Falk Gastro-Kolleg

Oberer GI-Trakt

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Titelbild: Endoskopisches Bild eines Patienten mit akut entzündeter eosinophiler Ösophagitis mit rötlichen Längsfurchen, weißen Exsudaten und Ödem.

Prof. Dr. A. StraumannFacharzt für Gastroenterologie undInnere Medizin FMHChairman Swiss EoE Research GroupKantonsspital OltenRömerstr. 6 OltenSchweiz

Eosinophile Ösophagitis: Wissenswerte FaktenZusammenfassung

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist eine chronisch entzündliche, immunvermittelte Erkrankung der Speiseröhre, welche in industrialisierten Ländern eine markant zuneh-mende Prävalenz aufweist. Sie zeigt mit einem Verhältnis von 3:1 eine deutliche Prädilek-tion für das männliche Geschlecht. Etwa 50–70% der meist jüngeren Patienten sind mit einer atopischen Diathese belastet. Eine Anamnese mit den Leitsymptomen „Dysphagie für geformte Speisen“, „Bolusimpaktierungen“ und „therapierefraktäre Retrosternal-schmerzen“ ist vor allem bei jüngeren Patienten sehr verdächtig auf das Vorliegen einer EoE. In der endoskopischen Untersuchung finden sich unspezifische Veränderungen wie rötliche Längsfurchen, weißliche Auflagerungen, Ringe und Stenosen. Die Diagnose der EoE beruht einerseits auf der charakteristischen Anamnese, andererseits auf der Histolo-gie mit dem Nachweis einer dichten eosinophilen Infiltration der Ösophagusschleim-haut. Differenzialdiagnostisch muss hauptsächlich eine gastroösophageale Reflux-krankheit in Betracht gezogen werden. In der medikamentösen Behandlung werden vorwiegend topische und bei Bedarf systemische Kortikosteroide eingesetzt, auf welche die Mehrheit der Patienten gut anspricht. Bei steroidrefraktärem oder steroidabhängigem Verlauf sind Immunsuppressiva und Biologika als mögliche, jedoch für diese Indikation noch wenig erforschte Alternativen in spezialisierten Zentren einzusetzen. Eine gefürch-tete Spätfolge der unbehandelten EoE ist das sogenannte Remodeling des Ösophagus, welches mit Fibrosierung und Ausbildung von schweren Strikturen einhergeht. Diese Komplikation wird vorwiegend mit Dilatation behandelt. Durch eine frühzeitige und konsequente antiinflammatorische Therapie kann diese Spätkomplikation recht zuver-lässig vermieden werden.

Schlüsselwörter

Allergie | Dilatation | Dysphagie | eosinophile Entzündung | Kortikosteroide | Ösophagusstriktur | TH2-Typ-Entzündung

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Eosinophile Ösophagitis: wissenswerte Fakten

Einleitung und Definition

Die eosinophile Ösophagitis (englisch: eosinophilic esophagitis; EoE) ist eine junge Krankheit, die vor knapp 20 Jahren im Rahmen zweier größerer Patientenserien erst-malig in der Literatur beschrieben wurde [1, 2]. Die breite Forschungstätigkeit der letz-ten Jahre hat vertiefte Einblicke in die Epidemiologie, die immunopathogenetischen Mechanismen und in die klinische Präsentation dieser chronisch verlaufenden Krank-heit ermöglicht. Seit 2007 wird der schwer aussprechbare Begriff offiziell mit dem Akronym „EoE“ abgekürzt [3]. Zur Charakterisierung dieser entzündlichen Erkrankung der Speiseröhre werden klinische und histopathologische Kriterien herangezogen. Konzeptionell definiert wurde die EoE durch eine internationale Expertengruppe im Jahre 2011 als „chronisch entzündliche, immunvermittelte ösophageale Erkrankung, welche klinisch durch Symptome einer ösophagealen Dysfunktion und histologisch durch eine Infiltration der Ösophagusmukosa mit eosinophilen Granulozyten charakterisiert ist“. Andere Ursachen, welche ebenfalls zu einer ösophagealen Eosinophilie führen kön-nen, sollten ausgeschlossen werden (s. Tab. 1) [4].

