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Leber und Gallenwege

Titelbild: Patient mit massivem Aszites und Nabelhernie

Aszites und spontan bakterielle PeritonitisZusammenfassung

Die Ausbildung von Aszites ist eine häufige Komplikation bei Leberzirrhose. 60% der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickeln innerhalb von 10 Jahren einen Aszites. Die Therapie des Aszites richtet sich nach seinem Ausmaß sowie dem Grad der Leber- und Nierenfunktionsstörung. Bei den meisten Patienten reicht die diuretische Behandlung. Bei starkem Aszites sollte diese Therapie mit wiederholten Parazentesen kombiniert werden. Alternativ ist hier, vor allem bei Diuretika-refraktärem Aszites, die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) zu prüfen. Es gibt weiterhin die Möglichkeit der Anlage dauerhafter Aszitesdrainagen, falls ein TIPS kontraindiziert ist. Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP), definiert als bakterielle Infektion des Aszites ohne nachweisbare Infektquelle, tritt bei 10% aller Patienten mit Leberzirrhose auf, die wegen eines Aszites in die Klinik aufgenommen werden. Daher sollte der Aszites bei stationären Patienten immer entsprechend untersucht werden. Die SBP verlangt eine rasche antibiotische Therapie und später eine antibiotische Rezidivprophylaxe.

Schlüsselwörter

Aszites | hepatorenales Syndrom | Leberzirrhose | Parazentese | spontan bakterielle Peritonitis (SBP) | transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

PD Dr. Beate Appenrodt* Prof. Dr. Frank Lammert

PD Dr. Beate Appenrodt*Prof. Dr. Frank LammertKlinik für Innere Medizin IIUniversitätsklinikum des SaarlandesKirrberger Str. Homburg/Saar

*Korrespondierende Autorin

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Aszites und spontan bakterielle Peritonitis

Einleitung

Die Mehrzahl der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickelt innerhalb von 10 Jahren nach der Erstdiagnose einen Aszites. Durch die Ausbildung von Aszites wird gleichsam die Prognose des Patienten deutlich verschlechtert und ein kompli-zierter Krankheitsverlauf mit der Gefahr der Entwicklung eines Therapie-refraktären Aszites oder eines hepatorenalen Syndroms signalisiert. Nach Ausbildung von Aszites beträgt die Mortalität in den folgenden 3 Jahren bis zu 50% [1].

Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP), definiert als bakterielle Infektion des Aszites ohne nachweisbare Infektquelle, tritt bei 10% aller Patienten mit Zirrhose auf, die wegen Aszites in die Klinik aufgenommen werden. Das Auftreten einer SBP verschlechtert die Prognose dieser Patienten dramatisch. Die SBP verlangt daher eine rasche antibio tische Therapie und später eine antibiotische Rezidivprophylaxe.

Pathogenese

Nach derzeitiger Vorstellung wirken verschiedene pathogenetische Faktoren zusammen: die verminderte Natriumexkretion der Niere, die portale Hypertension und eine Min-derung des effektiven Plasmavolumens infolge einer generalisierten Vasodilatation beim Patienten mit Leberzirrhose mit gleichzeitiger Aktivierung volumenregulierender Hor-mone (ADH, Renin-Aldosteron-Angiotensin-System [RAAS], Katecholamine) sowie die vermehrte Sekretion von Leberlymphe in die Bauchhöhle. Die Therapie des Aszites versucht, einige dieser Faktoren zu beeinflussen, vor allem die erhöhte Natriumreten-tion der Niere, den erhöhten Druck im Lebersinus bzw. im portalvenösen System und schließlich auch die Erniedrigung des intravasalen effektiven Blutvolumens (Abb. 1).

Pathogenese des Aszites

Zirrhose und portale Hypertension

Splanchnische Vasodilatation

Sympathikus ↑

Auslöser

Vasopressin ↑Renin-Angiotensin-Aldosteron ↑

Renale Natrium- und Wasserretention

Aszites

Hepatorenales Syndrom

Einen weiteren Einfluss auf die arterielle Vasodilatation hat die pathologische bakterielle Translokation des Darms bei diesen Patienten. Beispielhaft stimulieren Zytokine und bakterielle Bestandteile, wie z. B. Lipopolysaccharide, vasorelevante Moleküle wie Stick-stoffmonoxid (NO) in den Gefäßen, aber auch am Herzen, was zusätzlich zu einer kar-dialen Dysfunktion führen kann [2].

P Die Ausbildung eines Aszites ist eine häufige Komplikation der Leberzirrhose (ca. 60% der Patienten mit Leberzirrhose entwickeln innerhalb von 10 Jahren einen Aszites). Das Auftreten einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) geht mit einer erhöhten Mortalität einher.

