43Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 43

3 Pneumologie

I N H A LT

Bronchialkarzinom (BC) 43

Stellenwert der FDG-PET im diagnostischen und therapeutischen Management 44

Kritische Betrachtung des Diagnosemanagements 45

Sind Tumorwachstum/Größenzunahme ausreichende onkologische Kenngrößen? 45

Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 45

Technische und biochemische Einflussfaktoren 46

Ist die Koinzidenz-PET äquivalent mit der Vollring-PET? 46

PET als Metabolismus- und Proliferationsmarker 46

Innovative Radiopharmazie 46

Spezielle PET-Indikationen 46

Falsch-negatives PET 47

Falsch-positives PET 47

Was bringt die integrierte PET/CT? 47

SCLC (“small cell lung cancer”) 48

Pleuraprozesse 48

Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) 48

Bildgebende Verfahren 49

Fallbeispiele 50

Patient 1 50Patient 2 52Patient 3 54Patient 4 56Patient 5 58Patient 6 60Patient 7 61Patient 8 62Patient 9 64

Literatur 66

Bronchialkarzinom (BC)

Epidemiologie. Weltweit werden jährlich 1,3 Mio.

Neuerkrankungen verzeichnet, die Tendenz ist stei-

gend 1. Bei Männern macht das BC 22% aller Karzi-

nome aus, bei Frauen kommt es mit 8% gleich hinter

dem Mammakarzinom. Der Anteil des NSCLC (“non-

small-cell lung cancer, nichtkleinzelliges Bronchial-

karzinom) beträgt 80% an den Bronchialkarzinomen

und 18% an allen Karzinomen; das kleinzellige hält

einen Anteil von 20–25%. Jährlich sterben 45.000

Menschen am Bronchialkarzinom. Jeder zwanzigste

Mann in Deutschland ist betroffen.

Subtypen des Bronchialkarzinoms. Die Einteilung

der WHO umfasst das Plattenepithelkarzinom, das

Adenokarzinom, das großzellige und das kleinzellige

Karzinom, das Karzinoid und das Bronchialdrüsen-

karzinom. Als nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC)

werden alle Lungenkarzinome zusammengefasst,

die keine kleinzelligen Anteile enthalten und nicht

typischen Karzinoidtumoren entsprechen (Dt. Krebs-

gesellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien

2002). Das NSCLC proliferiert langsamer, metastasiert

später und ist chemosensibler als andere Tumore.

Basis- und weiterführende Diagnostik. Man unter-

scheidet eine standardisierte Basisdiagnostik und

eine weiterführende Diagnostik. Die Basisdiagnostik

umfasst neben Anamnese, klinischer Untersuchung

und physikalischem Befund sowie Basislabor einen

Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, eine Bronchoskopie

mit morphologischer Diagnosesicherung, im Ein-

zelfall gegebenenfalls Durchleuchtung und Tomo-

graphie sowie u. U. transthorakale Punktion. Diese

Maßnahmen dienen lediglich der Tumordiagnose.

1 Jemal A, Murray T, Ward E (2005) Cancer Statistics 2005. CA Cancer J Clin 55:10–30

3 Pneumologie44

Das Programm der weiterführenden Diagnostik lie-

fert zusätzliche Informationen zum Tumorstadium

und zur funktionellen Kapazität des Patienten. Sie

umfasst eine Computertomographie des Thorax ein-

schließlich der Oberbauchregion vor einer kurativ in-

tendierten Behandlung, Diagnostik und Ausschluss

von Fernmetastasen vor einer Operation, Chemo-

therapie oder Radiotherapie, kardiorespiratorische

Diagnostik vor geplanter Operation, Chemotherapie

oder Radiotherapie sowie ggf. Mediastinoskopie,

MRT, Thorakoskopie, diagnostische Thorakotomie

und Sonographie regionärer Lymphknotenstationen.

Die diagnostische Thorakoskopie soll angewandt

werden, wenn die Tumordiagnose durch weniger in-

vasive Verfahren nicht zu stellen ist.

Therapierichtlinien. Die Therapie erfolgt heute

streng stadienadaptiert. Die drei Behandlungsmo-

dalitäten Operation, Radiotherapie, Chemotherapie

haben in den verschiedenen Stadien unterschied-

liche Bedeutung.

Im Stadium Ia (T1N0M0) und im Stadium Ib

(T2N0M0) erfolgt bei funktionell operablen Pati-

enten die Resektion des Tumors (je nach Lage/Aus-

breitung Lobektomie bis Pneumonektomie, im Ein-

zelfall Segmentresektion) einschließlich möglichst

vollständiger Dissektion der regionären Lymphkno-

ten. Bei funktionell inoperablen Tumoren erfolgt

eine Radiotherapie in kurativer Intention. Es be-

steht keine Indikation für eine Chemotherapie. Im

Stadium IIa (T1N1M0) und IIb (T2N1M0, T3N0M0)

wird der Tumor wiederum reseziert, bei R1 bzw. R2

schließt sich eine postoperative Radiotherapie an;

eine adjuvante Radiotherapie ist in der Diskussi-

on. Die Radiotherapie in kurativer Intention wird

bei funktionell inoperablen Tumoren durchgeführt.

Außerhalb klinischer Studien besteht keine Indika-

tion für eine Chemotherapie.

