Falk Biopsychosoziale Faktoren Gastro-Kolleg Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 4 Epidemiologie und Verlauf

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    Falk Gastro-Kolleg

    Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 1

    Genetische Prädisposition – Gehäuft GNβ3-TT-Genotyp, – Seltener CCK-A-Rezeptor CC-Genotyp

    Immunologische Veränderungen und gestörte intestinale Barriere: – Veränderungen der mukosalen Lymphozyten-Subpopulationen – Vermehrt eosinophile Granluo zyten und Mastzellen – Erhöhte Schleim hautpermeabilität

    Veränderte Mikrobiota – H.p.-Infektion des Magens – Vermehrte bakterielle Besiedelung

    duodenaler Schleimhautproben

    Gestörte gastroduodenale Motilität – Reduzierte gastrale Akkommodation – Verlangsamte oder beschleunigte

    Magenentleerung – Gestörte duodenale Motilität

    Biopsychosoziale Faktoren – Belastende Lebensereignisse – Ängstlichkeit, Depression,

    Somatisierung

    Gestörte gastroduodenale Sensitivität – Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber

    mechanischen oder chemischen Reizen

    Subklinische inflammatorische Mechanismen → Veränderung nervaler Funktionen (ENS, ANS)

    Dyspepsie

    PD Dr. Jutta Keller Medizinische Klinik – Funktionsdiagnostik und Sonografi e – Israelitisches Krankenhaus in Hamburg Orchideenstieg   Hamburg

    PD Dr. Jutta Keller

    Falk Gastro-Kolleg

    Oberer GI-Trakt

    Funktionelle Dyspepsie Zusammenfassung

    Chronische dyspeptische Beschwerden sind außerordentlich häufig, sie betreffen etwa 15–30% der Bevölkerung in Europa. Etwa ein Viertel der Betroffenen nimmt deswegen medizinische Hilfe in Anspruch. Sie sollten nach international etablierten Standards genau anamnestiziert und körperlich untersucht werden, sowie in vielen Fällen auch basale Blutuntersuchungen und eine Abdomensonografie erhalten. Bei älteren Patienten, Patienten mit Alarmsymptomen und solchen, die nicht auf einfache Therapiemaßnah- men ansprechen, ist zudem eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) erforderlich. Bei 50–70% der Patienten liefern diese klinischen Diagnoseverfahren keine erklärende Pathologie, sodass die Diagnose einer funktionellen gastrointestinalen Erkrankung gestellt werden kann. Anhand der Rom-IV-Kriterien kann die Einordnung als funktionelle Dyspepsie mit den Subgruppen postprandiales Beschwerdesyndrom und epigastrisches Schmerzsyndrom erfolgen. In Bezug auf die Pathophysiologie der Erkrankung scheinen Infektionen, sonstige Veränderungen der gastroduodenalen Mikrobiota und Noxen, die zu einer gesteigerten mukosalen Permeabilität und subklinischen Entzündungsprozessen führen, von besonderer Wichtigkeit. Diese führen zu gastroduodenalen Motilitäts- und Sensitivitätsstörungen, welche wiederum – beeinflusst durch biopsychosoziale Faktoren – dyspeptische Beschwerden auslösen. Zur Basistherapie gehören die verständliche Auf klärung über Wesen und Harmlosigkeit der funktionellen Dyspepsie quo ad vitam, sowie die Berücksichtigung aggravierender oder lindernder exogener Faktoren wie Lebens- und Ernährungsgewohnheiten. Viele Patienten benötigen zusätzlich eine medikamen- töse Therapie. Eingesetzt werden in erster Linie Phytopharmaka, Prokinetika und Säure - sekretionshemmer. Die Auswahl richtet sich nach der führenden Symptomatik.

    Titelbild: Bekannte Pathomechanismen der funktionellen Dyspepsie und pathophysiologisches Modell, das den Zusammenhang zwischen den einzelnen Faktoren erklären könnte: Bei Personen mit genetischer Prädisposition können Infektionen, sonstige Veränderungen der Mikrobiota oder Noxen zur Beeinträch- tigung der Barrierefunktion und zur mukosalen Immunreaktion führen. Dies wiederum verursacht über subklinische inflammatorische Mechanismen eine Veränderung nervaler Funktionen des enterischen (ENS) und/oder autonomen (ANS) Nervensystems und dadurch eine Störung der gastroduodenalen Motilität und/oder Sensitivität. Motilitäts- und Sensitivitätsstörungen sind vermutlich die den dyspeptischen Symptomen eigentlich zugrunde liegenden Mechanismen. Ausprägung der Symptome und subjektive Wertung werden aber durch biopsychosoziale Faktoren beeinflusst.

  • Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 2

    Funktionelle Dyspepsie

    Einleitung

    Ein großer Anteil der europäischen Bevölkerung, nämlich etwa 15–30%, leidet unter chronischen Oberbauchschmerzen, häufig in Kombination mit anderen dyspeptischen Beschwerden [1]. Nur bei einem Teil der Betroffenen, der auf 10–25% geschätzt wird, sind die Beschwerden so ausgeprägt, dass sie deswegen medizinische Hilfe in An- spruch nehmen. Die Patienten sollten nach international etablierten Standards genau anamnestiziert und körperlich untersucht werden [2] sowie in vielen Fällen auch basa- le Blutuntersuchungen und eine Abdomensonografie erhalten. Bei älteren Patienten, Patienten mit Alarmsymptomen und solchen, die nicht auf einfache Therapiemaß- nahmen ansprechen, ist zudem eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) erforder- lich. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit chronischer Dyspepsie findet sich bei die- sem Vorgehen keine organische Erkrankung als Ursache der Beschwerden, sodass von einer funktionellen gastrointestinalen Erkrankung auszugehen ist. Aktuelle Diagnose- kriterien der funktionellen Dyspepsie, Grundlagen der Pathophysiologie, sowie ratio- nale diagnostische und therapeutische Strategien werden im Weiteren vorgestellt.