P Pathogenetisch liegen der Aszites­bildung führend eine verminderte renale Natriumexkretion, eine Minderung des effektiven Plasmavolumens und eine Aktivierung des RAAS zugrunde. Die systemische Inflammation verstärkt die arterielle Vasodilatation und kann zur kardialen Dysfunktion führen.

Abb. 1

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Diagnostik

Klinische Untersuchung

Aszites ist selten ein alleiniges körperliches Zeichen. Im Rahmen der körperlichen Un-tersuchung finden sich häufig Zeichen der Leberzirrhose. Klinische Tests schließen eine Inspektion bezüglich ausladender Flanken und eine Palpation bzw. Perkussion mit abgeschwächtem und lageabhängigem Klopfschall ein. Diese Untersuchungstech-niken können jedoch erst bei einer Aszitesmenge > 1500 ml ausgewertet werden [3].

Bildgebende Untersuchung

Der abdominale Ultraschall (US) ist ein kosteneffektives, gut verfügbares und bett seitig durchführbares Verfahren zur Detektion des Aszites. Bereits geringe Mengen (ca. 100 ml) können mittels Ultraschall nachgewiesen werden.

Die Durchführung eines Ultraschall wird weiterhin unmittelbar vor einer Aszitespunk-tion empfohlen. Hierbei werden sonografisch der gewünschte Punktionsort (1. Wahl: linker unterer abdominaler Quadrant), die Aszitesmenge und die umgebenden Struk-turen und Organe, insbesondere die Milz bei möglicherweise bestehender portal- hypertensiver Splenomegalie, detektiert. Eine Ausnahme bildet die regelmäßige, groß-volumige therapeutische Aszitespunktion bei massivem bzw. Therapie-refraktärem Aszites. Hier kann bei regelmäßiger Punktion im selben Punktionsbereich auf einen vorherigen Ultraschall verzichtet werden [3].

Eine andere Bildgebung, wie z. B. die Computertomografie, kann weitere Ursachen des Aszites wie ein Malignom oder eine Peritonealkarzinose finden, für die Beurteilung der Aszitesmenge und für die Punktion ist sie jedoch nicht erforderlich. Bei Verdacht auf ein Budd-Chiari-Syndrom mit begleitender Aszitesbildung besitzt eine duplexsonografische Beurteilung der Lebervenen eine hohe Sensitivität und Spezifität (> 90%) [3, 4].

Diagnostische Aszitespunktion

Es gilt die Empfehlung, eine diagnostische Aszitespunktion bei jedem neu aufgetrete-nen Aszites, bei neu aufgetretenen Komplikationen (wie z. B. Anstieg der Nieren-retentionsparameter oder manifester hepatischer Enzephalopathie) sowie bei jeder nicht-elektiven stationären Aufnahme durchzuführen [3]. Die Punktion sollte bevorzugt im linken unteren Quadranten nach sonografischer Festlegung des Punktionsorts erfolgen.

Differenzialdiagnose Aszites

Aszites kann unterschiedliche Ursachen haben. Die häufigste Ursache ist die portale Hypertension als Komplikation der Leberzirrhose bei 60–85% der Patienten. Es folgen Malignome in ca. 10% der Fälle sowie seltener eine kardiale oder eine tuberkulöse Genese. 5–10% der Patienten haben mehr als einen Grund für die Aszitesentwicklung.

Bereits die initiale makroskopische Beurteilung kann Hinweise auf die Genese des Aszites geben. Ein hämorrhagischer Aszites spricht für eine maligne oder eine trauma-tische Ursache. Ein milchig-trüber bzw. chylöser Aszites ist pathognomonisch für eine erhöhte Konzentration von Chylomikronen und Triglyzeriden (> 200 mg/dl) und tritt im Rahmen einer Lymphabflussstörung, z. B. bei malignen Prozessen (Lymphomen), auf. Ein pankreatogener Aszites findet sich bei einem Verhältnis der Amylase im Aszites : Serum > 1 und ein tuberkulöser Aszites geht mit einer Erhöhung des Gesamt-eiweißes und einer Vermehrung mononukleärer Zellen > 200/mm³ sowie ggf. einer positiven mikrobiologischen Kultur einher [3].

P Geringe Mengen Aszites (> 100 ml) können sonografisch, größere Mengen (> 1500 ml) in der körperlichen Untersuchung erfasst werden.

P Eine diagnostische Aszitespunktion sollte bei jedem neu aufgetretenen Aszites, bei neu aufgetretenen Komplikationen, wie z. B. einem Anstieg der Nierenretentionsparameter oder einer Elektrolytverschiebung, sowie bei jeder nicht­elektiven stationären Aufnahme durchgeführt werden.

