Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen •...

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Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Prof. Dr. J. Rasenack Medizinische Klinik II Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg Komplikationen der Leberzirrhose Zusammenfassung Die Leberzirrhose ist durch strukturelle Veränderungen mit einer ausgeprägten Fibrose der Leber charakterisiert. Die Abnahme der Leberzellmasse führt zum Funktionsverlust mit Ikterus, Ödemen und Gerinnungsstörungen. Die Abklärung der Ätiologie ist essen- ziell, damit eine kausale Therapie erfolgen kann. Wesentliche Komplikationen, die bei der Leberzirrhose auftreten können, sind die obere gastrointestinale Blutung, Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom, hepatische Enzephalopathie, portopulmonale Hypertonie und hepatopulmonales Syndrom. Beim Vorhandensein dieser Komplikationen sinkt die Lebenserwartung wesentlich. Die akute Ösophagusvarizenblutung wird durch Bandligatur, eventuell in Kombination mit Terlipressin, zu über 90% erfolgreich behandelt, und ihre Komplikationen werden durch eine Antibiotikaprophylaxe signifikant reduziert. Die Primärprophylaxe vor der ersten Blutung kann bei blutungsgefährdeten Varizen durch Bandligatur oder medikamentös mit β-Blockern erfolgen. Blutungsrezidive können durch Bandligatur, oder, falls dies nicht erfolgreich ist, durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stentshunts (TIPS) behandelt werden. Aszites wird stufenweise mit kochsalzarmer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretika, Parazentese, Terlipressin und TIPS therapiert. Die spontan bakterielle Peritonitis wird antibiotisch und mit Albuminsubstitu- tion behandelt. Zur Therapie des hepatorenalen Syndroms können Terlipressin und Albumin eingesetzt werden. Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie werden hauptsächlich Laktulose, verzweigtkettige Aminosäuren und Ornithin-Aspartat einge- setzt. Auf eine ausreichende Nahrungszufuhr, eventuell mit Substitution von Vitamin B , B 2 , D und K, sowie Kalium, Magnesium, Kalzium und Zink ist zu achten, da bedingt durch Maldigestion und Malabsorption Mangelzustände auftreten können. Durch die konsequente Behandlung der Grundkrankheit und der Komplikationen können Lebens- erwartung und Lebensqualität des Patienten mit Leberzirrhose wesentlich gebessert werden. An die Lebertransplantation sollte rechtzeitig gedacht werden. Schlüsselwörter Leberzirrhose | Leberzellinsuffizienz | portale Hypertension | gastrointestinale Blutung | Aszites | arterieller Volumenmangel | hepatorenales Syndrom | spontan bakterielle Peritonitis | hepatische Enzephalopathie | Ammoniak | Ernährungsmangel Titelbild: Leberzirrhose

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Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

Prof. Dr. J. Rasenack Medizinische Klinik II Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg

Komplikationen der Leberzirrhose

Zusammenfassung

Die Leberzirrhose ist durch strukturelle Veränderungen mit einer ausgeprägten Fibrose der Leber charakterisiert. Die Abnahme der Leberzellmasse führt zum Funktionsverlust mit Ikterus, Ödemen und Gerinnungsstörungen. Die Abklärung der Ätiologie ist essen­ziell, damit eine kausale Therapie erfolgen kann. Wesentliche Komplikationen, die bei der Leberzirrhose auftreten können, sind die obere gastrointestinale Blutung, Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom, hepatische Enzephalopathie, portopulmonale Hypertonie und hepatopulmonales Syndrom. Beim Vorhandensein dieser Komplikationen sinkt die Lebenserwartung wesentlich. Die akute Ösophagusvarizenblutung wird durch Bandligatur, eventuell in Kombination mit Terlipressin, zu über 90% erfolgreich behandelt, und ihre Komplikationen werden durch eine Antibiotikaprophylaxe signifikant reduziert. Die Primärprophylaxe vor der ersten Blutung kann bei blutungsgefährdeten Varizen durch Bandligatur oder medikamentös mit β­Blockern erfolgen. Blutungsrezidive können durch Bandligatur, oder, falls dies nicht erfolgreich ist, durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stentshunts (TIPS) behandelt werden. Aszites wird stufenweise mit kochsalzarmer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretika, Parazentese, Terlipressin und TIPS therapiert. Die spontan bakterielle Peritonitis wird antibiotisch und mit Albuminsubstitu­tion behandelt. Zur Therapie des hepatorenalen Syndroms können Terlipressin und Albumin eingesetzt werden. Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie werden hauptsächlich Laktulose, verzweigtkettige Aminosäuren und Ornithin­Aspartat einge­setzt. Auf eine ausreichende Nahrungszufuhr, eventuell mit Substitution von Vitamin B�, B�2, D und K, sowie Kalium, Magnesium, Kalzium und Zink ist zu achten, da bedingt durch Maldigestion und Malabsorption Mangelzustände auftreten können. Durch die konsequente Behandlung der Grundkrankheit und der Komplikationen können Lebens­erwartung und Lebensqualität des Patienten mit Leberzirrhose wesentlich gebessert werden. An die Lebertransplantation sollte rechtzeitig gedacht werden.

Schlüsselwörter

Leberzirrhose | Leberzellinsuffizienz | portale Hypertension | gastrointestinale Blutung | Aszites | arterieller Volumenmangel | hepatorenales Syndrom | spontan bakterielle Peritonitis | hepatische Enzephalopathie | Ammoniak | Ernährungsmangel

Titelbild: Leberzirrhose

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Komplikationen der Leberzirrhose

Einleitung

Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen unterschied­lichster Ätiologien (Tab. �). Diese führen schrittweise über eine chronische Hepatitis mit unterschiedlichen Stadien einer Fibrose zu einer Leberzirrhose. Bei dieser ist die Funktion zunächst kompensiert, später dekompensiert. Im Verlauf kann es zu einer Vielzahl von Komplikationen oder Folgeerkrankungen bis zum hepatozellulären Karzi­nom kommen (Tab. 2). Bei der Leberzirrhose können schematisch strukturelle und funktionelle Veränderungen unterschieden werden. Die veränderte Struktur führt zu einer portalen Hypertension – bedingt durch eine Reduktion des effektiven Quer­schnitts. Hierdurch kommt es zum Blutaufstau vor der Leber mit der Entwicklung eines Umgehungskreislaufs, dessen Folge gastrointestinale Blutungen sein können. Auch spielt die portale Hypertension eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Aszites, hepatorenalem Syndrom und hepatischer Enzephalopathie. Die Abnahme der Leberzellmasse kann zur metabolischen Insuffizienz führen. Durch die Verringe­rung des retikuloendothelialen Systems in der Leber kommt eine gestörte Immunant­wort zustande. Kohlenhydrat­, Fett­, Aminosäuren­ und Proteinstoffwechsel können reduziert sein, was zu Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, hepatischer Enzephalopathie und Muskelschwund führen kann.

Tab. 1

P Die konsequente Abklärung der Ätiologie der Leberzirrhose ist essenziell und stellt die erfolgreichste Prophylaxe und Therapie der Komplikationen dar.

Tab. 1

P Die konsequente Abklärung der Ätiologie der Leberzirrhose ist essenziell und stellt die erfolgreichste Prophylaxe und Therapie der Komplikationen dar.

Ätiologie der Leberzirrhose

Stoffwechselerkrankungen Hämochromatose Morbus Wilson α�­Antitrypsinmangel Tyrosinämie Zystische Pankreasfibrose

Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Bilharziose

Toxisch Alkohol Medikamente Chemikalien

Gefäße Budd­Chiari­Syndrom Pfortaderthrombose Morbus Osler

Autoimmunerkrankungen Autoimmunhepatitis Typ �, 2 Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Glutensensitive Sprue

NASH

Ätiologie der Leberzirrhose

Stoffwechselerkrankungen Hämochromatose Morbus Wilson α�­Antitrypsinmangel Tyrosinämie Zystische Pankreasfibrose

Infektionskrankheiten Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Bilharziose

Toxisch Alkohol Medikamente Chemikalien

Gefäße Budd­Chiari­Syndrom Pfortaderthrombose Morbus Osler

Autoimmunerkrankungen Autoimmunhepatitis Typ �, 2 Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Glutensensitive Sprue

NASH

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Portale Hypertension

Pathogenese

Die portale Hypertension wird durch a) strukturelle und b) funktionelle Faktoren ver­ursacht. Es kommt zu einer Reduktion des Gesamtquerschnitts aller Gefäße. Diese ist bedingt durch a) eine Kapillarisierung der Endstrombahngefäße, da die Fenestrierung der Kapillaren zum Disse­Raum durch Entwicklung einer Basalmembran verschwindet, b) die vermehrten Ablagerungen von Kollagen Typ � im Disse­Raum mit weiterer Ver­minderung des Gefäßquerschnitts, c) die Rarefizierung der Gefäße, bedingt durch den Abbau von Lebergewebe, d) die Ausbildung von Noduli, e) die Umwandlung von Sternzellen in Myofibroblasten, die durch Kontraktion ebenfalls zu einer Reduktion des Querschnitts führen. Für die Kontraktion sind eine verminderte NO­Konzentration in der Endstrombahn der Leber, sowie endogene Vasokonstriktoren wie Endothelin, Leukotrien und Thromboxan A2 verantwortlich. Ein zusätzlicher Faktor für die Druck­erhöhung im portalvenösen Gefäßsystem ist die Vasodilatation im Splanchnikusge­fäßsystem mit der Konsequenz eines erhöhten Flusses. Alle diese Faktoren tragen dazu bei, dass der portalvenöse Druck über �0 mmHg ansteigt. Für die Entwicklung von Aszites und Ösophagusvarizen ist der Druckgradient zwischen Pfortader und Lebervene (HVPG) wichtig, wenn er �2 mmHg übersteigt. Die Leberdurchblutung er­folgt dann zum Großteil aus der A. hepatica. In schweren Fällen einer sinusoidalen Blockade kann es zusätzlich über Shunts in periportalen Leberläppchenabschnitten zu einem Fluss von Blut aus Ästen der A. hepatica in die V. portae kommen mit einer Umkehr der Flussrichtung in der V. portae. Umgehungskreisläufe bilden sich dann über die V. gastrica in Richtung Ösophagus mit der Ausbildung von Ösophagusvari­zen. Weitere Möglichkeiten des Umgehungskreislaufs sind entlang erweiterter Gefäße des L. teres, über wiedereröffnete Umbilicalgefäße (Cruveilhier­Baumgarten­Syn­drom), spontane Shunts zur linken Nierenvene via Milzvene, über Gefäße im Bereich der Pars affixa der Leber und über Varizen im Rektum. Die portale Hypertension ist mitverantwortlich für eine Reihe von Komplikationen der Leberzirrhose: Aszites, hepatorenales Syndrom, Ösophagusvarizenblutung, hyperten­sive Gastropathie, hepatische Enzephalopathie, Resorptionsstörungen.