Die Prognose von Patienten im Stadium IIIa

(T1–3N2M0) ist deutlich schlechter. Als Standard-

therapie wird die chirurgische Therapie mit post-

operativer Radiotherapie bei pT3, pN2 und/oder

R1,2 (3) angesehen. Bei Patienten mit fortgeschrit-

tener N2-Situation liegt die Fünfjahresüberlebens-

rate nach alleiniger Chirurgie unter 10%. Hier

scheint eine neoadjuvante Chemotherapie oder

Radiochemo therapie mit anschließender Opera-

tion die Prognose signifi kant zu verbessern. Bei

funktionell inoperablen Patienten wird eine multi-

modale Radiochemo therapie, bei lokalem Progress

werden Brachytherapie, Stent oder Lasertherapie

empfohlen. Patienten im Stadium IIIb sind als

primär inoperabel anzusehen. Im Allgemeinen

wird hier die kombinierte Radiochemotherapie

oder alleinige Radiotherapie empfohlen. Im Stadi-

um der Fernmetastasierung (Stadium IV) hat die

Chemotherapie nur eine zeitlich meist außeror-

dentlich befristete palliative Wirkung. Es gelingt

immerhin, eine Symptomlinderung und damit eine

Ver besserung der Lebensqualität zu erzielen. Des

Weiteren kommt u. a. die palliative Radiotherapie

in Frage (u.a. Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste

interdisziplinäre Leitlinien 2002).

Stellenwert der FDG-PET im diagnostischen und therapeutischen Management

18F-FDG PET bei Bronchialkarzinomen gelang ein

Durchbruch u. a. mit der PLUS-Studie [48] und über

das Leuven-Lungenkarzinom-Register [49].

Bestätigt sind die diagnostischen PET-Potentiale

bei NSCLC Limitationen in der (mono-)kausalen

Differentialdiagnose des SPN und bei Atelektasen

(mit Retentionspneumonien).

Die stadienabhängige Therapieauswahl bedingt,

dass ein großes Interesse an verlässlichen diagnosti-

schen Methoden besteht. Die PET-Erfahrungen beim

NSCLC sind auf weitaus fundiertere Daten gestützt

als beim SCLC [19, 55].

In der 3. Deutschen Interdisziplinären Konsensus

Konferenz, “Onko-PET III” [39], die im September

2000 stattfand, wurden evidenzbasierte Indikati-

onsklassen für die klinische Anwendung der PET

überarbeitet bzw. neu erstellt. Für Lungentumoren

wurden folgende 1a-Indikationen genannt (“es-

tablished clinical use”):

� Differentialdiagnose (benigne/maligne) pul-

monaler Läsionen bei Patienten mit erhöhtem

chirurgischen Risiko (ohne erhöhtes Risiko 1b),

� N-Staging (NSCLC),

� extrathorakales M-Staging (außer Hirnmetasta-

sen).

Die klinische Bedeutung der PET für das Stadi-

um Ia wird durch eine ganze Reihe von Studien be-

stätigt [12, 14, 32, 33, 38].

45Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 45

Die Kölner Gruppe stellte 2001 [10, 11, 53] und in

einer Metaanalyse aus dem Jahr 2003 [1, 51] eine Pri-

orität für die PET in der Strategie für das Bronchial-

karzinom fest und befand das präoperative Staging

inklusive PET nach medizinischen und gesundheits-

ökonomischen Gesichtspunkten als “streng empfoh-

len”. Beim Nachweis von Fernmetastasen führte die

FDG-PET bei 18% der Patienten zu einer korrekten

Veränderung des Tumorstadiums im Vergleich zur

CT-basierten Diagnostik.

Von deutschen Gesundheitspolitikern lange Zeit

nicht zur Kenntnis genommen wurde auch folgende

Studie: Van Tinteren et al. wiesen in einer multi-

zentrischen, randomisierten Studie zum Therapie-

einfl uss der FDG-PET nach, dass in der CT-basierten

Diagnostik nichtkurative, nur explorative Thorako-

tomien signifi kant häufi ger waren (41 vs. 21%) als im

FDG-PET-Arm, was einer relativen Risikoreduktion

von 51% entsprach [48].

Kosten-Nutzen-Aspekte, gezeigt am Beispiel

des NSCLC, widerlegen den Vorwurf spekulativer

Prämissen. Daten zur Sensitivität unterstützen die

Kompetenzlegitimation von PET: 95% (0,5–3 cm),

5% falsch-negativ. Auch wenn Letztere später ein

Karzinom manifestieren, ist die Überlebenszeit län-

ger als bei den Untersuchten mit primär positivem

PET, da mäßig differenzierte Adenokarzinome einen

lokal-hypometabolen PET-Status bieten.

Kritische Betrachtung des Diagnosemanagements

Sind Tumorwachstum/Größenzunahme

ausreichende onkologische Kenngrößen?

Bisher waren Klinik, Labor, Sonographie, CT, MRT,

Bronchomediastinoskopie bei Solitärknoten und

eine Wait-and-see-Strategie unter Beachtung von

Randprämissen (s. unten) ein fast exklusiver “Stan-

dard”. Pulmonale Solitärknoten (“single pulmonary

nodule”, SPN) haben in den USA eine Inzidenz

von 130.000/Jahr, wobei 50–60% (20–40% der re-

sezierten) gutartig sind (Literatur s. unten). Diese

Patienten werden also unnötigerweise peri- und

postoperativen Risiken ausgesetzt.

Thoraxchirurgen vertraten und vertreten z. T.

heute noch den Standpunkt, SPN sollten ohne di-

agnostische Verzögerung operativ entfernt werden.

Die Wait-and-see-Strategie wurde (früher) toleriert

bei radiologischer Befundkonstanz über mehrere

Jahre und geringer Malignomwahrscheinlichkeit.

Radiologen bemängeln, dass die CT-Kriterien der

Benignität außer Acht gelassen würden: zentrale Kal-

zifi kation (Histoplasmom/Granulom/Hamartom-

Popcorn-Typ der Verkalkung) und fettäquivalente

Dichtewerte (Lipoidpneumonie [46]). In zahlreichen

Studien wurde belegt, dass PET und PET/CT bei ho-

her Sensitivität und Genauigkeit einen anderweitig

nicht ersetzlichen Kompetenzrang erzielen, auch für

die Differenzierung von unklaren pulmonalen Lä-

sionen [43], s. Literatur auf CD [ 3.1].

Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen

Präoperatives Staging (z. B. Essener Gruppe [2]):

� Abklärung unklarer pulmonaler Prozesse.

