Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie · ACTH adrenokortikotropes Hormon, adenocortico -...

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Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie

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Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie

Franck BillmannTobias KeckHrsg.

Mit 62 Abbildungen

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ISBN 978-3-662-48307-7 ISBN 978-3-662-48308-4 (eBook)DOI 10.1007/978-3-662-48308-4

HerausgeberFranck BillmannKlinik für Allgemeine ChirurgieUKSH, Campus LübeckLübeckDeutschland

Tobias KeckKlinik für Allgemeine ChirurgieUKSH, Campus LübeckLübeckDeutschland

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Fotonachweis Umschlag: Dr. F. Billmann, LübeckZeichnungen: M. von Aichberger, Erlangen

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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V

„Erst kommt das Wort, dann die Arznei und dann das Messer1 “ – gerade für die Ärztin oder den Arzt in Weiterbildung und die angehenden Fachärzte für Allgemein- und Viszeralchirurgie sind solide Kenntnisse und ein strukturiertes Wissen im Fach der Chirurgie und Viszeralchirurgie obligate Vor-aussetzungen.

Das medizinische Fachwissen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie hat einen kontinuierlichen und raschen Wissenszuwachs in den vergangenen Jahren verzeichnet. Gerade die zunehmende Spe-zialisierung in der Chirurgie hat die Herausgeber zu dem vorliegenden Konzept eines Kurzkompen-diums veranlasst, das dem Leser erlaubt, auf das von Spezialisten zusammengefasste, aktuelle Fachwissen kondensiert und übersichtlich zuzugreifen.

Unser Buch „Facharztwissen Viszeral- und Allge-meinchirurgie“ soll unseren Lesern ein klares Ver-ständnis der Hauptaspekte der Allgemein- und Vis-zeralchirurgie vermitteln. In komprimierter, stich-wortartiger Form ist das aktuelle Faktenwissen der Viszeral- und Allgemeinchirurgie in diesem Buch zusammengefasst, zu dem zahlreiche renommierte Spezialisten mit ihren Kapiteln beigetragen haben.

Besonderer Wert wird auf detaillierte und präzise Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen und zur Indikationsstellung für die Therapie gelegt. Das operative Vorgehen wird in kompakter und kompletter Form Schritt für Schritt beschrieben. Neue Technologien und evidenzbasierte Behand-lungsstrategien werden berücksichtigt und Kurz-übersichten erleichtern das gezielte Einprägen der wichtigsten Fakten.

Für die Vorbereitung der Facharztprüfung Allge-meinchirurgie oder Viszeralchirurgie ist das Buch daher ebenso ein idealer Begleiter wie zum Nach-schlagen im klinischen Alltag.

Lübeck, im Juni 2016

Tobias Keck

Vorwort

1 Christian Albert Theodor Billroth (1829–1894)

Franck Billmann

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VII

Inhaltsverzeichnis

1 Ösophagus, Magen und Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1T. Glatz, J. Höppner

2 Dünndarm und Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25D. Mutter, L.O. Perotto

3 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45O. Thomusch

4 Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69S. Willis, J. Wannenmacher

5 Anorektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81J. Wannenmacher, S. Willis

6 Endokrine Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101F. Billmann, C.E. Quinn, R. Udelsman

7 Bariatrische und metabolische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163M. Gagner, F. Billmann

8 Leber, Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177K. Hoffmann, P. Schemmer

9 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199K. C. Honselmann, T. Keck

10 Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227B. Jänigen, F. Billmann, P. Pisarski

11 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245T. Bokor-Billmann, F. Billmann

12 Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253J. Pelz

13 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265J. Otto, T. Lindenau, K. Junge

14 Gastrointestinale Stromatumoren und Sarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281D. Oertli, H. Bannasch, A. Tampakis, C. Kettelhack

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VIII Inhaltsverzeichnis

15 Perioperative Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297M. Rudat, S. Stehr

16 Notfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307B. Weixler, R.A. Droeser, D. Oertli, R. Mechera, C.A. Nebiker, D. Senn, H. Misteli, H. Hoffmann

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

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IX

Professor Dr. med. Holger BannaschKlinik für plastische und HandchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

Dr. Dr. med. Franck BillmannKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Dr. med. Therezia Bokor-BillmannKlinik für DermatologieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

PD. Dr. med. Raoul A. DroeserUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Michel GagnerClinique Michel Gagner315 Place d’Youville, Suite 191, QC H2Y 0A4, [email protected]

Dr. med. Torben GlatzKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

Dr. med. Henry HoffmannUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Katrin HoffmannKlinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 [email protected]

Professor Dr. med. Jens HöppnerKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

Dr. med. Kim HonselmannKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Dr. med. Bernd JänigenKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, TransplantationszentrumUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

Professor Dr. med. Karsten JungeKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]

Professor Dr. med. Tobias KeckKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Professor Dr. med. Christoph KettelhackUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Dr. med. Thorsten LindenauKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]

Autorenverzeichnis

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X Autorenverzeichnis

Dr. med. Robert MecheraUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

PD Dr. med. Heidi MisteliUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Didier MutterDepartment of Digestive SurgeryNHC, Pôle Hépato-Digestif1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg Cedex (Frankreich)[email protected]

Dr. med. Christian A. NebikerUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Daniel OertliUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Dr. med. Jens OttoKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]

Professor Dr. med. Jörg PelzKlinik und Poliklinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gefäß- und KinderchirurgieUniversitätsklinik WürzburgOberdürrbacher Straße 6, 97080 Wü[email protected]

Dr. med. Laura Ornella PerottoDepartment of Digestive SurgeryNHC, Pôle Hépato-Digestif1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg Cedex (Frankreich)[email protected]

PD Dr. med. Przemyslaw PisarskiKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

Professor Dr.med. Courtney Elisabeth QuinnDepartment of Surgery-Yale New Haven HospitalPO Box 208062New Haven, CT 06520-8062, [email protected]

Dr. med. Maren RudatKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Professor Dr. med. Peter SchemmerAbteilung für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 [email protected]

Dr. med. Deborah SennKlinik für AllgemeinchirurgieUniversitätsspital BaselSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Sebastian StehrKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Dr. med. Athanasios TampakisUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Oliver ThomuschKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]

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XIAutorenverzeichnis

Professor Dr. med. Robert UdelsmanThe Wiliam H. Carmalt Professor of SurgeryDepartment of Surgery – Yale New Haven HospitalPO Box 208062New Haven, CT 06520-8062, [email protected]

Dr. med. Jens WannenmacherAllgemein-, Viszeral-, Thorax- und UnfallchirurgieKlinikum LudwigshafenBremserstraße 79, 67063 [email protected]

Dr. med. Benjamin WeixlerUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]

Professor Dr. med. Stefan WillisChirurgische Klinik AKlinikum LudwigshafenBremserstraße 79, 67063 [email protected]

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a. a. ab AnokutanlinieABBA axillo-bilateral-breast-approachACDC acute cholecystitis: early versus delayed

cholecystectomy (Studie)ACE Angiotensin-Converting-EnzymACTH adrenokortikotropes Hormon, adenocortico-

trophic hormoneAD autosomal-dominantAEG Adenokarzinom des gastroösophagealen

Übergangs, adenocarcinoma of the esogastric junction

AIDS acquired immunodeficiency syndromeAK AntikörperAKS abdominelles KompartmentsyndromALT atypischer lipomatöser TumorAMI akute MesenterialischämieAMS A. mesenterica superiorANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper,

antineutrophil cytoplasmic antibodyAP alkalische PhosphataseAPC adenomatöse Kolonpolypose, adenomatous

polyposis coliAPD abdominaler PerfusionsdruckASA American Society of Anestesiologists5-ASA 5-Aminosalizylsäure, 5-aminosalicylic acidASCA Anti-Saccharomyces-cerevisiae-AntikörperASS AzetylsalizylsäureAT II Angiotensin IIATLS Advanced Trauma Life SupportATN akute TubulusnekroseAVPU- alert, voice, pain, Schema unresponsive-SchemaAWR AufwachraumAZ Allgemeinzustand

BAA BauchaortenaneurysmaBDK BlasendauerkatheterBIS bispektraler IndexBMI Body-Mass-IndexBPD/DS biliopankreatische Diversion mit Duodenal-

SwitchBSG BlutkörperchensenkungsgeschwindigkeitBZ Blutzucker

CAEK Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokri-nologie

CAM-ICU Confusion Assessment Method/Intensive Care Unit

CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse, continuous ambulatory peritoneal dialysis

