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Falk Gastro-Kolleg 4/2018 | 1

Dr. Michael SchultheißInnere Medizin IIUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

Dr. Michael Schultheiß

Falk Gastro-Kolleg

Darm

KapselendoskopieZusammenfassung

Die Dünndarmkapselendoskopie (DKE) hat neben der Push-Enteroskopie die Diagnostik von Dünndarmerkrankungen erheblich verbessert. Die Untersuchung beinhaltet ein gründliches Aufklärungsgespräch, Abführmaßnahmen und setzt entsprechende technische Vorrichtungen voraus. Wichtigste Indikation ist die Abklärung von gastrointestinalen, insbesondere okkulten, Blutungen. Eine vorangegangene Gastroskopie und Ileokoloskopie sind dabei Voraussetzung für die DKE. Bei begründetem Verdacht auf eine mittlere gastrointestinale (GI-)Blutung sollte dann rasch die DKE erfolgen, die zu einer hohen Detektionsrate der Blutungsursache führt. Die Genese einer mittleren GI-Blutung ist altersabhängig: Bei jüngeren Patienten steht der Morbus Crohn im Vordergrund, bei Patienten über 40 Jahren sind dies vaskuläre Genesen wie Angiodysplasien. Beim Morbus Crohn kann die DKE zur Dünndarmerstuntersuchung oder -verlaufsdiagnostik eingesetzt werden, allerdings muss das Risiko einer Kapselretention beachtet werden. Ob die Dünndarmpassage ohne Risiko möglich ist, kann mit einer selbstauflösenden Patency-Kapsel getestet werden. Zur Diagnostik der Zöliakie wird die DKE nicht empfohlen. Da bei Polyposis-Syndromen auch Polypen im Jejunum und Ileum auftreten, kann die DKE zur entsprechenden Diagnostik eingesetzt werden. Außerdem ist die DKE in der Diagnostik der zwar seltenen, aber stetig zunehmenden Dünndarmtumoren wichtig. An diese sollte differenzialdiagnostisch bei den klinischen Symptomen krampfartige Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und okkulte GI-Blutung gedacht werden.

Schlüsselwörter

Dünndarmkapselendoskopie (DKE) | mittlere gastrointestinale (GI-)Blutung | Morbus Crohn | Dünndarmtumoren

Titelbild: Kapselendoskopisches Bild aus dem Dünndarm mit Nachweis einer Blutung

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Kapselendoskopie

Einleitung

Erkrankungen des Dünndarms distal des Duodenums sind sehr selten und können fast schon als Rarität bezeichnet werden. Allerdings sind Pathologien im Jejunum und Ileum aufgrund der eingeschränkten Zugänglichkeit technisch sehr schwierig zu dia-gnostizieren und zu therapieren. Eine enorme Verbesserung der Dünndarmdiagnostik hat neben der Einführung von Push-Enteroskopien Anfang der 2000er-Jahre die video-assistierte Dünndarmkapselendoskopie (DKE) gebracht. In diesem Artikel werden die Indikationen für eine Kapselendoskopie anhand der Leitlinie der europäischen Gesell-schaft für gastrointestinale Endoskopie (European Society of Gastrointestinal Endo-scopy; ESGE) sowie der 2017 veröffentlichten nordamerikanischen Guideline darge-stellt [1, 2].

Allgemeine Empfehlungen und Durchführung

Die DKE sollte von endoskopisch ausreichend geschulten Ärzten durchgeführt werden. Im Aufklärungsgespräch wird empfohlen insbesondere auf eine intestinale Kapsel-retention (siehe unten), eine frustrane Untersuchung oder das Übersehen von Patho-logien hinzuweisen. Generell wird angeraten, dass Patienten vor der DKE Abführmaß-nahmen durchführen sollten. Eine alleinige Nüchternphase von 12 Stunden scheint für die meisten Untersuchungen nicht ausreichend zu sein. Über das Ausmaß der Abführ-maßnahmen liegt aber noch keine allgemeingültige Empfehlung vor. Eine typische Vorbereitung für die DKE wäre z. B. eine „halbe Koloskopievorbereitung“, also das Trin-ken von 2 Litern Polyethylenglycol-haltigen Abführmitteln am Vortag der Untersu-chung. Dies führt nach eigener Erfahrung zu einer ausreichend guten Untersuchungs-qualität im Dünndarm.