Epidemiologie

Die EoE wurde lange Zeit als Rarität angesehen. In den letzten Jahren aber wird diese Krankheit zunehmend häufiger diagnostiziert [4, 5]. Es stellte sich somit die wichtige Frage, ob diese Zunahme eine Folge der verbesserten Kenntnis dieses neuen Krank-heitsbildes ist, oder ob wir mit einer echten Zunahme der Krankheitshäufigkeit kon-frontiert sind. Unabhängige Untersuchungen aus industrialisierten Ländern zeigen nun, dass sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen eine echte Zunahme der Krankheitshäufigkeit vorliegt. Die kumulative Prävalenz in einer geografisch klar defi-nierten und bezüglich EoE gut dokumentierten Region in der Schweiz beträgt mittler-weile über 40 Patienten pro 100.000 Einwohner und erreicht somit annähernd Werte der bekannteren chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn [6]. In dieser bevölkerungsbasierten Langzeitstudie konnten Hruz et al. zudem zeigen, dass die Zunahme von Inzidenz und Prävalenz real und nicht nur Folge einer verbesserten Kenntnis der Krankheit ist [6]. In Schwellen- und Entwicklungslän-dern hingegen scheint die EoE bis jetzt praktisch nicht vorzukommen [4].Die EoE kann sich in jedem Lebensalter manifestieren [7]. Allerdings werden Männer (Geschlechterverhältnis 3:1) in der 3. und 4. Dekade ihres Lebens am meisten von die-ser Affektion befallen [4, 6, 7].Das Auftreten von allergischen Begleiterkrankungen wird in der Literatur zwischen 50–70% angegeben. Erwachsene Patienten berichten häufig über allergische Atem-wegserkrankungen wie ein Asthma bronchiale und/oder eine allergische Rhinokon-junktivitis [4, 5]. Ein saisonal gehäuftes Auftreten der EoE, trotz einzelner Berichte über saisonale Schwankungen der Symptome, konnte bisher nicht glaubhaft belegt wer-den. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind Kleinkinder häufig mit Nahrungsmittelaller-gien belastet [4, 5].

Tab. 1Differenzialdiagnose der eosinophilen Ösophagitis

• Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

• Medikamentös induzierte Ösophagitis

• Parasitäre und virale Infekte (z. B. Larva migrans, Herpes, Candida)

• Autoimmunerkrankungen und Kollagenosen (z. B. systemische Sklerose)

• Eosinophile Gastroenteritis mit Ösophagusbefall

• Hypereosinophilie-Syndrom mit Ösophagusbefall

• Morbus Crohn

P In den letzten Jahren ist in Nord­amerika, Europa und Australien eine massive Zunahme der EoE zu ver­zeichnen. Es werden hauptsächlich jüngere Männer mit einer Atopie­ Anamnese befallen.

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Pathophysiologie

Unter gesunden Verhältnissen findet man in der Speiseröhre – im Gegensatz zu allen anderen Segmenten des Gastrointestinaltrakts – keine eosinophilen Granulozyten [8]. Die pathophysiologischen Mechanismen, die zur Entstehung der EoE beitragen, sind bisher nur ansatzweise bekannt. Tierexperimentelle Studien zeigen, dass es sich wahr-scheinlich um eine durch exogene Allergene getriggerte, immunvermittelte Antwort handelt [5, 9]. Weiter unterstützt wird diese Hypothese durch das gute Ansprechen der eosinophilen Entzündung auf Eliminationsdiäten. So konnte doch sowohl bei Kin-dern als auch bei Erwachsenen gezeigt werden, dass nach Weglassen der 6 wichtigs-ten Nahrungsmittelallergene die EoE in gut 70% der Patienten in Remission kommt [10, 11]. Kuhmilch und Weizen scheinen eine besonders kritische Rolle zu spielen [10, 11]. Das Zytokin Interleukin-5 (IL-5) ist einer der zentralen Faktoren primär in der Differen-zierung und später in der Rekrutierung der eosinophilen Granulozyten. Die Perpetuie-rung der eosinophilen Infiltration im Gewebe wird zusammen mit dem Chemoattrac-tant Eotaxin-3 gewährleistet. Bei Patienten mit EoE ist die ösophageale Schleimhaut mit IL-5-exprimierenden Zellen infiltriert und die ösophagealen Plattenepithelzellen exprimieren massiv den wichtigen Entzündungsmediator TNFα [12]. Neben den eosi-nophilen Granulozyten werden bei der EoE in der Ösophagusmukosa vermehrt spezi-alisierte T-Zellen sowie Mastzellen gefunden, die Mediatoren einer sogenannten TH2-Typ-Reaktion produzieren und bei allergischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielen [13]. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die EoE wahrscheinlich durch peroral aufgenommene Allergene getriggert wird und sich zelluläre Elemente und Mediato-ren einer sogenannten TH2-Typ-Entzündungsreaktion finden.

