Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie · ACTH adrenokortikotropes Hormon, adenocortico -...
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Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Franck BillmannTobias KeckHrsg.
Mit 62 Abbildungen
ISBN 978-3-662-48307-7 ISBN 978-3-662-48308-4 (eBook)DOI 10.1007/978-3-662-48308-4
HerausgeberFranck BillmannKlinik für Allgemeine ChirurgieUKSH, Campus LübeckLübeckDeutschland
Tobias KeckKlinik für Allgemeine ChirurgieUKSH, Campus LübeckLübeckDeutschland
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Fotonachweis Umschlag: Dr. F. Billmann, LübeckZeichnungen: M. von Aichberger, Erlangen
Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier
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V
„Erst kommt das Wort, dann die Arznei und dann das Messer1 “ – gerade für die Ärztin oder den Arzt in Weiterbildung und die angehenden Fachärzte für Allgemein- und Viszeralchirurgie sind solide Kenntnisse und ein strukturiertes Wissen im Fach der Chirurgie und Viszeralchirurgie obligate Vor-aussetzungen.
Das medizinische Fachwissen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie hat einen kontinuierlichen und raschen Wissenszuwachs in den vergangenen Jahren verzeichnet. Gerade die zunehmende Spe-zialisierung in der Chirurgie hat die Herausgeber zu dem vorliegenden Konzept eines Kurzkompen-diums veranlasst, das dem Leser erlaubt, auf das von Spezialisten zusammengefasste, aktuelle Fachwissen kondensiert und übersichtlich zuzugreifen.
Unser Buch „Facharztwissen Viszeral- und Allge-meinchirurgie“ soll unseren Lesern ein klares Ver-ständnis der Hauptaspekte der Allgemein- und Vis-zeralchirurgie vermitteln. In komprimierter, stich-wortartiger Form ist das aktuelle Faktenwissen der Viszeral- und Allgemeinchirurgie in diesem Buch zusammengefasst, zu dem zahlreiche renommierte Spezialisten mit ihren Kapiteln beigetragen haben.
Besonderer Wert wird auf detaillierte und präzise Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen und zur Indikationsstellung für die Therapie gelegt. Das operative Vorgehen wird in kompakter und kompletter Form Schritt für Schritt beschrieben. Neue Technologien und evidenzbasierte Behand-lungsstrategien werden berücksichtigt und Kurz-übersichten erleichtern das gezielte Einprägen der wichtigsten Fakten.
Für die Vorbereitung der Facharztprüfung Allge-meinchirurgie oder Viszeralchirurgie ist das Buch daher ebenso ein idealer Begleiter wie zum Nach-schlagen im klinischen Alltag.
Lübeck, im Juni 2016
Tobias Keck
Vorwort
1 Christian Albert Theodor Billroth (1829–1894)
Franck Billmann
VII
Inhaltsverzeichnis
1 Ösophagus, Magen und Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1T. Glatz, J. Höppner
2 Dünndarm und Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25D. Mutter, L.O. Perotto
3 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45O. Thomusch
4 Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69S. Willis, J. Wannenmacher
5 Anorektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81J. Wannenmacher, S. Willis
6 Endokrine Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101F. Billmann, C.E. Quinn, R. Udelsman
7 Bariatrische und metabolische Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163M. Gagner, F. Billmann
8 Leber, Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177K. Hoffmann, P. Schemmer
9 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199K. C. Honselmann, T. Keck
10 Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227B. Jänigen, F. Billmann, P. Pisarski
11 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245T. Bokor-Billmann, F. Billmann
12 Peritoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253J. Pelz
13 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265J. Otto, T. Lindenau, K. Junge
14 Gastrointestinale Stromatumoren und Sarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281D. Oertli, H. Bannasch, A. Tampakis, C. Kettelhack
VIII Inhaltsverzeichnis
15 Perioperative Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297M. Rudat, S. Stehr
16 Notfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307B. Weixler, R.A. Droeser, D. Oertli, R. Mechera, C.A. Nebiker, D. Senn, H. Misteli, H. Hoffmann
Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
IX
Professor Dr. med. Holger BannaschKlinik für plastische und HandchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
Dr. Dr. med. Franck BillmannKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Dr. med. Therezia Bokor-BillmannKlinik für DermatologieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
PD. Dr. med. Raoul A. DroeserUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Michel GagnerClinique Michel Gagner315 Place d’Youville, Suite 191, QC H2Y 0A4, [email protected]
Dr. med. Torben GlatzKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
Dr. med. Henry HoffmannUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Katrin HoffmannKlinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 [email protected]
Professor Dr. med. Jens HöppnerKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
Dr. med. Kim HonselmannKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Dr. med. Bernd JänigenKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, TransplantationszentrumUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
Professor Dr. med. Karsten JungeKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]
Professor Dr. med. Tobias KeckKlinik für ChirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Professor Dr. med. Christoph KettelhackUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Dr. med. Thorsten LindenauKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]
Autorenverzeichnis
X Autorenverzeichnis
Dr. med. Robert MecheraUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
PD Dr. med. Heidi MisteliUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Didier MutterDepartment of Digestive SurgeryNHC, Pôle Hépato-Digestif1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg Cedex (Frankreich)[email protected]
Dr. med. Christian A. NebikerUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Daniel OertliUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Dr. med. Jens OttoKlinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive ChirurgieMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 25, 52146 Wü[email protected]
Professor Dr. med. Jörg PelzKlinik und Poliklinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gefäß- und KinderchirurgieUniversitätsklinik WürzburgOberdürrbacher Straße 6, 97080 Wü[email protected]
Dr. med. Laura Ornella PerottoDepartment of Digestive SurgeryNHC, Pôle Hépato-Digestif1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg Cedex (Frankreich)[email protected]
PD Dr. med. Przemyslaw PisarskiKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
Professor Dr.med. Courtney Elisabeth QuinnDepartment of Surgery-Yale New Haven HospitalPO Box 208062New Haven, CT 06520-8062, [email protected]
Dr. med. Maren RudatKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Professor Dr. med. Peter SchemmerAbteilung für Allgemein-, Viszeral- und TransplantationschirurgieUniversität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 [email protected]
Dr. med. Deborah SennKlinik für AllgemeinchirurgieUniversitätsspital BaselSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Sebastian StehrKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]
Dr. med. Athanasios TampakisUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Oliver ThomuschKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Straße 55, 79106 [email protected]
XIAutorenverzeichnis
Professor Dr. med. Robert UdelsmanThe Wiliam H. Carmalt Professor of SurgeryDepartment of Surgery – Yale New Haven HospitalPO Box 208062New Haven, CT 06520-8062, [email protected]
Dr. med. Jens WannenmacherAllgemein-, Viszeral-, Thorax- und UnfallchirurgieKlinikum LudwigshafenBremserstraße 79, 67063 [email protected]
