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Falk Gastro-Kolleg 3/2017 | 1 Fragenbeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Titelbild: Leberabszess (Quelle: Institut für Pathologie, Universität Bern) Leberabszess Zusammenfassung Die jährliche Inzidenz eines Leberabszesses beträgt in den USA 3,6 pro 100.000 Einwohner. In den meisten Fällen liegt der Infektion eine Erkrankung der Gallenwege zugrunde. Eine Ausbreitung per continuitatem wird selten gesehen. Das Erregerspektrum umfasst Streptokokken, Enterokokken, Anaerobier und Enterobakterien, während Nonfermenter, Pilze und andere Erreger weniger häufig nachgewiesen werden. Die Abgrenzung gegen- über einem Amöbenleberabszess erfolgt überwiegend serologisch. Die früher übliche offene chirurgische Sanierung ist seit einigen Jahrzehnten durch eine kombinierte Therapie aus perkutaner Drainage und mehrwöchiger antiinfektiver Therapie abgelöst worden. Erfreulicherweise gelingt in der Mehrzahl der Fälle eine Erregersicherung, sodass eine gezielte antiinfektive Therapie erfolgen kann. In dieser Übersicht werden Epidemiologie, Pathogenese, Erregerspektrum, Klinik, Diagnostik und Therapie eines Leberabszesses diskutiert. Schlüsselwörter Leberabszess | hypervirulente Klebsiella pneumoniae | perkutane Drainage | Amöbenleberabszess Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander Mischnik Abteilung Infektiologie Klinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Str. Freiburg Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander Mischnik

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Fragenbeantwortung unter

www.falkfoundation.de

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Leber und Gallenwege

Titelbild: Leberabszess (Quelle: Institut für Pathologie, Universität Bern)

LeberabszessZusammenfassung

Die jährliche Inzidenz eines Leberabszesses beträgt in den USA 3,6 pro 100.000 Einwohner. In den meisten Fällen liegt der Infektion eine Erkrankung der Gallenwege zugrunde. Eine Ausbreitung per continuitatem wird selten gesehen. Das Erregerspektrum umfasst Streptokokken, Enterokokken, Anaerobier und Enterobakterien, während Nonfermenter, Pilze und andere Erreger weniger häufig nachgewiesen werden. Die Abgrenzung gegen-über einem Amöbenleberabszess erfolgt überwiegend serologisch. Die früher übliche offene chirurgische Sanierung ist seit einigen Jahrzehnten durch eine kombinierte Therapie aus perkutaner Drainage und mehrwöchiger antiinfektiver Therapie abgelöst worden. Erfreulicherweise gelingt in der Mehrzahl der Fälle eine Erregersicherung, sodass eine gezielte antiinfektive Therapie erfolgen kann. In dieser Übersicht werden Epidemiologie, Pathogenese, Erregerspektrum, Klinik, Diagnostik und Therapie eines Leberabszesses diskutiert.

Schlüsselwörter

Leberabszess | hypervirulente Klebsiella pneumoniae | perkutane Drainage | Amöbenleberabszess

Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander MischnikAbteilung InfektiologieKlinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander Mischnik