Tab. 2Tab. 2Komplikationen der Leberzirrhose

• Blutung Ösophagusvarizen Ulzera Gastritis Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen

• Aszites

• Hepatorenales Syndrom

• Hepatische Enzephalopathie

• Hepatopulmonales Syndrom

• Portopulmonale Hypertonie

• Stoffwechsel Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörungen Eiweißstoffwechselstörungen

• Vitamin­ und Spurenelementmangel

• Gerinnungsstörungen

• Infektanfälligkeit

• Hepatozelluläres Karzinom

Komplikationen der Leberzirrhose

• Blutung Ösophagusvarizen Ulzera Gastritis Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen

• Aszites

• Hepatorenales Syndrom

• Hepatische Enzephalopathie

• Hepatopulmonales Syndrom

• Portopulmonale Hypertonie

• Stoffwechsel Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörungen Eiweißstoffwechselstörungen

• Vitamin­ und Spurenelementmangel

• Gerinnungsstörungen

• Infektanfälligkeit

• Hepatozelluläres Karzinom

P Die portale Hypertension ist bedingt durch eine Verringerung des intra­hepatischen Gefäßquerschnitts der Leber. Anatomische Veränderungen und eine Vasokonstriktion sind dabei wesentliche Faktoren. Ein vermehrter Einstrom in das Splanchnikusgefäß­system erhöht den Pfortaderdruck zusätzlich.

P Die portale Hypertension ist bedingt durch eine Verringerung des intra­hepatischen Gefäßquerschnitts der Leber. Anatomische Veränderungen und eine Vasokonstriktion sind dabei wesentliche Faktoren. Ein vermehrter Einstrom in das Splanchnikusgefäß­system erhöht den Pfortaderdruck zusätzlich.

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Obere gastrointestinale Blutung

Zum Zeitpunk der Diagnose der Leberzirrhose haben �0–�0% der Patienten Ösopha­gusvarizen. Etwa 5–�0% der Patienten, die zuvor keine Varizen hatten, entwickeln diese pro Jahr. Innerhalb der ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung der Leberzirrhose kommt es bei ca. �0% zu einer oberen gastrointestinalen (OGI­)Blutung. Endoskopisch werden unterschieden [�]: Stadium I: Es liegen Erweiterungen der submukösen Venen vor, die jedoch nach Luftinsufflation durch das Endoskop verstreichen. Stadium II: Es bestehen einzelne, in das Lumen des Ösophagus hervorragende Varizen, die auch bei Luftinsufflation bestehen bleiben. Stadium III: Das Lumen des Ösophagus ist durch ins Lumen ragende Varizenstränge eingeengt. Als Zeichen einer Epithelschädigung (Ero­sion) können rötliche Flecken („red spots“) auf der Schleimhaut bestehen. Stadium IV: Die Varizenstränge haben das Ösophaguslumen verlegt, es bestehen in der Regel zahlreiche Erosionen der Schleimhaut. Verschiedene Faktoren spielen bei der Ösopha­gusvarizenblutung eine Rolle: Gefäßquerschnitt, Wanddicke, sogenannte „red spots“ oder „red stripes“, portalvenöser Druck, Magensaftreflux, Mahlzeiten und Gerinnungs­störungen.Zur Blutung aus Ösophagusvarizen kommt es erst ab einem hepatovenösen Druck­gradienten (HVPG) von > �2 mmHg. Die Senkung des HVPG unter diesen Grenzwert, oder aber die Reduktion um > 20% unter den Ausgangswert erniedrigen das Blu­tungsrisiko signifikant.

Pathomechanismus

Durch den erhöhten portalvenösen Druck bilden sich bei vielen Patienten Umge­hungskreisläufe über die V. coronaria gastrica. Aus den Ösophagus­ und Fundusvari­zen kann es zu Blutungen kommen. Weitere Blutungsursachen sind Ulcera ventriculi und duodeni, sowie eine hämorrhagische Gastritis. Die hypertensive Gastropathie kann so ausgeprägt sein, dass das Bild eines Wassermelonenmagens entsteht, bei dem es auch zu einer Blutung kommen kann. Angiodysplasien in Dünn­ und Dick­darm können auch zu Blutungen führen. In seltenen Fällen werden Varizen im Rektum beobachtet, die ebenfalls bluten können.

Diagnostik

Wird bei einem Patienten eine Leberzirrhose diagnostiziert, sollte, auch wenn noch keine Blutung stattgefunden hat, eine Ösoghagogastroduodenoskopie (ÖGD) durch­geführt werden, um Ösophagusvarizen auszuschließen. Die duplexsonografische Untersuchung erlaubt die Abschätzung des portalvenösen Drucks, dieser beträgt beim Gesunden 5–�0 mmHg.

Therapie

Bei der Behandlung von Ösophagusvarizenblutungen können unterschieden werden: a) Therapie der akuten Blutung, b) Primärprophylaxe: Behandlung vor der ersten Blu­tung und c) Sekundärprophylaxe: Behandlung nach der Blutung.

a) Therapie der akuten BlutungBei einer Blutung aus Ösophagusvarizen sollte zur Diagnostik und Therapie eine ÖGD durchgeführt werden. Zur Ösophagusvarizenverödungstherapie stehen Sklerosierung mit Polidocanol oder Bandligatur zur Verfügung. Die unmittelbare Blutstillung gelingt bei über 90% der Patienten. Bei konsequenter Sklerosierungstherapie beträgt das Blu­tungsrezidivrisiko �0% innerhalb von � Jahr und 55% nach 5 Jahren [2]. In der Phase der akuten Blutung ist die Therapie mit Terlipressin (� x � mg/2� Stunden) eine Alter­native zur endoskopischen Therapie [�] bzw. kann zusätzlich eingesetzt werden (� mg Terlipressin alle �–6 Stunden) [�].In der akuten Phase der Blutung, wenn die medikamentöse Blutstillung erfolglos und die Sklerosierung nicht möglich ist, können vorübergehend die Sengstaken­ oder Lin­ton­Nachlas­Sonde eingesetzt werden, die bei 60–90% erfolgreich sind. Nach �2 Stun­

P Zeichen für ein erhöhtes Blutungs­risiko aus Ösophagusvarizen sind deren Durchmesser und „red spots“ oder „red stripes“.

P Zeichen für ein erhöhtes Blutungs­risiko aus Ösophagusvarizen sind deren Durchmesser und „red spots“ oder „red stripes“.

P Die akute Ösophagusvarizenblutung wird primär endoskopisch behandelt, eine zusätzliche Option ist Terlipressin. Eine Antibiotikaprophylaxe senkt die Mortalität signifikant.

P Die akute Ösophagusvarizenblutung wird primär endoskopisch behandelt, eine zusätzliche Option ist Terlipressin. Eine Antibiotikaprophylaxe senkt die Mortalität signifikant.

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den müssen die Ballons entblockt werden, damit keine Schleimhautnekrose entsteht. Die Rezidivblutungsrate beträgt bis zu 50%.Da ein Teil der Mortalität durch die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) oder andere Infektionen bedingt ist, ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert, die die SBP­Rate und die Mortalität signifikant senkt [5]. Durch die Antibiotikaprophylaxe (Ofloxacin 2 x 200 mg/Tag über 5 Tage) sind Frührezidive der Ösophagusblutung signifikant seltener [6]. Die operative Behandlung mittels Sperroperation ist wegen der hohen Mortalität nur in Ausnahmefällen indiziert.In kleinen unkontrollierten Studien wurden Ösophagusstents erfolgreich eingesetzt. Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Stentshunt (TIPS) ist bei häufigen Blutungsrezidiven indiziert, wenn die Sklerosierungsbehandlung erfolglos war. Die Erfolgsrate ist dann deutlich und signifikant höher als bei den endoskopischen Ver­fahren [7].Etwa ein Fünftel der Zirrhosepatienten hat Fundusvarizen, und 5–�0% aller OGI­Blu­tungen sind durch diese bedingt. Diese Blutungen sollten kombiniert medikamentös mit Terlipressin und endoskopisch lokal mit Histacrylinjektionen behandelt werden. Bei Erfolglosigkeit ist ein TIPS indiziert.

