Fachbereich Sucht 23. November 2013 (Nicht nur gesetzliche!) Rahmenbedingungen zur medizinischen...

Fachbereich Sucht23. November 2013

(Nicht nur gesetzliche!)

Rahmenbedingungen zur

medizinischen Rehabilitation

Suchtkranker

Jost Leune

Fachverband Drogen- und Suchthilfe

e.V.

Odeonstr. 14 30159 Hannover

Tel.: 0511 18333 [email protected]

www.fdr-online.info


Leistungserbringung in der RehabilitationLeistungserbringung in der Rehabilitation

Antrag des Leistungsberechtigten

Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX)

Individuelle Verhältnisseund Wünsche

Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX)

Gesetzliche Ziele(SGB IX)

Gemeinsame Empfehlungen(SGB IX)

Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX


System der LeistungserbringungSystem der Leistungserbringung





Gesetzliche Ziele(SGB IX)




Verfahren zur Einleitung von Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen Entwöhnungsbehandlungen

Betroffener Mensch

Erste AnlaufstelleErstkontakt

Niedergelassener ArztKrankenhausGesundheitsamt

SuchtberatungsstelleSozialdienst im KrankenhausBetriebliche Suchtkrankenhilfe

Selbsthilfe

RehabilitationsträgerGemeinsame Servicestellen

Ärztliches GutachtenBefundbericht

Sozialbericht

Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen

Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen


Verfahren zur Einleitung von Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen Entwöhnungsbehandlungen

Rehabilitationsträger (z.B. Rentenversicherung,Kranken-kasse, Sozialhilfeträger, Kinder- und Jugendhilfeträger)

Entscheidung

(Bewilligung / Ablehnung)

Leistungserbringung/ -versagung

Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen

Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen







Gesetzliche Ziele(SGB VI und IX)




Alkoholsüchtigkeit schweren Grades braucht sich nicht als eine Geisteskrankheit im engeren Sinne darzustellen oder sich schon in "körperlichen Erscheinungsformen" zu äußern. Vielmehr ist der Verlust der Selbstkontrolle das Merkmal dieser körperlich-seelischen Komplexerkrankung. Dieser Zustand erfordert aber eine ärztliche Behandlung. (BSG, 3 RK 63/66)

Bei Behandlungen, (die) vorwiegend darauf gerichtet (sind), den Zustand des Erkrankten mit seelisch/geistiger Einwirkung (…) sowie durch Mobilisierung eigener Abwehrkräfte zu verbessern, spricht dies für das Vorliegen einer stationären Behandlung (…) die primär in den Zuständigkeitsbereich der Rentenversicherung fällt. (BSG 3 RK 28 + 29 + 30/77 )

Gesetzliche ZieleGesetzliche Ziele


Empfehlungsvereinbarung Sucht 1978§ 4 Zuständigkeit(1) Für die Gewährung der Entwöhnungsbehandlung zuständig ist1. der Rentenversicherungsträger, wenn die

versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und die medizinischen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG (vgl. auch § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 1) erfüllt sind,

2. der Krankenversicherungsträger, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG nicht erfüllt sind

§§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG heute: § 13 SGB VI

Umsetzung:Umsetzung:


Sechstes Buch Sozialgesetzbuch- Gesetzliche Rentenversicherung -

§ 13 Leistungsumfang

(1) Der Träger der Rentenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.

Umsetzung:Umsetzung:


Neuntes Buch Sozialgesetzbuch- Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen –§21(2) SGB IX:Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren.

Gemeinsame Empfehlungen


Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen" vom 4. Mai 2001

Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 3. Dezember 2008

Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 18. August 2011

Gemeinsamer Leitfaden der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstellung und Prüfung von Konzepten ambulanter, ganztägig ambulanter und stationärer Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 23. September 2011

Auswahlkriterien zur Prüfung von Weiterbildungen für Gruppen- und Einzeltherapeuten im Tätigkeitsfeld der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker (…) in der Fassung vom 23. September 2011

Gemeinsame Empfehlungen


§10(1) SGB IX Koordinierung der LeistungenDie beteiligten Rehabilitationsträger (stellen) im Benehmen miteinander und in Abstimmung mit den Leistungsberech-tigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen funktionsbezogen fest(…) und schriftlich so zusammen(…), dass sie nahtlos ineinander greifen. Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation angepasst und darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten (…) umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen.

Bedarfsfeststellung durch Bedarfsfeststellung durch RehabilitationsträgerRehabilitationsträger


§17(1) SGB IX Ausführung von Leistungen, Persönliches Budget(1) Der zuständige Rehabilitationsträger kann Leistungen zur Teilhabe1.allein oder gemeinsam mit anderen Leistungsträgern, 2.durch andere Leistungsträger oder 3.unter Inanspruchnahme von geeigneten, insbesondere auch freien und gemeinnützigen oder privaten Rehabilitationsdiensten und –einrichtungenerbringen

Auswahl des geeigneten Auswahl des geeigneten LeistungserbringersLeistungserbringers


System der LeistungserbringungSystem der LeistungserbringungRehabilitationsträger

gemeinsam

Rahmenverträge (§21(2) SGB IX)

Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer



§21(2) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern

Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationsdienste und -einrichtungen vereinbaren. (…)

RahmenverträgeRahmenverträge



gemeinsam


Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX)


Rehabilitationsträger Leistungserbringer



§21(1) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernDie Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über

1.Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Leistungen, das beteiligte Personal und die begleitenden Fachdienste,

2.Übernahme von Grundsätzen der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen,

3.Rechte und Pflichten der Teilnehmer, soweit sich diese nicht bereits aus dem Rechtsverhältnis ergeben, das zwischen ihnen und dem Rehabilitationsträger besteht,

Leistungserbringungsverträge ILeistungserbringungsverträge I


§21(1) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernDie Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über

4.angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten der Teilnehmer an der Ausführung der Leistungen,

5.Geheimhaltung personenbezogener Daten sowie

6.die Beschäftigung eines angemessenen Anteils behinderter, insbesondere schwerbehinderter Frauen,

7.das Angebot, Beratung durch den Träger der öffentlichen Jugendhilfe bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung in Anspruch zu nehmen.

