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Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 1

Genetische Prädisposition– Gehäuft GNβ3-TT-Genotyp, – Seltener CCK-A-Rezeptor CC-Genotyp

Immunologische Veränderungen und gestörte intestinale Barriere: – Veränderungen der mukosalen Lymphozyten-Subpopulationen – Vermehrt eosinophile Granluo zyten und Mastzellen– Erhöhte Schleim hautpermeabilität

Veränderte Mikrobiota– H.p.-Infektion des Magens– Vermehrte bakterielle Besiedelung

duodenaler Schleimhautproben

Gestörte gastroduodenale Motilität– Reduzierte gastrale Akkommodation– Verlangsamte oder beschleunigte

Magenentleerung– Gestörte duodenale Motilität

Biopsychosoziale Faktoren– Belastende Lebensereignisse– Ängstlichkeit, Depression,

Somatisierung

Gestörte gastroduodenale Sensitivität– Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber

mechanischen oder chemischen Reizen

Subklinische inflammatorische Mechanismen → Veränderung nervaler Funktionen (ENS, ANS)

Dyspepsie

PD Dr. Jutta KellerMedizinische Klinik – Funktionsdiagnostik und Sonografi e –Israelitisches Krankenhaus in HamburgOrchideenstieg Hamburg

PD Dr. Jutta Keller

Falk Gastro-Kolleg

Oberer GI-Trakt

Funktionelle DyspepsieZusammenfassung

Chronische dyspeptische Beschwerden sind außerordentlich häufig, sie betreffen etwa 15–30% der Bevölkerung in Europa. Etwa ein Viertel der Betroffenen nimmt deswegen medizinische Hilfe in Anspruch. Sie sollten nach international etablierten Standards genau anamnestiziert und körperlich untersucht werden, sowie in vielen Fällen auch basale Blutuntersuchungen und eine Abdomensonografie erhalten. Bei älteren Patienten, Patienten mit Alarmsymptomen und solchen, die nicht auf einfache Therapiemaßnah-men ansprechen, ist zudem eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) erforderlich. Bei 50–70% der Patienten liefern diese klinischen Diagnoseverfahren keine erklärende Pathologie, sodass die Diagnose einer funktionellen gastrointestinalen Erkrankung gestellt werden kann. Anhand der Rom-IV-Kriterien kann die Einordnung als funktionelle Dyspepsie mit den Subgruppen postprandiales Beschwerdesyndrom und epigastrisches Schmerzsyndrom erfolgen. In Bezug auf die Pathophysiologie der Erkrankung scheinen Infektionen, sonstige Veränderungen der gastroduodenalen Mikrobiota und Noxen, die zu einer gesteigerten mukosalen Permeabilität und subklinischen Entzündungsprozessen führen, von besonderer Wichtigkeit. Diese führen zu gastroduodenalen Motilitäts- und Sensitivitätsstörungen, welche wiederum – beeinflusst durch biopsychosoziale Faktoren – dyspeptische Beschwerden auslösen. Zur Basistherapie gehören die verständliche Auf klärung über Wesen und Harmlosigkeit der funktionellen Dyspepsie quo ad vitam, sowie die Berücksichtigung aggravierender oder lindernder exogener Faktoren wie Lebens- und Ernährungsgewohnheiten. Viele Patienten benötigen zusätzlich eine medikamen-töse Therapie. Eingesetzt werden in erster Linie Phytopharmaka, Prokinetika und Säure -sekretionshemmer. Die Auswahl richtet sich nach der führenden Symptomatik.

Titelbild: Bekannte Pathomechanismen der funktionellen Dyspepsie und pathophysiologisches Modell, das den Zusammenhang zwischen den einzelnen Faktoren erklären könnte: Bei Personen mit genetischer Prädisposition können Infektionen, sonstige Veränderungen der Mikrobiota oder Noxen zur Beeinträch-tigung der Barrierefunktion und zur mukosalen Immunreaktion führen. Dies wiederum verursacht über subklinische inflammatorische Mechanismen eine Veränderung nervaler Funktionen des enterischen (ENS) und/oder autonomen (ANS) Nervensystems und dadurch eine Störung der gastroduodenalen Motilität und/oder Sensitivität. Motilitäts- und Sensitivitätsstörungen sind vermutlich die den dyspeptischen Symptomen eigentlich zugrunde liegenden Mechanismen. Ausprägung der Symptome und subjektive Wertung werden aber durch biopsychosoziale Faktoren beeinflusst.

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 2

Funktionelle Dyspepsie

Einleitung

Ein großer Anteil der europäischen Bevölkerung, nämlich etwa 15–30%, leidet unter chronischen Oberbauchschmerzen, häufig in Kombination mit anderen dyspeptischen Beschwerden [1]. Nur bei einem Teil der Betroffenen, der auf 10–25% geschätzt wird, sind die Beschwerden so ausgeprägt, dass sie deswegen medizinische Hilfe in An-spruch nehmen. Die Patienten sollten nach international etablierten Standards genau anamnestiziert und körperlich untersucht werden [2] sowie in vielen Fällen auch basa-le Blutuntersuchungen und eine Abdomensonografie erhalten. Bei älteren Patienten, Patienten mit Alarmsymptomen und solchen, die nicht auf einfache Therapiemaß-nahmen ansprechen, ist zudem eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) erforder-lich. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit chronischer Dyspepsie findet sich bei die-sem Vorgehen keine organische Erkrankung als Ursache der Beschwerden, sodass von einer funktionellen gastrointestinalen Erkrankung auszugehen ist. Aktuelle Diagnose-kriterien der funktionellen Dyspepsie, Grundlagen der Pathophysiologie, sowie ratio-nale diagnostische und therapeutische Strategien werden im Weiteren vorgestellt.

