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Leber und Gallenwege

Cholangiokarzinome – aktuelle TherapieZusammenfassung

Cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind seltene Tumoren und entstehen durch die maligne Entartung der Epithelzellen intra- und extrahepatischer Gallenwege. Eine Einteilung ist durch die anatomische Lokalisation in intrahepatische (periphere), perihiläre (Klatskin-Tumoren) und extrahepatische (distale) CCC möglich. Die Prognose der CCC ist aufgrund des meist fortgeschrittenen Stadiums bei Erstdiagnose schlecht. Die Operation ist die einzige kurative Therapieoption. Für die palliative Situation stehen neben der Chemotherapie verschiedene lokoregionäre Verfahren zur Verfügung.

Schlüsselwörter

Cholangiozelluläres Karzinom (CCC) | Klatskin-Tumor | photodynamische Therapie (PDT)

Titelbild: ERCP-Untersuchung eines distalen extrahepatischen Cholangiokarzinoms

PD Dr. Volker BrassInterdisziplinäre Gastrointestinale EndoskopieKlinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

PD Dr. Volker Brass


Cholangiokarzinome – aktuelle Therapie

Einteilung und Staging

Zusammen mit den Gallenblasenkarzinomen gehören die cholangiozellulären Karzi-nome (CCC) zu den biliären Neoplasien. Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome mit cholangiozytärer Differenzierung. CCC bilden eine heterogene Gruppe von Tumoren und können nach der anatomischen Lokalisation eingeteilt wer-den. Man unterscheidet intrahepatische CCC, die im Leberparenchym lokalisiert sind, von perihilären Klatskin-Tumoren und distalen extrahepatischen CCC unterhalb des Ab-gangs des Ductus cysticus. Die Klassifikation der intrahepatischen und distalen CCC erfolgt nach dem TNM (Tumor-Node-Metastasis)-System [1]. Im Gegensatz hierzu unterteilt die Bismuth-Corlette-Einteilung Klatskin-Tumoren anhand der Ausbreitung entlang der Gallengänge im Hilusbereich (Typ I, II, IIIa, IIIb, IV) [2].

Epidemiologie und Risikofaktoren

CCC sind seltene Tumoren mit einer Inzidenz von ca. 1–2/100.000, sodass mit ca. 1500 Neu-erkrankungen pro Jahr in Deutschland zu rechnen ist. CCC sind nach dem hepatozellu-lären Karzinom (HCC) die zweithäufigsten lebereigenen Tumoren [3, 4]. In Industrie-ländern steigt die Inzidenz in den letzten Jahren, wobei sich das Verhältnis zugunsten der intrahepatischen CCC verschiebt [5, 6]. Die Gründe für diese Entwicklung sind nicht verstanden, mögliche Erklärungen könnten der demografische Wandel sowie die verbesserte bildgebende Diagnostik der Leber sein.

Verschiedene Risikofaktoren für die Entstehung eines CCC sind beschrieben [7]. Neben Erkrankungen des metabolischen Syndroms wie Diabetes und Übergewicht besteht ein Zusammenhang mit einer Reihe von Lebererkrankungen. Die Inzidenz von CCC scheint bei Patienten mit chronischer Virushepatitis und bei nicht-viralen Lebererkran-kungen erhöht zu sein. Weiterhin sind Gallenwegserkrankungen wie die primär sklero-sierende Cholangitis (PSC), kongenitale Gallengangsanomalien (z. B. Caroli-Syndrom), Gallensteinleiden, aber auch parasitäre Gallenwegsinfektionen (z. B. Clonorchis und Opisthorchis) mit einem vermehrten Auftreten von Gallengangsneoplasien vergesell-schaftet. Darüber hinaus werden verschiedene toxische Kanzerogene vermutet und es konnte ein Zusammenhang mit erblichen Tumorsyndromen wie dem Lynch-Syn-drom hergestellt werden [7].