Die mit einer Lichtquelle, Chip-Kamera, Sender und Batterien ausgestattete Kapsel wird vom Patienten wie eine Tablette geschluckt, kann bei Schluckstörungen oder Kindern aber auch endoskopisch in den Magen oder das Duodenum eingeschleppt werden. Nach dem Schlucken der Kapsel wird bei Patienten mit bekannten Motilitätsstörungen oder hohem Narkotikagebrauch empfohlen, die Kapselposition (insbes. die Pylorus-passage) nach 1 Stunde zu überprüfen. Während ihrer Peristaltik-gesteuerten Passage durch den Dünndarm überträgt die Kapsel Bilder mit einer Frequenz von 2–6/sec auf einen Sensorengürtel. Die Bilddaten werden dann auf einem Datenrecorder gespei-chert und am Computer mit einer speziellen Software befundet.

Die Untersuchung sollte gut dokumentiert werden, hierzu zählen die in Tabelle 1 auf-geführten Parameter.

Befunddokumentation bei der DKE (angelehnt an [2, 26])

Vor der Untersuchung Nach der Untersuchung

Untersucher

Untersuchungsdatum

Genutztes Kapselsystem

Indikation für DKE

Art der Abführmaßnahmen

Inhalte der Aufklärung

Patientencharakteristika einschließlich – Voruntersuchungen (Endoskopien) – Komorbiditäten – Medikamentenanamnese

Untersuchungsqualität – optisch (Abführmaßnahmen) – technisch (Datenübertragung)

Passagezeiten – Gesamtdauer – Mageneintritt – Dünndarmeintritt – Dünndarmaustritt

Komplikationen

Befunde und Diagnosen

Therapieempfehlungen

Tab. 1

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Der Einsatz einer Kolonkapsel wird explizit nicht empfohlen. Hier wird auf die geringere Sensitivität und Spezifität im Vergleich zur Koloskopie verwiesen. Außerdem besteht bei der Kolonkapselendoskopie keine Möglichkeit z. B. der Luftinsufflation, der Flüssig-keitsaspiration und natürlich vor allem der Biopsieentnahme und Polypektomie.

Als relative Kontraindikationen gelten Schluckstörungen (inkl. Demenz, Zenker-Diver-tikel → Möglichkeit der endoskopischen Kapselapplikation, siehe oben), Störungen der Peristaltik (z. B. Gastroparese), Obstruktionen oder Strikturen im Dünndarm (siehe Abschnitt zur Kapselretention und Patency-Kapsel), Inoperabilität und Schwanger-schaft. Patienten mit einem Herzschrittmacher oder Defibrillator, die gerade wegen ihrer Antikoagulation bei begleitenden kardialen Komorbiditäten häufig GI-Blutun-gen aufweisen, sollten aufgrund der inzwischen ausreichend vorliegenden Sicher-heitsdaten nicht mehr von der Diagnostik mittels DKE ausgeschlossen werden [2].

Gastrointestinale (GI-)Blutungen

Die Suche nach einer GI-Blutungsquelle stellt die häufigste Indikation der DKE dar. Historisch werden obere GI-Blutungen als Blutungen bis zum Treitzschen Band, untere GI-Blutungen als distal davon gelegen definiert. Für Blutungen im Jejunum und Ileum wird auch der Begriff mittlere GI-Blutungen verwendet. Diese stellen bei der Gesamt-heit der GI-Blutungen eine Seltenheit dar – nur maximal 5–10% aller GI-Blutungen haben ihre Ursache im Dünndarm [3]. Dieser Sachverhalt sollte bei der Indikationsstel-lung zur DKE vor allem bei overten, also offensichtlichen GI-Blutungen mit klinischen Blutungszeichen immer Berücksichtigung finden. Manche Autoren empfehlen auch vor der DKE eine wiederholte endoskopische Abklärung („second look“), da die Detek-tion der Blutungsursache dann bei bis zu 25% in der Gastroskopie und bis zu 23% in der Ileokoloskopie gelang [4–6]. Allerdings steigt die Rate an Blutungsquellen im Dünn-darm bei okkulten GI-Blutungen, also bei Patienten ohne offensichtlichen Blutverlust, aber mit einem positiven Stuhltest auf okkultes Blut und/oder Eisenmangelanämie (siehe unten) erheblich an (auf 30–40%) [7]. Wird die Kapselendoskopie mit einer ent-sprechenden Indikationsstellung durchgeführt, ist die Detektionsrate für die Dünn-darmblutung hoch: In einer großen Metaanalyse mit 22.840 DKE, bei denen bei 66% der Verdacht auf eine Dünndarmblutung bestand, lag die Detektionsrate bei 61% [8].

