Shift zu Th1-Immunantwort).

2. Impfstoffeinteilung und Impfschutzüberwachung

Grundsätzlich gilt weiterhin die be-kannte Einteilung in Lebend- und Totimpfstoffe. Letztere können weiter in Ganzkeimimpfstoffe (Verwendung des ganzen, abgetöteten Erregers), Spaltimpfstoffe (Verwendung nur ei-

nes Spaltprodukts), Subunitimpfstoffe (Verwendung be-stimmter Antigene) und Toxoidimpfstoffe (Verwendung von modifizierten Erreger-Toxinen) eingeteilt werden. Ist das Antigen kein Protein, sondern z.B. ein Polysaccharid, so kann die Immunogenität des Impfstoffs durch Koppelung an ein Protein (Konjugatimpfstoff ) verbessert werden. Letztere Strategie hat gegenüber der Verwendung eines unkonju-gierten Polysaccharidimpfstoffs den entscheidenden Vorteil der Auslösung eines immunologischen Gedächtnisses und damit der Boosterbarkeit.Aus Sicht der Autoren erscheint es wünschenswert, sowohl bei der Impfung gegen Pneumokokken als auch bei jener

Erkrankung Mechanismen

Diabetes mellitus Defekt der Neutrophilenfunktion(wichtig für Infektionen mit bekapselten Bakterien; weniger relevant für Impfantwort)

Leberinsuffizienz Komplementmangel, verminderte Proliferation von Immunzellen, endogener Hyperkortisolismus

Niereninsuffizienz Reduzierte Neutrophilenfunktion, verminderte Proliferation von Immunzellen, Immunglobulinmangel (v.a. bei nephrotischem Syndrom)

Tumoren Immundefizienz, Chemotherapie, IgG-Mangel

Chronische Infektionen HIV, HCV, Herpesviren

Autoimmunkrankheiten Angeborener Komplementmangel (SLE), verminderte Funktion von T- und Killerzellen, immunsuppressive Therapie

Unterernährung Reduzierte T-Zell-Aktivität, Phagozytosedefekte

Tab. 1: Mechanismen reduzierter Immunantworten

Quelle: G. Weiss

Supplementum, April 2010 | Seite 3 Die Zeitschrift der Ärztinnen und Ärzte

gegen Meningokokken keine unkonjugierten Polysaccharid-impfstoffe mehr einzusetzen, sondern die vorhandenen bzw. neuen, in Kürze auf den Markt kommenden konjugierten (und damit boosterbaren) Impfstoffe zu verwenden.Die Wirkweise von Totimpfstoffen beruht im Wesentlichen auf der über Antigen-präsentierende Zellen und CD4+-Helferzellen vermittelten Stimulation von B-Zellen und der daraus resultierenden Produktion neutralisierender Anti-körper. Dieser Vorgang kann durch Adjuvantien (nichtantige-ne Strukturen, die die Immunantwort mediieren) wesentlich beeinflusst und verbessert werden.Im Gegensatz dazu wird, vor allem bei Lebendimpfungen, über T-Zell-Epitope und CD8+-Zellen zusätzlich zur Stimulation der B-Zellen auch das zelluläre Immunsystem ak-tiviert, was zur Prägung von zytotoxischen Lymphozyten führt; weiters werden bei Lebendimpfungen sowohl B- als T-Memory-Zellen gebildet.Heute ist es – mit Ausnahme der Pertussisimpfung – grund-sätzlich bei allen Impfungen möglich, den Impferfolg durch Messung des Titers der neutralisierenden Antikörper zu überwachen. Es gibt zumeist keine Korrelation zwischen der in diversen serologischen Tests gemessenen Konzentration neutralisierender Antikörper nach Impfung und dem tat-sächlich vorhandenen Impfschutz. Es ist nicht nur die Höhe des gemessenen Antikörpertiters wichtig, sondern die Stimulierbarkeit der beteiligten Zellen, wie sie sich z.B. in ei-nem Titeranstieg nach einer Auffrischungsimpfung aus-drückt. Ein weiterer Faktor ist die Avidität der Antikörper, die jedoch nur in wenigen Instituten in Österreich bestimmt werden kann.Schwieriger, aber bei Impfungen, deren Antigene auch T-Zell-Epitope erhalten, nicht unwichtig, ist auch die Be-stimmung verschiedener, im Rahmen der T-Zell-Stimulation gebildeter Zytokine, wie z.B. Interferon-γ oder Interleukin-2.Gerade bei immunsupprimierten Patienten kann die Art des in der Impfung verwendeten Adjuvans für die Immunantwort eine wesentliche Rolle spielen.

3. Empfohlene Impfungen für Erwachsene und Kinder

Allgemein besteht das Dilemma des Impfens bei immun-supprimierten Patienten darin, dass einerseits die Inzidenz und Wahrscheinlichkeit schwerer Verläufe von durch Impfung potenziell verhinderbaren Krankheiten erhöht ist; andererseits ist aber durch die Immunsuppression auch die Effektivität und Sicherheit von Impfungen potenziell ver-mindert. Dies ist allerdings u.a. abhängig vom Grad der

Immunsuppression und im Einzelfall oft schwer bestimm-bar. Zusätzlich können Lebendimpfstoffe je nach Art der Abwehrschwäche auch zu schweren, ja lebensbedrohlichen Nebenwirkungen führen.Zu welchem Zeitpunkt Patienten mit Immunsuppression ge-impft werden sollen, wie die Höhe der erreichten Antikörper-titer zu interpretieren ist und wann genau die Antikörper-bestimmungen erfolgen sollen, ist nicht durch Leitlinien fest-gelegt. Die dazu vorliegende Datenlage ist mangelhaft [2]. In vielen Fällen wird es notwendig sein, die Impfintervalle zu verkürzen bzw. in manchen Fällen intensivierte Impfschemata zu verabreichen.Als allgemeine Regel kann gelten, dass Totimpfstoffe auch bei immunsupprimierten Patienten ohne Sicherheits-bedenken verabreicht werden können. So kommt z.B. ein vor Kurzem publiziertes Review zu dem Schluss, dass Patienten unter Immunsuppression sicher, jedoch mit einer gewissen Einschränkung der Immunantwort gegen Influenza geimpft werden können [3].Bei der Verabreichung von Lebendimpfstoffen ist Vorsicht ge-boten. Sie sind jedoch nicht bei jeder Form der Abwehr-