Diagnostik

Klinik

Die klinische Symptomatik kann sich je nach Patientenalter unterschiedlich präsentie-ren [5, 14]. Das häufigste Leitsymptom bei erwachsenen Patienten ist eine Dysphagie für geformte Speisen, welche von leichtem Würgen bei der Passage bis zu kompletten Obstruktionen von wenigen Minuten bis mehreren Stunden Dauer reichen kann. Mehr als ein Drittel der EoE-Patienten hat schon eine lang dauernde Impaktierung mit der Notwendigkeit einer notfallmäßigen endoskopischen Bolusentfernung erlitten [15]. Beim Erheben der Anamnese sollte sorgfältig auf Ausweichstrategien geachtet werden, da EoE-Patienten sich rasch an die Einschränkungen anpassen und hastige Nahrungs aufnahme sowie trockene und faserige Speisen (z. B. Trockenreis, faseriges Fleisch) vermeiden und die Dysfunktion des Ösophagus dadurch maskiert wird. Der typische EoE-Patient isst langsam, kaut sorgfältig und trinkt zwischen den Nahrungs-boli viel Flüssigkeit, um eine möglichst ungehinderte Nahrungspassage zu gewähr-leisten. Eine Minderheit von 20–50% der Patienten klagt zusätzlich über Retrosternal-schmerzen, welche im Gegensatz zum Sodbrennen der Refluxkrankheit eine fixe Lokalisation aufweisen, nicht aufsteigend beschrieben werden und zudem auf Säure-blocker nicht ansprechen [5]. Im Gegensatz zu erwachsenen Patienten zeigen Kinder und Jugendliche mit EoE ein viel breiteres Beschwerdespektrum. Sie verweigern die Nahrung und leiden unter retrosternalen und abdominalen Schmerzen, Durchfällen, Erbrechen, Speiseregurgitation und gestörtem Gedeihen (s. Tab. 2) [5]. Die körperliche Untersuchung ist bei Erwachsenen und Kindern praktisch immer unergiebig. Zusammenfassend sind Dysphagie für solide Speisen und/oder Bolusimpaktierung, vor allem wenn diese Symptome bei jüngeren Patienten mit atopischem Hintergrund auftreten, hochverdächtig auf das Vorliegen einer eosinophilen Ösophagitis.

P Bei der eosinophilen Ösophagitis findet man zelluläre Elemente und Mediatoren einer allergieartigen Entzündung, einer sogenannten TH2­Typ­Reaktion.

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Endoskopie

Die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts ist der erste diagnostische Schritt bei der Abklärung eines Patienten mit Dysphagie und somit Verdacht auf EoE. In rund der Hälfte der untersuchten EoE-Patienten sind die endoskopischen Befunde lediglich diskret ausgeprägt und leicht zu übersehen [1, 3–5]. Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen können sichtbare Veränderungen sogar fehlen und die Speiseröhre prä-sentiert sich normal [1]. Beim Vorliegen augenfälliger Abnormitäten besteht für den Untersucher zusätzlich die Schwierigkeit, die Vielzahl der möglichen Zeichen korrekt zu interpretieren. Am häufigsten werden bei aktiver Entzündung unscheinbare rötli-che Längsfurchen und weiße, teils stecknadelkopfartige, teils eher flächige Auflage-rungen beobachtet [16]. Die weißen Exsudate können mit einer ösophagealen Soor-Infektion verwechselt werden, sie entsprechen aber histologisch dichten Infiltraten von eosinophilen Granulozyten, den sogenannten eosinophilen Mikroabszessen [3–5]. Biopsien aus diesen Arealen haben daher eine hohe Trefferquote für die Diagnosestel-lung der EoE. Des Weiteren werden solitäre Ringe, aber auch multiple Ringe, welche dem Ösophagus einen tracheaartigen Aspekt verleihen, beobachtet. Nahezu pathog-nomonisch ist die sogenannte Krepppapier-Mukosa. Hierunter versteht man eine un-elastische und fragile Ösophagusmukosa, die bei geringen mechanischen Belastun-gen reißen kann. Bei Biopsieentnahme wird oft ein tapetenähnlicher Abriss der Schleimhaut beobachtet. Typischerweise können mehrere Zeichen in Kombination vorkommen. Da die endoskopischen Veränderungen aber nicht pathognomonisch sind und zudem fehlen können, werden sie nicht zur Diagnosestellung verwendet.

Tab. 2Schlüsselsymptome bei Erwachsenen und Kindern mit eosinophiler Ösophagitis

Erwachsene Kinder

Dysphagie Nahrungsverweigerung

Bolusobstruktion Erbrechen/Speiseregurgitation

Retrosternalschmerzen Bauchschmerzen Gedeihstörung Dysphagie/Sodbrennen Bolusobstruktion

P Dysphagie und/oder Bolusimpaktie­rung sind bei jüngeren Patienten hochverdächtig auf das Vorliegen einer eosinophilen Ösophagitis.