Blutungen können tumoröser, entzündlicher (z. B. Morbus Crohn) und vaskulärer Ge-nese sein. Eine Übersicht über typische altersabhängige Ursachen mittlerer GI-Blutungen gibt Tabelle 2. Die häufigsten blutenden vaskulären Veränderungen sind Angiodyspla-

Altersabhängige Ursachen einer mittleren GI-Blutung (angelehnt an [3])

A) Häufige Blutungsquellen

Patientenalter < 40 Jahre Patientenalter > 40 Jahre

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Ulcus Dieulafoy

Neoplasien

Meckel-Divertikel

Polyposis-Syndrome

Angiodysplasien – sporadisch – im Rahmen von Gerinnungsstörungen

Ulcus Dieulafoy

Neoplasien

NSAR-bedingte Ulzerationen

B) Seltene Blutungsquellen (Auswahl)

Purpura Schönlein-Henoch (IgA Vaskulitis)

Dünndarmvarizen/ portal-hypertensive Enteropathie

Amyloidose

Morbus Osler-Weber-Rendu

Blue-Rubber-Bleb-Nevus-Syndrom

Plummer-Vinson-Syndrom

Hämobilie

P Auch Patienten mit einem Herz-schrittmacher oder Defibrillator können mit der DKE sicher untersucht werden.

P Bei overten GI-Blutungen ist die Blutungsquelle im Dünndarm sehr selten zu finden und es sollten eine Second-Look-ÖGD und -Koloskopie erwogen werden. Bei okkulten GI-Blutungen ist die Indikation zur DKE aber rascher zu stellen.

P Angiodysplasien sind bei Patienten über 40 Jahren die mit Abstand häufigste Ursache mittlerer GI-Blutungen.

Tab. 2

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sien, also Anomalien der mukösen und submukösen Blutgefäße (Abb. 1). Sie treten sporadisch im Alter zunehmend, da degenerativ bedingt, aber auch im Rahmen von verschiedenen hämostaseologischen Grunderkrankungen (z.B. Heide-Syndrom, here-ditäre hämorrhagische Teleangiektasien, von-Willebrand-Jürgens-Syndrom etc.) auf.

Die flammende Rötung entspricht einer Angiodysplasie

Die Leitlinien empfehlen nach unauffälliger Gastroskopie und Ileokoloskopie die Durch-führung einer DKE. Wird in der ESGE-Leitlinie eine möglichst frühe DKE als innerhalb von 14 Tagen definiert, sehen die nordamerikanischen Gastroenterologen dies als zu lange an und fordern eine schnellere Durchführung. Begründet wird dies in der sinken-den diagnostischen Treffsicherheit der DKE etwa 3 Tage nach Blutungsereignis [9, 10]. Beide Leitlinien empfehlen bei unauffälliger DKE, aber fortbestehender oder rezidivie-render Blutung die DKE und/oder auch andere Endoskopien zu wiederholen. Bei Sis-tieren der Blutung nach unauffälliger DKE kann aufgrund der geringen Re-Blutungsrate von 5,6% bzw. 11% [9, 10] aber abgewartet werden.

Eine Eisenmangelanämie stellt in aller Regel eine okkulte Blutungsanämie dar. Deshalb wird bei Eisenmangelanämie ein dementsprechendes Vorgehen empfohlen. Allerdings betonen beide Leitlinien die Wichtigkeit, andere Differenzialdiagnosen des Eisenman-gels unter anderem mittels Anamnese, gynäkologischer Untersuchung, Magen- und Duodenalbiopsien etc. vor Durchführung der DKE abzuklären.

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn ist eine chronisch verlaufende, ulzerierende, meist transmurale Darmentzündung. Betroffen sein kann praktisch der komplette GI-Trakt, Hauptmani-festation ist das terminale Ileum. Typisch sind flach-oberflächliche (aphthöse) (Abb. 2) und teils messerschnittartig V-förmige (fissurale) Ulzera (Abb. 3).