� Solitäre Rundherde (“single pulmonary nodule“,

SPN) sind Grundanliegen adjuvanter PET-Dia-

gnostik für den Allgemeinarzt, den Internisten,

den Pneumologen und Thoraxchirurgen; prä-

operative Vorzugsindikation: Staging von Herden

kleiner als 3 cm [44].

� Die proliferative Kapazität maligner Lungentu-

more, speziell des NSCLC, ist durch 18F-FDG-PET

am sensitivsten erfassbar bei rasch wachsenden

Tumoren [22].

� Vermeidung unnötiger operativer Eingriffe [48]

PLUS-Studie.

� Prognoseeinschätzung [22, 37].

� Auch supraklavikuläre Metastasen werden durch

Palpation, Sonographie und Computertomogra-

phie nicht zuverlässig genug erfasst [5, 28, 27, 47].

Präferenzkollektiv sind Tumoren im Stadium I,

auch nach Kriterien der Kosteneffi zienz. Im Falle

eines negativen CT-Nodalstaging sollte die poten-

tielle Operabilität mit PET gesichert werden [11, 14,

30, 35, 36].

Nach potentiell kurativer Therapie hat die PET

Einfl uss auf das weitere Management und die Pro-

gnosestratifi kation:

Evaluierbar sind Therapieantwort und (CT-)Ver-

dacht auf Nebennierenmetastasen. Die hohe Sen-

sitivität der PET/CT bei der Abgrenzung operabler

IIIa- von IIIb-Stadien wurde in einem Beitrag für

3 Pneumologie46

die EANM-Tagung in Helsinki 2004 bestätigt, wobei

CT, PET und PET/CT systematisch integriert wurden

[52], auch mit 18F-FLT [ 3.2].

Technische und biochemische Einflussfaktoren

Die qualitative Evaluation kann durch Quantifi zie-

rung (in praxi mit der SUV-Ratio, in der Forschung

über Infl uxkonstanten mit dynamischem PET)

verbessert werden, zumal bei Verlaufs-/Therapie-

kontrollen zur Validierung unsicherer pulmonaler

Läsionen. Äußere Einfl ussfaktoren wie die ROI-Form,

das “noise affected maximum”, die Schwächungskor-

rektur und interinstitutionelle Varianz relativierten

die SUV-Evaluation auf den intraindividuellen Ver-

gleich prä- und posttherapeutisch [45].

Es besteht eine Korrelation zwischen dem Gra-

ding und der PET-Sensitivität. Eine negative Bezie-

hung besteht zwischen Überlebenszeit und SUV-

Wert [37].

Der Hypermetabolismus transformierter Zellen

hängt u. a. zusammen mit der Überexpression der Glu-

kose-Transporter-Messenger-RNA, beeinfl usst auch

durch hohe Spiegel der Transporterproteine (GLUT

1, [4]) und den Hexokinaseexzess bei Downregulation

der Glukose-6-Phosphataseenzy me [ 3.3].

Ist die Koinzidenz-PET äquivalent mit der Vollring-PET?

Hybridsysteme, sog. Koinzidenzkameras, wurden

vielerorts etabliert [6, 8, 9, 20, 24, 34, 42]. Interak-

tive Rekonstruktion, Schwächungskorrekturen und

Bild fusion verbessern die Aussagekraft der Hybrid-

PET. Allerdings wird dadurch nicht der diagnos-

tische Präzisionsgrad der Vollring-PET erreicht,

auch nicht für modifi zierte Modalitäten wie mit

“breast-dedicated gamma cameras”. “Koinzidenz-

PET” ist am besten evaluierbar im Vergleich mit der

Vollring-PET [20], u. a. im Vergleich von (LSO-PET)

mit BGO-PET 1 [8]: Nur eine Läsion (1,5 cm großer

1 Nutt R, Karp JS (2002) Is LSO the future of PET - For /against? Eur J Nucl Med 29:1523–1528

pulmonaler Solitärknoten) entging “LSO-PET”. Die

bisherige Bilanz taugt daher nicht für Ersatzkon-

zepte von PET sowie PET/CT.

Eben davon hängt die Detektierbarkeit pulmo-

nal-maligner Läsionen ab. Rekonstruktion, Schwä-

chungskorrektur und Bildfusion bestimmen, wie

exakt das Resultat ausfällt. Das Aufl ösungspotential

von High-resolution-PET (um 5 mm) ist im Direkt-

vergleich (“lesion-by-lesion”) mit Koinzidenz-PET

bisher nicht überzeugend bewiesen.

PET als Metabolismus- und Proliferationsmarker

Die Verdoppelungszeit maligner Knoten beträgt 30–

400 Tage. Aber selbst wenn die Knotengröße über

2 Jahre stabil bleibt, beträgt der prädiktive Wert für

die Vorhersage der Benignität lediglich 65%.

Der FDG-Metabolismus variiert nach prolife-

rativer Potenz und histologischemTumortyp (z. B.

pulmonales Adenokarzinom vs. hypometabolem

bronchioalveolären Karzinom).

Innovative Radiopharmazie

Auf der Grundlage einer Vielzahl metabolischer

Prozesse bzw. Funktionszustände wie Proliferation,

Hypoxie, Apoptose, Wachstumsfaktoren, Genomin-

stabilität und Immunstatus ergibt sich ein breites

Tracer-Repertoire, das bereits existiert bzw. in der

Entwicklung steht und einen tragfähigen Fundus

für die Bildgebung multipler Tumorpartialfunkti-

onen [15, 40, 54] darstellt.

Der Einsatz von markierten Cholinen, Amino-

säuren und DOPA (bei neuroendokrinen Prozessen)

wird derzeit evaluiert.

Spezielle PET-Indikationen

� Pulmonale Raumforderung (benigne/maligne),

Sensitivität 90–100, Spezifi tät um 90%.

� Rezidive (Sensitivität 97–100, Spezifi tät 62–100%)

[21].