    Definition

    Dyspepsie ist definiert als ein dem Magen oder Duodenum zugeordneter Symptom- komplex aus chronischen oder rezidivierenden Oberbauchschmerzen (epigastrisch, supraumbilikal), früher Sättigung, Druck- oder Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen sowie Aufstoßen oder Sodbrennen. Diese Beschwerden sind unspezifisch und können auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückzuführen sein (Tab. 1).

    Wenn sich demgegenüber mit klinisch verfügbaren Untersuchungsmethoden keine die Symptome erklärenden Pathologien nachweisen lassen – auch nicht im Rahmen einer ÖGD – und zudem die in Tabelle 2 aufgeführten Kriterien in Bezug auf Art, Häu- figkeit und Dauer der Symptome erfüllt sind, besteht eine funktionelle Dyspepsie (Synonym: Reizmagen) nach den Kriterien der aktuellen Rom-IV-Klassifi kation [2]. Diese verlangen zusätzlich, dass von den Symptomen postprandiales Völlegefühl, frühe Sät- tigung, epigastrischer Schmerz und epigastrisches Brennen mindestens ein Symptom in relevanter Schwere chronisch vorliegt.

    Differenzialdiagnosen bei chronischer Dyspepsie

    – Magen-/Duodenalulzera, Gastritiden (z. B. erosiv)

    – Erosive (ERD) und nicht-erosive Refluxerkrankung (NERD)

    – Magen-/Ösophaguskarzinom

    – Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas

    – Nahrungsmittelintoleranzen/-allergien, Zöliakie

    – Chronische intestinale Ischämie

    – Nebenwirkung von Medikamenten (Eisen, Antibiotika, Narkotika, Digitalis, Östrogene, orale Kontrazeptiva, Theophyllin, Levodopa)

    – Infektionen oder entzündliche Veränderungen des oberen Gastrointestinaltrakts

    – Gastroparese

    – Funktionelle Dyspepsie

    P Dyspepsie ist definiert als ein dem Magen oder Duodenum zugeordneter Symptomkomplex aus chronischen oder rezidivierenden Oberbauchschmerzen (epigastrisch, supraumbilikal), früher Sättigung, Druck- oder Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen sowie Aufstoßen oder Sodbrennen.

    P Die aktuell international akzeptierte Definition der funktionellen Dyspepsie richtet sich nach der Rom-IV- Klassifikation.

    Tab. 1

    Schlüsselwörter

    Funktionelle Dyspepsie | Rom-Klassifikation | funktionelle gastrointestinale Erkrankungen | Reizdarmsyndrom | Ösophagogastroduodenoskopie | Alarmsymptome | Phytotherapie | Prokinetika | Protonenpumpeninhibitoren

  • Falk Gastro-Kolleg 4/2019 | 3

    Rom-IV-Kriterien der funktionellen Dyspepsie* [2]

    1. Eines oder mehrere der folgenden Symptome in belastender Ausprägung: a. postprandiales Völlegefühl b. frühe Sättigung c. epigastrische Schmerzen d. epigastrisches Brennen

    UND

    2. fehlende Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung bei Routineuntersuchungen (einschl. unauffällige ÖGD), die die Symptome wahrscheinlich erklärt

    * Kriterien müssen während der letzten 3 Monate erfüllt sein und Beschwerden müssen vor mindestens 6 Monaten begonnen haben.

    Zudem unterscheidet die Rom-IV-Klassifikation anhand der führenden Symptomatik in das häufigere postprandiale Beschwerdesyndrom (postprandial distress syndrome [PDS], ca. 60%; Tab. 3) und das seltenere epigastrische Schmerzsyndrom (epigastric pain syn- drome [EPS], ca. 20%; Tab. 4); in etwa 20% kommt es zu Überlappungen [3]. Patienten, die sowohl Symptome des PDS als auch des EPS aufweisen, haben die stärkste Ein- schränkung ihrer Lebensqualität [3].

    Diagnostische Kriterien* für das PDS [2]

    Eines oder beide der folgenden Kriterien muss/müssen an mindestens 3 Tagen pro Woche erfüllt sein:

    1. unangenehmes, belastendes Völlegefühl nach dem Essen (stark genug, um mit normalen Aktivitäten zu interferieren)

    2. frühe Sättigung, aufgrund derer eine normale Mahlzeit nicht beendet werden kann

    Unterstützende Kriterien:

    1. Epigastrische Schmerzen oder ein Gefühl des Aufgeblähtseins im Oberbauch, Übelkeit und vermehrtes Aufstoßen können ebenfalls bestehen.

    2. Erbrechen sollte an andere Erkrankungen denken lassen.

    3. Sodbrennen gehört nicht zu den typischen dyspeptischen Symptomen, kann aber koexistieren.

    4. Beschwerden, die sich nach Stuhlgang oder Abgang von Darmgasen bessern, sollten nicht als funktionelle Dyspepsie eingeordnet werde