Aphthöse und fissurale Ulzerationen bei einer Patientin mit Morbus Crohn

Abb. 1

Abb. 2 und 3

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Die endoskopische Erstuntersuchung bei Verdacht auf Morbus Crohn ist die Ileokolo-skopie. Eine DKE wird empfohlen, wenn eine Ileo-Koloskopie unauffällig bleibt, aber klinische Symptome für einen Morbus Crohn sprechen. Als klinische Zeichen für einen Morbus Crohn werden das Vorhandensein von Diarrhöen oder Bauchschmerzen über mindestens 6 Wochen und das Vorliegen eines positiven Labor-/Biomarkers definiert.

Da der Morbus Crohn zu entzündlichen Dünndarmstrikturen und -stenosen führen kann, ist eine Kapselretention als mögliche Nebenwirkung bei dieser Indikation zu beachten. Die ESGE-Leitlinie spricht hierzu mehrere Empfehlungen aus: Bei ileokolo-skopisch gesicherter Crohn-Diagnose sollte die weitere Ausbreitungsdiagnostik (rest-licher Magen-Darm-Trakt/extraintestinale Manifestation) mittels Bildgebung erfolgen. Die Indikation zur DKE ist sehr zurückhaltend zu stellen; Sie ist an sich nur gerechtfer-tigt, wenn daraus eine Therapieentscheidung resultiert. Entschließt man sich aber zur DKE ist eine Prüfung der Dünndarmdurchgängigkeit mittels selbstauflösender Paten-cy-Kapsel angeraten. Diese Kapsel, größtenteils aus Laktose und Barium bestehend, kann mit einem speziellen Scanner oder röntgenologisch nachgewiesen werden und löst sich beginnend ab 30 Stunden nach Ingestion auf. Die amerikanische Leitlinie schlägt nur bei Patienten mit Zustand nach wiederholten (Dünndarm-)Resektionen den Einsatz der Patency-Kapsel vor. Im allgemeinen Teil der Publikation wird der Ein-satz der Patency-Kapsel auch kritisch gesehen: Da die Passage auch ohne Retention verzögert sein kann (insbes. im Kolon), wird manchen Patienten die DKE möglicher-weise unnötig verwehrt [11].

Kommt es zur seltenen, aber in einer singulären Studie doch immerhin bei 13% [12] auftretenden Kapselretention (Abb. 4), ist nur in Ausnahmefällen ein chirurgisches Vor-gehen indiziert. Zunächst sollte ein konservativer Therapieversuch mit antiinflamma-torischen Medikamenten, z. B. Steroiden, erfolgen; als nächster Schritt der Versuch der endoskopischen Bergung mittels Ballonenteroskopie [13].

Bei Patienten mit Morbus Crohn wird zur endoskopischen Verlaufsbeurteilung einer möglichen mukosalen Heilung unter Therapie ein Aktivitätsscore verwendet. Als eta-blierte und auch entsprechend validierte Scores gelten der Lewis-Score [14], basie-rend auf dem Ausmaß und der Ausbreitung von Zottenödemen, Ulzerationen und Stenosen, sowie der sogenannte Capsule Endoscopy Crohn‘s Disease Activity Index (CECDAI). Bei diesem Index wird der Dünndarm abhängig von der Kapseltransitzeit in proximale und distale Segmente eingeteilt. Anschließend werden die Parameter Inflammation, Ausmaß der Crohn-Aktivität und Strikturen erhoben [15].

22-jähriger Patient mit Verdacht auf Morbus Crohn. Ein MRT-Sellink hatte keine höhergradige Stenose im Dünndarm gezeigt. Da der Patient die Kapsel 5 Tage nach Ingestion nicht ausgeschieden hatte, wurde das Röntgenbild mit Nachweis der Kapsel im Ileum durchgeführt. Der Patient wurde operiert. Bei der 40 cm langen Ileumsegment resektion wurden die Kapsel geborgen und 3 Crohn-Stenosen reseziert.

Nicht indiziert ist die DKE bei chronischen Bauchschmerzen/Diarrhöen ohne Biomar-ker. Außerdem sollte keine Kolonkapselendoskopie zur Ausbreitungsdiagnostik bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung erfolgen.

P Mit Scoring-Systemen kann die DKE beim Morbus Crohn wichtige Informatio-nen zum Krankheitsverlauf beitragen. Berücksichtigen muss man aber das erhöhte Risiko der Kapselretention bei Stenosen und sollte deshalb den Einsatz einer Patency-Kapsel erwägen.