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Leberabszess

Einleitung

Der Leberabszess ist ein Krankheitsbild, das man bereits in Beschreibungen von Hippo-krates 400 Jahre vor Christus findet. Bereits damals hatte Hippokrates vermutet, dass die Art der Flüssigkeit, die aus dem Abszess abgeleitet wird, einen Einfluss auf die Gesamtprognose hat. Im Jahr 1890 wurden durch Sir William Osler erstmals Amöben im Stuhl und in einem Leberabszess bei einem Patienten beschrieben. Es hat den-noch bis zum frühen 20. Jahrhundert gedauert, bis als gesichert angesehen wurde, dass Entamoeba histolytica als Erreger eines Leberabszesses in Betracht kommt [1]. Trotz aller Entwicklungen in der Medizin kann auch heute ein Leberabszess noch töd-lich sein, wenn die chirurgische Versorgung und die antiinfektive Therapie nicht frühzeitig begonnen werden. Seit dem frühen 20. Jahrhundert bestand die Therapie überwiegend aus einer offenen chirurgischen Versorgung, d. h. in einer operativen Aus-räumung des Abszesses. 1938 haben Ochsner und DeBakey die chirurgische Therapie entsprechend als Mittel der Wahl bezeichnet. Zu jener Zeit traten Leberabszesse häufig als Komplikation nach akuter Appendizitis auf und betrafen somit eher jüngere Patien-ten. Bis Mitte der 1980er-Jahre blieb der offene chirurgische Eingriff die Therapie der ersten Wahl. Erst danach wurde in verschiedenen Untersuchungen gezeigt, dass die perkutane Drainage eines Leberabszesses eine alternative Therapieform ist, die kein schlechteres klinisches Outcome bedingt und weniger komplikationsreich ist [2, 3]. Erfreulicherweise sind in den letzten Jahrzehnten die Letalitätsraten des Leberabs-zesses deutlich gefallen. In der aktuellen Literatur liegen die Letalitätsraten bei 2–12% [4, 5]. Das mittlere Alter der Patienten mit Leberabszess ist gestiegen, ebenso hat sich die Ätiologie in Richtung Gallenwegserkrankung verschoben [6]. Im Unterschied zum bakteriellen Leberabszess, der drainiert werden muss, muss ein Leberabszess durch Amöben nur selten drainiert werden und spricht sehr gut auf eine alleinige antiinfek-tive Chemotherapie an. Eine Abgrenzung zum Amöbenleberabszess ist klinisch nicht immer einfach. Es wurde versucht Kriterien herauszuarbeiten, in denen sich die klini-schen und laborchemischen Manifestationen unterscheiden. Invasive Amöbeninfek-tionen treten in bestimmten Regionen der Welt häufiger auf als in Zentraleuropa und werden häufig von einer Durchfallsymptomatik und abdominellen Beschwerden be-gleitet [7]. Eine verlässliche Abgrenzung kann häufig nur durch eine serologische Unter-suchung erfolgen.

Die klinischen, mikrobiologischen und epidemiologischen Daten, die zum Leberabs-zess in der Literatur vorliegen, beruhen überwiegend auf retrospektiven Fallserien, die teilweise mehrere Jahrzehnte umfassen und eine unterschiedlich große Zahl an Fällen untersuchen [5, 8, 9]. Dennoch unterscheiden sich die untersuchten Serien zum Teil stark, sodass verallgemeinernde Aussagen zu Häufigkeiten, Erregerverteilung etc. oft nur schwer zu treffen sind.

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz von Leberabszessen liegt in den USA bei 3,6 Fällen pro 100.000 Ein-wohner [10] und in Taiwan bei 17,6 Fällen pro 100.000 Einwohner [11]. In einer Fallserie, die 16 Jahre in den USA umfasste, lag in 22 Fällen pro 100.000 Krankenhausaufnahmen ein Leberabszess vor [3]. Amöbenleberabszesse durch Entamoeba histolytica machen insgesamt ca. 10% der Fälle aus. Sie sind jedoch sehr viel häufiger in tropischen Ländern oder bei Reiserückkehrern oder Einwanderern aus Hochendemieländern. Leberabszesse werden häufiger bei Männern als bei Frauen gefunden. Im Vergleich zu früher ist der Altersgipfel der Erkrankten gestiegen und liegt aktuell bei 50–60 Jahren. Bei Kindern kommen Leberabszesse sehr selten vor. Begünstigende Risikofaktoren sind ein Dia-betes mellitus, andere Immunsuppressionen, eine zugrunde liegende Erkrankung in der Leber, den Gallenwegen oder dem Pankreas sowie ein gastrointestinal gelegenes Malignom. In bis zu 15% der Fälle kann der Leberabszess die Erstmanifestation einer bislang nicht bekannten intraabdominellen Neoplasie sein.

