Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege2. Aktualisierung 2017

Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim gGmbHBettina SpahrQualitätsmanagementMitglied Expertenarbeitsgruppe DNQP, Modellpartnereinrichtung

Planbetten ca. 2.522

Mitarbeiter ca. 7.700

Ambulante Fälle ca. 280.000

Stationäre Fälle ca. 112.000

RKH

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Agenda

• Veränderungen• Ebenen des Expertenstandards• Dekubituskategorien• Qualitätsindikatoren

28.11.2017 4

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Für den schnellen Leser

• Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe

• Screening für jeden Patient– Einschätzung der Mobilität– Hautzustand/Dekubitus in der Vergangenheit– Schlechte Durchblutung (kausal)

• Differenziertes Assessment immer mit Hauteinschätzungeinrichtungsinterne Festlegung der systematischen Risikoeinschätzung

• Patienten-/Angehörigenschulung zur Förderung von Eigenverantwortung und Selbstpflegekompetenz

• Druckentlastende, eigenbewegungsfördernde Maßnahmen• Haut- und gewebeschonende Bewegungstechniken• Berücksichtigung der Selbstbestimmung und der Lebensqualität des Patienten• Überprüfung der Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe (Kennzahlen)

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Zielsetzung:jeder dekubitusgefährdete Patient erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert.

Begründung:…Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann.Ausnahmen:• pflegerisch oder medizinisch notwendige Prioritätensetzung• selbstbestimmte Entscheidung des informierten Patienten• begründet im Gesundheitszustand

Wichtig:• systematische Risikoeinschätzung• Information, Schulung und Beratung des Patienten, ggf. seiner Angehörigen• Bewegungsförderung• Druckentlastung und –verteilung• Kontinuität und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen

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S1

Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung, sowie über die Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschätzen.

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Dekubitusentstehung

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Faktoren für das Dekubitusrisiko

Relevante Risikofaktoren

• Beeinträchtigung der Mobilität/Immobilität• Störung der Durchblutung• Beeinträchtigter Hautzustand bzw. bereits vorhandener Dekubitus

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Risikofaktoren bei Kindern:

• Verlängerte und/oder verstärkte Einwirkung von Druck- und Scherkräften:– Stark limitierte Mobilität/Eigenmobilität (Neugeborene/Säuglinge)– Neurologische Erkrankungen und Störungen

• Intensität und Dauer von Druck auf bestimmte Körperareale• Reibung und Scherkräfte• Eingesetzte medizinische Geräte/Zu- und Ableitungen (Trachealkanülen, Tuben,

Sonden)• Beeinträchtigung der Gewebetoleranz:• Mangelernährung/ernährungsbezogene Faktoren• Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Haut• Hautfeuchtigkeit• Hauttoleranz und Auflageflächen (je nach Hautmilieu und Hautreife)

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Einschätzung des Dekubitusrisikos

• Screening (Überprüfung bestehender Verdacht auf Dekubitusrisiko):– Erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck- und oder Scherkräften– Aktuell vorliegender oder abgeheilter Dekubitus– Informationen zur Mobilität/bestehender pflegerischer Unterstützungsbedarf und

Hautzustand

Erhobene Informationen schließen Dekubitusrisiko aus Risikoeinschätzung abgeschlossen, bisHinweise auf vermehrte Druck- oder Scherkrafteinwirkung, Verschlechterung des Hautzustandes

Bei positivem Screening weiter mit

• Differenzierte Risikoeinschätzung

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Differenzierte Risikoeinschätzung

Erwachsene Kinder

• Mobilitätsbeeinträchtigung/Immobilität• Beeinträchtigter Hautzustand/vorliegender

Dekubitus• Durchblutungsstörungen• Verminderte Sensorische Wahrnehmung• Diabetes mellitus• Allgemeiner

Gesundheitszustand/Begleiterkrankungen• Beeinträchtigter Ernährungszustand• Erhöhte Hautfeuchtigkeit

• Langanhaltender Druck auf Körperareal vor Aufnahme

• Beurteilung Hinterhauptbereich• Grad der Aktivität/Mobilität• Body Mass Index/Geburtsgewicht• Reife der Haut/Hautzustand• Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit• Ernährungsindikatoren; Flüssigkeitsstatus• Durchblutung und Sauerstoffversorgung der

Haut• Medikation (RR steigernde Medis)• Externe Geräte (z.B. Sonden• Dauer des Krankenhausaufenthaltes

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E1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.

• Vorsehen eines initialen Screening anstelle eines „impliziten“ Risikoausschlusses

• Keine alleinige Verwendung von Einschätzungsinstrumenten, beim differenzierten Assessment gehört grundsätzlich eine Hauteinschätzung dazu

� Einrichtungsinterne Festlegung zum systematischen Vorgehen bei der Risikoeinschätzung

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Verfahrensregelung

S 2a:Die Pflegefachkraft verfügt über Planungs- und Steuerungskompetenz zur Dekubitusprophylaxe.

