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Falk Gastro-Kolleg 1/2018 | 5

Falk Gastro-Kolleg

Oberer GI-Trakt

Titelbild: Rektumadenom

Endoskopie: wo stehen wir, wohin gehen wir?Zusammenfassung

Die flexible Endoskopie des Gastrointestinaltrakts hat sich in den letzten 20 Jahren rasant von einer mehrheitlich diagnostischen zu einer umfassenden therapeutischen Disziplin weiterentwickelt. Dies ist unter anderem der Revolution der optischen Auflsung zu verdanken, die selbst kleine Oberflchenvernderungen sichtbar und fr therapeutische Eingriffe zugnglich macht. Weiterentwicklungen der Resektionstechniken mit Miniatur-messern und innovative Clip-Systeme fr den Verschluss von Wanddefekten und die Blutstillung in schwierigen Situationen haben bestehende Indikationsfelder deutlich erweitert. Sogar anatomische Strukturen auerhalb gastrointestinaler Lumina knnen mit endoskopischem Ultraschall (EUS) fr therapeutische Eingriffe endoskopisch zugnglich gemacht werden. Die zunehmende Invasivitt endoskopischer Prozeduren ist aber auch mit einem gestiegenen Komplikationspotenzial assoziiert deshalb sind strukturierte Schulungen, die Live-Demonstrationen und Hands-On-Training beinhalten, fr die Implementierung neuer Techniken von herausragender Bedeutung. Viele dieser Methoden verlangen nach spezialisierten endoskopischen Zentren, in denen die Diversifizierung der Methoden dazu gefhrt hat, dass der Endoskopiker immer mehr zum Subspezialisten in Teilbereichen endoskopischer Disziplinen werden wird.

Schlsselwrter

Viszeralmedizin | Cholangioskopie | Resektionstechniken | Neoplasie | endoskopische Submukosadissektion (ESD) | Vollwandresektion | Komplikationsmanagement

Prof. Dr. Jrgen Pohl

Prof. Dr. Thomas Rsch

Prof. Dr. Siegbert Faiss

Prof. Dr. Jrgen Pohl*Prof. Dr. Siegbert FaissProf. Dr. Thomas RschKlinik fr GastroenterologieAsklepios Klinik AltonaPaul-Ehrlich-Str. Hamburg

*Korrespondierender Autor

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Endoskopie: wo stehen wir, wohin gehen wir?

Einleitung

Die Endoskopie hat sich in den letzten Jahrzehnten von einem berwiegend diagnos-tischen Verfahren zur Detektion von Schleimhautvernderungen zu einem therapeu-tischen Instrument weiterentwickelt, das in vielen Situationen wertvolle Alternativen zu operativen Eingriffen bietet. In dieser Ausgabe des Falk Gastro-Kollegs wollen wir Ihnen keine vollstndige Zusammenfassung und Darstellung der State-of-the-Art-Optionen in der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie bieten, sondern uns auf ausgewhlte und aus unserer Sicht bahnbrechende Entwicklungen konzentrieren, die die Zukunft der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie mageblich be-einflussen knnten.

Optische Diagnose mukosaler Vernderungen

Kaum eine Weiterentwicklung in der Endoskopie war so grundlegend wichtig wie die optische Perfektionierung von der Glasfaser zur hochauflsenden Chip-Technologie. Whrend die Gerte mit Standardauflsung Bilder mit ca. 300.000 Pixel anbieten, er-mglichen die hochauflsenden Systeme mit den entsprechenden Prozessoren Bild-auflsungen von ber 2 Millionen Pixel. Fr spezielle Indikationen stehen auch Magni-fikationsendoskope zur Verfgung, die die Standardvergrerung von 30- bis 35-fach auf bis zu 150-fach erhhen. Diese Verbesserung der optischen Mglichkeiten stellt gleichwohl die Grundvoraussetzung fr alle diagnostischen und therapeutischen Fort-schritte der letzten Jahre dar und ist fr Endoskopiker in Klinik und Praxis gleichermaen von unschtzbarem Wert. Ohne diese Weiterentwicklung gbe es auch keine erfolg-reiche Vorsorgekoloskopie. ber die Gertegenerationen hinweg stieg auch die Treff-sicherheit bei der Erkennung frher Tumoren und nur diskret sichtbarer Vorluferformen.