P Der Leberabszess ist eine seltene, aber potenziell tödliche Erkrankung mit Letalitätsraten von 2–12%. Die Unter­scheidung einer bakteriellen Genese von einem Amöbenleberabszess gelingt häufig nur serologisch.

P Die jährliche Inzidenz von Leber­abszessen ist lokal unterschiedlich und liegt in den USA bei 3,6 Fällen pro 100.000 Einwohner, während sie in Taiwan bei 17,6 Fällen pro 100.000 Einwohner liegt.

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Pathogenese

Erkrankungen der Gallenwege, incl. Chole(docho)lithiasis, Tumoren, Strikturen oder kon-genitale Gallenwegsanomalien, sind der häufigste Grund für einen Leberabszess und haben damit die früher häufigste Ursache, die Appendizitis, abgelöst. Sie werden in 40–60% der Fälle als Ursache ausgemacht [5, 8, 12]. Am zweithäufigsten finden sich Pfortaderthrombosen im Zusammenhang mit einer intestinalen oder pelvinen Patho-logie (z. B. Appendizitis, Divertikulitis) [13]. Bei einigen Fällen finden sich ferner Throm-bosen in Leberarterien oder der Abszess entsteht als Folge einer disseminierten Infek-tion mit Bakteriämie. Dies kann sicherlich auch als Folge eines vermehrten Einsatzes von Immunsuppressiva oder transarterieller Chemoembolisation bei Lebertumoren angesehen werden [14]. Sehr viel seltener entwickelt sich ein Leberabszess als lokale Ausbreitung einer Infektion der Gallenblase, bei subphrenischem oder perinephriti-schem Prozess oder nach einem Trauma. In einigen Fällen kann jedoch keine Ursache gefunden werden. Diese Formen werden als kryptogen bezeichnet.

Klinik

Die klassische Trias Oberbauchschmerzen, Fieber und Verschlechterung des Allgemein-zustands wird nur bei ca. 30% der Patienten gesehen. Wichtig ist also, an die Entität zu denken. In den meisten Fällen präsentieren sich die Patienten mit Fieber (> 90%) und abdominalen Schmerzen (ca. 75%), in vielen Fällen begleitet von Übelkeit, Erbrechen und allgemeinem Unwohlsein. Das Fieber persistiert häufig über mehrere Tage [5]. Die Bauchschmerzen werden in vielen Fällen im rechten Oberbauch angegeben. Circa 50% der Patienten sind ikterisch. Es können jedoch auch symptomarme Verläufe vorliegen. Laborchemisch finden sich häufig eine Leukozytose mit Linksverschiebung, Hypalbu-minämie und erhöhter alkalischer Phosphatase (> 90%) sowie erhöhte Entzündungs-parameter. Oft liegen begleitend eine Anämie und eine Erhöhung der Transaminasen und des Bilirubins vor, wobei die Werte überwiegend mäßig erhöht sind (anders als bei einer akuten viralen Hepatitis). Asiatische Daten zeigen eine Assoziation eines Leberabszesses durch Klebsiella pneumoniae mit dem Auftreten eines kolorektalen Karzinoms [15]. Es ist bislang nicht klar, ob diese Daten auch auf andere Teile der Welt übertragen werden können. Bei 25–35% der Patienten findet sich ein rechtsseitiger Zwerchfellhochstand, ein rechtsbasales pulmonales Infiltrat oder ein rechtsseitiger Pleuraerguss. Die radiologische Diagnose erfolgt mittels Sonografie oder Computer-tomografie (CT). Dabei kommt eine hypo- oder hyperechogene Flüssigkeitskollektion mit umgebendem Ödem zur Darstellung, das morphologisch nicht immer von einem Tumor oder einer Zyste abgegrenzt werden kann. Abbildung 1 zeigt beispielhaft ein sonografisches und computertomografisches Bild eines gesicherten bakteriellen Leber-abszesses. In der Literatur scheint die CT sensitiver als die Sonografie zu sein (93–97% vs. 83–95%) [16, 17].