Klinik und Diagnose

Intrahepatische CCC imponieren als hepatische Raumforderungen und die Diagnose ergibt sich meist im Rahmen der Abklärung eines Lebertumors mittels perkutaner Bi-opsie. Spezifische Beschwerden gibt es nicht, meist bestehen unspezifische klinische Zeichen wie Oberbauchschmerzen, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust. Im Ge-gensatz hierzu fallen Klatskin-Tumoren und extrahepatische CCC durch eine Gallen-gangsobstruktion mit schmerzlosem Ikterus auf. Die diagnostische Abklärung ist eine Herausforderung, da extrahepatische CCC (inkl. Klatskin-Tumoren) einer histologischen Sicherung mittels perkutaner Biopsie meist nicht zugänglich sind. Oft basiert die Dia-gnose auf endoskopischen/bildgebenden Verfahren, z. B. Endosonografie, endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikografie (ERCP), Magnetresonanztomografie (MRT) und Computertomografie (CT). Die endoskopische endoluminale Biopsieentnahme sowie die Brush-Zytologie hat zwar eine gute Spezifität, die Sensitivität liegt aber bei nur 30–60%. Die diagnostische Ausbeute kann möglicherweise durch eine cholangiosko-pische Entnahme der Biopsien (s. Abb. 1) sowie den Einsatz molekularer Methoden wie der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) verbessert werden [8–11].

P CCC bilden eine heterogene Gruppe von Tumoren und können nach der anatomischen Lage eingeteilt werden.

P CCC sind die zweithäufigsten lebereigenen Tumoren.

P Die histologische Sicherung kann eine Herausforderung darstellen.


Therapie

Chirurgie

Die komplette Tumorresektion ist der einzige kurative Therapieansatz. Die Entscheidung, ob eine Resektion möglich ist, hängt vom Stadium und der Lokalisation ab. Distale extrahepatische Tumoren weisen im Gegensatz zu intrahepatischen oder perihilären Karzinomen höhere Resektionsraten auf. Die Resektabilität der Klatskin-Tumoren rich-tet sich insbesondere nach der Beteiligung des rechten und linken Ductus hepaticus und deren Abgänge zweiter Ordnung. Leider werden die meisten CCC in einem inope-rablen Stadium diagnostiziert. Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Beurteilung der Resektabilität im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards in einem Zentrum mit breiter leberchirurgischer Expertise, um alle chirurgischen Möglichkeiten inklusive möglicher multimodaler Konzepte (z. B. präoperative Pfortaderembolisation) auszu-schöpfen. Nach einer R0-Resektion liegt die 5-Jahres-Überlebensrate leider bei nur 20–60% [12–14], sodass effektive neoadjuvante und adjuvante Therapiestrategien wünschenswert wären.

Adjuvante Therapie

Vor dem Hintergrund der hohen postoperativen Rezidivwahrscheinlichkeit wurden verschiedene adjuvante Therapiekonzepte bei CCC untersucht.

In einer Phase-III-Studie untersuchte eine japanische Gruppe die Bedeutung einer Chemotherapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Mitomycin bei Patienten nach Resektion von Cholangio-, Gallenblasen-, Pankreas- oder Ampullenkarzinomen [15]. Eine signifi-kante Verlängerung des Überlebens zeigte sich nur bei Patienten mit Gallenblasenkarzi-nomen. Ebenfalls zu einem negativen Ergebnis kam die ESPAC-3-Studie, die 5-FU oder Gemcitabin im Vergleich zu einer reinen Nachbeobachtung nach der Operation von Ampullen- und Cholangiokarzinomen untersuchte [16]. Patienten mit Cholangiokar-zinomen profitierten nicht von einer adjuvanten Chemotherapie. Für eine adjuvante Radiochemotherapie gibt es Berichte, die auf eine Wirksamkeit, insbesondere bei R1-Resektionsstatus, hinweisen [17]. Eine zusammenfassende Metaanalyse zeigte die sehr heterogenen Daten zu unterschiedlichen adjuvanten Therapiemodalitäten bei

Methoden der Histologiegewinnung. A: intraduktale Biopsie via ERCP. B: cholangioskopische Untersuchung via ERCP.

A B

Abb. 1

P Die komplette Tumorresektion ist der einzige kurative Ansatz.

P Die Datenlage zur adjuvanten Therapie ist unklar, sodass keine eindeutige Empfehlung möglich ist.


intra- und extrahepatischen CCC auf [18]. Diese Arbeit wies keinen statistisch signifikan-ten Vorteil in Bezug auf das 5-Jahres-Überleben nach. Allerdings schien ein gewisser Vorteil für eine adjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie zu bestehen. Ins-besondere profitierten Patienten mit befallenen Lymphknoten und positiven Resek-tionsrändern von einem adjuvanten Konzept. Aufgrund der enormen Heterogenität der eingeschlossenen Studien müssen die Ergebnisse dieser Arbeit allerdings vorsichtig interpretiert werden. Eine generelle Empfehlung zur adjuvanten Therapie gibt es nicht.