Erlaubt uns aber die Hochauflsung neben der verbesserten Detektion auch eine ver-besserte Differenzierung und Prdiktion der Histologie die sogenannte Optical Biopsy? Gerade kleine und kleinste Niedrigrisiko-Kolonpolypen stellen bei der Vor-sorgekoloskopie die bei Weitem hufigste Lsion dar und ihre Entfernung und histo-logische Aufbereitung verursacht hohe Kosten. Eine sichere Identifizierung solcher Niedrigrisiko-Polypen knnte einen Verzicht auf histologische Begutachtung erlau-ben die sogenannte Resect-and-Discard-Strategie. Die American Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASGE) hat fr eine solche Strategie genaue Anforderungen fr die Qualitt der optischen Vorhersage postuliert und fordert eine ber 90%ige Genauigkeit bei der Diagnosestellung. Diese Messlatte wird in mehreren Studien von Experten unter Zuhilfenahme von Zusatztechniken wie dem Narrow-Band Imaging (NBI) bersprungen. Standardisierte Lernprogramme knnten auch den Nicht-Exper-ten so schulen, dass er eine vergleichbare Qualitt der optischen Biopsie erreicht [1]. Mehrere internationale Studien, zuletzt eine groe Studie aus Grobritannien (die sog. DISCARD-2-Studie), konnten diese Erwartungen aber nicht besttigen selbst nach in-tensiven Trainingsprogrammen reichte die Vorhersagekraft nicht aus, um Endosko-piker zu einer Treffsicherheit von > 90% bei der Differenzierung von Polypen zu be-fhigen [2]. Was bleibt fr die klinische Praxis? In der Regel sollten (zumindest derzeit noch) alle resezierten Lsionen histologisch begutachtet werden. Inwieweit es bei erfahrenen Untersuchern vertretbar erscheint, Lsionen < 5 mm mit unaufflliger Oberflche nach Fotodokumentation und Resektion zu verwerfen, mssen Langzeit-studien zeigen. Zukunftsperspektiven ergeben sich hier vielleicht aus der Anwendung der Artificial Intelligence bei der Polypendifferenzierung.

P Trotz verbesserter Bildgebung sollten in der Regel alle kolorektalen Resektate histologisch begutachtet werden. Dies schliet verbesserte und unter Umstnden automatisierte Verfahren zur endoskopischen Histologie in der Zukunft nicht aus.

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Sichere endoskopische Klammerung von Leckagen oder Blutungsquellen

Die wichtigste endoskopische Notfallmanahme ist die Hmostase. Traditionell kom-men hier Unterspritzung und konventionelle Clips zum Einsatz; gerade bei starker Blutung besteht aber ein hohes Risiko eines primren oder sekundren Therapiever-sagens. Groe, auf die Endoskopspitze montierte Nitinol-Clips (Over-The-Scope-Clips, OTSC) haben das therapeutische Armamentarium hier klinisch wertvoll erwei-tert. Diese Clips, von denen mittlerweile zwei auf dem deutschen Markt erhltlich sind, hneln vom Aussehen her einer groen Brenkralle und der Druck der zwei Kiefer kann selbst starke Blutungen zum Sistieren bringen [3, 4]. Natrlich haben diese neuen Systeme einen deutlich hheren Preis als konventionelle Clip-Systeme, werden aber mittlerweile in einem eigenen Operationen- und Prozedurenschlssel (OPS) abgebildet. Unser Tipp fr die Blutungskontrolle: Bei starker Blutung, Blutungsrezidiv oder hartem Ulkusgrund ist ein OTSC indiziert und kann dem diensthabenden Hintergrund- Endoskopiker den nchtlichen Gang in die Klinik ersparen. Dasselbe technische Prin-zip wird seit mehreren Jahren auch sehr erfolgreich zum Verschluss von definierten Perforationen sowie zum Verschluss geeigneter Fisteln angewendet. Bis zur Etablie-rung alltagstauglicher endoskopischer Nahtsysteme sind die OTSC-Systeme wohl die beste Methode zur sicheren Adaptierung von Wundrndern und somit auch fr das Komplikationsmanagement von unschtzbarem Wert. In hnlicher Weise werden der-zeit gerade Nahtsysteme evaluiert.