Links: Im linken Leberlappen inhomogene, scharf begrenzte rundliche Raumforderung (ca. 7,4 x 6,8 cm) mit echoärmeren, aber nicht echofreien zentralen Anteilen (4,4 x 4,2 cm) (Quelle: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg). Rechts: Hypodense, unscharf berandete Leberläsionen in Segment II, maximal ca. 5 cm messend, DD Leberabszess, DD Lebermetastase (Quelle: Klinik für Radiologie, Universitätsklinikum Freiburg).

P Häufig liegen einem Leberabszess Erkrankungen der Gallenwege oder eine Pfortaderthrombose zugrunde.

P Die klassische Trias Oberbauch­schmerzen, Fieber und Verschlechterung des Allgemeinzustands wird nur bei ca. 30% der Patienten gesehen.

Abb. 1

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Eine Aerobilie durch Gasbildung wurde früher selten gesehen. Durch die ätiologische Verschiebung zu Klebsiella pneumoniae scheint ein Anstieg der gasbildenden pyoge-nen Leberabszesse insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus vorzuliegen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist bei der Beurteilung von Leberläsionen weniger hilfreich. Eine Aussage über den wahrscheinlichen Erreger kann in der Bildgebung nicht getroffen werden. Insbesondere die klinisch wichtige Unterscheidung zum Amöben-leberabszess kann nicht vorgenommen werden [7]. Ein solitärer Leberabszess findet sich eher im rechten Leberlappen, was vermutlich durch seine Größe und seine relativ gute Blutversorgung erklärt werden kann. Ein Abszess im Lobus caudatus ist extrem selten und stellt gleichzeitig hohe Anforderungen an die Diagnose, da die Infektion häufig subklinisch verläuft und erst durch eine Abszessruptur auffallen kann [18]. Auf-grund der Lokalisation ist eine perkutane Drainage weniger Erfolg versprechend, so-dass eine chirurgische Sanierung häufig unumgänglich ist. Insgesamt tritt die Ruptur eines Leberabszesses jedoch selten auf. Hauptrisiken für eine Abszessruptur sind ein Abszessdurchmesser > 6 cm und eine begleitende Leberzirrhose. In einer Fallserie von 602 Patienten einer koreanischen Studie konnte bei 3,8% der Patienten eine Abszess-ruptur nachgewiesen werden. Wenn konsekutiv eine Peritonitis auftritt, ist immer eine notfallmäßige chirurgische Versorgung erforderlich, während bei einer lokal abge-grenzten Ruptur ohne Peritonitis weiterhin eine perkutane Drainage mit begleitender antibiotischer Therapie ausreichend sein kann [9].

Invasives Leberabszesssyndrom

Das sogenannte invasive Leberabszesssyndrom wurde zuerst in den 1980er-Jahren in Taiwan beschrieben. Mittlerweile wurden K1- und K2-Serotypen von Klebsiella pneu-moniae als häufigste Erreger von Leberabszessen in Asien genannt. Die kultivierten Stämme zeigen einen extrem hypermukoviskösen Phänotyp, bedingt durch die Pro-duktion von Polysacchariden. Verschiedene sogenannte Virulenzfaktoren sind mit einem schweren klinischen Verlauf assoziiert. Interessanterweise liegt in der Mehrzahl der Fälle keine Überlappung von Resistenz und Virulenz vor, d. h., viele als hypervirulent be-zeichnete Stämme zeigen ein „normales“ Klebsiella-Antibiogramm ohne Hinweise auf β-Lactamase-Bildung wie ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) oder Carbapene-mase [19, 20]. Aktuelle Studien zeigen, dass auch in der westlichen Hemisphäre mit einer Ausbreitung dieser Klone zu rechnen ist. Bei Auftreten einer Infektion durch einen hypervirulenten Stamm kommt es in den meisten Fällen zur Ausbildung eines Leber-abszesses mit begleitender Bakteriämie (48–72%) und disseminierter Infektion (10–45%), meist in Form einer Endophthalmitis [21].