CaSR Calcium Sensing ReceptorCCC cholangiozelluläres Karzinom, cholangiocel-

lular carcinomaCCE Cholezystektomie(auch CHE)CCIS Cleveland Clinic Incontinence ScoreCC-Score Completeness of Cytoreduction ScoreCEA karzinoembryonales Antigen, carcinoembry-

onal antigen

CED chronisch-entzündliche DarmerkrankungCEEA circular end-to-end anastomosisCHE Cholezystektomie(auch CCE)CLL chronische lymphatische LeukämieCMI chronische MesenterialischämieCMV Zytomegalievirus, CytomegalovirusCOPD chronisch obstruktive LungenerkrankungCRC kolorektales Karzinom, colorectal cancerCRM zirkumferenzieller Resektionsrand, circumfe-

rential resection marginCRP C-reaktives ProteinCRS zytoreduktive Chirurgie, cytoreductive

surgeryCT ComputertomografieCVD kardiovaskuläre Erkrankung, cardiovascular

diseaseCVI chronisch-venöse Insuffizienz

DALM dysplasia associated lesion or massDES Drug Eluting StentDGF Delayed Graft FunctionDJ Doppel-J-KatheterDMS Durchblutung, Motorik, SensorikDPAM disseminated peritoneal adenomucinosisDPPHR duodenumerhaltende Pankreaskopfresek-

tion, duodenum preserving pancreas head resection

DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation

EBV Ebstein-Barr-VirusECOG Eastern Cooperative Oncology GroupED ErstdiagnoseEDTA EthylendiamintetraessigsäureEGFR Epidermal-growth-factor-RezeptorEK ErythrozytenkonzentratEMR endoskopische MukosaresektionEPCAM epithelial cell adhesion moleculeERC endoskopisch retrograde CholangiografieERCP endoskopisch-retrograde Cholangiopankrea-

tikografieERD erosive Refluxösophagitis, erosive reflux

diseaseESBL Extended-Spectrum-BetalaktamaseESD endoskopische SubmukosadissektionESMO European Society for Medical OncologyESP Eurotransplant Senior ProgramET EurotransplantETKAS Eurotransplant Kidney Allocation SystemEUS endoskopischer Ultraschall

FAMMM- familiäres atypisches Multiples-Syndrom Muttermal-Melanom-SyndromFAP familiäre adenomatöse PolyposisFAST Focussed Assessment with Sonography in

Trauma18F-FDG- 18F-Fluorodeoxyglukose-PET PositronenemissionstomografieFHH familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Abkürzungsverzeichnis

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XIIIAbkürzungsverzeichnis

FISH Fluoreszenz-in-situ-HybridisierungFKDS farbkodierte DopplersonografieFLR funktionelles Lebervolumen nach ResektionFMTC familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom,

familial medullary thyroid cancerFNA FeinnadelaspirationszytologieFNCLCC Fédération Nationale des Centres de Lutte

Contre le CancerFNH fokal-noduläre HyperplasieFNMTC familiäres nichtmedulläres Schilddrüsenkar-

zinom, familial non medullary thyroid cancerFOBT Fecal Occult Blood TestFPTC familiäres papilläres Schilddrüsenkarzinom,

familial papillary thyroid cancerFr French (= Charriere)fT3, fT4 freies Trijodthyronin (fT3), freies

Thyroxin (fT4)FTC follikulläres Schilddrüsenkarzinom, follicular

thyroid cancer5-FU 5-Fluorouracil

GERD gastroösophagale Refluxkrankheit, gastro-esophageal reflux disease

GFR glomeruläre FiltrationsrateGIST gastrointestinale StromatumorenGI-Trakt GastrointestinaltraktGLP-1 Glukagon-like-Peptid 1GM-CSF granulocyte macrophage colony-stimulating

factorGOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase = Aspar-

tat-Aminotransferase, AST oder ASATGPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase = Alanin-

Aminotransferase, ALT oder ALAT

HAL HämorrhoidalarterienligaturHBV Hepatitis-B-VirusHCC hepatozelluläres Karzinom, hepatocellular

carcinomaHCV Hepatitis-C-Virus5-HIAA-Test 5-Hydroxyindolacetic-Acid-TestHIPEC hypertherme intraperitoneale

ChemotherapieHIT heparininduzierte ThrombozytopenieHIV humanes ImmundefizienzvirusHLA human leucocyte antigenHNF-1alpha Hepatocyte nuclear factor 1alphaHNPCC hereditary non-polyposis colorectal cancerHP Helicobacter pyloriHPF high power fieldHPT-JT Hyperparathyreoidismus-Kiefertumor-Syn-

drom, hyperparathyreoidism-jaw tumor syndrome

HPV humane PapillomavirenHRST HerzrhythmusstörungHSV Herpes-simplex-VirusHTK HistidintryptophanketoglutaratHU high urgencyHZV Herzzeitvolumen

IAD intraabdomineller DruckIAH intraabdominale HypertensionIC-Klappe Ileozäkalklappe

IDDM insulinabhängiger Diabetes mellitus, insulin dependent diabetes mellitus

IEN intraepitheliale NeoplasieIFN InterferonILP isolierte Extremitätenperfusion, isolated limb

perfusionIMC Intermediate CareIORT intraoperative RadiotherapieIPOM intraperitoneales Onlay-MeshIPMN intraduktale papillär-muzinöse NeoplasieITP idiopathische thrombozytopenische PurpuraITS Intensivstation

KCl KaliumchloridKHK koronare HerzkrankheitKLLN KillinKM KontrastmittelKO Körperoberfläche

LAD LymphadenektomieLAGB laparoskopisch-anpassbares Gastric-

BandingLDH LaktatdehydrogenaseLIFT ligation of intersphincteric fistula tract, Liga-

tur des intersphinkterischen FisteltraktesLig. LigamentumLK LymphknotenLRFS lokalrezidivfreies Überleben, local relapse

free survival

MALT Lymphatisches Gewebe vom mukosaasso-ziierten Typ, mucosa-associated lymphoid tissue

MAO MonoaminooxidaseMAP mittlerer arterieller Druck, mean arterial

pressureMCN muzinöses Zystadenom, mucinous cystic

neoplasmMCP MetoclopramidMELD Model for End-Stage Liver DiseaseMEN 1 multiple endokrine Neoplasie Typ 1MET metabolisches Äquivalent, metabolic

equivalent of taskMIVAP minimalinvasive videoassistierte Parathy-

reoidektomieMIVAT minimalinvasive videoassistierte Thyreoid-

ektomieMMP Mismatch-ProbabilitätMMR Mismatch-ReparaturMODY maturity onset diabetes of the youngMPNST maligner peripherer NervenscheidentumorMRCP Magnetresonanz-

CholangiopankreatikografieMRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureusMRSE methicillinresistenter Staphylococcus

epidermidisMRT Kernspintomografie, Magnetresonanztomo-

grafieMSH melanozytenstimulierendes HormonMSI MikrosatelliteninstabilitätMTC medulläres Schilddrüsenkarzinom, medullary

thyroid cancer

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XIV Abkürzungsverzeichnis

NASH nichtalkoholische Fettleberhepatitis, non alcoolic steatohepatitis

NCH NeurochirurgieNERD nichterosive Refluxkrankheit, non-erosive

reflux diseaseNET neuroendokriner TumorNIBD nichtinvasive BlutdruckmessungNMH niedermolekulares HeparinNMTC nichtmedulläres Schilddrüsenkarzinom, non-

medullary thyroid cancerNOA neue orale AntikoagulanzienNOMI nicht-okklusive Mesenterialischämie, non-

occlusive mesenteric ischemiaNOTES natural orifice transluminal endoscopic

surgeryNRS numerische Rating-SkalaNSAR nichtsteroidale AntirheumatikaNSD NebenschilddrüseNSHPT neonataler schwerer

HyperparathyreoidismusNTx NierentransplantationNu-Desc Nursing Delirium Screening ScaleNYHA New York Heart Association

OAD orale AntidiabetikaODS obstruktives DefäkationssyndromÖGD ÖsophagogastroduodenoskopieOGI oberer GastrointestinaltraktOGTT oraler GlukosetoleranztestOPSI Overwhelming Post-Splenectomy InfectionOSAS obstruktives SchlafapnoesyndromOTSC Over-the-scope-clip

p-ANCA perinukleäre antineutrophile zytoplasmati-sche Antikörper, perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody

PaO2 arterieller SauerstoffpartialdruckPAP perioperative AntibiotikaprophylaxepAVK periphere arterielle VerschlusskrankheitPBC primäre biliäre Zirrhose, primary biliary

cirrhosisPCI Peritoneal Cancer IndexPCR Polymerase-Kettenreaktion, polymerase

chain reactionPCT Prokalzitonin, procalcitoninPDGFRA Platelet-derived-growth-factor-Rezeptor αPDK PeriduralkatheterPDS PolydioxanonPEEP positive end-expiratory pressurePET PositronenemissionstomografiepHPT primärer HyperparathyreoidismusPMCA peritoneal mucinous carcinomatosisPME partielle mesorektale ExzisionPNE perkutane NervenevaluationPOCD postoperatives kognitives DefizitPOEM perorale endoskopische MyotomiePOMC ProopiomelanocortinPONV postoperative Übelkeit und Erbrechen, post-

operative Nausea and VomitingPostR postoperative RadiotherapiePPI ProtonenpumpeninhibitorPPPD pyloruserhaltende PankreaskopfresektionPRA panelreaktive Antikörper, panel reactive

antibodies

PrR präoperative RadiotherapiePSA prostataspezifisches AntigenPSC primär sklerosierende CholangitisPSDSS Peritoneal Surface Disease Severity ScorePTA perkutane transluminale AngioplastiePTC papilläres Schilddrüsenkarzinom, papillary

thyroid cancerPTC oder perkutane transhepatische CholangiografiePTHC perkutane transhepatische PTCD CholangiodrainagePTEN phosphatase and tensin homologPTH ParathormonPTHrP Parathyroid-Hormon-related-PeptidPTT partielle Thromboplastinzeit, partial throm-

boplastin timePTU PropylthiouracilPTZ Prothrombinzeit

QF Querfinger

RCR Revised Cardiac RiskRET-Gen Rearranged-during-transfection-GenRFTA Radiofrequenz-ThermoablationRPS retroperitoneales SarkomR-Status ResidualstatusRYGB Roux Y Gastric Bypass