47Spezielle PET-Indikationen 47

� Operabilität/Resektabilität (einseitig, beidseitig).

� Up- bzw. Down-Staging-(Korrektur-)mediasti-

nale Sensitivität 90–100% vom potentiell oper-

ablen Stadium IIIa zu IIIb (ca. 1/5 der als “rese-

zierbar” eingestuften Patienten sind bereits im

Stadium “far-advanced”).

� Reduktion frustraner Thorakotomien 1 um 51%.

� «Management change» bei ca. 40–63% (nach

Sammelstatistiken) [16, 39] 2.

� Indikationshilfe zur kombinierten Radiochemo-

therapie-Überlebenszeit verlängerbar?

� Kostenersparnis unter defi nierten Prämissen bis

$ 1192,–/Patient, $ 62,7 Mio/Jahr.

� Radiotherapieplanung.

� Chemotherapie-Response.

� Prognose/Stratifi kation.

� Mediastinale Lymphknoten: «negative predictive

value» der PET = hoch (Verzicht auf Mediasti-

noskopie).

� Pleurabeteiligung (CT genauer).

� Fernmetastasen (unerwartete Metastasierung in

der PLUS-Studie in 8%) Sensitivität 100%, Spezi-

fi tät 94%, diagnostische Genauigkeit 96% [1].

Atelektasen mit Retentionspneumonien sind

zu beachten, ebenso Raritäten («clear cell sugar

tumor»).

TNM-Deskriptoren basieren auf anatomischen

Kriterien der CT und MRT- Bildgebung, wie Grö-

ße, lokaler Invasion, T1 (Lungenparenchym), T2–T4

(Invasion in Pleura, Brustwand, Diaphragma, Medi-

astinum), T-Status nach PET-Bildgebung erfolgt auf

metabolischer Basis.

Größenkriterien sind im N-Staging unsicher,

beim M-Staging kommt der PET neben der Funkti-

onsdarstellung die Ganzkörpermethodik zugute.

In bis zu 20% werden Fernmetastasen erst durch

adjuvantes PET entdeckt und bereits bei Diagno-

sestellung Nebennierenmetastasen diagnostiziert

(PET in 80–100% sensitiv).

1 Als frustran (“futile”) wurde die Thorakotomie in der PLUS-Studie [48] bezeichnet bei benignem Lungenbefund, patho-logisch erwiesenem Befall der mediastinalen Lymphknoten (Stadium IIIa N2 u. a. als “minimal N2 disease”), intranoda-ler Befall eines einzelnen Lymphknotens bei mediastinaler Dissektion, Stadium IIIb, explorativer Thorakotomie aus anderen Gründen, Rezidiv oder Todesfolge innerhalb von 1 Jahr, unabhängig von der Ursache [32, 33].

2 Die größte PET-Sammelstatistik hat das UCLA-Team unter-breitet mit über 18.000 Patienten (über 4.000 mit Lungenkar-zinom [16, 39]).

Knochen 3 (10–20%, z. T. asymptomatisch): Hier

hilft die Mitauswertung der CT von Hirn (6% – MRT-

Methode der Wahl) und Leber (eher ungewöhnlich)

[23, 3.6].

Im N-Stadium wird die Therapiestrategie (20%)

geändert [1].

Falsch-negatives PET

� NET (neuroendokrine Tumore), Karzinoide (hier

ist 18F-DOPA hilfreich),

� alveoläre Karzinome.

Falsch-positives PET

� Unmittelbar nach Operation und Bestrahlung

[32],

� Infektionen, Infl ammation (Tuberkulose, Histo-

plasmose, ALPS, s. oben),

� Strahlenpneumonitis (-fi brose, FDG-Uptake 40%

höher nach 6 Monaten, 32% höher nach 12 Mona-

ten),

� Sarkoidose,

� rheumatoide Granulome,

� „Lebermetastasen“ (Abszess, hepatozelluläres

Karzinom, cholangiozelluläres Karzinom).

Bedingt falsch-positiv ist der PET-Befund nach

Radiotherapie thorakaler Malignome: regional-

metabolisch aktive FDG-Foki als Ausdruck einer

lokalen Strahlenpneumonitis/aktiven Fibrose [31],

die ursächlich nicht diskriminierbar ist gegenüber

persistierendem/residualen Karzinomgewebe.

Was bringt die integrierte PET/CT?

Die Entwicklung des Hybridsystems PET/CT wird

weiteren Vorschub leisten. Antoch et al. [2] stellten

fest, dass die PET/CT gegenüber der PET eine höhere

Spezifi tät sowie einen höheren positiv prädiktiven

3 Die Erkenntnis, dass Knochenmetastasen ohne oder mit nur gering erhöhter FDG-Utilisation dem PET-Nachweis entgehen, ist auch beim Bronchialkarzinom belegt, mit der Em pfehlung, auf 18F-Fluorid auszuweichen [3, 23]

3 Pneumologie48

Wert als auch eine höhere Genauigkeit im regio-

nalen Lymphknoten-Staging aufweist und damit

signifi kant die Anzahl der korrekt klassifi zierten

Tumore erhöht. Lardinois et al. [29] wiesen mit

ihrem methodischen Ansatz darüber hinaus nach,

dass die PET/CT gegenüber der konventionellen

visuellen Korrelation von PET und CT zusätzliche

Informationen in 41% der Patienten (20 von 49)

erbrachte (exakte Lokalisation von Lymphknoten,

Brustwandinfi ltration, Mediastinalbefall, korrekte

Differenzierung zwischen Tumor und Entzündung,

Fernmetastasen) und damit eine signifi kant höhere

diagnostische Genauigkeit gegenüber allen anderen

Verfahren einschließlich oben genannter visueller

Korrelation bietet [ 3.4].