Mikrobiologische Diagnostik

Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die frühzeitige Erregersicherung, da dies die Auswahl des Antibiotikums und die Therapiedauer bestimmt. Eine frühzeitige Erregersicherung sollte somit aus dem Leberabszess bis auf Vorliegen von Kontraindi-kationen angestrebt werden. Eine Erregersicherung gelingt in > 80% der Fälle [3]. In einer Untersuchung kann bereits das Gram-Präparat aus einem Leberabszess in 31 von 39 (79%) Fällen zur Erregersicherung beitragen [22]. In einer Untersuchung von 66 Fällen von Leberabszessen konnte gezeigt werden, dass mikrobiologische Kulturen aus liegen-den Drainagen für eine suffiziente antiinfektive Therapie nicht ausreichen, da die an-gezüchteten Erreger häufig Keime der Hautflora oder andere Kontaminanten sind [23]. Vor Beginn einer empirischen Therapie sollte zudem eine Blutkulturdiagnostik erfol-gen. In einer Fallserie von 38 Patienten waren die entnommenen Blutkulturen bei 18 von 36 (50%) Patienten positiv [22]. Zudem konnten bei 6 von 18 (35%) positiven Blut-kulturen Erreger wie Streptococcus milleri, Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, Prevotella spp., Actinomyces spp. und Peptostreptococcus spp. angezüchtet werden, die in den Kulturen des Leberabszesses nicht nachweisbar waren [22].

P In den letzten Jahren sind besonders in Asien vermehrt Fälle von Infektionen durch sogenannte hypervirulente Klebsiella­pneumoniae­Stämme aufgetreten, die mit einem schweren Verlauf assoziiert sind.

P In > 80% der Fälle kann der Erreger mikrobiologisch gesichert werden.

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Erregerspektrum

Das mögliche Erregerspektrum von Leberabszessen umfasst verschiedene Erreger. In vielen Fällen liegt eine polymikrobielle Infektion mit Nachweis von Anaerobiern wie Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. oder Fusobacterium spp. vor [22]. Möglicher-weise sind Anaerobier in den Untersuchungen unterrepräsentiert, da sich mittlerweile die Nachweismethoden verbessert haben. In einer großen Studie wurde immerhin in > 30% der Fälle ein Anaerobier nachgewiesen [3]. Bei den aeroben Erregern werden häufig Erreger der Streptococcus-milleri-Gruppe (Streptococcus anginosus, constellatus oder intermedius), aber weniger häufig Enterokokken entdeckt. Staphylococcus aureus und andere Hautkeime treten typischerweise nach penetrierendem Trauma oder Chemoembolisation auf [14]. In Studien wurden Escherichia coli in 1 von 18 (6%) bzw. 4 von 40 (10%) und Pseudomonas aeruginosa in 1 von 18 (6%) bzw. 6 von 40 (15%) der untersuchten Fälle nachgewiesen [22], während in anderen US-amerikanischen Stu-dien der häufigste Erreger Escherichia coli war [3, 16]. Eine weitere Studie zeigte eine Prädominanz von Klebsiella pneumoniae. Diese Daten wurden durch andere Studien gestärkt. In einer Arbeit wurden 79 Fälle untersucht; dabei wurde in 41% der 54 Fälle, in denen ein Erreger gesichert werden konnte, angezüchtet. Die zweithäufigsten Erreger waren Escherichia coli und Enterococcus spp. (jeweils 11 Fälle). Anaerobier wurden in 8 Fäl-len nachgewiesen. Bei 18 von 36 (50%) Patienten aus Asien konnte Klebsiella pneumoniae gezeigt werden, im Unterschied zu 6 von 22 (27%) nicht-asiatischen Patienten [5]. In einer anderen Fallserie waren in 22% der untersuchten Fälle Candida spp. nachweisbar [8]. Eine tuberkulöse Genese sollte bedacht werden, wenn in der mikrobiologischen Dia-gnostik keine typischen Leberabszesserreger nachgewiesen werden können [7, 23]. Bei Patienten aus Südostasien und Nordaustralien sollte auch Burkholderia pseudomallei bedacht werden. Amöben sollten in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden, wenn sich die Patienten in den letzten 6 Monaten in endemischen Regionen aufge-halten haben.