SADI-S single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy

SCM M. sternocleidomastoideusSCN seröses Zystadenom, serous cystic

neoplasmSD SchilddrüseSDH Succinate-DehydrogenasesFLR standardisiertes funktionelles Lebervolumen,

standardized future liver remnantsHPT sekundärer HyperparathyreoidismusSIPS stomach intestinal pylorus sparing surgery =

single anastomosis duodenal switchSIRS systemisches inflammatorisches Response-

SyndromSLAF subkutane Linea-alba-FasziotomieSM Schlauchmagen (Sleeve Gastrectomy)SMA smouth muscle actinSNM sakrale NervenmodulationSNS sakrale NervenstimulationSPECT Single Photon Emission Computed

TomographySpO2 pulsoximetrische SauerstoffsättigungSPPT solide pseudopapilläre Neoplasie, solid pseu-

dopapillary tumor (of the pancreas)SSI Infektion eines OP-Gebietes, surgical site

infectionSSL Steinschnitt-LageSTARR stapled transanal rectal resectionSUV standardized uptake value

T3 TrijodthyroninT4 ThyroxinTAK ThyreoglobulinantikörperTAMIS transanal minimally invasive surgeryTAPP transabdominelle präperitoneale PlastikTAR, TARR tiefe anteriore Resektion, tiefe anteriore

Rektumresektion

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XVAbkürzungsverzeichnis

99 mTc-MIBI 99 mTechnetium-Methoxyisobutyl-IsonitrilTEM/TEO transanale endoskopische Mikrochirurgie/

OperationTEP totale extraperitoneale PlastikTg ThyreoglobulintHPT tertiärer HyperparathyreoidismusTLV totales LebervolumenTME totale mesorektale ExzisionTNF Tumornekrosefaktor, tumor necrosis factorTPG TransplantationsgesetzTPHA Treponema pallidum hemagglutination

assay, Test auf Infektion mit dem Erreger der Syphilis (Lues)

TPO-MAK = Thyroidperoxidaseantikörper = mikrosomale TPO-AK = AntikörperMAKTRAK TSH-Rezeptor-AutoantikörperTRF Thyrotropin = TSH-Releasing-FaktorTRH Thyrotropin-Releasing-HormonTSH thyreoideastimulierendes Hormon, thyroid-

stimulating hormonTTR- Transthyretin-AmyloidoseAmyloidose

UFH unfraktioniertes HeparinUS Ultraschall, Sonografie

VAS visuelle AnalogskalaVATS videoassistierte ThorakoskopieVBP vertikale Bandplastik (Vertical Banded Gas-

troplasty)VRE vancomycinresistente EnterokokkenVZV Varizellen-Zoster-Virus

WDTC gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom, well differentiated thyroid cancer

WTS Weichteilsarkom

ZVK zentraler Venenkatheter

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1

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2017F. Billmann, T. Keck (Hrsg.), Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie,DOI 10.1007/978-3-662-48308-4_1

Ösophagus, Magen und DuodenumT. Glatz, J. Höppner

1.1 Anatomie und Physiologie – 31.1.1 Ösophagus – 31.1.2 Magen – 31.1.3 Duodenum – 3

1.2 Leitsymptome und Diagnostik – 31.2.1 Leitsymptome – 31.2.2 Diagnostische Möglichkeiten – 31.2.3 Therapeutische Prinzipien – 4

1.3 Benigne Erkrankungen des Ösophagus – 41.3.1 Divertikelerkrankungen des Ösophagus – 41.3.2 Achalasie – 51.3.3 Ösophagusperforation – 61.3.4 Hiatushernien – 71.3.5 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) – 81.3.6 Leitlinien – 10

1.4 Maligne Erkrankungen des Ösophagus – 101.4.1 Übersicht – 101.4.2 Ösophaguskarzinom (inkl. AEG) – 10

1.5 Benigne Erkrankungen des Magens – 141.5.1 Gastroduodenale Ulkuskrankheit – 141.5.2 Leitlinien – 16

1.6 Maligne Erkrankungen des Magens – 161.6.1 Magenkarzinom – 161.6.2 Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) – 201.6.3 Leitlinien – 20

1

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1.7 Erkrankungen des Duodenums – 201.7.1 Divertikelerkrankung des Duodenums – 201.7.2 Duodenalkarzinom – 211.7.3 Leitlinien – 22

Literatur – 22

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131.2 · Leitsymptome und Diagnostik

Ösophagus 5 Schluckstörungen/Dysphagie 5 Regurgitation von Speisen 5 Schmerzen retrosternal 5 Gewichtsverlust

Magen 5 Schmerzen im Oberbauch 5 Erbrechen von Mageninhalt 5 Gewichtsverlust

OGI-Blutung 5 Bluterbrechen/Teerstuhl/Anämie

1.2.2 Diagnostische Möglichkeiten

Endoskopie 5 Ösophagogastroduodenoskopie 5 Endosonografie zur Staging-Untersuchung bei

Neoplasien 5 Manometrie zur Diagnostik der Druckverhältnisse

der Speiseröhrenmuskulatur 5 24 h-pH-Metrie, Impedanzmessung zur

Diagnostik bei gastroösophagealer Refluxerkrankung

Radiologie/Nuklearmedizin 5 Kontrastmittelösophagogramm

1.1 Anatomie und Physiologie

1.1.1 Ösophagus

5 Zervikaler, thorakaler und abdomineller Ösophagus (Gesamtlänge ca. 25–28 cm)

5 Physiologische Ösophagusengen am oberen Ösopha-gussphinkter, Trachealbifurkation und unteren Ösophagussphinkter

5 Übergang vom Hypopharynx mit quergestreifter, willkürlich innervierter Muskulatur zur Speiseröhre mit glatter Muskulatur

5 Histologisch mit Plattenepithel ausgekleidet 5 Transportfunktion für Nahrungsbrei und Speichel

1.1.2 Magen

5 Kardia, Fundus, Korpus und Antrum bilden den Magen (. Abb. 1.1)

5 Schließmuskel am Magenausgang (Pylorus) 5 Histologisch mit Zylinderepithel ausgekleidet 5 Blutversorgung über Arkade aus Aa. gastricae sinistra

et dextra (kleine Kurvatur), Arkade aus Aa. gastro-omentalis sinistra et dextra (große Kurvatur) sowie Aa. gastricae breves

5 Reservoirfunktion für Nahrungsbrei 5 Produktion von Pepsin und Salzsäure zur Verdauung 5 Produktion von Intrinsic-Faktor (Vitamin-B12-

Resorption im terminalen Ileum)

1.1.3 Duodenum

5 Bulbus duodeni, Pars descendens, Pars horizontalis, Pars ascendens (Pars I–IV duodeni)

5 Gemeinsame Mündung von Gallen- und Pankreasgang an der Papilla Vateri im Pars descendens, z. T. akzes-sorischer Pankreasgang mit separater Mündung ins Duodenum (Papilla duodeni minor)

5 Histologisch mit Zylinderepithel ausgekleidet 5 Blutversorgung über A. gastroduodenalis sowie Äste

der A. mesenterica superior 5 Mischung von Speisebrei und Gallen- sowie

Pankreassekret

1.2 Leitsymptome und Diagnostik

1.2.1 Leitsymptome

5 Unterschiedlich für Ösophagus und Magen/Duodenum

Pars abdominalisdes Oesophagus

Pars cardiaca

Fundus

Corpus

Insicura angularis

Pylorus

Canalis pyloricusAntrum pyloricum

. Abb. 1.1 Einteilung des Magens nach äußerer Form. (Mod. nach von Lanz u. Wachsmuth 2004)

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4 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

Traktionsdivertikel 5 Traktionsdivertikel schließen alle Wandschichten des

Ösophagus mit ein 5 Entstehen durch Zug an der Speiseröhre von außen,

z. B. durch Residuen embryonaler Gewebever-bindungen zwischen Trachea und Speiseröhre oder auch im Rahmen von entzündlichen Prozessen im Mediastinum

5 Befinden sich meistens im mittleren Ösophagus 5 Insgesamt sehr selten

FormenZenker-Divertikel (Hypopharynx) 5 Häufigstes Ösophagusdivertikel (Inzidenz 2:100.000/