Totimpfstoffe Lebend- impfstoffe

Cholera (Dukoral®) Gelbfieber

Diphtherie Masern

FSME Mumps

Haemophilus influenzae Typ b Röteln

Hepatitis A Herpes zoster

Hepatitis B Typhus (oral)

Influenza Varicellen

Japanische Enzephalitis Rotavirus

Meningokokken

Pertussis

Pneumokokken

Polio Salk (parenteral)

Tetanus

Tollwut

Typhus (parenteral)

Humane Papillomviren

Tab. 2: Gängige Tot- & Lebendimpfstoffe

Quelle: H. Burgmann


schwäche kontraindiziert, wohl aber bei schwerer Immun-suppression (z.B. bei disseminiertem Malignom, antineo-plastischer Chemotherapie, Knochenmarkstransplantation, starker immunsuppressiver Therapie – wie z.B. nach Organ-transplantationen oder unter hochdosierten Glukokorti-koiden oder HIV-Infektion mit CD4-Zellzahl <200/mm3). Bei leichterer Immunsuppression (z.B. bei rheumatologischer Grunderkrankung, niedrig dosierter Kortikoidtherapie, Nieren-erkrankungen, Asplenie ohne antineoplastische Therapie, Diabetes mellitus oder HIV-Infektion mit CD4-Zellzahlen >200/mm3) ist häufig auch die Gabe von Lebendimpfungen möglich.Diese Kontraindikation beruht vor allem auf der Annahme, dass Lebendimpfungen ex definitionem eine Infektion mit einem vermehrungsfähigen Keim darstellen und ebendiese Keimvermehrung durch mangelnde Kontrollmechanismen des Immunsupprimierten zu unkontrollierbaren Neben-wirkungen führen kann. Tabelle 2 zählt die wichtigsten Tot- und Lebendimpfstoffe auf.Eine Zusammenfassung der derzeit in den USA geltenden Impfempfehlungen für immunsupprimierte Patienten, der sich die Autoren weitgehend anschließen, findet sich in Abbildung 1.

3.1 HIVIm Rahmen der HIV-Infektion ist die Impfantwort bei niedri-ger CD4-Zellzahl und hoher HIV-Replikation sowohl quanti-tativ als auch qualitativ reduziert. Als wichtigste allgemeine Empfehlung bei HIV-Infektion gilt somit, dass der Impfstatus möglichst sofort bei HIV-Diagnose evaluiert werden sollte, damit fehlende Impfungen bzw. Auffrischungen möglichst noch bei gutem Immunstatus verabreicht werden können.Eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) steigert so-wohl Qualität als auch Quantität der Impfantwort. Es ist da-her vorteilhaft (zwingend im Fall von Lebendimpfstoffen), bei Patienten mit schwerer Immunsuppression die mit der HAART einhergehende Immunrekonstitution und die HI-Vi russuppress ion abzuwar ten, bevor Impfungen/Auffrischungen gegeben werden [5]. Wenn Patienten im Zustand einer schweren Immunsuppression (CD4-Zellzahl

<200/mm3) geimpft wurden, kann eine Revakzinierung nach erreichter Virussuppression bzw. nach CD4-Zell-Anstieg sinn-voll sein.Ein vorübergehender Anstieg der HI-Viruslast aufgrund der Aktivierung des zellulären Immunsystems durch eine Impfung ist möglich, aber klinisch nicht relevant.Im Vergleich zu den allgemeinen Impfempfehlungen sollten das Impfspektrum erweitert (z.B. Einbeziehung der Pneumokokkenimpfung), regelmäßige Impferfolgs-/Titer-verlaufskontrollen durchgeführt und ggf. die Impfdosen er-höht werden.Aufgrund der steigenden Inzidenz von HPV-assoziierten

Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch

Zentrum für Physiologie und PathophysiologieInstitut für spezifische Prophylaxe und Tropen-medizin, MU Wien

DDr. Martin Haditsch

Tavel Med CenterLeonding

Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura

Klin. Abt. für Allg. Gyn. und Gyn. OnkologieUniv.-Klinik für FrauenheilkundeMU Wien

o. Univ.-Prof. DDr. Egon Marth

Institut für Hygiene, Mikrobiologie und UmweltmedizinMU Graz

Univ.-Prof. Dr. Ingo Mutz

Niedergelassener Facharzt für KinderheilkundeSt. Marein i.M.

Indikation ➜ Schwanger-schaft

Immunschwäche versch. Genese (nicht HIV-bedingt)

HIV-Infektion CD4-Zellzahl

Diabetes, Herzerkrankung, chronische Lungen-erkrankung, chronischer Alkoholismus

Asplenie (inkl. Splenektomie u. Personen mit persistierenden Störungen d. Komplementsystems)

Chronische Leber-erkrankung

Nierenversagen bzw. Nieren-erkrankung im letzten Stadium, Hämodialyse

Im Gesundheits-system Beschäftigte<200/

mm³≥200/mm³

Impfung

Tetanus, Diphtherie, Pertussis (Td oder Tdap)

Td Einmal mit Tdap statt Td auffrischen; dann Auffrischungen mit Td alle 10aw

HPV 3 Dosen für Mädchen und Frauen bis 26a

Varicellen Kontraindiziert 2 Dosen

Zoster Kontraindiziert 1 Dosis

MMR Kontraindiziert 1 Dosis

Influenza Jährlich eine Dosis

Pneumokokken (Polysaccharid) 1–2 Dosen

Hepatitis A 2 Dosen

Hepatitis B 3 Dosen 3 Dosen

Meningokokken 1 oder mehrere Dosen

Abb. 1: Impfempfehlung bei Immunsuppression für Erwachsene (USA 2010)