Eine adjuvante Chemotherapie oder Radiochemotherapie bei nodal-positiven Tu-moren oder in der R1-Situation als interdisziplinäre Individualentscheidung kann er-wogen werden. Bei einer R1-Situation erscheint die Radiochemotherapie plausibel, um eine optimale lokale Tumorkontrolle zu erreichen. Insgesamt ist aber die Datenla-ge sehr unbefriedigend und muss beispielsweise im Rahmen der aktuell laufenden ACTICCA-1-Studie geklärt werden.

Endoskopische Verfahren

Gallengangsdrainage

Der Verlauf, insbesondere der Klatskin-Tumoren in palliativer Situation, wird beeinflusst durch Komplikationen des gestörten Galleabflusses wie rezidivierende Cholangitiden und zunehmende Leberinsuffizienz. Daher ist die effektive Gallengangsdrainage von großer Bedeutung für die Prognose, aber auch für die Lebensqualität. Endoskopisch retrograde Verfahren im Rahmen einer ERCP (s. Abb. 2), aber auch perkutane Interven-tionen wie die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) können genutzt werden, um Kunststoffendoprothesen oder Metallstents einzubringen und so den Gallefluss zu verbessern. Die Art der Intervention hängt von Faktoren wie Lokalisation und Ausdehnung der Stenose sowie der lokal vorhandenen Expertise ab. Der wich-tige Stellenwert der Gallengangsdrainage für die Prognose der Klatskin-Tumoren un-terstreicht die Bedeutung innovativer endoluminal-ablativer Verfahren wie der photo-dynamischen Therapie (PDT) oder der Radiofrequenz-Thermoablation (RFTA).

Gallengangsdrainage bei einer Patientin mit Klatskin-Tumor: A: perihiläres Cholangiokarzinom im Sinne eines Klatskin-Tumors mit Beteiligung beider Seiten. B: Einlage von Kunststoffendoprothesen sowohl nach links als auch nach rechts.

A B

P Die effektive Gallengangsdrainage ist wichtig für den Verlauf der Erkrankung und die Lebensqualität.

Abb. 2


Die Drainage gestauter Gallenwege vor Operation in kurativer Intention ist nicht ge-nerell notwendig und kann sich sogar durch eine komplizierende Cholangitis negativ auswirken. Indikationen zur Gallengangsdrainage in dieser Situation sind eine floride Cholangitis sowie die Drainage von Leberbereichen, bei denen im Rahmen eines multi-modalen Konzepts eine Hypertrophie induziert werden muss.

Photodynamische Therapie (PDT) und Radiofrequenzablation (RFA) der Gallenwege

Bei der PDT wird ein Photosensitizer infundiert, der das Tumorgewebe für eine endo-skopische intraluminale Bestrahlung mit Laserlicht sensibilisiert. Zwei kontrollierte Stu-dien konnten einen beeindruckenden Effekt der PDT mit Verlängerung des Gesamt-überlebens nachweisen [19, 20]. Auch die Kombination der PDT mit systemischer Chemotherapie könnte eine mögliche therapeutische Strategie sein [21]. Ein relevan-ter Nachteil dieser Methode stellt die Ablagerung des Photosensitizers in der Haut dar, sodass die Patienten bis zu 4 Wochen das Sonnenlicht meiden müssen. Vor diesem Hintergrund könnte die intraluminale RFA der Gallenwege zukünftig eine weniger be-lastende und einfacher durchführbare Therapiealternative darstellen. Einzelne Fallbe-richte zu dieser Methode sind beschrieben, die eine Machbarkeit zeigen konnten [22]. Größere Studien müssen zukünftig die Wirksamkeit dieses Verfahrens untersuchen.

Lokoregionäre Verfahren

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie allein oder im Rahmen kombinierter Therapiekonzepte (Radio-chemotherapie in Kombination mit intraluminaler Afterload-Therapie) kann in pallia-tiver Situation zu einer lokalen Tumorkontrolle führen und darüber hinaus tumor-bedingte Symptome wie Schmerzen und mechanische Cholestase vermindern [23–26]. Somit stellt die Strahlentherapie eine mögliche Therapieoption zur Behandlung loka-lisierter CCC dar, z. B. wenn eine Resektion technisch nicht durchführbar oder der Pa-tient aufgrund von Komorbiditäten nicht operabel ist. Durch den Einsatz moderner stereotaktischer 3D-Bestrahlungskonzepte erreicht man hohe Strahlendosen im Tumor-gewebe bei günstigem Nebenwirkungsprofil [27, 28].