Die PET/CT-Wertigkeit ist auch in Studien mit

kleineren Patientenzahlen informativ [25] bei zwar

gleich hoher Sensitivität für PET und PET/CT (96%)

fallen ins Gewicht: die höhere Spezifi tät von PET/CT

(82/53%) und der höhere positive prädiktive Wert

(89/75%).

Wenn ein Rezidivverdacht mit allen herkömm-

lichen Methoden nicht bestätigt werden konnte,

wurden durch PET/CT die Herdklassifi kation in

52%, das Management in 29% modifi ziert.

In 52% wurde die "lesion classifi cation" durch

PET/CT geändert, das Management in 29% durch

Eliminierung zuvor geplanter Strategien und Initi-

ierung zuvor nicht bedachter Behandlungsopti-

onen.

Diese Ergebnisse müssen in weiteren Studien

untermauert werden, um auf breiter Basis eine evi-

denzbasierte Einschätzung zum Wert der PET/CT in

der Diagnostik des Bronchialkarzinoms zu erhalten,

wobei auch der Vergleich zur alleinigen PET beson-

dere Bedeutung hat. Die Diagnostik der meisten Tu-

more (Lunge, Hals, Nacken) wird künftig über die

PET/CT-Schiene laufen [18, 50, 53].

SCLC (“small cell lung cancer”)

Das Primär-Staging auf PET-Basis bei 120 Patienten

wird in einem Multicenter-Beitrag eingehend be-

handelt [7]. Bei 75 Patienten wurde eine Überein-

stimmung mit anderen Modalitäten festgestellt, bei

14/120 erfolgte ein Upstaging (10 Patienten) oder

Downstaging (4 Patienten). Die PET-Sensitivität

(100%) war signifi kant höher als die der CT (70%)

bei extrathorakalen Lymphknotenläsionen (Spezifi -

tät PET vs. CT 98 bzw. 94%), bei Fernmetastasen 98

bzw. 83%, die Spezifi tät lag bei 92 bzw. 79%.

Der Anteil der SCLC an den Bronchialkarzino-

men beträgt 20%. Es zeichnet sich durch aggressives

Wachstum aus mit einer Volumenverdoppelungszeit

von 33 Tagen, was einem Drittel der NSCLC ent-

spricht.

Die Zahl der bei Brink et al. [7] erfassten PET-

Zitate beträgt acht.

Eine zunehmende Integration von FDG-PET und

PET/CT in die bisherigen bildgebenden Modalitäten

(CT, Bronchoskopie, Mediastinoskopie, MRT, Kno-

chenszintigraphie) ist abzusehen, auch im Hinblick

auf eine verbesserte Früherkennung von Rezidiven

und Konsequenzen für die Klassifi kation (“limited

disease”, “extended disease”) und Radiochemo-

therapie.

Pleuraprozesse

In der Beurteilung maligner Pleuraprozesse waren

PET und CT mit einer fast 30% höheren Sensitivität

dem “CT alone” überlegen [13, 41, 52, 3.5].

Der Vergleich von Palpation, Ultraschall und CT

bei 117 Patienten mit Lungenkarzinomen und sup-

raklavikulären Metastasen bestätigte die erwartete

Überlegenheit von CT bei SCLC und NSCLC gegen-

über exklusiver Palpation.

Die Grenze, Lymphknoten mit einer Chance von

50% palpatorisch als Metastasen zu detektieren, lag bei

einem Durchmesser von mindestens 22,3 mm [47].

Maligne Pleuratumore (Mesotheliom)

In Deutschland und in der EU wird mit einem An-

stieg gerechnet, wobei die maximale Inzidenz zwi-

schen 2010 und 2020 erwartet wird mit ca. 250.000

Patienten.

Seit mehr als 40 Jahren ist der Zusammenhang

zwischen Asbestoseexposition und Entstehung von

Pleuramesotheliomen bekannt – auch über sog.

Drittkontakte.

49Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) 49

Frühstadien: unspezifi scher, symptomarmer

Beginn, Ursache rezidivierender Ergüsse oft jahre-

lang nicht klärbar, Dyspnoe, Husten, Brustschmerz,

Nachtschweiß, Gewichtsverlust.

Das Europäische Mesotheliom-Panel wählte fol-

gende Klassifi kation:

A kein Zweifel an der Diagnose (histologische

Sicherung),

B wahrscheinlich,

C möglich,

D wahrscheinlich keines,

E sicher keines, anderer Tumor möglich [26].

Bildgebende Verfahren

� Röntgen-Thorax: Erguss,

� CT: 3-mm-Strukturen, nodulär oder dissemi-

niert, verbreiterte Pleura parietalis längs der

Interlobärsepten, Status der Lymphknoten von

prognostischer Bedeutung,

� Feinnadelbiopsie und Pleurapunktion: nur in

einem Drittel diagnostisch zielführend, CT-

gesteuert in 60–85% (u. U. sind 15–20 Biopsien

erforderlich!),

� CT, MRT (mit verschiedenen Sequenzen und

Gadolinium-Kontrastmittel) und PET (Tumorvi-

talität) garantieren einen optimierten Diagnos-

tikstandard, auch hinsichtlich Thoraxwand- und

Diaphragmabeteiligung,

� mit 18F-FDG PET gelingt die Differenzierung zwi-

schen benignen und malignen Prozessen in 90%,

jedoch ist die Abgrenzung von der Pleurakarzi-

nose schwierig. Kleine Lymphknoten sind besser

evaluierbar als mit CT und MRT. In einer Studie

fanden sich bei 18 verlaufskontrollierten Meso-

theliomträgern keine falsch-negativen Befunde.

� Identifi kation okkulter extrathorakaler Meta-

stasen, falsch-positive PET (2/18) im Operations-

gebiet (kontralateral) nach partieller Kolektomie

bei Darmdivertikeln nach Pleurektomie und

intrapleuraler Chemotherapie.

Eine PET-Studie bei 11 Patienten mit 34 bioptisch

gesicherten Läsionen lieferte 28 richtig-positive Be-

funde, vier richtig-negative und einen falsch posi-

tiven bzw. falsch negativen Herd (0,5 cm) [17].