b) PrimärprophylaxeDie prophylaktische Sklerosierungsbehandlung ist bei Patienten mit blutungsge­fährdeten Varizen indiziert. Im Vergleich zu β­Blockern [8] traten während der ersten �8 Monate nach der Sklerosierungstherapie seltener Blutungen auf als unter der me­dikamentösen Therapie (�5% vs. ��%). Die medikamentöse Prophylaxe bei großen oder bei kleinen Varizen mit red spots oder red stripes mit β­Blockern hat sich in meh­reren Studien im Vergleich zu Plazebo als erfolgreich erwiesen, auch wenn der Unter­schied im ersten Jahr nur �0% bei kleinen Varizen und �8% bei großen Varizen betrug [9]. Die Patienten erhalten eine β­Blocker­Dosis, die die Herzfrequenz um mindestens 20% reduziert, die Frequenz sollte nicht unter 60/min abfallen. Limitierend können die Nebenwirkungen sein, sodass nach 2 Jahren nur noch �0–60% das Medikament ein­nehmen. Etwa ein Viertel der Patienten hat entweder Kontraindikationen oder tole­riert die notwendigen Dosen nicht. Die endoskopische Bandligatur (EBL) der Ösopha­gusvarizen ist bei der Prophylaxe der Erstblutung nach einer Metaanalyse mit einem relativen Blutungsrisiko von 0,62 ebenfalls effektiver als die β­Blocker­Gabe [�0].

c) SekundärprophylaxeDie Rezidivblutungsrate beträgt innerhalb des ersten Jahres 60%, daher ist eine pro­phylaktische Therapie indiziert. Eine Metaanalyse zeigte, dass die alleinige EBL die Re­zidivblutung genauso wirksam verhindert wie die Kombination zusammen mit der Sklerosierung [��]. Bei dieser sind bis zur endgültigen Eradikation meist �–6 Sitzungen notwendig. Innerhalb eines Jahres nach Sklerosierungstherapie haben bis zu �0% der Patienten ein Rezidiv der Ösophagusvarizen [�2]. Bei der EBL sind weniger Sitzungen notwendig, die Komplikationsrate ist geringer, die Rezidivrate allerdings höher. Zusätzlich ist eine medikamentöse Therapie mit β­Blo­ckern zu empfehlen. Kommt es nach EBL zu Rezidiven, sollte ein TIPS (transjugulärer intrahepatischer por­tosystemischer Stentshunt) eingesetzt werden, der die Rezidivblutungsrate signifikant senkt [��]. Als Komplikation muss die hepatische Enzephalopathie bedacht werden.

Hypertensive Gastropathie

Sie ist durch erweiterte Gefäße der Magenschleimhaut gekennzeichnet. Die Schleim­haut erscheint geschwollen, vermehrt gefeldert, hat eventuell rote oder braune Flecken und ist kontaktvulnerabel. Die Häufigkeit beträgt bei Patienten mit Leber­zirrhose ��–80% und ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. Sie führt mehr zu chronischen als zu akuten Blutungen mit einer Inzidenz von �% innerhalb von � Jahren für die akute und von �0–�5% für die chronische Blutung. Die Mortalität dieser Patienten ist mit �2% hoch. Bei der akuten Blutung können β­Blocker oder Terlipressin eingesetzt werden. Bei schweren chronischen Blutungen kann ein TIPS notwendig werden.

P Die prophylaktische Sklerosierungs­behandlung ist bei Patienten mit Ösophagusvarizen Grad 3 und „red spots“ und „red strings“ erfolgreich.

P Die prophylaktische Sklerosierungs­behandlung ist bei Patienten mit Ösophagusvarizen Grad 3 und „red spots“ und „red strings“ erfolgreich.

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Aszites

Beim Aszites handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöh­le. Bei 85% der Patienten liegt eine Leberzirrhose vor. 50% der Patienten, bei denen eine kompensierte Leberzirrhose diagnostiziert wurde, entwickeln innerhalb von �0 Jahren Aszites [��]. Es können verschiedene Grade unterschieden werden, vom geringen Aszites, der nur durch Ultraschall diagnostizierbar ist, über mittelgradigen Aszites, der durch eine deutliche symmetrische Distension des Abdomens gekenn­zeichnet ist bis zum hochgradigen Aszites mit gespannter Bauchdecke.

Pathogenese

Der Aszites ist durch einen erhöhten portalvenösen Druck, ein erniedrigtes Albumin und ein vermehrtes Abpressen von Lymphe bedingt. Eine erhöhte Membranperme­abilität ist eine weitere Voraussetzung. Patienten mit Aszites haben zu Beginn eine relative, später auch eine absolute Hypovolämie. Kompensatorisch kommt es �) zu einer Aktivierung des Renin­Angiotensin­Aldosteronsystems (RAAS) mit Na+­ und da­mit auch Wasserrückresorption, 2) zu einer erhöhten ADH­Konzentration mit einer vermehrten Wasserrückresorption und �) zu einer erhöhten Katecholaminausschüt­tung (Abb. �). Durch diese Kompensationsmechanismen kann der Aszites unterhalten werden bzw. noch zunehmen.

Diagnose

Geringe Mengen an Aszites lassen sich sicher durch Ultraschall nachweisen, größere Mengen durch Perkussion und Lageänderung. Der Aszites sollte bei der Erstdiagnose punktiert (Tab. �) und weiter analysiert werden auf: Gesamtzellzahl, Granulozyten, Albuminkonzentration in Serum und Aszites und Albumingradient (≥ �,� g/�00 ml spricht für Leberzirrhose), außerdem sollten Kulturen angelegt werden.

Abb. 1Abb. 1Zirrhose

Portale Hypertension

Fluss durch physiologische Shunts NO­Synthese durch Scherkräfte

NO­vermittelte Vasodilatation

Vasopressin Sympathikotonus Renin­Angiotensin­Aldosteronsystem

Arterieller Volumenmangel

Aszites

Natrium­ und Wasserretention

Zirrhose

Portale Hypertension

Fluss durch physiologische Shunts NO­Synthese durch Scherkräfte

NO­vermittelte Vasodilatation

Vasopressin Sympathikotonus Renin­Angiotensin­Aldosteronsystem

Arterieller Volumenmangel

Aszites

Natrium­ und Wasserretention

P Bei der Erstdiagnose sollte der Aszites punktiert, und Albumin und Granulozy­tenzahl sollten bestimmt werden.

P Bei der Erstdiagnose sollte der Aszites punktiert, und Albumin und Granulozy­tenzahl sollten bestimmt werden.

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Therapie

Therapieziele sind die Verminderung der Aszitesmenge und der peripheren Ödeme, ohne dass es zu einer wesentlichen intravasalen Volumendepletion kommt. Die er­folgreiche Therapie führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität mit weniger Dys­pnoe, da der Zwerchfellhochstand geringer ist. Die Patienten können mehr Nahrung aufnehmen, da der Magen sich besser ausdehnen kann, sind mobiler durch weniger Gewicht, der Bauch ist weniger gespannt, Hernien (Nabel, Leiste, Narben) stehen we­niger unter Spannung, und der Energieverbrauch wird gesenkt, u. a. weil die Aszites­flüssigkeit nicht mehr erwärmt werden muss.Allgemeine Grundsätze: Ein wesentlicher Faktor bei der Behandlung des Aszites ist die Therapie der Grunderkrankung. Diese sollte, wenn immer möglich, behandelt werden. Es ist eine strikte Alkoholkarenz einzuhalten. Nicht­steroidale Antiphlogistika sollten vermieden werden, da sie zu einer Vasokonstriktion der Nierenarterien führen können. Hierdurch kann die Wirkung der Diuretika herabgesetzt sein, und es kann sich leichter ein Nierenversagen entwickeln. Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist eine negative Natriumbilanz. Nach Möglichkeit sollte eine kochsalzarme Diät mit 2 g/Tag eingehalten werden. Diese ist vor allen Dingen bei Patienten erfolgreich, deren Na+­Exkretion > 78 mVal/Tag ist. Hauptproblem bei dieser Diät ist, dass sie den bei vielen Patienten ohnehin schon eingeschränkten Appetit weiter reduziert. Die Koch­salzzufuhr sollte unbedingt auf maximal 5 g/Tag beschränkt werden.Durch die medikamentöse Therapie sollte eine Gewichtsreduktion von maximal � kg/Tag bei Vorhandensein von peripheren Ödemen und von 0,5 kg/Tag ohne Ödeme erreicht werden. Bei zu raschem Ausschwemmen droht die Gefahr des Volumenman­gels und des Nierenversagens. Vor Beginn der Diuretikatherapie sollten in einem Urinaliquot die Na+­ und K+­Kon­zentration gemessen werden, um einen sekundären Hyperaldosteronismus (Na+/K+­Verhältnis < �) zu diagnostizieren. Die diuretische Therapie wird mit Spironolacton begonnen, um die Aktivierung des RAAS zu antagonisieren. Die initiale Dosierung be­trägt 50–�00 mg/Tag, die maximale Dosis �00 mg/Tag. Die Serum­K+­Konzentration muss wegen des Hyperkaliämierisikos kontrolliert werden. Ein häufiges Problem bei Männern ist die z. T. schmerzhafte Gynäkomastie. Die zweite Stufe der medika­mentösen Therapie ist die zusätzliche Gabe eines Schleifendiuretikums. Dieses sollte eine länger dauernde Wirkung haben wie z. B. Torasemid (5–20 mg/Tag). Häufig wird Furosemid (�0–80 mg/Tag) gegeben, dieses hat einen raschen und starken Wir­kungseintritt, sodass die Gefahr der passageren Hypovolämie mit Verstärkung der Kompensationsmechanismen größer ist. Bei der Diuretikatherapie müssen regelmäßig

Tab. 3Tab. 3Indikationen zur diagnostischen Parazentese

• Erstes Auftreten von Aszites

• Bei jeder stationären Aufnahme

• Klinische Verschlechterung

• Fieber

• Bauchschmerz

• Abwehrspannung

• Bewusstseinsstörung

• Hypotension

• Azidose

• Ileus

• Labor mit Entzündungsparametern

• Leukozytose

• Verschlechterung der Nierenfunktion

Indikationen zur diagnostischen Parazentese

• Erstes Auftreten von Aszites

• Bei jeder stationären Aufnahme

• Klinische Verschlechterung

• Fieber

• Bauchschmerz

• Abwehrspannung

• Bewusstseinsstörung

• Hypotension

• Azidose

• Ileus

• Labor mit Entzündungsparametern

• Leukozytose

• Verschlechterung der Nierenfunktion

P Die Therapie des Aszites sollte bei Fehlen von peripheren Ödemen zu einem Gewichtsverlust von ca. 0,5 kg pro Tag führen, um Komplikationen wie hepatorenales Syndrom und hepatische Enzephalopathie zu vermeiden.