TACE, SIRT, RFTA

Der Einsatz lokoregionärer Verfahren wie die transarterielle Chemoembolisation (TACE) oder die selektive interne Radiotherapie (SIRT) könnte bei umschriebenen Tumor-manifestationen mit Beschränkung auf die Leber sinnvoll sein. Kleinere Fallserien und unkontrollierte klinische Studien untersuchten die Bedeutung der TACE [29–34]. Es konnten Ansprechraten bis 55% und eine Tumorkontrolle bis zu 70% erreicht werden. Auch die SIRT zeigte vielversprechende Ansprechraten in kleinen Fallserien [35–38]. Weitere klinische Studien sind notwendig, um den genauen Stellenwert für die Be-handlung der CCC zu definieren. Weiterhin kann die perkutane RFTA zur Behandlung lokalisierter Tumoren in der Leber eingesetzt werden. Bei intrahepatischen CCC konnte so eine gute lokale Tumorkontrolle bei kleinen Läsionen (bis 3–5 cm) erreicht werden [39]. Zusammenfassend können TACE, SIRT und RFTA bei ausgewählten Patienten als individuelles Konzept im Rahmen einer interdisziplinären Versorgung wirksam zur Kontrolle von CCC eingesetzt werden.

Welche lokal-ablative Modalität überlegen ist und wie die Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Therapieoptionen in der palliativen Situation einzuordnen ist, kann aufgrund der aktuellen Datenlage nicht sicher beurteilt werden. Patienten mit einem leber-dominanten Befall und schlechter Verträglichkeit der systemischen Chemotherapie könnten besonders von diesen Verfahren profitieren.

P Die PDT und RFA der Gallenwege können als intraluminale ablative Verfahren eingesetzt werden.

P Bei ausgewählten Patienten können lokal-ablative Verfahren sinnvoll eingesetzt werden.


Palliative Chemotherapie von Klatskin- und Cholangiokarzinomen

Die meisten Untersuchungen zur palliativen Chemotherapie gibt es für 5-FU und Gemci-tabin. Die zu erwartenden objektiven Ansprechraten liegen bei 10–30%. Eine Kombi-nationstherapie kann die Wirksamkeit weiter steigern. In einer Metaanalyse von über 100 Studien zur palliativen Chemotherapie des Cholangiokarzinoms waren die An-sprechraten für die Kombination von Gemcitabin mit Platinderivaten am höchsten [40]. Weitere klinische Untersuchungen unterstützen diese Beobachtung. In der Studie von Sharma et al. wurden Patienten mit Gallenblasenkarzinomen mit 5-FU, Gemictabin/Oxaliplatin (GemOx) oder best supportive care behandelt. Die Gabe von GemOx führte zu einer signifikanten Verlängerung des Überlebens von 4,5 auf 9,5 Monate [41]. Eine überlegene Wirksamkeit konnte die prospektive randomisierte ABC-02-Studie für die Kombinationsbehandlung von Gemcitabin mit Cisplatin nachweisen. In dieser Studie wurden 410 Patienten mit fortgeschrittenen oder metastasierten Gallenblasen-, Gallen-gangs- oder Ampullenkarzinomen eingeschlossen. Die zusätzliche Gabe von Cisplatin in Kombination mit Gemcitabin führte zu einer signifikanten Verlängerung des me-dianen Überlebens von 8,1 auf 11,7 Monate bei vergleichbarer Toxizität [42]. Ähnliche Ergebnisse ergab eine kleinere Phase-II-Studie aus Japan [43]. Die Interpretation der aktuellen Datenlage wird insgesamt erschwert durch die meist kleinen Studien mit oft retrospektivem und unkontrolliertem Design sowie durch die Zusammenfassung hete-rogener Tumorentitäten. Die Kombination aus Gemictabin und Cisplatin stellt aktuell die Standardtherapie dar. Eine sinnvolle Alternative ist die Therapie nach dem GemOx-Schema. Wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit einer Zweit linienchemotherapie gibt es nicht. Bei ausgewählten Patienten in gutem Allgemeinzustand und mit hohem Therapiewunsch können nach Versagen Gemcitabin-haltiger Protokolle individuelle Therapiekonzepte mit 5-FU-basierten Schemata (z. B. in Kombination mit Irinotecan oder Oxaliplatin) trotz fehlender breiter Datenbasis diskutiert werden [44, 45].