Dr. med. Benjamin WeixlerUniversitätsspital BaselKlinik für AllgemeinchirurgieSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, [email protected]
Professor Dr. med. Stefan WillisChirurgische Klinik AKlinikum LudwigshafenBremserstraße 79, 67063 [email protected]
a. a. ab AnokutanlinieABBA axillo-bilateral-breast-approachACDC acute cholecystitis: early versus delayed
cholecystectomy (Studie)ACE Angiotensin-Converting-EnzymACTH adrenokortikotropes Hormon, adenocortico-
trophic hormoneAD autosomal-dominantAEG Adenokarzinom des gastroösophagealen
Übergangs, adenocarcinoma of the esogastric junction
AIDS acquired immunodeficiency syndromeAK AntikörperAKS abdominelles KompartmentsyndromALT atypischer lipomatöser TumorAMI akute MesenterialischämieAMS A. mesenterica superiorANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper,
antineutrophil cytoplasmic antibodyAP alkalische PhosphataseAPC adenomatöse Kolonpolypose, adenomatous
polyposis coliAPD abdominaler PerfusionsdruckASA American Society of Anestesiologists5-ASA 5-Aminosalizylsäure, 5-aminosalicylic acidASCA Anti-Saccharomyces-cerevisiae-AntikörperASS AzetylsalizylsäureAT II Angiotensin IIATLS Advanced Trauma Life SupportATN akute TubulusnekroseAVPU- alert, voice, pain, Schema unresponsive-SchemaAWR AufwachraumAZ Allgemeinzustand
BAA BauchaortenaneurysmaBDK BlasendauerkatheterBIS bispektraler IndexBMI Body-Mass-IndexBPD/DS biliopankreatische Diversion mit Duodenal-
SwitchBSG BlutkörperchensenkungsgeschwindigkeitBZ Blutzucker
CAEK Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokri-nologie
CAM-ICU Confusion Assessment Method/Intensive Care Unit
CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse, continuous ambulatory peritoneal dialysis
CaSR Calcium Sensing ReceptorCCC cholangiozelluläres Karzinom, cholangiocel-
lular carcinomaCCE Cholezystektomie(auch CHE)CCIS Cleveland Clinic Incontinence ScoreCC-Score Completeness of Cytoreduction ScoreCEA karzinoembryonales Antigen, carcinoembry-
onal antigen
CED chronisch-entzündliche DarmerkrankungCEEA circular end-to-end anastomosisCHE Cholezystektomie(auch CCE)CLL chronische lymphatische LeukämieCMI chronische MesenterialischämieCMV Zytomegalievirus, CytomegalovirusCOPD chronisch obstruktive LungenerkrankungCRC kolorektales Karzinom, colorectal cancerCRM zirkumferenzieller Resektionsrand, circumfe-
rential resection marginCRP C-reaktives ProteinCRS zytoreduktive Chirurgie, cytoreductive
surgeryCT ComputertomografieCVD kardiovaskuläre Erkrankung, cardiovascular
diseaseCVI chronisch-venöse Insuffizienz
DALM dysplasia associated lesion or massDES Drug Eluting StentDGF Delayed Graft FunctionDJ Doppel-J-KatheterDMS Durchblutung, Motorik, SensorikDPAM disseminated peritoneal adenomucinosisDPPHR duodenumerhaltende Pankreaskopfresek-
tion, duodenum preserving pancreas head resection
DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation
EBV Ebstein-Barr-VirusECOG Eastern Cooperative Oncology GroupED ErstdiagnoseEDTA EthylendiamintetraessigsäureEGFR Epidermal-growth-factor-RezeptorEK ErythrozytenkonzentratEMR endoskopische MukosaresektionEPCAM epithelial cell adhesion moleculeERC endoskopisch retrograde CholangiografieERCP endoskopisch-retrograde Cholangiopankrea-
tikografieERD erosive Refluxösophagitis, erosive reflux
diseaseESBL Extended-Spectrum-BetalaktamaseESD endoskopische SubmukosadissektionESMO European Society for Medical OncologyESP Eurotransplant Senior ProgramET EurotransplantETKAS Eurotransplant Kidney Allocation SystemEUS endoskopischer Ultraschall
FAMMM- familiäres atypisches Multiples-Syndrom Muttermal-Melanom-SyndromFAP familiäre adenomatöse PolyposisFAST Focussed Assessment with Sonography in
Trauma18F-FDG- 18F-Fluorodeoxyglukose-PET PositronenemissionstomografieFHH familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie
Abkürzungsverzeichnis
XIIIAbkürzungsverzeichnis
FISH Fluoreszenz-in-situ-HybridisierungFKDS farbkodierte DopplersonografieFLR funktionelles Lebervolumen nach ResektionFMTC familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom,
familial medullary thyroid cancerFNA FeinnadelaspirationszytologieFNCLCC Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le CancerFNH fokal-noduläre HyperplasieFNMTC familiäres nichtmedulläres Schilddrüsenkar-
zinom, familial non medullary thyroid cancerFOBT Fecal Occult Blood TestFPTC familiäres papilläres Schilddrüsenkarzinom,
familial papillary thyroid cancerFr French (= Charriere)fT3, fT4 freies Trijodthyronin (fT3), freies
Thyroxin (fT4)FTC follikulläres Schilddrüsenkarzinom, follicular
thyroid cancer5-FU 5-Fluorouracil
GERD gastroösophagale Refluxkrankheit, gastro-esophageal reflux disease
GFR glomeruläre FiltrationsrateGIST gastrointestinale StromatumorenGI-Trakt GastrointestinaltraktGLP-1 Glukagon-like-Peptid 1GM-CSF granulocyte macrophage colony-stimulating
factorGOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase = Aspar-
tat-Aminotransferase, AST oder ASATGPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase = Alanin-
Aminotransferase, ALT oder ALAT
HAL HämorrhoidalarterienligaturHBV Hepatitis-B-VirusHCC hepatozelluläres Karzinom, hepatocellular
carcinomaHCV Hepatitis-C-Virus5-HIAA-Test 5-Hydroxyindolacetic-Acid-TestHIPEC hypertherme intraperitoneale
ChemotherapieHIT heparininduzierte ThrombozytopenieHIV humanes ImmundefizienzvirusHLA human leucocyte antigenHNF-1alpha Hepatocyte nuclear factor 1alphaHNPCC hereditary non-polyposis colorectal cancerHP Helicobacter pyloriHPF high power fieldHPT-JT Hyperparathyreoidismus-Kiefertumor-Syn-
drom, hyperparathyreoidism-jaw tumor syndrome
HPV humane PapillomavirenHRST HerzrhythmusstörungHSV Herpes-simplex-VirusHTK HistidintryptophanketoglutaratHU high urgencyHZV Herzzeitvolumen
IAD intraabdomineller DruckIAH intraabdominale HypertensionIC-Klappe Ileozäkalklappe
IDDM insulinabhängiger Diabetes mellitus, insulin dependent diabetes mellitus
IEN intraepitheliale NeoplasieIFN InterferonILP isolierte Extremitätenperfusion, isolated limb
perfusionIMC Intermediate CareIORT intraoperative RadiotherapieIPOM intraperitoneales Onlay-MeshIPMN intraduktale papillär-muzinöse NeoplasieITP idiopathische thrombozytopenische PurpuraITS Intensivstation
KCl KaliumchloridKHK koronare HerzkrankheitKLLN KillinKM KontrastmittelKO Körperoberfläche
LAD LymphadenektomieLAGB laparoskopisch-anpassbares Gastric-
BandingLDH LaktatdehydrogenaseLIFT ligation of intersphincteric fistula tract, Liga-
tur des intersphinkterischen FisteltraktesLig. LigamentumLK LymphknotenLRFS lokalrezidivfreies Überleben, local relapse
free survival
MALT Lymphatisches Gewebe vom mukosaasso-ziierten Typ, mucosa-associated lymphoid tissue
MAO MonoaminooxidaseMAP mittlerer arterieller Druck, mean arterial
pressureMCN muzinöses Zystadenom, mucinous cystic
neoplasmMCP MetoclopramidMELD Model for End-Stage Liver DiseaseMEN 1 multiple endokrine Neoplasie Typ 1MET metabolisches Äquivalent, metabolic
equivalent of taskMIVAP minimalinvasive videoassistierte Parathy-
reoidektomieMIVAT minimalinvasive videoassistierte Thyreoid-
ektomieMMP Mismatch-ProbabilitätMMR Mismatch-ReparaturMODY maturity onset diabetes of the youngMPNST maligner peripherer NervenscheidentumorMRCP Magnetresonanz-
CholangiopankreatikografieMRSA methicillinresistenter Staphylococcus aureusMRSE methicillinresistenter Staphylococcus
epidermidisMRT Kernspintomografie, Magnetresonanztomo-
grafieMSH melanozytenstimulierendes HormonMSI MikrosatelliteninstabilitätMTC medulläres Schilddrüsenkarzinom, medullary
thyroid cancer
XIV Abkürzungsverzeichnis
NASH nichtalkoholische Fettleberhepatitis, non alcoolic steatohepatitis
NCH NeurochirurgieNERD nichterosive Refluxkrankheit, non-erosive
reflux diseaseNET neuroendokriner TumorNIBD nichtinvasive BlutdruckmessungNMH niedermolekulares HeparinNMTC nichtmedulläres Schilddrüsenkarzinom, non-
medullary thyroid cancerNOA neue orale AntikoagulanzienNOMI nicht-okklusive Mesenterialischämie, non-