CT-Zeichen sind morphologisch informativer:

Pleuraverdickung, Erguss, Plaques, Kalkkristalle

(um/über 2,5 cm).

3 Pneumologie50

Fallbeispiele . . . .

Patient 1

Anamnese. 67-jähriger männlicher Patient, seit etwa

12 Jahren bekannter Lungenrundherd links thora-

kal. Bisher kein Hinweis auf Veränderungen des Be-

fundes. Aufgrund des vorliegenden PET-Befundes

(s. unten) wurde eine Bronchoskopie durchgeführt,

die einen unauffälligen Befund ergab. Der Patient

wünschte trotzdem eine chirurgische Revision. In

der Histologie ergab sich ein Adenokarzinom.

Befund. Nachweis eines malignomtypischen Glu-

kosemetabolismus im Bereich des granulomatös-

herdförmigen Konglomerates im Bereich des linken

anterioren Oberlappensegmentes.

Unter Einbeziehung des CT-Aspekts dürfte es

sich hierbei um ein postspezifi sches Narbenkarzi-

nom handeln. Kein Nachweis einer mediastinalen

Lymphknotenmetastasierung. Auch in der übrigen

Ganzkörperuntersuchung kein Hinweis auf weiteres

malignes Geschehen oder Fernmetastasierung.

Abb. 3.1.1. Transaxiale CT-Auf-nahme eines links-pulmonalen Rundherdes

Schlussfolgerungen. Bei CT-konstantem Befund in

der Verlaufsbeobachtung über 12 Jahre primär ma-

lignes Geschehen eher unwahrscheinlich. Aufgrund

der sorgfältigen Betreuung durch den behandelnden

Arzt dennoch Bronchoskopie, die hier nicht weiter-

führte.

Wegen des sehr überzeugenden PET-Befundes

wurde eine operative Revision durchgeführt, die

ein Malignom bestätigte.

51Fallbeispiele 51

Abb. 3.1.3. Transaxiale Schnittserie von 16 PET/CT-Bildern, die den links-thorakalen Rundherd in Folge zeigen

Abb. 3.1.2. Das PET/CT-Fusions-bild zeigt den Rundherd links thorakal mit deutlich gesteiger-tem Glukosemetabolismus

3 Pneumologie52

Patient 2

Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient, seit ei-

ner Woche Hämoptysen. Die CT-Aufnahme ergab

den Verdacht auf ein Bronchialkarzinom im Mit-

tellappen.

Befund. Insgesamt dürfte der auswärts vorbeschrie-

bene Befund im Segment 4 der rechten Pulmo Aus-

druck eines peripheren, zentral einschmelzenden

Bronchialkarzinoms sein mit breitem Pleurabezug

sowie einer hilären und mediastinalen Lymphkno-

tenmetastasierung.

Ein differentialdiagnostisch zu erwägender, ent-

zündlich einschmelzender Prozess mit gleichzeitig

bestehender entzündlich reaktiver Lymphknoten-

beteiligung ist jedoch in Betracht zu ziehen.

Schlussfolgerungen. Wie der weitere Verlauf er-

gab, handelt es sich nicht um ein Bronchialkarzi-

nom, sondern um eine Pneumonie. Interessant ist

in diesem Zusammenhang, dass der SUV-Wert für

den Rundherd in der ersten Untersuchungsserie 8,8

betrug und zur zweiten Untersuchungsserie nicht,

wie typischerweise bei einem Karzinom, anstieg,

sondern auf 8,4 abfi el.

Merke: Im Einzelfall können hochentzündliche

Prozesse der Lunge mit ausgeprägter Phagozyten-

oder Makrophagenaktivität mittels Glukose-PET

schwierig von einem Malignom zu differenzieren

sein. Hilfreich kann in diesem Zusammenhang der

Verlauf der Aktivitätskonzentration sein.

Abb. 3.2.1. Darstellung eines pe-ripheren, rundlich konfi gurierten Herdprozesses mit breitem Pleura-bezug und einer hohen metabo-lischen Aktivität zentral hypome-tabol i. S. einer Nekrose (SUV 8,8)

53Fallbeispiele 53

Abb. 3.2.2. Darstellung derselben Schnittbildebene im Lungenfenster

Abb. 3.2.3. Leichter Abfall der Aktivität im pulmonalen Prozess nach 90 min

3 Pneumologie54

Patient 3

Anamnese. 40-jähriger männlicher Patient mit Zu-

stand nach erweiterter Oberlappenresektion links

wegen eines großzelligen Plattenepithelkarzinoms.

Anschließend neoadjuvante Chemotherapie. Jetzt

Auftreten einer unklaren thorakalen Raumforde-

rung.

Fragestellung an PET/CT: Findet sich im PET/CT

ein Tumorrezidiv?

PET/CT-Befund. Unter Einbeziehung des im Verlauf

ansteigenden SUV-Wertes in der Spätkontrollauf-

nahmeserie malignomtypischer Glukosemetabolis-

mus im Bereich zweier mediastinaler Lymphknoten,

lokoregionär benachbart der Absetzung bei Z. n. er-

weiterter Oberlappen- bzw. Lingularesektion. Kein

PET-Korrelat im Bereich der Partialatelektase im

linken Obergeschoss bei noch erkennbarem Pneu-

mothorax. Jedoch Nachweis zweier malignomty-

pischer Lymphknoten mediastinal prätracheal bzw.

paratracheal links.

Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte ein

Tumorrezidiv im OP-Bereich ausgeschlossen und

von einer Atelektase abgegrenzt werden. Hingegen

ergab sich jedoch als neuer Befund die Darstel-

lung zweier malignomtypisch veränderter Lymph-

knoten.

