F. Fischl Mainz / Wien

Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut.

Myomat.

Endometriose, eine unendliche Geschichte ?Endometriose, eine unendliche Geschichte ?

SterilitätSterilität

Schmerzen Ethik

Alternativen? Diskussionspunkte

Therapien

????

??

5 – 10% aller Frauen davon betroffen bis zu 10 Jahre zur Diagnose zum Teil sehr starke Lebensbeeinträchtigung

Medline: > 7.000 Arbeiten - Unterschiedlichste Therapien,

unterschiedlichste Erfolge

EndometriosEndometriose:e:

Dysmenorrhoe:50 % aller Frauen davon betroffenUSA: 5 % arbeitsunfähig für 1 – 3 d / Monat

Ökonomischer Faktor:USA: 600 Mio Arbeitsstunden - 4 Milliarden US$

Endometriosis genitalis internaMyometrium, Tube, OvarEndometriosis genitalis externaDouglas, Blase, Darm, UreterEndometriosis extragenitalisÜberall - je weiter entfernt vom Uterus, desto seltenerRez. Subarachnoidalblutung(Honore, Clin Obst Gynec 1999)

Lunge – HämatothoraxDaumen, Knie, Nase

Vorkommen:

Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben Endometriose als Begriff 1921 eingeführt Trotzdem dauert es immer noch bis zu 10 Jahre und mehr, bis die Krankheit diagnostiziert wird.

Retrograde Menstruation (90% ?) Metaplasie Metalloprotenasen Angiogenese Faktoren Hereditär Entzündungsreaktionen Transdifferenzierung von Progenitorzellen Xenoöstrogene (Dioxin)

Ätiologie:

Operative Sanierung LSK oder Operative Sanierung LSK oder LAP ?LAP ?LSK ist billiger

weniger invasiv, weniger Adhäsionen danach

kürzere Rekonvaleszenz besserer kosmetischer Effekt

Crosignani 96, Busacca 98, Catalano 96, Bateman 94Erfolg abhängig von der Erfahrung des Operateurs von der Intensität und Art der Endometriose von der Lokalisation

Diagnostik mittels LSK – histol. sichern

Sterilität/Infertilität - Endometriose

???

Grund für Sterilität/Infertilität

Pandis + Matalliotakis, F&S 1998

1. Ovulationsstörungen2. Dysf. Follikulogenese3. Gestörter Eitransport4. Veränderte Implantation5. Lutealinsuffizienz6. Embryotoxische Faktoren

Ziliendysfunktion (Lyons, Lancet 2002)

Suppression versus Danazol

Suppression versus Placebo

kein Medikament ist besser als das andere

kein Medikament ist besser als Placebo

alle Medikamente verlängern die Zeit bis zu

einer möglichen Gravidität

Kein Platz für medikamentöse Therapie bei Kinderwunsch!!

Sterilität - Endometriose

Hughes, Cochrane 2000

?

Marcoux et al., NEJM 1997, 337

Probleme:

Schwangerschaftsrate niedrig, nur 20 % Adhäsiolyse Offene Studien

Fertilität - Endometriose

Beeinflusst Eiose IVF-Erfolg ??

IVF- Endometriose

Vermindert:

Azem 1999Garrido 2000

Kein Effekt:

Tinkanen 2000Al-Azemi 2000Bergandal 1998Dokras 1999

Verbessert:

Arici 1996

GnRH vor IVF ?? => keine ausreichenden Daten

„Take home message“ – Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV

1. LSK mit Koagulation2. 6 Monate ohne Therapie3. Ovarielle Stimulation mit IUI4. IVF 1. LSK - Koagulation und

Tubenrekonstruktion

erzielbar2. wie Stadium I und II

nicht erzielbar3. IVF

„Take home“ message – Sterilität II

LSK für Diagnose und Therapie, mit Wiederherstellung der Anatomie

„watchful waiting“

Assistierte Reproduktion

Bei Endometriose Befinden

statt Befunde

behandeln!