Definition

Dyspepsie ist definiert als ein dem Magen oder Duodenum zugeordneter Symptom-komplex aus chronischen oder rezidivierenden Oberbauchschmerzen (epigastrisch, supraumbilikal), früher Sättigung, Druck- oder Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen sowie Aufstoßen oder Sodbrennen. Diese Beschwerden sind unspezifisch und können auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückzuführen sein (Tab. 1).

Wenn sich demgegenüber mit klinisch verfügbaren Untersuchungsmethoden keine die Symptome erklärenden Pathologien nachweisen lassen – auch nicht im Rahmen einer ÖGD – und zudem die in Tabelle 2 aufgeführten Kriterien in Bezug auf Art, Häu-figkeit und Dauer der Symptome erfüllt sind, besteht eine funktionelle Dyspepsie (Synonym: Reizmagen) nach den Kriterien der aktuellen Rom-IV-Klassifi kation [2]. Diese verlangen zusätzlich, dass von den Symptomen postprandiales Völlegefühl, frühe Sät-tigung, epigastrischer Schmerz und epigastrisches Brennen mindestens ein Symptom in relevanter Schwere chronisch vorliegt.

Differenzialdiagnosen bei chronischer Dyspepsie

– Magen-/Duodenalulzera, Gastritiden (z. B. erosiv)

– Erosive (ERD) und nicht-erosive Refluxerkrankung (NERD)

– Magen-/Ösophaguskarzinom

– Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas

– Nahrungsmittelintoleranzen/-allergien, Zöliakie

– Chronische intestinale Ischämie

– Nebenwirkung von Medikamenten (Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis, Östrogene, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levodopa)

– Infektionen oder entzündliche Veränderungen des oberen Gastrointestinaltrakts

– Gastroparese

– Funktionelle Dyspepsie

P Dyspepsie ist definiert als ein dem Magen oder Duodenum zugeordneter Symptomkomplex aus chronischen oder rezidivierenden Oberbauchschmerzen (epigastrisch, supraumbilikal), früher Sättigung, Druck- oder Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen sowie Aufstoßen oder Sodbrennen.

P Die aktuell international akzeptierte Definition der funktionellen Dyspepsie richtet sich nach der Rom-IV- Klassifikation.

Tab. 1

Schlüsselwörter

Funktionelle Dyspepsie | Rom-Klassifikation | funktionelle gastrointestinale Erkrankungen | Reizdarmsyndrom | Ösophagogastroduodenoskopie | Alarmsymptome | Phytotherapie | Prokinetika | Protonenpumpeninhibitoren

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 3

Rom-IV-Kriterien der funktionellen Dyspepsie* [2]

1. Eines oder mehrere der folgenden Symptome in belastender Ausprägung: a. postprandiales Völlegefühl b. frühe Sättigung c. epigastrische Schmerzen d. epigastrisches Brennen

UND

2. fehlende Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung bei Routineuntersuchungen (einschl. unauffällige ÖGD), die die Symptome wahrscheinlich erklärt

* Kriterien müssen während der letzten 3 Monate erfüllt sein und Beschwerden müssen vor mindestens 6 Monaten begonnen haben.

Zudem unterscheidet die Rom-IV-Klassifikation anhand der führenden Symptomatik in das häufigere postprandiale Beschwerdesyndrom (postprandial distress syndrome [PDS], ca. 60%; Tab. 3) und das seltenere epigastrische Schmerzsyndrom (epigastric pain syn-drome [EPS], ca. 20%; Tab. 4); in etwa 20% kommt es zu Überlappungen [3]. Patienten, die sowohl Symptome des PDS als auch des EPS aufweisen, haben die stärkste Ein-schränkung ihrer Lebensqualität [3].

Diagnostische Kriterien* für das PDS [2]

Eines oder beide der folgenden Kriterien muss/müssen an mindestens 3 Tagen pro Woche erfüllt sein:

1. unangenehmes, belastendes Völlegefühl nach dem Essen (stark genug, um mit normalen Aktivitäten zu interferieren)

2. frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden kann

Unterstützende Kriterien:

1. Epigastrische Schmerzen oder ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch, Übelkeit und vermehrtes Aufstoßen können ebenfalls bestehen.

2. Erbrechen sollte an andere Erkrankungen denken lassen.

3. Sodbrennen gehört nicht zu den typischen dyspeptischen Symptomen, kann aber koexistieren.

4. Beschwerden, die sich nach Stuhlgang oder Abgang von Darmgasen bessern, sollten nicht als funktionelle Dyspepsie eingeordnet werden.

* Kriterien müssen während der letzten 3 Monate erfüllt sein und Beschwerden müssen vor mindestens 6 Monaten begonnen haben.