occlusive mesenteric ischemiaNOTES natural orifice transluminal endoscopic
surgeryNRS numerische Rating-SkalaNSAR nichtsteroidale AntirheumatikaNSD NebenschilddrüseNSHPT neonataler schwerer
HyperparathyreoidismusNTx NierentransplantationNu-Desc Nursing Delirium Screening ScaleNYHA New York Heart Association
OAD orale AntidiabetikaODS obstruktives DefäkationssyndromÖGD ÖsophagogastroduodenoskopieOGI oberer GastrointestinaltraktOGTT oraler GlukosetoleranztestOPSI Overwhelming Post-Splenectomy InfectionOSAS obstruktives SchlafapnoesyndromOTSC Over-the-scope-clip
p-ANCA perinukleäre antineutrophile zytoplasmati-sche Antikörper, perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody
PaO2 arterieller SauerstoffpartialdruckPAP perioperative AntibiotikaprophylaxepAVK periphere arterielle VerschlusskrankheitPBC primäre biliäre Zirrhose, primary biliary
cirrhosisPCI Peritoneal Cancer IndexPCR Polymerase-Kettenreaktion, polymerase
chain reactionPCT Prokalzitonin, procalcitoninPDGFRA Platelet-derived-growth-factor-Rezeptor αPDK PeriduralkatheterPDS PolydioxanonPEEP positive end-expiratory pressurePET PositronenemissionstomografiepHPT primärer HyperparathyreoidismusPMCA peritoneal mucinous carcinomatosisPME partielle mesorektale ExzisionPNE perkutane NervenevaluationPOCD postoperatives kognitives DefizitPOEM perorale endoskopische MyotomiePOMC ProopiomelanocortinPONV postoperative Übelkeit und Erbrechen, post-
operative Nausea and VomitingPostR postoperative RadiotherapiePPI ProtonenpumpeninhibitorPPPD pyloruserhaltende PankreaskopfresektionPRA panelreaktive Antikörper, panel reactive
antibodies
PrR präoperative RadiotherapiePSA prostataspezifisches AntigenPSC primär sklerosierende CholangitisPSDSS Peritoneal Surface Disease Severity ScorePTA perkutane transluminale AngioplastiePTC papilläres Schilddrüsenkarzinom, papillary
thyroid cancerPTC oder perkutane transhepatische CholangiografiePTHC perkutane transhepatische PTCD CholangiodrainagePTEN phosphatase and tensin homologPTH ParathormonPTHrP Parathyroid-Hormon-related-PeptidPTT partielle Thromboplastinzeit, partial throm-
boplastin timePTU PropylthiouracilPTZ Prothrombinzeit
QF Querfinger
RCR Revised Cardiac RiskRET-Gen Rearranged-during-transfection-GenRFTA Radiofrequenz-ThermoablationRPS retroperitoneales SarkomR-Status ResidualstatusRYGB Roux Y Gastric Bypass
SADI-S single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy
SCM M. sternocleidomastoideusSCN seröses Zystadenom, serous cystic
neoplasmSD SchilddrüseSDH Succinate-DehydrogenasesFLR standardisiertes funktionelles Lebervolumen,
standardized future liver remnantsHPT sekundärer HyperparathyreoidismusSIPS stomach intestinal pylorus sparing surgery =
single anastomosis duodenal switchSIRS systemisches inflammatorisches Response-
SyndromSLAF subkutane Linea-alba-FasziotomieSM Schlauchmagen (Sleeve Gastrectomy)SMA smouth muscle actinSNM sakrale NervenmodulationSNS sakrale NervenstimulationSPECT Single Photon Emission Computed
TomographySpO2 pulsoximetrische SauerstoffsättigungSPPT solide pseudopapilläre Neoplasie, solid pseu-
dopapillary tumor (of the pancreas)SSI Infektion eines OP-Gebietes, surgical site
infectionSSL Steinschnitt-LageSTARR stapled transanal rectal resectionSUV standardized uptake value
T3 TrijodthyroninT4 ThyroxinTAK ThyreoglobulinantikörperTAMIS transanal minimally invasive surgeryTAPP transabdominelle präperitoneale PlastikTAR, TARR tiefe anteriore Resektion, tiefe anteriore
Rektumresektion
XVAbkürzungsverzeichnis
99 mTc-MIBI 99 mTechnetium-Methoxyisobutyl-IsonitrilTEM/TEO transanale endoskopische Mikrochirurgie/
OperationTEP totale extraperitoneale PlastikTg ThyreoglobulintHPT tertiärer HyperparathyreoidismusTLV totales LebervolumenTME totale mesorektale ExzisionTNF Tumornekrosefaktor, tumor necrosis factorTPG TransplantationsgesetzTPHA Treponema pallidum hemagglutination
assay, Test auf Infektion mit dem Erreger der Syphilis (Lues)
TPO-MAK = Thyroidperoxidaseantikörper = mikrosomale TPO-AK = AntikörperMAKTRAK TSH-Rezeptor-AutoantikörperTRF Thyrotropin = TSH-Releasing-FaktorTRH Thyrotropin-Releasing-HormonTSH thyreoideastimulierendes Hormon, thyroid-
stimulating hormonTTR- Transthyretin-AmyloidoseAmyloidose
UFH unfraktioniertes HeparinUS Ultraschall, Sonografie
VAS visuelle AnalogskalaVATS videoassistierte ThorakoskopieVBP vertikale Bandplastik (Vertical Banded Gas-
troplasty)VRE vancomycinresistente EnterokokkenVZV Varizellen-Zoster-Virus
WDTC gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom, well differentiated thyroid cancer
WTS Weichteilsarkom
ZVK zentraler Venenkatheter
1
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2017F. Billmann, T. Keck (Hrsg.), Facharztwissen Viszeral- und Allgemeinchirurgie,DOI 10.1007/978-3-662-48308-4_1
Ösophagus, Magen und DuodenumT. Glatz, J. Höppner
1.1 Anatomie und Physiologie – 31.1.1 Ösophagus – 31.1.2 Magen – 31.1.3 Duodenum – 3
1.2 Leitsymptome und Diagnostik – 31.2.1 Leitsymptome – 31.2.2 Diagnostische Möglichkeiten – 31.2.3 Therapeutische Prinzipien – 4
1.3 Benigne Erkrankungen des Ösophagus – 41.3.1 Divertikelerkrankungen des Ösophagus – 41.3.2 Achalasie – 51.3.3 Ösophagusperforation – 61.3.4 Hiatushernien – 71.3.5 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) – 81.3.6 Leitlinien – 10
1.4 Maligne Erkrankungen des Ösophagus – 101.4.1 Übersicht – 101.4.2 Ösophaguskarzinom (inkl. AEG) – 10
1.5 Benigne Erkrankungen des Magens – 141.5.1 Gastroduodenale Ulkuskrankheit – 141.5.2 Leitlinien – 16
1.6 Maligne Erkrankungen des Magens – 161.6.1 Magenkarzinom – 161.6.2 Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) – 201.6.3 Leitlinien – 20
1
1.7 Erkrankungen des Duodenums – 201.7.1 Divertikelerkrankung des Duodenums – 201.7.2 Duodenalkarzinom – 211.7.3 Leitlinien – 22
Literatur – 22
131.2 · Leitsymptome und Diagnostik
Ösophagus 5 Schluckstörungen/Dysphagie 5 Regurgitation von Speisen 5 Schmerzen retrosternal 5 Gewichtsverlust
Magen 5 Schmerzen im Oberbauch 5 Erbrechen von Mageninhalt 5 Gewichtsverlust
OGI-Blutung 5 Bluterbrechen/Teerstuhl/Anämie
1.2.2 Diagnostische Möglichkeiten
Endoskopie 5 Ösophagogastroduodenoskopie 5 Endosonografie zur Staging-Untersuchung bei
Neoplasien 5 Manometrie zur Diagnostik der Druckverhältnisse
der Speiseröhrenmuskulatur 5 24 h-pH-Metrie, Impedanzmessung zur
Diagnostik bei gastroösophagealer Refluxerkrankung
Radiologie/Nuklearmedizin 5 Kontrastmittelösophagogramm
1.1 Anatomie und Physiologie
1.1.1 Ösophagus
5 Zervikaler, thorakaler und abdomineller Ösophagus (Gesamtlänge ca. 25–28 cm)
5 Physiologische Ösophagusengen am oberen Ösopha-gussphinkter, Trachealbifurkation und unteren Ösophagussphinkter
5 Übergang vom Hypopharynx mit quergestreifter, willkürlich innervierter Muskulatur zur Speiseröhre mit glatter Muskulatur
5 Histologisch mit Plattenepithel ausgekleidet 5 Transportfunktion für Nahrungsbrei und Speichel
1.1.2 Magen
5 Kardia, Fundus, Korpus und Antrum bilden den Magen (. Abb. 1.1)
5 Schließmuskel am Magenausgang (Pylorus) 5 Histologisch mit Zylinderepithel ausgekleidet 5 Blutversorgung über Arkade aus Aa. gastricae sinistra
et dextra (kleine Kurvatur), Arkade aus Aa. gastro-omentalis sinistra et dextra (große Kurvatur) sowie Aa. gastricae breves
5 Reservoirfunktion für Nahrungsbrei 5 Produktion von Pepsin und Salzsäure zur Verdauung 5 Produktion von Intrinsic-Faktor (Vitamin-B12-
Resorption im terminalen Ileum)
1.1.3 Duodenum
5 Bulbus duodeni, Pars descendens, Pars horizontalis, Pars ascendens (Pars I–IV duodeni)
5 Gemeinsame Mündung von Gallen- und Pankreasgang an der Papilla Vateri im Pars descendens, z. T. akzes-sorischer Pankreasgang mit separater Mündung ins Duodenum (Papilla duodeni minor)
5 Histologisch mit Zylinderepithel ausgekleidet 5 Blutversorgung über A. gastroduodenalis sowie Äste
der A. mesenterica superior 5 Mischung von Speisebrei und Gallen- sowie
Pankreassekret
1.2 Leitsymptome und Diagnostik
1.2.1 Leitsymptome
5 Unterschiedlich für Ösophagus und Magen/Duodenum