S2b:

Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe.

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P2Die Pflegefachkraft plant individuell mit dem dekubitusgefährdeten Patienten (ggf. Angehörigen) Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe und informiert die an der Versorgung Beteiligten über das Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung von Interventionen.

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E2 Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten bekannt und werden kontinuierlich fortgeführt.

• Verfahrensregelung• Verantwortlichkeit der Pflegefachkraft• Betonung der Mit-Einbeziehung des Patienten/Bewohners

� Verschriftlichung des Vorgehens in einer Verfahrensregelung� Konzept für Schulung und Beratung

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P3Die Pflegefachkraft erläutert dem Patienten (ggf. Angehörigen) die Dekubitusgefährdung und die Durchführung von prophylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation.

• Schulung/Beratung (Konzept) bei allen Patienten mit einem Risiko

• Förderung von Eigenverantwortung und Selbstpflegekompetenz

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E3 Der Patient und gegebenenfalls seine Angehörigen kennen die Dekubitusgefahr sowie die geplanten Maßnahmen und wirken auf der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.

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P4Die Pflegefachkraft fördert soweit möglich die Eigenbewegung des Patienten.Sind Eigenbewegungen nicht oder nicht ausreichend möglich, gewährleistet die Pflegefachkraft auf Basis einerindividuellen Bewegungsförderungsplanung sofortige Druckentlastung durch haut- und gewebeschonende Bewegung des Patienten und die vollständige Druckentlastung (Freilage) gefährdeter Körperstellen.

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Druckentlastung durch Beeinflussende Faktoren

• Förderung der Eigenbewegung• angemessene Körperpositionen

regelmäßiger Positionswechsel• Vollständige Entlastung stark

gefährdeter Körperstellen von äußerer Druck- und Scherkrafteinwirkung

• Vermeidung bzw. Reduktion therapiebedingter Druck- und Scherkräfte (z.B. Zu- und Ableitungen)

• Individuell bestehende Dekubitusrisikofaktoren (inkl. Prognose) zu erwartende Entwicklung der Mobilität, des Hautzustandes oder der Gewebetoleranz

• Individuell vorhandene Ressourcen zur Kompensation wie Motivation und Fähigkeit zur Mitwirkung an der Druckentlastung sowie Verfügbarkeit von Hilfsmitteln

• Individuelle Bedürfnisse und • Pflege-/Therapieziele in Bezug zu:

• Schmerz, • Dyspnoe, • Übelkeit, • Bedürfnis nach störungsfreiem Schlaf • Lage in bestimmten Körperpositionen

• Individuelle gesundheits- und therapiebedingte Anforderungen an Interventionen zur Druckentlastung,

z.B. Machbarkeit von Wechselpositionierung, Beeinflussung durch Körpergewicht, Zu- und Ableitungen

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E4 Die Pflegefachkraft verfügt über Wissen zu druckentlastenden und die Eigenbewegung fördernden Maßnahmen und beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Positionierungs- und Transfertechniken.

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P 5 Die Pflegefachkraft wendet zusätzlich zu druckentlastenden Maßnahmen geeignete druckverteilende und entlastende Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten eine ausreichende Bewegungsförderung nicht zulässt.

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Auswahlkriterien zum Einsatz druckverteilender Hilfsmittel

• Entsprechend den prioritären Pflege- und Therapiezielen• Nach den Möglichkeiten der Eigenbewegung des Patienten• Unter Berücksichtigung der gefährdeten Körperstellen• Nach dem Gewicht des Patienten• In Abwägung von Kosten und Nutzen• Nach den Präferenzen/Wünschen des Patienten• Patienten mit Querschnittlähmung sollten jederzeit eine druckreduzierende

Sitzunterlage erhalten.

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Arten von Wechseldruck- und Weichlagerungssysteme:

• Intermittierende Entlastung (Wechseldruckmatratze)• Kontinuierliche Weichlagerung (Schaumstoff-, Elastomer-, Fluid-

Gelmatratzen)– Weichlagerungssystem sollen Standardmatratzen vorgezogen werden

• Kombinierte Systeme (automatische Schaumstoff-Luftkissenmatratzen)• Für Ganz- oder Teilkörper• Schwache Evidenz: scherkräftereduzierende Auflagen z.B.