Abb. 4

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Zöliakie

Die Zöliakie oder auch glutensensitive bzw. einheimische Sprue ist eine entzündliche Darmerkrankung mit in der Regel totaler Zottenatrophie aufgrund einer nicht-allergi-schen Unverträglichkeit des Weizenkleberproteins Gluten und ähnlicher Getreide-proteine. Die Diagnose basiert auf einer positiven Serologie (Transglutaminase-Anti-körper und Endomysium-Antikörper), einer positiven Histologie (Marsh 2 oder Marsh 3) und einer sowohl klinischen als auch serologischen Besserung unter einer glutenfreien Diät [16]. Bei der Zöliakie spielt die DKE eine untergeordnete Rolle. Sie scheint weder zur initialen Erstdiagnostik und Ausbreitungsdiagnostik, noch zum Therapiemonito-ring unter Therapie sinnvoll zu sein. Der Einsatz der DKE ist nur dann zu überlegen, wenn ein Zöliakiepatient unter glutenfreier Diät weiterhin ungeklärte klinische Symp-tome zeigt, um entzündliche Differenzialdiagnosen, aber auch Zöliakie-assoziierte Malignome (z. B. T-Zell-Lymphome) auszuschließen.

Polyposis-Syndrome

Die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist das häufigste und bekannteste Poly-posis-Syndrom, allerdings sind inzwischen zahlreiche zusätzliche Formen, wie z. B. das Peutz-Jeghers-Syndrom, das juvenile Polyposis-Syndrom, das PTEN-Hamartom-Syndrom, das serratierte Polyposis-Syndrom, die MUTYH-assoziierte Polyposis sowie andere Subtypen, bekannt geworden. Neben den Kolonpolypen, die bei den Poly-posis-Syndromen regelhaft zum Karzinom führen, sind auch präkanzeröse Polypen im weiteren GI-Trakt beschrieben. Zur Abklärung des Dünndarms kann deshalb laut den Leitlinien eine DKE erfolgen (Abb. 5). Alternativ wird die Schnittbildgebung, ins-besondere eine Magnetresonanztomografie (MRT) nach Sellink zur Diagnostik ange-raten. Die europäische Leitlinie empfiehlt beim Peutz-Jeghers-Syndrom bei Polypen von 10–15 mm eine Ballonenteroskopie mit Polypektomie.

Multiple Dünndarmpolypen bei FAP

Dünndarmtumoren

Zu den benignen Dünndarmtumoren werden Adenome, Leiomyome und Lipome gerechnet, zu den malignen Befunden zählen neben Metastasen Adenokarzinome, Karzinoide, Lymphome und Sarkome. Primäre maligne Tumoren sind selten – als Bei-spiel seien Zahlen aus den USA genannt: Nur 3% aller Malignome aus dem GI-Trakt sind im Dünndarm lokalisiert und etwa 10.000 jährlichen Erstdiagnosen für Dünn-darmkarzinome stehen mehr als 135.000 kolorektale Karzinome gegenüber [17]. Aller-dings steigt die Inzidenz kontinuierlich an, was vor allem an der deutlichen Zunahme an Karzinoiden liegt. Klinisch präsentieren sich Dünndarmtumoren mit krampfartigen Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Erbrechen und Blutungen. Metastasen können durch ein Per-continuitatem-Wachstum von Ovarial-, Kolon- oder Magenkarzinomen entstehen. Andere Malignome mit Dünndarmmetastasen können Melanome (Abb. 6), Lungen- oder Mammakarzinome sein. Karzinoide oder neuroendokrine Tumoren

P Zur Diagnostik der Zöliakie sollte die DKE nicht eingesetzt werden – eine Indikation besteht nur zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen.

Abb. 5

P Bei okkulter GI-Blutung und Bauch-schmerzen sollte auch an die zwar seltenen, aber stetig zunehmenden Dünndarmtumoren gedacht werden.

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(NET), mit 40% die häufigsten Dünndarmkarzinome, zeigen kapselendoskopisch eine, aufgrund ihres hohen Lipidanteils gelbliche, ulzerös-zerklüftete Oberfläche (Abb. 7) und sind meist im Ileum lokalisiert.

35-jähriger Patient mit malignem Melanom. Das PET-CT hatte mehrere Anreicherungen im Dünndarm gezeigt. Kapselendoskopisch zeigten sich zahlreiche auf Metastasen sus-pekte Befunde. Es erfolgte eine histologische Sicherung mittels Push-Enteroskopie.