Diagnostische Kriterien* für das EPS [2]

Mindestens eines der folgenden Symptome muss an mindestens 1 Tag pro Woche auftreten:

1. belastende epigastrische Schmerzen und/oder

2. belastendes epigastrisches Brennen (jeweils stark genug, um mit normalen Aktivitäten zu interferieren)

Unterstützende Kriterien:

1. Schmerz kann durch Nahrungsaufnahme verstärkt oder gelindert werden, kann aber auch im Nüchternzustand auftreten.

2. Oberbauchblähungen, vermehrtes Aufstoßen und/oder Übelkeit können ebenfalls bestehen.

3. Anhaltendes Erbrechen sollte an eine andere Erkrankung denken lassen.

* Kriterien müssen während der letzten 3 Monate erfüllt sein und Beschwerden müssen vor mindestens 6 Monaten begonnen haben.

Tab. 2

P Die Rom-IV-Klassifikation unter-scheidet anhand der führenden Sympto-matik zusätzlich in das häufigere PDS und das seltenere EPS.

Tab. 3

Tab. 4

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 4

Epidemiologie und Verlauf

Eine aktuelle Studie, die in den USA, Kanada und Großbritannien durchgeführt wurde, zeigt, dass etwa 10% der erwachsenen Bevölkerung die Symptome einer funktionellen Dyspepsie nach den aktuellen Rom-IV-Kriterien aufweisen. Dabei lag die Prävalenz in den USA mit 12% signifikant höher als diejenige in Kanada oder in Großbritannien ( jeweils 8%) [3].

Die funktionelle Dyspepsie verläuft oft fluktuierend und kann die Lebensqualität deutlich reduzieren [4], eine krankheitsbezogene Letalität besteht jedoch nicht [5].

Innerhalb von 2 Jahren verlieren ca. 15% der Patienten ihre dyspeptischen Symptome, im Verlauf mehrerer Jahre werden mehr als die Hälfte der Patienten beschwerdefrei [6]. Zudem kann es zu einer Verschiebung der Symptomatik zu einer anderen funktionel-len gastrointestinalen Erkrankung, insbesondere einem Reizdarmsyndrom, kommen. Die Gründe hierfür sind unklar [7].

Pathophysiologie

Die Pathogenese der funktionellen Dyspepsie ist weiterhin in vielen Aspekten unklar und bei den unterschiedlichen Patienten uneinheitlich. Relevante Mechanismen umfassen:

Störungen der gastroduodenalen Motilität. Eine gestörte gastrale Akkommodation und/ oder gestörte Magenentleerung, welche wiederum beschleunigt oder verlangsamt sein kann, findet sich bei bis zu 70% der Patienten [8]. Patienten mit ausgeprägten und kom-binierten Motilitätsstörungen haben häufig eine besonders schwere Symptomatik [8].

Störungen der gastroduodenalen Sensitivität. Eine gesteigerte viszerale Sensitivität spielt bei funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen prinzipiell eine wichtige pathophy-siologische Rolle [9]. Bei der funktionellen Dyspepsie werden mechanische Stimuli, z. B. die Erhöhung des intraluminalen Drucks, oder chemische Stimuli, z. B. duodenale Lipide, übersteigert wahrgenommen und können dyspeptische Beschwerden auslösen.

Biopsychosoziale Einflussfaktoren. Ängstlichkeit, Depression, Somatisierung und Neuro-tizismus finden sich vermehrt bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie und nehmen parallel zur Schwere der abdominalen Symptome zu [10]. Patienten mit funktioneller Dyspepsie haben häufiger Missbrauch oder sonstige belastende Ereignisse erlebt. Diese Faktoren begünstigen eine „pathologische“ zentrale Verarbeitung viszeraler Reize mit erhöhter Vigilanz gegenüber (unangenehmen) Sensationen aus dem Magen-Darm-Trakt. Dies wird durch Studien gestützt, die eine verminderte funktionelle Kon-nektivität von Hirnregionen zeigen [11]. Insgesamt kann ein Teufelskreis zwischen Ge-mütsstörungen und abdominalen Symptomen entstehen, die sich jeweils gegenseitig negativ beeinflussen [12]. Prospektive epidemiologische Studien belegen allerdings, dass bei funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen in mindestens der Hälfte der Fälle die abdominale Symptomatik den psychologischen Auffälligkeiten vorangeht [13] und demnach Ursache dieser Störungen, nicht deren Folge sein dürfte.

Immunologische Veränderungen und gestörte intestinale Barriere. Patienten mit funk-tioneller Dyspepsie weisen Zeichen der gastroduodenalen Immunaktivierung auf, z. B. vermehrt eosinophile Granulozyten und Mastzellen in duodenalen Schleimhaut-biopsien [14]. Bei Patienten mit postinfektiösen Beschwerden finden sich Veränderun-gen der mukosalen Lymphozytensubpopulationen. Solche milden inflammatorischen Veränderungen können Folge einer erhöhten Schleimhautpermeabilität im oberen Gastrointestinaltrakt sein, die bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie beobachtet wurde [13].

Veränderte Mikrobiota. 10–15% der Patienten mit chronischen dyspeptischen Beschwer-den haben eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion. Studien zeigen zudem, dass die Dichte der bakteriellen Besiedlung duodenaler Schleimhautproben bei funktio-neller Dyspepsie direkt mit dem Ausmaß der postprandialen Beschwerden und indi-rekt mit der Lebensqualität korreliert [13].

P Etwa 10% der Erwachsenen weisen die Symptome einer funktionellen Dyspepsie nach den aktuellen Rom-IV-Kriterien auf.