Pars abdominalisdes Oesophagus
Pars cardiaca
Fundus
Corpus
Insicura angularis
Pylorus
Canalis pyloricusAntrum pyloricum
. Abb. 1.1 Einteilung des Magens nach äußerer Form. (Mod. nach von Lanz u. Wachsmuth 2004)
4 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
Traktionsdivertikel 5 Traktionsdivertikel schließen alle Wandschichten des
Ösophagus mit ein 5 Entstehen durch Zug an der Speiseröhre von außen,
z. B. durch Residuen embryonaler Gewebever-bindungen zwischen Trachea und Speiseröhre oder auch im Rahmen von entzündlichen Prozessen im Mediastinum
5 Befinden sich meistens im mittleren Ösophagus 5 Insgesamt sehr selten
FormenZenker-Divertikel (Hypopharynx) 5 Häufigstes Ösophagusdivertikel (Inzidenz 2:100.000/
Jahr) 5 Manifestationsalter 70–80 Jahre 5 Vorwiegend Männer betroffen 5 Lokalisation: Killian-Dreieck (zwischen M. cricopha-
ryngeus und M. constrictor pharyngis inferior) 5 Erhöhter Tonus des M. cricopharyngeus und
eine gestörte Relaxation des oberen Ösophagussphinkters
Killian-Jamison-Divertikel 5 Pulsionsdivertikel 5 Ursprung unmittelbar unterhalb des oberen
Sphinkters 5 Lokalisation nach venterolateral unter dem M. cricro-
pharyngeus oder 5 Lokalisation nach dorsal durch das Laimer-Dreieck 5 Zumeist kleine und asymptomatische Divertikel
Epiphrenisches Divertikel 5 Pulsionsdivertikel 5 Lokalisiert bis zu 10 cm oberhalb der Z-Linie 5 Deutlich seltener als Zenker-Divertikel 5 Entstehung durch erhöhten intraluminalen Druck 5 Meist mit Achalasie oder diffusem Ösophagusspasmus
assoziiert
Symptome 5 Dysphagie 5 Regurgitation von unverdauter Speise 5 Foetor ex ore 5 Chronischer Husten und Aspiration von
Nahrungsresten 5 Rezidivierende Pneumonien 5 Kloßgefühl im Halsbereich 5 Zervikale Borborygmi (pathognomonisch bei
Zenker-Divertikel) 5 Retrosternaler Schmerz und Sodbrennen
(epiphrenische Divertikel)
5 Computertomografie Thorax/Abdomen 5 MRT und PET-CT bei Spezialindikationen 5 Magenentleerungsszintigrafie
1.2.3 Therapeutische Prinzipien
5 Konservativ 5 Endoskopisch 5 Chirurgisch
1.3 Benigne Erkrankungen des Ösophagus
4 Divertikelerkrankungen: – Zenker-Divertikel – Traktionsdivertikel – Epiphrenisches Divertikel
4 Achalasie: – Endoskopische und chirurgische Therapie
4 Gastroösophageale Refluxerkrankung/Hiatushernien
– Axiale Hiatushernie – Paraösophageale Hiatushernie – Gastroösophageale Refluxerkrankung –
Diagnostik – Gastroösophageale Refluxerkrankung –
Medikamentöse und chirurgische Therapie – Mischung von Speisebrei und Gallen- sowie
Pankreassekret 4 Ösophagusperforationen
In Kürze
1.3.1 Divertikelerkrankungen des Ösophagus
ÄtiologiePulsionsdivertikel 5 Pseudodivertikel (Divertikelsack besteht nur aus
Mukosa und Submukosa) 5 Entstehen durch ein Missverhältnis zwischen
erhöhtem intraluminalem Druck und einer anatomischen Muskellücke und treten bevorzugt an bestimmten Prädilektionsstellen oberhalb der Ösophagussphinkter auf
5 Pulsionsdivertikel oberer Ösophagussphinkter: Zenker-Divertikel, Killian-Jamieson-Divertikel
5 Pulsionsdivertikel unterer Ösophagussphinkter: Epiphrenisches Divertikel
1
151.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus
Stadieneinteilung 5 Stadium I: Hypermotile Form 5 Stadium II: Hypomotile Form 5 Stadium III: Amotile Form
DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Ausschluss Malignom und benigne Stenose
Manometrie 5 Druckmessung im Ösophagus über Sonde 5 Langsamer Rückzug der Sonde während des
Schluckaktes und digitale Aufzeichnung und Auswertung der Peristaltik
5 Höchste Sensitivität zur Diagnose der Achalasie
5 Befund: Kombination aus Hypermotilität/Hypomoti-lität/Aperistaltik und fehlender Relaxation des unter Ösophagussphinkters
Röntgen-Breischluck/Computertomografie 5 Klassische „Sektglasform“ des Ösophagus mit
prästenotischer Dilatation
TherapieMedikamentösPrinzip 5 Medikamentöse Erschlaffung der glatten
Muskelfasern des unteren Ösophagussphinkters
Präparate 5 Kalziumkanalblocker (z. B. Nifedipin) 5 Lang wirksame Nitrate 5 Phosphodiesterase-5-Hemmer (Sildenafil)
TherapieZenker-Diverikel 5 Kollare Divertikelabtragung und Myotomie des
M. cricopharyngeus 5 Kollare Divertikulopexie und Myotomie des
M. cricopharyngeus 5 Endoskopisch interventionelle transorale Schwellen-
spaltung (Stapler, Laser, Nadelmesser)
Epiphrenisches Divertikel
! CaveBehandlung der zugrunde liegenden Ösophagus-motilitätsstörung erforderlich.
5 Laparoskopische Divertikulotomie und Myotomie des unteren Ösophagussphinkters (+/– Fundoplikatio)
5 Transthorakale Divertikulotomie und Myotomie des unteren Ösophagussphinkters
1.3.2 Achalasie
5 Inzidenz = 1/100.000 Einwohner/Jahr
ÄtiologiePathogenese 5 Degeneration des Plexus myentericus 5 Mangelnde Erschlaffung des unteren
Ösophagussphinkters
FormenPrimäre Achalasie 5 Ursache der Erkrankung unklar
Sekundäre Achalasie 5 Chagas-Krankheit 5 Magenkarzinom 5 Ösophaguskarzinom
Symptome 5 Dysphagie 5 Regurgitation von Speisen 5 Retrosternale Schmerzen 5 Aspiration
Komplikationen 5 Aspirationspneumonie 5 Ösophaguskarzinom (Erhöhte Inzidenz bei Achalasie)
Medikamentöse Therapie 4 Beste Ergebnisse mit Nifedipin (10–30 mg)
sublingual ca. 30 min vor der Mahlzeit (führt zu einer ca. 60 min anhaltenden Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters)
4 Insgesamt meist keine zufrieden stellende Wirkung der medikamentösen Therapie bei Beschwerdepersistenz und Nebenwirkungen der Präparate (Kopfschmerzen, Hypotension etc.)
EndoskopischPneumatische Dilatation 5 Dilatation mit speziellem Ballon unter Durch-
leuchtung oder unter endoskopischer Führung
6 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
Ätiologie 5 Iatrogen:
4 Als Folge endoskopischer Eingriffe (ÖGD, ERCP, Endosonografie) 4 Im Rahmen thoraxchirurgischer Operationen 4 Magensondenanlage
5 Maligne: 4 Tumorperforation bei Ösophaguskarzinom
5 Spontan: 4 Boerhaave-Syndrom 4 Häufig als Folge plötzlichen Erbrechens 4 Ösophagusruptur im unteren/mittleren Drittel
Symptome 5 Akuter Thoraxschmerz:
4 Differenzialdiagnose: – Myokardinfarkt – Lungenembolie – Aortendissektion
4 Häufig Fehldiagnosen 5 Hämatemesis 5 Dyspnoe 5 Fieber/Schüttelfrost 5 Komplikationen:
4 Mediastinitis 4 Pleuraerguss/-empyem 4 Pneumothorax 4 Septischer Schock
1.3.3 Ösophagusperforation
5 Sprengung der Muskelfasern des unteren Ösophagussphinkters
5 Häufig mehrfache Anwendung notwendig, damit aber langfristige Beschwerdefreiheit bei bis zu 50–80 % der Patienten möglich
5 Risiko der Ösophagusperforation durch die Dilatation
Endoskopische Injektion von Botulinumtoxin 5 Risikoarmes Verfahren 5 Hohe initiale Ansprechrate (>75 %) 5 Häufig frühzeitig Rezidive (50 %)
Perorale endoskopische Myotomie (POEM) 5 Bisher nur an wenigen Zentren durchgeführt und
wenig erprobt 5 Endoskopische Alternative zur chirurgischen
Myotomie 5 Vorgehen:
4 Endoskopische Inzision der Mukosa, dann submuköses Tunneln und langstreckige Myotomie mittels Diathermie
5 Im kurzfristigen Follow-up Ergebnisse bisher vergleichbar mit dem chirurgischen Vorgehen
ChirurgischChirurgische Therapieoptionen 5 Myotomie des unteren Ösophagussphinkters via
Laparoskopie, Laparotomie oder Thorakotomie möglich (Vaezi et al. 2013)
5 Therapiestandard heute: Laparoskopische Heller-Myotomie + Fundoplikatio
5 Als Ultima Ratio in Stadium III: Ösophagusresektion mit Magenhochzug
Ergebnisse nach Myotomie 5 Teilweise oder komplette Linderung der Symptome
bei 90 % der Patienten 5 30 % der Patienten entwickeln Refluxsymptome postope-
rativ, daher ist eine zusätzliche Fundoplikatio sinnvoll
Operatives VorgehenLaparoskopische Heller-Myotomie 5 Rückenlagerung mit abgespreizten Beinen
(französische Lagerung) 5 Einbringen des Kameratrokars, Aufbau des
Pneumoperitoneums 5 Exposition des Hiatus oesophagei mittels
Leberretraktor und Aufsetzen des Patienten 5 Ventrale Mobilisierung des Ösophagus bis ins
untere Mediastinum
4 Verschiede Ätiologien (maligne, spontan, iatrogen)
4 Lebensbedrohliche Erkrankung 4 Therapie heute meist endoskopisch (Stent oder
ENDOVAC) 4 Chirurgische Therapie (Übernähung + ggf.