Evolution der Resektionstechniken

Die endoskopische Entfernung kleiner neoplastischer Lsionen im Gastrointestinaltrakt mit der Schlinge ist seit Jahrzehnten Standard. Es bleibt aber aus onkologischer Sicht problematisch, dass groe Lsionen nicht in einem Stck, sondern in mehreren Portio-nen reseziert werden mssen (Piecemeal-Resektion). Hieraus folgt eine hohe Rezidiv-rate, die beispielsweise im Kolon bei Neoplasien von > 2 cm 1045% betrgt [5]. Bei prmalignen Lsionen wie Adenomen kann dieses zwar toleriert werden, fhrt jedoch zu vermehrten Folgeuntersuchungen und -interventionen. Im Falle vermuteter Malig-nitt sollte, wenn immer mglich, eine En-bloc-Resektion angestrebt werden, um eine niedrige Lokalrezidivrate zu erreichen und eine exakte histopathologische Aufarbei-tung mit Tumor-Stadium und Besttigung einer vollstndigen Abtragung (R0) sicher-zustellen. Die Etablierung der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) stellt fr die Therapie dieser Lsionen eine bahnbrechende Entwicklung (Abb. 1) und den onkologisch optimierten Goldstandard dar, imitiert sozusagen die chirurgische Resek-tion. Wesentliche Indikationen fr eine ESD sind neoplastische Lsionen mit malig-nem Potenzial (hochgradige intraepitheliale Neoplasie) oder gut differenzierte (G12) Frhkarzinome im gesamten sophagus, Magen oder (Kolo-)Rektum, deren laterale Ausdehnung zu gro ist, um sie en bloc in EMR-Technik entfernen zu knnen [6, 7]. Anhand des zusammenhngenden Prparats kann der Pathologe exakt Stellung neh-men, ob das Prparat allseits (nach horizontal und vertikal) neoplasiefrei ist und somit eine kurative Resektion vorliegt. Viel diskutierte Nachteile der ESD sind die wesentlich hheren technischen Anforderungen an den Endoskopiker, der Zeitaufwand sowie eine hhere Rate an Blutungen und Perforationen. Sie sollte deswegen spezialisierten Zentren mit hoher Fallzahl und entsprechender Expertise vorbehalten bleiben. Bei umschriebenen Tumoren (Magen, Plattenepithel sophagus) ist die Methode zumin-dest grundstzlich als berlegen anzusehen, bei Tumoren mit Multilokalitt (Barrett) oder hohem Anteil benigner Vernderungen (groe Kolonadenome mit 1015%igem Risiko der Malignitt) ist das Nutzen-Risiko-Verhltnis jedoch noch nicht klar. Be-merkenswerterweise gibt es nur eine kleine randomisierte Studie zu diesem Thema welche Resektionsmethode im gesamten Gastrointestinaltrakt beim Barrett-so-phagus, die keine Vorteile der ESD zeigt [8]. Gerade im Kolon msste die Logistik und Zentralisierung der Polypektomie/endoskopischen Mukosaresektion (EMR) grerer Adenome grundstzlich gendert werden, um den technischen Qualittsanforderun-gen der ESD zu gengen. Deswegen ist hier Evidenz unerlsslich.

P Die neuen Over-The-Scope-Clips und vielleicht auch Nahtsysteme erlauben eine verbesserte Blutungskon-trolle und im Falle von umschriebenen Perforationen eine sichere Adaption von Wundrndern und in Einzelfllen den Verschluss von Fisteln.

P Die ESD erlaubt eine onkologisch optimierte Resektion selbst groer Lsionen, bei der das Resektat vom Pathologen komplett auf tumorfreie Rnder untersucht werden kann; die Indikationsfindung ist angesichts der hohen technischen Anforderungen noch im Gange. Die Vollwandresektion ist in Einzelfllen indiziert, in denen eines der anderen Resektionsverfahren nicht sicher mglich ist.

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ESD eines groen Rektumadenoms mit zentralem bergang in ein Karzinom.(A) Markierung; (B) zirkumferenzielle Inzision; (C) Dissektion der Submukosa; (D) Abtragungsstelle nach ESD; (E) Prparat (Histologie mit Tumorformel: Adenokarzinom G2 sm1 R0L0V0).

A

D

B

E

C

Eine neuartige, aber sehr vielversprechende Methode zur Entfernung selektierter Neo-plasien im Kolorektum stellt das Full-Thickness Resection Device (FTRD)-System dar, das eine technisch relativ einfach durchfhrbare endoskopische Vollwandresektion ermglicht. Hierbei wird eine spezielle Kappe auf das Endoskop gesteckt, auf der ein spezieller OTSC mit einliegender elektrischer Schlinge vorgeladen ist. Mit einer Zange wird die Lsion mitsamt der Darmwand in die Kappe gezogen, der Clip appliziert und anschlieend der entstandene Pseudopolyp mit der Diathermieschlinge abgeschnit-ten. Der Clip sorgt dafr, dass zu keinem Zeitpunkt der Prozedur eine offene Verbin-dung zum Peritoneum besteht. Das FTRD ist derzeit nur fr das Kolon zugelassen und kommt bei einzelnen neoplastischen Lsionen (z. B. Narbenrezidiven) oder neuro-endokrinen Tumoren zum Einsatz, die fr eine EMR oder eine ESD technisch nicht zugnglich sind, hat allerdings eine klare Grenbeschrnkung von 2 cm. Erste Ergeb-nisse zeigen indikationsabhngig gute, aber durchaus noch optimierbare R0-Raten, die je nach Indikation unterschiedlich zu werten sind [9].