Silikonschaumauflagen geringer Empfehlungsgrad

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Lagerung und Lagerungsintervalle

Empfehlung:30o beziehungsweise 40 o Seitenwechsellagerung in liegender Position bei Erwachsenen (Wechsel zwischen Rechtsseitenlagerung, Rückenlagerung und Linksseitenlagerung) .Oberkörperhochlagerung max. 30o oder wenigerImmer Kontrolle des Drucks auf Knochenvorsprünge besonders Fersen

Sitzende Position:• Körperstabilität und Handlungsfreiheit gewährleisten• Komfort, Hautinspektion und Minimierung des Drucks auf Prädiletionsstellen• Heruntergleiten des Patienten durch Arm- und Fußstützen vermeiden• Sichere Position der Füße direkt auf dem Boden/Fußstütze (optimale Ausrichtung

der unteren Extremitäten Hüfte, Knie und Füße)

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Hautpflege und Hautschutz

Hautpflege:Empfehlung: Haut trocken und sauber zuhalten. Die Applikation von Produkten, die die Hautbarriere schützen wird empfohlen sowie Pflegeprodukte, die die Hautfeuchtigkeit erhöhen.Keine Empfehlung für Massage

Ernährungsbezogene Maßnahmen:Mangel- bzw. Unterernährung ist ein Risikofaktor für eine DekubitusentstehungEmpfehlung: Durchführung eines Ernährungsscreenings

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E5 Der Patient/Bewohner befindet sich unverzüglich auf einem für ihn geeigneten druckverteilenden und-entlastenden Hilfsmittel.

• Druckverteilende und –entlastende Hilfsmittel (wenn Druckentlastung nicht ausreicht)

• Pflegerische Einschätzung, ob ein Hilfsmittel notwendig ist.

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S 6aDie Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen.

P6Die Pflegefachkraft begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten in individuell zu bestimmenden Zeitabständen.

E 6aDer Patient hat keinen Dekubitus.

E 6bIn der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigk eit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.

Wichtig:• Einschätzung des Hautzustandes (besonders Prädilektionsstellen, Säuglinge Hinterkopf)• Zusätzlich Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe prüfen durch Pflegevisiten, Audits,

Indikatorenerhebung.• Dokumentation des Ergebnisses der Überwachung des Hautzustandes und ggf. vorgenommene

Anpassung der prophylaktischen Maßnahmen.

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E6a Der Patient/Bewohner hat keinen Dekubitus

E6b In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.

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Begriffsbestimmung Dekubitus

Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder in Verbindung mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind, deren Bedeutung aber noch zu klären ist.NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)

Ein Dekubitus kann in der Haut (Schädigung der Epidermis und Dermis) und/oder darunter liegenden Gewebeschichten (z.B. subcutanes Fettgewebe, Muskulatur) entstehen können.Die Haut kann dabei (zunächst) intakt sein. Nicht wegdrückbare Rötungen oder dunkle Verfärbungen bei intakter Haut werden als ein Indikator für eine bereits stattgefundene Gewebeschädigung angesehen.Die Dekubitusentstehung hängt von einer Vielzahl weiterer, bisher nicht endgültig geklärter Faktoren ab, weshalb auch eine maximal erreichte Druckentlastung oder –verteilung unter Umständen nicht ausreichend sein kann, um die Entstehung eines Dekubitus zu verhindern.

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Klassifikation der Dekubituskategorien NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)

Dekubitusentstehung:• Länger andauernde Verformung (Kompression und Scherung) weicher

Gewebe zwischen festen körperinneren Strukturen wie Knochen, Sehnen, Bänder oder Knorpeln an äußeren festen Körpern wie Sitz- und Auflageflächen oder anderen harten Gegenständen (z.B. körpernahe medizinische Geräte), die auf die Haut und darunter liegende weiche Gewebe von außen mechanisch einwirken.

• Länger andauernd ist nicht exakt definiert. Prozess muss mehrere Minuten bis Stunden anhalten, um zu einem Dekubitus zu führen.

• Abgrenzung: traumatische Verletzung, welche innerhalb vom Zehntel einer Sekunde stattfindet.

• Im englischsprachigen Raum eherpressure injury (Druckverletzung) statt pressure ulcer (Druckgeschwür)

34Dekubitusprophylaxe Bettina Spahr

35Dekubitusprophylaxe Bettina Spahr

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Qualitätsindikatoren Dekubitusprophylaxe

Begriffsbestimmung Qualitätsindikator

Ein Qualitätsindikator dient der Bewertung, ob ein Qualitätsziel erreicht wird. Ein Indikator ist kein direktes Maß der Qualität. Es ist ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung dient und das die Aufmerksamkeit auf Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen (BQS Qualitätsreport 2008, S. 12)

Anwendung von Indikatoren:• Evaluation• Monitoring• Alarmfunktion

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Vorgeschlagene und sich in der Erprobung befindende Qualitätsindikatoren

• Neu-Auftreten eines Dekubitus (Inzidenz) – Dekubitus Kategorie 2,3,4

• Wissen der Patienten– Anzahl der Patienten (ohne kognitive Einbußen), die von ihrem Risiko wissen

• Geplante Intervention– Anzahl der Patienten mit einem Dekubitusrisiko, mit denen ein

Beratungsgespräch geführt wurde• Qualifikation der Mitarbeiter

– Anzahl der Mitarbeiter, die im vergangenen Jahr an einer Fortbildung zum Thema Dekubitusprophylaxe teilgenommen haben

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