Abb. 1

Endoskopische Befunde bei der eosinophilen Ösophagitis. (A) Rötliche Längsfurchen und fehlende Kapillarzeichnung als Ausdruck eines Ödems; (B) weiße Exsudate als Ausdruck eosinophiler Mikroabszesse; (C) Trachealisierung als Ausdruck eines Remodelings; (D) schwere Striktur als Ausdruck eines Remodelings

A B

C D

A B

C D

A B

C D

A B

C D

P Selbst beim Fehlen eindeutiger endoskopischer Veränderungen sollten bei einer Dysphagie­Anamnese struk­turiert Biopsien entnommen werden.

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Histologie

Die Diagnose einer EoE basiert zu einem wesentlichen Teil auf der Histologie [3–5]. Gemäß den aktuellen Richtlinien gilt die Diagnose als gesichert, wenn beim Vorliegen einer typischen Anamnese im Ösophagus histologisch ≥ 15 eosinophile Granulozyten pro HPF (= 400-fache Vergrößerung im Mikroskop) gefunden werden [4]. Da das eosi-nophile Infiltrat oftmals inhomogen, fleckförmig und segmentär verteilt ist, sollen multiple Biopsien an verschiedenen Lokalisationen des Ösophagus entnommen wer-den – idealerweise im proximalen und im distalen Ösophagus je 1 Biopsie pro Quad-rant, d. h. mindestens 8 Biopsien [17]. Zudem sollten weiße Herde gezielt biopsiert werden, da diese eosinophilen Mikroabszessen entsprechen und die Diagnosestel-lung somit erleichtern. Findet der Pathologe in der Lamina propria eine relevante Fib-rosierung, ist dies ein weiteres Indiz für das Vorliegen einer EoE [18].

Labor

Laboranalysen haben bei der Diagnostik und der Verlaufskontrolle der EoE leider einen geringen Stellenwert. Allerdings findet sich im Differenzialblutbild in ungefähr der Hälfte der Patienten eine leichte periphere Eosinophilie und gut 70% der Patien-ten haben erhöhte Werte für das Gesamt-IgE [3–5]. Die Bestimmung der TH2-assoziier-ten Zytokine IL-4, IL-5 und IL-13 hat in der klinischen Routine zurzeit keine Bedeutung. Dies gilt auch für die Messung von eosinophilspezifischen Granulaproteinen, wie z. B. EDN (eosinophil-derived neurotoxin), MBP (major basic protein) und ECP (eosinophil cationic protein).

Bildgebende Diagnostik

Die bildgebenden Diagnoseverfahren haben in der Primärdiagnose der EoE einen ge-ringen Stellenwert, da die Methoden zu wenig sensitiv sind. Beim Auftreten einer endoskopisch nicht passierbaren Stenose oder Striktur kann allenfalls eine Barium-Schluckpassage durchgeführt werden, bei Perforationsverdacht ist eine thorakale Computertomografie hilfreich.

Abb. 2

Histologische Befunde bei eosinophiler Ösophagitis. Ösophagusmukosa mit dicht durch eosinophile Granulozyten infiltriertem Plattenepithel und freien Granula als Zeichen einer stattgefundenen Degranulation. (HE-Färbung, Originalvergrößerung 10 x 40)

P Laboranalysen haben bei der eosinophilen Ösophagitis nur subsidiären Wert.

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Funktionelle Ösophagusuntersuchungen

Die konventionelle 24-Stunden-pH-Metrie und Ösophagusmanometrie haben bei der EoE kein krankheitsspezifisches Muster gezeigt und sind somit weder zur weiteren Charakterisierung der EoE noch zu deren Abgrenzung gegenüber der Refluxkrankheit hilfreich. Die kombinierte pH-Metrie/Impedanz-Messung hingegen kann die EoE recht zuverlässig gegenüber der Refluxkrankheit abgrenzen [4]. Am Erfolg verspre-chendsten aber ist die Compliance-Messung des Ösophagus mit Barostat oder mit Endoflip, scheint doch der Elastizitätsverlust des Organs eine fast pathognomonische Veränderung der EoE zu sein. Trotzdem müssen alle diese Methoden vorerst im Rah-men von Studien besser evaluiert werden, bevor sie zum Einsatz in der klinischen Routine empfohlen werden können.