Perorale endoskopische Myotomie (POEM)

Die POEM ist ein Musterbeispiel dafr, wie mit neuen Methoden virtuos neue Indika-tionsfelder erschlossen werden knnen. Als Nebenprodukt der sogenannten Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)-Entwicklungen wurde POEM neben der endoskopischen Dilatation und laparoskopischen Myotomie nach Heller inner-halb kurzer Zeit zu einer wichtigen alternativen Therapieoption bei der Achalasie. Dabei wird mit elektrischen Miniaturmessern ein submukosaler Tunnel vom mittleren sophagus bis distal des unteren sophagussphinkters kreiert. Danach wird die Mus-kelschicht der sophaguswand durchtrennt und abschlieend der mukosale Eingang in den submukosalen Tunnel mit konventionellen Metallclips dicht verschlossen. Groe Fallserien aus Japan und mittlerweile auch aus Europa belegen die Sicherheit des Ver-fahrens [10, 11] und eine Effektivitt, die mit der der chirurgischen Myotomie vergleich-bar ist; randomisierte Studien hierzu wie auch zum mglichen Refluxproblem werden ab 2018 vorliegen. Eine besondere Rolle knnte die POEM aber bei der Therapie ande-rer spastischer sophagusmotilittsstrungen spielen: Erste Publikationen hierzu sind vielversprechend und es gibt bislang keine alternativen effektiven Therapien.

Abb. 1

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Die endoskopische Verbindung zweier Lumina

Der anfnglich rein diagnostisch genutzte endoskopische Ultraschall (EUS) ist immer mehr in den Fokus der interventionellen Endoskopie gerckt und stellt das Portal fr den endoskopischen Zutritt zu extraluminalen Strukturen dar. So hat die EUS-gesteu-erte Punktion der Gallenwege nach frustranen Kanlierungsversuchen bei der endos-kopischen retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) oder im Falle anatomisch nicht realisierbarer Drainage der Gallenwege zunehmend an Bedeutung gewonnen und stellt eine endoskopische Alternative zur perkutanen transhepatischen Cholangio-drainage (PTCD) dar. Die Verbindung zweier Lumina erfolgte klassischerweise mittels konventioneller Plastik- oder Metallstents. Die Entwicklung sogenannter Lumen- Apposing Metal Stents (LAMS) stellt hier eine deutliche Verbesserung dar, denn ein LAMS sorgt zustzlich dafr, dass zwei nicht verbundene Lumina zusammengezogen und zusammengehalten werden. Die 1015 mm Durchmesser der LAMS erlauben auch die Passage von Endoskopen, sodass Lumina, die vorher nicht erreichbar waren, durch den Stent endoskopisch zugnglich sind. LAMS werden meist unter endosonografi-scher Kontrolle platziert. Mittlerweile sind auf dem europischen Markt verschiedene Systeme verfgbar. Mehrere Studien [1214] haben hohe technische und klinische Er-folgsraten (> 90%) bei der Verwendung von LAMS fr die Drainage von Pankreasnek-rosen und -pseudozysten belegt, wobei das klinische Ansprechen bei Zystendrainage signifikant besser war als die Nekrosetherapie, selbst wenn diese eine endoskopische Nekrosektomie beinhaltete. Wichtig: Die LAMS-Applikation ist ein Hochrisiko-Eingriff. Selbst in den Pilotstudien aus Expertenzentren wurden Komplikationsraten von bis zu 15% berichtet, darunter schwere Blutungen und unzureichende Stententfaltung. Die Technik ist aber sicherlich fr die Zukunft wegweisend, da ein LAMS technisch eine chirurgische Anastomose simulieren kann: In der Tat sind erste Erfahrungsberichte zu endoskopischen biliodigestiven Anastomosen und Gastroenterostomien mittels LAMS bereits publiziert [15].

Der Einblick in unzugngliche Gebiete

Fr Jahrzehnte war der Dnndarm der kompletten endoskopischen Evaluierung nicht zugnglich. Diese Lcke hat sich in den letzten 15 Jahren mit den Kapsel- und diversen Enteroskopieverfahren geschlossen. Dabei hat sich fr uns eine vollkommen neue Welt erschlossen und wir haben sehr viel ber die Morphologie und die Hufigkeit von Dnndarmpathologien gelernt. Neue Enteroskopieverfahren wie die motorisierte Spi-ralenteroskopie werden unter Umstnden das technische Verfahren der Dnndarm-evaluation deutlich vereinfachen. Auch knnen anderweitig nicht zugngliche bilio-digestive Anastomosen oft enteroskopisch erreicht werden.