Legende der Farben: ■ Für alle Personen der jeweiligen Kategorie, bei denen von Nicht-Immunität (keine vorh. Impfung, keine bekannte Infektion) auszugehen ist


Malignomen werden dringend Studiendaten zur Wirksamkeit der HPV-Impfung bei HIV-Patienten benötigt. Erste Daten wei-sen darauf hin, dass eine Impfung mit dem tetravalenten Impfstoff gegen das humane Papillomavirus (HPV) bei HIV-in-fizierten Patienten sicher und immunogen sein dürfte [6-8].Bei HIV-Patienten gilt ebenfalls, dass Totimpfstoffe keine Gefahr darstellen und im Wesentlichen gemäß den allgemei-nen Empfehlungen verabreicht werden sollen (Tab. 3). Lebendimpfstoffe sind nicht generell kontraindiziert, son-dern nur bei schwerer Immunsuppression (Alter >5 Jahre*: CD4-Zellzahl <200/mm3 bzw. <15% d. Gesamtlymphozyten). Bei Patienten mit schwerer Immunsuppression muss folglich eine HAART-assoziierte Immunrekonstitution (mindestens 2x im Abstand von drei Monaten eine CD4-Zellzahl >200/mm3) abgewartet werden.Nicht empfohlen werden, unabhängig vom Immunstatus ei-nes HIV-Patienten, die Typhus-Lebendimpfung, die Polio-Schluckimpfung sowie die in Österreich ohnehin nicht mehr zugelassene Impfung gegen Tuberkulose (BCG-Impfung).Bei schwerer Immunsuppression nicht verabreicht werden sollen die folgenden Lebendimpfungen gegen: Masern/

Mumps/Röteln, Varicellen, Gelbfieber sowie die Vakzine ge-gen Herpes zoster. Eine Verabreichung ist jedoch dann ver-tretbar, wenn bei diesen Patienten mittels HAART eine Immunrekonstitution (mindestens 2x im Abstand von 3–6 Monaten eine CD4-Zellzahl >200/mm3) eingetreten ist.Eine orale Rotavirus-Impfung erscheint bei Kindern HIV-posi-tiver Mütter grundsätzlich möglich, da die vertikale Trans-missionsrate sehr gering ist; es fehlen dazu aber jegliche Daten.*) Im Altersbereich <11/12–35/36–59 Lebensmonate gelten folgende Grenzwerte

von CD4+-Lymphozyten: <25% /<20% /<15%.

3.2 Hämato-onkologische und transplantierte PatientenPatienten mit hämato-onkologischen Erkrankungen sowie Patienten nach Transplantation (TX) gehören zum Teil be-dingt durch die Grundkrankheit, zum Teil durch antineoplas-tische Chemotherapien oder hochwirksame immunsuppres-sive Medikamente sicherlich zu einem Kollektiv mit schwerer Immunsuppression. Auch für dieses Patientenkollektiv gilt

Indikation ➜ Schwanger-schaft

Immunschwäche versch. Genese (nicht HIV-bedingt)

HIV-Infektion CD4-Zellzahl

Diabetes, Herzerkrankung, chronische Lungen-erkrankung, chronischer Alkoholismus

Asplenie (inkl. Splenektomie u. Personen mit persistierenden Störungen d. Komplementsystems)

Chronische Leber-erkrankung

Nierenversagen bzw. Nieren-erkrankung im letzten Stadium, Hämodialyse

Im Gesundheits-system Beschäftigte<200/

mm³≥200/mm³

Impfung

Tetanus, Diphtherie, Pertussis (Td oder Tdap)

Td Einmal mit Tdap statt Td auffrischen; dann Auffrischungen mit Td alle 10aw

HPV 3 Dosen für Mädchen und Frauen bis 26a

Varicellen Kontraindiziert 2 Dosen

Zoster Kontraindiziert 1 Dosis

MMR Kontraindiziert 1 Dosis

Influenza Jährlich eine Dosis

Pneumokokken (Polysaccharid) 1–2 Dosen

Hepatitis A 2 Dosen

Hepatitis B 3 Dosen 3 Dosen

Meningokokken 1 oder mehrere Dosen

Abb. 1: Impfempfehlung bei Immunsuppression für Erwachsene (USA 2010)

■ Empfohlen, sofern ein zusätzlicher Risikofaktor (z.B. medizinisch, beruflich, Lebensstil etc.) vorliegt

■ Keine Empfehlung■ Kontraindikation


der allgemeine Grundsatz, dass Totimpfungen bedenkenlos verabreicht werden können, im Bedarfsfall jedoch eine Impferfolgskontrolle in Erwägung gezogen werden sollte.

3.2.1 Hämato-onkologische PatientenBei Patienten mit Malignomen ist es von entscheidender Bedeutung, für die Beurteilung der Immunsuppression das Stadium heranzuziehen, in dem sich die maligne Erkrankung

befindet. Während man in Frühstadien (z.B. Carcinoma in situ der Mamma oder der Zervix) Impfungen (auch Lebend-impfungen) bedenkenlos verabreichen kann, ist bei aus-gedehnten und metastasierten Malignomen von einer schweren Beeinträchtigung des Immunsystems durch die Grundkrankheit und durch immunsuppressive Therapien aus-zugehen.Gerade bei Patienten, die – wie es bei hämato-onkologi-

OA Dr. Armin Rieger

Klin. Abt. für Immundermat. und Inf. HauterkrankungenUniv.-Klinik für DermatologieMU Wien

Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer

Klin. Abt. für Infektionen und TropenmedizinUniv.-Klinik für Innere Medizin IMU Wien

Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss

Klinische Infektiologie und ImmunologieUniv.-Klinik für Innere Medizin IMU Innsbruck

Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer

Abteilung für Kinder- und JugendheilkundeLandesklinikum St. Pölten

Impfung Impfantwort Vorgehen und Schema

Hepatitis Bbei CD4-Zahl < 500/mm3 stark reduziert [9]; Viruslast <50/ml Prädiktor für gutes Ansprechen [10]

Alle Pat. ohne serol. Nachweis auf HBV-Inf. (+ ev. solche mit isoliert-pos. HBcAk) impfen; Schema: 0, 1, (2), 6 Monate; (ev. doppelte Dosis = 40μg)

Hepatitis AEbenfalls stark von CD4-Zahl [11, 12] sowie HI-Viruslast [13] abhängig

Insb. MSM1, IVDU2; Schema: bei CD4-Zahl >300/mm3 2 Impfungen im Abstand von 6–12 Mo.; bei CD4-Zahl <300/mm3 Schema 0, 1, 6 Mo

Pneumokokken

Reduziert, v.a. bei CD4-Zahl < 500/mm3; Immunogenität des Polysaccharid-impfstoffs (PPV) schlechter als jene des Konjugatimpfstoffs [14]

Dzt. Empfehlung: alle Pat. im Alter >2a mit CD4-Zahl > 200/mm3 einmalig i.m. mit PPV23 impfen; Auffrischung alle 5–10 Jahre; bei Impfung mit CD4 <200/mm3, Wiederholung nach CD4 Anstieg >200/mm3

InfluenzaImpfantwort abh. von CD4-Zahl schlechter als bei Gesunden, dennoch häufig gutes Ansprechen [15]

Alle Patienten impfen, ohne Rücksicht auf Immunstatus

FSMEImmunogenität herabgesetzt bei CD4-Zahl <500/mm3 [16]

Alle Pat. mit CD4-Zahl >400/mm3 und Risikoverhalten impfen; Schema: 0, 1, 9–12 Mo; bei CD4-Zahl < 400/mm3 ev. mit Schema: 0, 1, 2, 9–12 Mo; Auffrischung alle 3 Jahre

Tetanus, Diphtherie

Reduziert bei CD4-Zahl <200/mm3 [17] insb. bei IVDU2, Auffrischung alle 10 Jahre

Tetanus, Diphtherie, Pertussis

Alter <65a, einmalige Gabe statt DT-Impfstoff

Tab. 3: Empfohlen für alle HIV+-Personen (>18a)

Quelle: A. Rieger 1) MSM = Männer, die Sex mit Männern haben 2) IVDU = Personen, die intravenöse Drogen verwenden


schen Erkrankungen häufig der Fall ist – intermittierend im-munsuppressive Therapien erhalten, ist das Timing von Impfungen besonders wichtig. Idealerweise sollten Vakzinierungen vor Beginn einer Chemotherapie verabreicht werden. Soll nach Ablauf einer Chemotherapie eine Impfung erfolgen, so sollte bei Lebendimpfungen ein Sicherheits-abstand von drei Monaten eingehalten werden.Andererseits ist eine laufende Chemotherapie nicht als prin-zipielle Kontraindikation für die Verabreichung von Tot-impfstoffen zu sehen. Wenn z.B. während einer laufenden Chemotherapie der saisonale Zeitpunkt für die Influenza-impfung gekommen ist, so kann diese nach Maßgabe der Gesamtsituation des Patienten in vielen Fällen durchaus ver-abreicht werden.Tabelle 4 gibt Impfempfehlungen für onkologische Patienten.

3.2.2 TransplantationspatientenDie Immunsuppression nach Organtransplantation (TX) er-folgt zumeist durch Kortikosteroide sowie Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus). Dadurch sind sowohl die B- als auch die T-Zell-Antwort gestört; es kommt zu einer Blockade der zellulären Proliferation und zu einer Hemmung der Zytokinproduktion. Häufig wird, insbesondere nach TX von Herz, Lunge oder Niere, im ersten Jahr – aus nicht ganz geklärten Gründen – eine Hypogammaglobulinämie beob-achtet. Es kommt also sowohl zum Verschwinden alter als auch zur Hemmung der Bildung neuer Antikörper. Weiters ist die Lebensdauer der Memory-T-Zellen bei dieser Patienten-population nicht bekannt. Der Verlauf der Antikörpertiter nach allogener TX ist nicht vorhersehbar, Titerkontrollen sind daher erforderlich.Generell ist bei TX-Patienten eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Die beste Strategie ist die Verabreichung aller in-dizierten Impfungen vor TX, ev. sogar schon vor Aufnahme in die Warteliste. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen: Vor TX ist eine bessere Immunantwort zu erwarten; nach TX kann dann besser geboostert werden. Besonders Lebendimpfstoffe sind nach TX für längere Zeit kontraindiziert. Und im ersten Jahr nach TX – also gerade in der Phase der Immunsuppression – lassen sich so oft suffiziente Antikörpertiter erreichen. Außerdem kann es durch Impfung nach TX unter Umständen zur Förderung der Transplantatabstoßung kommen.Nach TX ist die Verabreichung von Totimpfstoffen frühestens nach Ablauf von sechs Monaten (besser nach einem Jahr), von Lebendimpfstoffen frühestens nach zwei Jahren (wenn keine Immunsuppression und Graft-versus-Host-Erkrankung bestehen) sinnvoll. Der Patient muss bei Impfung frei von (auch banalen) Infekten sein. Vor der Impfung und sechs Wochen danach sollten Antikörpertiter bestimmt werden.