Abb. 3.3.1. Darstellung der trans-axialen, sagittalen und koronalen PET/CT-Schnittbilder sowie des MIP-Bildes. Aus den Abbildungen gehen deutlich die beiden Lymph-knoten links mediastinal paratra-cheal bzw. prätracheal hervor

55Fallbeispiele 55

Abb. 3.3.2. Transaxiales PET/CT-Schnittbild mit Darstellung eines präaortalen Lymphknotens links im hinteren Mediastinum

Abb. 3.3.3. Folge koronaler PET-Scans in der Spätaufnahme nach 90 min mit Darstellung der links-mediastinalen Lymphknoten

3 Pneumologie56

Patient 4

Anamnese. 70-jähriger männlicher Patient. Seit

Wochen bestehender trockener Husten und Nacht-

schweißneigung. Verdacht auf ein Bronchialkarzi-

nom des linken Oberlappens.

PET/CT-Befund. Malignomtypischer Glukoseme-

tabolismus im Bereich eines großen Rundherdes

im Oberlappen. Ein Übergreifen im Sinne einer

Arrosion der 1. Rippe ist eher unwahrscheinlich.

Metastatischer Befall des vergrößerten Lymph-

knotens paraaortal der Aorta ascendens und eines

Lymphknotens im aortopulmonalen Fenster, ober-

halb des linken Hilus. Darüber hinaus kein Hin-

weis auf Fernmetastasen oder ossäre Metastasen.

Große, nicht aktive Bulla im rechten Spitzenbe-

reich.

Abb. 3.4.1. Transaxiales PET/CT-Bild mit Darstellung des links-thorakalen Tumorbefundes im Lungenfenster

Abb. 3.4.2. Darstellung der links-mediastinalen Lymphknoten im transaxialen PET/CT-Bild

Abb. 3.4.3. Darstellung der links-mediastinalen Lymphknoten nach 90-minütigem Verlauf als Spätaufnahme im transaxialen PET/CT-Schnittbild mit ma-lignomtypischem Anstieg der SUV-Werte

57Fallbeispiele 57

Abb. 3.4.4. Transaxiales PET/CT-Bild des Tumors links-thorakal nach 90 min

Abb. 3.4.6. Sagittales Bild des Tumors nach 90 min

Abb. 3.4.5. Koronales PET/CT-Bild des Tumors nach 90 min

Schlussfolgerungen. Das suspekte Areal im linken

Oberlappen konnte im Sinne eines Bronchialkarzi-

noms gesichert werden. Weiterhin wurden die regio-

nalen Lymphknoten festgestellt. Ein Befall rechts

thorakal konnte ausgeschlossen werden, Fernme-

tastasen ebenso.

3 Pneumologie58

Patient 5

Anamnese. 78-jähriger Mann mit unklarem Lun-

genrundherd im Mittellappen. Anamnestisch Z. n.

iatrogenem Pneumothorax nach CT-gestützter Punk-

tion. Nikotinanamnese. Z. n. bronchopulmonalem

Infekt. Zufallsbefund des pulmonalen Rundherdes

bei Routinekontrolle.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus

im Bereich des ca. 1,5 cm großen Lungenrundherdes

im Mittellappen. Kein eindeutiger Hinweis auf hiläre

oder mediastinale Lymphknotenmetastasierung.

Kein Nachweis weiterer Metastasen und tumorsus-

pekter pulmonaler Herde. Malignomtypischer An-

stieg des Glukosemetabolismus im Rundherd.

Schlussfolgerungen. Malignomtypische Darstel-

lung des Lungenrundherdes, der mittels Broncho-

skopie nicht gesichert werden konnte (Pneumotho-

rax). Darüber hinaus malignomtypischer Anstieg

der Aktivität im Rundherd von der ersten zur zwei-

ten Aufnahme.

Abb. 3.5.1. Rechts thorakaler Lungenrundherd in der transaxialen PET/CT-Frühaufnahme nach 60 min

59Fallbeispiele 59

Abb. 3.5.2. Verlaufskon-trolle des rechts-thora-kalen Lungenrundherdes nach 90 min im transaxi-alen Schnittbild (Anstieg des SUV-Wertes)

Abb. 3.5.3. Darstellung des Rundherdes nach 90 min in allen 3 Schnittebenen und in der MIP-Projektion

3 Pneumologie60

Patient 6

Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient mit

Schmerzen im rechten oberen Thoraxbereich und

Husten. Raucheranamnese.

Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukose-

metabolismus im Bereich eines etwa 10 cm großen

Bronchialtumors im rechten Oberlappen. Bei compu-

tertomographisch breitbasig der Pleura anliegendem

tumorösen Prozess kein eindeutiges PET-Korrelat

für eine Thoraxwandinfi ltration. Keine Rippen-

arrosionen. Ausgedehntere rechtsseitige mediastinale

Lymphknotenfi lialisierung. Keine kontralateralen

Lymphome. Auch darüber hinaus keine Metastasen.

Schlussfolgerungen. Durch die PET konnte das

Malignom bestätigt werden. Des Weiteren Hinweis

auf multiple Lymphknoten ipsilateral. Gleichzeitig

konnten durch die PET der Befall kontralateraler

Lymphknoten sowie die Fernmetastasierung ausge-

schlossen werden.

Abb. 3.6.1. Tumor und prätrachealer Lymph-knoten 60 min nach Injektion im transaxialen PET/CT-Schnittbild

Abb. 3.6.2. Tumor und prätrachealer Lymph-knoten 90 min nach Injektion im transaxialen Schnittbild. Beachte! Ansteigen des SUV-Wertes im tumortypisch befallenen Lymphknoten in der Spätaufnahme

61Fallbeispiele 61

Patient 7

Anamnese. 58-jährige weibliche Patientin mit be-

kanntem Adenokarzinom des linken Lungenun-

terlappens im Segment 9 bei Verdacht auf hiläre

Lymphknotenmetastasen links.

Fragestellung an PET/CT: kontralaterale und/

oder mediastinale Lymphknoten?