P Die Therapie des Aszites sollte bei Fehlen von peripheren Ödemen zu einem Gewichtsverlust von ca. 0,5 kg pro Tag führen, um Komplikationen wie hepatorenales Syndrom und hepatische Enzephalopathie zu vermeiden.

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K+­, Na+­ und Kreatininkonzentration kontrolliert werden. Etwa �0% der Patienten sprechen auf die Diuretikatherapie nicht an. Zur Compliancekontrolle sollte die 2�h­Na+­Exkretion gemessen werden. Ist sie höher als 78 mVal/2�h und verliert der Patient kein Gewicht, ist er nicht compliant.Spricht der Patient auf diese Therapie trotz maximaler Dosen von Spironolacton und Schleifendiuretikum nicht an, ist er diuretikaresistent. Die Diagnose sollte gesichert werden durch die Na+­Ausscheidung im 2�h­Urin, die > 78 mVal/2�h betragen soll und/oder die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie, Elektrolytentgleisung oder Nierenversagen. Diese Patienten haben eine schlechte Prognose mit einer Über­lebenswahrscheinlichkeit von 50% während der nächsten 6 Monate und von 25% innerhalb der nächsten �2 Monate. Nur die Lebertransplantation verbessert die Über­lebensprognose. Therapie der Wahl ist die Parazentese. Es können 5–�0 l pro Punktion abgelassen werden. Wenn die Bauchdecke gespannt ist, kann schon eine geringe Menge zu einer wesentlichen Reduktion des relativen intravasalen Volumens mit der Gefahr des Nierenversagens führen. Ab einem Parazentesevolumen von > 6 l sollte Albumin 20% (8 g/l Aszites) ersetzt werden [�5]. Es muss bedacht werden, dass bei regelmäßigen Parazentesen große Mengen Eiweiß verloren gehen, die bei dem meist ohnehin vorhandenen Katabolismus der Patienten zu einer Verstärkung der Kachexie führen können. Die Komplikationsrate der Parazentese für größere Hämatome bei Patienten mit Leberzirrhose ist mit �% gering, das Risiko für eine Hb­wirksame Blu­tung in den Aszites liegt bei �‰ [�6]. Eine weitere Therapieoption bei diuretikaresis­tentem Aszites ist der TIPS. Mehrere Studien zeigen, dass der Aszites bei einem großen Teil verschwindet, und es auch selten zu einem Rezidiv kommt. Die Gesamtprognose ist in einigen Studien auch günstiger als z. B. bei den wiederholten Parazentesen [�7]. Problem beim TIPS ist das Risiko der hepatischen Enzephalopathie.

Hepatorenales Syndrom

Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein potenziell reversibles Nierenversagen bei Patienten mit Leberzirrhose (und akutem Leberversagen) mit portaler Hypertension. Die Patienten sind oligurisch, das Urinsediment zeigt keine wesentlichen Besonder­heiten, die Na+­Ausscheidung ist vermindert, die Kreatininkonzentration > �,5 mg% und ansteigend und die Kreatininclearance < �0 ml/min und abfallend [�8]. Es sollten kein Schockgeschehen, keine bakterielle Infektion, keine nephrotoxischen Substan­zen, kein massiver Flüssigkeitsverlust, keine Verbesserung nach Diuretikareduktion und Volumengabe, keine Proteinurie von > 500 mg% vorliegen, und sonografisch soll­ten Nierenerkrankungen ausgeschlossen sein. Es werden 2 Formen des HRS unter­schieden: Typ � zeichnet sich durch eine rasche Verschlechterung der Nierenfunktion aus mit Verdoppelung des Kreatinins innerhalb von 2 Wochen und klinischen Zeichen eines akuten Nierenversagens. Beim Typ 2 steigt das Kreatinin langsamer an, und die Patienten haben Aszites. Die 50%­Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt bei Patienten mit HRS Typ � 2 Wochen mit einer nahezu �00%igen Mortalität innerhalb von � Mona­ten, bei Patienten mit HRS Typ 2 beträgt die 50%­Überlebenswahrscheinlichkeit 6 Mo­nate [�9].

Pathomechanismus

Das herausragende Merkmal des HRS ist die ausgeprägte renale Vasokonstriktion, die durch endogene Vasokonstriktoren (Vasopressin, Noradrenalin, Renin­Angiotensin­system) hervorgerufen wird [�8]. Der Gefäßwiderstand im Splanchnikusgefäßbett und auch im großen Kreislaufnoch geringer als bei Patienten mit alleinigem Aszites, sodass das effektive Gefäßvolumen bei Vasodilatation stark verringert ist. Die Vasodilatation ist bedingt durch Stickoxide, Kohlenstoffmonoxid, Glukagon, Prostacyclin, endogene Opiate und Adrenomodullin. Für das effektive Blutvolumen sind verantwortlich: systemischer Gefäßwiderstand, Blutvolumen, Volumenverteilung, Herzminutenvolumen und arterielle Compliance.

P Das hepatorenale Syndrom hat eine sehr hohe kurzfristige Mortalität.P Das hepatorenale Syndrom hat eine sehr hohe kurzfristige Mortalität.

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Therapie

Therapie der Wahl ist die Lebertransplantation [20]. Hierdurch werden die 2 Hauptfak­toren für das HRS, portale Hypertension und Leberversagen, beseitigt. Die Über­lebensrate bei Lebertransplantierten, die ein HRS hatten, beträgt nach � Jahren 60%, im Unterschied zu 70–80% bei denen ohne HRS. Im MELD­System werden Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bevorzugt.Therapie des Typ­�­HRS: In den letzten Jahren wurden Studien mit Vasopressinanaloga, Ornipressin und Terlipressin, die in Verbindung mit Albumininfusionen wirksam waren, durchgeführt. Die Gabe von Terlipressin 0,5 mg alle 6 Stunden plus Humanalbumin 20% ergab in mehreren kleinen Studien Verbesserungen der Nierenfunktion zwischen �0–60%, die bei 70–80% der Patienten auch nach Absetzen der Therapie erhalten blieb [2�, 22]. Eine weitere Therapieoption ist der TIPS. Hierdurch kommt es ebenfalls zu einer Verringerung des Volumenmangels. Bei 50–70% der Patienten kam es zu Ver­besserung der Nierenfunktion. Die kurzfristige Überlebensrate betrug nach � Monat 7�–�00% und nach � Monaten 29–6�%. Durch die Dialyse kann etwa ein Drittel der Patienten über die Zeit bis zur Transplantation hinweggebracht werden [2�].Therapie des Typ­2­HRS: Eine spezielle Therapie existiert nicht. Da diese Patienten ty­pischerweise einen therapierefraktären Aszites haben, entspricht die Therapie dem dortigen Vorgehen.

Spontan bakterielle Peritonitis

Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist durch eine Infektion des Aszites gekenn­zeichnet, ohne dass eine chirurgisch behandelbare Ursache vorliegt. Die Symptome sind: Fieber 69%, Bauchschmerzen 59%, Bewusstseinsstörungen 5�%, Abwehrspan­nung �9%, Diarrhö �2%, paralytischer Ileus �0%, niedriger Blutdruck 2�% und Hypo­thermie �7%. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist die SBP die häufigste bakterielle Infektion, die überwiegend durch Gram­negative Bakterien (ca. 70%) hervorgerufen wird [2�]. Die Häufigkeit von Infektionen steigt mit dem Child­Stadium an und zwar von �% bei Patienten mit Child­Stadium A bis auf > �0% bei Patienten mit Child­Stadium C [25].

Pathomechanismus

Initial kommt es zur Überwucherung der normalen Darmflora. Die Zirrhose prädispo­niert hierzu, da die Darmmotilität vermindert ist, und häufig eine Hypochlorhydrie vor­liegt. Durch das Anschwellen der Schleimhaut wird die Permeabilität erhöht, zudem ist die Immunantwort gestört [26]. Durch diese Faktoren können Bakterien aus dem Darmlumen die Mukosa überwinden und gelangen in die mesenterialen Lymphkno­ten. Diese Translokation ist vom Stadium der Leberzirrhose abhängig und kommt bei fortgeschrittener Leberzirrhose häufiger vor. Vom Lymphknoten gelangen die Bakte­rien via systemischem Kreislauf und Leber über die Glisson’sche Kapsel in den Aszites. Alternativ ist dies auch direkt über Lymphgefäßrupturen möglich. Auch Harnwegs­infekte, Pneumonie, Pharyngitis und Infekte der Zahnwurzeln können zu einer SBP führen. Die SBP kommt auch häufiger bei Patienten vor, die mit Protonenpumpenin­hibitoren (PPI) behandelt werden. Patienten mit Leberzirrhose haben häufig einen Komplementmangel und außerdem Macrophagen mit eingeschränkter Funktion, so­dass Bakterien, die in den Aszites gelangen, schlechter vernichtet werden können. Risikofaktoren für SBP sind: Gesamteiweiß im Aszites ≤ � g%, vorangegangene Episo­den mit SBP, Serumbilirubinkonzentration > 2,5 mg%, Ösophagusvarizenblutung, Un­terernährung und Einnahme von PPI.