Zudem kann die Immunantwort nach TX je nach Art der Impfung differenziell ausfallen. So zeigten Patienten nach Herz-TX mit Cyclosporin-basierter Immunsuppression eine gute Impfantwort auf eine Pneumokokkenvakzine, während das Ansprechen auf die Influenzaimpfung viel schlechter ausfiel [18]. Dieses Phänomen könnte auf eine T-Zell-unab-hängige Antikörperproduktion als Reaktion auf die im Pneumokokkenimpfstoff enthaltenen Polysaccharide ver-standen werden.Tabelle 5 gibt Impfempfehlungen nach Transplantation soli-der Organe für Erwachsene, Tabelle 6 Empfehlungen für Kinder wieder.Bezüglich HPV-Impfung weist eine aktuelle Arbeit [19] darauf hin, dass es zwar noch keine Studien zur Wirksamkeit dieser Impfung bei Organtransplantierten gebe, dass aber vorläufige Daten mit HIV-Patienten [6, 7] (s. Punkt 3.1) den Schluss zulas-sen, dass die HPV-Impfung auch bei Immunsuppression im-munogen und sicher ist. Es ist sehr wahrscheinlich, dass trans-plantierte Patienten von der HPV-Impfung profitieren würden, wenn man die steigende Rate von anogenitalen Warzen und HPV-bedingten zervikalen Erkrankungen in dieser Population berücksichtigt. Wie auch bei anderen Impfstoffen erweist sich die Verabreichung des HPV-Impfstoffs vor einer Transplantation aufgrund der schlechteren Immunantwort bei posttransplan-tierten Patienten als effektiver. Daher gibt es die Empfehlung, den HPV-Impfstoff nicht schwangeren Frauen unter 27 Jahren vor einer Transplantation zu verabreichen [20].

Impfung Empfehlung

MMR kontraindiziert*

Varicella empfohlen**

Hepatitis B empfohlen

Hepatitis A bei Indikation

Influenza empfohlen

DT empfohlen

HiB, Pneumo-, Meningokokken

empfohlen

IPV, Typhus empfohlen

FSME empfohlen

Tab. 4: Impfempfehlungen bei onkologischen Patienten

* außer in Frühstadien, siehe Text

** Fachinformationen beachten

Quelle: H. Burgmann


Der HPV-Impfstoff kann Organempfängern sicher verab-reicht werden, da es sich um keinen Lebendimpfstoff han-delt; zudem kam es bei Verabreichung ähnlicher Impfstoffe (konkret: Influenza) nicht zu einem Häufigkeitsanstieg von Organabstoßungen [21, 22].

3.3 Pharmakologische ImmunsuppressionAuch Patienten mit rheumatologischen Grundkrankheiten, die häufig mit Methotrexat (MTX), Biologicals, aber auch mit Glukokortikoiden behandelt werden, sind zumeist in die Gruppe der leicht Immunsupprimierten zu zählen. Für rheu-matologische Patienten ist bisher nicht geklärt, ob die glei-chen Mechanismen, die zu einem erhöhten Infektionsrisiko führen, auch eine Beeinträchtigung der Immunantwort nach Impfungen auslösen. Klar ist hingegen, dass impfbedingte Aktivierungen des Immunsystems bei rheumatischen Erkrankungen keine Schübe auslösen [23].Bei rheumatologischen Patienten kann es, wie auch bei an-deren Ursachen für Immunsuppression, zu einem schnelle-ren Titerabfall protektiver Antikörper und damit zur Not-wendigkeit häufigerer Auffrischungs-impfungen kommen [23]. Andererseits konnte in einer Studie mit Patienten, die an rheumatoider Arthritis (RA) litten und zum Teil im-munsuppressiv behandelt waren, kein Unterschied im Ansprechen auf Influenzaimpfung gezeigt werden [24].Methotrexat (MTX), das bei vielen rheumatischen Erkrankungen verab-reicht wird, inhibiert die Zellprolifera-tion unselektiv. Unter MTX kommt es zwar zu einer Reduktion der er-reichten Antikörpertiter, die jedoch nicht dramatisch ist [25]. In einer re-zenten Arbeit mit Patienten, die an rheumatoider Arthritis litten, wurde gezeigt, dass MTX nur geringen Einfluss auf die Immunogenität ei-ner Influenza-Impfung hat, während eine B-Zell-Depletion mit Rituximab die Immunantwort drastisch redu-ziert [26].Im Gegensatz dazu scheinen TNF-α-Blocker keinen Einfluss auf die Impf-antwort auszuüben [25, 27].Kortikosteroide üben eine Fülle von Effekten auf das Immunsystem aus

(u.a. Reduktion diverser Zytokine, Hemmwirkung auf Adhäsionsmoleküle, Antigenpräsentation, Prostaglandin-synthese, Eosinophile und Depletion von T-Zellen), allerdings ist ihre Wirkung auf die B-Zellen und die Antikörperproduktion eher gering. Die Kortisondosis, ab der mit einer Immun-suppression zu rechnen ist, liegt bei 20mg Prednison bzw. Äquivalent pro Tag [28]. Studien haben gezeigt, dass unter Kortisontherapie nach Impfungen gegen Pneumokokken oder Influenza zwar reduzierte Antikörperspiegel gebildet werden, dennoch scheint die Immunantwort ausreichend zu sein [29, 30]. Eine Studie bei COPD-Patienten zeigte sogar, dass die Impfantwort auf PPV-23 durch systemische Steroide überhaupt nicht beeinträchtigt wurde [31]. Nicht zu verges-sen ist jedoch, dass die Gabe von Glukokortikoiden eine be-reits vorhandene Immundefizienz anderer Ursache aggravie-ren kann.Inhalative Kortikoide scheinen keinen wesentlichen Einfluss auf die Impfantwort zu haben [32-35]. Insgesamt ist aber die Datenlage zur Wirkung von Steroiden auf die Impfantwort nicht ganz eindeutig.