Differenzialdiagnose der EoE

Eine ösophageale Eosinophilie ist unspezifisch und wird auch bei anderen, nicht aller-gieartigen Erkrankungen beobachtet, wie z. B. (parasitären) Infektionen, Autoimmun-erkrankungen, eosinophiler Gastroenteritis, medikamentös induzierter Ösophagitis und gastroösophagealer Refluxerkrankung [4, 5]. Im Speziellen sollte differenzialdiag-nostisch die sehr häufige Refluxkrankheit beachtet werden. Aufgrund von entzündli-cher Aktivität kann bei der Refluxkrankheit im distalen Segment des Ösophagus auch eine recht eindrückliche eosinophile Infiltration auftreten [19]. Die endoskopische Un-tersuchung nach Vorbehandlung mit Protonenpumpenblockern mit gezielter Suche nach endoskopischen Zeichen einer Refluxkrankheit, respektive einer EoE, sowie seg-mentale Biopsieentnahmen aus dem proximalen und distalen Ösophagus ermögli-chen aber meistens diese beiden chronischen Krankheiten auseinanderzuhalten. Eine Alternative bietet die Durchführung einer 24-Stungen-pH-Metrie (s. Tab. 1).

Diagnosekriterien

Zusammenfassend gelten heute die folgenden 3 diagnostischen Eckpfeiler: 1.) klini-sche Symptome, welche verdächtig für eine ösophageale Dysfunktion sind, 2.) histo-logisch eine eosinophil-prädominante Infiltration mit ≥ 15 Eos/HPF und 3.) ein adäqua-ter Ausschluss anderer Ursachen einer ösophagealen Eosinophilie, insbesondere einer Refluxkrankheit [4]. Die Diagnose einer EoE ist somit ein Puzzle und darf sich nie aus-schließlich auf einen einzigen Marker stützen.

Therapie

Allgemeine Bemerkungen

Es gibt 3 Gründe eine EoE zu therapieren: 1.) Bei einer gut eingestellten EoE können sich die Patienten praktisch uneingeschränkt ernähren, was ihre Lebensqualität ver-bessert [20]. 2.) Patienten mit gut eingestellter EoE haben große Chancen, nie eine der unvorhersehbaren, lang dauernden und nicht ungefährlichen Bolusimpaktierungen zu erleiden [15]. 3.) Es gibt zunehmend Hinweise, dass mit einer erfolgreichen Behand-lung der Entzündung auch die gefürchtete Fibrosierung des Ösophagus verhindert werden kann [5, 21]. Das Therapieziel sollte „absolute“ Beschwerdefreiheit, d. h. Nahrungsaufnahme ohne irgendwelche Einschränkungen wie Weglassen fasriger oder trockener Speisen und ohne irgendwelche Ausweichmanöver wie sorgfältiges und langes Kauen oder aus-giebiges Trinken sein. Dieses Ziel lässt sich bei der Mehrzahl der Patienten erreichen.An therapeutischen Optionen stehen zurzeit Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Bio-logika, CRTH2-Antagonisten, hypoallergene Diäten und Dilatation zur Verfügung.

P Eine eosinophile Infiltration der Ösophagusmukosa ist eine unspezifi­sche Veränderung und erfordert eine Differenzialdiagnose.

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Protonenpumpenblocker (PPI)

Eine PPI-Therapie ist zur Behandlung der EoE üblicherweise unwirksam. Zur Differen-zierung zwischen GERD und EoE kann jedoch eine der diagnostischen Endoskopie vorgeschaltete hoch dosierte PPI-Therapie hilfreich sein. Weiter gibt es aufgrund der komplexen Beziehung zwischen Säurereflux und EoE 2 Gruppen von Patienten, wel-che von einer PPI-Behandlung profitieren: Zum einen sind dies Patienten mit einer koexistenten Refluxkrankheit, zum anderen spricht eine Untergruppe von Patienten mit typischer EoE trotz ausgeschlossenem Reflux auf eine PPI-Therapie an [22]. Die Ursache dieses Phänomens ist noch nicht restlos geklärt, jedoch gibt es Hinweise, dass PPIs, unabhängig von ihrer säuresupprimierenden Wirkung, die epitheliale Sekretion von Eotaxin-3 hemmen und damit eine direkte antieosinophile Wirkung entfalten.