Behandlungsoptionen

Die zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen beinhalten die Ausräumung des Abszesses und eine begleitende antibiotische Therapie. Nur in Kombination beider Optionen ist ein kurativer Ansatz möglich. Eine ausschließliche Antibiose scheint in der Mehrzahl der Fälle nicht auszureichen. Das Outcome bei einer alleinigen perkutanen Drainage ohne begleitende antibiotische Therapie ist nicht ausreichend untersucht.

Abszessausräumung

Die Versorgung mit einer perkutanen Drainage und einer antimikrobiellen Therapie ist der Grundpfeiler der Behandlung eines Leberabszesses mit einem Durchmesser > 5 cm [24]. Dennoch ist in 8–36% der Fälle eine chirurgische Versorgung erforderlich [6]. Indikationen für eine chirurgische Sanierung sind eine (drohende) Abszessruptur, eine nicht zu korrigierende Anomalie, eine unzureichende Drainage, multiple Abszesse oder ein nicht adäquates Ansprechen auf eine perkutane Drainage nach 4–7 Tagen bzw. wenn die vorliegende Grunderkrankung ein unmittelbares Handeln erforderlich machen [6, 13].

Umgekehrt kann eine korrekt einliegende „fördernde“ perkutane Drainage häufig schon nach einigen Tagen (ca. 7 Tagen) entfernt werden, spätestens aber, wenn kein Abfluss über die Drainage erfolgt. Ein anschließendes klinisches Follow-up ist jedoch unumgänglich.

P Die häufigsten Erreger eines Leber­abszesses sind sogenannte Abszess­Streptokokken, Anaerobier und Gram­negative Bakterien wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae.

P Die Anlage einer perkutanen Abszessdrainage ist das Mittel der Wahl und muss so früh wie möglich erfolgen.

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Auswahl und Dauer der antiinfektiven Therapie

Es liegen keine prospektiven randomisierten Studien zur antibiotischen Therapie und Therapiedauer vor, die die Auswahl einer bestimmten Substanz oder Kombination favo-risieren. Optionen zur empirischen antiinfektiven Therapie sind in Tabelle 1 aufgezeigt.

Mögliche Therapieoptionen zur empirischen intravenösen Therapie eines Leberabszesses

Substanz Dosierung*

Monotherapie

β-Lactam-Antibiotikum + β-Lactamase-InhibitorAmpicillin/Sulbactam 3 x 3 g

Kombinationstherapie

Cephalosporin der 3. Generation + MetronidazolCeftriaxon + Metronidazol 1 x 2 g + 3 x 500 mg

Chinolon + MetronidazolCiprofloxacin + MetronidazolLevofloxacin + Metronidazol

3 x 400 mg + 3 x 500 mg1 x 750 mg + 3 x 500 mg

*Tägliche Dosis (Körpergewicht 60–80 kg) bei einer Kreatininclearance > 80 ml/min. Anpassung an Nierenfunktion erforderlich (bei einem septischen und/oder hämodynamisch instabilen Patienten kann die Therapie mit einem Carbapenem notwendig sein).