Impfung Empfehlung

Influenza, Pneumokokken empfohlen vor und nach TX

Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio (IPV)

empfohlen vor und nach TX

Hepatitis B empfohlen vor und nach TX

Meningokokken empfohlen vor und nach TX

Haemophilus influenzae empfohlen vor und nach TX*

FSME empfohlen vor und nach TX

HPV noch zu wenig Daten für eine Empfehlung; mögliche KI für junge Frauen vor HTX (siehe auch Text )

MMR kontroversiell, Vorsicht (ev. vor TX)

Herpes zoster kontroversiell, Vorsicht (ev. vor TX)

Reiseimpfungen

Tollwut, Typhus, Hepatitis A empfohlen

Japan-B-Enzephalitis empfohlen

Cholera derzeit nein

Gelbfieber (Lebendimpfstoff ) kontraindiziert

Tab. 5: Impfungen nach TX solider Organe (Erwachsene)

*) für manche Patientengruppen, z.B. nach Lungen-TX

Quelle: H. Burgmann


Dass prophylaktisch vor Impfungen verabreichtes Para-cetamol ebenfalls die Antikörperbildung reduziert, wurde erst vor Kurzem nachgewiesen [36]. Es ist zu vermuten, dass dieser Effekt auch für alle anderen COX-Inhibitoren gilt.Calcineurin-Inhibitoren wie Cyclosporin, Tacrolimus oder Rapamycin hemmen die enzymatische Aktivität von Calcineurin, die in einer Dephosphorylierung von NFAT und damit einer Hemmung von durch NFAT mediier ter Aktivierung von Zielgenen im Rahmen des Entzündungs-prozesses (z.B. Expression von IL-2) besteht. Bisherige Daten zeigen keinen Einfluss von topischen Calcineurin-Inhibitoren, wie sie bei Kindern zur Therapie der atopischen Dermatitis verwendet werden, auf die Impfantwort [37]. Zum systemi-schen Einsatz von Calcineurin-Inhibitoren nach Organ-transplantationen siehe Abschnitt 3.2.2.

3.4 Asplenie und SplenektomieDie Milz enthält etwa 50% aller Immunglobulin-produzie-renden B-Lymphozyten und ca. 25% der gesamten Phago-zytose-Kapazität des Körpers [38]. Auch für die Interaktion von T-Zellen mit Antigen-präsentierenden Zellen und mit B-Lympho zyten ist das Organ von großer Be deutung. Das Fehlen der Milz erhöht vor allem das Risiko einer Sepsis durch bekapselte Bakterien wie Pneumokokken, Meningo kokken oder Haemophilus influenzae [39]. Die IgM-Produktion ist bei Patienten ohne Milz reduziert; hingegen scheint die Bildung schützender IgG-Antikörper durch das Fehlen der Milz nicht gestört zu sein [40].Im Lauf des Lebens erleiden 25% der Splenektomierten eine schwere Infektion, wobei die Häufigkeit in den ersten drei Jahren nach Splenektomie am größten ist. Patienten unter 20 Jahren sind besonders durch eine plötzlich auftretende,

durch Pneumokokken ausgelöste Sepsis gefährdet (Risiko 7% in zehn Jahren; Letalität 50–80%).Deshalb sollten Patienten mit Asplenie bzw. Splenektomie mit den verfügbaren konjugierten Impfstoffen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningo-kokken (A, C, Y) geimpft werden. Ist eine elektive Splenektomie vorgesehen (z.B. wegen hereditärer Sphärozytose), so sollten diese Impfungen vor dem Eingriff verabreicht werden, um ei-ne bessere Immunantwort zu erzielen. Vor allem im Kindesalter werden heute, nach Möglichkeit, eher partielle als totale Splenektomien angestrebt.Es gibt keine Daten, die dagegen sprechen, Patienten ohne Milz andere hier nicht aufgeführte Tot- oder Lebend-impfungen zu verabreichen [41].

Cave: Jede fieberhafte Erkrankung ohne klare Ursache stellt bei einem asplenischen Patienten einen medizi-nischen Notfall dar und erfordert sofortige Unter-suchung und auch sofortige antibiotische Behandlung einer vermuteten septischen Infektion!

4. Impfungen bei immunsupprimierten Kindern

Immunmangelkrankheiten bei Kindern lassen sich in ange-borene (primäre) und erworbene (sekundäre) unterteilen. Angeborene Immunmangelkrankheiten wie die Agamma-globulinämie (= B-Lymphozyten-Defizienz), T-Lymphozyten-Defekte, kongenitale Phagozytosedefekte und kombinierte Immundefekte (z.B. Wiskott-Aldrich-Syndrom, DiGeorge-Syndrom u.a.) sind extrem selten und zeichnen sich durch ei-ne erhöhte Infektanfälligkeit aus. Zu den erworbenen Immundefizienzen im Kindesalter zäh-len Phagozytosedefekte (bei Sichelzellanämie oder nach Splenektomie – s. Punkt 3.4), T-Zell-Störungen (HIV/AIDS – s. Punkt 3.1) und kombinierte Immundefizienzen, wie sie z.B. durch immunsuppressive und antineoplastische Therapien ausgelöst werden (s. Punkt 3.2). Zusätzlich gehören in diese Gruppe auch Kinder mit schweren Eiweißmangelsyndromen, Malnutrition und Urämie. Generell gilt für Kinder mit Immunmangel die Empfehlung, Lebendimpfstoffe (z.B. MMR) nicht zu verabreichen, da ev. durch die Impferreger die zugehörigen Krankheiten ausgelöst werden können. Das Vorgehen im Detail hängt jedoch von der Art des Immunmangels ab (Details s. Tab. 7). Der Schutz vor den entsprechenden Erkrankungen ist zum Teil durch pas-sive Immunisierung mit Immunglobulinen möglich.Totimpfstoffe können und sollen hingegen verabreicht wer-

Impfstoff Vor TX Nach TX

Influenza empfohlen empfohlen

Hepatitis A & B empfohlen empfohlen

Pertussis empfohlen empfohlen

Pneumokokken empfohlen empfohlen

Meningokokken empfohlen empfohlen

MMR empfohlen KI

Varicellen empfohlen KI

Tab. 6: Impfungen nach TX solider Organe (Kinder)