Fundoplikatio oder Muskellappen) als effektive Therapieoption
In Kürze
5 Identifikation und Schonung des N. vagus 5 Langstreckiges Durchtrennen der Muskelfasern
des unteren Ösophagussphinkters einschließlich Kardia unter Schonung des Mukosaschlauches
5 Deckung des Defekts mit anteriorer Fundoplikatio (7 Abschn. 1.3.5)
1
171.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus
1.3.4 Hiatushernien
Ätiologie 5 Meist erworben 5 Risikofaktoren:
4 Übergewicht 4 Schwangerschaft 4 Bindegewebsalterung
Formen (. Abb. 1.2)Kardiofundale Fehlanlage 5 Leichteste Form 5 Häufig Zufallsbefund
Axiale Gleithernie 5 90 % aller Hernien 5 Kardia des Magens intrathorakal
Paraösophageale Hernie 5 Unterer Ösophagussphinkter in loco
typico 5 Magen partiell oder komplett intrathorakal
(bis hin zum Upside-Down- Stomach)
Gemischte Formen 5 Selten auch zusätzliche Hernierung von
Omentum, Dünn- oder Dickdarm
4 Verschluss der Perforation 4 Drainage der kontaminierten Höhle(n) 4 Evakuation möglicher ausgetretener
Speisereste
In Kürze
a b
c
. Abb. 1.2a-c Formen der Hiatushernie. (Aus von Lanz u. Wachsmuth 2004)
DiagnostikEndoskopie 5 Lokalisation der Perforation 5 Darstellung Größe der Perforation
Computertomografie des Thorax 5 Orale und intravenöse Kontrastierung 5 Bestätigung transmurale Perforation 5 Erfassung Pleuraempyem/Mediastinalabszess
Therapie
Chirurgisch 5 Übernähung der Ösophagusperforation 5 Zusätzliche Deckung mittels Fundoplikatio oder
gestieltem Muskellappen 5 Einlage von Mediastinaldrainagen 5 Einlage von Thoraxdrainage(n) 5 Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) bei
Pleuraempyem 5 Ultima Ratio: Ösophagusresektion mit
Magenhochzug oder kollarer Ausleitung
Endoskopisch 5 In der Regel Mittel der Wahl 5 Weniger invasiv und vergleichbar effektiv 5 Endoskopische Einlage eines teilbeschichteten
Metallstents 5 Endoskopische Vakuumtherapie 5 Over-the-scope-Clip (OTSC) nur bei kleinen
frischen Perforationen
Konservativ 5 Indiziert nur bei palliativer Situation oder sehr alter
Perforation ohne begleitender Sepsis 5 Transkutane oder endoluminale Drainage der
kontaminierten Höhle
Prognosefaktoren 5 Verzögerte Therapie (>48 h) 5 Septischer Schock zum Zeitpunkt der
Therapie 5 Spontane Ösophagusperforation (Boerhaave-
Syndrom; Connelly et al. 2013) 5 Größe und Lokalisation der Perforation nicht
prognostisch relevant
8 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
Definition 5 „GERD“ = „gastroesophageal reflux disease“ 5 Der Begriff subsumiert folgende Entitäten:
4 Erosive Refluxösophagitis verschiedener Schwere-grade (ERD) 4 Nichterosive Refluxkrankheit (NERD) 4 Hypersensitiver Ösophagus 4 Extraösophageale Manifestationen 4 Komplikationen der GERD 4 Funktionelle Refluxbeschwerden
ÄtiologieAuftreten 5 Prävalenz bei ca. 15 % mit steigender Inzidenz 5 ca. 50 % der Patienten mit GERD haben keine
endoskopisch abgrenzbaren Läsionen (NERD) 5 ca. 5 % der GERD-Patienten entwickeln einen Barrett-
Ösophagus = intestinale Metaplasie des Epithels in der (distalen) Speiseröhre
Entstehung und Risikofaktoren 5 Entstehung durch:
4 Unklare Funktionsstörung des unteren Ösopha-gussphinkters (primäre GERD) 4 Als sekundäre GERD im Rahmen anderer Erkran-kungen oder als Behandlungsfolge (Ösophagus-karzinom, Z. n. Heller-Myotomie)
5 Prädisponierende Faktoren (durch Störung der Funktion des unteren Ösophagussphinkters): 4 Schwangerschaft 4 Adipositas 4 Hiatushernie 4 Späte, reichhaltige Mahlzeiten
5 Prädisponierende Faktoren (durch Begünstigung eines aggressiven Refluats): 4 Überproduktion von Magensäure z. B. bei Helicobacter pylori 4 Alkalischer Reflux (z. B. Gallereflux nach Gastrektomie) 4 Alkohol, Kaffee, Nikotin, verschiedene Medika-mente wirken sowohl auf den unteren Ösophagus-sphinkter als auch auf das Milieu des Refluats
5 Häufig verstärkte Symptome postprandial, durch Bücken oder Pressen
Symptome 5 Leitsymptom = Sodbrennen 5 Andere Symptome:
4 Diffuse epigastrische Schmerzen 4 Retrosternales Druckgefühl 4 Luft aufstoßen
SymptomeAxiale Hernien 5 Häufig asymptomatisch (90 %) 5 Aber Prädisposition für gastroösophagealen
Reflux bei insuffizientem Schluss des unteren Ösophagusspinkters
Paraösophageale Hernien 5 Initial ebenfalls häufig beschwerdefrei 5 ggf. postprandial unspezifische abdominale oder
thorakale Beschwerden 5 Komplikationen:
4 Passagestörung 4 Inkarzeration 4 Ulkus 4 Chronische Anämie 4 Atemnot
TherapieSymptomatische Therapie 5 Protonenpumpeninhibitoren 5 s. Therapie der Refluxerkrankung (7 Abschn. 1.3.5)
Operative Therapie 5 Strategie: Reposition der Hernie, vordere und/oder
hintere Hiatoplastik, Fundoplikatio oder Gastropexie 5 Indikation:
4 Bei axialer Hernie nur bei symptomatischem Reflux 4 Absolute OP-Indikation bei paraösophagealer Hernie
Ergänzung der Hiatoplastik durch Verstärkung mittels nichtresor-bierbarem oder bioresorbierbaren Netz möglich, Nutzen bisher nicht erwiesen.
1.3.5 Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
4 GERD subsumiert verschiedene Krankheitsentitäten
4 Prävalenz bei 15 % der Bevölkerung in Deutschland
4 Multifaktorielle Pathophysiologie 4 Therapie zunächst konservativ mit Protonenpum-
peninhibitoren (PPI) 4 Laparoskopische Fundoplikatio als
effektive Therapieoption bei Versagen der medikamentösen Therapie oder Patientenwunsch
In Kürze
1
191.3 · Benigne Erkrankungen des Ösophagus
5 Medikamentös: Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 5 Ziel: Symptomkontrolle und Abheilung vorhandener
Erosionen 5 Bei Therapieversagen der PPI in jedem Fall ausführ-
liche Diagnostik mit Endoskopie und pH-Metrie/Impedanzmessung
5 Therapie auch bei asymptomatischer erosiver Reflux-ösophagitis indiziert
Operativ 5 Indikation:
4 Langfristiger Therapiebedarf 4 Unzureichende Symptomkontrolle durch PPI 4 Volumenreflux 4 Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie 4 Patientenwunsch
5 Präoperativ immer komplette Diagnostik 4 Operation der Wahl = laparoskopische Fundoplikatio:
– 360° nach Nissen, 270° posterior nach Toupet 4 Immer mit Hiatoplastik (ggf. Reposition einer Hiatushernie)
5 Ergebnisse: 4 Bei guter Indikationsstellung Erfolgsrate ca. 85 % 4 Geringere Erfolgsrate bei Re-Operation (Re-Fundoplikatio)
i Auch nach operativer Versorgung sind endoskopische Kontrollen bei bereits vorhandenem Barrett-Ösophagus empfohlen.
4 Volumenreflux mit Regurgitation von Nahrungsresten 4 Dysphagie 4 Reizhusten, Heiserkeit
DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Detektion von erosiven Läsionen 5 Klassifikation nach der Los-Angeles-Klassifikation
(. Tab. 1.1) 5 Häufig keine Korrelation zwischen Beschwerdeinten-
sität und Endoskopiebefund 5 Ausschluss von Komplikation:
4 Narbige Stenose 4 Barrett-Ösophagus 4 Dysplasie 4 Ulkus 4 Ösophaguskarzinom
24 h-pH-Metrie/Impedanzmessung 5 Quantifizierung des gastroösophagealen Refluxes
über Sonde 5 Zuvor Absetzen von PPI 5 Höchste Sensitivität und Spezifität zur Detektion von
GERD
Bei der pH-Metrie wird nur saurer Reflux detektiert, bei der Impedanz-messung jeglicher Reflux.