Leistungserbringungsverträge IILeistungserbringungsverträge II


§21(4) SGB IX: Verträge mit LeistungserbringernVerträge mit fachlich nicht geeigneten Diensten oder Einrichtungen werden gekündigt. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach § 20 Abs. 2 Satz 2 zertifiziert sind.§ 20 Abs. 2 Satz 2: Die Erbringer von Leistungen stellen ein Qualitätsmanagement sicher, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert.

Leistungserbringungsverträge IIILeistungserbringungsverträge III


Qualitätsindikatoren DRVQualitätsindikatoren DRV

1. Behandlungszufriedenheit und 2. subjektiver Behandlungserfolg3. Peer Review4. KTL – Therapeutische Leistungen 5. Reha-Therapiestandards 6. Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte7. Strukturqualität 8. Visitationen

Zusätzliche Berichte: Rehabilitanden-Struktur und sozialmedizinischer Verlauf


Qualitätsindikatoren DRVQualitätsindikatoren DRV

1. Behandlungszufriedenheit und 2. subjektiver Behandlungserfolg3. Peer Review4. KTL – Therapeutische Leistungen 5. Reha-Therapiestandards 6. Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte7. Strukturqualität 8. VisitationenZusätzliche Berichte: Rehabilitanden-Struktur und

sozialmedizinischer Verlauf


StrukturqualitätStrukturqualitätEinheitliches Anforderungsprofil bezogen auf 100 Betten

Verbindlichkeit des Strukturanforderungs-konzeptes wird allgemein begrüßt.

Konstellationen für die Abweichungen vom Anforderungsprofil sind beschrieben, und Veränderungen im Sinne von Innovation müssen jederzeit möglich sein.

In Gesprächen stehen die Regelungen beiden Seiten als Argumentationshilfe zur Verfügung.

Berthold Lindow (DRV Bund), 16.11.2012



gemeinsam


Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX)

Auswahl des geeigneten Leistungserbringers durch Rehabilitationsträger (§19(4) SGB IX)


Rehabilitationsträger Leistungserbringer



§19(4) SGB IX: Rehabilitationsdienste und -einrichtungenNehmen Rehabilitationsträger zur Ausführung von Leistungen besondere Dienste oder Einrichtungen (Rehabilitationseinrich-tungen) in Anspruch, erfolgt die Auswahl danach, welcher Dienst oder welche Einrichtung die Leistung in der am besten geeigneten Form ausführt; dabei werden Dienste und Einrichtungen freier oder gemeinnütziger Träger entsprechend ihrer Bedeutung für die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen berücksichtigt und die Vielfalt der Träger von Rehabilitationsdiensten oder -einrichtungen gewahrt sowie deren Selbständigkeit, Selbstverständnis und Unabhängigkeit beachtet

Auswahl des geeigneten Leistungs-Auswahl des geeigneten Leistungs-erbringers durch Rehabilitationsträgererbringers durch Rehabilitationsträger



Leistungsträger

Leistungsberechtigte

Leistungserbringer

Versicherungsanspruch nach SBG V/VI

öffentlich-rechtlicher Vertrag(§21(1) SGB IX)

privatrechtlicher Vertrag(§9 SGB IX)


privatrechtlicher Vertrag(§9 SGB IX)


§ 9 SGB IXWunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten

(1)Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen

(4) Die Leistungen zur Teilhabe bedürfen der Zustimmung der Leistungsberechtigten.

Privatrechtlicher VertragPrivatrechtlicher Vertrag


Voraussetzungen zur LeistungserbringungVoraussetzungen zur Leistungserbringung

Reha-Einrichtungen brauchen:

Einen federführende Leistungsträger (Bund/Regional DRV oder Landesverband GKV)

Einen Versorgungsvertrag (§111 SGB V) und/oder Leistungsvertrag (§21 SGB IX)

Eine Zulassung für bestimmte Indikationen mit vereinbarter Platzzahl aufgrund Reha-Konzep

i.d.R. keine Belegungskontingente

Die Mitbelegung durch andere Leistungsträger

Leistungsträger achten auf verfügbare Kapazitäten und angemessene Auslastung (Balance von Angebot und Nachfrage)


Schwierigkeiten beim ÜberlebenSchwierigkeiten beim ÜberlebenTagessätze oder Fallpauschalen können nur auf Antrag der Einrichtung an federführenden Leistungsträger angepasst werden durch

Nachweis von allgemeinen Kostensteigerungen

Nachweis von strukturellen oder personellen Maßnahmen

Aber: Kein Kostendeckungsprinzip

Keine gleichberechtigten Verhandlungen (Marktmacht der Leistungsträger)

Deckelung der Reha-Budgets bei der DRV (Grundlohnsummenbindung)

Federführungsprinzip wird nicht immer akzeptiert

Seit Jahren Differenz zwischen allgemeiner Kosten-steigerung und Vergütungsentwicklung


Was tun?Was tun? (Lenin) (Lenin)

Zusammen halten!

Immer wieder den Dialog suchen!

Fachlich argumentieren!

Qualität und Transparenz zeigen!

Selbstbewusst auftreten!

Konzepte und Organisation weiterentwickeln!

Eigene Visionen und Ziele erarbeiten!


Danke für die Danke für die AufmerksamkeAufmerksamke

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