Jahr) 5 Manifestationsalter 70–80 Jahre 5 Vorwiegend Männer betroffen 5 Lokalisation: Killian-Dreieck (zwischen M. cricopha-

ryngeus und M. constrictor pharyngis inferior) 5 Erhöhter Tonus des M. cricopharyngeus und

eine gestörte Relaxation des oberen Ösophagussphinkters

Killian-Jamison-Divertikel 5 Pulsionsdivertikel 5 Ursprung unmittelbar unterhalb des oberen

Sphinkters 5 Lokalisation nach venterolateral unter dem M. cricro-

pharyngeus oder 5 Lokalisation nach dorsal durch das Laimer-Dreieck 5 Zumeist kleine und asymptomatische Divertikel

Epiphrenisches Divertikel 5 Pulsionsdivertikel 5 Lokalisiert bis zu 10 cm oberhalb der Z-Linie 5 Deutlich seltener als Zenker-Divertikel 5 Entstehung durch erhöhten intraluminalen Druck 5 Meist mit Achalasie oder diffusem Ösophagusspasmus

assoziiert

Symptome 5 Dysphagie 5 Regurgitation von unverdauter Speise 5 Foetor ex ore 5 Chronischer Husten und Aspiration von

Nahrungsresten 5 Rezidivierende Pneumonien 5 Kloßgefühl im Halsbereich 5 Zervikale Borborygmi (pathognomonisch bei

Zenker-Divertikel) 5 Retrosternaler Schmerz und Sodbrennen

(epiphrenische Divertikel)

5 Computertomografie Thorax/Abdomen 5 MRT und PET-CT bei Spezialindikationen 5 Magenentleerungsszintigrafie

1.2.3 Therapeutische Prinzipien

5 Konservativ 5 Endoskopisch 5 Chirurgisch

1.3 Benigne Erkrankungen des Ösophagus

4 Divertikelerkrankungen: – Zenker-Divertikel – Traktionsdivertikel – Epiphrenisches Divertikel

4 Achalasie: – Endoskopische und chirurgische Therapie

4 Gastroösophageale Refluxerkrankung/Hiatushernien

– Axiale Hiatushernie – Paraösophageale Hiatushernie – Gastroösophageale Refluxerkrankung –

Diagnostik – Gastroösophageale Refluxerkrankung –

Medikamentöse und chirurgische Therapie – Mischung von Speisebrei und Gallen- sowie

Pankreassekret 4 Ösophagusperforationen

In Kürze

1.3.1 Divertikelerkrankungen des Ösophagus

ÄtiologiePulsionsdivertikel 5 Pseudodivertikel (Divertikelsack besteht nur aus

Mukosa und Submukosa) 5 Entstehen durch ein Missverhältnis zwischen

erhöhtem intraluminalem Druck und einer anatomischen Muskellücke und treten bevorzugt an bestimmten Prädilektionsstellen oberhalb der Ösophagussphinkter auf

5 Pulsionsdivertikel oberer Ösophagussphinkter: Zenker-Divertikel, Killian-Jamieson-Divertikel

5 Pulsionsdivertikel unterer Ösophagussphinkter: Epiphrenisches Divertikel

1

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151.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus

Stadieneinteilung 5 Stadium I: Hypermotile Form 5 Stadium II: Hypomotile Form 5 Stadium III: Amotile Form

DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Ausschluss Malignom und benigne Stenose

Manometrie 5 Druckmessung im Ösophagus über Sonde 5 Langsamer Rückzug der Sonde während des

Schluckaktes und digitale Aufzeichnung und Auswertung der Peristaltik

5 Höchste Sensitivität zur Diagnose der Achalasie

5 Befund: Kombination aus Hypermotilität/Hypomoti-lität/Aperistaltik und fehlender Relaxation des unter Ösophagussphinkters

Röntgen-Breischluck/Computertomografie 5 Klassische „Sektglasform“ des Ösophagus mit

prästenotischer Dilatation

TherapieMedikamentösPrinzip 5 Medikamentöse Erschlaffung der glatten

Muskelfasern des unteren Ösophagussphinkters

Präparate 5 Kalziumkanalblocker (z. B. Nifedipin) 5 Lang wirksame Nitrate 5 Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil)

TherapieZenker-Diverikel 5 Kollare Divertikelabtragung und Myotomie des

M. cricopharyngeus 5 Kollare Divertikulopexie und Myotomie des

M. cricopharyngeus 5 Endoskopisch interventionelle transorale Schwellen-

spaltung (Stapler, Laser, Nadelmesser)

Epiphrenisches Divertikel

! CaveBehandlung der zugrunde liegenden Ösophagus-motilitätsstörung erforderlich.

5 Laparoskopische Divertikulotomie und Myotomie des unteren Ösophagussphinkters (+/– Fundoplikatio)

5 Transthorakale Divertikulotomie und Myotomie des unteren Ösophagussphinkters

1.3.2 Achalasie

5 Inzidenz = 1/100.000 Einwohner/Jahr

ÄtiologiePathogenese 5 Degeneration des Plexus myentericus 5 Mangelnde Erschlaffung des unteren

Ösophagussphinkters

FormenPrimäre Achalasie 5 Ursache der Erkrankung unklar

Sekundäre Achalasie 5 Chagas-Krankheit 5 Magenkarzinom 5 Ösophaguskarzinom

Symptome 5 Dysphagie 5 Regurgitation von Speisen 5 Retrosternale Schmerzen 5 Aspiration

Komplikationen 5 Aspirationspneumonie 5 Ösophaguskarzinom (Erhöhte Inzidenz bei Achalasie)

Medikamentöse Therapie 4 Beste Ergebnisse mit Nifedipin (10–30 mg)

sublingual ca. 30 min vor der Mahlzeit (führt zu einer ca. 60 min anhaltenden Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters)

4 Insgesamt meist keine zufrieden stellende Wirkung der medikamentösen Therapie bei Beschwerdepersistenz und Nebenwirkungen der Präparate (Kopfschmerzen, Hypotension etc.)

EndoskopischPneumatische Dilatation 5 Dilatation mit speziellem Ballon unter Durch-

leuchtung oder unter endoskopischer Führung

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6 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

Ätiologie 5 Iatrogen:

4 Als Folge endoskopischer Eingriffe (ÖGD, ERCP, Endosonografie) 4 Im Rahmen thoraxchirurgischer Operationen 4 Magensondenanlage

5 Maligne: 4 Tumorperforation bei Ösophaguskarzinom

5 Spontan: 4 Boerhaave-Syndrom 4 Häufig als Folge plötzlichen Erbrechens 4 Ösophagusruptur im unteren/mittleren Drittel

Symptome 5 Akuter Thoraxschmerz:

4 Differenzialdiagnose: – Myokardinfarkt – Lungenembolie – Aortendissektion

4 Häufig Fehldiagnosen 5 Hämatemesis 5 Dyspnoe 5 Fieber/Schüttelfrost 5 Komplikationen:

4 Mediastinitis 4 Pleuraerguss/-empyem 4 Pneumothorax 4 Septischer Schock

1.3.3 Ösophagusperforation

5 Sprengung der Muskelfasern des unteren Ösophagussphinkters

5 Häufig mehrfache Anwendung notwendig, damit aber langfristige Beschwerdefreiheit bei bis zu 50–80 % der Patienten möglich

5 Risiko der Ösophagusperforation durch die Dilatation

Endoskopische Injektion von Botulinumtoxin 5 Risikoarmes Verfahren 5 Hohe initiale Ansprechrate (>75 %) 5 Häufig frühzeitig Rezidive (50 %)

Perorale endoskopische Myotomie (POEM) 5 Bisher nur an wenigen Zentren durchgeführt und

wenig erprobt 5 Endoskopische Alternative zur chirurgischen

Myotomie 5 Vorgehen:

4 Endoskopische Inzision der Mukosa, dann submuköses Tunneln und langstreckige Myotomie mittels Diathermie

5 Im kurzfristigen Follow-up Ergebnisse bisher vergleichbar mit dem chirurgischen Vorgehen

ChirurgischChirurgische Therapieoptionen 5 Myotomie des unteren Ösophagussphinkters via

Laparoskopie, Laparotomie oder Thorakotomie möglich (Vaezi et al. 2013)

5 Therapiestandard heute: Laparoskopische Heller-Myotomie + Fundoplikatio

5 Als Ultima Ratio in Stadium III: Ösophagusresektion mit Magenhochzug

Ergebnisse nach Myotomie 5 Teilweise oder komplette Linderung der Symptome

bei 90 % der Patienten 5 30 % der Patienten entwickeln Refluxsymptome postope-

rativ, daher ist eine zusätzliche Fundoplikatio sinnvoll

Operatives VorgehenLaparoskopische Heller-Myotomie 5 Rückenlagerung mit abgespreizten Beinen

(französische Lagerung) 5 Einbringen des Kameratrokars, Aufbau des

Pneumoperitoneums 5 Exposition des Hiatus oesophagei mittels

Leberretraktor und Aufsetzen des Patienten 5 Ventrale Mobilisierung des Ösophagus bis ins

untere Mediastinum

4 Verschiede Ätiologien (maligne, spontan, iatrogen)

4 Lebensbedrohliche Erkrankung 4 Therapie heute meist endoskopisch (Stent oder

ENDOVAC) 4 Chirurgische Therapie (Übernähung + ggf.