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Im Rahmen der Diagnostik bei einer initialen Punktion und bei jedem Verdacht auf eine SBP sollen die Zellzahl mit Differenzierung und das Gesamteiweiß im Aszites be-stimmt sowie eine mikrobiologische Kultur angelegt werden. Bei Verdacht auf eine maligne Ursache sollte zusätzlich eine zytologische Untersuchung erfolgen [3].

Ein weiterer Parameter ist der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG), also die Diffe-renz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites. Generell ist eine Bestimmung des SAAG nicht erforderlich, jedoch kann dieser zur Unterscheidung zwischen portal-hypertensiver (≥ 1,1 g/dl) und nicht portal-hypertensiver (< 1,1 g/dl) Genese des Aszites herangezogen werden. Dabei hat ein SAAG ≥ 1,1 g/dl eine Treff-sicherheit von 97% für eine portale Hypertension als Ursache des Aszites [5]. Die zu-sätzliche Bestimmung des Gesamteiweiß kann zur weiteren Differenzierung von kar-dialem Aszites genutzt werden. Die folgende Konstellation spricht für eine kardiale Genese: SAAG ≥ 1,1 g/dl und Eiweiß im Aszites ≥ 2,5 g/dl [3, 5].

Das Gesamteiweiß im Aszites stellt zusätzlich ein Maß für die Opsonierungsfähigkeit bakterieller Bestandteile im Aszites dar und kann Hinweise auf das Risiko einer SBP geben. Somit bedeutet eine geringe Eiweißkonzentration eine eingeschränkte Opso-nierungsfähigkeit. Eine Gesamteiweißkonzentration < 1,5 g/dl ist mit einem erhöhten Risiko einer SBP assoziiert [6].

Therapie des Aszites

Vor Beginn einer Therapie des Aszites bei Leberzirrhose muss folgendes untersucht werden:– eine SBP– ein Aszites anderer Genese

Eine Therapie des Aszites ist nur bei klinisch nachweisbarem und den Patienten stö-rendem Aszites erforderlich. Ziel ist eine Kontrolle der Symptome.

Die Therapie beginnt mit einer diuretischen Einstellung. Hier folgt eine Stufentherapie mit Eskalation der Dosis und Zahl der Diuretika (Abb. 2). Es sollte mit einer Monothe-rapie mit einem Aldosteron-Antagonisten wie Spironolacton (Initialdosis 50–100 mg/Tag) begonnen werden, da dieser in das bei Leberzirrhose aktivierte RAAS eingreift und die Rückresorption von Natrium am distalen Tubulus hemmt; gleichzeitig wird Kalium re-tiniert. Innerhalb der ersten 2–3 Wochen sollte eine Gewichtsreduktion von 5 kg er-reicht werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation kann ein Schleifendiuretikum wie Furosemid (initiale Dosis: 40 mg/Tag) ergänzend eingesetzt werden. Bei Patienten mit ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites kann initial mit einer Kombina-tionstherapie dieser genannten Medikamente begonnen werden. Bei nicht ausrei-chendem Ansprechen kann die Diuretikatherapie gesteigert werden (Maximaldosis Spironolacton: 400 mg/Tag und Furosemid 160 mg/Tag). Unter einer Diuretikatherapie sollten Elektro lyte und Nierenretentionswerte bestimmt werden. Ein Therapieanspre-chen liegt bei einem Gewichtsverlust > 500 g/Tag bzw. > 1000 g/Tag bei zusätzlichen Beinödemen [2] vor. Neben der diuretischen Therapie ist eine eiweißreiche Ernährung entscheidend. Hier wird eine tägliche Eiweißzufuhr von 1,2–1,5 g/kg KG empfohlen [3].

Bei schwer mobilisierbarem sowie refraktärem oder rezidivierendem Aszites ist eine Natriumchloridrestriktion auf maximal 5 g/Tag angezeigt und bei Vorliegen einer Hy-ponatriämie auch eine Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr auf maximal 1,5 l/Tag. Von einem Versagen der diuretischen Therapie ist auszugehen, wenn der Gewichtsverlust < 500 g/Tag liegt oder Komplikationen unter diuretischer Therapie auftreten. Hierzu gehören eine hepatische Enzephalopathie, Elektrolytstörungen (insbesondere eine Hyponatriämie) oder ein Anstieg der Nierenretentionsparameter [3]. Diese Situation wird dann als Therapie-refraktärer oder rezidivierender Aszites bezeichnet. Eine Fort-setzung der diuretischen Therapie ist dann nicht mehr indiziert.