In den meisten Fällen ist eine Therapie mit einem β-Lactam-Antibiotikum in Kombi-nation mit einer Anaerobier-wirksamen Substanz (β-Lactamase-Inhibitor oder Metro-nidazol) ausreichend. Eine vorausgegangene Therapie mit einem Aminopenicillin scheint in Asien ein Risikofaktor für das Vorliegen eines Leberabszesses durch Klebsiella pneu-moniae zu sein [25]. Obwohl in Asien Fälle von Abszessen durch ESBL-Bildner beschrie-ben sind, ist die Anzahl der publizierten Fälle überschaubar. Bei Nachweis eines ESBL- oder Carbapenemase-Bildners war die Therapie mit einem Carbapenem (primär Imipenem/Cilastatin) mit einer geringeren Letalität im Vergleich zu anderen Antibio-tika assoziiert [21]. Durch die hohe Chinolon-Resistenzrate bei Enterobakterien kann ein Regime mit einer Kombination aus einem Cephalosporin der 3. Generation plus Metronidazol oder Piperacillin/Tazobactam erforderlich sein [26, 25]. Bei einer poly-mikrobiellen Infektion kann eine längere antibiotische Berücksichtigung von Anaero-biern bedacht werden.

Die Gesamttherapiedauer einer antiinfektiven Therapie beträgt in der Regel 4–6 Wochen und kann bei komplizierten Verläufen länger dauern. Bei adäquater Drainagever-sorgung wird in der Regel eine 2–4-wöchige parenterale Therapie empfohlen, die bei inadäquater Drainierung auf 4–6 Wochen ausgedehnt werden muss. Eine orale Se-quenztherapie muss in Abhängigkeit der mikrobiologischen Testergebnisse erfolgen [27, 28] und bis zum Nachweis einer klinischen, laborchemischen oder radiologischen Restitutio erfolgen [29]. Studien belegen, dass in bestimmten Fällen eine parenterale Kurzzeittherapie von 2–3 Wochen, gefolgt von einer 1–2-wöchigen oralen Sequenz-therapie ausreichend sein kann [5].

Geeignete Verlaufsparameter zur klinischen Evaluierung sind klinischer Zustand, Kör-pertemperatur, Leukozytenzahl und C-reaktives Protein. Eine Verlaufsbildgebung ist häufig nur bei Vorliegen persistierender klinischer Symptome erforderlich. In einer Studie aus Nepal konnte bei 102 Patienten bei Abszessen < 10 cm eine mittlere sono-grafische Reduktion nach 16 Wochen gezeigt werden, bei Abszessen > 10 cm nach 22 Wochen [30].

InteressenkonflikteDer Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Tab. 1

P Eine antibiotische Therapie muss in jedem Fall für mindestens 4–6 Wochen durchgeführt werden. Bei gutem klinischem und laborchemischem Ansprechen kann nach einigen Wochen auf eine orale Sequenztherapie umgestellt werden.

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29 Chen YW, Chen YS, Lee SS, Yen MY, Wann SR, Lin HH, et al. A pilot study of oral fleroxacin once daily compared with conventional therapy in patients with pyogenic liver abscess. J Microbiol Immunol Infect. 2002;35(3):179–83.

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Literatur

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

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Leber und Gallenwege

Fragen zum Leberabszess

Frage 1:Welche Aussage zur Epidemiologie des Leberabszesses trifft nicht zu?

EE Das Krankheitsbild wurde bereits vor mehr als 1000 Jahren beschriebenEE Die lokale Inzidenz unterscheidet sich zum Teil deutlichEE Das mittlere Alter der erkrankten Patienten ist in den letzten Jahren angestiegenEE Erfahrungen und Daten zum Leberabszess beruhen überwiegend auf

unter schiedlich großen retrospektiven FallserienEE Die Inzidenz von Leberabszessen ist in Taiwan doppelt so hoch wie in den USA

Frage :Welche Aussage zur Pathogenese eines Leberabszesses trifft zu?

EE Mehr als 80% der Infektionen sind bakteriämischEE Die häufigste Ursache für einen Leberabszess sind Erkrankungen der GallenwegeEE Anatomische Anomalien begünstigen das Auftreten von Leberabszessen nichtEE Es finden sich selten begleitend PfortaderthrombosenEE Fast immer kann man eine Ursache für einen Leberabszess finden

Frage :Welche Aussage zum klinischen Bild trifft nicht zu?