Fundoplikatio oder Muskellappen) als effektive Therapieoption

In Kürze

5 Identifikation und Schonung des N. vagus 5 Langstreckiges Durchtrennen der Muskelfasern

des unteren Ösophagussphinkters einschließlich Kardia unter Schonung des Mukosaschlauches

5 Deckung des Defekts mit anteriorer Fundoplikatio (7 Abschn. 1.3.5)

1

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171.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus

1.3.4 Hiatushernien

Ätiologie 5 Meist erworben 5 Risikofaktoren:

4 Übergewicht 4 Schwangerschaft 4 Bindegewebsalterung

Formen (. Abb. 1.2)Kardiofundale Fehlanlage 5 Leichteste Form 5 Häufig Zufallsbefund

Axiale Gleithernie 5 90 % aller Hernien 5 Kardia des Magens intrathorakal

Paraösophageale Hernie 5 Unterer Ösophagussphinkter in loco

typico 5 Magen partiell oder komplett intrathorakal

(bis hin zum Upside-Down- Stomach)

Gemischte Formen 5 Selten auch zusätzliche Hernierung von

Omentum, Dünn- oder Dickdarm

4 Verschluss der Perforation 4 Drainage der kontaminierten Höhle(n) 4 Evakuation möglicher ausgetretener

Speisereste

In Kürze

a b

c

. Abb. 1.2a-c Formen der Hiatushernie. (Aus von Lanz u. Wachsmuth 2004)

DiagnostikEndoskopie 5 Lokalisation der Perforation 5 Darstellung Größe der Perforation

Computertomografie des Thorax 5 Orale und intravenöse Kontrastierung 5 Bestätigung transmurale Perforation 5 Erfassung Pleuraempyem/Mediastinalabszess

Therapie

Chirurgisch 5 Übernähung der Ösophagusperforation 5 Zusätzliche Deckung mittels Fundoplikatio oder

gestieltem Muskellappen 5 Einlage von Mediastinaldrainagen 5 Einlage von Thoraxdrainage(n) 5 Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) bei

Pleuraempyem 5 Ultima Ratio: Ösophagusresektion mit

Magenhochzug oder kollarer Ausleitung

Endoskopisch 5 In der Regel Mittel der Wahl 5 Weniger invasiv und vergleichbar effektiv 5 Endoskopische Einlage eines teilbeschichteten

Metallstents 5 Endoskopische Vakuumtherapie 5 Over-the-scope-Clip (OTSC) nur bei kleinen

frischen Perforationen

Konservativ 5 Indiziert nur bei palliativer Situation oder sehr alter

Perforation ohne begleitender Sepsis 5 Transkutane oder endoluminale Drainage der

kontaminierten Höhle

Prognosefaktoren 5 Verzögerte Therapie (>48 h) 5 Septischer Schock zum Zeitpunkt der

Therapie 5 Spontane Ösophagusperforation (Boerhaave-

Syndrom; Connelly et al. 2013) 5 Größe und Lokalisation der Perforation nicht

prognostisch relevant

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8 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

Definition 5 „GERD“ = „gastroesophageal reflux disease“ 5 Der Begriff subsumiert folgende Entitäten:

4 Erosive Refluxösophagitis verschiedener Schwere-grade (ERD) 4 Nichterosive Refluxkrankheit (NERD) 4 Hypersensitiver Ösophagus 4 Extraösophageale Manifestationen 4 Komplikationen der GERD 4 Funktionelle Refluxbeschwerden

ÄtiologieAuftreten 5 Prävalenz bei ca. 15 % mit steigender Inzidenz 5 ca. 50 % der Patienten mit GERD haben keine

endoskopisch abgrenzbaren Läsionen (NERD) 5 ca. 5 % der GERD-Patienten entwickeln einen Barrett-

Ösophagus = intestinale Metaplasie des Epithels in der (distalen) Speiseröhre

Entstehung und Risikofaktoren 5 Entstehung durch:

4 Unklare Funktionsstörung des unteren Ösopha-gussphinkters (primäre GERD) 4 Als sekundäre GERD im Rahmen anderer Erkran-kungen oder als Behandlungsfolge (Ösophagus-karzinom, Z. n. Heller-Myotomie)

5 Prädisponierende Faktoren (durch Störung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters): 4 Schwangerschaft 4 Adipositas 4 Hiatushernie 4 Späte, reichhaltige Mahlzeiten

5 Prädisponierende Faktoren (durch Begünstigung eines aggressiven Refluats): 4 Überproduktion von Magensäure z. B. bei Helicobacter pylori 4 Alkalischer Reflux (z. B. Gallereflux nach Gastrektomie) 4 Alkohol, Kaffee, Nikotin, verschiedene Medika-mente wirken sowohl auf den unteren Ösophagus-sphinkter als auch auf das Milieu des Refluats

5 Häufig verstärkte Symptome postprandial, durch Bücken oder Pressen

Symptome 5 Leitsymptom = Sodbrennen 5 Andere Symptome:

4 Diffuse epigastrische Schmerzen 4 Retrosternales Druckgefühl 4 Luft aufstoßen

SymptomeAxiale Hernien 5 Häufig asymptomatisch (90 %) 5 Aber Prädisposition für gastroösophagealen

Reflux bei insuffizientem Schluss des unteren Ösophagusspinkters

Paraösophageale Hernien 5 Initial ebenfalls häufig beschwerdefrei 5 ggf. postprandial unspezifische abdominale oder

thorakale Beschwerden 5 Komplikationen:

4 Passagestörung 4 Inkarzeration 4 Ulkus 4 Chronische Anämie 4 Atemnot

TherapieSymptomatische Therapie 5 Protonenpumpeninhibitoren 5 s. Therapie der Refluxerkrankung (7 Abschn. 1.3.5)

Operative Therapie 5 Strategie: Reposition der Hernie, vordere und/oder

hintere Hiatoplastik, Fundoplikatio oder Gastropexie 5 Indikation:

4 Bei axialer Hernie nur bei symptomatischem Reflux 4 Absolute OP-Indikation bei paraösophagealer Hernie

Ergänzung der Hiatoplastik durch Verstärkung mittels nichtresor-bierbarem oder bioresorbierbaren Netz möglich, Nutzen bisher nicht erwiesen.

1.3.5 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

4 GERD subsumiert verschiedene Krankheitsentitäten

4 Prävalenz bei 15 % der Bevölkerung in Deutschland

4 Multifaktorielle Pathophysiologie 4 Therapie zunächst konservativ mit Protonenpum-

peninhibitoren (PPI) 4 Laparoskopische Fundoplikatio als

effektive Therapieoption bei Versagen der medikamentösen Therapie oder Patientenwunsch

In Kürze

1

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191.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus

5 Medikamentös: Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 5 Ziel: Symptomkontrolle und Abheilung vorhandener

Erosionen 5 Bei Therapieversagen der PPI in jedem Fall ausführ-

liche Diagnostik mit Endoskopie und pH-Metrie/Impedanzmessung

5 Therapie auch bei asymptomatischer erosiver Reflux-ösophagitis indiziert

Operativ 5 Indikation:

4 Langfristiger Therapiebedarf 4 Unzureichende Symptomkontrolle durch PPI 4 Volumenreflux 4 Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie 4 Patientenwunsch

5 Präoperativ immer komplette Diagnostik 4 Operation der Wahl = laparoskopische Fundoplikatio:

– 360° nach Nissen, 270° posterior nach Toupet 4 Immer mit Hiatoplastik (ggf. Reposition einer Hiatushernie)

5 Ergebnisse: 4 Bei guter Indikationsstellung Erfolgsrate ca. 85 % 4 Geringere Erfolgsrate bei Re-Operation (Re-Fundoplikatio)

i Auch nach operativer Versorgung sind endoskopische Kontrollen bei bereits vorhandenem Barrett-Ösophagus empfohlen.

4 Volumenreflux mit Regurgitation von Nahrungsresten 4 Dysphagie 4 Reizhusten, Heiserkeit

DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Detektion von erosiven Läsionen 5 Klassifikation nach der Los-Angeles-Klassifikation

(. Tab. 1.1) 5 Häufig keine Korrelation zwischen Beschwerdeinten-

sität und Endoskopiebefund 5 Ausschluss von Komplikation:

4 Narbige Stenose 4 Barrett-Ösophagus 4 Dysplasie 4 Ulkus 4 Ösophaguskarzinom

24 h-pH-Metrie/Impedanzmessung 5 Quantifizierung des gastroösophagealen Refluxes

über Sonde 5 Zuvor Absetzen von PPI 5 Höchste Sensitivität und Spezifität zur Detektion von

GERD

Bei der pH-Metrie wird nur saurer Reflux detektiert, bei der Impedanz-messung jeglicher Reflux.