Typischer Befund eines Karzinoids mit gelblicher Ulzeration

Die ESGE-Leitlinie widmet Dünndarmtumoren einen eigenen Abschnitt. In der nord-amerikanischen Leitlinie finden sie keine Erwähnung. An eine tumoröse Differenzial-diagnose sollte insbesondere bei ungeklärten okkulten Blutungen oder Eisenmangel-anämie gedacht und dann eine frühe DKE angestrebt werden. Besteht keine klinische Symptomatik für eine Obstruktion und gibt es keine Dünndarmoperation in der Ana-mnese, muss auch vorab keine Stenose abgeklärt werden. Ohnehin gilt das Risiko für eine Kapselretention auch bei Dünndarmtumoren als gering [18, 19]. Bleibt die Kapsel aber an einem Tumor stecken, kann diese in der dann ohnehin indizierten Resektion entfernt werden. Wird ein Tumor diagnostiziert, sollten eine Schnittbildgebung und eine Vorstellung beim Chirurgen erfolgen. Bei diagnostischer Unsicherheit wird eine Ballonenteroskopie zur weiteren Abklärung und ggf. histologischen Sicherung ange-raten. Aufgrund der fehlenden Evidenz wird bislang in der Nachsorge von Dünndarm-tumoren keine DKE empfohlen.

Ausblick

Nach der initialen Zulassung der DKE im Jahr 2001 durch die Federal Drug Administra-tion (FDA) der USA [20] wurden technische Details bis zum heutigen Zeitpunkt weiter verbessert. Dies betrifft zum Beispiel die Bildauflösung, aber auch eine automatisierte, der Dünndarm-Transitgeschwindigkeit angepasste Bildfrequenz. Insgesamt 5 verschie-dene Kapselsysteme sind heute verfügbar. Vergleichende Studien konnten keinen signifikanten Unterschied in der diagnostischen Wertigkeit ermitteln [21–23], obwohl

Abb. 6

Abb. 7

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beispielsweise ein System mit 4 rotierenden Kameras einen 360-Grad-Blick ermög-licht. Insbesondere die fehlende Möglichkeit einer externen Beeinflussung der Kapsel-bewegung ist Inhalt weiterer Forschungsreihen. So wird versucht, dieses Manko mit magnetischen Kapseln oder mit Kapseln, die mit mechanischen Hilfsmitteln (z. B. klei-nen Füßen oder Propellern) ausgestattet sind, zu beheben [24, 25].

Fazit

Mit der DKE steht eine nicht-invasive, sichere und relativ einfach durchzuführende Un-tersuchung zur Verfügung, welche die intraoperative Enteroskopie als Methode der Wahl zur Diagnostik von Dünndarmerkrankungen abgelöst hat. Sie gibt dem endosko-pisch tätigen Gastroenterologen die Möglichkeit, den GI-Trakt von oral bis anal kom-plett selbst zu untersuchen, ohne auf radiologische oder chirurgische Verfahren ange-wiesen zu sein. Insbesondere für die Abklärung okkulter GI-Blutungen, aber auch zur Diagnostik beim Morbus Crohn und von Dünndarmtumoren ist die DKE im klinischen Alltag heute fest etabliert. Weitere Untersuchungen werden zeigen, ob durch techni-sche Veränderungen der Kapsel die Diagnostik noch weiter verbessert werden kann.

InteressenkonflikteDer Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Zu empfehlende Literatur

1 Pennazio M, Spada C, Eliakim R, Keuchel M, May A, Mulder CJ, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2015;47(4):352–76.

2 Enns RA, Hookey L, Armstrong D, Bernstein CN, Heitman SJ, Teshima C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Use of Video Capsule Endoscopy. Gastroenterology. 2017;152(3):497–514.

3 Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015;110(9):1265–87; quiz 1288.

4 Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope. Gastrointest Endosc. 1998;47(5):372–6.

5 Descamps C, Schmit A, Van Gossum A. “Missed” upper gastrointestinal tract lesions may explain “occult” bleeding. Endoscopy. 1999;31(6):452–5.

6 Tang SJ, Christodoulou D, Zanati S, Dubcenco E, Petroniene R, Cirocco M, et al. Wireless capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: a single-centre, one-year experience. Can J Gastroenterol. 2004;18(9):559–65.

7 Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29(2):119–24.

8 Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71(2):280–6.