P Im Rahmen der Diagnostik bei einer initialen Punktion und bei jedem Verdacht auf eine SBP sollen die Zellzahl mit Zelldifferenzierung und das Gesamteiweiß im Aszites bestimmt sowie eine mikrobiologische Kultur angelegt werden. Bei Verdacht auf eine maligne Ursache sollte zusätzlich eine zytologische Untersuchung erfolgen.

P Eine Therapie des Aszites ist nur bei klinisch nachweisbarem und den Patienten störendem Aszites erforderlich. Ziel ist eine Kontrolle der Symptome.

P Bei schwer mobilisierbarem sowie refraktärem oder rezidivierendem Aszites ist eine Natriumchloridrestriktion auf maximal 5 g/Tag angezeigt und bei Vorliegen einer Hyponatriämie auch eine Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr auf maximal 1,5 l/Tag.

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Definition des refraktären Aszites

Ein refraktärer Aszites liegt vor, wenn Diuretika nicht wirksam sind und der Patient auf hoch dosierte Diuretika und eine Natriumrestriktion nicht adäquat anspricht oder wenn eine Kontraindikation für Diuretika besteht, z. B. aufgrund der Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie oder einer Hyponatriämie. Ein rezidivierender Aszites dagegen wird als Aszites, der trotz Natriumrestriktion und Diuretikagabe in ausrei-chender Dosierung mindestens dreimal in einem Jahr aufgetreten ist, definiert.

Beurteilung des Therapie-refraktären oder Diuretika-resistenten Aszites

Um den Effekt einer diuretischen Therapie abschätzen und die Frage, ob es sich um einen refraktären Aszites handelt, beantworten zu können, ist es erforderlich, ein Maß für die renale Natriumexkretion zu haben. Hierfür gibt es zwei Verfahren: Zum einen kann man die 24-Stunden-Natriumausscheidung im Sammelurin messen. Sollte diese < 20 mval pro Tag sein, ist von einem schlechten Ansprechen bzw. einem Diuretika-resistenten oder auch Therapie-refraktären Aszites auszugehen. Zum anderen kann man, als praktikablere Möglichkeit, den Na+/K+-Quotienten im Spontanurin bestimmen. Hier erhält man eine semiquantitative Abschätzung, die 24-Stunden-Urinsammlung fällt jedoch weg. Ein Na+/K+-Quotient > 1 sagt aus, dass eine diuretische Mobilisierung des Aszites möglich ist [7]. Patienten, die < 20 mval Natrium pro Tag ausscheiden oder einen Na+/K+-Quotienten < 1 im Spontanurin aufweisen, sprechen unzureichend auf Diuretika an.

Die bisher gängige Therapie bei refraktärem Aszites ist die regelmäßige großvolumige Aszitespunktion. Dies ist ein relativ sicheres Verfahren, das häufig alle 2–3 Wochen angewendet werden muss. Als mögliche Komplikation kann es zu einer Post-Parazen-tese-induzierten zirkulatorischen Dysfunktion kommen, einer Verminderung des effek-tiven zentralen Blutvolumens als Folge der Stimulation vasokonstriktorischer Systeme, wie etwa dem RAAS, was klinisch zu einer Nierenfunktionsverschlechterung führen kann [8]. Daher wird als Prophylaxe bei Punktionen > 5 Liter eine intravenöse Gabe von Albumin in einer Dosierung von 8 g pro Liter Punktat empfohlen [2].

Stufentherapie des Aszites

Flüssigkeitsrestriktion (max. 1,5 l/Tag)

– Großvolumige AszitespunktionenEvaluation: – TIPS-Anlage– Anlage einer dauerhaft externen

Drainage– Perkutane Drainageanlage Natriumrestriktion (NaCl < 5 g/Tag)

Refraktärer/rezidivierender Aszites

Natriumreduzierte Kost

Schleifendiuretikum(Initialdosis 40 mg/Tag)

(Furosemid max. 160 mg/Tag)

Aldosteron-Antagonist(Initialdosis 100 mg/Tag)

(Spironolacton max. 400 mg/Tag)

Abb. 2

P Ein refraktärer Aszites liegt vor, wenn eine Diuretikatherapie nicht wirksam ist oder Nebenwirkungen von Diuretika auftreten.

P Patienten, die < 20 mval Natrium pro Tag ausscheiden oder einen Na+/K+­Quotienten < 1 im Spontanurin aufweisen, sprechen unzureichend auf Diuretika an.

P Eine bisher gängige Therapie bei refraktärem Aszites ist die regelmäßige großvolumige Aszitespunktion. Eine intravenöse Substitution von Albumin wird bei Punktionen > 5 Liter in einer Dosierung von 8 g Albumin pro Liter Punktat empfohlen.