Manometrie 5 Zum Ausschluss von Motilitätsstörungen v. a. vor

chirurgischer Refluxtherapie relevant 5 Hypomotilität des distalen Ösophagus oft bei lang

bestehender GERD 5 Details 7 Abschn. 1.3.2

TherapieKonservativ 5 Änderungen im „Life-Style“: Gewichtsabnahme,

Verzicht auf Noxen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, auslösende Medikamente absetzen

. Tab. 1.1 Los-Angeles-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung

Stadium Befund

A Erosionen <5 mm

B Erosionen >5 mm

C Konfluierende Erosionen <75 % der Zirkumferenz

D Konfluierende Erosionen >75 % der Zirkumferenz

Operatives VorgehenLaparoskopische Fundoplikatio 360° nach Nissen 5 Rückenlagerung mit abgespreizten Beinen

(französische Lagerung) 5 Einbringen des Kameratrokars, Aufbau des

Pneumoperitoneums 5 Exposition des Hiatus oesophagei mittels

Leberretraktor und Aufsetzen des Patienten 5 Darstellen der Zwerchfellschenkel 5 Mobilisierung des Ösophagus bis ins untere

Mediastinum 5 Identifikation des N. vagus 5 Mobilisation des oralen Magenfundus 5 Kalibrierung des Ösophagus mit großlumiger

Magensonde 5 Hintere Hiatoplastik mit nichtresorbierbarem

Nahtmaterial 5 Retroösophagealer Durchzug der

Fundusmanschette von links nach rechts

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10 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

Definition 5 Alle epithelialen Malignome zwischen oberem und

unterem Ösophagussphinkter 5 Adenokarzinome des gastroösophagealen

Übergangs mit Infiltration des Ösophagus werden als Ösophaguskarzinom definiert (UICC TNM 7)

FormenAdenokarzinom 5 95 % im distalen Ösophagus

Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs (AEG) 5 Definition: Alle Adenokarzinome mit Tumorzentrum

5 cm oral bis 5 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs

5 Einteilung nach Siewert: 4 AEG 1: Tumorzentrum 1–5 cm oral des gastroösophagealen Übergangs 4 AEG 2: Tumorzentrum 1 cm oral bis 2 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs 4 AEG 3: Tumorzentrum 2–5 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs

Plattenepithelkarzinom 5 Kann in der gesamten Speiseröhre auftreten

Adenosquamöse Karzinome, undifferenzierte Karzinome 5 Vergleichsweise seltene Entitäten

Epidemiologie und ÄtiologieVorkommen 5 ca. 6000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr

1.3.6 Leitlinien

AWMF-Leitlinienregister: Gastroösophageale Refluxkrank-heit (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdau-ungs- und Stoffwechselkrankheiten, AWMF), 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021/013

1.4 Maligne Erkrankungen des Ösophagus

1.4.1 Übersicht

Ösophaguskarzinom 5 Plattenepithelkarzinom 5 Adenokarziom 5 Adenosquamöse Karzinome, undifferenzierte

Karzinome

Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs (AEG) 5 AEG 1, AEG 2 und AEG 3 mit Ösophagusinfiltration

werden nach UICC TNM 7 (2010) als Ösophagus-karzinom klassifiziert

1.4.2 Ösophaguskarzinom (inkl. AEG)

4 Platten- und Adenokarzinom mit unterschiedlicher Ätiologie und Tumorbiologie

4 Leitsymptome: Dysphagie, Gewichtsverlust, Hämatemesis

4 Prätherapeutisches Staging: TNM mit ÖGD/Endosonografie/CT

4 Neoadjuvante Therapie ab T3 oder N+: Neoadjuvante Radiochemotherapie oder perioperative Chemotherapie bei Adenokarzinom

4 Operativer Standard: Thorakoab-dominelle Ösophagusresektion mit

In Kürze

5 Naht der Manschettenschenkel klassischerweise anterior mit 3 nichtresorbierbaren Nähten

5 Fixierung der Manschette am Ösophagus, um Teleskopphänomen zu vermeiden

2-Feld-Lymphadenektomie und Rekonstruktion mittels Magenhochzug

4 Hohe Rate postoperativer Komplikationen nach Ösophagusresektion

4 Minimalinvasive Verfahren mit potenziellen Vorteilen in Bezug auf die postoperative Morbidität

4 Bei funktioneller oder onkologischer Inoperabilität definitive Radiochemotherapie oder systemische Chemotherapie, ggf. palliative Einlage von Ösophagusstents

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1111.4 · Maligne Erkrankungen des Ösophagus

5 M (Metastasen) 4 M0 Keine Fernmetastasen 4 M1 Fernmetastase(n)

UICC-Stadien nach der TNM-Klassifikation

Stadium 0 Tis N0 M0Stadium Ia T1 N0 M0Stadium Ib T2 N0 M0Stadium IIa T3 N0 M0Stadium IIb T1/2 N1 M0Stadium IIIa T4a N0 M0

T3 N1 M0T1/2 N2 M0

Stadium IIIb T3 N2 M0Stadium IIIc T4a N1/2 M0

T4b N1 M0Jedes T N3 M0

Stadium IV Jedes T Jedes N M1

Symptome 5 Gewichtsverlust 5 Retrosternale Schmerzen 5 Bluterbrechen/Teerstuhl/Anämie

DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Biopsieentnahme 5 Sicherung der Tumordiagnose 5 Lokalisationsdiagnostik des Tumors

Endosonografie 5 Infiltrationstiefe 5 Beurteilung von T- und N-Stadium

Thorax-CT, Abdomen-CT 5 Beurteilung des Primärtumors und des

Lymphknotenbefalls 5 Fernmetastasen

Bronchoskopie 5 Bei Plattenepithelkarzinom zum Ausschluss

Zweitkarzinom 5 Bei enger Lagebeziehung des Tumors zu den

zentralen Atemwege (Trachealinfiltration, Bronchusinfiltration)

Panendoskopie 5 Bei Plattenepithelkarzinom zum Ausschluss

Zweitkarzinom im HNO-Bereich

PET-CT, MRT-Abdomen 5 Nicht erforderlich für Primärdiagnostik

5 Deutlich steigende Inzidenz des Adenokarzinoms in Europa und USA

5 80 % Männer, 20 % Frauen

RisikofaktorenPlattenepithelkarzinom 5 Nikotinabusus 5 Alkoholabusus 5 Achalasie 5 Z. n. Radiatio im Kopf-Hals-Bereich

Adenokarzinom 5 Gastroösophageale Refluxerkrankung 5 Barrett-Ösophagus 5 Nikotinabusus 5 Achalasie

TumorausbreitungKontinuierlich 5 Intramural 5 Direkte Organinfiltration (Perikard, Pleura, Aorta)

Lymphogen 5 Lymphknotenstationen zervikal, mediastinal und

abdominell

Hämatogen 5 Hepatisch via Pfortader 5 Pulmonal, ossär oder zerebral via V. cava oder Leber

KlassifikationUICC-TNM 7-Klassifikation (2010) 5 T (Tumor)

4 T0 Kein Primärtumor nachweisbar 4 Tis Carcinoma in situ 4 T1a Infiltration der Lamina propria und muscularis mucosae 4 T1b Infiltration der Tela submucosa 4 T2 Infiltration der Tunica muscularis 4 T3 Infiltration der Adventitia 4 T4a Infiltration von Pleura, Perikard oder Zwerchfell 4 T4b Infiltration anderer Organe, wie Aorta oder Trachea

5 N (Lymphknoten) 4 N0 Keine Metastasen in den Lymphknoten 4 N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten 4 N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten 4 N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten

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12 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

4 Aktuell verschiedene Protokolle (z. B. CROSS-Protokoll: 41,4 Gy aufgeteilt auf 23 Einzeldosen à 1,8 Gy plus Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitacel)

Perioperative Chemotherapie 5 Alternative zur Bestrahlung beim Adenokarzinom

des gastroösophagealen Übergangs 5 Protokoll analog der multimodalen Therapie beim

Magenkarzinom (7 Abschn. 1.6) 5 Vorteile gegenüber neoadjuvanter Radiochemothe-

rapie möglicherweise durch verbesserte systemische Tumorkontrolle und verringerte perioperative Morbidität

Additive/Palliative TherapiePrinzipien 5 Endoskopische Stent-Einlage 5 Anlage einer perkutanen endoskopischen

Gastrostomie oder Katheterjejunostomie zur Ernährung

5 Palliative Radiochemotherapie 5 Palliative Chemotherapie

Strategie 5 Bei lokal inoperablem Tumor oder funktionell

inoperablem Patienten definitive Radiochemotherapie (Langzeitüberleben >10–35 % im Stadium II/III)

5 Bei R1/R2-Resektion und fehlender Möglichkeit zur chirurgischen Nachresektion postoperative Radiochemotherapie

5 Bei Rezidiv/Tumorpersistenz nach definitiver Radiochemotherapie ggf. Salvage-Ösophagusre-sektion (Cave: Erhöhte postoperative Morbidität)