P Bei jedem Patienten mit Aszites und plötzlicher klinischer Verschlechterung sowie bei Patienten mit therapierefrak­tärem Aszites muss an eine SBP gedacht und der Aszites auf Granulozytenzahl und Keime untersucht werden.

P Bei jedem Patienten mit Aszites und plötzlicher klinischer Verschlechterung sowie bei Patienten mit therapierefrak­tärem Aszites muss an eine SBP gedacht und der Aszites auf Granulozytenzahl und Keime untersucht werden.

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Diagnostik

Die Diagnose wird durch die Bestimmung der absoluten Zellzahl (> 500/µl), oder bes­ser durch die Bestimmung der Granulozytenzahl, die > 250/µl ist, gestellt. Blutkulturen sind nur bei einem Drittel der Patienten positiv; werden mehr als �0 ml Aszites einge­setzt, soll die Erfolgsrate > 90% sein.

Therapie

Bei Verdacht auf eine SBP sollte die Behandlung sofort begonnen werden. Für die SBP sprechen eine Körpertemperatur > �7,8°C, Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Bewusstseinsstörung und eine Granulozytenzahl > 250 Zellen/µl. Zur Therapie wird Cefotaxim � x 2 g/Tag i.v. gegeben [27]. Eine Alternative ist Ciprofloxacin, zunächst 2 x 200 mg i.v. für 2 Tage, anschließend 2 x 500 mg oral für 8 Tage [28]. Zusätzlich kann zur Prophylaxe eines Nierenversagens, das sich bei �0–�0% der Patienten mit SBP entwickelt, Albumin an Tag � in einer Dosierung von �,5 g/kg KG und an Tag � mit � g/kg KG verabreicht werden [29]. Kommt es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion, sollte Terlipressin � x 0,5 mg/Tag gegeben werden. Die Indikation zur Kontrollparazentese sollte großzügig gestellt werden. Eine Langzeitprophylaxe mit Antibiotika sollte bei Patienten mit einem Gesamteiweiß von < �,5 g/dl im Aszites, mehr als 9 Punkten im Child­Pugh­Score und einem Serum­bilirubin > � mg/dl sowie bei Patienten mit einem Serumkreatinin > �,2 mg% oder Na+ < ��0 mEq/l durchgeführt werden, da es hierdurch seltener zu SBP und HRS kommt und die �­ und �2­Monats­Überlebensraten wesentlich höher sind [�0]. Zur Langzeitprophylaxe kann Ciprofloxacin 2 x 500 mg/Tag gegeben werden. Ein Problem bei der Langzeitprophylaxe ist das Auftreten resistenter Stämme bei > 60%, sodass sie nur bei Patienten durchgeführt werden sollte, die häufiger eine SBP und/oder ein Child­Stadium C haben.

Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine reversible Funktionseinschränkung des Hirns bei Patienten mit Leberzirrhose, die zu einer Vielzahl von Symptomen führen kann (Tab. �). Es kann sich um reversible metabolische Störungen, Hirnatrophie, Hirn­ödem oder eine Kombination dieser Veränderungen handeln. Man unterscheidet: a) Enzephalopathie bei akutem Leberversagen, b) Enzephalopathie bei portosyste­mischem Bypass ohne Lebererkrankung und c) Enzephalopathie bei Leberzirrhose mit oder ohne Shunt. Die HE kann minimal sein oder zum Koma führen. Die manifeste HE kann episodisch oder ständig vorhanden sein. Sie kann durch verschiedene Fak­toren ausgelöst werden (Tab. 5).

P Die SBP wird durch Antibiotika, Albumin und bei Nierenfunktionsein­schränkung mit Terlipressin behandelt.

P Die SBP wird durch Antibiotika, Albumin und bei Nierenfunktionsein­schränkung mit Terlipressin behandelt.

Tab. 4Tab. 4Symptome der hepatischen Enzephalopathie

• Psychische Veränderungen – Konzentrationsstörungen – Euphorie/Depression – Schlafstörungen – Tag­Nacht­Rhythmus – Müdigkeit – Lethargie – Desorientiertheit – Ort, Zeit – Persönlichkeitsveränderungen, Erregbarkeit – Wahnvorstellungen – Somnolenz, Stupor

• Neurologische Veränderungen – Feinmotorik – Tremor, Flapping­Tremor – Hyper­, Hypo­, Areflexie – Koma

Symptome der hepatischen Enzephalopathie

• Psychische Veränderungen – Konzentrationsstörungen – Euphorie/Depression – Schlafstörungen – Tag­Nacht­Rhythmus – Müdigkeit – Lethargie – Desorientiertheit – Ort, Zeit – Persönlichkeitsveränderungen, Erregbarkeit – Wahnvorstellungen – Somnolenz, Stupor

• Neurologische Veränderungen – Feinmotorik – Tremor, Flapping­Tremor – Hyper­, Hypo­, Areflexie – Koma

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Pathomechanismus

Ein wesentlicher Faktor ist die erhöhte Ammoniakkonzentration. Daneben spielen weitere Faktoren eine Rolle: inhibitorische Neurotransmitter wie δ­Aminobuttersäure (GABA), Octopamin, Veränderungen bei zerebralen Neurotransmittern, Verschie­bungen der Verhältnisse von verzweigtkettigen zu aromatischen Aminosäuren im Serum, erniedrigter Blutdruck, Hypoxie, Sepsis, eingeschränkte Autoregulation der ZNS­Durchblutung, portosystemische Shunts, Sedativa, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Infektionen, gastrointestinale Blutungen, ZNS­Schädigung durch die Grunderkran­kung wie z. B. Morbus Wilson oder Alkohol [��]. Ammoniak entsteht vornehmlich im Darmtrakt aus Nahrungseiweiß. Es gelangt normalerweise über die Pfortader in die Leber und wird dort zu Harnstoff metabolisiert und anschließend über die Nieren aus­geschieden. Bei Leberzirrhose ist die Serumkonzentration erhöht, zum einen, weil die Detoxifikation in der Leber eingeschränkt ist, zum anderen, weil das Blut an der Leber vorbeifließt. Dies führt bei 90% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose zu erhöhten Konzentrationen im arteriellen Blut, was auch mit einer erhöhten Ammo­niakkonzentration im Hirn einhergeht [�2]. Das von den Astrozyten vermehrt aufge­nommene Ammoniak wird mit Glutamat zu Glutamin umgesetzt. Dies wirkt einerseits als Ampholyt, was zur Zellschwellung führt, und andererseits zur Störung der mito­chondrialen Funktion, bedingt durch die Deaminierung von Glutamin, sodass Ammo­niak wiederum die mitochondriale Funktion stören kann. Durch die erhöhte Ammoni­akkonzentrationen und die erhöhten Konzentrationen der aromatischen Aminosäuren Phenylalanin, Tyrosin und Tryptophan im Serum werden diese vermehrt ins ZNS auf­genommen, sodass die Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin und Serotonin ver­mehrt gebildet werden. Außerdem sollen atypische Neurotransmitter wie Octopamin synthetisiert werden. Diese Änderung der Neurotransmitter soll auch eine Rolle bei der Pathogenese der HE spielen. Andere Toxine wie kurzkettige Fettsäuren und Mercaptane sollen die Ammoniaktoxizität verstärken können. Eine weitere Rolle sollen GABA­Rezeptoren spielen. Zum einen durch GABA, die sich ebenfalls in erhöhten Konzentrationen im Serum findet und zum anderen durch erhöhte Benzodiazepin­ähnliche Substanzen. Neurosteroide, bei denen es sich um Metabolite des Pro­gesterons handelt wie Allopregnanolon und Tetradehydrooxycorticosteron, reagieren ebenfalls mit dem GABA­Rezeptor.

Tab. 5Tab. 5Faktoren, die eine hepatische Enzephalopathie auslösen können

Medikamente/Toxine Benzodiazepine Schlafmittel Alkohol

Gesteigerte Ammoniakkonzentration Zu hohe Eiweißzufuhr Gastrointestinale Blutung Infektion Elektrolytentgleisungen Metabolische Alkalose Obstipation Dehydratation Erbrechen Diarrhö Blutung Diuretika Großvolumige Parazentesen

Portosystemische Shunts TIPS oder chirurgische Shunts Spontane Shunts

Gefäßverschlüsse Pfortaderthrombose Budd­Chiari­Syndrom

Faktoren, die eine hepatische Enzephalopathie auslösen können

Medikamente/Toxine Benzodiazepine Schlafmittel Alkohol

Gesteigerte Ammoniakkonzentration Zu hohe Eiweißzufuhr Gastrointestinale Blutung Infektion Elektrolytentgleisungen Metabolische Alkalose Obstipation Dehydratation Erbrechen Diarrhö Blutung Diuretika Großvolumige Parazentesen

Portosystemische Shunts TIPS oder chirurgische Shunts Spontane Shunts

Gefäßverschlüsse Pfortaderthrombose Budd­Chiari­Syndrom

P Die erhöhte arterielle Ammoniak­konzentration ist durch unzureichende Metabolisierung in der Leber und durch Umgehungskreisläufe bedingt. Sie spielt eine wesentliche Rolle bei der Entste­hung der hepatischen Enzephalopathie.

P Die erhöhte arterielle Ammoniak­konzentration ist durch unzureichende Metabolisierung in der Leber und durch Umgehungskreisläufe bedingt. Sie spielt eine wesentliche Rolle bei der Entste­hung der hepatischen Enzephalopathie.