Hinweise für die Wirksamkeit einer zielgerichteten Therapie gibt es aktuell nicht. Den Einsatz von Erlotinib untersuchte eine randomisierte Studie an 268 Patienten in Kom-bination mit Gemcitabin und Oxaliplatin [46]. Erlotinib konnte das progressionsfreie Überleben (PFS) nicht signifikant verlängern. Eine Subgruppenanalyse an Patienten mit Cholangiokarzinomen unter Ausschluss der Gallenblasen- und Ampullentumoren ergab zwar eine signifikante Verlängerung des PFS von 3 auf 5,9 Monate; dieser Effekt erscheint allerdings klinisch wenig relevant zu sein, sodass Erlotinib aktuell nicht als wirksames Therapiekonzept angesehen werden kann [46].

Weitere molekular zielgerichtete Therapieoptionen wurden bei Patienten mit Cholan-giokarzinomen eingesetzt, inklusive Bevacizumab, Sorafenib, Cetuximab und Panitu-mumab [47–51]. Eine Wirksamkeit konnte aber bisher nicht in kontrollierten prospek-tiven Studien gezeigt werden, sodass zielgerichtete Substanzen aktuell nicht für den breiten klinischen Gebrauch außerhalb von Studien zur Verfügung stehen.

Es bleibt abzuwarten, ob das neue Konzept der Immun-Checkpoint-Inhibition eine wirksame Strategie bei Cholangiokarzinomen sein könnte [52].

Fazit

Cholangiozelluläre Karzinome sind seltene Tumoren mit einer schlechten Prognose. Die Operation ist die einzige kurative Therapieoption. Eine adjuvante Therapie kann nicht generell empfohlen werden, ist in ausgewählten Situationen aber möglicher-weise sinnvoll. Für die Prognose und die Lebensqualität ist die effektive Gallengangs-drainage von großer Bedeutung. Die Gabe von Gemcitabin in Kombination mit einem Platinderivat ist aktuell der Chemotherapiestandard in der palliativen Situation. Ziel-gerichtete Therapieverfahren haben bisher keinen Stellenwert für die Behandlung des CCC. In ausgewählten Situationen sind Behandlungen mit Radiochemotherapie, TACE, RFTA oder der PDT sinnvolle und wirksame Therapiealternativen.

InteressenkonfliktDer Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

P Die Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin ist die aktuelle Standardtherapie.


Nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht wichtiger Studien zur systemischen The-rapie des CCC mit Chemotherapie und zielgerichteter Therapie.

Autor Eingeschlossene Tumorentitäten

Therapiearme n Medianes PFS(Monate)

Medianes OS (Monate)

Sharma A, et al. [41] GBC BSC vs.FUFA vs.GemOx

272827

2,83,58,5

4,54,69,5

Valle J, et al. [42] CCC, GBC, AC Gem vs.Gem/Cis

206204

5,08,0

8,111,7

Okusaka T, et al. [43] CCC, GBC, AC Gem vs.Gem/Cis

4241

3,75,8

7,711,2

Koeberle D, et al. [53] CCC, GBC Gem/Cap 44 7,2 13,2

Knox JJ, et al. [54] CCC, GB, AC Gem/Cap 75 6,2 12,7

Andre T, et al. [55] CCC, GBC GemOx 33 5,7 15,4

Harder J, et al. [56] CCC, GBC GemOx 31 6,5 11,0

Philip PA, et al. [57] CCC, GBC Erlotinib* 42 2,6 7,5

Lubner SJ, et al. [48] CCC, GBC Bevacizumab + Erlotinib

53 4,4 9,9

Gruenberger B, et al. [58] CCC, GBC GemOx + Cetuximab

30 8,8 15,2

Malka S, et al. [51] CCC, GBC, AC GemOxGemOx +

Cetuximab

4048

5,56,1

12,411,0

Leone F, et al. [50] CCC, GBC GemOxGemOx +

Panitumumab

4544

5,34,4

9,910,2

Zhu, AX, et al. [47] CCC, GBC GemOx + Bevacizumab

35 7,0 12,7

BSC: best supportive care; FUFA: 5-Fluorouracil + Folsäure; Gem: Gemcitabin; Ox: Oxaliplatin; Cis: Cisplatin; Cap: Capecitabin; GBC: Gallenblasenkarzinom; CCC: cholangiozelluläres Karzinom; AC: Ampullenkarzinom; PFS: progressionsfreies Überleben; OS: Gesamtüberleben* 57% der Patienten waren vorbehandelt