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Kommt es zu keiner ausreichenden medikamentösen Einstellung des Aszites, so ist die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) indi-ziert. Die TIPS-Anlage bewirkt eine Reduktion des portosystemischen Druckgradienten und des zentralen effektiven Herzvolumens und führt dadurch zu einer Verbesserung der Natriumexkretion und Nierenfunktion [9]. Dabei sind jedoch die Kontraindikationen vor TIPS-Anlage zu prüfen (Tab. 1). Bei Patienten mit refraktärem Aszites führt die TIPS-Anlage neben der effektiven Therapie des Aszites zu einem verlängerten Überleben [10].

Es gibt zusätzlich neue Verfahren, die eine dauerhafte externe Drainage des Aszites als Prinzip haben [11]. Diese Verfahren sind entweder mit einer subkutan implantierten Pumpe ausgestattet, die die Flüssigkeit über die Harnblase pumpen oder manuell über einen Beutel bei Bedarf entleert werden. Hier fehlen noch weitere Studien, um die Effektivität dieser Verfahren, insbesondere im Vergleich zu der oben genannten TIPS-Anlage, bewerten zu können.

Kontraindikationen der TIPS-Anlage

– rezidivierende, chronische hepatische Enzephalopathie (> Grad I)

– Serumbilirubin > 3–5 mg/dl (Ausnahme: akute Dekompensation im Rahmen einer aktiven Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung)

– kardiale Insuffizienz (NYHA > II; Ejektionsfraktion < 40%)

– pulmonale Hypertension (mPAP > 45 mmHg)

– multifokales hepatozelluläres Karzinom

– Zystenleber

– Thrombose des Pfortadersystems (je nach Ausdehnung der Thrombose)

– unkontrollierbare Infektion/Sepsis

Spontan bakterielle Peritonitis

Einleitung

Eine Komplikation des Aszites ist die Infektion ohne identifizierbare abdominale Infekt-quelle, die spontan bakterielle Peritonitis (SBP). Pathophysiologisch kommt es aufgrund der erhöhten Permeabilität der Darmmukosa zur bakteriellen Translokation von Darm-bakterien in die mesenterialen Lymphknoten und dann in die Systembahn. Die häufig-sten Mikroorganismen sind gramnegative (insbesondere Escherichia coli, Klebsiella) und grampositive Bakterien (Enterokokken, Streptokokken). Bei der SBP handelt es sich in über 90% der Fälle um eine monomikrobielle Infektion, im Gegensatz zur sekundären Peritonitis. Bei 10–30% aller Patienten mit Leberzirrhose kommt es zu einer SBP [3].

Es wird zwischen der SBP mit einer Granulozytenzahl ≥ 250/μl und positiver bakterieller Asziteskultur sowie dem kulturnegativen neutrozytären Aszites (Granulozyten ≥ 250/μl ohne positiven Erregernachweis) und dem kulturpositiven neutrozytopenischen Aszites (Granulozyten < 250/μl, positiver Erregernachweis) unterschieden. Alle drei Situationen sollten therapiert werden [3]. Ein Keimnachweis gelingt bei der SBP (im Gegensatz zur sekundären Peritonitis) nur in 30% der Fälle, sodass die Diagnose SBP in den meisten Fällen nicht über einen Keimnachweis erfolgt.

Symptome

Die klinischen Symptome der SBP sind häufig unspezifisch. Dabei können diffuse ab-dominale Beschwerden, Fieber, erhöhte Entzündungsparameter oder eine Verschlech-terung der Leber- und Nierenfunktion sowie erneute Episoden einer hepatischen Enzephalopathie auftreten. Als Risikofaktoren für eine SBP gelten eine schlechte Leber-funktion, eine gastrointestinale Blutung sowie erhöhte Bilirubinwerte (> 3 mg/dl) und eine Thrombozytopenie (≤ 98 G/l) [12].

P Eine weitere Therapieoption bei refraktärem Aszites ist die TIPS­Anlage, die zu einer Reduktion des portosyste­mischen Druckgradienten und des zentralen effektiven Herzvolumens führt. Vor TIPS­Anlage sind jedoch Kontraindikationen zu prüfen. Eine weitere Therapiealternative ist die Anlage einer Aszitesdrainage.

Tab. 1

P Eine Komplikation des Aszites ist die Infektion ohne identifizierbare abdominale Infektquelle, die spontan bakterielle Peritonitis (SBP). Patho­physiologisch kommt es aufgrund der erhöhten Permeabilität der Darm­mukosa zur vermehrten bakteriellen Translokation von Bakterien in die mesenterialen Lymphknoten. Die häufigsten Mikroorganismen sind gramnegative (insbesondere E. coli, Klebsiella) und grampositive Bakterien (Enterokokken, Streptokokken). Es handelt sich meist um eine mono­mikrobielle Infektion.