5 Beim metastasierten Adenokarzinom palliative Chemotherapie

5 Beim metastasierten Plattenepithelkarzinom palliative Chemotherapie

5 Nur zum Ausschluss von Metastasen in Spezialindikationen

5 Hilfreich in der Rezidivdiagnostik

TherapieIndikationsstellung 5 Therapeutisches Vorgehen nach Leitlinie in Abhän-

gigkeit vom präoperativen Staging (. Tab. 1.2) 5 Operative Therapie in spezialisierten Zentren mit

hohen Fallzahlen 5 Bei Frühstadien (T1a) endoskopische Lokaltherapie

erwägen 5 Bei geplantem Zwei-Höhlen-Eingriff allgemeine

Operabilität, insbesondere kardiale und pulmonale Komorbidität berücksichtigen

5 Bei Inoperabilität, schwerer Komorbidität oder Patientenwunsch definitive Radiochemotherapie

Multimodale TherapiePrinzipien 5 Verbesserte lokale und systemische

Tumorkontrolle 5 Indikation in der Regel ab Tumorstadium T3 und/

oder positivem Lymphknotenstatus 5 Down-Staging primär inoperabler Tumoren 5 Erhöhte R0-Resektionsraten 5 Verringerte Rezidivrate 5 Verlängertes Gesamtüberleben 5 Nach neoadjuvanter Therapie Re-Staging mittels

Endoskopie und CT 5 Operation in der Regel im Abstand von 4–6 Wochen

nach neoadjuvanter Therapie

Neoadjuvante Radiochemotherapie 5 Bei Plattenepithel- und Adenokarzinom

4 36–54 Gy Strahlendosis mit begleitender Chemotherapie

. Tab. 1.2 Therapiestrategie beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit vom präoperativen Staging

Tumorstadium Therapie

T1a „low risk“ – Endoskopische Mukosaresektion (EMR)– Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

T1 „high risk“, T1b, T2 N0 M0 Primäre Resektion

T3/4 N0 M0Tx N+ M0

– Neoadjuvante Radiochemotherapie + Resektion– Alternativ beim Adenokarzinom: Perioperative Chemotherapie + Resektion

Tx Nx M1 – Palliative Therapie: Stent, Radiochemotherapie, palliative Chemotherapie–  Bei limitiert metastasiertem Adenokarzinom und gutem Ansprechen auf

perioperative Chemotherapie Resektion erwägen

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1131.4 · Maligne Erkrankungen des Ösophagus

4 Alternativ thorakaler und abdomineller Teil jeweils minimalinvasiv möglich

– Hybridverfahren laparoskopisch/thorakoto-misch oder laparotomisch/thorakoskopisch verbreitet

– Potenzielle Reduktion pulmonaler Komplikation – Geringerer Blutverlust, schnellere Rekonvaleszenz

4 Bei Plattenepithelkarzinomen Resektion des Ösophagus bis in die obere Thoraxapertur mit ggf. zervikaler Lymphadenektomie 4 Einzeitige Resektion-Rekonstruktion als Regeleingriff 4 Zweizeitige Resektion-Rekonstruktion mit temporärer kollarer Ausleitung des Ösophagus und Magenblindverschluss sowie Rekonstruktion im Intervall bei septischem Patienten nach (Tumor-)Perforation

5 Prinzipien der Rekonstruktion: 4 Rekonstruktion der Wahl mittels Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose 4 Alternativ zervikale Anastomose über separaten linkskollaren Zugang 4 Rekonstruktion mit Koloninterponat bei Tumor-infiltration des Magens 4 Rekonstruktion im hinteren Mediastinum, alter-nativ retrosternal

5 Postoperative Komplikationen: 4 Hohe Rate perioperativer Komplikationen (Morbidität bis zu 70 %) 4 Pulmonale Komplikationen (Pneumonien, Pleura-ergüsse, Pneumothorax) 4 Anastomoseninsuffizienz (Therapie mittels Stent-Einlage oder ENDOVAC, chirurgische Revision mit Diskontinutätsresektion und kollarer Schleim-fistel als Ultima Ratio) 4 Chylusfistel bei Verletzung des Ductus thoracicus 4 Magenentleerungsstörung 4 Wundinfekte, Nachblutungen etc. 4 Kardiale Komplikationen (hohe Rate an Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss)

5 Perioperatives Management: 4 Präoperative Atemtherapie, Sport- und Ernährungsprogramm 4 Behandlung der Patienten in spezialisierten Zentren 4 Optimiertes anästhesiologisches und intensivme-dizinisches Management 4 Periduralkatheter zur postoperativen Analgesie 4 Postoperative Ernährung über Katheterjejunos-tomie, alternativ parenteral 4 Aspirationsprophylaxe, ggf. regelmäßige postope-rative Bronchoskopien

5 Bei ausgeprägter Dysphagie und Gewichtsverlust endoskopische Implantation eines selbstexpandie-renden Metallstents empfohlen, auch vor neoadju-vanter Therapie möglich

Operative TherapieprinzipienLokale endoskopisch-interventionelle Verfahren 5 Indikation:

4 Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms (<2 cm, Lymphgefäßinvasion L0, Veneninvasion V0, keine Ulzerationen, Grading G1/G2) im Barrett-Ösophagus 4 Bei Lymph- oder Blutgefäßinfiltration, schlechtem Differenzierungsgrad (≥G3), Submukosainfilt-ration oder Tumorrest am basalen Resektionsrand Indikation zur Ösophagusresektion

5 Nachteile: 4 Keine sichere Einschätzung des Lympknotenstatus 4 Bei ausgedehnten Resektionen in Piece-meal-Technik kein sicherer R-Status 4 Hohes Stenoserisiko nach (zirkulärer) Resektion ausgedehnter Befunde

5 Prinzip und endoskopisches Vorgehen: 4 Endoskopische Resektion je nach Ausdehnung und Lokalisation des Tumors 4 Bei Barrett-Mukosa zusätzliche Thermoablation des kompletten Areals 4 Endoskopische Mukosaresektion (EMR) in Saug- und Schneidetechnik mittels Ligaturset bzw. in Kappentechnik 4 Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

Ösophagusresektion 5 Prinzipien der Resektion:

4 Bei AEG 3 transhiatal erweiterte Gastrektomie (7 Abschn. 1.6) 4 Bei AEG 2 alternativ:

– Transhiatal erweiterte Gastrektomie oder – Ösophagusresektion – Bei Tumoren mit Übergriff auf den Magen: Ösophagogastrektomie

4 Bei AEG 1 immer abdominothorakale Ösophagusresektion 4 Standardeingriff = Ivor-Lewis-Ösophagusresektion (s. „Operatives Vorgehen“):

– Mobilisierung und Resektion der Speiseröhre über rechtsseitige Thorakotomie mit mediasti-naler En-bloc-Lymphadenektomie

– Absetzen der Speiseröhre auf Höhe des Azygos-bogens oder in der oberen Thoraxapertur

– Lymphadenektomie im abdominellen Kompar-timent und Schlauchmagenbildung über Oberbauchlaparotomie

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14 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

5 Funktionsstörungen entdecken als Folge eines Rezidivs oder als benigne Komplikationen der Behandlung

5 Ernährungsmedizinische Nachbetreuung, ggf. zusätzliche Ernährung

5 Frühzeitige Detektion potenziell heilbarer Lokalrezidive

Durchführung 5 Nach erfolgreicher endoskopischer Therapie einer

hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines Frühkarzinoms regelmäßige Kontroll-Endoskopien (nach 3 Monaten, dann für 2 Jahre halbjährlich und danach jährlich)

5 Nach Ösophagusresektion kein vorgegebenes Schema, z. B. im halbjährlichen Abstand Anamnese, körperliche Untersuchung und Computertomografie Abdomen/Thorax

1.5 Benigne Erkrankungen des Magens

1.5.1 Gastroduodenale Ulkuskrankheit

PrognosePrognosefaktoren 5 Postoperative Stadieneinteilung (UICC) 5 Lymphknoten-Ratio (Quotient aus befallenen und

entnommenen Lymphknoten) 5 Lymphgefäß-/Veneninvasion 5 Ansprechen auf neoadjuvante Therapie (klinische und

histopathologische Regression) 5 R-Status (Residualstatus)

NachsorgeZiele 5 Symptomorientierte Nachsorge

Operatives VorgehenIvor-Lewis-Ösophagusresektion 5 Präoperativ Koloskopie falls Koloninterponat

notwendig! 5 Anästhesiologische Vorbereitung: PDK, ZVK,

kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus

5 Lagerung des Patienten in Schraubenlagerung, rechtsthorakal angehoben

5 Alternativ: Intraoperative Umlagerung Linksseitenlage Rückenlage

5 Rechtsseitige Thorakotomie 5 Durchtrennen der V. azygos 5 Mobilisation des Ösophagus unter Mitnahme des

periösophagealen Lymph- und Fettgewebes und der peribronchialen Lymphknoten. Cave: Ductus thoracicus!