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48 Lubner SJ, Mahoney MR, Kolesar JL, Loconte NK, Kim GP, Pitot HC, et al. Report of a multicenter phase II trial testing a combination of biweekly bevacizumab and daily erlotinib in patients with unresectable biliary cancer: a phase II Consortium study. J Clin Oncol. 2010;28(21):3491–7.

Literatur


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50 Leone F, Marino D, Cereda S, Filippi R, Belli C, Spadi R, et al. Panitumumab in combination with gemcitabine and oxaliplatin does not prolong survival in wild-type KRAS advanced biliary tract cancer: A randomized phase 2 trial (Vecti-BIL study). Cancer. 2016;122(4):574–81.

51 Malka D, Cervera P, Foulon S, Trarbach T, de la Fouchardière C, Boucher E, et al. Gemcitabine and oxaliplatin with or without cetuximab in advanced biliary-tract cancer (BINGO): a randomised, open-label, non-comparative phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15(8):819–28.

52 Diaz LA Jr, Le DT. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med. 2015;373(20):1979.

53 Koeberle D, Saletti P, Borner M, Gerber D, Dietrich D, Caspar CB, et al. Patient-reported outcomes of patients with advanced biliary tract cancers receiving gemcitabine plus capecitabine: a multicenter, phase II trial of the Swiss Group for Clinical Cancer Research. J Clin Oncol. 2008;26(22):3702–8.

54 Knox JJ, Hedley D, Oza A, Feld R, Siu LL, Chen E, et al. Combining gemcitabine and capecitabine in patients with advanced biliary cancer: a phase II trial. J Clin Oncol. 2005;23(10):2332–8.

55 André T, Tournigand C, Rosmorduc O, Provent S, Maindrault-Goebel F, Avenin D, et al. Gemcitabine combined with oxaliplatin (GEMOX) in advanced biliary tract adenocarcinoma: a GERCOR study. Ann Oncol. 2004;15(9):1339–43.

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58 Gruenberger B, Schueller J, Heubrandtner U, Wrba F, Tamandl D, Kaczirek K, et al. Cetuximab, gemcitabine, and oxaliplatin in patients with unresectable advanced or metastatic biliary tract cancer: a phase 2 study. Lancet Oncol. 2010;11(12):1142–8.

Literatur

Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

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Fragen zur aktuellen Therapie von Cholangiokarzinomen (CCC)

Frage 1:Welche Aussage zur Einteilung der CCC trifft zu?

� Bei CCC handelt es sich meist um Plattenepithelkarzinome � Die Einteilung erfolgt hauptsächlich mithilfe molekularer Marker � Die Einteilung der perihilären Tumoren erfolgt nach der Bismuth-Corlette-

Klassifikation � Die Einteilung der intrahepatischen Tumoren basiert auf der Proliferationsrate � Intrahepatische CCC werden auch Klatskin-Tumoren genannt

Frage 2:Welche Aussage zu Epidemiologie und Risikofaktoren trifft nicht zu?

� Cholangiokarzinome sind seltene Tumoren mit einer Inzidenz von ca. 1–2/100.000 � Die Inzidenz ist in den letzten Jahrzehnten ansteigend � Das metabolische Syndrom und der Diabetes mellitus sind protektiv � Die primär sklerosierende Cholangitis steigert das Risiko für die Entstehung von CCC � Es gibt parasitäre Erkrankungen, die mit der Entstehung eines CCC vergesell-

schaftet sind

Frage :Welche Aussage zur Diagnostik der CCC trifft zu?

� Die histologische Sicherung ist meist problemlos möglich � Die Histologiegewinnung mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatiko-

grafie (ERCP) ist durch eine hohe Spezifität, aber geringe Sensitivität gekennzeichnet � Klatskin-Tumoren imponieren meist als Tumor im peripheren Lebergewebe � Die bildgebende Diagnostik trägt kaum zur Diagnosesicherung bei � Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) kann immer sicher

zwischen malignen und postentzündlichen Veränderungen unterscheiden

Frage :Welche Aussage zur chirurgischen Therapie trifft nicht zu?