P Die Pathogenese der funktionellen Dyspepsie ist weiterhin in vielen Aspekten unklar und bei den unter-schiedlichen Patienten uneinheitlich.

P Relevante Mechanismen umfassen Störungen der gastroduodenalen Motilität und Sensitivität, biopsycho-soziale Einflussfaktoren, immuno-logische Veränderungen, gestörte intestinale Barriere, veränderte Mikro-biota, sowie genetische Prädisposition.

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Genetische Prädisposition. Bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie wurde im Ver-gleich zu Kontrollen signifikant häufiger der GNβ3-TT-Genotyp beobachtet und signi-fikant seltener der Cholecystokinin-A-Rezeptor-CC-Genotyp [15].

Es bedarf noch zahlreicher Studien um zu klären, wie diese Faktoren im Einzelnen zu-sammenwirken und wo sich neue therapeutische Ansätze ergeben. Eine Hypothese hierzu besagt, dass bei Personen mit genetischer Prädisposition bestimmte Noxen oder auch Infektionen zur Beeinträchtigung der Barrierefunktion und zu intramukosa-len Immunreaktionen führen. Dies wiederum verursacht über subklinische inflamm-atorische Mechanismen, Freisetzung von Zytokinen und Sensibilisierung von Nerven eine Veränderung der gastroduodenalen sensomotorischen Funktionen und dadurch die Beschwerden. Ausmaß und subjektive Wertung der Symptome werden durch bio-psychosoziale Faktoren beeinflusst (siehe Titelbild).

Rationale Diagnostik

Die sorgfältige Anamnese (Tab. 5) spielt eine entscheidende Rolle bei der differenzial-diagnostischen Einordnung chronisch dyspeptischer Beschwerden (Abb. 1). Sie dient sowohl der Erfassung von Kriterien, die für die Einordnung als funktionelle Dyspepsie erforderlich sind, als auch insbesondere zur Abgrenzung gegenüber den zahlreichen wichtigen Differenzialdiagnosen (siehe Tab. 1).

Wichtige anamnestische Angaben bei chronischen dyspeptischen Beschwerden

– Art, Ausmaß, Lokalisation, Ausstrahlung und Dauer der Beschwerden

– Auslösende Faktoren

– Alarmsymptome und Risikofaktoren (Fieber, Gewichtsverlust, Dysphagie/ Odynophagie, rezidivierendes Erbrechen, Appetitlosigkeit, Anämie, Zeichen der gastrointestinalen Blutung, kurze und monotone Anamnese, positive Familien-anamnese für gastrointestinale Karzinome, höheres Alter [> 45–60 Jahre])

– Alkoholkonsum, Medikamenteneinnahme, Reisen

– Extraintestinale Symptome

– Vorerkrankungen einschließlich Bauchoperationen

P Eine sorgfältige Anamnese ist von entscheidender Relevanz bei der differenzialdiagnostischen Einordnung chronisch dyspeptischer Beschwerden.

Tab. 5

Abb. 1

Rationales diagnostisches Vorgehen bei chronischer Dyspepsie

Anamnese, körperliche Untersuchung (+ Routinelabor, A-Sono)

Nicht abgeklärte chronische Dyspepsie

ÖGD

Ohne Alarmsymptome

Sekundäre Dyspepsie

Therapieversagen

Funktionelle Dyspepsie(sofern Diagnosekriterien erfüllt)

Empirische Therapie erwägen

H. p. „test and treat“ erwägen

Mit Alarmsymptomen(z. B. Gewichtsverlust, Erbrechen, Dysphagie,

Zeichen der gastrointestinalen Blutung)

Ältere Patienten> (40–)50 Jahre

Jüngere Patienten< (40–)50 Jahre

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Die körperliche Untersuchung kann komplett unauffällig sein, meist besteht jedoch zu-mindest ein Druckschmerz im Oberbauch.

Die in Tabelle 5 genannten Alarmsymptome und Risikofaktoren sprechen primär gegen eine funktionelle Dyspepsie. Umgekehrt schließt das Fehlen von Alarmsymptomen eine schwere organische Erkrankung aber nicht aus [16, 17].

Deshalb richten sich Ausmaß und Invasivität der weiterführenden Diagnostik nach Begleit-umständen, wie Alter, und sonstigen Risikofaktoren. Bei typischer Anamnese ohne Alarm-symptome oder Risikofaktoren kann zunächst ein zeitlich begrenzter Therapieversuch ge-rechtfertigt sein, der Erfolg sollte aber nach ca. 4 Wochen überprüft werden. Zudem ist zu berücksichtigen, dass die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie nach den Rom-IV-Kriterien ohne endoskopischen Normalbefund nicht gestellt werden kann.

Insbesondere im angelsächsischen Raum wird auch die nicht-invasive Helicobacter-pylori-Testung mit Eradikation bei Nachweis der Infektion frühzeitig empfohlen [18]. Einer aktu-ellen Metaanalyse zufolge ist der 13C-Harnstoff-Atemtest anderen Testmethoden bei dieser Fragestellung überlegen [19]. Die Eradikationstherapie führt allerdings nur bei etwa jedem zehnten Helicobacter-pylori-positiven Patienten zum Sistieren der Beschwerden [20].