P Die klinischen Symptome einer SBP sind häufig unspezifisch.

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Diagnostik der SBP

Die Diagnose der SBP erfordert eine Aszitespunktion. Dabei sind eine Zelldifferenzie-rung und eine mikrobiologische Untersuchung entscheidend. Eine SBP liegt bei einer Granulozytenzahl im Aszites > 250/μl oder einer Leukozytenzahl > 500/μl vor [3].

Der mikrobiologische Keimnachweis im Aszites bei SBP gelingt zwar nur in 10–30% der Fälle, dennoch sollte bei jedem Verdacht auf eine SBP zusätzlich eine Beimpfung von Bakterienkulturflaschen unmittelbar am Krankenbett durchgeführt werden. Hier sollten Aszitesmengen von mindestens 10 ml in die jeweilige Kulturflasche beimpft werden [3]. Ein alternatives diagnostisches Verfahren ist die Bestimmung bakterieller DNA im Aszites mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) [13]. Die klinische Bedeutung kann jedoch zum aktuellen Zeitpunkt noch nicht endgültig beurteilt werden. Der Nachweis bakterieller DNA liefert keine Zusatzinformationen und stellt daher zurzeit kein Routineverfahren im klinischen Alltag dar.

Die Bestimmung des Gesamteiweißgehalts im Aszites kann als Risikofaktor für die Ent-stehung einer SBP hilfreich sein. Eine niedrige Eiweißkonzentration (< 1,0 g/dl) gilt als unabhängiger Risikofaktor für eine SBP. Dem liegt eine verringerte Opsonierungs-fähigkeit bakterieller Bestandteile im Aszites bei niedrigem Aszites-Eiweiß zugrunde [3].

Therapie der SBP

Entscheidend ist eine rasche antibiotische Therapie. Die begonnene antibiotische, meist initial empirische Therapie sollte mindestens 5–7 Tage durchgeführt werden.

Als Therapieerfolg ist ein Abfall der Zellzahl um > 25% im Aszites innerhalb von 48–72 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie zu werten. Kommt es jedoch inner-halb von 48 Stunden nicht zu einem adäquaten Abfall der Zellzahl (> 25%) oder einer Gesamtzahl < 250/µl, sollte das Antibiotikum gewechselt werden [3]. Zur Therapie-überwachung der SBP gehört daher eine erneute diagnostische Aszitespunktion in diesem Zeitraum.

Empfohlen wird eine Therapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation. Bei zunehmender Resistenzlage sind jedoch auch Reserveantibiotika wie die Gruppe der Carbapeneme bei 3-MRGN-Keimen notwendig. Die Therapie sollte bei Bakteriennach-weis dann Antibiogramm-gerecht fortgeführt werden und die Therapiedauer sollte mindestens 5–8 Tage betragen [3] (Abb. 3).

P Die Diagnose der SBP erfordert eine Aszitespunktion. Dabei sind eine Zelldifferenzierung und eine mikro­biologische Untersuchung entscheidend. Eine SBP liegt bei einer Granulozyten­zahl im Aszites > 250/μl oder einer Leukozytenzahl > 500/μl vor.

P Entscheidend ist eine rasche anti biotische Therapie der SBP. Die begonnene antibiotische, meist initial empirische Therapie sollte mindestens 5–7 Tage erfolgen. Sie richtet sich nach dem Keimspektrum und der lokalen Resistenzlage.

Therapiealgorithmus der SBP (mod. nach Gerbes et al. [3])

Diagnose SBP: Granulozytenzahl > 250/µl im Aszites

Beginn einer empirischen antibiotischen Therapie ggf. plus Albumin

Wiederholung der Aszitespunktion nach 48 Stunden

Granulozyten < 250/µlTherapie für mind. 5 Tage fortsetzen

Granulozyten > 250/µlTherapie fortsetzen

bis < 250/µl

Wechsel des Antibiotikums,ggf. nach Antibiogramm

Ausschluss sekundäre Peritonitis

Abfall der Granulozytenzahl um > 25% Abfall der Granulozytenzahl um < 25% oder Anstieg

Abb. 3

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Die SBP ist mit einem erhöhten Risiko eine renale Dysfunktion zu entwickeln ver-bunden und diese wiederum ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Durch die zusätzliche Gabe von Humanalbumin kommt es zu einer Verminderung der renalen Dysfunktion [14]. Daher sollte bei einer komplizierten SBP (Kreatinin > 1,2 mg/dl, Bilirubin > 3 mg/dl) zusätzlich Albumin in folgender Dosierung gegeben werden: 1,5 g/kg KG an Tag 1 und 1 g/kg KG an Tag 3. Die prophylaktische Gabe von Albumin in dieser Kon-stellation vermindert das Risiko eines hepatorenalen Syndroms und geht mit einer verminderten Mortalität einher [14].