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Diagnostik

Bei der Anamnese werden häufig Schlafstörungen oder Umkehr des Tag­Nacht­Rhyth­mus angegeben. Bei der klinischen Untersuchung fällt ein Tremor, später ein Flap­ping­Tremor (Asterixis) auf. Die Muskeleigenreflexe können lebhaft sein. Die Ammoni­akkonzentration kann bei Patienten mit Leberzirrhose erhöht sein. Die Messung im Blut ist abhängig von der Muskelaktivität, dem Abstand zur Nahrungsaufnahme, der Dauer des Stauens und ob die Probe auf Eis gelagert wurde. Die Bestimmung der ve­nösen Ammoniakkonzentration korreliert nur locker mit dem Grad der HE. Sie eignet sich allenfalls zur Kontrolle des Therapieerfolgs. Dasselbe gilt auch für die Messung im arteriellen Blut. Die Bestimmung des Ammoniakdrucks im arteriellen Blut nach Stan­dardmahlzeit ist nur für Stunden geeignet.Die HE wird in � Stadien eingeteilt. Es werden dabei Bewusstseinszustand, Verhalten, intellektuelle Fähigkeiten und neurologische Veränderungen berücksichtigt (Tab. 6). Es können verschiedene psychomotorische Tests eingesetzt werden. Tests für die Praxis sind Schreiben, Rechnen von leichten Aufgaben, Angaben zu Ort und Zeit. Diese Verfahren sind nicht standardisiert. Zahlenverbindungstest, Liniennachziehtest, Punkttest erfassen verschiedene Parameter, sind aber sehr zeitaufwendig.Weitere Untersuchungsverfahren wie Elektroenzephalogramm (EEG), evozierte Poten­ziale, kritische Flimmerfrequenz, Computertomografie und Kernspinmagnetresonanz­tomografie sind für die Routine nicht geeignet.

Therapie

Ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung der HE ist die Beseitigung der auslösen­den Ursache: Absetzen von Benzodiazepinen, Sedativa, absolute Alkoholkarenz, Be­handlung der GI­Blutung, kurzzeitige Reduktion der Eiweißzufuhr, Behandlung von Infektionen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Ausgleich der Elektrolytstörun­gen, des Volumenmangels, besonders bei Parazentese größerer Mengen, Reduktion der Diuretika.Eine eiweißarme Diät ist, entgegen früheren Annahmen, nicht notwendig [��]. Meist essen die Patienten wegen des fortgeschrittenen Stadiums der Lebererkrankung (Child B oder C) ohnehin nicht ausreichend. Bei OGI­Blutungen ist eine rasche Entfer­nung des Bluts aus dem Magen­Darm­Trakt wesentlich. Die Ammoniakkonzentration lässt sich durch Laktulose oral (�–6 x 20 ml/Tag bis der Stuhl breiig wird, dann Reduktion, solange der Stuhl breiig bleibt) oder als Einlauf bei Patienten, die nicht Schlucken können (�00 ml Laktulose/�00 ml H2O) reduzieren [��, �5, �6].

Tab. 6Tab. 6Stadien der hepatischen Enzephalopathie

HE-Stadium Bewusstsein Verhalten Neurologisch

latent Klinisch unauffällig Pathologische Tests Pathologische Tests

I

Konzentrations­störungen, Schlafstörungen, Müdigkeit

Geringe Persönlich­keitsveränderungen

Reaktions­geschwindigkeit vermindert, gestörte Feinmotorik

II

Verlangsamung, Lethargie

Auffällige Persönlichkeits­veränderungen

Asterixis, verwaschene Sprache

III Desorientierheit, Stupor, Somnolenz

Bizzares Verhalten, Wahnvorstellungen

Hyper­, Hyporeflexie, Krampfanfälle

IV Koma Hypo­, Areflexie

Stadien der hepatischen Enzephalopathie

HE-Stadium Bewusstsein Verhalten Neurologisch

latent Klinisch unauffällig Pathologische Tests Pathologische Tests

I

Konzentrations­störungen, Schlafstörungen, Müdigkeit

Geringe Persönlich­keitsveränderungen

Reaktions­geschwindigkeit vermindert, gestörte Feinmotorik

II

Verlangsamung, Lethargie

Auffällige Persönlichkeits­veränderungen

Asterixis, verwaschene Sprache

III Desorientierheit, Stupor, Somnolenz

Bizzares Verhalten, Wahnvorstellungen

Hyper­, Hyporeflexie, Krampfanfälle

IV Koma Hypo­, Areflexie

P Die HE wird durch Laktulose, und falls diese nicht ausreichend wirkt, mit L­Ornithin­L­Aspartat behandelt. Die intravenöse Gabe verzweigtkettiger Aminosäuren kann erfolgreich sein.

P Die HE wird durch Laktulose, und falls diese nicht ausreichend wirkt, mit L­Ornithin­L­Aspartat behandelt. Die intravenöse Gabe verzweigtkettiger Aminosäuren kann erfolgreich sein.

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Diese Behandlung führt zu einer Regulierung der Darmflora und einer rascheren Ma­gen­Darm­Passage, sodass weniger Ammoniak durch die Bakterien der Darmflora produziert und damit aufgenommen werden kann. Ziel der Therapie sind 2–� weiche Stuhlgänge pro Tag.Schwer resorbierbare Antibiotika wie Neomycin sind ebenfalls wirksam, allerdings wesentlich teurer und allenfalls bei Laktuloseunverträglichkeit indiziert. Bei längerer Therapiedauer müssen bei den Antibiotika Ototoxizität und Nephrotoxizität beachtet werden [�6]. Eine weitere therapeutische Option ist die Gabe von L­Ornithin­L­Aspar­tat, das die Metabolisierung von Ammoniak fördert. Bei intravenöser Gabe konnte eine signifikanter Effekt gezeigt werden, der bei oraler Gabe nicht so ausgeprägt war. In der akuten Phase der HE liegt die Dosierung bei � x �–6 g/Tag [�7].Die orale Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Dosierung �–� Beutel Falkamin®/ Tag) führt zu einer Verbesserung des Ernährungszustands, des Stickstoffmetabolismus sowie der psychomotorischen Störungen. Letzteres kann bedeutsam für die Fahr­tauglichkeit sein. Verzweigtkettige Aminosäuren induzieren eine anabole Stoffwech­sellage in der Muskulatur, verbessern die Leberzellfunktion sowie den zerebralen Glut­amatstoffwechsel, was sich günstig auf die Ammoniakentgiftung im Gehirn auswirkt. Sie ermöglichen eine ausreichende Zufuhr von Aminosäuren, insbesondere bei beste­hender Proteinintoleranz [�8].Die Infusion von verzweigtkettigen Aminosäuren ist nach mehreren Studien und Metaanalysen wirksam und dann indiziert, wenn die o. g. Behandlungsmaßnahmen keine Wirkung zeigen [�9].Die Gabe von Flumazenil ist bei einem Teil der Patienten mit HE wirksam, insbesondere, wenn zuvor Benzodiazepine gegeben wurden. Wegen der kurzen Halbwertszeit eig­net es sich jedoch nicht für die Therapie der HE.

Hepatopulmonales Syndrom

Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist durch intrapulmonale Vasodilatation mit einem vergrößerten alveolar­arteriellen Sauerstoffgradienten von über �5 mmHg bzw. über 20 mmHg bei über 6� Jahre alten Patienten, die eine Leberfunktionseinschrän­kung und/oder eine portale Hypertension haben, charakterisiert. Die meisten Pati­enten mit einem klinisch bedeutsamen HPS haben einen paO2 < 70 mmHg. Bis zu 70% der Patienten mit Leberzirrhose haben Atemnot aus unterschiedlichsten Grün­den. �5–20% der Lebertransplantationskandidaten haben ein HPS. Dieses ist unab­hängig von der Ätiologie der Lebererkrankung. Patienten mit HPS haben im Vergleich zu Patienten mit Leberzirrhose ohne HPS eine erhöhte Mortalität mit einer mittleren Überlebenswahrscheinlichkeit von 2� Monaten zu 87 Monaten und einer 5­Jahres­Überlebensrate von 2�% zu 6�% [�0]. Es kommt sowohl bei Patienten mit portaler Hypertension ohne Zirrhose als auch bei Patienten mit Zirrhose ohne portale Hyper­tension vor. Ein großer Teil der Patienten klagt über Atemnot, besonders unter Belas­tung. Im Liegen ist die Atemnot häufig geringer als im Sitzen oder Stehen, was durch die vermehrte Durchblutung der basalen Lungenabschnitte in diesen Positionen bedingt ist. Husten ist kein typisches Symptom. Patienten mit Spider naevi haben häufiger ein HPS. Trommelschlegelfinger und periphere Zyanose können Symptome sein.

Pathogenese

Patienten mit HPS haben eine ausgeprägte Dilatation der Lungenkapillaren und der präkapillären Gefäße, außerdem werden arteriovenöse Shunts beobachtet. Bei erhal­tener Ventilation, aber erhöhter Perfusion bei erweiterten Kapillaren, ist die Diffusion für Sauerstoff herabgesetzt. Stickoxide (NO) spielen für die Vasodilatation wahrschein­lich eine wesentliche Rolle. NO wird bei Patienten mit Zirrhose vermehrt ausgeatmet. Nach einer Lebertransplantation ist dies nicht mehr der Fall. Die Ursache der erhöhten NO­Synthese ist unklar. In der Leber vermehrt freigesetztes Endothelin­� könnte hier eine Rolle spielen.

P Patienten mit Atemnot sollten auf das hepatopulmonale Syndrom untersucht werden.

P Patienten mit Atemnot sollten auf das hepatopulmonale Syndrom untersucht werden.