Die Gallenwege und das Pankreasgangsystem sind nach der Eroberung des Dnn-darms der letzte verbleibende blinde Fleck fr den Endoskopiker eine der Dnndarm-endoskopie vergleichbare Revolution fand bislang nicht statt, da die technische Her-ausforderung hier ungleich grer erscheint. Nichtsdestotrotz, die Innovationskraft in diesem Feld wchst bestndig, und die zuletzt noch als klassische Kolibri-Techniken betrachteten Verfahren Cholangioskopie und Pankreatikoskopie haben in den letzten Jahren immer mehr klinische Aufmerksamkeit auf sich gezogen. Das liegt insbesonde-re an der marktreifen Miniaturisierung des Cholangioskopiesystems, das in Mother-Baby-Technik von einem Untersucher bedient werden kann, der sogenannten Single-Operator-Cholangioskopie. Limitierend bleiben jedoch nach wie vor die begrenzte optische Auflsung, der kleine Arbeitskanal und die hohen Materialkosten. Eine wei-tere sehr interessante Methode ist die sogenannte direkte Cholangioskopie [16]. Dabei wird ein ultradnnes Standardgastroskop in Inversion in den Gallenweg vorgescho-ben. Notwendig hierfr ist eine vorherige Sphinkterotomie, die mit einer Dilatation auf 10 mm kombiniert werden sollte. Groer Vorteil der Technik sind eine hochauflsen-de Optik (Abb. 2) und ein Arbeitskanal der Gerte, der alle therapeutischen Optionen (inkl. Argon-Plasma-Koagulation, Steinkrbchen, Biopsiezangen etc.) erlaubt. Zudem ist eine Anschaffung von Extraausrstung wie spezieller Lichtquelle, Prozessor oder Cholangioskop nicht notwendig. Allerdings bentigt die Routinedurchfhrung von direkten Cholangioskopien eine hhere Lernkurve. Fazit: Keine Cholangioskopietech-nik erfllt im momentanen Zustand die Voraussetzungen, in breiter Anwendung fr

P Neue endoskopische Stentsysteme, die sogenannten Lumen-Apposing Metal Stents (LAMS), erlauben die endoskopische Verbindung zweier benachbarter Lumina unter EUS-Kontrolle.

P Die groen Hrden bei der endosko-pischen Dnndarmevaluation sind genommen. Eine vergleichbare techni-sche Revolution bei der Untersuchung der Gallenwege bleibt bislang aus. Miniaturendoskopiesysteme und neue Techniken erlauben aber bereits heute die endoskopische direkte Evaluation und Therapie der Gallenwege. Gerade in diesem Bereich gibt es noch klinisch extrem wichtigen Innovationsbedarf und auch wichtiges Innovationspotenzial!

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die klinische Routine in Gallenwegsdiagnostik und -therapie tauglich zu sein. Aller-dings zeichnet sich hier ab, dass die verbleibenden technischen Hrden fr diese Ent-wicklung mit dem Ziel einer direkten optischen Evaluierung der Gallenwege in der Endoskopie in den nchsten Jahren genommen werden. Wir drfen uns darauf freuen!

Tonnenstein im Ductus choledochus.(A) ERCP; (B) cholangioskopische Direktaufsicht und (C) cholangioskopisch nach Zertrmmerung mittels elektrohydraulischer Lithotripsie.

A B C

Bariatrische Methoden in der Endoskopie

Adipositas ist wir wissen es alle ein groes und rasant zunehmendes Problem nicht nur in der westlichen Hemisphre. Auch bei der Gewichtsreduktion gab es in der Vergangenheit mehrere interessante endoskopische Anstze. Der anfngliche Enthu-siasmus bei der Einfhrung des endoskopischen duodenojejunalen Bypasses ist mitt-lerweile Ernchterung gewichen: Zum einen wurde dem Produkt wegen Komplika-tionen die Zulassung der US Food and Drug Administration (FDA) entzogen, zum anderen waren die Ergebnisse nicht so berzeugend wie erhofft. Was aber ist mit dem intragastralen Ballon? Er knnte fr Patienten mit extremer Adipositas (Body-Mass- Index > 50 kg/m) ein sinnvolles Bridging bis zur Durchfhrung eines chirurgischen Bypasses darstellen. In einer gerade publizierten randomisierten Studie [17] mit 115 Pa-tienten zeigte sich, dass die Patienten mit intragastrischem Ballon zwar im Vergleich zu den Patienten ohne Ballon eine moderate, aber statistisch signifikante Gewichts-reduktion hatten, es aber keinen Effekt auf das perioperative Outcome gab. Zustzlich gab es auch hier eine Warnung der FDA, dass es zu vermehrten Pankreatitiden kom-men knne. Andere endoskopische Verfahren wie die endoskopische Anlage eines Schlauchmagens und die Hitzeverschorfung der duodenalen Mukosa sind momen-tan in der klinischen Evaluation, zu Effektivitt und Sicherheit kann aber noch nicht evidenzbasiert Stellung genommen werden.

Die wesentlichen wissenschaftlichen Fragen zum Thema Endoskopie, die in den nchsten Jahren wissenschaftlicher Klrung bedrfen

In einer groen Umfrage der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) unter niedergelassenen Kollegen und Klinikern wurde diese Fragestellung erhoben [18]. Das Top-3-Ranking lautete:1. Wie definieren wir die optimalen berwachungsintervalle nach einer endoskopischen

Diagnose?2. Wie knnen wir die neuen optischen Zusatztechniken und virtuellen Chromoendo-

skopiefilter am besten in unsere klinische Praxis einbringen?3. Welches sind die relevanten Parameter, mit denen sich endoskopische Qualitt

messen lsst?