Antibiotische Primär- und Sekundärprophylaxe

Nach stattgehabter SBP ist die Rezidivrate für eine erneute SBP deutlich erhöht. Ohne Sekundärprophylaxe beträgt die Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres erneut eine SBP zu entwickeln bis zu 70%. Dieses Risiko wird durch die Gabe eines oralen Chino-lons auf bis zu 20% gesenkt [15]. Nach Beendigung der Akuttherapie ist dann die Fort-setzung einer antibiotischen Sekundärprophylaxe sinnvoll. Als Antibiotikum wird ein orales Chinolon oder alternativ Trimethoprim-Sulfamethoxazol empfohlen. Die Pro-phylaxe kann bei fehlender Nachweisbarkeit des Aszites, deutlicher Verbesserung der Leberfunktion angesichts der zunehmenden Resistenzbildung unter antibiotischer Langzeitprophylaxe und nach Lebertransplantation beendet werden.

Eine eindeutige Empfehlung für eine Primärprophylaxe wird nicht ausgesprochen. Jedoch sollte sie bei manifestem Aszites erwogen werden, wenn eine eingeschränkte Opsonierungsfähigkeit bakterieller Bestandteile (durch niedriges Eiweiß im Aszites) besteht. Die existierenden Studien zur Primärprophylaxe untersuchten den Effekt bei einer niedrigen Eiweißkonzentration im Aszites (< 1–1,5 g/dl). Die Studien zeigten eine verringerte Inzidenz der SBP unter Primärprophylaxe. Eine Primärprophylaxe ist daher bei einem Gesamteiweiß < 1,5 g/dl durchaus sinnvoll. Die antibiotische Primärprophy-laxe wird bei einem zusätzlichen Child-Pugh-Score > 9 und einem Bilirubin > 3 mg/dl oder einem Kreatinin > 1,2 mg/dl und einem Natrium < 130 mmol/l in den Leitlinien der DGVS empfohlen. Dabei wird die Prophylaxe mit einem oralen Chinolon empfoh-len [3]. Ob zukünftig weitere Risikomarker (z. B. Genvarianten) zu einem personalisier-ten und präziseren Einsatz der Primärprophylaxe bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites genutzt werden können, wird gegenwärtig in der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten INCA-Studie untersucht (Ansprechpartner: Prof. Dr. Frank Lammert, frank.lammert@uks.eu).

InteressenkonflikteDie Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Zu empfehlende Literatur

1 Ginés P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology. 1987;7(1):122–8.

2 Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015;63(5):1272–84.

3 Gerbes AL, Gülberg V, Sauerbruch T, Wiest R, Appenrodt B, Bahr MJ, et al. S3-Leitlinie „Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom“. Z Gastroenterol. 2011;49(6):749–79.

4 Valla DC. Budd-Chiari syndrome and veno-occlusive disease/sinusoidal obstruction syndrome. Gut. 2008;57(10):1469–78.

P Bei komplizierter SBP (Kreatinin > 1,2 mg/dl, Bilirubin > 3 mg/dl) sollte zur Prophylaxe einer renalen Dysfunktion zusätzlich Albumin gegeben werden.

P Nach stattgehabter SBP ist die Rezidivrate für eine erneute SBP deutlich erhöht. Daher sollte eine antibiotische Sekundärprophylaxe erfolgen.

P Eine antibiotische Primärprophylaxe ist bei einem Gesamteiweiß < 1,5 g/dl sinnvoll.

P Die antibiotische Primärprophylaxe wird bei einem zusätzlichen Child­Pugh­Score > 9 und einem Bilirubin > 3 mg/dl oder einem Kreatinin > 1,2 mg/dl und einem Natrium < 130 mmol/l in den nationalen Leitlinien empfohlen.

Literatur

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5 Dittrich S, Yordi LM, de Mattos AA. The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites. Hepatogastroenterology. 2001;48(37):166–8.

6 Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1986;91(6):1343–6.

7 El-Bokl MA, Senousy BE, El-Karmouty KZ, Mohammed Iel K, Mohammed SM, Shabana SS, et al. Spot urinary sodium for assessing dietary sodium restriction in cirrhotic ascites. World J Gastroenterol. 2009;15(29):3631–5.