Eliminations­ und Elementardiäten

Kinder mit EoE leiden häufig unter Nahrungsmittelallergien [3–5]. Es war deshalb nahe-liegend, individuelle Eliminationsdiäten, d. h. eine auf einem Allergietest basierende Ausschlussernährung durchzuführen. Obwohl die Resultate dieser Diätstudien nicht einheitlich sind, führen diese Diäten doch recht zuverlässig zu einer Abnahme von Beschwerden und zu einer Reduktion der Dichte der eosinophilen Entzündung [23]. Demgegenüber kann die wesentlich eingreifendere Elementardiät – vollkommen proteinfreie und damit praktisch allergenfreie Nährlösungen – eine zuverlässigere Wirkung garantieren [23]. Bei der empirischen 6-Food-Eliminationsdiät werden, un-abhängig vom Sensibilisierungsmuster eines Patienten, die 6 kritischen Nahrungsmit-telgruppen „Kuhmilch“, „Weizen“, „Soja“, „Eier“, „Nüsse“ und „Seefrüchte“ weggelassen. Eine konsequente 6-wöchige Diät vermag sowohl bei Kindern als auch bei Erwachse-nen Beschwerden und Entzündung ebenfalls weitgehend in Remission zu bringen [10, 11, 23].Zusammenfassend können sowohl Elementardiät, individuelle Eliminationsdiäten als auch die empirische 6-Food-Eliminationsdiät zur Behandlung der EoE eingesetzt wer-den. Nachteile all dieser Diätformen sind ihr großer Einschnitt in den persönlichen Alltag sowie die Tatsache, dass beim Wiedereinführen der Speisen die EoE praktisch immer rezidiviert. Zudem muss auf ernährungsbedingte Mangelerscheinungen ge-achtet werden.

Topische und systemische Kortikosteroide

Topische und systemische Kortikosteroide sind bei Kindern und bei Erwachsenen sehr wirksam in der Behandlung der EoE. Sie vermögen sowohl die Schluckbeschwerden als auch die eosinophile Entzündung zuverlässig zu behandeln. Ihre Wirkung ist bis jetzt in mehreren unkontrollierten Studien und 6 prospektiven, kontrollierten Studien belegt worden [24–29]. Die Wirksamkeit systemischer Kortikosteroide ist derjenigen der topischen Formen nicht überlegen, jedoch sind systemische Steroide bekanntlich mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet [25]. Mit Ausnahme der lokalen Candidia-sis, die meist auf lokale Maßnahmen anspricht, sind die topischen Steroide aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils zurzeit bei adoleszenten und erwachsenen Pati-enten als Therapie der ersten Wahl anzusehen [3–5]. In einer Langzeitstudie konnte nach 1-jähriger Dauertherapie auch keine mukosale Atrophie nachgewiesen werden, eine Nebenwirkung, welche aufgrund der nahen Verwandtschaft von ösophagealem und kutanem Epithel theoretisch erwartet werden musste [30]. Mit Fluticason und Budesonid stehen 2 inhalative Substanzen mit vergleichbarer Wirkung zur Verfügung. Kritisch hingegen ist die galenische Form, sollte doch die Wirksubstanz im Ösophagus möglichst lange haften bleiben. Pulver, Schmelztablette und visköses Gel stehen zur-zeit in klinischer Erprobung, da noch viele grundlegende Fragen ungelöst sind, so z. B. die erforderliche Dauer einer Erhaltungstherapie sowie die minimale Dosierung, wel-che zur Erhaltung einer Remission nötig ist. Falls die Beschwerden und die Entzündung trotz korrekter Applikation topischer Kor-tikosteroide refraktär bleiben, sollte primär ein Behandlungsversuch mit systemischen Kortikosteroiden durchgeführt werden, wobei die Behandlungsdauer auf wenige Wochen beschränkt sein sollte.

P Topisch wirkende Kortikosteroide gelten bei der eosinophilen Ösophagitis zurzeit als medikamentöse Therapie der ersten Wahl.

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Zusammenfassend gelten heute topische Kortikosteroide wegen ihrer zuverlässigen Wirkung und ihren minimalen Nebenwirkungen als Therapie der ersten Wahl bei der medikamentösen Behandlung der EoE.

Biologika und Immunsuppressiva

Bei steroidabhängigem oder steroidrefraktärem Krankheitsverlauf gibt es zurzeit nur wenig Alternativen. So hat zum Beispiel die Behandlung mit Mepolizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen IL-5, zwar eine eindrückliche Reduktion der eosino-philen Granulozyten im Gewebe und im peripheren Blut bewirkt, leider persistierten jedoch sowohl die Beschwerden als auch alle nicht eosinophil assoziierten Entzün-dungsmarker [31–33]. Studien mit monoklonalen Antikörpern gegen IgE und gegen IL-13 werden gegenwärtig durchgeführt, jedoch ist es noch zu früh, diesbezüglich be-reits Empfehlungen abzugeben. Zu den etablierten Immunsuppressiva Azathioprin und 6-Mercaptopurin gibt es lediglich einen vielversprechenden Fallbericht [34], je-doch ist deren Wirkung noch durch keine kontrollierten Studien bestätigt worden. Zusammenfassend sollten deshalb schwere und therapierefraktäre EoE nur an spezia-lisierten Zentren im Rahmen von Studienprotokollen behandelt werden, um mög-lichst bald besser fundierte Therapieempfehlungen erarbeiten zu können.