Manometrie 5 Zum Ausschluss von Motilitätsstörungen v. a. vor
chirurgischer Refluxtherapie relevant 5 Hypomotilität des distalen Ösophagus oft bei lang
bestehender GERD 5 Details 7 Abschn. 1.3.2
TherapieKonservativ 5 Änderungen im „Life-Style“: Gewichtsabnahme,
Verzicht auf Noxen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, auslösende Medikamente absetzen
. Tab. 1.1 Los-Angeles-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung
Stadium Befund
A Erosionen <5 mm
B Erosionen >5 mm
C Konfluierende Erosionen <75 % der Zirkumferenz
D Konfluierende Erosionen >75 % der Zirkumferenz
Operatives VorgehenLaparoskopische Fundoplikatio 360° nach Nissen 5 Rückenlagerung mit abgespreizten Beinen
(französische Lagerung) 5 Einbringen des Kameratrokars, Aufbau des
Pneumoperitoneums 5 Exposition des Hiatus oesophagei mittels
Leberretraktor und Aufsetzen des Patienten 5 Darstellen der Zwerchfellschenkel 5 Mobilisierung des Ösophagus bis ins untere
Mediastinum 5 Identifikation des N. vagus 5 Mobilisation des oralen Magenfundus 5 Kalibrierung des Ösophagus mit großlumiger
Magensonde 5 Hintere Hiatoplastik mit nichtresorbierbarem
Nahtmaterial 5 Retroösophagealer Durchzug der
Fundusmanschette von links nach rechts
10 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
Definition 5 Alle epithelialen Malignome zwischen oberem und
unterem Ösophagussphinkter 5 Adenokarzinome des gastroösophagealen
Übergangs mit Infiltration des Ösophagus werden als Ösophaguskarzinom definiert (UICC TNM 7)
FormenAdenokarzinom 5 95 % im distalen Ösophagus
Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs (AEG) 5 Definition: Alle Adenokarzinome mit Tumorzentrum
5 cm oral bis 5 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs
5 Einteilung nach Siewert: 4 AEG 1: Tumorzentrum 1–5 cm oral des gastroösophagealen Übergangs 4 AEG 2: Tumorzentrum 1 cm oral bis 2 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs 4 AEG 3: Tumorzentrum 2–5 cm aboral des gastroösophagealen Übergangs
Plattenepithelkarzinom 5 Kann in der gesamten Speiseröhre auftreten
Adenosquamöse Karzinome, undifferenzierte Karzinome 5 Vergleichsweise seltene Entitäten
Epidemiologie und ÄtiologieVorkommen 5 ca. 6000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr
1.3.6 Leitlinien
AWMF-Leitlinienregister: Gastroösophageale Refluxkrank-heit (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdau-ungs- und Stoffwechselkrankheiten, AWMF), 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021/013
1.4 Maligne Erkrankungen des Ösophagus
1.4.1 Übersicht
Ösophaguskarzinom 5 Plattenepithelkarzinom 5 Adenokarziom 5 Adenosquamöse Karzinome, undifferenzierte
Karzinome
Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs (AEG) 5 AEG 1, AEG 2 und AEG 3 mit Ösophagusinfiltration
werden nach UICC TNM 7 (2010) als Ösophagus-karzinom klassifiziert
1.4.2 Ösophaguskarzinom (inkl. AEG)
4 Platten- und Adenokarzinom mit unterschiedlicher Ätiologie und Tumorbiologie
4 Leitsymptome: Dysphagie, Gewichtsverlust, Hämatemesis
4 Prätherapeutisches Staging: TNM mit ÖGD/Endosonografie/CT
4 Neoadjuvante Therapie ab T3 oder N+: Neoadjuvante Radiochemotherapie oder perioperative Chemotherapie bei Adenokarzinom
4 Operativer Standard: Thorakoab-dominelle Ösophagusresektion mit
In Kürze
5 Naht der Manschettenschenkel klassischerweise anterior mit 3 nichtresorbierbaren Nähten
5 Fixierung der Manschette am Ösophagus, um Teleskopphänomen zu vermeiden
2-Feld-Lymphadenektomie und Rekonstruktion mittels Magenhochzug
4 Hohe Rate postoperativer Komplikationen nach Ösophagusresektion
4 Minimalinvasive Verfahren mit potenziellen Vorteilen in Bezug auf die postoperative Morbidität
4 Bei funktioneller oder onkologischer Inoperabilität definitive Radiochemotherapie oder systemische Chemotherapie, ggf. palliative Einlage von Ösophagusstents
1
1111.4 · Maligne Erkrankungen des Ösophagus
5 M (Metastasen) 4 M0 Keine Fernmetastasen 4 M1 Fernmetastase(n)
UICC-Stadien nach der TNM-Klassifikation
Stadium 0 Tis N0 M0Stadium Ia T1 N0 M0Stadium Ib T2 N0 M0Stadium IIa T3 N0 M0Stadium IIb T1/2 N1 M0Stadium IIIa T4a N0 M0
T3 N1 M0T1/2 N2 M0
Stadium IIIb T3 N2 M0Stadium IIIc T4a N1/2 M0
T4b N1 M0Jedes T N3 M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Symptome 5 Gewichtsverlust 5 Retrosternale Schmerzen 5 Bluterbrechen/Teerstuhl/Anämie
DiagnostikÖsophagogastroduodenoskopie 5 Biopsieentnahme 5 Sicherung der Tumordiagnose 5 Lokalisationsdiagnostik des Tumors
Endosonografie 5 Infiltrationstiefe 5 Beurteilung von T- und N-Stadium
Thorax-CT, Abdomen-CT 5 Beurteilung des Primärtumors und des
Lymphknotenbefalls 5 Fernmetastasen
Bronchoskopie 5 Bei Plattenepithelkarzinom zum Ausschluss
Zweitkarzinom 5 Bei enger Lagebeziehung des Tumors zu den
zentralen Atemwege (Trachealinfiltration, Bronchusinfiltration)
Panendoskopie 5 Bei Plattenepithelkarzinom zum Ausschluss
Zweitkarzinom im HNO-Bereich
PET-CT, MRT-Abdomen 5 Nicht erforderlich für Primärdiagnostik
5 Deutlich steigende Inzidenz des Adenokarzinoms in Europa und USA
5 80 % Männer, 20 % Frauen
RisikofaktorenPlattenepithelkarzinom 5 Nikotinabusus 5 Alkoholabusus 5 Achalasie 5 Z. n. Radiatio im Kopf-Hals-Bereich
Adenokarzinom 5 Gastroösophageale Refluxerkrankung 5 Barrett-Ösophagus 5 Nikotinabusus 5 Achalasie
TumorausbreitungKontinuierlich 5 Intramural 5 Direkte Organinfiltration (Perikard, Pleura, Aorta)
Lymphogen 5 Lymphknotenstationen zervikal, mediastinal und
abdominell
Hämatogen 5 Hepatisch via Pfortader 5 Pulmonal, ossär oder zerebral via V. cava oder Leber
KlassifikationUICC-TNM 7-Klassifikation (2010) 5 T (Tumor)
4 T0 Kein Primärtumor nachweisbar 4 Tis Carcinoma in situ 4 T1a Infiltration der Lamina propria und muscularis mucosae 4 T1b Infiltration der Tela submucosa 4 T2 Infiltration der Tunica muscularis 4 T3 Infiltration der Adventitia 4 T4a Infiltration von Pleura, Perikard oder Zwerchfell 4 T4b Infiltration anderer Organe, wie Aorta oder Trachea
5 N (Lymphknoten) 4 N0 Keine Metastasen in den Lymphknoten 4 N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten 4 N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten 4 N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
12 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
4 Aktuell verschiedene Protokolle (z. B. CROSS-Protokoll: 41,4 Gy aufgeteilt auf 23 Einzeldosen à 1,8 Gy plus Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitacel)
Perioperative Chemotherapie 5 Alternative zur Bestrahlung beim Adenokarzinom
des gastroösophagealen Übergangs 5 Protokoll analog der multimodalen Therapie beim
Magenkarzinom (7 Abschn. 1.6) 5 Vorteile gegenüber neoadjuvanter Radiochemothe-
rapie möglicherweise durch verbesserte systemische Tumorkontrolle und verringerte perioperative Morbidität
Additive/Palliative TherapiePrinzipien 5 Endoskopische Stent-Einlage 5 Anlage einer perkutanen endoskopischen
Gastrostomie oder Katheterjejunostomie zur Ernährung
5 Palliative Radiochemotherapie 5 Palliative Chemotherapie
Strategie 5 Bei lokal inoperablem Tumor oder funktionell
inoperablem Patienten definitive Radiochemotherapie (Langzeitüberleben >10–35 % im Stadium II/III)
5 Bei R1/R2-Resektion und fehlender Möglichkeit zur chirurgischen Nachresektion postoperative Radiochemotherapie
5 Bei Rezidiv/Tumorpersistenz nach definitiver Radiochemotherapie ggf. Salvage-Ösophagusre-sektion (Cave: Erhöhte postoperative Morbidität)