8 Simon DM, McCain JR, Bonkovsky HL, Wells JO, Hartle DK, Galambos JT. Effects of therapeutic paracentesis on systemic and hepatic hemodynamics and on renal and hormonal function. Hepatology. 1987;7(3):423–9.

9 Rössle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut. 2010;59(7):988–1000.

10 Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2007;133(3):825–34.

11 Bellot P, Welker MW, Soriano G, von Schaewen M, Appenrodt B, Wiest R, et al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J Hepatol. 2013;58(5):922–7.

12 Guarner C, Solà R, Soriano G, Andreu M, Novella MT, Vila MC, et al. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology. 1999;117(2):414–9.

13 Such J, Francés R, Muñoz C, Zapater P, Casellas JA, Cifuentes A, et al. Detection and identification of bacterial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative, nonneutrocytic ascites. Hepatology. 2002;36(1):135–41.

14 Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341(6):403–9.

15 Ginés P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12(4 Pt 1):716–24.

16 Hanouneh MA, Hanouneh IA, Hashash JG, Law R, Esfeh JM, Lopez R, et al. The role of rifaximin in the primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2012;46(8):709–15.

Literatur

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Falk Gastro-Kolleg 4/2017 | 10

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Leber und Gallenwege

Fragen zu Aszites und spontan bakterieller Peritonitis

Frage 1:Was ist die häufigste Ursache für die Ausbildung von Aszites?

EE MalignomEE Abdominale TuberkuloseEE Perforationen von HohlorganenEE PankreasfistelEE Leberzirrhose

Frage 2:Ab welcher ungefähren Menge kann man Aszites sonografisch detektieren?

EE Ab 10 mlEE Ab 100 mlEE Ab 500 mlEE Ab 1000 mlEE Ab 2000 ml

Frage 3:Wann muss eine diagnostische Aszitespunktion nicht durchgeführt werden? Bei

EE neu aufgetretenem Anstieg der NierenwerteEE ErstdiagnoseEE einer routinemäßigen ambulanten VorstellungEE massiver Zunahme des AszitesEE stationärer Aufnahme wegen Zunahme der hepatischen Enzephalopathie

Frage :Welcher Patient sollte bezüglich des Aszites therapiert werden?

EE Jeder Patient bei klinischem Nachweis von Aszites in der körperlichen UntersuchungEE Jeder Patient bei sonografischem Nachweis von AszitesEE Nur nach Auftreten einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP)EE Klinisch relevanter AszitesEE Keine Therapie des Aszites

Frage :Wie beginnt eine Therapie des Aszites?

EE Natriumrestriktive ErnährungEE Gabe eines ThiaziddiuretikumsEE Kombination aus Schleifendiuretikum und Aldosteron-AntagonistEE Alleinige Gabe eines Aldosteron-Antagonisten, ggf. eines SchleifendiuretikumsEE Regelmäßige Aszitespunktionen

Frage :Wann besteht eine SBP?

EE Nur positiver Bakteriennachweis EE Neutrophile Granulozyten im Aszites > 100/µlEE Neutrophile Granulozyten im Aszites ≥ 250/µlEE Lymphozyten im Aszites > 250/µlEE Positiver Bakteriennachweis und Granulozyten > 100/µl

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Leber und Gallenwege

Frage 7:Welches ist keine Kontraindikation für die Anlage eines trans­jugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) in der Therapie des Aszites?

EE Multifokales hepatozelluläres KarzinomEE SepsisEE Hochgradige pulmonale HypertensionEE Stattgehabte ÖsophagusvarizenblutungEE Refraktäre hepatische Enzephalopathie Grad II–III

Frage 8:Wann wird in der Therapie der SBP eine zusätzliche Substitution von Albumin empfohlen?

EE Bei jeder SBPEE Nur nach großvolumigen Aszitespunktionen > 5 LiterEE Bei einer SBP bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose

(Kreatinin > 1,2 mg/dl, Bilriubin > 3 mg/dl)EE Albumin hat keinen Stellenwert in der Therapie der SBPEE Bei Patienten mit bereits bestehendem hepatorenalem Syndrom

Frage 9:Wann wird eine antibiotische Primärprophylaxe empfohlen?

EE Bei jedem Patienten mit AszitesEE Bei keinem Patienten mit AszitesEE Bei allen Patienten mit einer Leberzirrhose Child-Pugh-Stadium B/CEE Bei Patienten mit Aszites und RisikokonstellationEE Bei jedem Patienten mit Aszites und hepatorenalem Syndrom

Frage 10:Was sind die häufigsten mikrobiellen Keime einer SBP?

EE Candida albicansEE StreptokokkenEE StaphylokokkenEE Escherichia coliEE Anaerobier