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Diagnostik

Bei Patienten mit Trommelschlegelfingern oder Dyspnoe wird nach einem erhöhten alterskorrigierten alveolar­arteriellen Gradienten und einer intrapulmonalen Vasodila­tation gesucht. Als Screening wird eine Pulsoxymetrie eingesetzt und bei einer Sauer­stoffsättigung von unter 79% eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt. Andere Ursachen für eine eingeschränkte Lungenfunktion müssen ausgeschlossen werden. Ist der arterielle Sauerstoff < 50 mmHg, handelt es sich um ein sehr schweres HPS, zwischen ≥ 50 und < 60 mmHg um ein schweres und zwischen ≥ 60 und 80 mmHg um ein mittelgradiges HPS. Mittels Kontrastmittelechografie kann eine Vasodilatation nachgewiesen werden, typischerweise tritt das Kontrastmittel im linken Ventrikel erst � Herzaktionen später auf als im rechten Ventrikel.

Therapie

Die einzige wirksame Therapie des HPS ist die Lebertransplantation, durch die es bei mehr als 85% der Patienten zu einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung kommt. Die Überlebensrate bei Patienten mit HPS unterscheidet sich nach der Leber­transplantation mit einer 5­Jahres­Überlebensrate von 76% kaum von der bei anderen Lebererkrankungen [�0]. Eine wirksame medikamentöse Therapie existiert nicht. In unkontrollierten Studien hatte eine TIPS­Anlage einen günstigen Effekt.

Portopulmonale Hypertonie

Bei der portopulmonalen Hypertonie (PPHTN) findet sich sowohl eine portale als auch eine pulmonale Hypertonie. Die Prävalenz beträgt bei Patienten mit Leberzirrhose 0,7% [��] und bei Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation 6% [�2]. Definitionsgemäß ist der mittlere Pulmonalarteriendruck > 25 mmHg, der pulmonale Kapillarverschlussdruck < �5 mmHg und der pulmonale Gefäßwiderstand > 2�0 dynes x second x cm–5. Die Patienten klagen über Müdigkeit, Orthopnoe, Belastungsdyspnoe, Synkopen, thorakale Schmerzen und Hämoptysen.

Pathogenese

Die Ursache der PPHTN ist unklar. Neben genetischen Faktoren sollen verschiedene Faktoren wie Serotonin, Interleukin­�, Endothelin­�, Glucagon S, Thromboxan­B2, die normalerweise in der Leber abgebaut werden und sich bei Patienten mit Leberzirrhose in erhöhten Konzentrationen im Serum finden, verantwortlich sein.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie sollte eine Echokardiografie durchge­führt werden, ergänzt durch Lungenfunktionstests. Ein Rechtsherzkatheter dient der Diagnosesicherung.

Therapie

Die Medikamente, die zur Behandlung der PPHTN eingesetzt werden können, sind Epoprostenol, Bosentan, Sildenafil und Iloprost. Diese Medikamente wurden in kleineren Studien zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie eingesetzt. Nach der Lebertransplantation soll sich bei einem großen Teil der Patienten die pulmonale Hy­pertonie bessern.

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Stoffwechsel

Patienten mit Leberzirrhose haben, speziell, wenn sie dekompensiert ist, Stoffwech­selstörungen, die Kohlenhydrate, Fette, Proteine, Aminosäuren, Vitamine und Spuren­elemente betreffen. Ein großes Problem ist bei vielen Patienten eine katabole Stoffwechselsituation, die durch �) unzureichende Nahrungszufuhr, 2) Maldigestion, �) Malabsorption und �) einen erhöhten Stoffwechselumsatz zustande kommt und zu einer wesentlichen Gewichtsabnahme führen kann. 5) Parazentesen und 6) hyperdynamer Kreislauf kom­men hinzu. Die Patienten haben dadurch einen Muskelschwund, der durch die Inakti­vität verstärkt wird. Dies kann durch eine negative Stickstoffbilanz objektiviert werden. Fettdepots, inklusive buccalem Fett werden abgebaut. Kohlenhydratstoffwechsel: 80–90% der Patienten mit Leberzirrhose haben einen pathologischen Glukosetoleranztest und eine Hyperinsulinämie, die durch eine er­höhte Sekretion und einen verminderten Abbau bedingt ist. Die Glycogensynthese ist vermindert, sodass Patienten mit Zirrhose morgens erhöhte Ketonkörperkonzentrati­onen haben. Daher ist eine kleine Spätmahlzeit bei diesen Patienten sinnvoll. Durch die Zufuhr von Kohlenhydraten wird der Fettabbau reduziert.Fettstoffwechsel: Die Fettresorption aus dem Darm ist reduziert. Cholesterin­ und Phospholipidkonzentrationen im Serum sind wegen der reduzierten Synthese in der Leber erniedrigt. Da der Umsatz essenzieller Fettsäuren zu Arachidonsäure gestört ist, kommt es auch zu einer reduzierten Synthese von Prostaglandinen und Thromboxan. Dies wird verstärkt durch die verminderte Resorption essenzieller Fettsäuren. Da Glu­kose in unzureichenden Mengen vorliegt, wird Fett zur Energiegewinnung abgebaut. Im nüchternen Zustand wird mehr Fett abgebaut.Eiweißstoffwechsel: Durch eine verminderte Proteinsyntheseleistung der Leber werden vermindert Albumin, Transporteiweiße, Enzyme und Gerinnungsfaktoren ge­bildet. Die Hypalbuminämie führt zu Ödemen und der Mangel an Vitamin­K­abhän­gigen Gerinnungsfaktoren zu Blutungen.

Infektionen

Patienten mit Leberzirrhose haben häufiger Infektionen, deren Häufigkeit mit dem Child­Stadium ansteigt, von �–�% bei Patienten mit Child­Stadium A bis auf �7–�8% bei Patienten mit Child­Stadium C [��, ��, �5]. Ursache für die häufigeren Infektionen ist die erworbene Immundefizienz, die durch erniedrigtes Komplement, einge­schränkte Granulozyten und Makrophagenfunktion gekennzeichnet ist. Die SBP ist mit 2�% die häufigste Infektion bei stationären Patienten mit Leberzirrhose, gefolgt von Harnwegsinfekten (�9%) und Pneumonien [2�]. Gram­positive Bakterien waren die häufigsten Erreger. Wenn die Patienten wegen rezidivierender SBP eine Prophylaxe mit Quinolonen erhalten hatten, waren �0–50% der Gram­negativen Bakterien Quino­lon­resistent.Ziel muss es daher sein, bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose gezielt nach Infektionen zu suchen und diese rasch antibiotisch zu behandeln, vorzugsweise mit Medikamenten, die nicht nephrotoxisch sind.

P Die katabole Stoffwechselsituation führt bei einem großen Teil der Pati­enten mit länger dauernder dekompen­sierter Leberzirrhose zur Kachexie mit massivem Abbau der Muskulatur und der Fettspeicher.

P Die katabole Stoffwechselsituation führt bei einem großen Teil der Pati­enten mit länger dauernder dekompen­sierter Leberzirrhose zur Kachexie mit massivem Abbau der Muskulatur und der Fettspeicher.

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Zu empfehlende Literatur

1 Paquet KJ. Prophylactic endoscopic sclerosing treatment of the esophageal wall in varices – a prospective controlled randomized trial. Endoscopy �982; ��: �–5.

2 Hashizume M, Kitano S, Koyanagi N, Tanoue K, Ohta M, Wada H, Yamaga H, Higashi H, Iso Y, Iwanaga T, et al. Endoscopic injection sclerotherapy for �,000 patients with esophageal varices: a nine­year prospective study. Hepatology �992; �5: 69–75.

3 Freeman JG, Cobden I, Record CO. Placebo­controlled trial of terlipressin (glypressin) in the management of acute variceal bleeding. J Clin Gastroenterol �989; ��: 58–60.

4 Bañares R, Albillos A, Rincón D, Alonso S, González M, Ruiz­del­Arbol L, Salcedo M, Molinero LM. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta­analysis. Hepatology 2002; �5: 609–6�5.

5 Bernard B, Grangé JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta­analysis. Hepatology �999; 29: �655–�66�.

6 Hou MC, Lin HC, Liu TT, Kuo BI, Lee FY, Chang FY, Lee SD. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 200�; �9: 7�6–75�.

7 Rössle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstetter V, Hauenstein KH, Geiger R, Stiepak C, Keller W, Blum HE. Randomised trial of transjugular­intrahepatic­portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet �997; ��9: �0��–�0�9.

8 Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, Misra A, Murthy NS. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med �999; ��0: 988–99�.

9 D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence­based approach. Semin Liver Dis �999; �9: �75–505.

10 Tripathi D, Graham C, Hayes PC. Variceal band ligation versus beta­blockers for primary prevention of variceal bleeding: a meta­analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; �9: 8�5–8�5.

11 Karsan HA, Morton SC, Shekelle PG, Spiegel BM, Suttorp MJ, Edelstein MA, Gralnek IM. Combination endoscopic band ligation and sclerotherapy compared with endoscopic band ligation alone for the secondary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage: a meta­analysis. Dig Dis Sci 2005; 50: �99–�06.

Literatur

Page 17: Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen • Aszites • Hepatorenales Syndrom • Hepatische Enzephalopathie • Hepatopulmonales

�7

12 Krige JE, Bornman PC, Goldberg PA, Terblanche J. Variceal rebleeding and recurrence after endoscopic injection sclerotherapy: a prospective evaluation in 20� patients. Arch Surg 2000; ��5: ���5–��22.

13 Burroughs AK, Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta­analysis. Scand J Gastroenterol 2002; �7: 2�9–252.

14 Ginès P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, Caballería J, Rodés J, Rozman C. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology �987; 7: �22–�28.

15 Ginès P, Titó L, Arroyo V, Planas R, Panés J, Viver J, Torres M, Humbert P, Rimola A, Llach J, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology �988; 9�: ��9�–�502.