Bei älteren Patienten wird in der Regel die endoskopische und apparative Diagnostik primär großzügiger eingesetzt. Sie ist bei Vorliegen von Alarmsymptomen unabhängig vom Lebensalter erforderlich. Die aktuellen amerikanischen und kanadischen Leitlinien zur Dyspepsie stratifizieren in Bezug auf die Entscheidung für oder gegen eine ÖGD aus-schließlich nach dem Alter und differenzieren in Patienten vor und nach dem 60. Lebens-jahr [18]. Die Autoren begründen dies mit dem angeblich geringen Vorhersagewert von Alarmsymptomen; die ÖGD sei deshalb bei jüngeren Patienten nicht kosteneffektiv. Neben den medizinisch fragwürdigen Implikationen (auch eine offenkundige obere gastrointes-tinale Blutung würde bei unter 60-Jährigen beispielsweise keine ÖGD indizieren), lässt sich auch die Kosten-Nutzen-Rechnung nicht auf das deutsche Gesundheitssystem über-tragen. Darüber hinaus zeigt eine Metaanalyse an insgesamt mehr als 150.000 Patienten, dass Alarmsymptome bei jungen Patienten (35–45 Jahre) mit chronischer Dyspepsie einen deutlich höheren Vorhersagewert für das Vorliegen eines Karzinoms haben als bei älteren (Risikosteigerung um den Faktor 9,4 vs. 3,5) [21].

Experten hierzulande empfehlen ergänzend zur Anamnese und körperlichen Untersu-chung die Erhebung von Routinelaborparametern (kleines Blutbild, CRP/BSG, γGT, GOT/GPT, Kreatinin, Lipase), die Durchführung einer Abdomensonografie sowie einer ÖGD mit Helicobacter-pylori-Diagnostik, sofern nicht bereits erfolgt [7].

P Die körperliche Untersuchung kann komplett unauffällig sein, meist besteht aber zumindest ein Druck-schmerz im Oberbauch.

P Alarmsymptome und Risikofaktoren sprechen primär gegen eine funktio-nelle Dyspepsie. Umgekehrt schließt das Fehlen von Alarmsymptomen eine schwere organische Erkrankung aber nicht aus.

P Bei älteren Patienten wird in der Regel die endoskopische und appa-rative Diagnostik primär großzügiger eingesetzt. Sie ist bei Vorliegen von Alarmsymptomen oder fehlendem Ansprechen auf eine probatorische Therapie unabhängig vom Lebensalter erforderlich.

Erweiterte Differenzialdiagnostik bei dyspeptischen Beschwerden nach dominanter Symptomatik [22–26]

Beschwerden Diagnostische Maßnahmen Fragestellung

Refluxsymptome 24h-pH-Metrie, ggf. + Mehrkanal-Impedanzmessung, ggf. + Ösophagusmanometrie

NERD?

Ösophagusmotilitätsstörung?

Oberbauchblähungen H2-Atemtests Kohlenhydratintoleranz? Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms?

Starke dyspeptische Beschwerden (z. B. Erbrechen)

Magenentleerungsszintigrafie, 13C-Atemtests (13C-Oktansäure, 13C-Acetat), ggf. EGG, ggf. MRT

Gastroparese? Beschleunigte Magenentleerung?

Starke Beschwerden mit Hinweisen auf Beteiligung von Dünn- und/oder Dickdarm (z. B. Subileuszustände)

Erweiterte Bildgebung und Motilitätsdiagnostik, ggf. Dünndarmmanometrie

Generalisierte gastrointestinale Motilitätsstörung?

Hinweise auf Systemerkrankung Erweiterte Labordiagnostik (z. B. Elektrophorese, Ca2+, Mg2+ , ANA, 5-ALA, etc.)

Zugrunde liegende Störung/ Erkrankung, z. B. rheumatologisch?

Tab. 6

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 7

Basierend auf der individuellen Symptomatik können darüber hinaus weiterführende diagnostische Maßnahmen erforderlich sein, vor allem wenn die Beschwerden der Pati-enten nicht auf die initialen Therapiemaßnahmen ansprechen (Tab. 6). Diese richten sich nach dem dominanten Symptom und können darauf abzielen eine Kohlen hydrat-malabsorption bei Oberbauchblähungen auszuschließen oder Refluxmessungen bein-halten, wenn Sodbrennen dominiert. Messungen der Magenentleerungsgeschwindig-keit sind bei schwerer Dyspepsie zur Erkennung einer Gastroparese erforderlich [7].

Therapie

Das allgemeine Therapieziel bei funktioneller Dyspepsie besteht in der Verbesserung der Lebensqualität durch Kontrolle der Symptome. Bislang existiert nämlich keine kausale Behandlungsoption und dauerhafte Beschwerdefreiheit wird nur bei einer Minderheit der Patienten erreicht.

BasistherapieDie verständliche Aufklärung über Wesen und Harmlosigkeit der funktionellen Dys-pepsie quo ad vitam bildet eine wichtige Basis für die weitere Therapie. Die Sorge des Patienten ist nämlich ein bedeutender symptomverstärkender Faktor, sodass bereits der Ausschluss potenziell schwerwiegender Erkrankungen den Verlauf günstig beein-flussen kann. Zur Basistherapie gehört außerdem die Berücksichtigung aggravierender oder lindernder exogener Faktoren wie Lebens- und Ernährungsgewohnheiten.