American Journal of Obstetrics and Gynecology (1935), 29:181-191

PCO -SyndromPCO -SyndromErste Publikation PCO -1935

… amenorrhea, infertility and enlarged polycystic ovaries

Theorien zur Pathogenese des PCOSTheorie MechanismusUrsprung

Zentrale Hypothese Erhöhte GnRH Pulsatilität (primäre Abnormalität)

Anstieg der LH Sekretion

Periphere Hypothese Thekazell-Hypertrophie Dysregulation von p450 C17alpha Überproduktion von Androgenen

Insulin Hypothese Defekt der Insulinsignal- Transduktion

Hemmung von SHBG Stimulation des Ovars Synergismus mit LH

PCOS ist eine komplexe endokrine Erkrankung, die Insulin-Resistenz spielt eine wichtige, wahrscheinlich zentrale Rolle

Adipositas ist der entscheidende aggravierende Faktor, derzu einer wesentlichen Verstärkung der Insulinresistenz undzu einem klinisch prominenteren Phänotyp des PCOS führt

Das metabolische Syndrom ist bei PCOS etwa 4-5facherhöht und damit auch das kardiovaskuläre Risiko

Die Behandlung der Insulinresistenz, z.B. durch Metformin,beim PCOS ist eine zentrale Therapieoption

PCO -PCO -SterilitätSterilität

Klinische ManifestationKlinische Manifestation

Beginn der Erkrankung peripubertal Vollbild meist zwischen 20. und 30. Lebensjahr Je länger die Symptome bestehen, desto geringer die therapeutischen Erfolge Compliance eher niedrig Adäquate Therapie nur in weniger als 40% ( Lobo)

LangzeitprognoseLangzeitprognose (nach Lobo 2003, Nachbeobachtung 20 Jahre) Sterilität 88 % Diabetes Mellitus 62 % Hypertonie 56 % Kardiovaskuläre Komplikationen 31 %

Infarktrate 17 % Endometriumhyperplasie 11 % Endometriumkarzinom 3 %

Metformin bei PCO (n = 28) Metformin bei PCO (n = 28) UFK Mainz – 3 mal 850 mg UFK Mainz – 3 mal 850 mg /die/die

0

10

20

30

40

50

60

70

prä 3 Monaten 6 Monate 12 Monate 18 Monate

HirsuitismusAlopezieOvulation

Verdopplung der Ovulationsrate !Hirsutismus nur mäßig gebessert !

Laparaskopische Therapie –„Ovarian Laparaskopische Therapie –„Ovarian Drilling“Drilling“

In Vitro Maturation In Vitro Maturation PCOS PCOSVermeidung von ÜberstimulationenVermeidung von Überstimulationen

Keine FSH Gabe von HCG bei 1 cm großen FollikelnFollikelpunktionSpezialmedien zur Reifung unreifer Eizellen dann ICSISchwangerschaftsratenLiegen bei 12 – 15%

Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes

Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter

Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril !

Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigt

Verkauf et al., 1992Keck et al., 2002, Bühler, 2004

Myome - Sterilität/Infertilität

Mögliche pathologische Mechanismen:

Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion oder lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion bis zur Obstruktion des Tubenabganges Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe

Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen, die

eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation bedingen

Myome - Sterilität/Infertilität

Mögliche pathologische Mechanismen:

Durch Ernährungsstörungen kommt es zu mehr Spontanaborten

Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate

Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion

Myome - Sterilität/Infertilität

Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren !Fragestellung: Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART?

Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate?

Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung !Entscheidender Faktor bei Frauen - Alter > 35 Jahren

Myome - Sterilität/Infertilität

Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !!

Die Gewichtung der Bedeutung von Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt

Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden

Weitgehender Konsens:

Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate

Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome

Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig

der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger

Auswirkungen auf die Fertilität

Zusammenfassung