� Die Beurteilung der Resektabilität ist meist trivial und bedarf keiner weiterführenden Expertise

� Die meisten CCC sind bei Erstdiagnose aufgrund des Stadiums nicht resektabel � Neben dem Stadium spielt der Allgemeinzustand des Patienten eine wichtige

Rolle zur Beurteilung der Resektabilität � Multimodale Ansätze können zur effizienten Resektion notwendig sein � Die komplette Resektion ist der einzige kurative Therapieansatz

Frage :Welche Aussage zur adjuvanten Therapie von CCC trifft zu?

� Es gibt eine breite einheitliche Datenlage zur adjuvanten Chemotherapie � Die Rezidivwahrscheinlichkeit nach R0-Resektion liegt unter 20% � Zielgerichtete Substanzen haben eine überzeugende Wirksamkeit in der

adjuvanten Therapie gezeigt � Die Strahlentherapie ist sicher unwirksam � Als Individualentscheidung können insbesondere in der N+- und R1-Situation

adjuvante Strategien diskutiert werden

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Frage :Welche Aussage zur endoskopischen Therapie trifft zu?

� Vor einer Operation ist eine Gallengangsableitung obligat � Die photodynamische Therapie (PDT) und die Radiofrequenzablation (RFA)

der Gallenwege können bei ausgewählten Patienten sinnvoll und effektiv sein � Der perkutane Zugang mittels perkutaner transhepatischer Cholangiodrainage

(PTCD) ist der ERCP eindeutig unterlegen � Kunststoffendoprothesen sind selbstexpandierenden Metallstents eindeutig

vorzuziehen � Die PDT ist für den Patienten praktisch nebenwirkungsfrei

Frage :Welche Aussage zu lokal-ablativen Verfahren trifft zu?

� Die Strahlentherapie zeigt keine Wirksamkeit bei CCC � Die Strahlentherapie und lokal-ablative Verfahren wie die selektive interne

Radiotherapie (SIRT) können als palliatives Konzept zu einer lokalen Tumorkontrolle führen und tumorbedingte Beschwerden reduzieren

� Die perkutane Radiofrequenz-Thermoablation (RFTA) ist unabhängig von der Größe des Befunds wirksam

� Lokal-ablative Verfahren sind insbesondere bei ausgedehnter Fernmetastasierung sinnvoll

� Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) wird insbesondere als adjuvante Therapie nach Operation eingesetzt

Frage :Welche Aussage zur palliativen Chemotherapie trifft nicht zu?

� Häufig eingesetzte Substanzen sind Gemcitabin und 5-Fluorouracil � Die Kombinationstherapie ist wirksamer als die Monotherapie � Die aktuelle Standardtherapie ist das FOLFIRI-Schema � Es gibt keine gute Datenlage zur Wirksamkeit einer Zweitlinientherapie � Die Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin ist eine sinnvolle Erstlinientherapie

Frage :Welche Aussage zur zielgerichteten Therapie trifft zu?

� Immun-Checkpoint-Inhibitoren sind eine zugelassene Therapieoption � Cetuximab und Panitumumab konnten eine überzeugende Wirksamkeit zeigen � Der Einsatz von Erlotinib wurde auch zusammen mit klassischer Chemotherapie

untersucht � Verschiedene Biomarker können die Wirksamkeit zielgerichteter Therapiekonzepte

zuverlässig vorhersagen � Bevacizumab ist die einzige wirksame zielgerichtete Therapie

Frage 1:Welche Aussage zum CCC trifft nicht zu?

� Die Prognose der CCC ist insgesamt schlecht � Intrahepatische CCC imponieren meist als Leberraumforderung ohne spezifische

Beschwerden � Das Leitsymptom von Klatskin-Tumoren und extrahepatischen CCC ist der

schmerzlose Ikterus � Eine effiziente Galleableitung ist auch für die Lebensqualität der Patienten essenziell � Falls möglich, sollte eine Therapie im Rahmen klinischer Studien angestrebt

werden, um die insgesamt geringe Datenbasis zu verbessern

Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege · Intrahepatische CCC imponieren als hepatische...

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