Fettreiche Speisen führen bei vielen Patienten zu einer Zunahme der Beschwerden [7], sodass eine fettarme Kost für die meisten Patienten zumindest probatorisch sinnvoll ist. Darüber hinaus sind die regelmäßige Einnahme von Mahlzeiten, das Vermeiden von zu großen Mahlzeiten und von Hektik beim Essen sowie gutes Kauen allgemeine Empfehlungen, die auch bei einer funktionellen Dyspepsie hilfreich sein können.

Weitere TherapieoptionenBasismaßnahmen allein führen nur bei einem Teil der weniger schwer betroffenen Patienten zu einer ausreichenden Linderung der Beschwerden. Bei den anderen ist dauerhaft oder zumindest in beschwerdereichen Phasen eine zusätzliche medikamen-töse Therapie erforderlich. Diese orientiert sich an der führenden Symptomatik, wobei theoretisch bei Patienten mit PDS primär motilitätswirksame Medikamente infrage kommen, bei EPS Säuresuppressiva. Bei fehlendem Ansprechen sollte jedoch auch auf Behandlungsansätze aus anderen Symptomkomplexen zurückgegriffen werden.

Phytotherapeutika. STW 5 ist ein Extrakt aus neun verschiedenen Kräutern und besitzt bei funktioneller Dyspepsie eine gut belegte Wirksamkeit [27]. Es hat regulierende Ef-fekte auf die gastroduodenale Motilität und wirkte in einer doppelblinden randomi-sierten, kontrollierten Studie an Patienten mit PDS („Dysmotilitätstyp“) genauso gut wie das nicht mehr verfügbare Prokinetikum Cisaprid [28]. Es kann aber auch bei EPS eingesetzt werden [27]. STW 5 wird im Allgemeinen sehr gut vertragen [27], ist auf-grund seiner Schöllkrautkomponente aber potenziell hepatotoxisch. Deshalb gilt das Präparat seit 2018 bei bestehenden oder vorhergehenden Lebererkrankungen oder gleichzeitiger Anwendung anderer hepatotoxischer Arzneimittel als kontraindiziert. Auch während Schwangerschaft und Stillzeit darf STW 5 nicht eingenommen werden.

Insgesamt weniger, aber ebenfalls positive Daten aus doppelblinden randomisierten Studien liegen für die Pfefferminzöl-Kümmelöl-Kombination Menthacarin vor [29, 30]. Ein wichtiges Wirkprinzip dieses Präparats ist die relaxierende Wirkung von Pfeffer-minzöl auf glatte Muskulatur. Dennoch zeigt eine randomisierte kontrollierte Studie die deutliche Überlegenheit von Menthacarin gegenüber Placebo nicht nur bei Pa-tienten mit PDS, sondern auch bei Patienten mit EPS [30].

Auch die Wirksamkeit von Artischockenextrakt [31], Capsaicin [32], Süßholzwurzel [33] und verschiedenen asiatischen pflanzlichen Präparaten [34–36] ist durch (einzelne) randomisierte kontrollierte Studien belegt. Die Therapie mit diesen Präparaten ist hier aber nicht etabliert.

P Das allgemeine Therapieziel bei funktioneller Dyspepsie besteht in der Verbesserung der Lebensqualität durch Kontrolle der Symptome. Dauerhafte Beschwerdefreiheit wird nur bei einer Minderheit der Patienten erreicht.

P Bei vielen Patienten ist dauerhaft oder zumindest in beschwerdereichen Phasen eine zusätzliche medikamentöse Therapie erforderlich. Eingesetzt werden in erster Linie Phytopharmaka, Pro ki-netika und Säuresekretionshemmer. Die Auswahl richtet sich nach der führenden Symptomatik.

P Es gibt gute Belege für die Wirksam-keit bestimmter Phytotherapeutika bei funktioneller Dyspepsie. Potenzielle Nebenwirkungen sind zu beachten.

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 8

Prokinetika. Die Dopamin-D2-Rezeptor-Agonisten Metoclopramid und Domperidon wa-ren in Deutschland als Gastroprokinetika zugelassen und wurden bevorzugt beim PDS empfohlen. Ihre Wirksamkeit bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie wird auch durch eine aktuelle Metaanalyse belegt [37], die Zulassung für beide Medikamente wurde aber zwischenzeitlich deutlich begrenzt. Ihr (längerfristiger) Einsatz zur Behandlung chronischer dyspeptischer Beschwerden kann deshalb höchstens off label erfolgen.

Cisaprid wirkt als 5-HT4-Agonist prokinetisch und hat eine eigentlich noch besser be-legte Wirksamkeit bei funktioneller Dyspepsie [38], ist aber wegen lebensbedrohlicher proarrhythmogener Wirkung nur noch in wenigen Ländern eingeschränkt zugelassen. Zur Nachfolgesubstanz Prucaloprid gibt es keine Wirksamkeitsdaten und ebenfalls keine Zulassung in dieser Indikation, es ließe sich aber analog schließen, dass Prucaloprid bei funktioneller Dyspepsie wirksam sein könnte.