Wir schlieen uns dieser Sichtweise an. Wo aber besteht der dringendste Bedarf fr technische Innovationen? Aus unserer Sicht wre dies neben der Weiterentwicklung der Cholangioskopiesysteme die Etablierung eines endoskopischen Nahtsystems. Bislang gibt es mehrere interessante Anstze fr die endoskopische Applikation von Nhten, keiner erfllt aber momentan die Anforderungen an einen routinemigen Einsatz. Ein solches System wre prinzipiell eine Voraussetzung, um den beinahe

Abb. 2

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schon begrabenen Gedanken der NOTES wiederzubeleben, aber in erster Linie ein wesentliches Tool fr ein sicheres Komplikationsmanagement. Auch Resektionstechni-ken haben aufgrund der hohen Komplexitt der technischen Durchfhrung durchaus ein wichtiges Optimierungspotenzial. Kombinations- oder Hybridverfahren knnen gemeinsam mit der laparoskopischen Chirurgie das Indikationsspektrum der thera-peutischen Endoskopie noch weiter voranbringen.

Was wird die Zukunft der Therapiequalitt in der Viszeralmedizin mageblich beeinflussen?

Die Qualitt der viszeralmedizinischen Versorgung hngt aus unserer Sicht entscheidend von zwei Komponenten ab:

1. Effektive und sichere Implementierung neuer endoskopischer Techniken in die klinische Praxis. Das ist alles andere als trivial, denn von publizierten Erfahrungs-berichten und Pilotstudien in Expertenzentren ist es insbesondere bei interventionel-len Verfahren ein weiter Weg bis zur gelungenen Umsetzung in der Klinik. Auf diesem Wege sind gute multizentrische randomisierte Studien mit den relevanten Outcome-Parametern meist unerlsslich und es muss mit Rckschlgen oder auch Enttuschun-gen in einzelnen Bereichen gerechnet werden. Nur so kommen wir wirklich voran. Bei auf diese Weise etablierten Methoden spielen dann Demonstrationen, strukturiertes Teaching und Supervision gerade bei komplexen endoskopischen Verfahren mit ln-gerer Lernkurve eine groe Rolle; hier muss die Patientensicherheit im Mittelpunkt stehen. In Deutschland gibt es ein einzigartiges Fortbildungsangebot zum einen durch die gastroenterologische Fachgesellschaft DGVS (Deutsche Gesellschaft fr Verdau-ungs- und Stoffwechselkrankheiten) und zum anderen durch Live-Demonstrationen auf international renommierten Veranstaltungen wie in Dsseldorf, Augsburg, Berlin und Hamburg. Der traditionsreiche Hamburger EndoClubNord hat sich bewusst ei-nem besonders breiten Ausbildungsangebot verschrieben. Mit dem jhrlichen Haupt-kongress EndoClubNord ist er Gastgeber der weltweit grten Live-Endoskopie-veranstaltung fr Experten und solche, die es werden wollen. In unterschiedlichen kleineren Foren wie der EndoClubAcademy und dem EndoClubSpring werden Live-Demonstrationen mit Schritt-fr-Schritt-Erklrungen, Experten-Tutoring und Hands-On-Training an Modellen angeboten. Hierdurch soll eine strukturierte Implementie-rung von endoskopischen Techniken in den Kliniken erleichtern werden.

2. Optimierung der Schnittstelle zwischen interventioneller Endoskopie und Viszeralchirurgie. Die berschneidung der Fachgebiete hat hier in den letzten Jahren vor allem durch die steigende Invasivitt der Endoskopie stark zugenommen. Man denke hier nur an POEM, ESD, Bypass-Techniken, Vakuum-Therapien etc. Dieser Umstand er-fordert maximale Interdisziplinaritt, um die hierin liegenden potenziellen Vorteile fr unsere Patienten realisieren zu knnen, aber auch die Risiken und mgliche Kompli-kationen gemeinsam zu behandeln und zu verantworten. In der Tat mssen wir uns als Endoskopiker der Tatsache stellen, dass viele innovative invasive Techniken selbst in Expertenhnden mit relevanten Komplikationsraten assoziiert sind. Umgekehrt kn-nen wir durch Weiterentwicklung endoskopischer Techniken auch wesentlich besser beim Management chirurgischer Komplikationen zur Seite stehen. Wo notwendig, sollten Indikationen interdisziplinr gestellt werden. In einem gelebten viszeralmedi-zinischen Zentrum sollte es keine Rolle spielen, ob ein Patient das Zentrum durch das gastroenterologische oder das viszeralchirurgische Portal betritt auf Diagnose- und Behandlungsalgorithmus sollte dies keinen Einfluss nehmen. Diese Forderung ist im Zeitalter konkurrierender Behandlungsoptionen und angesichts des hohen konomi-schen Drucks auf die Fachdisziplinen innerhalb einer Klinik nicht selbstverstndlich. Nur durch interdisziplinren Austausch und professionelle Bespielung der Schnitt-stellen knnen unsere Patienten von den Fortschritten der Viszeralmedizin in vollem Umfang profitieren. Denn als Endoskopiker mag es einem manchmal aus dem Blick geraten, dass nicht nur das eigene Fachgebiet eine anhaltende Revolution erlebt, son-dern sich glcklicherweise auch die Viszeralchirurgie mit groen Schritten weiterent-wickelt. Dies betrifft sowohl die minimalinvasiven Techniken als auch die Robotik und vieles mehr. Wir mssen also voneinander lernen und das bestndig. Diese Art von Spezialisierung stellt gelegentlich Herausforderungen an etablierte Strukturen dar.