9 Esaki M, Matsumoto T, Yada S, Yanaru-Fujisawa R, Kudo T, Yanai S, et al. Factors associated with the clinical impact of capsule endoscopy in patients with overt obscure gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci. 2010;55(8):2294–301.

10 Singh A, Marshall C, Chaudhuri B, Okoli C, Foley A, Person SD, et al. Timing of video capsule endoscopy relative to overt obscure GI bleeding: implications from a retrospective study. Gastrointest Endosc. 2013;77(5):761–6.

11 Yadav A, Heigh RI, Hara AK, Decker GA, Crowell MD, Gurudu SR, et al. Performance of the patency capsule compared with nonenteroclysis radiologic examinations in patients with known or suspected intestinal strictures. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):834–9.

12 Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P, Schmelkin I, Brown A, Lichtiger S, et al. The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2218–22.

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Literatur

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15 Gal E, Geller A, Fraser G, Levi Z, Niv Y. Assessment and validation of the new capsule endoscopy Crohn’s disease activity index (CECDAI). Dig Dis Sci. 2008;53(7):1933–7.

16 Felber J, Aust D, Baas S, Bischoff S, Bläker H, Daum S, et al. Ergebnisse einer S2k-Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) gemeinsam mit der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft (DZG) zur Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität. Z Gastroenterol. 2014;52(7):711–43.

17 Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018;68(1):7–30.

18 Höög CM, Bark LÅ, Arkani J, Gorsetman J, Broström O, Sjöqvist U. Capsule retentions and incomplete capsule endoscopy examinations: an analysis of 2300 examinations. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:518718.

19 Cheung DY, Lee IS, Chang DK, Kim JO, Cheon JH, Jang BI, et al. Capsule endoscopy in small bowel tumors: a multicenter Korean study. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(6):1079–86.

20 Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature. 2000;405(6785):417.

21 Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, Faigel DO, Heigh RI, Sharma VK, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–94.

22 Pioche M, Gaudin JL, Filoche B, Jacob P, Lamouliatte H, Lapalus MG, et al. Prospective, randomized comparison of two small-bowel capsule endoscopy systems in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1181–8.

23 Pioche M, Vanbiervliet G, Jacob P, Duburque C, Gincul R, Filoche B, et al. Prospective randomized comparison between axial- and lateral-viewing capsule endoscopy systems in patients with obscure digestive bleeding. Endoscopy. 2014;46(6):479–84.

24 Kwack WG, Lim YJ. Current status and research into overcoming limitations of capsule endoscopy. Clin Endosc. 2016;49(1):8–15.

25 Kim M, Lee C, Lee Y, Park C, Kim Y, Kim S. Maneuverable capsule endoscope based on gimbaled ducted-fan system: concept and simulation results. J Med Biol Eng. 2016;36(1):132–43.

26 Armstrong D, Barkun A, Bridges R, Carter R, de Gara C, Dube C, et al. Canadian Association of Gastroenterology consensus guidelines on safety and quality indicators in endoscopy. Can J Gastroenterol. 2012;26(1):17–31.

Literatur

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Darm

Fragen zur KapselendoskopieFrage 1:Welche Aussage zur Kapselendoskopie ist richtig?

� Neben der Dünndarmkapselendoskopie (DKE) wird inzwischen auch die Kolon-kapselendoskopie als sinnvolle Alternative zur Koloskopie empfohlen

� Patien ten sollten zur Vorbereitung eine Darmreinigung vornehmen � Die Kapsel überträgt mittels WLAN Bilder direkt auf einen Computer � Da eine Kapselretention nur in 1:100.000 Fällen auftritt, muss darüber nicht

zwingend aufgeklärt werden � Die Geschwindigkeit der Kapsel kann mit einem externen Magneten schon heute

routinemäßig gesteuert werden

Frage 2:Welche Aussage zu Kontraindikationen der DKE ist falsch?

� In der Schwangerschaft sollte keine DKE erfolgen � Bei Schluckstörungen kann die Kapsel auch per Ösophagogastroduodenoskopie

(ÖGD) eingeschleppt werden � Aufgrund schwerer Zwischenfälle darf die Kapselendoskopie bei Patienten

mit einem Defibrillator nicht mehr durchgeführt werden � Auch Patienten mit einem Herzschrittmacher können mittels DKE untersucht

werden � Bei Verdacht auf Stenosen des Dünndarms besteht vor der DKE die Möglichkeit,

die Passage mittels Patency-Kapsel zu überprüfen

Frage 3:Welche Aussage ist falsch?