Säuresekretionshemmer und Schleimhautprotektiva. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wirken vorwiegend oder sogar ausschließlich bei der Untergruppe von Patienten mit säureassoziierten Beschwerden, insbesondere Sodbrennen [39]. Sie werden demnach in erster Linie bei Patienten mit EPS eingesetzt (in Standarddosis). H2-Antagonisten können alternativ gegeben werden, sind aber weniger effektiv [40, 41]. Auch ist die Wirksamkeit von PPI insgesamt begrenzt, die Number Needed to Treat liegt > 10 [42, 43]. Außerdem ist zu bedenken, dass beim Absetzen von PPI ein Rebound-Effekt auftritt und deshalb mit dem neuen oder verstärkten Auftreten von Oberbauchbeschwerden gerechnet werden muss [44]. Dies kann zur Perpetuierung der Einnahme ohne wirk-lichen klinischen Nutzen führen. Antacida und Schleimhautprotektiva wie Misoprostol und Sucralfat scheinen bei funktioneller Dyspepsie nicht effektiv zu sein.

Entschäumer. Simethicon ist in Studien gegenüber Placebo überlegen [45] und kann als nebenwirkungsarmes Medikament zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie eingesetzt werden, vor allem bei Patienten, die vorwiegend unter Oberbauchblähungen leiden [7].

Helicobacter-pylori-Eradikation. Nur ungefähr 10% der Patienten mit funktioneller Dyspep-sie und Helicobacter-pylori-Nachweis profitieren von einer Eradikation [46–48]. Gleich-zeitig verdoppelt die erforderliche Antibiose die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen gegenüber Placebo [48]. Dies muss bei der Therapieentscheidung berück-sichtigt werden. Die Eradikationstherapie stellt aber bislang die einzige, potenziell ku-rative Therapieoption bei funktioneller bzw. Helicobacter-pylori-assoziierter Dyspep-sie dar und sollte deshalb bei anderweitig therapierefraktären Beschwerden erwogen werden [15, 49]. Der positive Effekt der Behandlung ist nicht unbedingt kurzfristig zu erwarten, sondern nahm zwischen 6 Wochen und 1 Jahr nach Therapie bei erfolgreich eradizierten Patienten weiter zu [50].

Akupunktur, Psychotherapie. Es gibt positive Belege für die Wirksamkeit der gezielten Akupunktur [51] und bestimmte psychotherapeutische Verfahren sind Studien zufolge der alleinigen supportiven Therapie und auch einer Medikation überlegen (Entspan-nungstherapie, Hypnotherapie) [52, 53]. Demnach können diese Therapieformen bei Patienten mit anderweitig refraktären Beschwerden eingesetzt werden.

Psychopharmaka. Demgegenüber gibt es für den Einsatz von Psychopharmaka zur Be-handlung der funktionellen Dyspepsie wenig überzeugende Daten. Amitriptylin war in einer großen, kontrollierten Studie nur bei Patienten mit EPS wirksam, Escitalopram und andere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind bei funktioneller Dys-pepsie gänzlich unwirksam [54, 55]. Mirtazapin kann wegen der häufig induzierten Gewichtszunahme eine sinnvolle therapeutische Option für Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Gewichtsverlust darstellen [56]. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt jedoch, dass Psychopharmaka bei funktioneller Dyspepsie keine positive Wirkung haben, wenn Patienten mit psychischer Komorbidität ausgeschlossen werden [55]. Im Umkehr-schluss gilt somit, dass Psychopharmaka allenfalls bei Patienten mit schweren persis-tierenden Symptomen und Hinweisen auf eine psychische Komorbidität eingesetzt werden sollten.

P PPI wirken vorwiegend oder sogar ausschließlich bei der Untergruppe von Patienten mit säureassoziierten Beschwerden, d. h. epigastrischen Schmerzen/Brennen und Sodbrennen.

P Nur ungefähr 10% der Patienten mit funktioneller Dyspepsie und Helicobacter-pylori-Nachweis profi-tieren von einer Eradikation. Sie sollte dennoch als einzige potenziell kurative Therapieoption bei anderweitig therapierefraktären Beschwerden erwogen werden.

P Es gibt positive Belege für die Wirksamkeit der gezielten Akupunktur und bestimmter psychotherapeutischer Verfahren (Entspannungstherapie, Hypnotherapie).

P Psychopharmaka haben in kon-trollierten Studien bei funktioneller Dyspepsie keine positive Wirkung, wenn Patienten mit psychischer Komor-bidität ausgeschlossen werden. Sie sollten somit allenfalls bei Patienten mit schweren, persistierenden Symp-tomen und psychischer Komorbidität eingesetzt werden.

Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 9

InteressenkonflikteBeratertätigkeit (Mitglied Advisory Board) für Abbvie, Allergan, Astra Zeneca, Develco, Kyowa Kirin, Mundi-pharma und Sucampo; Erstattung von Vortragshonoraren durch Abbott, Falk, Medtronic, Nordmark, Shire, Standard Instruments

Zu empfehlende Literatur

1 Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol. 2006;12(17):2661–6.

2 Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1380–92.

3 Aziz I, Palsson OS, Törnblom H, Sperber AD, Whitehead WE, Simrén M. Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3(4):252–62.

4 Gutiérrez A, Rodrigo L, Riestra S, Fernández E, Cadahia V, Tojo R, et al. Quality of life in patients with functional dyspepsia: a prospective 1-year follow-up study in Spanish patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15(11):1175–81.

5 Ford AC, Forman D, Bailey AG, Axon AT, Moayyedi P. Effect of dyspepsia on survival: a longitudinal 10-year follow-up study. Am J Gastroenterol. 2012;107(6):912–21.