5 Oberbauchmedianlaparotomie 5 Mobilisation des Magens unter Schonung der

gastroepiploischen Arkade 5 Durchtrennen der A. gastrica sinistra und Aa.

gastricae breves 5 Abdominelle Lymphadenektomie (A. hepatica,

Truncus coeliacus, A. lienalis) 5 Resektion der Speiseröhre unter Mitnahme des

proximalen Magens 5 Herstellen eines Magenschlauchs mittels

Klammernahtgerät 5 Transhiataler Durchzug des Magens ins hintere

Mediastinum 5 Herstellen einer End-zu-Seit-Anastomose mittels

Zirkular-Stapler 5 Einlage von Thoraxdrainagen 5 Alternativ minimalinvasives Vorgehen

möglich

4 Meist auf dem Boden einer Helicobacter-pylori-positiven Gastritis

4 Unspezifische Symptome oder Oberbauchschmerzen

4 Komplikationen: Blutung, Penetration, Perforation, narbige Stenose, maligne Entartung

4 Differenzialdiagnose zum Ulkus: Magenkarzinom 4 Konservative Therapie der Ursachen +

Protonenpumpeninhibitoren 4 Endoskopische Therapieoptionen bei

Komplikationen: Unterspritzen oder Clipping von Blutungen, Bougierung von Stenosen

4 Chirurgische Interventionen bei komplizierter Ulkuserkrankung:

– Umstechung von endoskopisch nichtstillbaren Blutungen

– Exzision und Übernähen bei Perforation – Distale Magenresektion (Billroth II) bei

Perforation oder narbiger Stenose

In Kürze

ÄtiologieAuftreten 5 Inzidenz ca. 200/100.000 5 Verhältnis Männer : Frauen = 3 : 1 5 Lokalisation meist an der kleinen Kurvatur, Antrum

und im Bulbus duodeni

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1151.5 · Benigne Erkrankungen des Magens

TherapieKonservativ 5 Bei Helicobacter-positiver Gastritis: Eradikation

mit Pantozol und Clarithromycin plus Amoxicillin (französische Triple-Therapie) oder Metroni-dazol (italienische Triple-Therapie) für 7 Tage (s. Lehrbücher der inneren Medizin)

5 Meiden von Noxen (NSAR, Rauchen, Kaffee, Alkohol, Stress)

5 Protonenpumpeninhibitoren

Interventionelle Therapie 5 Bei Ulkusblutung Mittel der Wahl: Blutungskontrolle

durch Unterspritzen mit Adrenalin/Histoacryl oder Clipping (Gefäßstumpf)

5 Bei endoskopisch nicht kontrollierbarer Ulkusblutung oder hohem Risiko der Rezidivblutung nach primär erfolgreicher endoskopischer Blutstillung: Interven-tionelle Angiografie mit endovasaler Blutstillung (Coiling A. gastroduodenalis)

5 Bei narbiger Stenose endoskopische Bougierung möglich

Operative Therapie 5 Bei Gastrinom oder Nebenschilddrüsenadenom

kausale chirurgische Therapie (7 Kap. 9 und 7 Kap. 6) 5 Chirurgische Therapie der Ulkuskomplikationen:

4 Bei Ulkusperforation: Wenn möglich Exzision und Übernähung des Ulkus, sonst distale Magen-resektion analog zu Billroth II 4 Bei schwierigem Duodenalsstumpfverschluss: Techniken nach Nissen-Bsteh, Pauchet, Bancroft oder Duodenojejunostomie 4 Bei Magenausgangsstenose ebenfalls distale Magenresektion oder Gastroenterostomie, wenn Tumorverdacht sicher ausgeschlossen

5 Die früher häufig prophylaktisch eingesetzte 2/3-Magenresektion (Billroth I mit Gastroduode-nostomie oder Bilroth II mit Gastrojejunostomie) und die Vagotomieverfahren zur Therapie der Ulkus-erkrankung sind bei effektiven konservativen Therapie-optionen – PPI, HP(Helicobacter pylori)-Eradikation – heute obsolet

Risikofaktoren 5 Chronische Gastritis bei Infektion mit Helicobacter

pylori 5 Genetische Prädisposition (Blutgruppe 0,

HLA B-5) 5 Einnahme von NSAR (ASS, Diclofenac, Ibuprofen),

erhöhtes Risiko v. a. in Kombination mit Glukokortikosteroiden

5 Rauchen 5 Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom) 5 Hyperkalzämie, meist bei Nebenschilddrüsenadenom 5 Auftreten auch unabhängig von Risikofaktoren

als akutes Stressulkus (nach Polytrauma, längerem Intensivaufenthalt, großen Operationen etc.)

Symptome 5 Epigastrische Schmerzen 5 Bei Ulcus duodeni klassisch Nüchternschmerz 5 Bei Ulcus ventriculi postprandialer Schmerz 5 Obere gastrointestinale Blutung 5 Perforation mit rasch einsetzender (chemischer)

Peritonitis. Cave: Verschleierte Symptomatik bei gedeckter Perforation

Diagnostikz Endoskopie 5 Diagnosesicherung und Biopsieentnahme zum

Malignomausschluss 5 Bei konservativer Therapie immer Re-Endoskopie

um Abheilung des Ulkus zu dokumentieren (DD Karzinom!)

z Radiologie 5 Computertomografie mit oralem Kontrastmittel nur

zum Ausschluss einer Penetration oder Perforation indiziert

z Weiterführende Diagnostik 5 Diagnostik auf Helicobacter pylori mittels Atemtest

oder histologischer Untersuchung 5 Bestimmung von Gastrin, Kalzium und

Parathormon zum Ausschluss einer hormonellen Ursache

Komplikationen 5 Blutung 5 Perforation/Penetration 5 Narbige Magenausgangsstenose 5 Maligne Entartung

Operatives VorgehenDistale Magenresektion analog zu Billroth II 5 Anästhesiologische Vorbereitung: PDK (Peridural-

katheter), ZVK, kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung

5 Rückenlagerung 5 Oberbauchmedianlaparotomie, alternativ

Oberbauchquerlaparotomie

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16 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum

Formen 5 Nach Histologie (Lauren-Klassifikation)

4 Intestinaler Typ 4 Diffuser Typ (Siegelringzellen)

5 Nach Lokalisation 4 Antrum 4 Korpus/Fundus 4 Subkardial (AEG 3)

Epidemiologie und ÄtiologieVorkommen 5 ca. 15.000 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr 5 Vorwiegend Männer (Verhältnis Männer : Frauen = 3 : 2) 5 Altersgipfel jenseits des 65. Lebensjahres 5 Inzidenz schwankt regional erheblich (erhöhte

Inzidenz v. a. im asiatischen Raum, aber auch Südamerika, Süd- und Osteuropa)

5 In Deutschland sinkende Inzidenz des Magenkar-zinoms, allerdings steigende Inzidenz der gastroöso-phagealen Übergangstumoren

Risikofaktoren 5 Helicobacter pylori 5 Alter 5 Niedriger sozioökonomischer Status 5 Nikotin- und Alkoholabusus 5 Familiäre Belastung 5 Vorangegangene Magenoperationen 5 Perniziöse Anämie 5 Ernährungs- und Umweltfaktoren

Tumorausbreitung 5 Kontinuierlich

4 Intramural 4 Direkte Organinfiltration (Milz, Pankreas, Kolon, Duodenum)

5 Lymphogen (. Abb. 1.3) 4 Frühe lymphogene Metastasierung 4 Lymphknotenkompartimente D1–D4

5 Hämatogen 4 Hepatisch via Pfortader 4 Pulmonal, ossär, zerebral

5 Peritonealkarzinose 4 Häufig frühzeitige peritoneale Aussaat 4 Abtropfmetastase Ovar: „Krukenberg-Tumor“

KlassifikationTNM 7-Klassifikation (2010) 5 T (Tumor)

4 T0 Kein Primärtumor nachweisbar

1.5.2 Leitlinien

AWMF-Leitlinienregister: Helicobacter pylori und gastro-duodenale Ulkuskrankheit (Deutsche Gesellschaft für Gas-troenterologie, Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten, AWMF), 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021/001, http://www.awmf.org/leitlinien.html

1.6 Maligne Erkrankungen des Magens

1.6.1 Magenkarzinom

4 Häufiger Tumor weltweit, sinkende Inzidenz in Deutschland

4 Intestinale oder diffuse histologische Differenzierung nach Lauren

4 Frühe lymphogene, hämatogene und peritoneale Aussaat

4 Bei Diagnosestellung oft fortgeschrittenes Tumorstadium

4 Ab T3 oder N+: Multimodales Therapiekonzept aus perioperativer Chemotherapie und Resektion

4 Therapiestandard: Totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

4 Bei distalen Tumoren: Subtotale Gastrektomie möglich

In Kürze

5 Distale magennahe Mobilisierung der großen und kleinen Kurvatur

5 Resektion von ca. 2/3 des distalen Magens durch Durchtrennen des postpylorischen Duodenums

5 Blindverschluss des Duodenalstumpfes ggf. übernähen

5 Rekonstruktion mittels Dünndarmschlinge in Y-Roux-Technik oder klassisch als Omega-Rekons-truktion (± Braun-Fußpunktanastomose)

Definition 5 Alle Tumoren des Magenantrums, Korpus und der

Kardia mit Abstand >5 cm von der Z-Linie 5 AEG 3-Tumoren ohne Ösophagusinfiltration

(UICC TNM 7, 2010) 5 Tumoren des gastroösophagealen Übergangs mit

Ösophagusinfiltration werden als Ösophaguskar-zinome klassifiziert (UICC TNM 7, 2010)

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