16 Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, Simon JA, Melton CA, Ott BJ, Kamath PS. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology 200�; �0: �8�–�88.

17 Rössle M, Ochs A, Gülberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, Olschewski M, Reiser M, Gerbes AL. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000; ��2: �70�–�707.

18 Arroyo V, Guevara M, Ginès P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathogenesis and treatment. Gastroenterology 2002; �22: �658–�676.

19 Ginès P, Guevara M, Arroyo V, Rodés J. Hepatorenal syndrome. Lancet 200�; �62: �8�9–�827.

20 Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husberg BS, Klintmalm GB. Long­term survival and renal function following liver transplantation in patients with and without hepatorenal syndrome – ­experience in �00 patients. Transplantation �99�; 5�: �28–��0.

21 Uriz J, Ginès P, Cárdenas A, Sort P, Jiménez W, Salmerón JM, Bataller R, Mas A, Navasa M, Arroyo V, Rodés J. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; ��: ��–�8.

22 Solanki P, Chawla A, Garg R, Gupta R, Jain M, Sarin SK. Beneficial effects of terlipressin in hepatorenal syndrome: a prospective, randomized placebo­controlled clinical trial. J Gastroenterol Hepatol 200�; �8: �52–�56.

23 Wong LP, Blackley MP, Andreoni KA, Chin H, Falk RJ, Klemmer PJ. Survival of liver transplant candidates with acute renal failure receiving renal replacement therapy. Kidney Int 2005; 68: �62–�70.

Literatur

Page 18: Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen • Aszites • Hepatorenales Syndrom • Hepatische Enzephalopathie • Hepatopulmonales

�8

24 Fernández J, Navasa M, Gómez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, Rodés J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; �5: ��0–��8.

25 Cirera I, Bauer TM, Navasa M, Vila J, Grande L, Taurá P, Fuster J, García­Valdecasas JC, Lacy A, Suárez MJ, Rimola A, Rodés J. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis. J Hepatol 200�; ��: �2–�7.

26 Wiest R, Garcia­Tsao G. Bacterial translocation (BT) in cirrhosis. Hepatology 2005; ��: �22–���.

27 Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis �998; 27: 669–67�.

28 Terg R, Cobas S, Fassio E, Landeira G, Ríos B, Vasen W, Abecasis R, Ríos H, Guevara M. Oral ciprofloxacin after a short course of intravenous ciprofloxacin in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis: results of a multicenter, randomized study. J Hepatol 2000; ��: 56�–569.

29 Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz­del­Arbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med �999; ���: �0�–�09.

30 Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, Nousbaum JB, Franza A, Paris JC, Fratte S, Bohn B, Kitmacher P, Stahl JP, et al. Ciprofloxacin and long­term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepatology �995; 22: ��7�–��7�.

31 Ferenci P. Brain dysfunction in fulminant hepatic failure. J Hepatol �99�; 2�: �87–�90.

32 Keiding S, Sørensen M, Bender D, Munk OL, Ott P, Vilstrup H. Brain metabolism of ��N­ammonia during acute hepatic encephalopathy in cirrhosis measured by positron emission tomography. Hepatology 2006; ��: �2–50.

33 Córdoba J, López­Hellín J, Planas M, Sabín P, Sanpedro F, Castro F, Esteban R, Guardia J. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 200�; ��: �8–��.

34 Uribe M, Campollo O, Vargas F, Ravelli GP, Mundo F, Zapata L, Gil S, Garcia­Ramos G. Acidifying enemas (lactitol and lactose) vs. nonacidifying enemas (tap water) to treat acute portal­systemic encephalopathy: a double­blind, randomized clinical trial. Hepatology �987; 7: 6�9–6��.

35 Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, Chawla YK, Sharma A, Agarwal R. Lactulose improves cognitive functions and health­related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007; �5: 5�9–559.

Literatur

Page 19: Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen • Aszites • Hepatorenales Syndrom • Hepatische Enzephalopathie • Hepatopulmonales

�9

36 Als­Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non­absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ 200�; �28: �0�6.

37 Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Görtelmeyer R, Hendricks R, Krüger B, Kuklinski B, Meister H, Otto HJ, Rink C, Rösch W, Stauch S. Therapeutic efficacy of L­ornithine­L­aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo­controlled, double­blind study. Hepatology �997; 25: ��5�–��60.

38 Morgan MY, Blei A, Grüngreiff K, Jalan R, Kircheis G, Marchesini G, Riggio O, Weissenborn K. The treatment of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2007; 22: �89–�05.

39 Naylor CD, O’Rourke K, Detsky AS, Baker JP. Parenteral nutrition with branched­chain amino acids in hepatic encephalopathy. A meta­analysis. Gastroenterology �989; 97: �0��–�0�2.

40 Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Natural history of hepatopulmonary syndrome: Impact of liver transplantation. Hepatology 2005; ��: ��22–��29.

41 Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics. Gastroenterology �99�; �00: 520–528.

42 Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, Roberts KE, Benza RL, Badesch DB, Taichman DB, Horn EM, Zacks S, Kaplowitz N, Brown RS Jr, Fallon MB; Pulmonary Vascular Complications of Liver Disease Study Group. Clinical risk factors for portopulmonary hypertension. Hepatology 2008; �8: �96–20�.

43 Kuo CH, Changchien CS, Yang CY, Sheen IS, Liaw YF. Bacteremia in patients with cirrhosis of the liver. Liver �99�; ��: ���–��9.

44 Bleichner G, Boulanger R, Squara P, Sollet JP, Parent A. Frequency of infections in cirrhotic patients presenting with acute gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg �986; 7�: 72�–726.

45 Yoshida H, Hamada T, Inuzuka S, Ueno T, Sata M, Tanikawa K. Bacterial infection in cirrhosis, with and without hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol �99�; 88: 2067–207�.

Literatur

Page 20: Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Hypertensive Gastropathie Gefäßneubildungen • Aszites • Hepatorenales Syndrom • Hepatische Enzephalopathie • Hepatopulmonales

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

Wichtig:Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

Falk Gastro-Kolleg

Fragen zu Komplikationen der Leberzirrhose

Frage 1:Ursache der portalen Hypertension sind:w Arterielle Hypertoniew Vasokonstriktion im Gebiet der Splanchnikusgefäßew Hyperalbuminämiew Reduktion des Gefäßquerschnitts in der Leberw Verminderte Nierendurchblutung

Frage 2:Was ist keine typische Komplikation der Leberzirrhose?w Hepatorenales Syndromw Hämoptoew Hämatocheziew Aszitesw Thrombozytopenie

Frage 3:Womit kann nach den Ergebnissen von Studien eine erfolgreiche Prophylaxe einer ersten Varizenblutung erfolgen?w TIPSw ACE­Inhibitorenw β­Blockernw Organischen Nitratenw Vasopressin­Derivaten

Frage 4:Zur Prophylaxe eines Rezidivs einer Ösophagusvarizenblutung werden eingesetzt:w Ösophagusvarizenbandligatur, TIPSw Laktulose und Nitratew TIPS und Antibiotikaw TIPS und Terlipressinw Furosemid und Antibiotika

Frage 5:Für die Entstehung von Aszites spielen eine Rolle:w NaCl, Wasserrestriktion und portale Hypertensionw Diät, Diuretika, Bettruhew Trinkmenge > � l, Ösophagusvarizen, K+­Zufuhr w Portalvenöser Druck, niedriges Albumin im Serum, vermehrtes Abpressen von

Lymphew Vermehrte Darmpermeabilität, körperliche Aktivität, verminderte Lymphproduktion

Falk Gastro-KollegLeber und Gallenwege

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Frage 6:Aszites wird initial behandelt mit:w NaCl­armer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretikumw Flüssigkeitsrestriktion, Schleifendiuretikum, Albuminw Schleifendiuretikum, Noradrenalin, TIPSw Parazentese, TIPS, Schleifendiuretikumw Terlipressin

Frage 7:Die spontan bakterielle Peritonitis ist gekennzeichnet durch:w Fieber, Abwehrspannung, Granulozyten im Aszites > 500/µl w Bewusstseinsstörung, Bauchschmerzen, Granulozyten im Aszites > 250/µlw Abwehrspannung, Ileus, Leukozytosew Ikterus, Tremor, Temperaturen > �9°Cw Symptomloser Anstieg von Bilirubin und GPT

Frage 8:Welche Aussage ist nicht richtig?w Die hepatische Enzephalopathie ist irreversibelw Das hepatorenale Syndrom hat eine �00%ige Letalität innerhalb von � Monatenw Der TIPS ist beim hepatorenalen Syndrom eine Überbrückung bis zur Leber­

transplantation (Bei anderen Indikationen oft eine Dauerlösung)w Bei akuter Ösophagusvarizenblutung senkt die zusätzliche Gabe von Antibiotika

die Letalitätw Beim hepatopulmonalen Syndrom wird die Atemnot im Liegen besser

Frage 9:Zur routinemäßigen Diagnostik bei hepatischer Enzephalopathie werden eingesetzt:w Elektroenzephalogrammw Magnetresonanztomografiew Zahlenverbindungstestw Ammoniakkonzentration im Serumw Doppler­Ultraschall der kraniellen Arterien

Frage 10:Welche Aussage stimmt?w Patienten mit Leberzirrhose müssen sich eiweißarm ernährenw Patienten mit Leberzirrhose im Child­Stadium C haben eine negative Stickstoffbilanzw Patienten mit Leberzirrhose haben wegen des hyperdynamen Kreislaufs typischer­

weise eine arterielle Hypertoniew Patienten mit Leberzirrhose im Child­Stadium C sind fahrtüchtigw Ein hepatozelluläres Karzinom ist bei alkoholischer Leberzirrhose eine Rarität

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