Befund. Bestätigung des bekannten Lungentumors

des Segmentes 9 links mit erheblich gesteiger-

tem Glukosemetabolismus. Darüber hinaus links

t horakal/kranial hiervon diffuse Anreicherung, die

bis in die Hilusregion reicht. Mindestens 6 kon-

tralaterale, hiläre und mediastinale Lymphknoten-

manifestationen rechts thorakal. Zusätzlich wand-

ständiger Hypermetabolismus in Höhe der 2. und

3. Rippe links ventral. Links zervikales Lymph-

knotenkonglomerat retroklavikulär sowie weitere

Lymphknotenmetastase in Höhe von BWK 8/9.

Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte die

bisherige Tumordiagnose erheblich erweitert wer-

den. Kontralaterale Lymphome und Fernmetastasen

wurden gesichert, so dass die Patientin von der ge-

planten Operation nicht profi tiert hätte.

Abb. 3.7.1. Transaxiales Schnittbild mit Darstel-lung des Lungentumors im Segment 9 links. Gleichzeitig wird der relativ ausgeprägte Peri-karderguss erkennbar

Abb. 3.7.2. Kontralateraler Lymphknoten rechts me-diastinal im transaxialen Schnittbild

3 Pneumologie62

Patient 8

Anamnese. 53-jähriger Patient mit einem Zu-

stand nach Adenokarzinom der Lunge vor 2½ Jah-

ren mit erweiterter Pneumektomie. Jetzt unklares

thorakales Schmerzsyndrom bei Tumormarkeran-

stieg. Die bildgebende Diagnostik war bisher ohne

ausreichende Klärung.

Frage an PET/CT: Gibt es Hinweise auf Metasta-

sierung des Malignoms?

Befund. Multilokuläre malignomtypische Anrei-

cherung in der Pleura parietalis im Sinne einer

Pleurakarzinose bei Zustand nach linksseitiger

Pneumektomie. Weiterhin dorsal paravertebral

ausbrechender Weichteiltumor mit benachbarten

Rippenarrosionen. Knochenmetastasen im Bereich

Abb. 3.8.1. Transaxi-ale, sagittale und koronale PET/CT-Schnittbilder, die eine multilokuläre Aktivi-tätsmehrspeicherung im Bereich der Pleura sowie ossär und im Bereich von Lymphknoten zeigen. Dies wird auch in der dreidimension-alen MIP-Abbildung deutlich

Abb. 3.8.2. Transax-iale PET/CT-Schnitt-bildfolge. Hier zeigt sich bei Zustand nach Pneumektomie links eine kräftige Aktivitätsbelegung im Bereich der Pleura parietalis, insbesondere dorsal und mediastinal

63Fallbeispiele 63

Abb. 3.8.3. Rippenarrosion im transaxialen PET/CT-Schnittbild, der befallenen Pleura parietalis benachbart

Abb. 3.8.5. Lymphknotenme-tastase abdominell in Höhe des Leberhilus

Abb. 3.8.4. Lymphome sub- bzw. retroklavikulär links im transaxi-alen PET/CT-Schnittbild

einzelner Rippen des linken Hemithorax. Zusätzlich

Nachweis von Lymphomen sub- bzw. retroklaviku-

lär links, mediastinal sowie abdominell in Höhe des

Leberhilus bei gleichzeitig suspektem PET-Befund

in der Region des Colon ascendens.

Schlussfolgerungen. Bei komplizierter postope-

rativer Situation keine eindeutige Bewertung der

Schmerzsymptomatik mit Schnittbildtechnik.

Durch Anwendung von PET/CT Darstellung eines

ausgedehnten metastatischen Geschehens, das die

Schmerzsymptomatik hinreichend erklärt.

3 Pneumologie64

Patient 9

Anamnese. 59-jähriger Patient mit aktuell in der

Computertomographie ausgeprägten Pleuraergüs-

sen beidseits mit partieller Unterlappenatelektase

rechts. Eine Pleurapunktion ergibt tumorsuspekte

Einzelzellen. Darüber hinaus wurde der Verdacht

auf multiple intrapulmonale Metastasen in beiden

Mittel- und Unterfeldern geäußert. Daneben auch

wandständige knotige Weichteilstrukturen im lin-

ken lateralen Mittel- und Unterfeld. Nebenbefund-

lich kompensierte Myokardinsuffi zienz mit Zustand

nach Schrittmacherimplantation. Hyperthyreose.

Fragestellung an PET/CT: Dignitätsklärung der

CT-Befunde.

Befund. Nachweis maligner Pleuraergüsse beidseits

im Sinne einer Pleuritis carcinomatosa bei unregel-

mäßiger Pleurabegrenzung. Insbesondere kommen

links tumorbedingte knollige wandständige Gebilde

zur Ansicht, die aufgrund der Dynamik des anstei-

genden Glukosestoffwechsels als maligne einzustu-

fen sind und einem Pleuramesotheliom entsprechen

dürften. Darüber hinaus keine Zeichen für weitere

Metastasierung im Ganzkörper.

Schlussfolgerungen. Nachweis der Malignität der

Ergussbildung, so dass bei typischer CT-Konfi gura-

tion unter Hinzuziehung des Malignitätsnachweises

der dringende Verdacht auf ein Pleuramesotheliom

geäußert werden muss.

Abb. 3.9.1. Transaxiale PET/CT-Schnittbilder im Lungenfenster. Darstellung von wandstän-digen malignomtypischen Mehrspeicherungen

65Fallbeispiele 65

Abb. 3.9.3. Transaxiales Schnittbild in PET/CT-Technik, das knollige wand-ständige links thorakale Mehrspeicherungen nachweist und beidseits einen malignen Pleuraerguss dokumentiert

Abb. 3.9.2. Spätaufnahme in den 3 Schnittbildebenen sowie in der MIP-Projektion mit Dokumenta-tion eines Pleuraergusses, der Malignitätskennzeichen aufweist

3 Pneumologie66

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