Antiallergika

Leukotrienantagonisten haben in einer offenen Studie eine Wirkung auf die Schluck-beschwerden gezeigt, jedoch persistierte die eosinophile Entzündung und zudem wurden in den erforderlichen hohen Dosierungen erhebliche Nebenwirkungen regis-triert [35]. Leider konnten diese ersten Resultate in einer kontrollierten Studie nicht bestätigt werden, sodass diese Medikamente zurzeit nicht empfohlen werden kön-nen [36]. CRTH2-Blocker, eine neue Generation von Antiallergika, welche einen ge-meinsamen Oberflächenrezeptor bei TH2-immunvermittelten Entzündungen invol-vierten Zellen blockieren, werden momentan in klinischen Studien erprobt. Erste Resultate sind demnächst zu erwarten.

Dilatationsbehandlung

Die endoskopischen Verfahren sollten Patienten mit Stenosen und Strikturen vorbe-halten bleiben, welche nicht oder nur ungenügend auf eine vorgängig durchgeführte medikamentöse Therapie angesprochen haben [37]. Obwohl Dilatationen durch-schnittlich mehr als 1 Jahr lang die Beschwerden unter Kontrolle halten, beeinflussen sie den Verlauf der den Stenosen zugrunde liegenden Entzündung nicht. Zudem sind bei der EoE Dilatationen jeglicher Art mit einem erhöhten Perforationsrisiko behaftet und nach dem Eingriff leiden die Patienten während einiger Tage praktisch obligat noch unter Schmerzen [37]. Das erhöhte Perforationsrisiko ist auch im Falle einer lang dauernden Bolusimpaktierung zu beachten. Die Entfernung festgeklemmter Partikel muss unbedingt fiberendoskopisch durchgeführt werden, da bei der starren Ösopha-goskopie bei der EoE ein Perforationsrisiko von etwa 20% beobachtet wird [15].

Langzeitverlauf und Prognose

Aufgrund einer Langzeitbeobachtungsstudie wissen wir, dass es sich bei der EoE um eine chronische Entzündung mit Persistenz von Beschwerden und Entzündung über Jahre handelt [20]. Hauptsorge ist dabei die der eosinophilen Entzündung eigenen Neigung zur Fibrosierung mit Ausbildung von Wandverdickung, Wandstarre und Ste-nosen des Ösophagus [18, 20]. Ob alle Patienten oder nur gewisse Risikogruppen der Gefahr strikturierender Verläufe ausgesetzt sind, ist aber noch völlig unklar. Eine mali-gne Schleimhauttransformation wurde bis jetzt nicht beobachtet, jedoch ist die Lang-zeiterfahrung diesbezüglich noch sehr begrenzt, sodass zurzeit zur Aufmerksamkeit gemahnt werden muss.

P Bei der eosinophilen Ösophagitis sollten Dilatationen nur bei Patienten mit therapierefraktären Stenosen oder Strikturen eingesetzt werden.

P Patienten mit eosinophiler Ösophagitis sollten periodisch kontrolliert werden.

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Ausblick

Die EoE ist eine junge und noch wenig bekannte chronisch verlaufende Entzündung des Ösophagus mit, soweit heute beurteilbar, guter Prognose. Ohne Therapie beob-achtet man in den meisten Fällen eine Persistenz von Schluckbeschwerden und Ent-zündungsreaktion, die möglicherweise zu Spätfolgen, dem sogenannten Remodeling führen. Gastroenterologen, aber auch in der Grundversorgung tätige Ärzte werden in den nächsten Jahren vermehrt mit dieser in der Häufigkeit zunehmenden Krankheit konfrontiert sein. Um die Betreuung der EoE-Patienten adäquat zu gewährleisten, müssen viele offene Fragen zu Epidemiologie, Krankheitsverlauf und Therapie mög-lichst mittels multizentrisch durchgeführter Studien noch beantwortet werden.

Zu empfehlende Literatur

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Literatur

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Literatur

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

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Oberer GI-Trakt

Fragen zur eosinophilen Ösophagitis

Frage 1:Welche Aussage zur Pathophysiologie der eosinophilen Ösophagitis (EoE) ist falsch?