5 Beim metastasierten Adenokarzinom palliative Chemotherapie
5 Beim metastasierten Plattenepithelkarzinom palliative Chemotherapie
5 Nur zum Ausschluss von Metastasen in Spezialindikationen
5 Hilfreich in der Rezidivdiagnostik
TherapieIndikationsstellung 5 Therapeutisches Vorgehen nach Leitlinie in Abhän-
gigkeit vom präoperativen Staging (. Tab. 1.2) 5 Operative Therapie in spezialisierten Zentren mit
hohen Fallzahlen 5 Bei Frühstadien (T1a) endoskopische Lokaltherapie
erwägen 5 Bei geplantem Zwei-Höhlen-Eingriff allgemeine
Operabilität, insbesondere kardiale und pulmonale Komorbidität berücksichtigen
5 Bei Inoperabilität, schwerer Komorbidität oder Patientenwunsch definitive Radiochemotherapie
Multimodale TherapiePrinzipien 5 Verbesserte lokale und systemische
Tumorkontrolle 5 Indikation in der Regel ab Tumorstadium T3 und/
oder positivem Lymphknotenstatus 5 Down-Staging primär inoperabler Tumoren 5 Erhöhte R0-Resektionsraten 5 Verringerte Rezidivrate 5 Verlängertes Gesamtüberleben 5 Nach neoadjuvanter Therapie Re-Staging mittels
Endoskopie und CT 5 Operation in der Regel im Abstand von 4–6 Wochen
nach neoadjuvanter Therapie
Neoadjuvante Radiochemotherapie 5 Bei Plattenepithel- und Adenokarzinom
4 36–54 Gy Strahlendosis mit begleitender Chemotherapie
. Tab. 1.2 Therapiestrategie beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit vom präoperativen Staging
Tumorstadium Therapie
T1a „low risk“ – Endoskopische Mukosaresektion (EMR)– Endoskopische Submukosadissektion (ESD)
T1 „high risk“, T1b, T2 N0 M0 Primäre Resektion
T3/4 N0 M0Tx N+ M0
– Neoadjuvante Radiochemotherapie + Resektion– Alternativ beim Adenokarzinom: Perioperative Chemotherapie + Resektion
Tx Nx M1 – Palliative Therapie: Stent, Radiochemotherapie, palliative Chemotherapie– Bei limitiert metastasiertem Adenokarzinom und gutem Ansprechen auf
perioperative Chemotherapie Resektion erwägen
1
1131.4 · Maligne Erkrankungen des Ösophagus
4 Alternativ thorakaler und abdomineller Teil jeweils minimalinvasiv möglich
– Hybridverfahren laparoskopisch/thorakoto-misch oder laparotomisch/thorakoskopisch verbreitet
– Potenzielle Reduktion pulmonaler Komplikation – Geringerer Blutverlust, schnellere Rekonvaleszenz
4 Bei Plattenepithelkarzinomen Resektion des Ösophagus bis in die obere Thoraxapertur mit ggf. zervikaler Lymphadenektomie 4 Einzeitige Resektion-Rekonstruktion als Regeleingriff 4 Zweizeitige Resektion-Rekonstruktion mit temporärer kollarer Ausleitung des Ösophagus und Magenblindverschluss sowie Rekonstruktion im Intervall bei septischem Patienten nach (Tumor-)Perforation
5 Prinzipien der Rekonstruktion: 4 Rekonstruktion der Wahl mittels Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose 4 Alternativ zervikale Anastomose über separaten linkskollaren Zugang 4 Rekonstruktion mit Koloninterponat bei Tumor-infiltration des Magens 4 Rekonstruktion im hinteren Mediastinum, alter-nativ retrosternal
5 Postoperative Komplikationen: 4 Hohe Rate perioperativer Komplikationen (Morbidität bis zu 70 %) 4 Pulmonale Komplikationen (Pneumonien, Pleura-ergüsse, Pneumothorax) 4 Anastomoseninsuffizienz (Therapie mittels Stent-Einlage oder ENDOVAC, chirurgische Revision mit Diskontinutätsresektion und kollarer Schleim-fistel als Ultima Ratio) 4 Chylusfistel bei Verletzung des Ductus thoracicus 4 Magenentleerungsstörung 4 Wundinfekte, Nachblutungen etc. 4 Kardiale Komplikationen (hohe Rate an Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss)
5 Perioperatives Management: 4 Präoperative Atemtherapie, Sport- und Ernährungsprogramm 4 Behandlung der Patienten in spezialisierten Zentren 4 Optimiertes anästhesiologisches und intensivme-dizinisches Management 4 Periduralkatheter zur postoperativen Analgesie 4 Postoperative Ernährung über Katheterjejunos-tomie, alternativ parenteral 4 Aspirationsprophylaxe, ggf. regelmäßige postope-rative Bronchoskopien
5 Bei ausgeprägter Dysphagie und Gewichtsverlust endoskopische Implantation eines selbstexpandie-renden Metallstents empfohlen, auch vor neoadju-vanter Therapie möglich
Operative TherapieprinzipienLokale endoskopisch-interventionelle Verfahren 5 Indikation:
4 Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms (<2 cm, Lymphgefäßinvasion L0, Veneninvasion V0, keine Ulzerationen, Grading G1/G2) im Barrett-Ösophagus 4 Bei Lymph- oder Blutgefäßinfiltration, schlechtem Differenzierungsgrad (≥G3), Submukosainfilt-ration oder Tumorrest am basalen Resektionsrand Indikation zur Ösophagusresektion
5 Nachteile: 4 Keine sichere Einschätzung des Lympknotenstatus 4 Bei ausgedehnten Resektionen in Piece-meal-Technik kein sicherer R-Status 4 Hohes Stenoserisiko nach (zirkulärer) Resektion ausgedehnter Befunde
5 Prinzip und endoskopisches Vorgehen: 4 Endoskopische Resektion je nach Ausdehnung und Lokalisation des Tumors 4 Bei Barrett-Mukosa zusätzliche Thermoablation des kompletten Areals 4 Endoskopische Mukosaresektion (EMR) in Saug- und Schneidetechnik mittels Ligaturset bzw. in Kappentechnik 4 Endoskopische Submukosadissektion (ESD)
Ösophagusresektion 5 Prinzipien der Resektion:
4 Bei AEG 3 transhiatal erweiterte Gastrektomie (7 Abschn. 1.6) 4 Bei AEG 2 alternativ:
– Transhiatal erweiterte Gastrektomie oder – Ösophagusresektion – Bei Tumoren mit Übergriff auf den Magen: Ösophagogastrektomie
4 Bei AEG 1 immer abdominothorakale Ösophagusresektion 4 Standardeingriff = Ivor-Lewis-Ösophagusresektion (s. „Operatives Vorgehen“):
– Mobilisierung und Resektion der Speiseröhre über rechtsseitige Thorakotomie mit mediasti-naler En-bloc-Lymphadenektomie
– Absetzen der Speiseröhre auf Höhe des Azygos-bogens oder in der oberen Thoraxapertur
– Lymphadenektomie im abdominellen Kompar-timent und Schlauchmagenbildung über Oberbauchlaparotomie
14 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
5 Funktionsstörungen entdecken als Folge eines Rezidivs oder als benigne Komplikationen der Behandlung
5 Ernährungsmedizinische Nachbetreuung, ggf. zusätzliche Ernährung
5 Frühzeitige Detektion potenziell heilbarer Lokalrezidive
Durchführung 5 Nach erfolgreicher endoskopischer Therapie einer
hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines Frühkarzinoms regelmäßige Kontroll-Endoskopien (nach 3 Monaten, dann für 2 Jahre halbjährlich und danach jährlich)
5 Nach Ösophagusresektion kein vorgegebenes Schema, z. B. im halbjährlichen Abstand Anamnese, körperliche Untersuchung und Computertomografie Abdomen/Thorax
1.5 Benigne Erkrankungen des Magens
1.5.1 Gastroduodenale Ulkuskrankheit
PrognosePrognosefaktoren 5 Postoperative Stadieneinteilung (UICC) 5 Lymphknoten-Ratio (Quotient aus befallenen und
entnommenen Lymphknoten) 5 Lymphgefäß-/Veneninvasion 5 Ansprechen auf neoadjuvante Therapie (klinische und
histopathologische Regression) 5 R-Status (Residualstatus)
NachsorgeZiele 5 Symptomorientierte Nachsorge
Operatives VorgehenIvor-Lewis-Ösophagusresektion 5 Präoperativ Koloskopie falls Koloninterponat
notwendig! 5 Anästhesiologische Vorbereitung: PDK, ZVK,
kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung, Doppellumentubus
5 Lagerung des Patienten in Schraubenlagerung, rechtsthorakal angehoben
5 Alternativ: Intraoperative Umlagerung Linksseitenlage Rückenlage
5 Rechtsseitige Thorakotomie 5 Durchtrennen der V. azygos 5 Mobilisation des Ösophagus unter Mitnahme des
periösophagealen Lymph- und Fettgewebes und der peribronchialen Lymphknoten. Cave: Ductus thoracicus!