� Die Eisenmangelanämie stellt in der Regel eine okkulte Blutungsanämie dar � Auch gynäkologische Blutungen können zu einer Eisenmangelanämie führen � Bei einer persistierenden gastrointestinalen Blutung sollte nach negativer ÖGD

und Koloskopie innerhalb weniger Tage eine DKE erfolgen � Bei okkulten Blutungen und endoskopischem Verdacht auf eine mittlere

gastrointestinale (GI-)Blutung liegt die Detektionsrate der DKE bei > 60% � Bei Sistieren einer Blutung nach unauffälliger DKE sollte aufgrund der hohen

Reblutungsrate die DKE nach spätestens 2 Wochen wiederholt werden

Frage 4:Welche Aussage zu Dünndarmblutungen bei Patienten über 4 Jahren ist falsch?

� Die mit Abstand häufigste Ursache sind Angiodysplasien � Angiodysplasien sind meist erworben, treten aber auch im Rahmen von

Gerinnungsstörungen, z. B. dem von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, auf � Als weitere sehr häufige Ursache gilt der Morbus Crohn � Klinische Zeichen von Neoplasien des Dünndarms können Bauchschmerzen

und okkulte mittlere GI-Blutungen sein � Auch ein Ulcus Dieulafoy gilt als mögliche Ursache in dieser Patientenpopulation

Frage 5:Welche Aussage zu Dünndarmblutungen bei Patienten unter 4 Jahren ist richtig?

� Die häufigste Ursache sind gastrointestinale Stromatumoren (GIST) � Chronisch entzündliche Darmerkrankungen spielen nur eine untergeordnete Rolle � Angiodysplasien sind auch in dieser Patientenkohorte häufig � An ein Meckel-Divertikel sollte insbesondere bei jungen Erwachsenen

gedacht werden � Maligne blutende Tumoren sind bei diesen Patienten praktisch kaum beschrieben

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Falk Gastro-Kolleg 4/2018 | 12

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DarmFrage 6:Welche Aussage ist falsch? Die Patency-Kapsel

� beginnt sich nach ca. 30 Stunden aufzulösen � muss vor jeder DKE durchgeführt werden � besteht zum Großteil aus Laktose � beinhaltet einen Marker, der radiologisch nachweisbar ist � ist bei Patienten mit Zustand nach wiederholten Dünndarmresektionen sinnvoll

Frage 7:Welche Aussage zu entzündlichen Dünndarmerkrankungen ist richtig?

� Beim Morbus Crohn sollte wegen des typischen Befalls im Ileum immer als erstes eine Kapselendoskopie erfolgen

� Bei der Beschreibung von entzündlichen Veränderungen beim Morbus Crohn kann der Lewis-Score verwendet werden

� Für die Diagnostik der typischen Zottenatrophie im Dünndarm ist die Kapsel endoskopie bei der Zöliakie der Goldstandard

� Kapselretentionen im Dünndarm treten beim Morbus Crohn etwa in einem Drittel der Fälle auf

� Bleibt die Kapsel stecken, muss fast immer operiert werden

Frage :Welche Aussage ist falsch? Die Befunddokumentation beinhaltet unbedingt:

� die Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse � die Indikation zur DKE � eine Medikamentenanamnese, insbesondere bezüglich Antikoagulanzien � Befunde und Diagnosen � eine Therapieempfehlung

Frage :Welche Aussage zu den Polyposis-Syndromen ist falsch?

� Die DKE kann zur Diagnostik von Dünndarmpolypen eingesetzt werden � Als Alternative zur DKE gilt die Magnetresonanztomografie nach Sellink � Beim Peutz-Jeghers-Syndrom sollten Dünndarmpolypen ab 5 mm immer

operativ reseziert werden � Häufigstes Polyposis-Syndrom ist die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) � Hierzu zählen auch das serratierte Polyposis-Syndrom und die MUTYH-

assoziierte Polyposis

Frage 1:Welche Aussage ist richtig? Dünndarmtumoren

� sind inzwischen fast genauso häufig wie kolorektale Tumoren � sind in ihrer Inzidenz sinkend � bluten seltener, wenn sie eine maligne Genese haben � sollten nach Resektion mittels DKE halbjährlich nachgesorgt werden � sind bei malignen Befunden meist Karzinoide