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Schlussfolgerungen

Die atemberaubende Evolution der flexiblen Endoskopie des Gastrointestinaltrakts ist ein groer Glcksfall fr den endoskopisch ttigen Gastroenterologen. Dies trifft ins-besondere in Deutschland zu, da die therapeutische Endoskopie hier (anders als in den meisten anderen Lndern) hauptschlich durch den Gastroenterologen und nicht durch unsere chirurgischen Kollegen praktiziert wird. Natrlich sind nicht alle neuen Entwicklungen auch perspektivische Bereicherungen fr unsere Patienten und so manchem initialen Hype folgt nach greren Studien und einschlgigen klinischen Erfahrungen die Ernchterung. Deshalb ist es unsere Verpflichtung, neue Entwicklun-gen neben allem Enthusiasmus fr das Potenzial endoskopischer Techniken auch kritisch zu begleiten. Wichtig fr die Zukunft wird sicherlich die standardisierte und umfassende Vermittlung endoskopischer Expertise sein, insbesondere angesichts der zunehmenden Komplexitt der Techniken. Gerade die hohe Innovationskraft und nicht zuletzt der faszinierende sthetische Aspekt der hochauflsenden Bildgebung sind ein starkes Argument, das junge rztliche Kollegen fr unseren Fachbereich begeistern kann.

InteressenkonflikteDie Autoren erklren, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Zu empfehlende Literatur

1 Patel SG, Schoenfeld P, Kim HM, Ward EK, Bansal A, Kim Y, et al. Real-time characterization of diminutive colorectal polyp histology using narrow-band imaging: implications for the resect and discard strategy. Gastroenterology. 2016;150(2):40618.

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4 Weilert F, Binmoeller KF. New endoscopic technologies and procedural advances for endoscopic hemostasis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(9):123444.

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Literatur

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15 Itoi T, Ishii K, Ikeuchi N, Sofuni A, Gotoda T, Moriyasu F, et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography-guided double-balloon- occluded gastrojejunostomy bypass (EPASS) for malignant gastric outlet obstruction. Gut. 2016;65(2):1935.

16 Meves V, Ell C, Pohl J. Efficacy and safety of direct transnasal cholangioscopy with standard ultraslim endoscopes: results of a large cohort study. Gastrointest Endosc. 2014;79(1):8894.

17 Coffin B, Maunoury V, Pattou F, Hbuterne X, Schneider S, Coupaye M, et al. Impact of intragastric balloon before laparoscopic gastric bypass on patients with super obesity: a randomized multicenter study. Obes Surg. 2017;27(4):9029.

18 Rees CJ, Ngu WS, Regula J, Bisschops R, Saftoiu A, Dekker E, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy Establishing the key unanswered research questions within gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2016;48(10):88491.

Literatur

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Falk Gastro-Kolleg

Falk Gastro-Kolleg 1/2018 | 14

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Oberer GI-Trakt

Fragen zu wichtigen Entwicklungen in der Endoskopie

Frage 1:Welche der Aussagen zur endoskopischen Bildauflsung trifft nicht zu?

EE Sie hat sich in den letzten Jahren kaum verndertEE Moderne Gerte ermglichen bis zu 2 Millionen Pixel pro BildEE Die Standardvergrerung des endoskopischen Bildes ist 30- bis 35-fachEE Magnifikationsendoskope bieten eine bis zu 150-fache VergrerungEE Fr die Bildqualitt sind sowohl Chip-Technologie als auch Prozessor und

Bildschirm verantwortlich

Frage 2:Welche der Aussagen zur endoskopischen Differenzierung von Kolonlsionen trifft nicht zu?