Quelle: H. Burgmann

Cave: Jede fieberhafte Erkrankung ohne klare Ursache stellt bei einem asplenischen Patienten einen medizi-nischen Notfall dar und erfordert sofortige Unter-suchung und auch sofortige antibiotische Behandlung einer vermuteten septischen Infektion!


den; dies ist gefahrlos möglich, wobei aber die Immunantwort abgeschwächt bzw. unzureichend sein kann.Bei Kindern nach immunsuppressiver Therapie kann – in Abhängigkeit von der Intensität der Behandlung – drei bis zwölf Monate nach Absetzen mit einer ausreichenden Immunantwort gerechnet werden. Auch Totimpfstoffe sollen frühestens drei bis vier Wochen nach antineoplastischer Chemotherapie gegeben werden, sofern die Zahl der Granulozyten und Lymphozyten jeweils höher als 1.000/μl (1x 109/l) liegt.Bei Kindern unter Kortisontherapie gelten laut „American Academy of Pediatrics“ folgende empirische Empfehlungen: Die Verabreichung von Lebendimpfstoffen ist unter topi-scher oder niedrig dosierter systemischer Kortikoidtherapie (<2mg/kg/Tag Prednison) ohne Weiteres möglich. Bei hohen systemischen Kortikoiddosen (≥2mg/kg/Tag bzw. ≥20mg/Tag bei Gewicht >10kg) können Lebendimpfstoffe bei einer Behandlungsdauer von bis zu zwei Wochen unmittelbar nach Absetzen der Therapie verabreicht werden. Bei einer Behandlungsdauer über zwei Wochen sollte hingegen ein Mindestabstand von einem Monat nach Absetzen eingehal-ten werden.

5. Reiseimpfungen bei Asplenie und Immunsuppression

Zur Wirksamkeit von Reiseimpfungen bei Immundefizienz gibt es wenig Daten [2]. Deshalb beruhen die meisten dies-bezüglichen Hinweise auf theoretischen Überlegungen. Im Regelfall wird oft eine bestehende Immunsuppression aus-schlaggebend für die Reisefähigkeit an sich sein, d.h. Reisen in sehr exotische Länder mit der Notwendigkeit entsprechen-der Reiseimpfungen werden oft schon an der immunsuppri-mierten Grundkonstellation des Patienten scheitern. Personen mit Immunsuppression sollten zeitgerecht vor Reiseantritt hinsichtlich ihres Immundefektes genau reevaluiert werden, und erst dann ist eine Entscheidung über die Reisefähigkeit und die zugehörigen Impfungen zu treffen.Grundsätzlich stellt die Verabreichung von Totimpfstoffen bei Immundefizienz kein Problem dar, auch wenn der Impfschutz nicht sicher vorhergesagt werden kann. Dies gilt auch im Bereich der Reiseimpfungen – im weiteren Sinn – wie z.B. für die FSME- und die Hepatitis-A-Vakzine. Was Typhus betrifft, so ist die orale Lebendimpfung kontraindi-ziert, schon allein weil ein parenteraler Totimpfstoff zur

Art des Immundefekts Wirksamkeit und Empfehlung

B-Zellen – schwer (z.B. X-gebundene Agammaglobulinämie)

LAIV*, Gelbfieber, BCG, Typhus (Ty21a Lebendimpfstoff ) sind kontraindiziert (KI); MMR ev. möglich; für VZV und Rotavirus keine Daten

B-Zellen – leicht (z.B. selektiver IgA-Mangel, IgG-Subklassenmangel)

Kontraindikation nur gegen den in Österreich nicht mehr zugelas-senen OPV; andere Lebendimpfungen mit Vorsicht möglich

T-Zellen – schwer (z.B. SCID**, vollständiges DiGeorge-Syndrom)

Kontraindikation gegen alle Lebendimpfstoffe; alle Impfungen unwirksam

T-Zellen – leicht (z.B. partielles DiGeorge-Syndrom, WAS***, Ataxia teleangiectatica)

Kontraindikation gegen alle Lebendimpfstoffe; Totimpfstoffe empfohlen

KomplementdefekteKeine Kontraindikation gegen Lebendimpfstoffe; alle Impfungen wahrscheinlich (partiell) wirksam; Impfung gegen Pneumo- u. Meningokokken empfohlen

PhagozytosedefekteKontraindikation gegen bakterielle Lebendimpfstoffe; alle anderen Impfungen sicher und wahrscheinlich wirksam

Alle Kinder und Jugendlichen mit primären und sekundären Immunmangelkrankheiten sollten jährlich die altersgemäße Influenza-Impfung erhalten, um Influenza und die damit verbundenen sekundären bakteriellen Infektionen zu vermeiden.

Tab. 7: Impfempfehlungen bei primären Immundefekten im Kindesalter

* LAIV = nasale Influenza-Lebendimpfung; ** SCID = schweres, kombiniertes Immunmangelsyndrom; *** WAS = Wiskott-Aldrich-Syndrom

Quelle: I. Mutz/Red Book 2009


Verfügung steht. Es handelt sich dabei jedoch um einen nicht konjugierten Polysaccharid-Impfstoff, der bei Kindern unter zwei Jahren und bei bestimmten Immundefekten eine eingeschränkte Wirkung zeigt und außerdem kein immuno-logisches Gedächtnis auslöst.Bei der Impfung gegen Gelbfieber handelt es sich um eine Lebendimpfung, die bei Immundefizienz als kontraindiziert gilt. Im Einzelfall muss in Zusammenschau der immunologischen Restfunktion einerseits und des konkreten Infektionsrisikos an-dererseits eine individuelle Entscheidung getroffen werden. Bei gesunden Personen über 60 Jahren sollte hinsichtlich der Gelbfieberimpfung Zurückhaltung geübt werden. Für HIV-po-sitive Patienten gibt es zur Gelbfieberimpfung nur wenig Daten. Eine rezente Studie zeigte, dass HIV-Positive nach dieser Impfung (17D-Lebendvakzine) eine geringere Schutzrate ha-ben als HIV-Negative und dass auch der Abfall der neutralisie-renden Antikörpertiter bei HIV-Infektion schneller vor sich geht [42]. Derzeit wird empfohlen, nur Personen mit einer CD4-Zellzahl über 200/mm3 und realem Risiko zu impfen.