EE Eosinophile Granulozyten kommen regelmäßig auch bei Gesunden in der Speiseröhre vor

EE Interleukin-5 ist ein zentraler Faktor in der Differenzierungskaskade von eosinophilen Granulozyten

EE Bei der EoE werden vor allem Mediatoren einer sogenannten TH2-Typ-Reaktion gefunden

EE Bei der EoE handelt es sich wahrscheinlich um eine durch exogene Allergene getriggerte Immunantwort

EE Die Rolle des Entzündungsmediators TNFα in der Pathogenese der EoE ist noch unklar

Frage 2:Welche Aussage zur Epidemiologie der EoE ist richtig?

EE Die Inzidenz und Prävalenz der Erkrankung ist in den letzten Jahren stabilEE Frauen sind öfter betroffen als MännerEE Die meisten Patienten haben eine Anamnese für eine atopische DiatheseEE Eine EoE wird vorwiegend bei älteren Patienten diagnostiziertEE Die EoE wird vor allem in Schwellenländern diagnostiziert

Frage 3:Welche Aussage zu den Spätkomplikationen der EoE ist richtig?

EE Eine Striktur oder Stenose im Ösophagus als Folge der EoE sollte primär immer mit einer Dilatation behandelt werden

EE Eine Dilatation von Strikturen ist immer effektiv und ohne Risiko für den PatientenEE Eine Striktur bei der EoE wird mit einmaliger Dilatation praktisch immer erfolgreich

behandeltEE Bei der Dilatation von Strikturen infolge der EoE besteht ein geringes Perforations-

risikoEE Spätkomplikationen bei der EoE sind Folge von entzündungsbedingten Umbau-

prozessen in der Ösophaguswand

Frage :Welche der folgenden endoskopischen Zeichen sind für eine EoE nicht typisch?

EE Rötliche LängsfurchenEE Krepppapier-MukosaEE Erosive LäsionenEE Weißliche, stecknadelkopfartige AuflagerungenEE Tracheaartig geringter, sogenannter Katzen-Ösophagus

Frage 5:Welches Symptom ist nicht typisch für eine EoE?

EE SpeiseregurgitationEE BlähungenEE DysphagieEE BolusobstruktionEE Unspezifisches retrosternales Brennen

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Oberer GI-Trakt

Frage 6:Welches Vorgehen bei der Biopsieentnahme ist bei Verdacht auf eine EoE richtig?

EE Entnahme von je 1 Biopsie alle 2 cm aufsteigend, beginnend im distalen Ösophagus

EE Die diagnosesichernde Biopsie wird am gastroösophagealen Übergang entnommen

EE Entnahme von je 4 Biopsien im proximalen und im distalen ÖsophagusEE Entnahme von je 1 Biopsie im proximalen und im distalen ÖsophagusEE Entnahme von Biopsien ausschließlich aus Stellen bei strukturellen

Auffälligkeiten der Ösophagusmukosa

Frage 7:Wann kann die Diagnose einer EoE gestellt werden?

EE Bei histologischem Nachweis von > 15 Eos/HPFEE Beim Auftreten von Dysphagie oder BolusobstruktionEE Beim Ausschluss einer gastroösophagealen RefluxkrankheitEE Bei erhöhtem totalem Serum-IgEEE Beim Vorliegen einer Kombination aus a, b und c

Frage 8:Welche Laboranalyse sollte bei EoE-Patienten möglichst routinemäßig durchgeführt werden?

EE Interleukin-4EE Eotaxin-2EE Interleukin-13EE Differenzialblutbild mit Suche einer peripheren EosinophilieEE Mastzellen

Frage 9:Welche Aussage zur Therapie der EoE ist richtig?

EE Eine systemische Therapie der EoE mit Steroiden ist der topischen Behandlung deutlich überlegen

EE Die systemische Steroidtherapie ist wegen der geringen Rate an Nebenwirkungen der topischen Therapie vorzuziehen

EE Zur Behandlung der EoE werden üblicherweise topische Steroide geschlucktEE Die Ansprechrate bei der topischen Behandlung beträgt weniger als 50%EE Immunmodulierende Medikamente sind etablierte Alternativen in der Behandlung

der EoE

Frage 10:Welche Aussage zur diätetischen Behandlung einer EoE ist richtig?

EE Alle 3 diätetischen Therapieformen – Elementardiät, individuelle Eliminationsdiät, empirische 6-Food-Eliminationsdiät – haben eine vergleichbare Wirksamkeit

EE Die Elementardiät wird bevorzugt bei erwachsenen EoE-Patienten eingesetztEE Die individuelle Eliminationsdiät ist die wirksamste DiätformEE Die empirische 6-Food-Eliminationsdiät ist sowohl bei Kindern als auch bei

Erwachsenen wirksamEE Keine der oben genannten Aussagen ist richtig