6 El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(6):643–54.

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Literatur

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragenbeantwortung unter

www.falkfoundation.de

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Oberer GI-Trakt

Fragen zur funktionellen Dyspepsie

Frage 1:Wieviel Prozent der europäischen Bevölkerung leiden unter chronischen dyspeptischen Beschwerden? EtwaE 5–10%E 10–15%E 15–30%E 30–40%E 40–50%

Frage 2:Welches der folgenden Kriterien geht nicht in die Definition der funktionellen Dyspepsie nach Rom IV ein?E Frühe SättigungE Epigastrisches BrennenE AufstoßenE Negative Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)E Beginn vor mindestens 6 Monaten

Frage 3:Welche Aussage zur funktionellen Dyspepsie ist falsch?E Etwa 10% der Bevölkerung in westlichen Ländern erfüllen die Rom-IV-KriterienE Der überwiegende Teil der Patienten leidet unter einem postprandialen

Beschwerdesyndrom (PDS)E Patienten, die zusätzlich die Kriterien des epigastrischen Schmerzsyndroms (EPS)

erfüllen, haben die stärkste Einschränkung ihrer LebensqualitätE Die Symptome verschwinden nur bei sehr wenigen Patienten (< 10%) im Verlauf

von 5 JahrenE Sie bedingt keine Erhöhung der Mortalität

Frage 4:Welche Pathomechanismen spielen nach heutigem Verständnis eine Rolle in der Pathogenese der funktionellen Dyspepsie?E Genetische PrädispositionE Veränderte MikrobiotaE Gestörte mukosale Barriere und subklinische Entzündungsprozesse

in der gastroduodenalen MukosaE Störungen der gastroduodenalen sensomotorischen FunktionenE Alle genannten Mechanismen

Frage 5:Welche Aussage zur Diagnostik und Therapie der chronischen Dyspepsie ist falsch?E Alarmsymptome sollten unbedingt erfasst werdenE Alarmsymptome haben in Studien bei jüngeren Patienten (< 45 Jahre) einen

höheren Vorhersagewert für das Vorliegen gravierender Erkrankungen als bei älteren

E Die körperliche Untersuchung kann unauffällig sein, meist besteht aber ein Druckschmerz im Oberbauch

E Jüngere Patienten ohne Alarmsymptome können probatorisch therapiert werdenE Bei jüngeren Patienten ohne Alarmsymptome, die gut auf die probatorische

Therapie ansprechen, kann ohne ÖGD die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie (Rom IV) gestellt werden

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Frage 6:Welche Zuordnung zwischen Testverfahren und Aussagekraft in der erweiterten Differenzialdiagnostik bei Patienten mit dyspeptischen Beschwerden ist falsch?

EE 24h-pH-Metrie und Impedanzmessung → RefluxerkrankungEE 13C-Oktansäure-Atemtest → bakterielle Fehlbesiedlung des DünndarmsEE H2-Atemtest → LactoseintoleranzEE Szintigrafie → GastropareseEE Labordiagnostik → Systemerkrankung, z. B. rheumatologisch

Frage 7:Welche der folgenden Maßnahmen gehört nicht zur Basistherapie der funktionellen Dyspepsie?

EE Verständliche Erklärung des KrankheitsbildesEE Aufklärung über Prognose quo ad vitamEE Einleitung einer PsychotherapieEE Identifikation und Meidung unverträglicher LebensmittelEE Identifikation und Meidung ungünstiger Lebensumstände

Frage 8:Welche Aussage zur Phytotherapie bei funktioneller Dyspepsie ist richtig?

EE STW-5 ist ein zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie eingesetztes Präparat aus 9 verschiedenen Kräutern mit potenziell hepatotoxischer Wirkung

EE Die Wirksamkeit von STW-5 ist nur für Patienten mit PDS belegtEE Die Wirksamkeit von STW-5 ist nur für Patienten mit EPS belegtEE STW-5 darf auch Schwangeren verabreicht werdenEE Für andere Phytotherapeutika, wie z. B. Menthacarin (Pfefferminzöl/Kümmelöl-

Kombination), liegen keine positiven Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien vor

Frage 9:Welche Aussage zur Therapie mit Prokinetika ist richtig?

EE Es gibt in Deutschland kein zur Therapie der funktionellen Dyspepsie zugelassenes Prokinetikum

EE Prokinetika werden vor allem zur Therapie des EPS empfohlenEE Dopamin-D2-Agonisten wie Metoclopramid und Domperidon sind unwirksamEE Prucaloprid bewirkt bei funktioneller Dyspepsie eine Beschleunigung der Magen-

entleerung, aber keine Besserung der Übelkeit. EE Prucaloprid verusacht eine Verlängerung des QT-Intervalls.

Frage 10:Welche Aussage zu Psychotherapie und Psychopharmaka ist richtig?

EE Psychotherapeutische Verfahren sind einer geeigneten supportiven Therapie und einer gezielten Medikation generell unterlegen

EE Amitriptyllin kann bei Patienten mit PDS wirksam seinEE Patienten mit EPS sprechen besonders gut auf selektive Serotonin-Wieder-

aufnahmehemmer anEE Eine positive Wirkung von Psychopharmaka kann laut Studienlage nur bei Patienten

mit funktioneller Dyspepsie und psychischer Komorbidität erwartet werdenEE Mirtazapin kann eine sinnvolle therapeutische Option für Patienten mit Gewichts-

zunahme darstellen

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Oberer GI-Trakt