5 Oberbauchmedianlaparotomie 5 Mobilisation des Magens unter Schonung der
gastroepiploischen Arkade 5 Durchtrennen der A. gastrica sinistra und Aa.
gastricae breves 5 Abdominelle Lymphadenektomie (A. hepatica,
Truncus coeliacus, A. lienalis) 5 Resektion der Speiseröhre unter Mitnahme des
proximalen Magens 5 Herstellen eines Magenschlauchs mittels
Klammernahtgerät 5 Transhiataler Durchzug des Magens ins hintere
Mediastinum 5 Herstellen einer End-zu-Seit-Anastomose mittels
Zirkular-Stapler 5 Einlage von Thoraxdrainagen 5 Alternativ minimalinvasives Vorgehen
möglich
4 Meist auf dem Boden einer Helicobacter-pylori-positiven Gastritis
4 Unspezifische Symptome oder Oberbauchschmerzen
4 Komplikationen: Blutung, Penetration, Perforation, narbige Stenose, maligne Entartung
4 Differenzialdiagnose zum Ulkus: Magenkarzinom 4 Konservative Therapie der Ursachen +
Protonenpumpeninhibitoren 4 Endoskopische Therapieoptionen bei
Komplikationen: Unterspritzen oder Clipping von Blutungen, Bougierung von Stenosen
4 Chirurgische Interventionen bei komplizierter Ulkuserkrankung:
– Umstechung von endoskopisch nichtstillbaren Blutungen
– Exzision und Übernähen bei Perforation – Distale Magenresektion (Billroth II) bei
Perforation oder narbiger Stenose
In Kürze
ÄtiologieAuftreten 5 Inzidenz ca. 200/100.000 5 Verhältnis Männer : Frauen = 3 : 1 5 Lokalisation meist an der kleinen Kurvatur, Antrum
und im Bulbus duodeni
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1151.5 · Benigne Erkrankungen des Magens
TherapieKonservativ 5 Bei Helicobacter-positiver Gastritis: Eradikation
mit Pantozol und Clarithromycin plus Amoxicillin (französische Triple-Therapie) oder Metroni-dazol (italienische Triple-Therapie) für 7 Tage (s. Lehrbücher der inneren Medizin)
5 Meiden von Noxen (NSAR, Rauchen, Kaffee, Alkohol, Stress)
5 Protonenpumpeninhibitoren
Interventionelle Therapie 5 Bei Ulkusblutung Mittel der Wahl: Blutungskontrolle
durch Unterspritzen mit Adrenalin/Histoacryl oder Clipping (Gefäßstumpf)
5 Bei endoskopisch nicht kontrollierbarer Ulkusblutung oder hohem Risiko der Rezidivblutung nach primär erfolgreicher endoskopischer Blutstillung: Interven-tionelle Angiografie mit endovasaler Blutstillung (Coiling A. gastroduodenalis)
5 Bei narbiger Stenose endoskopische Bougierung möglich
Operative Therapie 5 Bei Gastrinom oder Nebenschilddrüsenadenom
kausale chirurgische Therapie (7 Kap. 9 und 7 Kap. 6) 5 Chirurgische Therapie der Ulkuskomplikationen:
4 Bei Ulkusperforation: Wenn möglich Exzision und Übernähung des Ulkus, sonst distale Magen-resektion analog zu Billroth II 4 Bei schwierigem Duodenalsstumpfverschluss: Techniken nach Nissen-Bsteh, Pauchet, Bancroft oder Duodenojejunostomie 4 Bei Magenausgangsstenose ebenfalls distale Magenresektion oder Gastroenterostomie, wenn Tumorverdacht sicher ausgeschlossen
5 Die früher häufig prophylaktisch eingesetzte 2/3-Magenresektion (Billroth I mit Gastroduode-nostomie oder Bilroth II mit Gastrojejunostomie) und die Vagotomieverfahren zur Therapie der Ulkus-erkrankung sind bei effektiven konservativen Therapie-optionen – PPI, HP(Helicobacter pylori)-Eradikation – heute obsolet
Risikofaktoren 5 Chronische Gastritis bei Infektion mit Helicobacter
pylori 5 Genetische Prädisposition (Blutgruppe 0,
HLA B-5) 5 Einnahme von NSAR (ASS, Diclofenac, Ibuprofen),
erhöhtes Risiko v. a. in Kombination mit Glukokortikosteroiden
5 Rauchen 5 Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom) 5 Hyperkalzämie, meist bei Nebenschilddrüsenadenom 5 Auftreten auch unabhängig von Risikofaktoren
als akutes Stressulkus (nach Polytrauma, längerem Intensivaufenthalt, großen Operationen etc.)
Symptome 5 Epigastrische Schmerzen 5 Bei Ulcus duodeni klassisch Nüchternschmerz 5 Bei Ulcus ventriculi postprandialer Schmerz 5 Obere gastrointestinale Blutung 5 Perforation mit rasch einsetzender (chemischer)
Peritonitis. Cave: Verschleierte Symptomatik bei gedeckter Perforation
Diagnostikz Endoskopie 5 Diagnosesicherung und Biopsieentnahme zum
Malignomausschluss 5 Bei konservativer Therapie immer Re-Endoskopie
um Abheilung des Ulkus zu dokumentieren (DD Karzinom!)
z Radiologie 5 Computertomografie mit oralem Kontrastmittel nur
zum Ausschluss einer Penetration oder Perforation indiziert
z Weiterführende Diagnostik 5 Diagnostik auf Helicobacter pylori mittels Atemtest
oder histologischer Untersuchung 5 Bestimmung von Gastrin, Kalzium und
Parathormon zum Ausschluss einer hormonellen Ursache
Komplikationen 5 Blutung 5 Perforation/Penetration 5 Narbige Magenausgangsstenose 5 Maligne Entartung
Operatives VorgehenDistale Magenresektion analog zu Billroth II 5 Anästhesiologische Vorbereitung: PDK (Peridural-
katheter), ZVK, kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung
5 Rückenlagerung 5 Oberbauchmedianlaparotomie, alternativ
Oberbauchquerlaparotomie
16 Kapitel 1 · Ösophagus, Magen und Duodenum
Formen 5 Nach Histologie (Lauren-Klassifikation)
4 Intestinaler Typ 4 Diffuser Typ (Siegelringzellen)
5 Nach Lokalisation 4 Antrum 4 Korpus/Fundus 4 Subkardial (AEG 3)
Epidemiologie und ÄtiologieVorkommen 5 ca. 15.000 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr 5 Vorwiegend Männer (Verhältnis Männer : Frauen = 3 : 2) 5 Altersgipfel jenseits des 65. Lebensjahres 5 Inzidenz schwankt regional erheblich (erhöhte
Inzidenz v. a. im asiatischen Raum, aber auch Südamerika, Süd- und Osteuropa)
5 In Deutschland sinkende Inzidenz des Magenkar-zinoms, allerdings steigende Inzidenz der gastroöso-phagealen Übergangstumoren
Risikofaktoren 5 Helicobacter pylori 5 Alter 5 Niedriger sozioökonomischer Status 5 Nikotin- und Alkoholabusus 5 Familiäre Belastung 5 Vorangegangene Magenoperationen 5 Perniziöse Anämie 5 Ernährungs- und Umweltfaktoren
Tumorausbreitung 5 Kontinuierlich
4 Intramural 4 Direkte Organinfiltration (Milz, Pankreas, Kolon, Duodenum)
5 Lymphogen (. Abb. 1.3) 4 Frühe lymphogene Metastasierung 4 Lymphknotenkompartimente D1–D4
5 Hämatogen 4 Hepatisch via Pfortader 4 Pulmonal, ossär, zerebral
5 Peritonealkarzinose 4 Häufig frühzeitige peritoneale Aussaat 4 Abtropfmetastase Ovar: „Krukenberg-Tumor“
KlassifikationTNM 7-Klassifikation (2010) 5 T (Tumor)
4 T0 Kein Primärtumor nachweisbar
1.5.2 Leitlinien
AWMF-Leitlinienregister: Helicobacter pylori und gastro-duodenale Ulkuskrankheit (Deutsche Gesellschaft für Gas-troenterologie, Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten, AWMF), 2014, AWMF Registrierungsnummer: 021/001, http://www.awmf.org/leitlinien.html
1.6 Maligne Erkrankungen des Magens
1.6.1 Magenkarzinom
4 Häufiger Tumor weltweit, sinkende Inzidenz in Deutschland
4 Intestinale oder diffuse histologische Differenzierung nach Lauren
4 Frühe lymphogene, hämatogene und peritoneale Aussaat
4 Bei Diagnosestellung oft fortgeschrittenes Tumorstadium
4 Ab T3 oder N+: Multimodales Therapiekonzept aus perioperativer Chemotherapie und Resektion
4 Therapiestandard: Totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie
4 Bei distalen Tumoren: Subtotale Gastrektomie möglich
In Kürze
5 Distale magennahe Mobilisierung der großen und kleinen Kurvatur
5 Resektion von ca. 2/3 des distalen Magens durch Durchtrennen des postpylorischen Duodenums
5 Blindverschluss des Duodenalstumpfes ggf. übernähen
5 Rekonstruktion mittels Dünndarmschlinge in Y-Roux-Technik oder klassisch als Omega-Rekons-truktion (± Braun-Fußpunktanastomose)
Definition 5 Alle Tumoren des Magenantrums, Korpus und der
Kardia mit Abstand >5 cm von der Z-Linie 5 AEG 3-Tumoren ohne Ösophagusinfiltration
(UICC TNM 7, 2010) 5 Tumoren des gastroösophagealen Übergangs mit
Ösophagusinfiltration werden als Ösophaguskar-zinome klassifiziert (UICC TNM 7, 2010)
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