EE Die Vorhersage der Histologie anhand morphologischer Kriterien nennt man Optical Biopsy

EE Fr den Verzicht auf die histologische Begutachtung wird eine Vorhersage-genauigkeit von > 90% fr die Optical Biopsy gefordert

EE Die Optical Biopsy wird durch die Chromoendoskopie verbessertEE Die Genauigkeit der Optical Biopsy ist trotz standardisierter Schulung

unzureichend fr den umfassenden klinischen EinsatzEE Eine Resect-and-Discard-Strategie ist fr alle Lsionen < 1 cm gerechfertigt

Frage :Welche Aussage zum Over-The-Scope-Clip (OTSC) trifft nicht zu? Der OTSC

EE erlaubt eine verbesserte Kontrolle von UlkusblutungenEE besteht aus Nitinol EE wird auf einer Kappe auf das Endoskop aufgesetztEE ist noch nicht auf dem deutschen Markt erhltlichEE ist geeignet fr den Verschluss von Leckagen und Fisteln

Frage :Welche Aussage zur endoskopischen Submukosadissektion (ESD) trifft nicht zu?

EE Die ESD erlaubt auch bei greren Lsionen eine Resektion en blocEE Das Resektat erlaubt eine genaue Beurteilung der Schnittrnder EE Bei der Durchfhrung kommen unterschiedliche Miniaturmesser zum EinsatzEE Die ESD wird bislang ausschlielich in Japan durchgefhrtEE Die ESD erfordert eine lngere Lernkurve

Frage :Welche Aussage zur endoskopischen Vollwandresektion ist zutreffend?

EE Sie wird ausschlielich durch Chirurgen durchgefhrtEE Die gngigste Technik basiert auf einem OTSC-Applikator mit integrierter

AbtragungsschlingeEE Sie ist mit einer sehr hohen Komplikationsgefahr verbunden EE Sie stellt heutzutage die Standardresektionstechnik fr Frhkarzinome darEE In Deutschland ist dieses Verfahren bislang noch nicht zugelassen

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Oberer GI-Trakt

Frage 6:Welche Aussage zur peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) stimmt nicht?

EE Sie ist eine wichtige Therapieoption bei der AchalasieEE Sie ist ausschlielich der Therapie von Subtypen der Achalasie vorbehaltenEE Sie knnte auch bei anderen spastischen sophagusmotilittsstrungen

eine wichtige Rolle spielen EE Langzeitergebnisse zeigen eine vergleichbare Effektivitt wie die laparoskopische

Myotomie nach HellerEE Die POEM erfolgt nach Anlegen eines submukosalen Tunnels unterhalb

des unteren sophagealen Sphinkters

Frage 7:Welche Aussage zur EUS-gesteuerten Punktion trifft nicht zu?

EE Mittels Stenteinlage knnen Pankreasnekrosen endoskopisch therapiert werdenEE Lumen-Apposing Metal Stents (LAMS) sind in Deutschland nicht erhltlichEE LAMS erlauben den endoskopischen Zutritt in extraintestinale anatomische

Strukturen EE LAMS knnen eine sichere Verbindung zwischen zwei Lumina ermglichenEE Die Platzierung von LAMS ist eine Hochrisiko-Prozedur mit signifikanter

Komplikationsrate

Frage 8:Welche Aussage zur Dnndarmendoskopie trifft nicht zu?

EE Die Kapselendoskopie erlaubt die Evaluation des gesamten DnndarmsEE Die motorisierte Spiralenteroskopie knnte die Dnndarmuntersuchung

erleichternEE Die Ballonenteroskopie erlaubt meist die Evaluation des gesamten DnndarmsEE Der Dnndarm ist fr den Endoskopiker weiterhin ein blinder FleckEE In den letzten 15 Jahren wurden viele neue Erkenntnisse ber Dnndarm-

pathologien gewonnen

Frage 9:Welche Aussage zur Cholangioskopie trifft nicht zu?

EE Sie wird meist in Mother-Baby-Technologie durchgefhrtEE Sie erlaubt die Diagnose und bioptische Sicherung von intraduktalen NeoplasienEE Es bleiben weitere Verbesserungen abzuwarten, bevor diese Technologie sich

fr die breite Anwendung jenseits von Zentren qualifiziert EE Die direkte Cholangioskopie erfolgt mit ultradnnen GastroskopenEE Die Cholangioskopie erlaubt keine therapeutischen Eingriffe in den Gallenwegen

Frage 10:Welche Aussage zur bariatrischen Therapie trifft nicht zu?

EE Intragastrische Ballone verkleinern das effektive Magenlumen EE In ausgewhlten Fllen kann der intragastrische Ballon als Bridging

bis zur bariatrischen Chirurgie dienen EE Der endoskopische gastrojejunale Bypass ist hocheffektiv und stellt die Therapie

der ersten Wahl bei adipsen Patienten darEE Bislang sind endoskopische Verfahren eine ergnzende Manahme,

die dem Einzelfall vorbehalten bleibenEE Neue endoskopische Verfahren knnten sich in Zukunft in der bariatrische

Therapie einen Stellenwert erobern