EE In einem Drittel der Fälle kommt es zu abdominalen Schmerzen mit FieberEE Es finden sich häufig zusätzlich Allgemeinsymptome wie Myalgien und

VigilanzminderungEE Nahezu alle Patienten mit Leberabszess sind ikterischEE In vielen Fällen findet sich laborchemisch eine Erhöhung der alkalischen

PhosphataseEE Häufig findet sich laborchemisch eine Erhöhung der Transaminasen und

des Bilirubins

Frage :Welche Aussage zur Abgrenzung von bakteriellem und parasitärem Abszess trifft nicht zu?

EE Bei Verdacht auf Amöbenleberabszess sollte eine Erregersicherung durch direkte Punktion des Abszesses angestrebt werden

EE Ein Amöbenleberabszess wird häufig von abdominalen Beschwerden begleitetEE Eine klinische Abgrenzung ist nicht immer zuverlässig möglichEE In der Bildgebung kann keine Unterscheidung zwischen bakteriellem und

parasitärem Abszess vorgenommen werdenEE Amöbenleberabszesse werden auch bei Reiserückkehrern gefunden

Frage :Welche Aussage zur bildgebenden Diagnostik trifft nicht zu?

EE In 25–35% der Fälle findet man einen rechtsseitigen ZwerchfellhochstandEE Der Nachweis eines rechtsseitigen Infiltrats oder Pleuraergusses ist möglichEE Die Computertomografie hat eine höhere Sensitivität als die SonografieEE In der Bildgebung wird häufig eine Gasbildung gesehenEE Bei Verdacht auf Pilzabszess kann eine Magnetresonanztomografie hilfreich sein

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Leber und Gallenwege

Frage 6:Welche Aussage zur mikrobiologischen Diagnostik von Leberabszessen trifft zu?

EE Die Erregersicherung hat wenig Einfluss auf die gezielte antiinfektive TherapieEE Eine Erregersicherung bei einem Leberabszess gelingt in > 50% der FälleEE Obwohl initial oft Blutkulturen abgenommen werden sollten, finden sich in der

Literatur nur geringe PositivitätsratenEE Polymikrobielle Infektionen werden am besten durch Blutkulturen nachgewiesenEE Das Gram-Präparat aus einem Leberabszess ist in der Literatur selten positiv

Frage 7:Welche Erreger sind bei uns von untergeordneter Bedeutung?

EE Gram-positive KokkenEE AnaerobierEE MykobakterienEE Nicht-fermentierende Gram-negative StäbchenEE Enterobakterien

Frage 8:Welche Aussage zum invasiven Leberabszess-Syndrom ist nicht zutreffend?

EE Meist handelt es sich serologisch um die Typen K1 und K2EE Die Erstbeschreibung dieses Syndroms war in AsienEE Es handelt sich überwiegend um Klebsiella-pneumoniae-IsolateEE Spezielle Virulenzgene werden für die Virulenzeigenschaften

(inkl. dem charakteristischen Phänotyp) verantwortlich gemachtEE Problematisch ist die weltweite Ausbreitung von hypervirulenten resistenten

Stämmen, die mittlerweile auch in Europa auftreten

Frage 9:Welche Aussage zur chirurgischen Versorgung eines Leberabszesses ist falsch?

EE Obwohl in prospektiven Studien nicht vergleichend untersucht, wird in der Regel eine begleitende antibiotische Therapie empfohlen

EE Abszesse mit einem Durchmesser > 5 cm werden üblicherweise drainiertEE Bei multiplen Abszessen ist häufig eine offene chirurgische Intervention nötigEE Perkutane Drainagen müssen häufig mehrere Wochen belassen werden,

damit eine Reduktion der Abszessgröße erreicht werden kannEE Bei Vorliegen bestimmter Grunderkrankungen ist primär ein chirurgisches

Vorgehen indiziert

Frage 10:Welche Kombination ist für eine empirische Therapie am wenigsten geeignet?

EE Ampicillin/SulbactamEE Piperacillin/TazobactamEE Ceftriaxon + MetronidazolEE Levofloxacin + MetronidazolEE Imipenem + Metronidazol