6. Prozedere bei Haushaltskontakten von Patienten mit Immunsuppression

Im gemeinsamen Haushalt lebende Personen und andere häufige Kontaktpersonen sind eine wichtige Infektionsquelle für immunsupprimierte Patienten. Die häufigste Art der Ansteckung ist in diesem Setting die Tröpfcheninfektion, wo-bei sowohl die Flugdauer als auch die erreichte Zielstruktur beim Infizierten von der Größe der Tröpfchen im Aerosol ab-hängt – je kleiner, desto länger die Schwebezeit und desto tiefer das Eindringen in die Atemwege. Häufig auf diesem Weg übertragene Erreger sind Bordetella pertussis, Legio-nellen, Meningokokken, Mycoplasma pneumoniae, Pneumo-kokken, betahämolysierende Streptokokken und bestimmte Viren (Adeno-, Influenza-, Enteroviren, RSV).Immunsupprimierte Patienten, bei denen bestimmte Impfungen kontraindiziert sind oder nicht ansprechen, müs-sen durch Prophylaxemaßnahmen geschützt werden. Diese lassen sich in Umgebungsprophylaxe (z.B. Ringimpfung), Expositionsprophylaxe (Schutz vor Ansteckung) und Post-expositionsprophylaxe (Behandlung nach möglicher Exposition – z.B. Antibiotikaprophylaxe) gliedern.

Die Begriffe der Umgebungs- und Expositionsprophylaxe werden in der Praxis nicht immer scharf zu trennen sein. Wichtig ist hier zum einen ein hoher allgemeiner Hygiene-standard (Händewaschen!), weiters die frühzeitige Isolierung von infizierten Kontaktpersonen vom immunsupprimierten Patienten sowie deren Behandlung. Bei konkreter Expositions-gefahr ist auch die Verwendung von Schutzmasken sowohl durch den immunsupprimierten Patienten als auch durch po-tenziell infektiöse Angehörige von Bedeutung.Eine der wichtigsten Maßnahmen in diesem Zusammenhang ist die Impfung möglichst aller Kontaktpersonen besonders gegen jene Erreger, gegen die der Patient selbst nicht ge-schützt werden kann – man spricht hier von Ringimpfungen. Dies gilt im Prinzip für alle Arten von Immunsuppression – natürlich auch für Patienten, die eine zeitlich begrenzte im-munsuppressive Therapie erhalten sollen. Und Ring-impfungen sollten auch dann nicht vergessen werden, wenn die Immunsuppression aktuell noch nicht besteht, aber – z.B. durch eine Diagnose, die eine Transplantation in der Zukunft wahrscheinlich macht – vorhersehbar ist.Haushaltskontakte sollten – im Sinne der Ringimpfung und gemäß den Impfempfehlungen – gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio (IPV), Hepatitis B, Haemophilus influenzae, MMR, VZV und Influenza geimpft sein. Keine Daten existieren hierzu für Pneumo- und Meningokokken [2].Die Gefahr einer Ansteckung von immunsupprimierten Patienten durch Übertragung eines Impfvirusstamms nach Lebendimpfung von Kontaktpersonen ist nur in einzelnen Fällen gegeben. So kommt es z.B. nach intranasaler Influenza-Lebendimpfung zu einer Virusausscheidung durch drei Tage; die Ansteckungswahrscheinlichkeit ist allerdings unter 0,001% [43]. Ebenfalls selten ist eine Ansteckung nach Varicellen-Impfung. Wenn eine geimpfte Person Impfvaricellen entwi-ckelt, sollte sie keinen Kontakt mit einem immunsupprimier-ten Patienten haben. Auch nach Rotavirusimpfung ist eine Übertragung prinzipiell möglich. Hier besteht die beste Vorsichtsmaßnahme in häufigem Händewaschen mindestens eine Woche nach Impfung [44]. Es sei aber angemerkt, dass natürliche Rotavirusübertragungen ein vielfach höheres Risiko für den Immunsupprimierten darstellen als eine Impfvirusübertragung. Keine Übertragung des Impfvirus er-folgt nach Röteln- , Masern- und Mumpsimpfung. ■

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IMPRESSUM: Medieninhaber (Verleger) und Herausgeber: Verlagshaus der Ärzte GmbH., Nibelungengasse 13, A-1010 Wien, [email protected]; Chefredaktion: Dr. Agnes M. Mühlgassner; Verlagsleitung ÖÄZ, Anzeigenleitung: Ulrich P. Pachernegg, Tel.: 01/5124486-18; In Kooperation mit: Medical Dialogue Kommunikations- und PublikationsgmbH. (Redaktionelle Umsetzung), Lederergasse 22/16, A-1080 Wien, Tel.: 01/4021754, Geschäftsführung: Karl Buresch, Redaktion dieser Ausgabe: Dr. Norbert Hasenöhrl; Für den Inhalt dieser Ausgabe verantwortlich: Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann, Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch, DDr. Martin Haditsch, Univ.-Prof. Elmar Joura, Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, o. Univ.-Prof. DDr. Egon Marth, Univ.-Prof. Dr. Ingo Mutz, OA Dr. Armin Rieger, Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss, Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer; Layout & DTP: Konstantin Riemerschmid; Titelbild: Mauritius Images; Auflage: 6.800 Stück; Nachdruck und Wiedergabe, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlagshauses der Ärzte GmbH. oder der Medical Dialogue GmbH. Mit freundlicher Unterstützung der Firmen Sanofi Pasteur MSD und Wyeth, einem Unternehmen der Pfizer Gruppe.

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Exp Stat Impfungen bei Immuns 03 2010 - oeginfekt.at · April 2010 Supplementum 1. Pathophysiologie...

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